Đặc điểm lâm sàng, vi khuẩn học của thương tổn tại chỗ và mô mềm do rắn hổ mang cắn

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Các khoa Cấp cứu Trung tâm chống độc thường xuyên phải đối mặt với trường hợp bệnh nhân vào cấp cứu bị rắn cắn, đặc biệt vùng có ni rắn đồng ruộng nông nghiệp Trong cấp cứu rắn độc cắn, gặp phổ biến rắn hổ mang [1] [2] Theo thống kê Tổ chức y tế giới năm giới có khoảng triệu người bị rắn độc cắn Ở Ấn Độ năm có 15.000 người chết rắn, Thái Lan 10.000 ca/năm, tử vong khoảng 600 ca Ở Mỹ năm có khoảng nghìn đến nghìn người bị rắn độc cắn [3] Ở Việt Nam số liệu bệnh không đầy đủ, số lượng bệnh nhân thực tế cao số ca bệnh báo cáo Ước tính có khoảng 30.000 nạn nhân bị rắn độc cắn năm, miền Bắc chủ yếu rắn hổ cắn khoảng 93%, miền Nam chủ yếu rắn lục cắn khoảng 74%, chưa có số liệu thức chung nước rắn cắn, tỷ lệ tử vong rắn cắn [1] Theo tổng kết Trung tâm chống độc – Bệnh viện Bạch Mai, tổng số 400 ca rắn độc cắn năm 2013 rắn hổ mang chiếm khoảng 70%, tổng số 546 ca tai nạn rắn cắn 10 tháng đầu năm 2016 có tới 65% rắn hổ mang cắn Vì vấn đề quan trọng cấp cứu chống độc, có ý nghĩa thực hành lâm sàng cần quan tâm đưa phác đồ Rắn hổ mang cắn gây nhiều biến chứng hậu tổn hại nghiêm trọng gây hoại tử chỗ rộng, hàng rào bảo vệ dễ gây nhiễm khuẩn chỗ Nhiều trường hợp hoại tử lan rộng, nhiễm trùng huyết dẫn đến sốc nhiễm khuẩn tử vong không điều trị kịp thời Bệnh nhân thường bị rắn cắn vào bàn tay dễ dẫn đến di chứng cắt cụt, biến dạng chi, giảm chức bàn tay ảnh hưởng đến sức khỏe lao động sinh hoạt Nhưng điều trị sớm hồn tồn khắc phục tình trạng này, phải phối hợp với phẫu thuật chỉnh hình giai đoạn sau Một điểm mấu chốt quan trọng điều trị sử dụng kháng sinh hợp lý, thời điểm, đủ liều [4] Tuy nhiên sở khoa học để xác định xác Tại Việt Nam, nghiên cứu vi khuẩn học vết thương rắn hổ mang cắn chưa có Vì để hiểu rõ vi khuẩn học kháng sinh định cho bệnh nhân nhiễm khuẩn vết thương rắn cắn, thực nghiên cứu: “Đặc điểm lâm sàng, vi khuẩn học thương tổn chỗ mô mềm rắn hổ mang cắn˝, nhằm hai mục đích sau: Mơ tả đặc điểm lâm sàng thương tổn chỗ mô mềm rắn hổ mang cắn Phân tích đặc điểm vi khuẩn học thương tổn da mô mềm rắn hổ mang cắn CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ rắn độc cắn giới Việt Nam - Trên giới: có khoảng 3.000 lồi rắn, rắn độc chiếm khoảng 15% Trong có khoảng 200 loài thực nguy hiểm Rắn độc cắn gây tử vong khoảng 50.000 - 100.000 người năm [5] - Châu Á có khoảng 150 lồi rắn độc gây khoảng 30.000 bệnh nhân tử vong năm Tại Pakistan, có khoảng 40.000 người bị rắn độc cắn/ năm (15 - 18/ 100.000 dân), có khoảng 20.000 trường hợp tử vong Năm 1998 theo thống kê Chippaux tổng số ca bị rắn cắn giới triệu ca/năm, tỷ lệ tử vong ước tính 125.000 ca/năm Riêng châu Á tỷ lệ tử vong khoảng 100.000 ca/năm Theo thống kê Hiệp hội Chống độc Mỹ, năm có khoảng 8.000 người bị rắn độc cắn, có từ - 15 người chết, tỷ lệ tử vong rắn hổ cắn 9% rắn lục 0,2% Như số người chết rắn độc cắn nước châu Á hàng năm cao châu lục khác, khoảng 100.000 người [5] Hơn 90% trường hợp tử vong xảy hai châu lục châu Á châu Phi - Ở Việt Nam theo tổng kết tai nạn rắn cắn toàn cầu, số 21 khu vực phân chia, Việt Nam thuộc khu vực có số người bị rắn độc cắn cao thuộc khu vực có tỷ lệ tử vong rắn cắn cao nhất, nước khí hậu nhiệt đới nóng ẩm mưa nhiều, điều kiện cư trú thức ăn dồi thuận lợi cho lồi rắn phát triển rắn độc chiếm tỉ lệ cao 35/135 loài rắn (26%) [6], [7], [8] Rắn độc phân bố rải rác nơi, vùng thường có số loại rắn độc đặc trưng Bên cạnh đó, kinh tế nước ta chủ yếu nông nghiệp, thành phần nghề nghiệp làm ruộng, ni rắn độc tồn nhiều địa phương rắn độc cắn tai nạn thường gặp xảy năm nơi [9] Tuy chưa có thống kê đầy đủ tình hình rắn độc cắn Việt Nam theo báo cáo hội nghị quốc tế rắn độc điều trị nạn nhân rắn độc cắn bệnh viện Chợ Rẫy năm 1998 Việt Nam ước tính năm có khoảng 30.000 người bị rắn cắn Theo tác giả Trịnh Xuân Kiếm, bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 1994 đến tháng 8/1998 có 1.476 trường hợp bị rắn độc cắn tới bệnh viện tử vong 36 bệnh nhân (2,5%) Sáu tháng đầu năm 2001, số bệnh nhân bị rắn cắn 317 chiếm 41% số bệnh nhân bị ngộ độc tới viện; tháng đầu năm 2002, số bệnh nhân bị rắn cắn 274 chiếm 37% số bệnh nhân bị ngộ độc cấp tới viện [10], [11], [12] Tại Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai, năm 2009, tổng số 1705 bệnh nhân ngộ độc phải nhập viện có 295 (17,30%) bệnh nhân bị động vật cắn, có 253 bệnh nhân bị rắn cắn (chiếm 85,76% so với tổng số bệnh nhân bị động vật cắn chiếm 14,84% so với tổng số bệnh nhân ngộ độc nói chung), phần lớn bệnh nhân bị rắn hổ mang cắn, tổng số 546 ca tai nạn rắn 10 tháng đầu năm 2016 có tới 65% rắn hổ mang cắn - Các số liệu thống kê bệnh viện, nhiều trường hợp tử rắn cắn không thống kê Một nguyên nhân quan trọng phần lớn người bị rắn cắn vùng nông thôn, họ thường lựa chọn điều trị theo phương pháp cổ truyền, nên tử vong nhà mà không đưa đến bệnh viện 1.2 Xác định loại rắn độc Việc xác định có phải rắn độc hay khơng, bệnh nhân có bị nhiễm độc hay khơng loại rắn cắn vấn đề quan trọng để định thái độ xử trí, điều trị, theo dõi đặc biệt dùng huyết thang kháng nọc rắn đặc hiệu sớm 1.2.1 Dựa vào đặc điểm nhận dạng rắn - Dựa vào đặc điểm hình thái rắn như: đầu, đồng tử, răng, móc độc, đi, ta phân biệt rắn độc hay khơng độc, nhóm rắn lục nhóm rắn hổ loại rắn hổ với [2] [9] [10] - Với bệnh nhân sau bị rắn cắn có bắt đánh chết rắn yêu cầu mang rắn tới bệnh viện để nhận dạng Việc nhận dạng giúp chẩn đốn xác lồi rắn định hướng lồi rắn - Với trường hợp dễ nhận dạng rắn hổ mang, rắn cạp nong, cạp nia, bác sỹ lâm sàng nhận dạng Mẫu rắn gửi trực tiếp tới chuyên gia chụp ảnh, gửi qua internet cho kết trả lời nhanh - Không phải tất trường hợp bệnh nhân bắt đánh chết rắn mang đến bệnh viện Hình 1.1 Cấu trúc đầu rắn độc [1] Bảng 1.1 Bảng phân biệt rắn độc rắn không độc [1] Đặc điểm Đầu Rắn độc Rắn lục Rắn hổ Rắn thường Hình tam giác, có ranh Hình van, khơng có ranh Giống rắn giới đầu thân giới đầu thân hổ Hố má Có Khơng Khơng Đồng tử Thẳng đứng Tròn Tròn Răng dãy dãy dãy Móc độc Dài 6-8 mm, di động Dài 3-4mm, cố định Khơng có Vảy má Có Khơng có Có Vảy bụng Đơn Đơn Kép (phân) Đi Tù Tù Tròn 1.2.2 Xác định loại rắn dựa vào triệu chứng rắn cắn WHO đưa định hướng chẩn đoán rắn độc cắn [3] - Sưng nề, hoại tử, viêm tấy, tiêu vân, đặc điểm rắn cắn  rắn hổ mang - Sưng nề nhiều, không hoại tử, liệt cơ, loạn nhịp tim, đặc điểm rắn cắn  rắn hổ chúa - Không có triệu trứng chỗ, đồng tử giãn, liệt nhiều, đặc điểm rắn cắn  cạp nia - Sưng nề, chảy máu kéo dài, rối loạn đông máu, không liệt  rắn lục cắn 1.2.3 Các độc tố nọc rắn hổ mang [13] [15] Nọc rắn phức hợp protein đồng nhất, có hoạt tính dược học hóa sinh học đặc trưng Nọc rắn tiết ra: Là chất lỏng, trong, vàng, độ dính cao, 50-70% nước, dễ tan nước, tỷ trọng từ 1,01-1,03 Nọc rắn khuếch tán theo hệ bạch mạch (là chủ yếu) tĩnh mạch - Độc tố với cơ: Có hai loại độc tố chính: chỗ tồn thân Loại tác dụng tồn thân có ý nghĩa lâm sàng độc tố phospholipase A2, số trường hợp giống với độc tố thần kinh tiền xinap Các độc tố với gây tổn thương lan rộng tới phần màng phần bên tế bào cơ, tổn thương bắt đầu xuất vòng 60 phút kể từ độc tố tiếp cận sau 24 tế bào bị phá hủy hoàn toàn Tuy nhiên, màng đáy nguyên vẹn, sau khoảng ngày trình tái tạo tế bào bắt đầu hồn tất sau khoảng 28 ngày Trong q trình thối hóa tế bào cơ, thành phần tế bào giải phóng vào máu, đáng ý myoglobin, creatin kinase (CK) kali - Độc tố gây hoại tử: Một số rắn hổ mang sau cắn gây hoại tử tổ chức chỗ, hậu nhiều tác dụng khác nọc rắn, phải kể đến tác dụng độc tố phospholipase A2 gây tiêu tế bào Mặt khác nọc rắn hổ mang có yếu tố độc CVF (Cobra Venom Factor) mà loại rắn khác Do có tính trùng hợp cao với phân tử bổ thể C3 người mà CVF có hoạt tính tạo độc tố phản vệ C3a C5a chỗ rắn cắn, từ hoạt hóa bạch cầu dưỡng kiềm, kéo theo làm tăng tính thấm thành mạch, làm thoát tế bào dịch trầm trọng diễn biến phản ứng viêm nhiễm khuẩn Cơ chế tạo viêm chỗ CVF có hiệu tạo thuận tiện cho thành phần nọc đưa vào máu tuần hồn nhanh chóng hơn, để đến điểm đích thể mồi nạn nhân sớm Điều liên quan với chế là: thành phần nọc, đặc biệt peptide nhỏ (alpha-neurotoxin, khoảng Kda, 25-30% protein nọc rắn hổ mang) chuyển vào tuần hoàn trước can thiệp thực hiện, tiếp chỗ, C3a C5a tiếp tục giải phóng, tác động hệ thống lên tế bào, tăng viêm, hoạt hóa dưỡng bào tiết nhiều histamin TNF-α, độc hại cho nhiều loại tế bào - Độc tố với thận Tổn thương thận hậu thứ phát tụt huyết áp nọc độc gây tổn thương thiếu oxy với thận, lắng đọng sản phẩm phụ bệnh lý đông máu tiêu vân nọc độc gây - Độc tố thần kinh: Các độc tố thần kinh hậu synape, gọi loại , có nọc rắn hổ mang châu Á, hổ mang chúa số loài rắn cạp nong, cạp nia Các độc tố có chất peptide trọng lượng 30kd khơng có tác dụng hủy hoại tổ chức Tác dụng độc tố giống cura, cạnh tranh với acetylcholine gắn với thụ thể acetylcholin thụ thể điểm nối thần kinh Ngay bệnh nhân bị nhiễm độc liệt nặng nhanh chóng hồi phục sau dùng huyết kháng nọc rắn đặc hiệu Do có kích thước nhỏ nên khởi đầu tác dụng nhanh Với nọc rắn hổ mang, độc tố thuộc loại peptide ngắn (