KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
4.2. Đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng BN có HC SNX
4.2.1. Đặc điểm tiền sử dùng thuốc và các bệnh lý đi kèm.
- Tiền sử bệnh: Về thời gian phát hiện bệnh, đa số BN phát hiện bệnh hoặc có triệu chứng của bệnh trong vòng 1 năm với 28 BN (54,9%), 1-3 năm 11 BN (27,5%), > 3 năm 23,52%. Có 5 BN (chiếm 9,8%) trong nhóm đối tượng nghiên cứu của chúng tôi phát hiện nhịp chậm cách đây hơn 10 năm, trong đó dài nhất là 13 năm. Có 9 BN (chỉ chiếm 17,64%) lần đầu xuất hiện triệu chứng và đi khám. Điều này chứng tỏ tiến triển của BN có SNX từ khi phát hiện nhịp chậm cho đến khi xuất hiện triệu chứng lâm sàng phải chỉ định cấy MTNVV thường chậm và kéo dài. Trong số BN xuất hiện lần đầu (chỉ chiếm 17,64%), qua tìm hiểu, khai thác kỹ lâm sàng, chúng tôi thấy rằng đa số BN đã có một thời gian trước đó có biểu hiện mệt mỏi, đôi lúc có cảm giác hồi hộp trống ngực nhưng vì nhiều lý do BN chưa đi đến cơ sở y tế để khám bệnh. Điều này cũng phù hợp với thực tế về vần đề chăm sóc y tế ở Việt Nam.
- Vấn đề sử dụng thuốc cho những BN có SNX trước khi có chỉ định đặt MTNVV: Các thuốc được lựa chọn cho các BN có nhịp chậm bao gồm các thuốc làm kích thích làm tăng nhịp tim như thuốc ức chế hệ phó giao cảm (như
Atropin) [47], [48], thuốc kích thích giao cảm đường uống (Theophyllin) [35] có mang lại kết quả tốt trong một số trường hợp SNX giai đoạn sớm, thường là những BN có nhịp chậm xoang đơn thuần. Theo nghiên cứu của Alboni [49 ] và cộng sự, việc sử dụng Theophyllin cho những BN có HC SNX đã cải thiện được một phần triệu chứng lâm sàng và tần số tim. Tuy nhiên, đối với những BN có HC SNX nặng thì hiệu quả làm tăng nhịp của các thuốc thường không nhiều. Do đó hầu hết BN trong nghiên cứu của chúng tôi sau khi điều trị nội khoa triệu chứng vẫn còn, vì vậy BN phải nhập viện. Ngoài ra, trong quá trình dùng thuốc, đa số BN thường gặp một số tác dụng phụ không mong muốn như hồi hộp, run chân tay đối với những BN dùng Theophyllin [12 ], khô miệng đối với những BN dùng Atropin [12 ].
- Các bệnh lý khác đi kèm: Có 32 BN (62,74%), trong đó THA 18 BN (35,3%), ĐTĐ 3 bệnh nhân (5,9%), BTTMCB đã được can thiệp đặt stent ĐMV 3 bệnh nhân (5,88%). Kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu của Trịnh Hồng Nhựt [44], James Higard [50] là THA, BTTMCB, ĐTĐ là bệnh lý tim mạch đi kèm hay gặp nhất. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào chứng minh được những bệnh lý trên là nguyên nhân, hay chỉ là những nhân tố thúc đẩy của bệnh lý SNX hoặc có thể đây là những bệnh lý đi kèm vốn cũng hay gặp ở những BN có tuổi.
4.2.2. Đặc điềm về lâm sàng
- Phần lớn BN trong nghiên cứu của chúng tôi có triệu chứng mệt mỏi (chiếm 94,1%), đây là triệu chứng không đặc hiệu. Tỉ lệ này cao hơn trong nghiên cứu của Trịnh Hồng Nhựt [44] mệt mỏi chiếm 70,4%, và cao hơn nhiều so với nghiên cứu của Park [51] năm 2004 mệt mỏi chỉ chiếm 9,4%.
Trong nghiờn cứu của Mangrum [52] khi theo dừi cỏc BN cú nhịp chậm
xoang, nếu BN không kèm theo triệu chứng mệt mỏi thì khả năng phải cấy MTNVV là ít xảy ra. Phải chăng triệu chứng mệt mỏi xảy ra ở BN có HC SNX tuy là một triệu chứng không đặc hiệu nhưng lại là một dấu hiệu đóng vai trò không nhỏ trong việc chỉ định đặt MTNVV cho BN có HC SNX.
Về cơ chế gây mệt mỏi ở những BN có HC SNX được cho là hiện tượng giảm cung lượng tim, đặc biệt là tim mất khả năng điều nhịp đáp ứng với nhu cầu vận động thể lực, ngay cả với một số vận động nhẹ nhàng như lên 1-2 cầu thang, làm việc nhà… Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với hầu hết các nghiên cứu như nghiên cứu của Trần Song Giang [34], Keller [28] Victor Adams [5].
- Đau ngực là một những triệu chứng khá phổ biến ở bệnh nhân nhịp chậm nói chung và BN có HC SNX nói riêng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, triệu chứng đau ngực gặp ở 58,8% tổng số BN. Kết quả này tương đương với nghiên cứu của Trịnh Hồng Nhựt [44]. Về cơ chế bệnh sinh, người ta cho rằng đau ngực là do hiện tượng giảm cung lượng vành vì nhịp tim của BN quá chậm. Điều này bước đầu được chứng minh là cảm giác đau ngực đã giảm ở hầu hết các BN sau khi được cấy máy tạo nhịp, một số BN đã hết hẳn. Bên cạnh cách lý giải này chúng ta cũng cần lưu ý rằng đa số BN đã lớn tuổi, thường kết hợp với THA do vậy cũng không loại trừ bệnh lý CTTMCB phối hợp. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nếu BN đau ngực có kèm thêm các yếu tố về bệnh mạch vành như tiền sử THA, tuổi > 60, có biểu hiện ST chênh trên ĐTĐ … đều được chỉ định chụp ĐMV kiểm tra trước khi cấy MTNVV.
- Hồi hộp đánh trống ngực gặp ở 49% số BN nghiên cứu. Qua khai thác và hỏi bệnh chúng tôi nhận thấy rằng triệu chứng này gặp ở 100% số BN có HC tim nhanh- chậm, thường là triệu chứng xảy ra không liên tục một. Một số
BN có biểu hiện choáng váng xảy ra ngay sau triệu chứng đánh trống ngực, điều này phù hợp với cơ chế rối loạn huyết động xảy ra ở BN có HC SNX.
- Biểu hiện ngất trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 7 BN chiếm 13,7%.
Kết quả này tương đương với kết quả của Trần Song Giang [34], trong khi đó nghiên cứu của Trịnh Hồng Nhựt [44] là 20%, Margolis [27] là 25%, Hilard [50] là 27%. Ngất thường xảy ra đột ngột, một số BN có triệu chứng hồi hộp trống ngực trước khi ngất, cơn ngất thường ngắn 5-7 phút, sau đó tự hồi phục và thường không để lại di chứng. Về nguyên nhân gây ngất ở BN có HC SNX, thường do đoạn ngưng xoang kéo dài > 3 giây, hoặc gặp ở những BN có HC tim nhanh - chậm, vì trên những BN này sau mỗi cơn nhịp nhanh thường có đoạn ngưng xoang kéo dài gây ra tình trạng giảm tưới máu não đột ngột, là nguyên nhân gây ngất hoặc choáng váng. Sau cơn nhịp nhanh và đoạn ngưng xoang kéo dài, nhịp xoang tự hồi phục nên lưu lượng tưới máu não lại hồi phục, BN sẽ tỉnh trở lại và thường không để lại di chứng.
Bảng 4.2. Tỉ lệ ngất trên BN SNX so sánh với một số tác giả.
Tác giả Biểu hiện ngất
Margolis [27] 25%
James Hilgard [50] 27%
Trịnh Hồng Nhựt [44] 20%
Trần Song Giang [34] 13,9%
Chúng tôi 11,8%
- Dấu hiệu choáng váng, hoa mắt, chóng mặt theo Margolis [27] gặp ở 41% số BN có HC SNX, James Higard [50] gặp 17%, Trịnh Hồng Nhựt [44]
29%, Trần Song Giang [34] gặp 83,3%. Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 52,9%. Một số BN có cảm giác tối xầm mặt, triệu chứng này thường thoáng qua và ngắn,BN thường đi khám ở một số chuyên khoa khác như thần kinh, huyết học…Triệu chứng choáng váng, hoa mắt, chóng mặt xảy ra là do tình
trạng thiếu máu não thoáng qua, vì giảm cung lượng tim đột ngột, thường xảy ra sau HC tim nhanh - chậm hoặc sau một đoạn ngưng xoang dài.
4.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng của các bệnh nhân nghiên cứu 4.2.3.1. Vai trò của ĐTĐ thường qui trong chẩn đoán HC SNX.
- ĐTĐ với ưu điểm, đơn giản, không xâm lấn dễ thực hiện ở mọi tuyến cơ sở y tế. Bằng việc ghi một ĐTĐ thường qui các bác sỹ có thể phát hiện được một số RLNT và một số bệnh lý tim mạch khác.
- Trong nghiên cứu của chúng tôi 18 BN (chiếm 35,29%) có nhịp chậm xoang. Điều này phù hợp với nghiên cứu của Park [51] trong 32 BN có HC SNX có 50% BN có nhịp chậm xoang, chiếm tỉ lệ cao nhất. Điều này cho thấy nhịp chậm xoang là RLNT thường gặp nhất trong BN có HC SNX, mặc dù nhịp chậm xoang có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau.
- Các RLNT khác khá đặc hiệu trong HC SNX nhưng lại ít gặp hơn như: nhịp thoát bộ nối 11,76%, blốc xoang nhĩ chiếm 3,9%, ngưng xoang chỉ có 1,98%. Trong đó bằng ĐTĐ 12 chuyển đạo thường qui đã không phát hiện được BN nào có HC tim nhanh- chậm, kết quả trên phù hợp với nghiên cứu của Park [51] và của Trịnh Hồng Nhựt [44]. Kết quả này được lý giải là do các triệu chứng trên tuy đặc hiệu cho HC SNX nhưng lại hay xảy ra thành cơn ngắn, không thường xuyên, trong khi đó ĐTĐ thường qui lại chỉ được thực hiện ở một thời điểm nhất định trong ngày.
4.2.3.2. Vai trò của nghiệm pháp Atropin trong chẩn đoán HC SNX
- Khi nghiên cứu 18 BN được thực hiện nghiệm pháp Atropin, tất cả các BN trong nghiên cứu của chúng tôi đều có biểu hiện trên ĐTĐ là nhịp chậm xoang ở ĐTĐ 12 chuyển đạo. Trong số 18 BN được làm nghiệm pháp Atropin ở nghiên cứu của chúng tôi, có 4 BN (chiếm 22,22%) có nghiệm pháp Atropin
âm tính (tức là tần số tim tăng hơn 90 ck/phut trong thời gian làm nghiệm pháp) [6]. Tần số tim đạt được cao nhất trong số BN này là 96 ck/phút. Cả 4 BN này sau đó được đeo Holter ĐTĐ 24 giờ đều có đoạn ngưng xoang > 3 giây. Dựa vào kết quả thu được, chúng tôi tính được độ nhạy của nghiệm pháp Atropin là 77,78%, chúng tôi không tính được độ đặc hiệu vì toàn bộ 18 BN của chúng tôi đều được chẩn đoan HC SNX bằng Holter ĐTĐ 24 giờ. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Phạm Quốc Khánh [6] khi nghiên cứu nghiệm pháp Atropin trên BN có HC SNX thì độ nhạy của nghiệm pháp từ 75% đến 88,5%.
Với kết quả thu được, chúng tôi thấy rằng nghiệm pháp Atropin là một xét nghiệm tốt cho chẩn đoán HC SNX đặc biệt là ở những BN có HC SNX có nhịp chậm xoang đơn thuần, đồng thời nghiệm pháp Atropin là một xét nghiệm đơn giản có thể áp dụng tốt cho các tuyến cơ sở.
4.2.3.3. Khả năng chẩn đoán rối loạn nhịp tim của Holter ĐTĐ 24 giờ ở BN có HC SNX
Holter ĐTĐ là phương pháp đánh giá không chảy máu, dễ sử dụng, có thể thực hiện nhiều lần và đặc biệt rất có ích trong chẩn đoán và phát hiện rối loạn nhịp tim. Trên thế giới, việc sử dụng Holter ĐTĐ đã được đưa vào sử dụng từ những năm 1960. Tại Việt Nam, Holter ĐTĐ được sử dụng tại Viện Tim mạch Việt Nam từ năm 1993 [2], [32].
- Trong nghiên cứu của của chúng tôi, Holter ĐTĐ đã được thực hiện ở 51 BN có nghi ngờ có HC SNX được thực hiện ở 2 thời điểm trước và sau khi cấy máy tạo nhịp. Đối với những BN trước khi cấy máy, các rối loạn nhịp tim chúng tôi hay gặp: HC tim nhanh- chậm (bao gồm những BN có nhịp chậm xoang kết hợp với tim nhanh nhĩ, RN, CN), ngưng xoang, nhịp nhịp bộ nối, NTT/N, NTT/T. Kết quả chúng tôi thu được ở bảng 3.5.
+ Số bệnh nhân gặp NTT/N gặp ở 36 BN chiếm 70,6%, trong đó NTT/N mau có 29 BN (chiếm 80%), NTT/N thưa có 7 BN (chiếm 20%). Trong đa số trường hợp NTT/N là đơn dạng, đôi khi gặp NTT/N đa ổ, đi thành nhịp đôi, nhịp ba hoặc đi thành chùm đôi. Đặc biệt trong 36 BN trên chúng tôi gặp 7 BN (chiếm 19,4%) trường hợp NTT/N bị blốc, đây cũng là một tình trạng rối loạn nhịp hay gặp thể hiện tình trạng tổn thương ở cơ nhĩ. Trong một nghiên cứu của Miki ở trường đại học Yokohama [53] chỉ ra rằng sự xuất hiện của nhiều NTT/N đặc biệt là NTT/N đa ổ có thể báo hiệu triệu chứng của RN.
+ Hiện tượng ngừng xoang là RLNT khá phổ biến trong bệnh lý SNX, được thể hiện ở nhiều nghiên cứu. Trong nghiên cứu của chúng tôi, gặp 29 bệnh nhân chiếm 56,8%. Tỉ lệ này tương đương với nghiên cứu của Trịnh Hồng Nhựt [44] với tỉ lệ ngừng xoang chiếm 53,7%, cao hơn trong nghiên cứu của Park [51] 37,5%, Trần Song Giang [34] 21,7%. Có sự khác biệt này có lẽ vì trong nhóm nghiên cứu của các tác giả này số lượng BN được đeo Holter ĐTĐ 24 giờ ít hơn trong nghiên cứu của chúng tôi. Tuổi trung bình của BN trong nhóm nghiên cứu của 2 tác giả này cũng thấp hơn của BN chúng tôi, nên biểu hiện của BN có thể nhẹ hơn trong nghiên cứu của chúng tôi.
Bảng 4.3. Tỉ lệ ngưng xoang ở BN có HC SNX
Tác giả Tỉ lệ (%)
Trần Song Giang [34] 21,7
Park H W [51] 37,5
James Hilgard [50] 31
Chúng tôi 56,8
- Phân tích kỹ hơn về thời gian ngừng xoang trung bình. Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian ngừng xoang trung bình là 3,67 ± 1,15 giây, thời gian ngừng xoang dài nhất là 13,7 giây, thời gian ngừng xoang ngắn nhất là 2,5 giây.
- Đối chiếu với triệu chứng ngất trên lâm sàng, trong số 7 BN gặp triệu chứng ngất, thời gian ngừng xoang trung bình của nhóm này là 3,937 ± 1,34 giây, thời gian ngừng xoang ngắn nhất là 2,7 giây, dài nhất là 13,7 giây. Trong nhóm nghiên cứu của chúng đa số BN ngất có thời gian ngừng xoang > 3 giây (chiếm 85,71%) chỉ có một BN có thời gian ngừng xoang là 2,7 giây. Kết quả này phù hợp trong nghiên cứu của Ector [54] khi nghiên cứu 53 BN có ngất trên lâm sàng thì 84,9% số BN có đoạn ngưng xoang > 3 giây hoặc hơn.
Ngoài triệu chứng ngất, những BN này thường có thêm các triệu chứng mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt,hồi hộp đánh trống ngực... Như vậy triệu chứng ngất liên quan khá chặt chẽ với thời gian ngừng xoang > 3 giây.
Bảng 4.4. Tỉ lệ gặp blốc xoang nhĩ của một số tác giả.
Blốc xoang nhĩ Tỉ lệ (%)
Trần Song Giang [34] 8,7
Trịnh Hồng Nhựt [44] 18,5
Park H W [59] 9,4
Chúng tôi 18,5
+ Hiện tượng blốc xoang nhĩ, trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 10 BN chiếm 18,5%. Tỉ lệ này tương đương với nghiên cứu của Trịnh Hồng Nhựt
[44], nhưng cao hơn nghiên cứu của Trần Song Giang [34] 8,7% và của Park H W [51] 9,4 %. Blốc xoang nhĩ là một triệu chứng ít gặp nhưng khá đặc hiệu cho BN có HC SNX. Sự khác biệt này có thể do số lượng BN nghiên cứu của chúng tôi nhiều hơn của Trần Song Giang (35 BN), của Park (32 BN).
+ HC tim nhanh - chậm, trên Holter ĐTĐ là hình ảnh tim nhanh nhĩ, RN, CN theo sau đó là nhịp chậm xoang và thời gian ngừng xoang dài. Trên thực tế lâm sàng, nếu BN có SNX gặp triệu chứng này thường có biểu hiện trước đó là dấu hiệu hồi hộp đánh trống ngực sau đó là choáng váng hoặc ngất.Theo nhiều tác giả thì HC tim nhanh - chậm gặp ở 20-70% BN SNX. Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 33 BN (chiếm 64,7%), trong đó có 11 BN có RN(chiếm 21,6%) các BN này đều kèm theo các cơn tim nhanh nhĩ, tỉ lệ gặp của chúng tôi cao hơn tỉ lệ của Trịnh Hồng Nhựt [44], Trần Song Giang [34].
Và tương đương với tỉ lệ của Rubenstein [55]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ RN là 21,6%. Bằng Holter ĐTĐ 24 giờ giúp các rối loạn nhịp nhanh, chẩn đoán phân các cơn RN là kịch phát và RN dai dẳng, điều này không chỉ giúp các bác sỹ lâm sàng lựa chọn loại máy, phương thức tạo nhịp phù hợp cho bệnh nhân mà còn bổ sung thuốc chống đông, thuốc chống loạn nhịp cho bệnh nhân, tránh các biến cố về tắc mạch do RN gây ra.
ơ4.2.3.4. So sánh khả năng chẩn đoán rối loạn nhịp bằng ĐTĐ 12 chuyển đạo và Holter ĐTĐ 24 giờ.
Dựa vào kết quả thu được ở bảng 3.8 và qua các phân tích ở trên chúng tôi đưa ra nhận định rằng:
- Nếu chỉ làm ĐTĐ thông thường sẽ bỏ sót 100% HC tim nhanh - chậm, bỏ sót 100% cơn tim nhanh nhĩ. Về nhịp thất bỏ sót 100% nhịp nhanh thất, đồng thời bỏ sót rất nhiều trường hợp ngừng xoang, blốc xoang nhĩ, RN, NTT/N. Kết quả này tương đương với nghiên cứu của Trịnh Hồng Nhựt [44].
Holter ĐTĐ là một phương pháp đánh giá không chảy máu, dễ sử dụng, có thể thực hiện nhiều lần và đặc biệt rất có ích trong chẩn đoán RLNT. Điều này đã được thực tế lâm sàng chứng minh qua nhiều nghiên cứu của Phạm Quốc Khánh [45], Nguyễn Lân Hiếu [32], Trần Song Giang [34].
- Việc sử dụng Holter ĐTĐ 24 giờ mang lại lợi ích rất lớn trong việc chẩn đoán HC SNX không chỉ trong việc điều trị chỉ định thăm dò điện sinh lý, chỉ định đặt MTNVV mà còn giúp tiên lượng các vấn đề RLNT sau cấy máy.
4.3. Đánh giá mức độ RLNT ở BN có HC SNX sau đặt máy tạo nhịp bằng