NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, VI KHUẨN học và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ BỆNH VIÊM sụn VÀNH TAI

Đặc biệt với sự ra đời và việc sử dụng kháng sinh hiện nay thì tỉ lệ vi khuẩn kháng thuốc đang ngày một gia tăng làm cho quá trình điều trị trở nên khó khăn thậm chí thất bại vì vậy việc

NGUYỄN KHẮC TRƯỞNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

VI KHUẨN HỌC VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM SỤN VÀNH TAI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018

NGUYỄN KHẮC TRƯỞNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

VI KHUẨN HỌC VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM SỤN VÀNH TAI

Chuyên ngành: Tai Mũi Họng

Trước tiên, tôi xin trân trọng cảm ơn quý Thầy, Cô trong hội đồng đãđóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu để công trình nghiên cứu của tôi đượchoàn thiện hơn.

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS PHẠM TRẦN ANH đã tận tình hướng dẫn tôi thực hiện đề tài và cũng như trong suốt

quá trình học tập 2 năm vừa qua,Thầy đã giúp đỡ tôi giải quyết nhiều vướngmắc và tạo mọi điều kiện thuận lợi để giúp tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể các bác sỹ, điều dưỡng khoa CấpCứu, và các khoa phòng của Bệnh Viện Tai Mũi Họng TW đã giúp đỡ tôihoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:

- Bộ môn Tai Mũi Họng, Đảng Uỷ-Ban giám hiệu Trường Đại Học Y HàNội đã tạo mọi điều kiện cho tôi học tập, hoàn thánh khóa học

- Đảng ủy, ban giám đốc Bệnh Viện Tai Mũi Họng TW đã tạo mọi điềukiện thuận lợi cho tôi công tác, học tập, thực hiện nghiên cứu và hoànthành luận văn

- Những bệnh nhân đã đồng ý tham gia nghiên cứu và giúp tôi hoànthành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè đã động viên vàgiúp đỡ tôi trong quá trình học tập

Cuối cùng tôi xin biết ơn gia đình luôn động viên và giúp đỡ và tạo mọiđiều kiện thuận lợi nhất giúp tôi hoàn thành khóa học

Hà Nội, ngày tháng năm 2018

Tác giả luận văn

Nguyễn Khắc Trưởng

Tôi là Nguyễn Khắc Trưởng, học viên Cao học, khóa 25, Chuyên

ngành Tai Mũi Họng, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS TS Phạm Trần Anh

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được sự xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày tháng năm 2018

Tác giả luận văn

Nguyễn Khắc Trưởng

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm sụn vành tai khá thường gặp trong bệnh lý tai ngoài Bệnh donhiều nguyên nhân nhưng căn nguyên chính là chấn thương va đập vào vànhtai gây tổn thương lớp màng sụn ở vành tai làm cản trở dòng máu tới nuôidưỡng sụn làm xuất tiết dịch, lớp dịch này khu trú giữa màng sụn và sụn ngăncản sự nuôi dưỡng tới sụn, tiếp đó là sự nhiễm trùng thứ phát, nếu khôngđược điều trị tốt vành tai có thể bị viêm hoại tử [15], [22]

Viêm sụn vành tai khá phức tạp trong tai mũi họng bởi nếu bệnh pháthiện sớm và điều trị đúng cách thì kết quả điều trị tốt, ngược lại nếu điều trịmuộn hoặc không đúng gây nên áp xe hoại tử sụn vành tai điều này làm quátrình điều trị khó khăn và hậu quả cuối là biến dạng sụn vành tai

Viêm sụn vành tai diễn biến qua các giai đoạn tụ dịch, viêm tấy và cuốicùng là áp xe và hoại tử sụn, khi diễn biến giai đoạn hoại tử, chỉ định canthiệp nạo vét sụn hoại tử là bắt buộc, chính điều đó dẫn tới sự biến dạng vềvành tai, điều này tuy không đe dọa tới sức khỏe nhưng ảnh hưởng tới tâm lý

và thẩm mỹ cho bệnh nhân như biến dạng tai kiểu súp lơ hoặc thậm chí mấthẳn vành tai [24]

Vi khuẩn gây bệnh trong viêm sụn vành tai có thể có nhiều loại khác nhau Chúng ta đều biết rằng vi khuẩn luôn thay đổi sự nhạy cảm của chúng với thuốc kháng sinh cũng như vai trò gây bệnh Đặc biệt với

sự ra đời và việc sử dụng kháng sinh hiện nay thì tỉ lệ vi khuẩn kháng thuốc đang ngày một gia tăng làm cho quá trình điều trị trở nên khó khăn thậm chí thất bại vì vậy việc chấn đoán đúng vi khuấn và điều trị theo đúng phác đồ góp phần lớn để bệnh nhân rút ngắn được thời gian điều trị và đưa lại được kết quả tốt hơn.

Nhằm góp phần vào việc nâng cao hiệu quả điều trị giảm biến chứng đặc biệt về thẩm mỹ trong viêm sụn vành tai chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều

trị bệnh viêm sụn vành tai” với 2 mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, vi khuẩn học bệnh viêm sụn vành tai.

2 Đánh giá kết quả điều trị bệnh viêm sụn vành tai.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

- Năm 1981, Bassiouny A đã báo cáo 191 trường hợp viêm sụn quanhvành tai trong đó có 15 trường hợp nhiễm pseudomonas và proteus [18]

- Năm 2006 Felipe Montes Pena và cộng sự mô tả một trường hợp biến chứng viêm quanh sụn vành tai do trực khuẩn mủ xanh sau bấm khuyên tai xuyên sụn vành tai [23].

- Năm 2007, Prasad HK và cộng sự đã nghiên cứu 61 trường hợp viêm

quanh sụn vành tai thấy rằng chấn thương là nguyên nhân thường gặp,

vi khuẩn được phân lập nhiều nhất là trực khuẩn mủ xanh [24].

- Năm 2009, Savastano M, Ferraro SM, Marioni G đưa ra phương pháp điều trị tại chỗ viêm quanh sụn vành tai bằng phương pháp tiêm cocticoid và kháng sinh [26]

- Năm 2011, Davidi E, Paz A, Duchman H, Luntz M, Potasman I, nghiên cứu 114 trường hợp viêm sụn vành tai đã phân lập được một số loại vi khuẩn như P.aeruginosa, S.Aureus… và nhận thấy tác nhân chủ yếu là P.aeruginosa [21].

- Năm 2001, Phạm Xuân Phụng đã nghiên cứu phương pháp điều trịviêm sụn vành tai bằng thiết bị quang trị liệu laser bán dẫn [13].

- Năm 2005, Nguyễn Như Lâm và cộng sự đã đánh giá tác dụng của phương tiện tự tạo trong dự phòng viêm quanh sụn vành tai sau bỏng [15].

- Năm 2012, Lê Thị Hồng Hải và cộng sự đã nghiên cứu đặc điểm lâm

sàng và vi khuẩn học của bệnh viêm quanh sụn vành tai [10]

- Năm 2012, Đỗ Thái Sơn đã nghiên cứu hình thái lâm sàng và xétnghiệm để chẩn đoán viêm sụn và màng sụn vành tai [16]

1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀNH TAI [1], [2], [22]

1.2.1 Giải phẫu vành tai

1.2.1.1 Hình thể ngoài

Vành tai hình một vành loa có những chỗ lồi lõm giúp ta thu nhận âmthanh từ mọi phía, mà không cần cử động tai hoặc xoay đầu về phía tiếngđộng như ở động vật

Loa tai có hai mặt:

a. Mặt ngoài:

Lõm không đều, hướng nhẹ ra trước và có nhiều chỗ lồi, chỗ lõm

(Hình 1.1).

Ở giữa là một hố lõm sâu hình vỏ ốc, gọi là xoăn tai hay vỏ ốc tai

Xoăn tai được chia làm hai phần ngăn cách nhau bởi một gờ nhỏ (là trụcủa gờ luân) Phần trên gờ là hõm xoăn, và phần dưói gờ là ổ xoăn tai

1 G ờ

l u â n

2 C á c

t r ụ

đ ố i

l u â n

3 H ố

t a m

g i á c

4 T h u y ề n

x o ă n

t a

10.

Củ ta i

11.

Hõm th uy ền

12.

Gờ đố i lu ân

13.

Xoăn ta i

14.

Rãnh sa u lo a ta i

5 T r ụ

g ờ

l u â n

6 K h u y ế t

t r ư ó c

7 B ì n h

t a i

8 L ỗ

t a i

n g o à i

9 K h u y

ế t

g i a n

b ì n h

Hình 1.1: Loa tai (mặt ngoài)

Chung quanh có 4 gờ:

- Gờ luân: Là gờ chạy theo bờ chu vi của loa tai, đầu trước của gờ bắt

đầu từ xoăn tai, gọi là trụ gờ luân Nơi gờ luân đổi hưóng để chạyxuống dưới có một cục nhỏ nhô lên gọi là gai luân, di tích của đỉnh loatai ở động vật Phần dưới của gờ luân gọi là đuôi gờ luân

- Gờ đối luân: Là gờ chạy song song ở phía trước và ở trong gờ luân Phần

trên gờ đối luân chia thành hai trụ đối luân, giữa hai trụ là hố tam giác.Hõm ở giữa gờ luân và gờ đối luân gọi là hõm thuyền

- Bình tai: Là một gờ nhỏ, chắn ở phía trước xoăn tai.

- Gờ đối bình: Là một gờ nhỏ nằm đối diện với bình tai và cách bình tai

bởi khuyết gian bình

- Ở dưới tất cả là dái tai: Là một nếp mô liên kết và mỡ được phủ bởi da.

b. Mặt trong:

Là mặt áp vào sọ và hướng ra sau, có các vết lồi lõm ngược với mặtngoài như lồi xoăn tai, lồi thuyền, lồi hố tam giác, hố đối luân, khe đối bìnhluân, rãnh trụ luân

Mặt trong tai giới hạn với mặt bên của sọ bởi một rãnh gọi là rãnh tai sau

5 Khe đối bình luân

6 Lồi hố tam giác

Hình 1.3 Sụn loa tai (mặt trong)

1.2.1.2 Cấu tạo: Vành tai đưọc cấu tạo bởi da, sụn, dây chằng và cơ.

a. Da:

Da phủ vành tai mỏng, dính chặt vào mặt ngoài của sụn hơn là mặt trong

Có nhiều tuyến bã, nhiều nhất ở xoăn tai và hõm thuyền

Da của loa tai liên tiếp với da phủ ống tai ngoài

b. Sụn tai (Hình 1.2, 1.3):

Sụn tai là một mảnh sụn sợi đàn hồi, tạo nên những chỗ lồi, chỗ lõm ở loatai, ở dái tai không có sụn, chỉ có mô sợi và mô mỡ Sụn ở bình tai liên tiếp vớisụn của ống tai ngoài Sụn tai có tác dụng tạo và giữ hình dáng của vành tai

c. Các dây chằng của vành tai: Gồm hai loại:

- Các dây chằng ngoại lai: Cố định loa tai vào mặt bên của đầu Gồm 3

-Các dây chằng nội tại: Là những dải sợi đi từ gờ luân tới bình tai, và

những dải sợi căng giữa đuôi của gờ luân tối gờ đối luân

d Cơ của vành tai (hình 1.4): Gồm 2 loại

- Cơ ngoại lai đi từ xương sọ và da đầu đến vành tai thành 1 khối

- Cơ nội tại đi từ phần này đến phần khác của vành tai

Cơ ngoại lai gồm cơ tai trước, tai sau và tai trên Cơ tai trước là cơ nhỏnhất trong 3 cơ, mỏng hình nan quạt và có sợi nhạt màu không rõ ràng Nóchạy từ góc bên của cân trên sọ rồi các sợi của nó hội tụ lại để chui vào 1 chỗnhô ra trước gờ luân Cơ tai trên, là cơ lớn nhất, mỏng, hình nan quạt, chạy từcân trên sọ rồi hội tụ thành một mảnh cân mỏng, dẹt chui vào phân trên củamặt sau vành tai Cơ tai sau gồm 2 hay 3 bó cơ chạy từ phần chũm xương tháidương từ sợi cân cơ rồi chạy đến phần dưới của mặt sau loa tai [17]

Tác dụng: Ở loài người các cơ này thực hiện rất ít động tác: Cơ tai

trước kéo vành tai ra trước và lên trên, cơ tai trên kéo nhẹ vành tai lên trên, và

cơ tai sau kéo về phía sau [1], [17]

1 Cơ tai trên

2 Cơ tai sau

3 Cơ tai trước

4 Cơ gờ luân lớn

5 Cơ gờ luân nhỏ

6 Cơ bình tai

7 Cơ đối bình

Hình 1.4: Các cơ của vành tai

Các cơ nội tại gồm có:

Cơ chéo tai

Cơ gờ luân lớn là dải sợi mảnh nằm trên rìa trước gờ luân Nó chạy

xuống dưới từ gai gờ luân rồi chui vào bờ trước gờ luân, ngay chỗ gờ luân

uốn cong về phía sau

Cơ gờ luân nhỏ là một dải sợi chéo bao phủ trụ gờ luân

Cờ bình tai là một dải sợi nằm thẳng đứng, ngắn, phẳng ở phía bên bình

tai

Cơ đối bình tai chạy từ phần ngoài của đối bình tai đến gắn vào đuôi gờ

2 2

7 6

4 4 3 1

6 5 5 4

luân và gờ đối luân

Cơ ngang tai nằm ở mặt sau vành tai Nó bao gồm các sợi nằm rải rác,

1 phần là cân, 1 phần là cơ, chạy từ gờ loa tai đến gờ tương ứng ở hố thuyền.

Cơ chéo vành tai cũng nằm ở mặt sau vành tai, gồm một vài sợi chạy từ phần trên sau của loa tai đến phần lồi ngay trên đó.

Nhìn chung các cơ tai kém phát triển , nên loa tai không cử động được

e Thần kinh và mạch máu (Hình 1.5)

Hình 1.5: Mạch máu, thần kinh của vành tai

A Động mạch thái dương nông A (a) Động mạch tai sau

B Động mạch tai sau B (b) Dây thần kinh mặt

C Nhánh tai - thái dương

D Nhánh thần kinh tai sau

Cơ tai trước, tai trên và các cơ nội tại ở mặt ngoài vành tai được chi phối bởi nhánh thái dương của thần kinh mặt.

Cơ tai sau và cơ nội tại ở mặt sau vành tai chi phối bởi nhánh tai sau của thần kinh cùng tên.

Động mạch cấp máu cho vành tai là động mạch tai sau, xuất phát từ động mạch cảnh ngoài Động mạch tai trước từ động mạch thái dương nông, và một nhánh từ động mạch chẩm [2], [5], [22].

Tĩnh mạch đi kèm với động mạch tương ứng.

- Các dây thần kinh chi phối cho vành tai gồm 2 loại: Vận động và cảmgiác Cảm giác của vành tai là do những nhánh trước và sau của dâythần kinh tai lớn chi phối, được tăng cường thêm bởi dây thần kinh tai - tháidương Các nhánh thần kinh vận động xuất phát từ dây thần kinh mặt, chiphối cho các cơ trong vành tai

1.2.2 Vị trí của vành tai [1], [7], [16]

Hình 1.6: Vị trí hướng và kích thước của vành tai

- Vành tai nằm ngay sau khớp thái dương hàm và vùng tuyến mang tai,

phía trước xương chũm, phía dưới vùng thái dương [1][2].

- Vành tai trung bình dài 6,5cm và rộng 3,5cm, chiều rộng chiếm

55 - 60% chiều dài, hay ở nam ~ 63,5 mm và ở nữ ~ 59 mm [19] Theo Lê

Gia Vịnh và cộng sự thì ở Việt Nam, chiều dài trung bình 6,2 ± 0,6 cm, rộng

3,3 ± 0,3 cm ở nam và ở nữ dàỉ 5,7 ± 0,5 cm, rộng 3,1 ± 0,3 cm Còn chiều

dài của dái tai ở nam 1,7 ± 0,2 cm, ở nữ 1,6 ± 0,2 cm

- Vành tai là một mảnh mỏng đính với thành bên của đầu Phần tự do củavành tai mở ra phía sau, chéo với bề mặt xương sọ thành một góc 20° - 30°

[19] hoặc 20-30° [17].

- Vành tai được giới hạn bởi:[17], [19]

+ Bờ trên: Nằm dưới đường thẳng kẻ ngang qua bờ trên hốc mắt

+ Bờ dưới: Nằm trên đường thẳng kẻ qua gai mũi

+ Trục dọc của vành tai là đường thắng qua đỉnh cao nhất của vành tai

và điểm thấp nhất của dái tai, song song với sống mũi

+ Trục phía trước của vành tai trùng với bờ sau của ngành lên xươnghàm dưới

1.3 CHỨC NĂNG SINH LÝ CỦA VÀNH TAI

Vành tai với vị trí và cấu trúc đặc biệt có tác dụng thu và định hướngsóng âm từ các hướng vào ống tai ngoài

Tai ngoài còn giúp chúng ta định hướng tiếng âm, ví dụ như phân biệtđược tiếng động ở bên phải hoặc bên trái, ở phía trước hoặc phía sau

Ngoài ra vành tai còn có chức năng thấm mỹ tạo sự cân đối cho khuôn mặt.Các chức năng này đều quan trọng nên khi xử trí cần đảm bảo cả về giảiphẫu, chức năng và thấm mỹ [3]

1.4 BỆNH HỌC VIÊM SỤN VÀNH TAI

- Sụn được nuôi dưỡng bởi sự thẩm thấu của màng sụn, tuần hoàn vimạch tại đây rất kém phát triển nên khi có bất cứ tổn thương nào tại màngsụn, sự đe dọa nuôi dưỡng tới sụn xảy ra là rất sớm

- Bệnh khởi đầu bởi tình trạng tụ dịch ở dưới màng sụn làm cản trở sựnuôi dưỡng tới sụn vành tai dẫn đến viêm hoại tử

1.4.1 Phân loại: Chia làm 2 loại:

• Viêm sụn vô khuẩn (thanh dịch)

• Viêm sụn do vi khuẩn

• Ở đây chúng tôi chỉ nghiên cứu viêm sụn vành tai do vi khuẩn

• Sau viêm tai ngoài, viêm tai giữa, apxe rò luân nhĩ

• Sau phẫu thuật : Tiệt căn xương chũm ,vá nhĩ

• Dị ứng, côn trùng đốt, nhiễm khuẩn da…

• Không rõ nguyên nhân

1.4.3 Triệu chứng

a Thể viêm sụn do vi khuẩn

* Toàn thân: Nghèo nàn có thể có biểu hiện sốt, người mệt mỏi hiếm khi có

triệu chứng nhiễm trùng toàn thân

* Triệu chứng cơ năng:

- Khởi phát có thể là tình trạng ngứa ở vành tai hay ống tai

- Nóng rát như bỏng vành tai

- Đau tai: Là triệu chứng hay gặp nhất Đau tăng lên khi đụng, kéo vànhtai Đau lan xuống vùng thái dương, lan xuống cổ [5], cơn đau vành tai ngàymột tăng

* Triệu chứng thực thể

-Vành tai sưng nóng đỏ đau của một ổ viêm điển hình

-Có túi sưng phồng ở vành tai, bên trong bập bềnh có mủ, vành tai bịmất các nếp, gờ, rãnh, nó thường bắt đầu ở gờ luân và gờ đối luân nhưng nếukhông điều trị nó có thể lan ra toàn bộ vành tai như bỏng tai

-Tiến triển tiếp theo là hình thành áp xe, phá vỡ lớp màng sụn ra khỏi

sụn, kết quả là hoại tử sụn và biến dạng như “tai súp lơ” [21].

1.4.4 Chẩn đoán xác định [25]

• Chủ yến dựa vào triệu chứng lâm sàng đã trình bày ở trên

• Xét nghiệm máu có thể gặp bạch cầu, CRP tăng

• Xét nghiệm dịch viêm định danh vi khuẩn

1.4.5 Chẩn đoán phân biệt

Viêm sụn vành tai chuẩn đoán phân biệt với những viêm nhiễm vànhtai nhưng không có viêm sụn vành tai [25]

a Zona tai:

- Đau tai: Đau rất nhiều, bệnh nhân có cảm giác bỏng rát và nhức tai, đau

có thể lan ra thái dương, ra gáy Đau từng cơn kéo dài nhiều ngày, đau làmcho bệnh nhân khó nuốt

- Ngoài ra nó còn kết hợp với ù tai, nghe kém, chóng mặt, méomiệng xảy ra cùng bên Mụn nước không nhiều lắm to bằng đầu đinhghim, chứa nhiều dịch vàng chanh hoặc nâu, nằm rải rác ở vùngRamsay-Hunt, da ở xung quanh mụn nước nề đỏ và đau, đặc điểm củamụn nước là kín đáo mọc theo đường đi của dây thần kinh và chóngtan, sau vài hôm mụn nước sẽ biến mất và để lại vảy lốm đốm trắng [5]

- Soi tai: Khó khăn vì da của ống tai thường phù nề và đau, màngnhĩ xung huyết đỏ và đôi khi có cả mụn nước

- Liệt mặt: Xuất hiện sau khi mụn nước đã hình thành, liệt mặttheo kiểu liệt mặt ngoại biên, không có sự liên quan giữa mức độ liệt vàmụn nước

- Ngoài ra còn có các triệu chứng khác: Rối loạn vị giác ở 2/3trước lưỡi, mụn nước ở trụ trước Amidan, hạch trước gờ bình tai hoặcxung quanh tai

b Chàm vành tai: Triệu chứng chính là ngứa, đau không rõ ràng Da ở vành

tai và ống tai dày, đỏ, bong, rỉ nước và keo Nước này khô lại biến thành vảy

vàng như cám [5].

c Viêm mô tế bào tai: Thường có biểu hiện là tai sưng, có ban đỏ, nóng và nhạy

cảm đau Nhất là dái tai sưng nề và đỏ có thể lan sang cả vùng kế cận [25]

1.4.6 Điều trị

a Thể viêm do vi khuẩn:

* Toàn thân:

- Kháng sinh: Tùy theo mức độ viêm và toàn trạng bệnh nhân để có thái

độ sử dụng kháng sinh phù hợp Đối với viêm sụn hoại tử cần dùng khángsinh phối hợp và liều cao, lưu ý cho kháng sinh chống vi khuẩn kỵ khí

- Kháng viêm: Corticoid, Anphachymotripsin

-Giảm đau: Paracetamol

- Băng ép chặt vành tai để tránh tái phát

- Để chống viêm hoại tử sụn có thế chấm nitrat bạc, acid boric, đặt bấcvàng clorofom hoặc tiêm vitamin C hay kháng sinh tại chỗ

Cần phải theo dõi sát diễn biến của bệnh, dùng kháng sinh đầy đủ, tránhhoại tử sụn gây hẹp co rúm vành tai [5]

1.4.7 Biến chứng

Hoại tử sụn gây co rúm vành tai không hồi phục.

Hình 1.7 Co rúm vành tai sau VSVT

1.5 VI KHUẨN THƯỜNG GẶP TRONG VIÊM SỤN VÀ MÀNG SỤN VÀNH TAI [8], [14]

1.5.1 Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa)

- TKMX tồn tại trong đất, nước cả trên cơ thể người và động vật Ngàynay, TKMX là một trong những nguyên nhân chính gây nhiễm trùng bệnhviện Ngoài ra, chúng còn thường xuyên gây ra các nhiễm trùng cơ hội rất khóđiều trị vì chúng kháng nhiều loại KS

- Là trực khuẩn Gram âm, các pili của TKMX dài khoảng 6nm là nơi tiếp nhận nhiều loại phage và giúp cho VK gắn vào bề mặt của tế bào vật chủ

- Mọc dễ trên các môi trường nuôi cấy thông thường Tính chất đặc trưngcủa TKMX là sinh sắc tố và chất thơm Chết nhanh chóng ở nhiệt độ 100°C

- TKMX là loại gây bệnh có điều kiện, khi cơ thể bị suy giảm miễn dịch, bị mắc những bệnh ác tính hay mạn tính, dùng lâu dài corticoid, KS hoặc các chất chống ung thư thì dễ mắc bệnh nhiễm trùng nội sinh hay ngoại sinh do trực khuẩn mủ xanh.

- Người ta đã tìm thấy trực khuẩn mủ xanh ở khắp nơi trong bệnh viện, đầu các ống thông, máy khí dung, máy hô hấp nhân tạo, máy hút

ẩm, thậm chí trong cả một số dung dịch vẫn dùng để rửa vết thương do

pha chế và bảo quản không tốt.

1.5.2 Tụ cầu (Staphylococcus)

- Tụ cầu là những cầu khuẩn đường kính từ 0,8 - 1µm

và đứng thành từng chùm nhỏ, bắt màu Gram dương, không có lông, không có nha bào.

Tụ cầu vàng thuộc loại dễ nuôi cấy.

- Tụ cầu vàng cư trú không thường xuyên ở mũi họng và ở da, với nhiều yếu tố độc lực chúng có thể gây ra nhiều bệnh khác nhau như nhiễm khuẩn máu (đinh râu, hậu bối, nhiễm khuẩn huyết…), đặc biệt trong nhiễm khuẩn bệnh viện, các chủng tụ cầu vàng có khả năng kháng thuốc rất mạnh.

- Tụ cầu có hệ thống enzyme phong phú, những enzyme được dùng

trong chẩn đoán là: catalase (phân biệt với liên cầu), S Aureus có

coagulase (tiêu chuẩn quan trọng để phân biệt tụ cầu vàng với các tụ cầu khác) Tụ cầu lên men chậm nhiều loại đường, tạo axít nhưng không sinh hơi Tụ cầu tương đối chịu nhiệt và thuốc sát khuẩn hơn những vi khuẩn khác, chịu độ khô và có thể sống ở môi trường nồng độ NaCl cao (9%), nhạy cảm thay đối với kháng sinh, nhiều chủng đề kháng với penicillin và các kháng sinh khác

1.5.3 Phế cầu (Streptococus pneumoniae)

- Phế cầu là những cầu khuẩn dạng ngọn nến, thường được xếp thành đôi, ít khi đứng riêng lẻ, đường kính khoảng 0,5-1,25µm

Trong môi trường nuôi cấy thường xếp thành chuỗi ngắn (dễ nhầm với liên cầu),

gây nên bệnh đường hô hấp, điển hình là viêm phổi, viêm phế quản phổi, áp xephổi Các typ thường lây bệnh là 1,2, và 3 (đối với người lớn) và 14, 16 (đối vớitrẻ em) Tuy vậy ở các vùng khác nhau các typ có thể thay đổi.

- Ngoài ra phế cầu còn gặp trong viêm tai, viêm xoang, viêm màng não,viêm màng bụng… Phế cầu là một trong những VK thường gặp nhất, ở các tổnthương phế cầu hình thành một lớp vỏ dày, ngăn cản hiện tượng thực bào, có

nhiều fibrin quanh chỗ tổn thương tạo nên một vùng cách biệt làm cho thuốc

KS khó tác dụng, mặc dù những vi khuẩn này vẫn thường nhạy cảm với nhiều loại kháng sinh.

1.5.4 Liên cầu (Streptococcus)

- Là những cầu khuẩn bắt màu Gram dương xếp thành chuỗi dài ngắn khác nhau, không di động, đôi khi có vỏ, đường kính 0,6-1µm

+ Tan máu (α): Tan máu không hoàn toàn, xung quanh khuẩn lạc

có vòng tan máu màu xanh, thường gặp liên cầu Viridans.

+ Tan máu (γ): Xung quanh khuẩn lạc không thấy vòng tròn tan máu Hồng cầu trong thạch vẫn giữ màu hồng nhạt Gặp liên cầu nhóm D

(S.faecalis).

Về khả năng gây bệnh cho người thì liên cầu nhóm A đóng vai trò nguy

hiểm nhất Ngoài các nhiễm khuẩn tại chỗ như: Viêm họng, nhiễm khuẩn vếtthương, viêm tai giữa , liên cầu nhóm A còn gây các nhiễm khuẩn thứ phátnhư: Nhiễm khuẩn huyết, viêm cầu thận, thấp tim

1.5.5 Proteus

- Giống Proteus ký sinh ở ruột và các hốc tự nhiên của người (ví dụ:

ở

ống tai ngoài) Chúng là loại vi khuẩn “gây bệnh cơ hội”

- Vi khuẩn Proteus là trực khuẩn gram âm, rất di động Vi khuẩn có

nhiều hình thể thay đổi trên các môi trường khác nhau, từ dạng trực khuẩn đến dạng hình sợi dài.

- Vi khuẩn mọc dễ dàng trên các môi trường nuôi cấy thông thường Trên môi trường thạch dinh dưỡng, khuẩn lạc có một trung tâm lan dần

ra, từng đợt, từng đợt, mỗi đợt là một gợn sóng và có mùi thối đặc biệt.

Trên môi trường có natri deoxycholate: Proteus mọc thành khuẩn lạc

tròn, riêng biệt không gợn sóng, có một điểm đen ở trung tâm, xung quanh màu trắng nhạt.

- Không lên men lactose Đa số Proteus: H2S dương tính và urease

dương tính Dựa vào tính chất sinh vật hóa học người ta phân loại giống

Proteus thành các loài: Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Proteus myxofaciens, Proteus penneri.

1.6 ĐẠI CƯƠNG VỀ KHÁNG SINH VÀ SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH [8][9][14]

1.6.1 Sơ lược về kháng sinh

1.6.1.1 Định nghĩa

Các KS khởi đầu là các chất tự nhiên có nguồn gốc từ nấm, actynomyceshay các VK Nhờ có độc tính gần như chọn lọc trên các VK nên chúng có khảnăng phá hủy hay ức chế sự phát triển của vi khuẩn

Kháng sinh là những chất ngay ở nồng độ thấp đã có khả năng ức chếhoặc tiêu diệt vi khuẩn một cách đặc hiệu, bằng cách gây rối loạn sinh học ởtầm phân tử (Nồng độ thấp: Nồng độ sử dụng để điều trị nhỏ hơn nhiều lần sovới liều độc đối với cơ thể người; đặc hiệu: Mỗi kháng sinh chỉ có tác dụng

trên một loại hay một nhóm vi khuẩn.

Cùng với sự phát triển của khoa học, bên cạnh đó là nhu cầu điều trị và

sự kháng thuốc của các VK, các nhóm KS tổng hợp và bán tổng hợp đã ra đời

Như vậy, KS là tất cả những chất hóa học - không kể nguồn gốc - tác động

chuyên biệt trên một giai đoạn chuyển hóa cần thiết của vi sinh vật

- Kháng sinh tổng hợp: Là các chất được tổng hợp hoàn toàn trong phòngthí nghiệm và có hiệu quả của kháng sinh (Sulfonamid, Quinolon )

b Theo cấu trúc:

- Nhóm β-lactam: Các Penicillin, Cephalosporin, Carbapenem

- Aminoglycosid: Streptomycin, Gentamycin, Amikacin

- Macrolid: Erythromycin, Spiramycin, Azithromycin

- Quinolon: Nofloxacin, Ciprofloxacin, Levofloxacin

- Glycopeptid: Vanconmycin, Teicoplanin

c Theo cách tác dụng của kháng sinh được xếp thành 2 type: Diệt khuẩn

(bacteriocid) và kìm khuẩn (bacteriostatic)

1.6.1.3 Cơ chế tác dụng của KS

- Ức chế tổng hợp vách: Beta-lactam, Vancomycin.

- Gây rối loạn chức năng màng nguyên tương: Polymyxin, Colostin.

- Ức chế sinh tổng hợp protein: Streptomycin, Erythromycin, Chloramphenicol.

- Ức chế sinh tổng hợp acid nucleic: Sulfamid, Trimethorpim.

1.6.2 Hiện tượng kháng thuốc của vi khuẩn [16]

Vi khuẩn kháng kháng sinh là tình trạng vi khuẩn có khả năng kháng lạihiệu quả của thuốc và tiếp tục nhân lên trong cơ thể người bệnh, hiệntượng đó gọi là kháng thuốc kháng sinh và thường là kết quả của việc lạmdụng hoặc sử dụng kháng sinh không đúng cách

Hiện tượng kháng thuốc xảy ra khi một loại vi khuẩn vẫn có thể sinh trưởng, phát triển được với sự hiện diện của một nồng độ kháng sinh cao hơn gấp nhiều lần nồng độ ngăn chặn sự tăng trưởng, phát triển của các loại vi

khuẩn khác hoặc chính loại vi khuẩn đó trước đây

Có rất nhiều nguyên nhân, như sự sử dụng thuốc kháng sinh một cáchbừa bãi, không đúng cách, không tôn trọng liều lượng và thời gian trị liệu,cũng như không chịu uống cho thật hết số thuốc mà bác sĩ điều trị yêu cầu

Vi khuẩn có thể kháng kháng sinh bằng nhiều cơ chế khác nhau:

+ Thứ nhất, chúng có thể tự sản xuất ra các enzym phá hủy cấu trúc làmmất tác dụng của kháng sinh ví dụ: chúng tiết ra enzym có tên betalactamasephá hủy các thuốc thuộc nhóm penicillin

+ Thứ hai, biết rằng nhiều kháng sinh chỉ có tác dụng khi thấm qua lớp

vỏ của tế bào vi khuẩn, vi khuẩn đề kháng lại bằng làm giảm độ thẩm thấucủa màng tế bào vi khuẩn nên thuốc không tác động được (Gentamycine vsPseudomonas aeruginosa)

+ Thứ ba, một số vi khuẩn đề kháng lại kháng sinh nhóm tetracyllinebằng cách tự chế tạo một loại ‘bơm” đặc biệt để tống thuốc kháng sinh ra khởi

cách làm thay đổi mục tiêu tác động của thuốc trên vi khuẩn (Streptococcus pneumoniae) [9]

1.6.3 Tiêu chí lựa chọn kháng sinh [8][9]

a Vị trí ổ viêm

-Tùy vị trí ổ viêm mà lựa chọn KS có khả năng khuếch tán tốt nhấtvào tổn thương

b Vi khuẩn và độ nhạy cảm của vi khuẩn

-Chỉ sử dụng kháng sinh khi biết chắc chắn tình trạng nhiễm khuẩn

-Hỏi tiền sử đã sử dụng kháng sinh chưa, loại nào?

-Lựa chọn KS phổ rộng kết hợp với KS chống kỵ khí là việc điều trị banđầu cho từng cá thể bệnh như: Bệnh cảnh lâm sàng, vị trí ổ viêm, đường vào của

VK, tuổi, giới, các VK thường gặp… trong khi chờ kết quả việc nuôi cấy VK vàlàm KSĐ để so sánh kết quả điều trị

c Cơ địa của bệnh nhân:

Gồm có 2 yếu tố:

-Yếu tố sinh lý: Trẻ nhỏ, người già, phụ nữ có thai…

-Yếu tố bệnh lý: Dị ứng, suy giảm miễn dịch

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Là những bệnh nhân được khám và điều trị viêm sụn vành tai tại bệnhviện Tai Mũi Họng Trung ương và làm xét nghiệm vi khuẩn dịch viêm mủ(nếu có) sụn vành tai tại phòng xét nghiệm vi sinh bệnh viện Tai mũi họngTrung ương

- Bao gồm hồi cứu và tiến cứu:

Hồi cứu: Từ tháng 01/2016 đến tháng 07/2017

Tiến cứu: từ tháng 08/2017 đến tháng 08/2018

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân có đầy đủ hồ sơ bệnh án ghi chép đầy đủ, rõ ràng

- Có đầy đủ xét nghiệm cơ bản

- Có xét nghiệm vi khuẩn, kháng sinh đồ nếu ổ viêm có mủ

- Không giới hạn tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi sống

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

- Các bệnh nhân không được xét nghiệm vi khuẩn khi có mủ

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu theo phương pháp mô tả từng trường hợp có can thiệp

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

a Vật liệu nghiên cứu

- Bộ dụng cụ khám tai mũi họng thông thường

- Bộ dụng cụ tiểu phẫu

- Bơm tiêm nhựa 5ml vô khuẩn

- Tăm bông vô khuẩn

Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi tới khám.

Tình trạng mắc bệnh lần đầu hay tái phát

Tình trạng điều trị trước khi vào viện

b Một số yếu tố nguyên nhân của viêm sụn vành tai

Tại chỗ

- Chấn thương:

 Bấm lỗ tai xuyên sụn

 Bỏng, châm cứu.

 Vết thương tai

- Viêm ống tai ngoài, rò luân nhĩ

- Sau phẫu thuật tai xương chũm, vá nhĩ…

- Không rõ nguyên nhân

 Toàn Thân

- Đái đường

- Suy giảm miễn dịch

- Dùng corticoid kéo dài

- Bệnh toàn thân khác

c Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng

• Các triệu chứng cơ năng: Đau vành tai, ngứa và cảmgiác nóng vành tai

- Vành tai nóng đỏ, dầy vành tai, có dịch vành tai, hủy sụn, dò mủ vành tai

- Vị trí ổ viêm, kích thước ổ viêm, hình dạng ổ viêm

- Ổ viêm có dịch hay không có dịch

d Một số xét nghiệm cận lâm sàng:

- Tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn dương tính và âm tính trong nhóm nghiên cứu

- Chủng vi khuẩn phân lập được trong bệnh phẩm

Pseudomonas aeruginosa (trực khuẩn mủ

- Thời gian điều trị ra viện.

- Tình trạng sụn vành tai khi ra viện

b Khai thác tiền sử bệnh:

- Có tiền sử dị ứng không?

- Có bệnh toàn thân, dùng corticoid kéo dài không?

- Các yếu tố tại chỗ có liên quan như có đi châm cứu vùng tai, phẫu thuật tai trước đó trong vòng 15 ngày, bấm lỗ tai xuyên sụn, côn trùng đốt trước đó không, chấn thương

c Thăm khám:

- Toàn thân: nhiệt độ, vẻ mặt nhiễm trùng

- Tại chỗ: đánh giá tình trạng ổ viêm

d Làm xét nghiệm cận lâm sàng thường quy:

- Công thức máu, đường máu, HIV

e Điều trị:

* Ngoại khoa

- Tham gia trích rạch, nạo vét sụn viêm với bệnh nhân tiến cứu

- Cách thức phẫu thuật:

+ Sát khuẩn vành tai bằng betadin

+ Gây tê tại chỗ bằng edicain

+ Dừng dao 20 rạch da dọc theo trục dọc của vành tai đi qua vị trí ổ viêm+ Quan sát đánh giá, màu, mùi, độ đặc của dịch, lấy tăm bông vôkhuẩn đưa vào ổ viêm lấy bệnh phẩm cho vào ống nghiệm gửi xét nghiệmngay tìm vi khuẩn

+ Hút sạch dịch, quan sát đánh giá tổn thương sụn viêm

+ Nạo vét hết màng sụn, sụn nếu có viêm, hoại tử

+ Lau rửa ổ viêm bằng oxy già và betadin

+ Đặt metche dẫn lưu ổ viêm, băng ép

+ Với bệnh nhân ổ viêm nhỏ không được trích rạch thì được chọc hút ổviêm bằng bơm tiêm vô khuẩn rồi đậy nắp đem đi làm làm xét nghiệm vi khuẩn

+ Đánh giá màu sắc, mùi, độ đặc của mủ với bệnh nhân tiến cứu.

* Nuôi cấy, phân lập và định danh vi khuẩn.

- Bệnh phẩm ngay sau khi lấy được đưa đến phòng vi sinh làm xét

nghiệm vi khuẩn và kháng sinh đồ tự động bằng máy VITEK 2 COMPACT

Hình 2.1 Máy định danh và làm kháng sinh đồ tự động

VITEK 2 COMPACT

* Một số đặc điểm của máy định danh và làm KSĐ tự động VITEK 2 COMPACT:

- Máy định danh và làm KSĐ tự động VITEK 2 COMPACT được sảnxuất bởi hãng Biomerieux – Pháp

- Là cấu hình cải tiến theo xu hướng đơn giản gọn nhẹ, phù hợp với cácphòng XN vừa và nhỏ

- Có khả năng làm KSĐ với nhiều loại KS khác nhau cho tất cả các loại VK

- Thời gian cho kết quả KSĐ nhanh chóng từ 8-18 giờ

- Nguyên lý định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ bằng cách theo dõiliên tục sự phát triển của vi khuẩn trong các giếng của thẻ (Card), định danh

và làm KSĐ tự động

* Nguyên lý định danh:

Dùng phương pháp đo màu để nhận biết các tính chất sinh vật hóa họccủa vi khuẩn thông qua sự thay đổi màu của các giếng môi trường có sẵntrong thẻ

* Nguyên lý kháng sinh đồ:

- Dùng phương pháp xác định MIC - Nồng độ ức chế tối thiểu riêng biệtcho 18-20 loại kháng sinh khác nhau, đo độ đục để theo dõi sự phát triển của

VK trong các giếng của card

- Giá trị MIC được cập nhập và khuyến cáo bởi phần mềm quản lý dữliệu theo hệ thống của Mỹ và được xử lý bằng phần mềm chuyên dụng, chokết quả theo các mức độ:

1. GP: Thẻ định danh VK Gram dương

2. GN: Thẻ định danh VK Gram âm

3. NH: Thẻ định danh VK Nesseria/Heamophilus

4. ACN: Thẻ định danh VK kỵ khí và Corynebacteria

5. YST: Thẻ định danh nấm

Thẻ kháng sinh đồ:

6. AST GP67: Thẻ KSĐ VK Gram dương

7. AST P576: Thẻ KSĐ cho phế cầu

8. AST GN46: Thẻ KSĐ VK Gram âm

9. AST GN49: Thẻ KSĐ VK Gram âm

10. AST YS01: Thẻ KSĐ nấm

11. AST ST01: Thẻ KSĐ liên cầu

* Nội khoa: Lựa chọn sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ.

2.3 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương

2.4 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

Từ tháng 01/2016 đến tháng 8/2018

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU

- Lập các mối liên quan của các số liệu thu được thành, bảng, biểu theo

mục tiêu đề tài

- Xử lý số liệu theo chương trình SPSS 16.0

- So sánh kết quả thu được với các tác giả khác

- Rút ra bàn luận và kết luận

2.6 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

- Mô tả trung thực các dấu hiệu bệnh của bệnh nhân, kể cả các biếnchứng nếu có

- Các bệnh nhân đều được thông báo và tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho bệnh nhânkhông nhằm một mục đích nào khác