ĐẶT VẤN ĐỀ Theo nghiên cứu của Chris Johnston 2006[21],sai khớp cắn loại III chiếm tỷ lệ 1% đến 3% ở người Âu Mỹ. Đối với người châu Á, tỉ lệ này thường cao hơn. Ở người Việt Nam trưởng thành, tỉ lệ sai khớp cắn loại III là 21,7% [5] và hầu hết có nguyên nhân do lệch lạc xương hàm. Lệch lạc xương hàm loại III thường để lại rất nhiều hậu quả về thẩm mỹ và chức năng nếu không được điều trị đúng. Hầu hết bệnh nhân lệch lạc xương hàm loại III có các vấn đề răng-xương ổ răng và xương hàm. Những trường hợp nhẹ có thể được điều trị bằng chỉnh nha đơn thuần. Tuy nhiên, bệnh nhân đã qua giai đoạn tăng trưởng thường được điều trị bằng phẫu thuật chỉnh hàm ở xương hàm dưới, xương hàm trên hoặc cả hai hàm [3]. Điều trị bệnh nhân trưởng thành bị lệch lạc xương hàm loại III đòi hỏi phải bù trừ răng-xương ổ hoặc các thủ thuật chỉnh nha và phẫu thuật kết hợp nhằm đạt được một khớp cắn bình thường và cải thiện thẩm mỹ mặt (Chris Johnston, 2006) [21].Trong cách lập kế hoạch điều trị truyền thống cho phẫu thuật chỉnh hàm, những sai lệch theo chiều trước-sau được chỉnh bằng cách đưa các xương hàm ra trước hoặc lùi sau dọc theo mặt phẳng khớp cắn hiện hữu. Nguyên tắc này không phải lúc nào cũng tạo ra những kết quả thẩm mỹ tối ưu (I Ming Tsai, 2010) [57]. Năm 1994, Larry Wolford [83] đã giới thiệu thiết kế phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo chiều kim đồng hồ để điều trị cho những bệnh nhân bị lệch lạc xương hàm loại III có mặt phẳng khớp cắn thấp. Năm 2006, Johan Reyneke [65]đã chứng minh đây là kỹ thuật có độ ổn định cao và có kết quả thẩm mỹ tuyệt vời. Ngày nay, kỹ thuật này đã được ứng dụng và phát triển mạnh trên thế giới, đặc biệt tại các quốc gia Đông Á, nơi mà lệch lạc xương hàm loại III chiếm tỷ lệ rất cao như Hàn Quốc (Hoon Jin, 2006) [50], Nhật Bản (Akira, 2009)[6], Đài Loan (I Ming Tsai, 2012) [57]. Qua tham khảo y văn trong nước, chúng tôi chưa thấy có công trình nghiên cứu nào được công bố về thiết kế điều trị này. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài:“Nghiên cứu điều trị lệch lạc xương hàm loại III bằng phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới”. Công trình này nhằm mục tiêu: 1. Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo chiều kim đồng hồ đối với sự thay đổi vị trí của răng-xương ổ răng, xương nền hàm trên, hàm dưới và mô mềm trong điều trị lệch lạc xương hàm loại III. 2. Đánh giá sự vững ổn của răng-xương ổ răng, xương nền hàm trên, hàm dưới trong phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo chiều kim đồng hồ.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 LÊ TẤN HÙNG NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ LỆCH LẠC XƯƠNG HÀM LOẠI III BẰNGPHẪU THUẬT XOAY PHỨC HỢP HÀM TRÊN - HÀM DƯỚI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI-2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 LÊ TẤN HÙNG NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ LỆCH LẠC XƯƠNG HÀM LOẠI III BẰNGPHẪU THUẬT XOAY PHỨC HỢP HÀM TRÊN - HÀM DƯỚI Chuyên nghành: Phẫu thuật Hàm Mặt Mã số: 62.72.06.01 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn: PGS.TS. NGUYỄN TÀI SƠN HÀ NỘI-2015 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu trong luận án này là trung thực, chưa từng công bố. Tác giả LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn: - Khoa, Bộ môn Phẫu thuật hàm mặt và Tạo hình Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 - Phòng Sau đại học Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 - Bệnh viện Răng Hàm Mặt TP.HCM Đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu để hoàn thành luận án này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Thầy hướng dẫn: PGS. TS. Nguyễn Tài Sơn đã luôn tận tình chỉ bảo, hướng dẫn tôi hoàn thành luận án. Xin chân thành cảm ơn: PGS. TS. Nguyễn Bắc Hùng TS. Vũ Ngọc Lâm Đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án. Cuối cùng, xin kính tặng ba mẹ người sinh thành và dạy dỗ con nên người. Tác giả Lê Tấn Hùng MỤC LỤC Trang phụ bìa Trang LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN DANH MỤC THUẬT NGỮ VÀ CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. GIẢI PHẪU XƯƠNG HÀM TRÊN - XƯƠNG HÀM DƯỚI VÀ CÁC CẤU TRÚC LIÊN QUAN 3 1.1.1. Giải phẫu xương hàm trên 3 1.1.2. Xương hàm dưới và hệ cơ nhai 5 1.2. LỆCH LẠC XƯƠNG HÀM LOẠI III 8 1.2.1. Hậu quả chức năng và hình thể 8 1.2.2. Phân loại lệch lạc xương hàm loại III 8 1.2.3. Nguyên nhân 9 1.2.4. Đánh giá trên phim sọ nghiêng. 11 1.3. TIÊU CHUẨN KHUÔN MẶT HÀI HÒA 14 1.3.1. Khám lâm sàng 14 1.3.2. Phân tích đo sọ 15 1.3.3. Phân tích khung xương 16 1.3.4. Phân tích mô mềm 19 1.4. PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH XƯƠNG HÀM TRÊN 20 1.4.1. Sơ lược lịch sử 20 1.4.2. Chỉ định 22 1.4.3. Cấp máu cho xương hàm trên sau khi cắt rời 22 1.4.4. Thay đổi mô mềm sau phẫu thuật 24 1.5. PHẪU THUẬT CHỈNH XƯƠNG HÀM DƯỚI 24 1.5.1. Sơ lược lịch sử 24 1.5.2. Chỉ định 27 1.5.3. Cấp máu cho xương hàm dưới sau khi cắt rời 28 1.5.4. Thay đổi mô mềm sau phẫu thuật xương hàm dưới 28 1.6. BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT CHỈNH HÀM 29 1.6.1. Trong lúc phẫu thuật 29 1.6.2. Giai đoạn hậu phẫu 30 1.6.3. Sau khi xuất viện 31 1.7. TÁI PHÁT SAU PHẪU THUẬT CHỈNH HÀM 32 1.7.1. Xương hàm trên 32 1.7.2. Xương hàm dưới 32 1.7.3. Tái phát khớp cắn 33 1.8. TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ LỆCH LẠC XƯƠNG HÀM LOẠI III . 34 1.8.1. Điều trị lệch lạc xương hàm loại III theo kỹ thuật truyền thống 34 1.8.2. Điều trị lệch lạc xương hàm loại III bằng phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới theo chiều kim đồng hồ 35 1.8.3. Tâm xoay giải phẫu 37 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 44 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân 44 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 44 2.1.3. Cỡ mẫu 44 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 45 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 45 2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 45 2.2.3. Trang thiết bị và dụng cụ 46 2.2.4. Thu thập kết quả 46 2.3. QUI TRÌNH ĐIỀU TRỊ 51 2.3.1. Lập kế hoạch phẫu thuật và dự kiến kết quả 51 2.3.2. Vô cảm 52 2.3.3. Các bước kỹ thuật 53 2.3.4. Chăm sóc hậu phẫu 58 2.4. PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ 59 2.4.1. Hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo chiều kim đồng hồ 59 2.4.2. Sự vững ổn của răng-xương ổ răng, xương nền hàm trên, hàm dưới 60 2.4.3. Đánh giá lâm sàng sau phẫu thuật 60 2.5. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 62 2.6. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 62 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 64 3.1. Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật 64 3.2. Hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo chiều kim đồng hồ 68 3.3. Sự vững ổn của răng-xương ổ răng, xương nền hàm trên, hàm dưới 73 3.4. Kết quả sau phẫu thuật 76 3.5. Biến chứng 83 Chương 4 BÀN LUẬN 89 4.1. Đặc điểm dịch tễ lâm sàng 89 4.2. Tâm xoay giải phẫu 94 4.3. Hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo chiều kim đồng hồ 94 4.4. Sự vững ổn của răng-xương ổ răng, xương nền hàm trên, hàm dưới. 99 4.5. Kết quả sau phẫu thuật 103 4.6. Biến chứng 107 KẾT LUẬN 122 KIẾN NGHỊ 124 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CA LÂM SÀNG DANH MỤC THUẬT NGỮ VÀ CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt A A point-Subspinal Điểm A - Điểm sau nhất của xương ổ răng hàm trên Ar Articulare Giao điểm nền xương bướm - phần sau cổ lồi cầu ANB A point:Nasion:B point angle Góc điểm A-Nasion-điểm B ANS Anterior Nasal Spine Gai mũi trước A point:Nasion:B point AO A point: Occlusal plane Đường nối điểm A đến mặt phẳng khớp cắn B B point - Supramental Điểm B- Điểm sau nhất của xương ổ răng hàm dưới Ba Basion Điểm thấp nhất trên viền trước của lỗ lớn xương chẩm. BaN Basion: Nasion plane Mặt phẳng đi qua điểm Ba-Nasion BN Bệnh nhân BO B point: Occlusal plane line Đường nối điểm B đến mặt phẳng khớp cắn BSSO Bilateral sagittal split osteotomy Phương pháp chẻ dọc ngành lên hai bên C Cervical Point Điểm giao nhau giữa cằm - cổ CCR Counter-Clockwise Rotation Xoay ngược chiều kim đồng hồ CR Clockwise Rotation Xoay theo chiều kim đồng hồ CT Conventional treatment Điều trị truyền thống Cm Columella point Điểm trước nhất của trụ mũi DPA Descending Palatine Artery Động mạch khẩu cái xuống FH Frankfort horizontal plane Mặt phẳng ngang Frankfort G’ Soft tissue Glabella Điểm Glabella mô mềm- điểm nhô nhất mô mềm vùng trán trên mặt phẳng dọc giữa Gn Gnathion Điểm trước nhất và dưới nhất của cằm trên mặt phẳng dọc giữa Go Gonion Điểm sau nhất và dưới nhất của góc hàm IVRO Intraoral vertical ramus osteotomy Phương pháp cắt xương dọc cành đứng XHD LOP Low Occlusal Plane Mặt phẳng khớp cắn thấp MMC Maxillomandibular Complex Phức hợp xương hàm trên-hàm dưới Ls Labrale superius Điểm nhô trước nhất của đường viền môi trên trên mặt phẳng dọc giữa Li Labrale inperius Điểm nhô trước nhất của đường viền môi dưới trên mặt phẳng dọc giữa Me Menton Điểm dưới nhất của cằm trên mặt phẳng dọc giữa Me’ Soft tissue Menton Điểm dưới nhất của mô mềm vùng cằm MMCT Maxillomandibular Complex Tracing Hình vẽ nét phức hợp xương hàm trên-hàm dưới MP Mandibular Plane Mặt phẳng hàm dưới N Nasion Điểm nằm ở đường khớp trán mũi N’ Soft tissue Nasion Điểm sau nhất của mô mềm vùng khớp mũi-trán trên mặt phẳng dọc [...]... hàm trên kém phát triển - Lệch lạc xương hàm loại III kết hợp xương hàm trên kém phát triển và xương hàm dưới quá phát triển - Lệch lạc xương hàm loại III với khớp cắn loại I 9 1.2.2.2 Phân loại theo nguyên nhân Lệch lạc xương hàm loại III được phân làm 2 loại theo nguyên nhân: - Lệch lạc xương hàm loại III do di truyền - Lệch lạc xương hàm loại III do chức năng 1.2.2.3 Tỉ lệ lệch lạc xương hàm loại III. .. do lệch lạc xương hàm loại III: - Phân bố lực trên các răng không đúng - Rối loạn thăng bằng chức năng - Tổn thương chức năng nhai và phát âm - Ảnh hưởng đến tâm lý và thẩm mỹ 1.2.2 Phân loại lệch lạc xương hàm loại III 1.2.2.1 Phân loại dựa trên phim sọ nghiêng Có bốn loại lệch lạc xương hàm loại III: - Lệch lạc xương hàm loại III với nền xương hàm dưới dài - Lệch lạc xương hàm loại III với xương hàm. .. kết hợp xương 2 Xoay phức hợp hàm trên -hàm dưới trong điều trị lệch lạc xương hàm loại III Nghiên cứu của chúng tôi khẳng định phương pháp xoay phức hợp hàm trên -hàm dưới theo chiều kim đồng hồ là một phương pháp điều trị chọn lựa để điều trị lệch lạc xương hàm loại III trong trường hợp điều trị truyền thống có kết quả không như mong đợi Phương pháp điều trị này cho phép phẫu thuật viên lập kế hoạch điều. .. của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên -hàm dưới theo chiều kim đồng hồ đối với sự thay đổi vị trí của răng -xương ổ răng, xương nền hàm trên, hàm dưới và mô mềm trong điều trị lệch lạc xương hàm loại III 2 Đánh giá sự vững ổn của răng -xương ổ răng, xương nền hàm trên, hàm dướitrong phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên -hàm dưới theo chiều kim đồng hồ 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU XƯƠNG HÀM TRÊN... 1.2.4.3 Lệch lạc xương hàm loại III kết hợp xương hàm trên kém phát triển và xương hàm dưới quá phát triển (theo chiều đứng và chiều ngang) Bệnh nhân lệch lạc xương hàm loại III kết hợp xương hàm trên kém phát triển và xương hàm dưới quá phát triển có các đặc điểm sau: - Góc SNA nhỏ, nền xương hàm trên ngắn - Góc SNB lớn và nền xương hàm dưới dài Hình 1.6 A Hình 1.6 B Hình 1.6: Lệch lạc xương hàm loại III. .. trình điều trị 63 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Khối xương mặt 3 Hình 1.2: Xương hàm trên bên trái mặt ngoài 3 Hình 1.3: Xương hàm trên nhìn từ mặt trong 4 Hình 1.4: Lệch lạc xương hàm loại III với xương hàm dưới lớn 11 Hình 1.5: Lệch lạc xương hàm loại III với xương hàm trên kém phát triển 12 Hình 1.6: Lệch lạc xương hàm loại III với hàm trên kém phát triển và hàm dưới. .. không được điều trị đúng Hầu hết bệnh nhân lệch lạc xương hàm loại III có các vấn đề răng -xương ổ răng và xương hàm Những trường hợp nhẹ có thể được điều trị bằng chỉnh nha đơn thuần Tuy nhiên, bệnh nhân đã qua giai đoạn tăng trưởng thường được điều trị bằng phẫu thuật chỉnh hàm ở xương hàm dưới, xương hàm trên hoặc cả hai hàm [3] Điều trị bệnh nhân trưởng thành bị lệch lạc xương hàm loại III đòi hỏi... nhưng hàm dưới nhô hơn Trong những trường hợp này, tiên lượng khó hơn 1.2.4.4 Lệch lạc xương hàm loại III kết hợp bù trừ xương ổ răng A B Hình 1.7: Lệch lạc xương hàm loại III có bù trừ xương ổ răng A: Tương quan loại III có bù trừ B: Dựng thẳng răng cửa [5] Hình 1.8: A: Lệch lạc xương hàm loại III có bù trừ xương ổ răng: răng cửa trên nghiên ngoài, răng cửa dưới nghiên vào trong Đây là lệch lạc xương hàm. .. 1.2.4.2 Lệch lạc xương hàm loại III với xương hàm trên kém phát triển Bệnh nhân lệch lạc xương hàm loại III với xương hàm trên kém phát triển có các đặc điểm sau: - Nền xương hàm trên nhỏ và lùi - Góc SNA < bình thường; SNB bình thường - Điển hình cho dạng này là bệnh nhân có khe hở môi hàm ếch cũng như ở nhóm người châu Á Hìnhtầng Lệchgiữaxươngphát với 1.5: mặt lạc kém hàm loại III với xương hàm trên. .. chỉnh nha trước phẫu thuật 67 Bảng 3.7: Loạn năng khớp thái dương hàm trước phẫu thuật 67 Bảng 3.8: Các số đo và sự thay đổi sau phẫu thuật 68 Bảng 3.9: Hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên -hàm dưới theo chiều kim đồng hồ đối với sự thay đổi vị trí của răng -xương ổ răng, xương nền hàm trên 69 Bảng 3.10: Hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên -hàm dưới theo chiều . quá trình kết hợp xương. 2. Xoay phức hợp hàm trên -hàm dưới trong điều trị lệch lạc xương hàm loại III Nghiên cứu của chúng tôi khẳng định phương pháp xoay phức hợp hàm trên -hàm dưới theo chiều. 34 1.8.1. Điều trị lệch lạc xương hàm loại III theo kỹ thuật truyền thống 34 1.8.2. Điều trị lệch lạc xương hàm loại III bằng phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới theo chiều kim. tương quan xương hàm trên, xương hàm dưới, răng cửa hàm trên, hàm dưới 73 Bảng 3.14: Sự vững ổn của răng -xương ổ răng, xương nền hàm trên sau phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới theo