Đặc điểm rối loạn thông khí của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có giãn phế nang

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Giãn phế nang giãn nở bất thường vĩnh viễn khoảng chứa khí sau tiểu phế quản tận Giãn phế nang tiến triển nhiều năm, thường bị đợt nhiễm khuẩn phổi cấp tính biến chứng cuối suy hô hấp tâm phế mạn Khi có biến chứng sức khỏe chất lượng sống BN giảm nhiều, chi phí tăng lên nhiều cho điều trị (gồm chi phí trực tiếp gián tiếp).Tỷ lệ tử vong bệnh ngày tăng theo tỷ lệ mắc bất chấp tiến chẩn đoán điều trị Giãn phế nang (GPN) viêm phế quản mạn tính (VPQMT) liên quan chặt chẽ với hai nguyên nhân gây nên bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) Trong chẩn đoán giãn phế nang, đặc điểm lâm sàng thường có vai trò gợi ý, cận lâm sàng đóng vai trò quan trọng Trong đó: Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao cho phương pháp chẩn đoán có độ đặc hiệu cao, nhiên chưa phổi biến rộng rãi viện, tuyến, giá thành cao, thao tác kỹ thuật phức tạp Bên cạnh đó, thăm dò thông khí phổi phương pháp phổ biến rộng rãi, thao tác thuận tiện, có giá trị chẩn đoán nhiên chưa ứng dụng nhiều việc chẩn đoán giãn phế nang Tình hình nghiên cứu giới: Qua điều tra dịch tễ học cho thấy Mỹ năm 2011 có 10 triệu người mắc viêm phế quản mạn tính 4.6 triệu người mắc giãn phế nang [12] Vào năm 1994, tỷ lệ mắc giãn phế nang nam nhiều nữ 54% Nhưng sau năm tỷ lệ giảm 10% [13] đến 2011 tỷ lệ nữ nhiều nam [12] Đó tỷ lệ nữ hút thuốc ngày tăng.TCYTTG dự đoán, đến 2020 PTNMT đứng hàng thứ nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ gánh nặng bệnh tật toàn cầu Như vậy, tình hình GPN giới có nhiều thay đổi, tăng lên mạnh tỷ lệ mắc, thay đổi tỷ lệ nam/nữ… Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc BPTNMT cộng đồng vào khoảng 6,7 % cao khu vực Châu Á Tuy chưa có nghiên cứu diện rộng thống kê số người mắc giãn phế nang toàn quốc Một số đề tài nghiên cứu giãn phế nang thực quy mô nhỏ Trong đó, theo Đặng Duy Chính (2004) số ca BPTNMT có GPN đến khám điều trị khoa hô hấp BV Bạch Mai thời gian từ tháng đến tháng 48 người, tỷ lệ nam/nữ 15/1 Những năm gần thêm báo cáo giãn phế nang, không cập nhật thay đổi GPN chưa có nhìn tổng quát GPN VN Như chúng em thấy cần thiết có nghiên cứu cập nhật tình hình GPN việt nam, tìm hiểu thêm đặc điểm GPN BPTNMT, vài trò CNTK chẩn đoán bệnh Chúng em tiến hành đề tài nghiên cứu “Đặc điểm rối loạn thông khí bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có giãn phế nang” với mục tiêu sau: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có giãn phế nang Nhận xét đặc điểm rối loạn thông khí bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có giãn phế nang Chương TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa Giãn phế nang (Emphysema) định nghĩa tình trạng giãn nở bất thường vĩnh viễn khoảng chứa khí sau tiểu phế quản tận cùng, kèm theo phá hủy thành vách tạo xơ Đây định nghĩa mặt giải phẫu bệnh lý [1]; [2];[13] 1.2 Lịch sử bệnh giãn phế nang: Giãn phế nang thuật ngữ Laennec dùng năm 1819 để bệnh lý phổi, đặc trưng căng phồng, giữ khí, phân bố không tổn thương, khả co, teoF vách, giảm diện tích trao đổi phế nang-mao mạch với tạo thành bóng khí Ông đưa định nghĩa loại giãn phế nang: loại túi loại tiểu thùy [1] Năm 1959, hội thảo khoa học Ciba London, GPN xác định tình trạng phổi đặc trưng tăng lên kích thước bình thường đường dẫn khí tiểu phế quản tận giãn hay phá hủy vách đường dẫn khí Năm 1985, hội lồng ngực Mỹ nêu định nghĩa GPN phù hợp với hội thảo Ciba 1969 WHO sử dụng từ 1961 1.3 Dịch tễ học nghiên cứu giãn phế nang Mỹ: theo ATS 1995, ước tính có 14 triệu người mắc BPTNMT, VPQMT chiếm 12,5 triệu 1,65 triệu người mắc GPN [14] Hiện tình hình GPN Mỹ báo cáo năm 2011: 4,680,381 Bn, chiếm 20.2 1000 dân; nam giới 2,128,540 BN chiếm 19.0 1000 nam giới; nữ 2,551,841 chiếm 21.4 1000 nữ.[12] Việt Nam: theo Đặng Duy Chính (2004) khảo sát số bệnh nhân BPTNMT có giãn phế nang điều trị nội trú khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 2/2004- 9/2004 thu 48 bệnh nhân Liên quan tử vong GPN với hút thuốc: theo WHO 1986, giảm hút thuốc tỷ lệ tử vong VPQMT GPN 100.000 dân Anh , xứ Wales Mỹ giảm lần 1.4 Bệnh lý học giãn phế nang 1.4.1 Giải phẫu phế quản – phế nang Khí quản chia thành phế quản gốc phải trái sau phế quản gốc tiếp tục chia tới phế quản thùy phế quản phân thùy, phân chia nhiều lần (16-20 hệ) phế quản hệ thứ 16 tiểu phế quản tận có đường kính 0.6 mm Tiếp theo tiểu phế quản tận tiểu phế quản thở, ống phế nang, túi phế nang tận phế nang Phế nang đơn vị cấu tạo cuối phổi đơn vị chức thực trình trao đổi khí Hình 1.1: Giải phẫu phế quản- phế nang.(www.imaios.com) 1.4.2 Cơ chế bệnh sinh Giả thuyết nhiều người công nhận cân yếu tố Elastase kháng Elastase , proteinase – antiproteinase Các tổ chức gian bào mô liên kết phổi cấu tạo bởi: Elastin (tạo nên chun giãn sức căng bề mặt) Collagen (thành phần gian bào tạo nên khung xơ tổ chức) Một số yếu tố khác: Fibronectin, glycoprotein, complement • - component (bổ thể) Hệ thống bảo vệ Elastin bao gồm: Kháng Elastase: Alpha1 – antitrypsin (AAT), enzym Eriksson phát năm 1965 Khi có thiếu hụt AAT dẫn tới chun giãn nhu mô phổi Ở người bình thường, 1ml huyết chứa khoảng 0,8mg AAT người thiếu hụt AAT 1ml huyết có 0,4mg AAT - Kháng proteinase, gồm có: Alpha1 – protease inhibitor (α1PI): glycoprotein tổng hợp gan sau lưu hành máu (ở người bình thường, nồng độ máu 0,18-0,2g/l) có tác dụng ngăn chặn tác dụng Elastase bạch cầu trung tính Alpha2 – macroglobulin Hệ thống kháng proteinase phế quản: secretory leukocyte proteinase inhibitor (SLPI) Lysin Oxidase: enzyme cần thiết cho thay sửa chữa • nơi có Elastin collagen bị hư hại Hệ thống công Elastin: Yếu tố Elastase sinh từ đại thực bào bạch cầu trung tính gây nên thoái hóa sợi chun Elastase phá hủy thành phần fibronectin, glycoprotein sợi collagen Ngoài có collagenase men phân hủy collagen mô kẽ Yếu tố kích hoạt Elastase Collagenase Metallo proteinase (MMPs) sinh từ đại thực bào Ở người giãn phế nang, lượng MMPs tăng lên đáng kể dịch rửa phế quản phế nang Hút thuốc gây nên phá hủy hệ thống Lysin Oxidase α 1PI Qua nghiên cứu giới nhận thấy người hút thuốc thấy có gia tăng số lượng bạch cầu trung tính, đại thực bào máu, tổ chức phổi dịch rửa phế quản phế nang Những nguyên nhân làm thay đổi cân Elastase kháng Elastase làm hẹp lòng phế quản, vách phế quản đặc biệt phế quản tận thành phế nang bị suy yếu Thì thở vào chủ động, không khí vào được, thở bị động không khí thoát kém, ứ lại gây tăng áp lực phế nang dẫn đến tăng thể tích phế nang tạo thành túi khí Hiện tượng ứ đọng khí lồng ngực làm thay đổi hình dáng lồng ngực trở nên hình thùng di động, lâu dần gây nên rối loạn thông khí trao đổi khí phổi 1.4.2.1 Giải phẫu bệnh lý Đại thể: Khi mở lồng ngực thấy nhu mô phổi phồng ra, đỉnh phổi tròn không nhọn, bờ phổi không sắc, phổi nhạt màu, bong khí to nhỏ không mặt phổi phía ngoại biên hay mặt cắt Vi thể: Phế nang to nhỏ, vách phế nang mỏng, có chỗ bị đứt, mao mạch thưa thớt, lòng mao mạch tắc, có tượng viêm phế quản vùng quanh phế quản 1.4.3 Phân loại giãn phế nang a.Giãn phế nang trung tâm tiểu thùy (Centrilobular Emphysema): Tiểu phế quản thở bị phá hủy vùng trung tâm tiểu thùy tạo thành khoang chứa khí đường kính từ 1-12mm phế nang bình thường Động mạch tiểu thùy mao mạch quanh phế nang bảo tồn, tiểu phế quản có tượng viêm nhiễm rõ rệt Đây loại giãn phế nang phổ biến có liên quan tới viêm phế quản mạn tính, hay gặp vùng phổi nghèo tuần hoàn phân thùy đỉnh thùy phổi Hình 1.2: Giãn phế nang toàn tiểu thùy GPN trung tâm tiểu thùy (http://www.meddean.luc.edu) b Giãn phế nang toàn tiểu thùy (Panlobular Emphysema) thể thiếu hụt Alpha1 – Antiprotease α1PI GPN đơn thuần, giãn toàn tiểu thùy Vách phế nang bị phá hủy tạo thành khoảng chứa khí đường kính từ 1-10mm Mạng lưới mao mạch bị tổn thương nặng làm giảm nhiều trao đổi khí máu Loại GPN thường xảy thùy thùy phổi, nơi có nhiều mạch máu Lâm sàng thường liên quan đến viêm nhiễm; có đặc điểm khó thở nhiều, môi hồng (pink puffes); BN thường người nghiện thuốc nặng c Giãn phế nang cạnh vách (paraseptal Emphysema) tổn thương ống phế nang, túi phế nang vùng ngoại vi phế nang kề sát màng phổi dọc theo vách liên thùy tạo thành bong khí có đường kính 10mm trở lên gây tràn khí màng phổi lâm sàng Hình 1.3 Giãn phế nang cạnh vách (http://www.meddean.luc.edu) d Giãn phế nang không (Irregular Emphysema) GPN không liên quan cách định với thành phần phế nang, kết hợp với tổn thương xơ thường kết hợp với GPN cạnh vách Hình 1.4: Giãn phế nang không (http://www.meddean.luc.edu) 1.5 Chẩn đoán BPTNMT có giãn phế nang: 1.5.1 Chẩn đoán BPTNMT.[6] • 1.5.1.1 Lâm sàng Tiền sử: Bệnh nhân tuổi thường 40, có tiền sử hút thuốc nghề • + nghiệp tiếp xúc với khói bụi, ô nhiễm… Cơ năng: Bệnh nhân thường đến khám ho, khạc đờm, khó thở Ho nhiều buổi sáng, ho ho thúng thắng, có kèm khạc đờm + không Đờm nhầy, trong, trừ đợt cấp bội nhiễm có màu trắng đục, xanh, + vàng Khó thở gắng sức, xuất từ từ, tăng dần Giai đoạn muộn có khó thở • + + + + + + + + liên tục Thực thể: Kiểu thở: thở mím môi, gắng sức Có sử dụng hô hấp phụ: liên sườn, co kéo hõm ức, hố thượng đòn Có sử dụng bụng thở ra, thở nghịch thường Đường kính trước sau lồng ngực tăng lên (lồng ngực hình thùng) Dấu hiệu Campbell: khí quản xuống hít vào Dấu hiệu Hoover: giảm đường kính phần lồng ngực hít vào Gõ vang bệnh nhân có giãn phế nang Nghe: tiếng tim mờ nhỏ, rì rào phế nang giảm, thấy ran rít, ran ngáy, - ran ẩm , ran nổ Dấu hiệu tăng áp lực động mạch phổi: + + + Mắt lồi mắt ếch tăng mạch máu màng tiếp hợp Nhịp tim nhanh, có loạn nhịp hoàn toàn T2 đanh mạnh, tiếng click tống máu, rung tâm thu ổ van động mạch phổi, + + ngựa phi phải tiền tâm thu Dấu hiệu Carvallo:Thổi tâm thu dọc bờ trái xương ức tăng lên hít vào Tĩnh mạch cổ nổi, đạp theo nhịp tim, tăng làm việc, gắng sức Đau hạ sườn phải lan sau lưng Phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính + Phù chân, cổ chướng 1.5.1.2 Cận lâm sàng Hội chứng rối loạn thông khí tắc nghẽn: FEV1/FVC < 70% • - FEV1/VC < 70% Test hồi phục phế quản âm tính: Sau đo FEV1 trước test, BN cho hít 200-400µg salbutamol (2-3 nhát xịt ventolin) chờ 20 phút đo lại.Đánh giá kết quả: Nếu FEV1/FVC tăng ≥70% kết dương tính - Nếu FEV1/FVC ≤ 70% KQ âm tính Hoặc: FEV1/FVC ≤ 70% FEV1 tăng > 12% > 200ml có đáp ứng GPQ không hoàn toàn Bảng 1.1: Mức độ tắc nghẽn BPTNMT (theo GOLD 2010) FEV1/FVC < 0.70 Giai đoạn I: Nhẹ FEV1 ≥ 80% predicted Giai đoạn II: Vừa 50% ≤ FEV1 < 80% predicted Giai đoạn III: Nặng 30% ≤ FEV1 < 50% predicted Giai đoạn IV: Rất nặng FEV1 < 30% predicted 1.5.2 Chẩn đoán giãn phế nang 1.5.2.1 Chẩn đoán hình ảnh * Cắt lớp vi tính độ phân giải cao: lớp mỏng 1-2 mm có lợi ích lớn để xác định vị trí, diện tích, mức độ nặng khí phế thũng Phương pháp 10 cho có độ đặc hiệu cao để chẩn đoán khí phế thũng, có khả phát sớm mà phim phổi chuẩn tiêu phế dung kế bình thường, phát GPQ kết hợp BPTNMT [23] Giãn phế nang thể trung tâm tiểu thùy : Nhiều vùng tròn có tỷ trọng thấp tập trung tiểu thùy phổi, đường kính vài mm ([...]... 169,67 ± 38,42; và chỉ có 1/12 trường hợp là có giá trị dưới o o o • 120% Chỉ số sức cản đường thở VTG trung bình 5.6 ± 1.09 Dung tích toàn phổi TLC có 4/12 trường hợp có giá trị >120% Tất cả các BN đều có rối loạn thông khí tắc nghẽn; 79,17% (57BN) có rối loạn thông khí hỗn hợp Đặc điểm BN theo mức độ tắc nghẽn đường thở (n=72) Biểu đồ 3.9: Phân nhóm bệnh nhân theo mức độ tắc nghẽn đường thở Nhận xét:... khí tắc nghẽn: FEV1/FVC < 0.7 sau test hồi phục phế quản 2.1.1.2.Tiêu chuẩn chẩn đoán giãn phế nang trên CLVT Vùng giảm tỷ trọng từ vài mm đến vài cm; hình ảnh phổi đen” hoặc các bóng khí 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân: - Bệnh nhân BPTNMT có giãn phế nang nhưng không được thăm dò thông khí - phổi Dị tật về lồng ngực, cột sống 2.1.3 Đo chức năng thông khí phổi a - Máy hô hấp ký Tên máy:KOKO của hãng... chọn ra được 60 bệnh nhân được thăm dò chức năng thông khí và 12 bệnh nhân được thăm dò Plethysmography Kết quả chúng tôi thu được như sau: 3.1 Đặc điểm chung của các bệnh nhân 3.1.1 Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu: Trong 72 BN nghiên cứu của chúng tôi thấy tuổi trung bình của các bệnh nhân là 67,03 ± 10,91 Tuổi mắc bệnh cao nhất 90, tuổi thấp nhất 42 Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm... loãng khí Nguyên lý chung: dựa vào định luật bảo toàn khối lượng: C1V1 = C2V2 Áp dụng đo FRC: C1V1 = C2 (V1 + FRC) Nhược điểm: kém chính xác ở những vùng kém thông khí 17 1.6.4 Các hội chứng rối loạn thông khí: • Có 3 hội chứng rối loạn thông khí: Rối loạn thông khí hạn chế: được đặc trưng bởi sự giảm các thể tích, dung dung tích của phổi, VC hoặc FVC hoặc TLC < 80% trị số lý thuyết; FEV1/FVC > 70% Rối. .. (63 bệnh nhân) Số bệnh nhân nằm viện trên 3 tuần chỉ chiếm 2,7% (2 bệnh nhân) 3.1.7 Đặc điểm điểm bệnh nhân về tiền sử hút thuốc Biểu đồ 3.6: Phân nhóm bệnh nhân theo loại thuốc hút (n=72) Nhận xét: o Nhóm bệnh nhân có sử dụng thuốc chiếm ưu thế hoàn toàn với 87,5% (63 BN) o Trong đó cao nhất là nhóm bệnh nhân sử dụng cả 2 loại (thuốc lá, thuốc lào) với 47,2% (48BN) o Trong số 63 BN có hút thuốc, có. .. tuổi≥ 80 gặp với tỷ lệ 16,8% 3.1.2 Đặc điểm về giới của đối tượng nghiên cứu Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới tính (n=72) Nhận xét: 22 Bệnh nhân chủ yếu là nam giới, chiếm tỷ lệ rất cao 97,2% o o o (70BN) Bệnh nhân nữ chiếm 2,8% (2BN) Tỷ lệ nam/nữ = 35/1 3.1.3 Đặc điểm bệnh nhân theo chiều cao cân nặng: Bảng 3.1: Đặc điểm chiều cao, cân nặng của bệnh nhân. (n=72) Thông số Chiều cao Cân nặng BMI... phổi bằng phương pháp đo thể tích ký thân 2.2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [6] - - Lâm sàng: Khó thở tiến triển tăng dần, đặc biệt nặng lên khi luyện tập, dai dẳng Ho mạn tính: có thể liên tục hoặc không liên tục Khạc đờm mạn tính Tiền sử tiếp xúc yếu tố nguy cơ: Khói thuốc, khói bếp, bụi nghề nghiệp, bụi hóa học Tiền sử gia đình có BPTNMT Cận lâm sàng: Rối loạn thông khí tắc. .. Dung tích toàn phổi (Toàn bộ thể tích khí có trong phổi sau khi hít vào tối đa) TLC = VC + RV Thể hiện khả năng chứa đựng tối đa của phổi Là thông số quan trọng đánh giá rối loạn chức năng thông khí hạn chế hay các tình trạng khí phế 3 4 5 6 7 thũng FRC (Functional Residual Capacity): Dung tích cặn chức năng Thể tích khí còn lại trong phổi sau khi đã thở ra bình thường; tăng trong giãn phế nang RV (Residual... 3.4: Phân bố bệnh nhân theo địa dư (n=72) Nhận xét: o Bệnh nhân chủ yếu đến từ vùng nông thôn và miền núi với 69,4% (50 BN) 23 3.1.6 Đặc điểm về thời gian nằm viện của bệnh nhân Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân là 10,15 ± 4,83 (ngày) Người nằm viện nhiều nhất là 25 ngày; ít nhất là 3 ngày Biểu đồ 3.5: Phân nhóm bệnh nhân theo thời gian nằm viện (n=72) Nhận xét: o Đa phần bệnh nhân nằm viện... đưa ra khái niệm về FEV1 giúp phân biệt hội chứng rối loạn thông khí tắc nghẽn và rối loạn thông khí hạn chế Năm 1983, nhóm nghiên cứu chức năng hô hấp của cộng đồng than thép châu âu đã thống nhất trong thăm dò thông khí phổi gồm 5 phương - pháp: [16] Phương pháp đo thể tích thở (spirometry) Phương pháp phế lưu (Pneumotachography) Phương pháp pha loãng khí (Gas dilution method) Phương pháp thể tích ký ... bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có giãn phế nang Nhận xét đặc điểm rối loạn thông khí bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có giãn phế nang Chương TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa Giãn phế nang. .. đoán bệnh Chúng em tiến hành đề tài nghiên cứu Đặc điểm rối loạn thông khí bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có giãn phế nang với mục tiêu sau: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh. .. FRC) Nhược điểm: xác vùng thông khí 17 1.6.4 Các hội chứng rối loạn thông khí: • Có hội chứng rối loạn thông khí: Rối loạn thông khí hạn chế: đặc trưng giảm thể tích, dung dung tích phổi, VC FVC