- Làm BA theo mẫu nghiên cứu.
4.2.3.Đặc điểm cận lâm sàng của các bệnh nhân nghiên cứu
Chương 4 BÀN LUẬN
4.2.3.Đặc điểm cận lâm sàng của các bệnh nhân nghiên cứu
4.2.3.1. Vai trị của ĐTĐ thường qui trong chẩn đốn HC SNX.
- ĐTĐ với ưu điểm, đơn giản, không xâm lấn dễ thực hiện ở mọi tuyến cơ sở y tế. Bằng việc ghi một ĐTĐ thường qui các bác sỹ có thể phát hiện được một số RLNT và một số bệnh lý tim mạch khác.
- Trong nghiên cứu của chúng tơi 18 BN (chiếm 35,29%) có nhịp chậm xoang. Điều này phù hợp với nghiên cứu của Park [51] trong 32 BN có HC SNX có 50% BN có nhịp chậm xoang, chiếm tỉ lệ cao nhất. Điều này cho thấy nhịp chậm xoang là RLNT thường gặp nhất trong BN có HC SNX, mặc dù nhịp chậm xoang có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau.
- Các RLNT khác khá đặc hiệu trong HC SNX nhưng lại ít gặp hơn như: nhịp thốt bộ nối 11,76%, blốc xoang nhĩ chiếm 3,9%, ngưng xoang chỉ có 1,98%. Trong đó bằng ĐTĐ 12 chuyển đạo thường qui đã khơng phát hiện được BN nào có HC tim nhanh- chậm, kết quả trên phù hợp với nghiên cứu của Park [51] và của Trịnh Hồng Nhựt [44]. Kết quả này được lý giải là do các triệu chứng trên tuy đặc hiệu cho HC SNX nhưng lại hay xảy ra thành cơn ngắn, khơng thường xun, trong khi đó ĐTĐ thường qui lại chỉ được thực hiện ở một thời điểm nhất định trong ngày.
4.2.3.2. Vai trò của nghiệm pháp Atropin trong chẩn đoán HC SNX
- Khi nghiên cứu 18 BN được thực hiện nghiệm pháp Atropin, tất cả các BN trong nghiên cứu của chúng tơi đều có biểu hiện trên ĐTĐ là nhịp chậm xoang ở ĐTĐ 12 chuyển đạo. Trong số 18 BN được làm nghiệm pháp Atropin ở nghiên cứu của chúng tơi, có 4 BN (chiếm 22,22%) có nghiệm pháp Atropin
âm tính (tức là tần số tim tăng hơn 90 ck/phut trong thời gian làm nghiệm pháp) [6]. Tần số tim đạt được cao nhất trong số BN này là 96 ck/phút. Cả 4 BN này sau đó được đeo Holter ĐTĐ 24 giờ đều có đoạn ngưng xoang > 3 giây. Dựa vào kết quả thu được, chúng tơi tính được độ nhạy của nghiệm pháp Atropin là 77,78%, chúng tơi khơng tính được độ đặc hiệu vì tồn bộ 18 BN của chúng tôi đều được chẩn đoan HC SNX bằng Holter ĐTĐ 24 giờ. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Phạm Quốc Khánh [6] khi nghiên cứu nghiệm pháp Atropin trên BN có HC SNX thì độ nhạy của nghiệm pháp từ 75% đến 88,5%.
Với kết quả thu được, chúng tôi thấy rằng nghiệm pháp Atropin là một xét nghiệm tốt cho chẩn đoán HC SNX đặc biệt là ở những BN có HC SNX có nhịp chậm xoang đơn thuần, đồng thời nghiệm pháp Atropin là một xét nghiệm đơn giản có thể áp dụng tốt cho các tuyến cơ sở.
4.2.3.3. Khả năng chẩn đoán rối loạn nhịp tim của Holter ĐTĐ 24 giờ ở BN có HC SNX
Holter ĐTĐ là phương pháp đánh giá khơng chảy máu, dễ sử dụng, có thể thực hiện nhiều lần và đặc biệt rất có ích trong chẩn đoán và phát hiện rối loạn nhịp tim. Trên thế giới, việc sử dụng Holter ĐTĐ đã được đưa vào sử dụng từ những năm 1960. Tại Việt Nam, Holter ĐTĐ được sử dụng tại Viện Tim mạch Việt Nam từ năm 1993 [2], [32].
- Trong nghiên cứu của của chúng tôi, Holter ĐTĐ đã được thực hiện ở 51 BN có nghi ngờ có HC SNX được thực hiện ở 2 thời điểm trước và sau khi cấy máy tạo nhịp. Đối với những BN trước khi cấy máy, các rối loạn nhịp tim chúng tôi hay gặp: HC tim nhanh- chậm (bao gồm những BN có nhịp chậm xoang kết hợp với tim nhanh nhĩ, RN, CN), ngưng xoang, nhịp nhịp bộ nối, NTT/N, NTT/T. Kết quả chúng tôi thu được ở bảng 3.5.
+ Số bệnh nhân gặp NTT/N gặp ở 36 BN chiếm 70,6%, trong đó NTT/N mau có 29 BN (chiếm 80%), NTT/N thưa có 7 BN (chiếm 20%). Trong đa số trường hợp NTT/N là đơn dạng, đôi khi gặp NTT/N đa ổ, đi thành nhịp đôi, nhịp ba hoặc đi thành chùm đôi. Đặc biệt trong 36 BN trên chúng tôi gặp 7 BN (chiếm 19,4%) trường hợp NTT/N bị blốc, đây cũng là một tình trạng rối loạn nhịp hay gặp thể hiện tình trạng tổn thương ở cơ nhĩ. Trong một nghiên cứu của Miki ở trường đại học Yokohama [53] chỉ ra rằng sự xuất hiện của nhiều NTT/N đặc biệt là NTT/N đa ổ có thể báo hiệu triệu chứng của RN.
+ Hiện tượng ngừng xoang là RLNT khá phổ biến trong bệnh lý SNX, được thể hiện ở nhiều nghiên cứu. Trong nghiên cứu của chúng tôi, gặp 29 bệnh nhân chiếm 56,8%. Tỉ lệ này tương đương với nghiên cứu của Trịnh Hồng Nhựt [44] với tỉ lệ ngừng xoang chiếm 53,7%, cao hơn trong nghiên cứu của Park [51] 37,5%, Trần Song Giang [34] 21,7%. Có sự khác biệt này có lẽ vì trong nhóm nghiên cứu của các tác giả này số lượng BN được đeo Holter ĐTĐ 24 giờ ít hơn trong nghiên cứu của chúng tơi. Tuổi trung bình của BN trong nhóm nghiên cứu của 2 tác giả này cũng thấp hơn của BN chúng tôi, nên biểu hiện của BN có thể nhẹ hơn trong nghiên cứu của chúng tơi.
Bảng 4.3. Tỉ lệ ngưng xoang ở BN có HC SNX Tác giả Tỉ lệ (%) Trần Song Giang [34] 21,7 Park H W [51] 37,5 James Hilgard [50] 31 Chúng tôi 56,8
- Phân tích kỹ hơn về thời gian ngừng xoang trung bình. Trong nghiên cứu của chúng tơi thời gian ngừng xoang trung bình là 3,67 ± 1,15 giây, thời gian ngừng xoang dài nhất là 13,7 giây, thời gian ngừng xoang ngắn nhất là 2,5 giây.
- Đối chiếu với triệu chứng ngất trên lâm sàng, trong số 7 BN gặp triệu chứng ngất, thời gian ngừng xoang trung bình của nhóm này là 3,937 ± 1,34 giây, thời gian ngừng xoang ngắn nhất là 2,7 giây, dài nhất là 13,7 giây. Trong nhóm nghiên cứu của chúng đa số BN ngất có thời gian ngừng xoang > 3 giây (chiếm 85,71%) chỉ có một BN có thời gian ngừng xoang là 2,7 giây. Kết quả này phù hợp trong nghiên cứu của Ector [54] khi nghiên cứu 53 BN có ngất trên lâm sàng thì 84,9% số BN có đoạn ngưng xoang > 3 giây hoặc hơn. Ngồi triệu chứng ngất, những BN này thường có thêm các triệu chứng mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt,hồi hộp đánh trống ngực... Như vậy triệu chứng ngất liên quan khá chặt chẽ với thời gian ngừng xoang > 3 giây.
Bảng 4.4. Tỉ lệ gặp blốc xoang nhĩ của một số tác giả.
Blốc xoang nhĩ Tỉ lệ (%)
Trần Song Giang [34] 8,7
Trịnh Hồng Nhựt [44] 18,5
Park H W [59] 9,4
Chúng tôi 18,5
+ Hiện tượng blốc xoang nhĩ, trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 10 BN chiếm 18,5%. Tỉ lệ này tương đương với nghiên cứu của Trịnh Hồng Nhựt
[44], nhưng cao hơn nghiên cứu của Trần Song Giang [34] 8,7% và của Park H W [51] 9,4 %. Blốc xoang nhĩ là một triệu chứng ít gặp nhưng khá đặc hiệu cho BN có HC SNX. Sự khác biệt này có thể do số lượng BN nghiên cứu của chúng tôi nhiều hơn của Trần Song Giang (35 BN), của Park (32 BN).
+ HC tim nhanh - chậm, trên Holter ĐTĐ là hình ảnh tim nhanh nhĩ, RN, CN theo sau đó là nhịp chậm xoang và thời gian ngừng xoang dài. Trên thực tế lâm sàng, nếu BN có SNX gặp triệu chứng này thường có biểu hiện trước đó là dấu hiệu hồi hộp đánh trống ngực sau đó là chống váng hoặc ngất.Theo nhiều tác giả thì HC tim nhanh - chậm gặp ở 20-70% BN SNX. Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 33 BN (chiếm 64,7%), trong đó có 11 BN có RN(chiếm 21,6%) các BN này đều kèm theo các cơn tim nhanh nhĩ, tỉ lệ gặp của chúng tôi cao hơn tỉ lệ của Trịnh Hồng Nhựt [44], Trần Song Giang [34]. Và tương đương với tỉ lệ của Rubenstein [55]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ RN là 21,6%. Bằng Holter ĐTĐ 24 giờ giúp các rối loạn nhịp nhanh, chẩn đoán phân các cơn RN là kịch phát và RN dai dẳng, điều này không chỉ giúp các bác sỹ lâm sàng lựa chọn loại máy, phương thức tạo nhịp phù hợp cho bệnh nhân mà cịn bổ sung thuốc chống đơng, thuốc chống loạn nhịp cho bệnh nhân, tránh các biến cố về tắc mạch do RN gây ra.
ơ4.2.3.4. So sánh khả năng chẩn đoán rối loạn nhịp bằng ĐTĐ 12 chuyển đạo và Holter ĐTĐ 24 giờ.
Dựa vào kết quả thu được ở bảng 3.8 và qua các phân tích ở trên chúng tơi đưa ra nhận định rằng:
- Nếu chỉ làm ĐTĐ thơng thường sẽ bỏ sót 100% HC tim nhanh - chậm, bỏ sót 100% cơn tim nhanh nhĩ. Về nhịp thất bỏ sót 100% nhịp nhanh thất, đồng thời bỏ sót rất nhiều trường hợp ngừng xoang, blốc xoang nhĩ, RN, NTT/N. Kết quả này tương đương với nghiên cứu của Trịnh Hồng Nhựt [44].
Holter ĐTĐ là một phương pháp đánh giá không chảy máu, dễ sử dụng, có thể thực hiện nhiều lần và đặc biệt rất có ích trong chẩn đốn RLNT. Điều này đã được thực tế lâm sàng chứng minh qua nhiều nghiên cứu của Phạm Quốc Khánh [45], Nguyễn Lân Hiếu [32], Trần Song Giang [34].