Nghiên cứu đặc điểm rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân có hội chứng suy nút xoang trước và sau cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn

1 T VN Hi chng suy nỳt xoang (HC SNX) l mt hi chng bao gm hng lot cỏc triu chng (TC) nh: mt mi, khú th, choỏng vỏng, au ngc, gim trớ nh, trng ngc, ngt, gõy ri lon chc nng nỳt xoang [1], [2] Trong thc hnh lõm sng, HC SNX ụi cũn c gi bng thut ng Ri lon chc nng nỳt xoang (sinus node dysfunction) õy l mt khỏi nim ch mt hoc nhiu bt thng v in sinh lý nh: Ri lon chc nng phỏt xung v dn truyn xung ng t nỳt xoang ti c nh, ri lon dn truyn c nh v cỏc t chc dn truyn khỏc, cú th kốm theo s suy yu chc nng to nhp ca cỏc ch nhp di nỳt xoang, tng tớnh nhy cm ca c nh th hin bng cỏc ri lon nhip nh nh: rung nh (RN), cung nh (CN), tim nhanh nh [3], [4] Cỏc biu hin lõm sng ca HC SNX núi chung thng khụng c hiu Chớnh vỡ vy chn oỏn xỏc nh ngoi vic thm khỏm lõm sng, thng phi kt hp vi cỏc phng phỏp (PP) cn lõm sng (CLS) nh: in tõm (T) 12 chuyn o, nghim phỏp (NP) Atropin, Holter in tõm 24 gi v thm dũ in sinh lý [1], [5] - Vi in tõm 12 chuyn o: õy l PP n gin, tin li, cho phộp phỏt hin mt s ri lon nhp tim (RLNT) thng gp HC SNX nh nhp chm xoang, blc xoang nh, HC nhp nhanh - nhp chm, tim nhanh nh [4], [3] - ỏnh giỏ tỏc ng ca h thn kinh t ng lờn hot ng ca nỳt xoang, ngi ta thng s dng mt s NP nh: NP Atropin, dựng thuc chn Beta giao cm bng phng phỏp ny ngi ta cú th cụ lp hot ng ca nỳt xoang mt s trng hp c th [6] - Holter in tõm 24 gi: õy l PP ghi T liờn tc mt khong thi gian nht nh thng l 24 gi Bng PP ny cho phộp cỏc bỏc s phỏt hin cỏc RLNT xy thoỏng qua m T thụng thng khụng bt 2 c ng thi PP ny cũn ch c mi liờn h gia cỏc TC lõm sng vi cỏc hỡnh nh RLNT trờn Holter in tõm tng ng [7] - PP thm dũ in sinh lý c coi l mt PP rt cú giỏ tri chn oỏn xỏc nh HC SNX, hn na nú cũn cho phộp chn oỏn cỏc mc SNX, ỏnh giỏ s ri lon dn truyn c nh, ỏnh giỏ dn truyn nh tht t ú cú th a PP iu tr thớch hp [8] - Hin nay, vic iu tr HC SNX thng c quyt nh bi triu chng lõm sng ca BN, cỏc kt qu cn lõm sng Trong mt s tỡnh lõm sng, tựy vo giai on bnh m cỏc bỏc s cú th la chn phng phỏp iu tr hoc l dựng thuc hoc l cy MTNVV Vic dựng thuc iu tr cho BN cú HC SNX thng rt hn ch ch yu giai on u ca bnh hoc mt s trng hp TC khụng rừ rng hay HC SNX cỏc nguyờn nhõn cú th hi phc c Tuy nhiờn a s cỏc thuc ny ớt hiu qu hoc ớt nhiu u lm suy gim chc nng nỳt xoang kốm theo cú tỏc dng ph ton thõn khụng mong mun Do ú, vic iu tr chớnh hin l can thip bng cy MTNVV gii quyt tỡnh trng nhp chm [9],[10] Tuy nhiờn HC SNX, vi biu hin nhiu ri RLNT khỏc nhau, sau cy mỏy to nhp vnh vin (MTNVV) cỏc ri lon nhp nh vy cú thay i hay khụng thỡ Vit Nam cha cú nghiờn cu no v ny Vỡ vy chỳng tụi tin hnh ti: "Nghiờn cu c im ri lon nhp tim bnh nhõn cú hi chng suy nỳt xoang trc v sau cy mỏy to nhp vnh vin, nhm mc tiờu: 1- Nghiờn cu c im lõm sng v cn lõm sng bnh nhõn cú HC 2- SNX Nghiờn cu c im ri lon nhp tim HC SNX sau cy mỏy to nhp vnh vin 3 Chng TNG QUAN 1.1 Gii phu nỳt xoang v h thng thn kinh t ng ca tim C tim cú cu to c bit gm nhng th c võn an chng cht vi nhau, cú chc nng co búp cú kớch thớch Bờn cnh nhng si c ú cú nhng si bit húa lm nhim v to lờn nhng xung ng v dn truyn xung ng ú n cỏc si c tim, chỳng c gi l h thng nỳt t ng v h thng dn truyn ca tim [11] 1.1.1 Nỳt xoang - Do Keith v Flack tỡm nm 1907, cú hỡnh du phõy ngc di 15 mm, rng mm v dy khong 1-1,5 mm Nỳt xoang nm ch ni gia tnh mch ch trờn v ỏy ca tiu nh phi di lp thng tõm mc - ng mch nuụi nỳt xoang l mt nhỏnh xut phỏt t ng mch vnh phi (55% cỏc trng hp) hoc t nhỏnh ca ng mch m ca ng mch vnh trỏi (45%) - Nỳt xoang chu s chi phi ca c h thn kinh giao cm v phú giao cm - V mt t bo hc: nỳt xoang bao gm loi t bo: + T bo P: l nhng t bo mu xỏm, hỡnh trũn hoc hỡnh trng õy l nhng t bo ch yu ca nỳt xoang, cú nhim v phỏt xung ng + T bo chuyn tip (transitional cell): L nhng t bo mnh, bờn cú nhng si c nh hỡnh nỳt + T bo ging c nh (Familiar atrial myocardial working cell) 1.1.2 Cỏc ng liờn nỳt - Bao gm cỏc t bo bit húa, ch yu l cú kh nng dn truyn xung ng, ng thi cng cú c mt s t bo cú kh nng phỏt xung ng 4 - Cỏc ng ny ni t nỳt xoang ti nỳt nh tht, bao gm ng: + ng liờn nỳt trc, cú tỏch mt nhỏnh ph sang nh trỏi gi l nhỏnh Bachmann + ng liờn nỳt gia (bú Wenckebach) + ng liờn nỳt sau (bú Thorel) 1.1.3 Nỳt nh tht - Cũn gi l nỳt Tawara: cú hỡnh bu dc, mt phi lừm, mt trỏi li, di mm, rng mm, dy 1,5 - mm Nỳt nh tht nm mt phi phn di vỏch liờn nh, trờn van lỏ, gn xoang vnh V mt i th nỳt nh tht nm nh ca tam giỏc Kock Hỡnh 1.1 Gii phu nỳt nh tht - tam giỏc Kock 1.1.4 Bú His v mng Purkinje - Nm di v ni tip vi nỳt nh tht, rng - mm, di mt phi ca vỏch liờn nh Sau mt on khong cm thỡ bú His phõn thnh nhỏnh: nhỏnh phi v nhỏnh trỏi ca bú His, ri t ú cho cỏc si Purkinje Cỏc si ny an vi nh mt li bc tõm tht, nm di ni mc tõm tht v i sõu vo c tõm tht vi milimet 5 - Bú His gm nhng si dn truyn nhanh i song song v cú nhng t bo cú tớnh t ng cao Cỏc nhỏnh bú His v mng Purkinje cng cú rt nhiu cỏc t bo cú tớnh t ng vỡ vy cú th tr thnh cỏc ch nhp [13], [4] Nỳt nh tht Nỳt xoang ng liờn nh ng liờn nỳt Bú His Nhỏnh trỏi Nhỏnh phi Phõn nhỏnh trỏi trc Phõn nhỏnh trỏi sau Hỡnh 1.2 H thng dn truyn tim 1.2 Sinh lý ca cỏc t bo c tim 1.2.1 c im chung Tt c cỏc t bo c tim u mang c im chung, ú l: - Tớnh t ng: l kh nng t phỏt xung ng mt cỏch nhp nhng c im ny thy rừ h thng nỳt Tn s phỏt xung tng vựng l khỏc Nỳt xoang phỏt xung ng vi tn s cao nht 100ck/phỳt nờn thng l gi vai trũ ch nhp, nỳt nh tht l 50 chu k/phỳt, bú His 30- 40 chu k/phỳt [11] - Tớnh dn truyn: l kh nng dn truyn xung ng ca si c tim v h thng dn truyn Vn tc dn truyn khỏc tựy tng ni: nỳt nh tht l 0,2 m/giõy, mng Purkinje l 4m/giõy, c tht l 0,4 m/giõy - Tớnh chu kớch thớch: l kh nng ỏp ng vi kớch thớch v th hin bng co c S co c ny tuõn theo quy lut khụng hoc tt c ca Ranvier Cú ngha l kớch thớch mnh (ti ngng) thỡ c tim s co búp mc ti a, di ngng ú c tim khụng ỏp ng, trờn ngng ú c tim khụng co búp mnh hn 6 - Tớnh tr: l giai on c tim khụng ỏp ng vi mi kớch thớch Bao gm: giai on tr tuyt i v giai on tr tng i Ngoi thi k tr tng i c tim vo thi k siờu bỡnh thng (supernormal phase) l thi k c tim ỏp ng mt cỏch d dng vi c cỏc kớch thớch tng i nh [11], [12, 4] Hỡnh 1.3 Cỏc giai on ca in th hot ng tim 1.2.2 in th ngh v in th hot ng [13] Thi k tỏi cc: Thi k kh cc: (pha 0) (Pha: 1,2,3) Mt ngoi mng t bo Mng t bo Mt mng t bo ( ni bo) Hỡnh 1.4 ng cong in th hot ng 7 - in th ngh v in th hot ng c to bi mc chờnh lch ion Na + v K+ qua mng t bo - Khi t in cc lờn mt ngoi hay mt th c tim thỡ khụng thu c mt in th no c v trờn giy ghi c mt ng thng v trớ ng in (0 mV) Nhng ta a mt in cc ú vo t bo c tim thỡ ng ng in ú lp tc h thp xung v trớ -90 mV v i ngang mc ú, ú l hiu in th qua mng lỳc ngh - Khi gõy mt kớch thớch lờn c tim lm c tim co búp thy xut hin mt súng rt nhanh (khong 0,001s) vt c trờn ng ng in ti khong v trớ +20 mV v ch rừ rng in th t bo ó tr thnh dng tớnh khong +20 mV so vi mt ngoi t bo Ta gi õy l thi k kh cc hay cũn gi l giai on dc ca súng th hin tc kh cc Sau ú l giai on tỏi cc, thi k ny tin hnh chm hn, khong 0,2 - 0,5 giõy Thi k tỏi cc u bng mt sn xung nhanh v ngn (giai on 1) sau ú l mt on i ngang xp x ng ng in (giai on 2), tng ng vi thi k tỏi cc chm Sau cựng l mt giai on i dc xung cho ti mc hiu in th ngh ban u (giai on 3), tng ng vi thi k tỏi cc nhanh Thi k tõm trng tng ng vi giai on 4, T l mt ng thng i ngang mc -90mV Tt c cỏc giai on trờn v lờn mt ng cong gi l ng cong in th hot ng - Cỏc t bo bit húa ca h thng dn truyn, giai on (trng thỏi ngh) thỡ bn thõn nú t kh cc gi l giai on kh cc chm tõm trng Khi in th mng h ti ngng thỡ nú s ng mt in th hot ng Tn s to nhng in th hot ng ph thuc vo tc kh cc chm tõm trng - Bỡnh thng cỏc t bo t ng ca nỳt xoang cú tn s kh cc ln nht ú nú thng gi vai trũ ch nhp [11],[8],[13] 8 1.3 Cỏc c ch gõy lon nhp tim [14, 15] - C ch gõy RLNT tim c chia lm loi: ri lon hỡnh thnh xung ng, ri lon dn truyn xung ng v loi kt hp c hai 1.3.1 Ri lon hỡnh thnh xung ng - Ri lon hỡnh thnh xung ng l ri lon phỏt nhp tim ca trung tõm ch nhp bỡnh thng nh nỳt xoang, phỏt nhp quỏ nhanh hay quỏ chm so vi nhu cu sinh lý ca c th Hoc nhng trung tõm ngoi v phỏt nhp iu khin nhp nh hoc tht thng c gi l ch nhp ph Chỳng cú th xut phỏt t nh, xoang vnh, b ni, h thng Purkinje Tn s phỏt xung ca trung tõm ch nhp ph cú th t n tn s thớch hp v gi vai trũ ch nhp c ch nhp xoang bỡnh thng - Túm li: ri lon hỡnh thnh xung ng cú th s phỏt xung ng quỏ nhanh hoc quỏ chm ca trung tõm ch nhp bỡnh thng hoc trung tõm ch nhp bt thng 1.3.1.1 Tng tớnh t ng bt thng - ngoi v ngoi nỳt xoang phỏt xung ng tng tớnh t ng sn cú, phỏt sinh t cỏc t bo cú gim in th tõm trng ti a (do tớch ly cỏc ion dng t bo thỡ tõm trng) Khi ngoi v ch phỏt vi xung ng l t, ú l cỏc NTT Nhp tớnh t ng cng cú th l nhp chm, thoỏt tht, b ni, nh nhp nhanh b ni gia tc, nhp tht t phỏt v phú tõm thu 1.3.1.2 Hot ng ny cũ - Cn nhp nhanh khụng th t phỏt c m phi mt t bin v tn s nh NTT dựng lm cũ ny, hot ng ny cũ ny lm canxi t bo v gõy mt hu kh cc cú biờn ln ti mc vt ngng, sinh hot 9 ng lp li tc cn nhp nhanh Hot ng ny cũ c bit nh hin tng sau kh cc, cú loi: + Hin tng hu kh cc sm cú th xy pha v ca in th hot ng Hu kh cc sm cú th gõy nờn hin tng kộo di thi gian tỏi cc v gõy ri lon nhp nhanh tht hi chng QT kộo di mc phi hay bm sinh Chỳng thng xy nhp chm hin tng tng phõn cc, gim K+ huyt Cỏc cht hot húa kờnh K + cú th c ch hu kh sm Hin tng sau kh cc sm l mt nhng nguyờn nhõn chớnh ca xon nh, mt dng c bit ti ca NNT Kớch thớch giao cm cú th lm tng biờn hu kh cc sm v gim t l lon nhp tht, vy chn alpha giao cm cú th cú tỏc dng c ch mt s ri lon nhp tim Khong ghộp ngn v tn s nhanh c ch hu kh cc sm + Hin tng hu kh cc mun xy giai on sau ca pha 4, tip theo s tỏi cc hon ton ca mng t bo c tim, thng tng catecholamin, tng K+ hay Ca2+ huyt, ng c digitalis Khong ghộp ngn, tn s nhanh lm tng biờn v rỳt ngn chiu di chu k hu kh cc mun ca cỏc hot ng phỏt lon nhp 1.3.2 Ri lon dn truyn xung ng [16] - Vũng vo li: ri lon dn truyn ti mt cu trỳc tim lm o ln thi k tr, sinh cỏc vũng vo li phỏt xung nhanh gõy LN Hu ht nhp tim nhanh tht e da tớnh mng c gõy c ch vũng vo li; hot ng ny cũ c coi l u ca vũng vo li i vi nhp nhanh tht ny cũ thng l NTT/T Khi vũng vo li a dng c sinh lỳc ú rung tht s xy - Nhng iu kin phỏt ng vũng vo li gm: + S khụng ng nht v in sinh lý hc, khỏc tớnh dn truyn v/hoc tớnh tr 10 10 + Blc mt chiu ng dn truyn + Dn truyn chm ng dn cũn li, thi gian cho ng dn ban u qua thi k tr hi phc li tớnh chu kớch thớch + Tỏi kớch thớch ca ng dn b blc ban u hon thnh mt vũng hot húa 1.4 Hi chng suy nỳt xoang 1.4.1 Lch s HC SNX - Nm 1827, Adam v sau ú 20 nm Stokes ó mụ t cn ngt nhng bnh nhõn b nhp chm [17] - u nm 1909, Laslett ó s dng ghi ng thi tnh mch cnh v ng mch quay chng minh cú s ngng hot ng ca nh thi gian 4-8 giõy [18] - Nm 1913, Mackenzie ó ghi li c nh hng ca Digitalis lờn hot ng ca nh v tht [19] - Nm 1954, Short mụ t hi chng nhp nhanh - chm vi biu hin cn nhanh nh xen k vi nhp chm xoang [20] - Nm 1968-1973, Ferrer a nhng trng hp vi cỏc ri lon nhp nh cú liờn quan n bnh c nh [21] - Nm 1967, Lown a khỏi nim hi chng suy nỳt xoang (sick sinus syndrome) ch cỏc trng hp xut hin cỏc ri lon nhp nh sau sc in iu tr rung nh nh: nhp chm xoang, blc xoang nh, ngoi tõm thu nh, ngng xoang [22] 72 72 ú cú BN lit nh ó c cy MTNVV bung tht cú ỏp ng tn s, 13 BN cũn li hon cnh gia ỡnh khú khn khụng kinh phớ t mỏy bung, cũn li 31 BN c t mỏy bung (vi phng thc to nhp l DDDR chim 60,8%) Vic la chn loi MTNVV v phng to nhp hon ton ph thuc vo tỡnh trng bnh lý ,tui, cỏc bnh lý khỏc i kốm v iu kin ca bnh nhõn Theo khuyn cỏo ca Trng mụn tim mch hc Hoa K/ Hi tim mch hc Hoa K v Hi nhp hc (ACC/AHA/HRS) nm 2008, nhng BN cú HC SNX nờn c to nhp sinh lý bao gm to nhp mt bung nh cú ỏp ng tn s nu dn truyn nh tht bỡnh thng (AAIR), to nhp bung cú ỏp ng tn s (DDDR) vic lc chn phng thc trờn ó c chng minh l mang li nhiu kt qu tt qua nhiu th nghim lõm sng trờn th gii ú phi k n th nghim ca Andersen v cng s nm 1994 [57], so sỏnh vic to nhp nh AAI v to nhp tht VVI, tip theo l nghiờn cu ca Lamas v cs nm 1998 [58] so sỏnh vic tao nhip kiu DDDR v VVIR, v nhiu th nghim khỏc ó chng minh c u im ca to nhp sinh lý vic ci thin triu chng lõm sng, nõng cao cht lng sng v gim t l suy tim , t l RN trờn nhng cú HC SNX sau cy MTNVV, nghiờn cu ca chỳng tụi cú 67,74% s BN c to nhp sinh lý, ch cú BN (chim 7,8%) c to nhp VVI qua khai thỏc v tỡm hiu k nhng BN ny s d chn phng thc ny l vỡ hon cnh kinh t gia ỡnh khụng cú iu kin 4.3.3 V c im RLNT BN cú HC SNX sau cy MTNVV - V phỏt hin ri lon nhp, theo thit k nghiờn cu ca chỳng tụi BN sau c t MTNVV 48-72 gi thng l trc BN c lm lp trỡnh MTNVV ln u - Kt qu chỳng tụi thu c nh sau: cỏc hin tng ngng xoang, blc xoang nh, HC tim nhanh - chm ó khụng cũn vỡ tn s nhp ca BN ó c 73 73 m bo bi tn s nhp ca MTNVV Cỏc RLNT khỏc thu c kt qu nh sau: RN/CN gp 17 BN chim t l 33,33%, cn tim nhanh nh 25 BN chim 49,02%, NTT/N 36 chim 70,58% BN, NTT/T cú BN chim 9,80% Kt qu trờn so vi trc t mỏy thỡ u khụng cú s thay i cú ý ngha thng kờ vi p > 0,05 cú th vỡ thi gian nghiờn cu ca chỳng tụi l ngn, v s lng nghiờn cu ca chỳng tụi cũn hn ch Vn RN, nghiờn cu ca chỳng tụi cú thờm 17 BN (chim 33,3%) xut hin cn RN sau cy MTNVV, ú cú thờm BN m trc ú BN khụng cú tin s RN, T l nhp chm xoang, Holter T 24 gi cng khụng phỏt hin RN im c bit l c BN ny u thuc nhúm t MTNVV bung tht (1 BN to nhp VVI v BN to nhp VVIR) Vi kt qu thu c cha a c nhn nh rng, cy mỏy to nhp mt bung tht l nguyờn nhõn gõy cỏc cn RN BN sau cy mỏy Tuy nhiờn ó cú nhiu nghiờn cu chng minh c t l xut hin RN sau cy MTNVV nhúm bung tht l cao hn so vi nhúm c cy mỏy to nhp sinh lý [31] [14, 43] Trong nghiờn cu ca Connolly v cng s [55] mt th nghim ngu nhiờn tin cu trờn 2568 BN khụng cú RN mn tớnh cú ch nh cy MTNVV c chia lm nhúm: + Nhúm cy MTNVV bung tht (n = 1274) + Nhúm cy MTNVV bung nh Trong th nghim ny cú 42% BN cú HC SNX sau thi gian theo dừi 3,1 nm T l t vong l 6,6% cho nhúm v 6,3% cho nhúm (s khỏc bit khụng cú ý ngha thng kờ vi p = 0,92) Tuy nhiờn, nhúm to nhp nh gim nguy c liờn quan n RN mn tớnh ti 18% 74 74 Lamas GA [56] nghiờn cu trờn 2010 BN cú HC SNX c tip nhn ngu nhiờn kiu to nhp VVIR v DDDR Qua thi gian theo dừi trung bỡnh 2,76 nm ó khụng cú s khỏc bit t l t qu v t vong T l RN thp hn 21% nhúm DDDR, t l nhp vin vỡ suy tim gim hn 27% nhúm DDDR, c bit cht lng cuc sng nhúm DDDR cao hn so vi nhúm VVIR Sgarbossa E B, Pinski S L v cng s [31] ó nghiờn cu 507 BN cú HC SNX sau c t MTNVV, cú 88 BN (17%) xut hin RN v t l RN tng 7% nm, tng 16% nm, 28% 10 nm Nh vy, vic la chn kiu to nhp cho BN cú HC SNX l rt phc tp, to nhp bung tht vi phng thc to nhp VVI qua nhiu th nghim lõm sng ó khụng c khuyn cỏo, u tiờn la chn phng thc to nhp cho BN cú HC SNS l AAIR, DDDR KT LUN Qua nghiờn cu v tỡnh trng RLNT BN cú HC SNX trc v sau t mỏy to nhp vnh vin, chỳng tụi rỳt mt s kt lun sau: V c lõm sng v cn lõm sng BN SNX trc t mỏy - Tui trung bỡnh ca cỏc i tng nhúm nghiờn cu l: 6112,7 - T l nam/ n l 15/36 - Cỏc triu chng hay gp bao gm: mt mi chim 94,1%, au ngc chim 58,8%, khú th gng sc chim 56,9%, choỏng vỏng chim 52,9%, ngt chim 13,7%, cỏc triu chng khỏc thỡ ớt gp hn 75 75 - Cỏc RLNT gp trờn T 12 chuyn o bao gm: nhp chm xoang 35,29%, RN/CN 13,7%, nhp b ni 11,8%, blc xoang nh 3,9%, ngng xoang 1,98% - Nghim phỏp Atropin dng tớnh 77,78% s BN nghiờn cu - Kt qu Holter T nh sau: 100% BN cú tn s tim trung bỡnh < 90ck/phỳt Cỏc RLNT thng gp l: NTT/N gp 70,6%, HC tim nhanh chm 62,7%, ngng xoang 53,7%, nhp thoỏt b ni 31,4%, NTT/T 29,3%, cn RN/ CN 27,5%, NNT 1,95% V kt qu v c im RLNT sau cy MTNVV - Kt qu v cy MTNVV: mỏy bung chim 60,8%, mỏy bung tht chim 37,25%, mỏy bung nh chim 1,96% - Kt qu RLNT thu c trờn Holter T sau cy MTNVV nh sau: RN/CN chim 33,33%, NTT/N chim 70%, cn tim nhanh tht chim 3,9%, nhp nhanh nh chim 47,1% Chỳng tụi khụng gp trng hp no b ngng xoang, blc xoang nh hay HC tim nhanh - chm BN sau cy mỏy KIN NGH Qua nghiờn cu ny, chỳng tụi nhn thy nhng BN cú HC SNX thng biu hin nhiu dng RLNT c bit l cỏc ri lon nhp nh Cỏc RLNT ny cú th xy n c (vớ d nhp chm xoang), ụi li xy ng thi trờn cựng mt BN, nhiu thi im khỏc nhau, sau BN c cy MTNVV tỡnh trng nhp chm ó c gii quyt Tuy nhiờn cỏc RLNT khỏc thng cũn, ụi cũn tng lờn sau cy MTNVV hoc theo thi gian c bit l nhng RLNT nh RN, CN l nhng RLNT cú th gõy nhng bin chng nng n cho BN Do vy vic theo dừi v phỏt hin nhng RLNT ny l rt cn thit v x lý kp thi nhm hn ch cỏc bin chng v 76 76 nõng cao cht lng cuc sng ca BN c bit l nhng BN sau cy MTNVV Holter T l mt phng phỏp n gin, d lm, nhng li cú kh nng phỏt hin cỏc RLNT l rt cao v chớnh xỏc, vy chỳng tụi cho rng PP theo dừi Holter T nờn c thc hin nhng BN cú HC SNX trc v sau cy MTNVV nhiu thi im khỏc B GIO DC O TO TRNG I HC Y H NI B Y T Lấ TIN DNG NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM RốI LOạN NHịP TIM BệNH NHÂN Có HộI CHứNG SUY NúT XOANG TRƯớC Và SAU CấY MáY TạO NHịP VĩNH VIễN Chuyờn ngnh : Ni - Tim Mch Mó s : 60720140 LUN VN THC S Y HC Ngi hng dn khoa hc: TS Trn Song Giang TS Nguyn Ngc Quang H NI - 2014 LI CM N Nhõn dp hon thnh lun vn, vi lũng kớnh trng v bit n sõu sc tụi xin c by t li cm n ti: - Ban Giỏm hiu, khoa Sau i hc, B mụn Tim mch trng i hc Y H Ni ó to iu kin thun li cho tụi quỏ trỡnh hc v nghiờn cu - GS.TS Nguyn Lõn Vit - Nguyờn vin trng Vin Tim mch Vit Nam, Nguyờn ch nhim b mụn Tim mch trng i Hc Y H Ni, ngi thy ó tn tỡnh truyn t nhng kin thc v kinh nghim chuyờn mụn cho tụi quỏ trỡnh hc v nghiờn cu - PGS.TS Doón Li, Vin trng Vin Tim mch Vit Nam, Ch nhim B mụn Tim mch trng i hc Y H Ni, ngi thy ó nghiờm khc tn tỡnh ch bo tụi quỏ trỡnh hc v nghiờn cu - TS Trn Song Giang, Trng khoa C9, ngi thy ó trc tip hng dn tụi tn tỡnh, bn nhiu cụng vic nhng ó to mi iu kin thun li v cho tụi nhiu kin thc quý bỏu hon thnh lun ny - TS Nguyn Ngc Quang, Trng khoa C7 ngi thy ó trc tip hng dn, tn tỡnh ch bo v giỳp tụi nhiu ý kin quý bỏu sut quỏ trỡnh hc v thc hin lun ny Tụi xin c by t lũng bit n chõn thnh i vi: - TS Phm Quc Khỏnh, Trng phũng thm dũ in sinh lý - in tõm , ngi ó luụn quan tõm, ch dy v ht lũng giỳp , to mi iu kin thun li tụi thc hin lun ny - Ths Phm Trn Linh, Ths Phan ỡnh Phong, Ths ng Minh Hi, Ths Lờ Vừ Kiờn l nhng ngi thy, ngi anh ó tn tỡnh dnh nhiu thi gian ch dy v giỳp tụi sut thi gian tụi hc v lm lun ny - Cỏc anh ch iu dng, k thut viờn lm vic ti phũng thm dũ in sinh lý- in tõm Bnh vin Tim Vit Nam ó to mi iu kin thun li v giỳp tụi quỏ trỡnh hc Tụi xin ghi nh v cm n s giỳp , ng viờn ca b m, anh ch em, bn bố v c bit l v v trai tụi sut quỏ trỡnh hc v nghiờn cu H Ni, ngy thỏng 11 nm 2014 Lờ Tin Dng LI CAM OAN Tụi xin cam oan cụng trỡnh nghiờn cu ny l bn thõn tụi thc hin ti Bnh vin Tim mch Vit Nam thi gian hc Cao hc khúa XXI (2012 - 2014) ca Trng i Hc Y H Ni Cụng trỡnh nghiờn cu ny khụng trựng lp vi bt k cụng trỡnh no ca cỏc tỏc gi khỏc Cỏc s liu lun ny hon ton trung thc v cha c cụng b bt k mt cụng trỡnh nghiờn cu no H Ni, ngy thỏng 11 nm 2014 Lờ Tin Dng NHNG T VIT TT BCT BN BTTMCB CLS CN Dd Ds SLH T EF HC HoHL LN MTNVV NMCT NNT NT NP NTT NTT/N NTT/T PP RF RLNT RT TC THA TMCB TNN TT TP : Bnh c tim : Bnh nhõn : Bnh tim thiu mỏu cc b : Cn lõm sng : Cung nh : ng kớnh tht trỏi cui tõm trng : ng kớnh tht trỏi cui tõm thu : in sinh lý hc : in tõm : Phõn xut tng mỏu : Hi chng : H hai lỏ : Lon nhp : Mỏy to nhp vnh vin : Nhi mỏu c tim : Nhp nhanh tht : Nh trỏi : Nh phi : Ngoi tõm thu : Ngoi tõm thu nh : Ngoi tõm thu tht : Phng phỏp : Nng lng súng cú tn s radio : Ri lon nhp tim : Rung tht : Triu chng : Tng huyt ỏp : Thiu mỏu cc b : Tim nhanh nh : Thc tn : Tht phi MC LC DANH MC BNG DANH MC BIU DANH MC HèNH NH Wahls, S.A.(1985).Sick sinus syndrome Am Fam Physician 31(3) p.117-24 Trn Th Kim Nguyờn(1999).Hi chng suy yu nỳt xoang Thi s tim mch hc,Hi tim mch hc thnh ph H Chớ Minh s 12(p.tr 3-7 Nguyn Quang Tun(2013) Thc hnh c in tim Nh xut bn Y hc Trn Trinh(1972) in tõm lõm sng Nh xut bn y hc Victor Adan and L A.Crown(1999) Diagnosis and treatment of sick sinus syndrome Vol AFP 1725-1731 Phm Quc Khỏnh, et al.(2003).Nghiờn cu phng phỏp ỏnh giỏ nghim phỏp atropin chn oỏn hi chng suy nỳt xoang Tp Tim mch hc Vit nam s 36(p tr 27-30 Adamec J and A J(2008) ECG Holter guide to Electrocardiographic intepretation Springer Science Akiyama, M., S Sasayama, and S Yoshida(1985).[Sick sinus syndrome its electrophysiological diagnosis and the Holter ECG] Nihon Rinsho 43(11) p.2269-73 ESC guidelines(2013) ESC guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy European Heart Journal Vol 34(29) p.2281-2329 10 Phm Nh Hựng, et al.(2014).Thc trng cy mỏy to nhp tim bung v bung tim ch nh iu tr nhp chm ti Vin Tim mch Vit nam Tp Tim mch hc Vit Nam s 65( 11 PHM TH MINH C(1997) Bi ging sinh lý hc Nh xut bn Y hc 57-67 12 Phm T Dng(2000) Thuc tim mch Nh xut bn Y hc 172-174 13 Trn Trinh(2003).ng cong in th hot ng v cỏc c tớnh c bn ca tim Tp Tim mch hc Vit nam 35(p.57-61 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Fleischmann, K.E., et al.(2009).Atrial fibrillation and quality of life after pacemaker implantation for sick sinus syndrome: data from the Mode Selection Trial (MOST) Am Heart J 158(1) p.78-83 e2 Trusz-Gluza, M., et al.(1982).[Electrophysiological studies of the function of the sinus node in various types of sick sinus syndrome] Kardiol Pol 25(9) p.689-95 De Benedetto, G., et al.(2012).[Cardiac arrythmias in the elderly] Recenti Prog Med 103(6) p.242-7 Malaguti, R.(1963).[Role of the Neurovegetative System in the Pathogenesis of the Adams-Stockes Syndrome (Apropos of a Case with Exclusively Vagal Pathogenesis] Arcisp S Anna Ferrara 16(p.1093-105 Moroi, M and T Yamaguchi(2002).[History of cardiology in the last 100 years: Cardiac catheterization] Nihon Naika Gakkai Zasshi 91(3) p.808-13 Siebner, H.(1970).[Therapy of the most important arrythmias] Dtsch Med Wochenschr 95(43) p.2203 Short, D.S.(1954).The syndrome of alternating bradycardia and tachycardia Br Heart J 16(2) p.208-14 Ferrer, M.I.(1973).The sick sinus syndrome Circulation 47(3) p.635-41 Thormann, J., H.J Rothbart, and F Schwarz(1976).[Sicksinus-syndrome] Med Welt 27(43) p.2049-57 Abe, K., et al.(2014).Sodium channelopathy underlying familial sick sinus syndrome with early onset and predominantly male characteristics Circ Arrhythm Electrophysiol 7(3) p.511-7 Adan, V and L.A Crown(2003).Diagnosis and treatment of sick sinus syndrome Am Fam Physician 67(8) p.1725-32 Winslow, E.H and A.H Powell(1976).Sick sinus syndrome Am J Nurs 76(8) p.1262-5 Alboni, P., et al.(1991).Role of sinus node artery disease in sick sinus syndrome in inferior wall acute myocardial infarction Am J cardiol 67(15) p.1180-4 Margolis, J.R., et al.(1975).Digitalis and the sick sinus syndrome Clinical and electrophysiologic documentation of severe toxic effect on sinus node function Circulation 52(1) p.162-9 28 29 30 Keller, K.B and L Lemberg(2006).The sick sinus syndrome Am J Crit Care 15(2) p.226-9 Marshall, T.M and V.F Huckell(1992).Atrial paralysis in a patient with Emery-Dreifuss muscular dystrophy Pacing Clin Electrophysiol 15(2) p.135-40 Phm Vn C and (1997) Phng phỏp c in tõm Nh xut ban Quõn i 31 Sgarbossa, E.B., et al.(1993).Chronic atrial fibrillation and stroke in paced patients with sick sinus syndrome Relevance of clinical characteristics and pacing modalities Circulation 88(3) p.1045-53 32 Nguyn Lõn Hiu(1999),Tỡm hiu mi tng quan gia Holter in tõm 24 gi v in tõm gng sc chn oỏn bnh c tim thiu mỏu cc b Lun tt nghip bỏc s ni trỳ bnh vin,p 33 William C, Roberts, and Marc A Silver(1983).Norman Jefferis Holter and ambulatory ECG monitoring AJC Vol 52(p.903906 34 Trn Song Giang( 2000),Chn oỏn hi chng suy nỳt xoang bng phng phỏp thm dũ in sinh lý hc tim qua ng tnh mch Lun tt nghip bỏc s ni trỳ cỏc bnh vin,p 35 Alboni, P., et al.(1997).Effects of permanent pacemaker and oral theophylline in sick sinus syndrome the THEOPACE study: a randomized controlled trial Circulation 96(1) p.2606 36 Khi, P.G.(2006) Khuyn cỏo v cỏc bnh lý tim mch v chuyn húa giai on 2006-2010 Nh xut bn Y hc 183231 37 Marther P J(2011) Bradyarrhythmias and indications for pacemarker Implatation in handbook of cardiology Jones and Barlett company, USA: Philadelphia 311-327 38 T Tin Phc and N.N Hựng(2002) Nhng ch nh mi cy mỏy to nhp tim Tp Tim mch hc Vit nam 31(p.34-40 39 Vanerio, G., et al.(2008).Medium- and long-term survival after pacemaker implant: Improved survival with right ventricular outflow tract pacing J Interv Card Electrophysiol 21(3) p.195-201 40 41 42 43 44 45 Morgan, J.M.(2006).Basics of cardiac pacing: selection and mode choice Heart 92(6) p.850-4 Albertsen, A.E and J.C Nielsen(2003).Selecting the appropriate pacing mode for patients with sick sinus syndrome: evidence from randomized clinical trials Card Electrophysiol Rev 7(4) p.406-10 Luderitz, B.(1986).[Historical development of the cardiac pacemaker] Z Kardiol 75(2) p.57-65 Kristensen, L., et al.(2004).Incidence of atrial fibrillation and thromboembolism in a randomised trial of atrial versus dual chamber pacing in 177 patients with sick sinus syndrome Heart 90(6) p.661-6 Nht, T.H.(2010).Nghiờn cu tỡnh trng ri lon nhp tim bnh nhõn cú hi chng nỳt xoang bnh lý bng Holter in tõm 24 gi khoa hc,i hc Y Hu 57(p.115-120 Phm Quc Khỏnh, Nguyn Thnh Nam, and Nguyn Hng Hnh(1999).Nghim Phỏp Atropin chn oỏn hi chng nỳt xoang bnh lý Tp Tim mch hc Vit nam s 19(p.tr 44-47 46 Minamiguchi, H., et al.(2011).Low atrial septal pacing with dual-chamber pacemakers reduces atrial fibrillation in sick sinus syndrome J Cardiol 57(2) p.223-30 47 Lai, W.T., et al.(1994).Sick sinus syndrome with normal atropine response a case report Gaoxiong Yi Xue Ke Xue Za Zhi 10(11) p.649-53 48 Ogawa, H., et al.(1991).Heart rate responses to autonomic drugs in sick sinus syndrome correlation with syncope and electrophysiologic data Jpn Circ J 55(1) p.15-23 49 Alboni, P., et al.(1991).Clinical effects of oral theophylline in sick sinus syndrome Am Heart J 122(5) p.1361-7 50 Hilgard, J., M.D Ezri, and P Denes(1985).Significance of ventricular pauses of three seconds or more detected on twenty-four-hour Holter recordings Am J cardiol 55(8) p.1005-8 51 Park, H.W., et al.(2004).Clinical characteristics of hypervagotonic sinus node dysfunction Korean J Intern Med 19(3) p.155-9 52 Mangrum, J.M and J.P DiMarco(2000).The evaluation and management of bradycardia N Engl J Med 342(10) p.703-9 53 54 55 56 57 58 Miki, Y., et al.(2008).Efficacy of consistent atrial pacing algorithm for suppression of atrial arrhythmias in patients with sick sinus syndrome and atrial fibrillation Int Heart J 49(3) p.273-80 Ector, H., L Rolies, and H De Geest(1983).Dynamic electrocardiography and ventricular pauses of seconds and more: etiology and therapeutic implications Pacing Clin Electrophysiol 6(3 Pt 1) p.548-51 Rubenstein, J.J., et al.(1972).Clinical spectrum of the sick sinus syndrome Circulation 46(1) p.5-13 Alpert, M.A., et al.(1987).Comparative survival following permanent ventricular and dual-chamber pacing for patients with chronic symptomatic sinus node dysfunction with and without congestive heart failure Am Heart J 113(4) p.958-65 Andersen, H.R., et al.(1994).Prospective randomised trial of atrial versus ventricular pacing in sick-sinus syndrome Lancet 344(8936) p.1523-8 Lamas, G.A., et al.(1998).Quality of life and clinical outcomes in elderly patients treated with ventricular pacing as compared with dual-chamber pacing Pacemaker Selection in the Elderly Investigators N Engl J Med 338(16) p.1097-104 [...]... SNX với biểu hiện nhịp chậm xoang kèm theo nhiều đoạn ngưng xoang có triệu chứng 2 Nhịp chậm không thích hợp có triệu chứng (inapropriate bradycardia) 3 Nhịp chậm xoang có triệu chứng gây ra bởi thuốc điều trị thiết yếu cho bệnh lý khác Chỉ định loại IIa: 1 Nhịp chậm xoang dưới 40 ck/phút và có mối liên quan rõ giữa nhịp chậm và triệu chứng lâm sàng và không kèm theo các tình trạng nhịp chậm trầm trọng... đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn * Lịch sử máy tạo nhịp tim [39], [10] Lịch sử của sự ra đời máy tạo nhịp tim gắn liền với lịch sử sự phát minh ra hoạt động điện của tim, sự phát minh ra ĐTĐ, là sự kết hợp chặt chẽ của các phẫu thuật viên tim mạch, các bác sỹ tim mạch, nhà sinh lý học, các kỹ sư điện, các nhà hóa học (phát minh ra chất bán dẫn, bóng bán dẫn), các doanh nhân và cả các bệnh nhân nữa - Tạo nhịp. .. thở, đau tức ngực - Một số bệnh nhân đặc biệt ở những bệnh nhân cao tuổi có thể thay đổi nhân cách, giảm trí nhớ - Rối loạn dạ dày ruột • Thực thể: - Khám Tim mạch: + Nhịp tim thường là chậm và đều, một số trường hợp nhịp không đều do có NTT hoặc LNHT + Tiếng tim bình thường + Đôi khi có thể có biểu hiện của tắc mạch chi, não… do hậu quả của RN gây ra 14 14 - Các cơ quan khác thường không có gì đặc. .. thức tạo nhịp ở bệnh nhân có HC SNX [40], [47] a, Các phương thức tạo nhịp tim [48], [44] - Năm 1974 AHA đưa ra đề nghị dùng 3 ký tự để mã hóa các máy tạo nhịp Tuy nhiên, hệ thống phân loại này mau chóng bị thay thế bởi sự ra đời của hàng 25 25 loạt thế hệ máy tạo nhịp mới với nhiều tính năng Sau đó hội tạo nhịp và điện sinh lý Bắc Mỹ (NASPE: North American society of pacing and electrophysiology) và. .. mỏm tim Cả 2 phương pháp trên đều dựa vào nguyên tắc đo tổng trở từ mỏm tim tới vỏ máy - Tóm lại: việc lựa chọn mode cho máy tạo nhịp cần dựa và 3 yếu tố chính là: tình trạng hoạt động của tâm nhĩ, dẫn truyền nhĩ thất và đáp ứng với gắng sức [49] 28 28 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Bao gồm 51 BN được chẩn đoán xác định là hội chứng suy nút xoang và đã được cấy. .. không rõ nguyên nhân nhưng có bằng chứng của hội chứng suy nút xoang trên lâm sàng và khi thăm dò điện sinh lý Chỉ định loại IIb: 1 Nhịp chậm xoang mạn tính (dưới 40 ck/phút) lúc thức dậy gây triệu cháng mức độ nhẹ Chỉ định loại III: 1 2 Nhịp chậm không gây triệu chứng Triệu chứng được cho là do nhịp chậm gây ra xuất hiện ngay cả khi không có nhịp chậm 3 Nhịp chậm có triệu chứng gây ra bởi thuốc không... trở lên hiệu quả, an toàn và đáp ứng được nhiều tiêu chí khác cho người bệnh - Cấu tạo của một máy tạo nhịp tim hiện nay bao gồm 3 thành phần chính bao gồm: pin, các mạch điện (gồm mạch điện phát xung, mạch điện cảm nhận, mạch điện đo thời gian, mạch điện giúp gửi và nhận tín hiệu để lập trình máy) và dây điện cực * Chỉ định đặt máy tạo nhịp ở bệnh nhân hội chứng suy nút xoang [9, 36-39] Chỉ định loại... nguyên nhân ngoại sinh 1.4.3.1 Các nguyên nhân nội sinh: - Thoái hóa nút xoang - Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ [26] - Bệnh cơ tim - Tăng huyết áp - Các bệnh thâm nhiễm: Amyloidosis, Hemochromatosis, xơ hóa nút xoang - Tổn thương cơ tim ở các bệnh nhân nhiễm trùng: viêm màng ngoài tim, thấp tim, viêm cơ tim, bệnh hệ thống, do di truyền [23] 12 12 - Tổn thương thứ phát sau mổ 1.4.3.2 Các nguyên nhân ngoại... Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai Tất cả các bệnh nhân này được lấy theo trình tự thời gian từ tháng 4 năm 2014 đến tháng 9 năm 2014 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Các BN đủ tiêu chuẩn chẩn đoán HC SNX có triệu chứng và được cấy MTNVV 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Chúng tôi không lấy vào nghiên cứu các bệnh nhân: - Những BN được dùng các thuốc chống loạn nhịp ngay sau khi cấy MTNVV - Bệnh nhân. .. nhân có HC SNX nhưng có kèm theo bệnh lý nội khoa nặng - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán của một số rối loạn nhịp cơ bản trên ĐTĐ ở bệnh nhân HC SNX 2.1.3.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán HC SNX (dựa vào ĐTĐ thường qui hay Holter ĐTĐ, ngoại trừ tiêu chuẩn thứ 5 đòi hỏi phái có sốc điện) bao gồm 5 tiêu chuẩn sau: + Nhịp chậm xoang nặng nề và trường diễn + Ngừng xoang + Blốc xoang ... có nghiên cứu vấn đề Vì tiến hành đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm rối loạn nhịp tim bệnh nhân có hội chứng suy nút xoang trước sau cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn , nhằm mục tiêu: 1- Nghiên cứu đặc điểm. .. sàng bệnh nhân có HC 2- SNX Nghiên cứu đặc điểm rối loạn nhịp tim HC SNX sau cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu nút xoang hệ thống thần kinh tự động tim Cơ tim có cấu tạo. .. đặt máy tạo nhịp bệnh nhân hội chứng suy nút xoang [9, 36-39] Chỉ định loại I: 24 24 HC SNX với biểu nhịp chậm xoang kèm theo nhiều đoạn ngưng xoang có triệu chứng Nhịp chậm không thích hợp có