ĐO LƯỜNG SỰ KHÔNG CÔNG BẰNG THEO CHIỀU NGANG TRONG KHÁM CHỮA BỆNH Ở VIỆT NAM.PDF

Triết lý về chăm sóc sức khỏe ban đầu đã một lần nữa thể hiện mối quan tâm đến công bằng sức khỏe và các yếu tố xã hội ảnh hưởng đến sức khỏe, bao gồm việc: mở rộng các chăm sóc y tế cơ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ Tp HCM

-

NGUYỄN THỊ HOÀNG YẾN

ĐO LƯỜNG SỰ KHÔNG CÔNG BẰNG THEO CHIỀU NGANG

TRONG KHÁM CHỮA BỆNH Ở VIỆT NAM

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

TP Hồ Chí Minh - Năm 2012

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ Tp HCM

-

NGUYỄN THỊ HOÀNG YẾN

ĐO LƯỜNG SỰ KHÔNG CÔNG BẰNG THEO CHIỀU NGANG

TRONG KHÁM CHỮA BỆNH Ở VIỆT NAM

Chuyên ngành: Kinh tế phát triển

Mã số: 60.31.01.05

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS NGUYỄN QUỲNH HOA

TP Hồ Chí Minh - Năm 2012

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu có tính độc lập riêng, chưa được công bố nội dung ở bất kỳ đâu; các số liệu, các nguồn trích dẫn trong luận căn được chú thích nguồn gốc rõ ràng, trung thực

Tôi xin cam đoan chịu trách nhiệm về lời cam đoan danh dự của tôi

Học viên thực hiện

Nguyễn Thị Hoàng Yến

Để hoàn thành đề tài này một cách hoàn chỉnh, bên cạnh sự nỗ lực của bản thân, tôi còn được sự hướng dẫn nhiệt tình của quý thầy cô, cũng như sự động viên, ủng hộ, giúp đỡ của gia đình, bạn bè trong suốt thời gian học tập và thực hiện đề tài này

Tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn đến cô Nguyễn Quỳnh Hoa, người đã nhiệt tình hướng dẫn, giúp đỡ, góp ý và tạo mọi điều kiện tốt nhất để tôi hoàn thành

đề tài

Tôi xin ngỏ lời biết ơn đến anh Nguyễn Ngọc Thuyết, sinh viên Khoa Kinh

tế phát triển khóa 19 đã hỗ trợ tôi thực hiện dữ liệu, giúp tôi hoàn thành đề tài

Xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn đến toàn thể quý thầy cô trong Khoa Kinh

tế phát triển đã tận tình truyền đạt những kiến thức quý báu cũng như tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài

Xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn đến gia đình, những người không ngừng động viên, hỗ trợ và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt thời gian học tập

Cuối cùng, tôi xin chân thành bày tỏ lòng cảm ơn đến các anh chị và các bạn đồng nghiệp đã hỗ trợ cho tôi rất nhiều trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện đề tài

Tp Hồ Chí Minh, tháng 12 năm 2012

Học viên thực hiện

Nguyễn Thị Hoàng Yến

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục các từ viết tắt

Danh mục các bảng biểu

Danh mục các hình vẽ

MỞ ĐẦU 1

1 Đặt vấn đề 1

2 Mục tiêu nghiên cứu 2

3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu 2

4 Phương pháp nghiên cứu 3

5 Nguồn số liệu 3

6 Kết cấu đề tài 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN CƠ SỞ LÝ THUYẾT 5

1.1 Sơ lược lịch sử về công bằng sức khỏe 5

1.2 Một số khái niệm 9

1.2.1 Bất bình đẳng về sức khỏe 9

1.2.2 Công bằng về sức khỏe 9

1.2.3 Công bằng về dịch vụ chăm sóc sức khỏe 14

1.3 Phương pháp đo lường và giải thích không công bằng theo chiều ngang 16

1.3.1 Đo lường bất bình đẳng về sức khỏe 16

1.3.1.1 Đường cong tập trung 16

1.3.1.2 Chỉ số tập trung 18

1.3.2 Phương pháp chuẩn hóa gián tiếp 19

1.3.3 Mô hình phi tuyến với sự chuẩn hóa gián tiếp 20

1.3.4 Giải thích không công bằng theo chiều ngang 22

CHƯƠNG 2: MÔ HÌNH NGHIÊN CỨU 27

2.1 Dữ liệu 27

2.2 Các biến trong mô hình 28

2.2.1 Biến phụ thuộc 28

2.2.2 Các biến độc lập 28

2.3 Xử lý dữ liệu 31

2.4 Phương pháp đo lường không công bằng theo chiều ngang trong khám chữa bệnh 33

CHƯƠNG 3: THỰC TRẠNG KHÁM CHỮA BỆNH Ở VIỆT NAM 40

3.1 Thực trạng bệnh tật 40

3.2 Thực trạng bảo hiểm y tế 43

3.3 Thực trạng khám chữa bệnh 44

CHƯƠNG 4: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49

4.1 Các nhân tố ảnh hưởng đến việc khám chữa bệnh 49

4.2 Bất bình đẳng và không công bằng theo chiều ngang liên quan đến thu nhập 54

4.3 Giải thích bất bình đẳng 55

KẾT LUẬN 60

Kết luận và gợi ý chính sách 60

Hạn chế của đề tài và đề xuất hướng nghiên cứu mới 61

TÀI LIỆU THAM KHẢO 63

Phụ lục 2.1: Các lệnh trong phần mềm thống kê Stata dùng để tính toán chỉ số tập trung 1 Phụ lục 2.2: Các lệnh trong phần mềm thống kê Stata dùng để tính toán chỉ số không công bằng theo chiều ngang 1 Phụ lục 2.3: Các lệnh trong phần mềm thống kê Stata dùng để phân tích chỉ số tập trung 4 Phụ lục 3.1: Kết quả kiểm định t về sự khác biệt trong khám chữa bệnh giữa khu vực nông thôn và thành thị 5 Phụ lục 3.2: Kết quả kiểm định t về sự khác biệt trong khám chữa bệnh giữa người

có và không có tham gia bảo hiểm y tế 5 Phụ lục 4.1: Kết quả kiểm định mô hình các nhân tố ảnh hưởng đến việc khám chữa bệnh của người dân Việt Nam 6 Phụ lục 4.2: 13 Phụ lục 4.2: Kết quả hồi quy chỉ số tập trung đối với việc khám chữa bệnh 17 Phụ lục 4.3: Kết quả tính toán cầu chuẩn hóa gián tiếp được dự đoán theo các nhóm thu nhập 18 Phụ lục 4.4: Kết quả tính toán chỉ số không công bằng theo chiều ngang và mức đóng góp của các nhân tố nhu cầu và không phải nhu cầu đối với sự không công bằng theo chiều ngang 18 Phụ lục 4.5: Kết quả phân tích chỉ số tập trung theo các biến nhu cầu 18 Phụ lục 4.6: Kết quả phân tích chỉ số tập trung theo các biến không phải nhu cầu 19

TIẾNG VIỆT

HI Horizontal Inequality Không công bằng theo chiều

ngang OLS Ordinary Least Squares Bình phương tối thiểu thông

thường WHO World Health Ỏganization Tổ chức Y tế thế giới

UNICEF United Nations Children’s Fund Quỹ nhi đồng Liên hiệp

quốc IMF International Monetary Fund Quỹ tiền tệ quốc tế

WTO World Trade Organization Tổ chức thương mại thế giới PAHE Partnership for Action in Health

Equity

Nhóm hợp tác hành động vì công bằng sức khỏe

Bảng 1.1: Phân biệt bất bình đẳng và không công bằng về sức khỏe 13

Bảng 2.1 Mô tả các biến trong mô hình 29

Bảng 3.1: Tỷ lệ người mắc bệnh, chấn thương chia theo giới tính, thành thị, vùng, 5 nhóm thu nhập, dân tộc 41

Bảng 3.2: Số ngày phải nghỉ do bị ốm/ chấn thương bình quân một người bị ốm/chấn thương chia theo giới tính, thành thị, vùng, 5 nhóm thu nhập 42

Bảng 3.3: Tỷ lệ người khám chữa bệnh có bảo hiểm y tế hoặc sổ/thẻ khám chữa bệnh miến phí chia theo giới tính, thành thị, vùng, 5 nhóm thu nhập 43

Bảng 3.4: Tỷ lệ người khám chữa bệnh miến phí chia theo giới tính, thành thị, vùng, 5 nhóm thu nhập 44

Bảng 3.5: Tỷ lệ người có, không có bị ốm/bệnh/chấn thương có đi khám chữa bệnh trong 12 tháng qua 46

Bảng 3.6: Tỷ lệ người có khám chữa bệnh trong 12 tháng qua chia theo khu vực, tình trạng bảo hiểm y tế, giới tính, dân tộc, vùng 47

Bảng 4.1: Kết quả hồi quy 49

Bảng 4.2: Diễn giải kết quả hồi quy 51

Bảng 4.3: Tác động biên của các biến 53

Bảng 4.4: Đóng góp của các biến nhu cầu đối với bất bình đẳng về khám chữa bệnh 56

Bảng 4.5: Đóng góp của các biến không phải nhu cầu đối với bất bình đẳng về khám chữa bệnh 56

Hình 1.1: Đường cong tập trung của sức khỏe 17

Hình 2.1: Phương pháp loại bỏ các quan sát dị biệt 32

Hình 2.2: Quy trình phân tích của đề tài 38

Hình 4.1: Đường cong bất bình đẳng về khám chữa bệnh ở Việt Nam 55

MỞ ĐẦU

1 Đặt vấn đề

Công bằng xã hội là mối quan tâm của mọi quốc gia hiện nay, trong đó công bằng sức khỏe là một phạm trù của công bằng xã hội Công bằng trong chăm sóc sức khỏe hiện đã trở thành một trong những vấn đề quan trọng trong kinh tế học sức khỏe và chính sách y tế Nhiều nghiên cứu về phương pháp đã được thực hiện bởi Wagstaff et al (1989, 1991), Kakwani et al (1997), Wagstaff và van Doorslaer (1998), đặc biệt là các nghiên cứu về không công bằng theo chiều ngang được thực hiện bởi Wagstaff và van Doorslaer (2000) Hiện nay, công bằng sức khỏe đã trở thành mối quan tâm toàn cầu bởi vì đang thiếu sự công bằng sức khỏe ở cấp độ quốc gia và toàn cầu (WHO, 2008)

Tại Việt Nam, công bằng xã hội là một trong 5 mục tiêu quan trọng của Đảng và Nhà nước Trong lĩnh vực y tế, công bằng là một trong những mục tiêu hàng đầu của hệ thống y tế (Văn kiện Đại hội IX của Đảng, 2001) Để đảm bảo mục tiêu này, nước ta một mặt xây dựng hệ thống các chính sách, luật pháp như chính sách bảo hiểm y tế cho người nghèo, khám chữa bệnh miễn phí cho trẻ em dưới 6 tuổi, Luật Bảo hiểm y tế, mặt khác xây dựng và củng cố hệ thống y tế rộng khắp đến tận cơ sở Mặc dù Việt Nam luôn quan tâm tạo điều kiện cho người nghèo, người có thu nhập thấp được tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe nhưng trên thực tế người nghèo, người có thu nhập thấp (đối tượng thường sử dụng thẻ bảo hiểm y tế) vẫn chưa được đối xử bình đẳng, công bằng như người giàu, người có thu nhập cao (đối tượng ít sử dụng thẻ bảo hiểm y tế)

Công bằng sức khỏe và sử dụng dịch vụ y tế đã được nghiên cứu từ rất lâu trên thế giới, nhưng ở Việt Nam, các tài liệu, báo cáo khoa học viết về công bằng sức khỏe ở Việt Nam còn tản mạn (PAHE, 2011) Trong hệ thống

chỉ số y tế Việt Nam, các chỉ số về công bằng sức khỏe chưa được thể hiện rõ ràng, còn thiếu, đặc biệt là số liệu của nhóm chỉ số đo lường chất lượng dịch

vụ và chăm sóc sức khỏe (Tổng cục thống kê, 2005, 2006, 2008) Do đó, nghiên cứu này nhằm góp phần bổ sung thêm vào hệ thống chỉ tiêu y tế Việt Nam số liệu đo lường công bằng trong chăm sóc sức khỏe Đó là lý do tác giả chọn đề tài “Đo lường sự không công bằng theo chiều ngang trong khám chữa bệnh ở Việt Nam”

2 Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài là đo lường chỉ số không công bằng theo chiều ngang trong khám chữa bệnh của người Việt Nam để từ đó đưa ra các gợi ý chính sách

3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

Đề tài nghiên cứu việc khám chữa bệnh (bao gồm khám nội trú và ngoại trú) của người dân Việt Nam (bao gồm cả khu vực y tế công lập và tư nhân), sử dụng bộ dữ liệu khảo sát mức sống dân cư năm 2008 được thực hiện trên phạm vi cả nước Đề tài tập trung phân tích các yếu tố thuộc về đặc tính

cá nhân và các yếu tố kinh tế - xã hội có tác động đến việc khám chữa bệnh của một cá nhân

4 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp phân tích tổng hợp để tổng hợp các

lý thuyết về công bằng trong chăm sóc sức khỏe và sử dụng dịch vụ y tế Phương pháp nghiên cứu dữ liệu thứ cấp kết hợp mô hình định lượng cũng được sử dụng để xác định các nhân tố ảnh hưởng đến việc khám chữa bệnh của cá nhân và đo lượng các chỉ số về bất bình đẳng và không công bằng

5 Nguồn số liệu

Nghiên cứu sử dụng số liệu từ cuộc điều tra mức sống dân cư Việt Nam (VHLSS) được thực hiện năm 2008

6 Kết cấu đề tài

Bài nghiên cứu được kết cấu thành 04 chương như sau:

Chương 1: Tổng quan cơ sở lý thuyết Chương này trình bày tổng

quan về các khái niệm và định nghĩa không công bằng và không công bằng theo chiều ngang, phương pháp đo lường chỉ số không công bằng theo chiều ngang làm nền tảng lý thuyết cho nghiên cứu

Chương 2: Mô hình nghiên cứu Chương này đề cập đến các biến

được sử dụng trong mô hình; quy trình xử lý, tinh lọc dữ liệu từ bộ dữ liệu khảo sát mức sống dân cư Việt Nam năm 2008 và đưa ra các bước để thực hiện nghiên cứu

Chương 3: Thực trạng khám chữa bệnh ở Việt Nam Chương này

tập trung mô tả tổng quát thực trạng khám chữa bệnh ở Việt Nam theo một số đặc tính của cá nhân

Chương 4: Kết quả nghiên cứu Nội dung là trình bày kết quả kiểm

định mô hình các yếu tố ảnh hưởng đến việc khám chữa bệnh, giải thích và phân tích kết quả mô hình; tính chỉ số bất bình đẳng, phân tích chỉ số bất bình đẳng, làm cơ sở để tính chỉ số không công bằng theo chiều ngang trong khám chữa bệnh

Kết luận Phần này sẽ tóm lược lại những kết quả quan trọng của đề

tài, từ đó kiến nghị một số chính sách nhằm đảm bảo công bằng trong khám chữa bệnh cho mọi người; đồng thời trình bày hạn chế của nghiên cứu và đề xuất những hướng nghiên cứu tiếp theo

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN CƠ SỞ LÝ THUYẾT

Chương này trình bày tóm tắt các khái niệm và định nghĩa về công bằng sức khỏe và công bằng về dịch vụ y tế, phương pháp đo lường không công bằng trong sử dụng dịch vụ y tế được sử dụng phổ biến hiện nay Để có thể hiểu một cách đầy đủ hơn về các khái niệm cũng như định nghĩa khác nhau về công bằng sức khỏe, trước hết chương này trình bày sơ lược lịch sử

về công bằng sức khỏe để tìm hiểu xuất phát điểm của các khái niệm này Chương này cũng tóm tắt kết quả một số nghiên cứu trước về đánh giá mức

độ không công bằng trong sử dụng dịch vụ y tế

1.1 Sơ lược lịch sử về công bằng sức khỏe

Mối quan tâm đến công bằng sức khỏe được thể hiện qua 7 giai đoạn chính như sau (WHO, 2005, PAHE, 2011):

WHO 1948: Năm 1948, Tổ chức Y tế thế giới đã đưa ra một định nghĩa khá đầy đủ về sức khỏe, rằng sức khỏe là tình trạng đầy đủ về thể chất, tâm thần và xã hội WHO đồng thời đặt mục tiêu phải đạt được mức sức khỏe cao nhất cho mọi người Như vậy, ngay vào thời điểm đó, các yếu tố xã hội ảnh hưởng đến sức khỏe cũng như công bằng sức khỏe đã được đề cập đến

Thập kỷ 1950: Đây là giai đoạn chịu nhiều ảnh hưởng của chiến tranh lạnh, nhất là sau khi Liên Xô và các nước xã hội chủ nghĩa khác rút khỏi các

tổ chức Liên hiệp quốc, lúc này WHO bị lệ thuộc chủ yếu vào Hoa Kỳ và các quan chức Hoa Kỳ không ủng hộ mô hình chăm sóc sức khỏe gắn với các yếu

tố xã hội Bên cạnh đó, đây cũng là giai đoạn bùng nổ về các kỹ thuật y học, thuốc, vac-xin làm cho mọi người có cảm nhận rằng khoa học kỹ thuật sẽ là câu trả lời cho mọi vấn đề sức khỏe Đối với những nước đang phát triển, nước thuộc địa, hệ thống y tế được xây dựng để phục vụ tầng lớp thống trị và

tập trung vào kỹ thuật y học tại các bệnh viện khu vực thành thị Các chương trình y tế công cộng quốc tế chủ yếu là chương trình dọc như: lao, sốt rét và chú trọng vào công nghệ, kỹ thuật Các chương trình này được chú trọng bởi

vì nó được đánh giá là có tính hiệu quả và có thể đo lường được kết quả Tóm lại, trong thời kỳ này các yếu tố xã hội ảnh hưởng đến sức khỏe không được quan tâm, các vấn đề sức khỏe của cộng đồng dân nghèo không được giải quyết

Những năm 1960 đầu thập kỷ 1970: Khi các chương trình y tế không đáp ứng được nhu cầu sức khỏe của đa số người dân do quá tập trung vào bệnh viện và công nghệ thì một số mô hình khác được hình thành Đó là các sáng kiến tập trung vào sự tham gia của cộng đồng, nâng cao năng lực cộng đồng, gắn sức khỏe với quyền con người, công bằng xã hội và các yếu tố ảnh hưởng lớn hơn như kinh tế, chính trị, xã hội và môi trường Hoạt động giáo dục sức khỏe và phòng bệnh trở thành tâm điểm của các chương trình y tế Với việc mở rộng chăm sóc sức khỏe cho các cộng đồng bị yếu thế và giải quyết các yếu tố xã hội ảnh hưởng đến sức khỏe, đến năm 1976 khẩu hiệu

“Sức khỏe cho mọi người đến năm 2000” đã được trình bày tại Hội đồng Y tế thế giới

Hội nghị Alma - Ata 1978: Tại hội nghị này đã chấp nhận mục tiêu

“Sức khỏe cho mọi người đến năm 2000” và sử dụng mô hình chăm sóc sức khỏe ban đầu nhằm đạt được mục tiêu trên Triết lý về chăm sóc sức khỏe ban đầu đã một lần nữa thể hiện mối quan tâm đến công bằng sức khỏe và các yếu

tố xã hội ảnh hưởng đến sức khỏe, bao gồm việc: mở rộng các chăm sóc y tế

cơ bản xuống tuyến cơ sở nhằm đáp ứng nhu cầu sức khỏe của đa số cộng đồng dân cư, điều này đồng nghĩa với việc tăng cường phân bổ nguồn lực cho các cộng đồng nghèo, hạn chế sự phụ thuộc vào các chuyên gia y khoa, chỉ rõ mối tương quan giữa sức khỏe và sự phát triển xã hội Nhiều nước đang phát

triển đã đạt được các thành tựu đáng kể trong việc cải thiện các chỉ số sức khỏe, cải thiện công bằng sức khỏe thông qua chiến lược hành động hợp tác

đa ngành vì sức khỏe

Mô hình chăm sóc sức khỏe ban đầu có chọn lọc, 1979 - đầu thập kỷ 1980: Mặc dù thành công đạt được ở nhiều nước đang phát triển, nhưng ở nhiều nước khác mô hình chăm sóc sức khỏe ban đầu không duy trì được do không thực hiện được chiến lược hành động hợp tác đa ngành Bên cạnh đó, triết lý của Alma - Ata là phản đối sự thiếu công bằng về kinh tế trên mức độ toàn cầu và sự phát triển phải dựa trên nền tảng của công bằng xã hội, đã gặp phải sự phản kháng của trường phái áp dụng cơ chế thị trường đối với sự phát triển và sức khỏe, bao gồm cả Chính phủ Hoa Kỳ và World Bank Mặc dù đồng ý rằng mô hình chăm sóc sức khỏe ban đầu đảm bảo triết lý về đạo đức nhưng nhiều nhà tài trợ và lãnh đạo các tổ chức sức khỏe quốc tế cũng cho rằng mô hình đó quá rộng và không đem lại nhiều kết quả cụ thể Thêm vào

đó, các hiệp hội y khoa và lãnh đạo y tế nhìn nhận việc “nâng cao quyền cho cộng đồng” là một mối đe dọa đến nghề nghiệp của họ Mô hình chăm sóc sức khỏe ban đầu có chọn lọc được giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1979 tại Hội thảo ở Bellagio Tiếp theo là mô hình được biết đến nhiều nhất là theo dõi cân nặng, bú mẹ, bù nước khi bị tiêu chảy và tiêm chủng (GOBI), được UNICEF ủng hộ trong những năm 1980

Chủ nghĩa tự do mới 1980: Đầu những năm 1980 bắt đầu phát triển một

mô hình kinh tế và chính trị mới được gọi là chủ nghĩa tự do mới, với sự khởi xướng chính từ phía Chính phủ Hoa Kỳ, Ngân hàng Thế giới và Quỹ tiền tệ quốc tế Luận điểm chính của mô hình này là: thị trường tự do không chịu sự tác động của nhà nước sẽ mang lại hiệu quả cao nhất trong việc phát triển và phân phối các sản phẩm xã hội bao gồm cả sức khỏe Do vậy, để đạt được mục tiêu phát triển cần phải hạn chế vai trò của nhà nước trong lĩnh vực hoạt

động kém tính hiệu quả kinh tế, bao gồm cả lĩnh vực y tế Với chủ trương như vậy, các chính sách phát triển kinh tế được ưu tiên hơn, đồng thời cắt giảm các chi phí xã hội của chính phủ với lý luận rằng: sự cắt giảm đó có thể gây tổn thương một số cộng đồng trong thời gian ngắn nhưng sẽ được bù đắp lại bằng những lợi ích lâu dài khi nền kinh tế đất nước được phát triển cao hơn Các nước đang phát triển chịu sự tác động của chủ nghĩa tự do mới vì những yêu cầu cải tổ nền kinh tế từ các chương trình hợp tác song phương, nguồn viện trợ và vay vốn World Bank và IMF Cùng với những yêu cầu cải tổ kinh

tế, cải cách y tế cũng được đặt ra vì tính thiếu hiệu quả của hệ thống y tế Kết quả của cải tổ là sự cắt giảm chi phí của chính phủ cho những dịch vụ xã hội công và tác động đến các yếu tố cơ bản ảnh hưởng lên sức khỏe như giáo dục, dinh dưỡng, nước sạch, vệ sinh môi trường, nhà ở Trong 37 nước nghèo nhất thế giới, vào giai đoạn đó, chi phí cho giáo dục công giảm 25% và y tế giảm 50% Trong khi đó kết quả về phát triển kinh tế cũng không đạt được, tỷ lệ GDP tăng không đáng kể

Những năm 1990: Chủ nghĩa tự do kinh tế mới tiếp tục được mở rộng trong những năm 90, tuy nhiên những chương trình “tổn thương ngắn hạn” cũng không đem lại những lợi ích dài hạn đáng kể gì và chỉ làm trầm trọng thêm các vấn đề xã hội Trong khi đó sự khủng hoảng kinh tế trong nước và trong khu vực làm tăng nguy cơ cho nhóm người nghèo Kết quả là đã diễn ra nhiều cuộc biểu tình trước các hội nghị của WTO cũng như của các nước G8 Trước những chỉ trích của các nhà khoa học cũng như sự giận dữ của công chúng, các nước G8 và tổ chức tài chính quốc tế bắt đầu có những điều chỉnh,

ví dụ như chương trình giảm nợ cho các nước nghèo (chủ yếu các nước Châu Phi) và tăng chi phí xã hội, chủ yếu là y tế và giáo dục Sau một thời gian dài

“nhường” sự điều hành y tế cho World Bank, WHO bắt đầu có những điều chỉnh như thiết lập nhóm hành động Sức khỏe và phát triển (Task force on

health and development, 1994) và tiếp tục phát triển các chính sách nhằm đạt được mục tiêu của khẩu hiệu: Sức khỏe cho mọi người trong thế kỷ 21 Tiếp theo, Ủy ban kinh tế vĩ mô và sức khỏe được thành lập và đã chỉ ra rằng chi phí cho chăm sóc sức khỏe người bệnh ở nhóm nghèo đói chiếm một phần lớn chi phí kinh tế toàn cầu Với những con số đưa ra về hiệu quả kinh tế khi đầu

tư vào chăm sóc sức khỏe cho thấy sức khỏe chính là một yếu tố cho sự phát triển và cần được tái đầu tư Với cách tiếp cận “hiệu quả kinh tế” này dường như dễ gây được sự quan tâm của các nhà hoạch định chính sách và thực tế hơn so với cách đề cập về giá trị đạo đức đưa ra trước đó

Đầu những năm 2000: Với nhiều nghiên cứu chỉ ra sự chênh lệch sức khỏe giữa các quốc gia, các nhóm xã hội khác nhau và mối liên hệ giữa sức khỏe và các yếu tố xã hội đã được diễn giải một cách đơn giản và thuyết phục cho các nhà lập chính sách, nhiều quốc gia ở Châu Âu đã phát triển các chính sách để giải quyết sự thiếu công bằng về sức khỏe và các yếu tố xã hội ảnh hưởng đến sức khỏe Năm 2005, WHO thành lập Ủy ban về các yếu tố xã hội ảnh hưởng đến sức khỏe nhằm thúc đẩy tiến trình để đạt được công bằng sức khỏe

1.2 Một số khái niệm

1.2.1 Bất bình đẳng về sức khỏe

Bất bình đẳng có thể được định nghĩa là sự khác nhau về tình trạng sức khỏe hoặc về sự phân phối của các yếu tố quyết định sức khỏe giữa các nhóm dân số khác nhau Ví dụ, sự khác nhau về sự thích ứng nhanh giữa dân số già

và dân số trẻ hoặc sự khác nhau về tỷ lệ sinh giữa các nhóm người thuộc các tầng lớp xã hội khác nhau (WHO)

1.2.2 Công bằng về sức khỏe

Mặc dù mối quan tâm đến công bằng sức khỏe đã có từ lâu trên thế giới nhưng đến nay vẫn còn nhiều ý kiến khác nhau về khái niệm công bằng sức

khỏe Theo trường phái công bằng trong phân phối nguồn lực (Resource based Principles), công bằng sức khỏe được thể hiện dưới góc độ công bằng trong chăm sóc sức khỏe Theo đó, công bằng có hai dạng là công bằng theo chiều ngang và công bằng theo chiều dọc Công bằng theo chiều ngang nghĩa

là những người có nhu cầu sức khỏe giống nhau sẽ được chăm sóc như nhau, công bằng theo chiều dọc nghĩa là người có nhu cầu sức khỏe cao hơn sẽ nhận được nhiều chăm sóc hơn Chăm sóc sức khỏe đạt được mức công bằng khi phân bổ nguồn lực và khả năng tiếp cận nguồn lực được chia theo nhu cầu sức khỏe Do đó, sự phân bổ nguồn lực cho y tế, tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế phải dựa trên nhu cầu chăm sóc sức khỏe chứ không phụ thuộc vào khả năng chi trả (PAHE, 2011)

Trong khi đó, trường phái công bằng phúc lợi cho rằng công bằng sức khỏe được thể hiện chính ở sự công bằng về tình trạng sức khỏe Do vậy, sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe chỉ có giá trị khi điều này thực sự mang lại sự công bằng về tình trạng sức khỏe (PAHE, 2011) Theo Whitehead (1990, 2000) không công bằng về sức khỏe được thể hiện ở sự khác biệt về sức khỏe mà những khác biệt này có thể phòng tránh được Culyer và Wagstaff cho rằng công bằng sức khỏe bao gồm: phân bổ nguồn lực theo nhu cầu, công bằng trong tiếp cận và sử dụng nguồn lực và công bằng về tình trạng sức khỏe (PAHE, 2011) Starfield (2001) đề xuất khái niệm công bằng

về sức khỏe là sự vắng mặt của sự khác biệt có hệ thống về một hoặc nhiều khía cạnh của tình trạng sức khỏe trên toàn dân số hoặc phân nhóm dân số được xác định về mặt xã hội học, nhân khẩu học và địa lý học International Society for Equity in Health đưa ra khái niệm công bằng sức khỏe là không còn sự khác biệt một cách có hệ thống hoặc sự khác biệt không đáng có trong một hoặc nhiều khía cạnh của sức khỏe giữa các nhóm có hoàn cảnh xã hội, kinh tế, địa lý, nhân khẩu khác nhau (PAHE, 2011)

Công bằng nghĩa là cho mọi người những thứ thuộc về họ và chấp nhận những điều kiện cụ thể hoặc đặc tính của mỗi người hoặc nhóm người Nó thừa nhận sự đa dạng, không có điều này sẽ đưa ra một lý do cho sự phân biệt Whitehead (1990, 2000) chỉ ra rằng công bằng không có nghĩa là mọi người nên hưởng thụ cùng mức sức khỏe, tiêu thụ dịch vụ và nguồn lực ở mức như nhau Điều này có nghĩa là nhu cầu của mỗi cá nhân phải được giải quyết Bất cứ sự không công bằng nào cũng đều là bất bình đẳng nhưng không phải mọi sự bất bình đẳng đều là không công bằng Dựa trên các nghiên cứu của Whitehead và những tác giả khác, WHO (1995, 1996) định nghĩa công bằng nghĩa là nhu cầu sức khỏe cần hướng đến sự phân bổ cơ hội trong một xã hội, không phải đặc quyền xã hội Điều này nhằm mục đích làm giảm khoảng cách về tình trạng sức khỏe và sử dụng dịch vụ sức khỏe có thể tránh được giữa các nhóm với mức đặc quyền xã hội khác nhau, được phản ánh trong sự khác nhau về dân tộc, tôn giáo, kinh tế - xã hội, giới tính, vị trí địa lý và tuổi

Gần đây nhất, Braveman định nghĩa công bằng sức khỏe là tình trạng không còn sự khác biệt (chỉ bao gồm sự khác biệt có thể phòng tránh được hoặc chịu sự tác động của các chính sách) về sức khỏe và các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe giữa các nhóm khác nhau trong xã hội (PAHE, 2011)

Điểm chung của hầu hết định nghĩa về công bằng sức khỏe là ý tưởng

sự khác biệt nào đó về sức khỏe (hầu hết thường được gọi là bất bình đẳng về sức khỏe) là không công bằng Công bằng về sức khỏe nghĩa là cơ hội được khỏe mạnh bằng nhau cho tất cả nhóm dân số Công bằng về sức khỏe do đó hàm ý rằng các nguồn lực được phân bổ và quy trình được thiết kế theo cách

mà khả năng cao nhất là di chuyển theo hướng cân bằng kết quả sức khỏe của nhóm xã hội thiệt thòi với kết quả của nhóm tương ứng có lợi thế hơn

Phân biệt bất bình đẳng và không công bằng

Việc phân biệt công bằng và bình đẳng rất quan trọng Thông thường, thuật ngữ bất bình đẳng về sức khỏe được sử dụng như là một từ đồng nghĩa với không công bằng sức khỏe Tuy nhiên, hai thuật ngữ này không đồng nhất với nhau Bình đẳng đề cập đến sự giống nhau về một thứ đối với thứ khác trong mối quan hệ chất lượng và số lượng Bất bình đẳng về sức khỏe dựa trên những sự khác biệt về sức khỏe quan sát được Bất bình đẳng được đo lường bằng một phương pháp thực nghiệm, theo đó sự khác biệt sức khỏe giữa các cá nhân hoặc dân số được đo lường trên cơ sở định lượng theo các biến được xác định trước Ví dụ một người nghiên cứu muốn xác định sự bất bình đẳng trong khám chữa bệnh của phụ nữ mang thai, người đó sẽ đặt ra câu hỏi rằng liệu phụ nữ mang thai nghèo có đi khám phụ khoa ít hơn phụ nữ giàu thậm chí khi cả hai có nhu cầu bằng nhau trong suốt thời gian mang thai không Do đó, người nghiên cứu đó sẽ so sánh xem số lần đi khám trong một khoảng thời gian nhất định của hai phụ nữ giàu với nghèo Nếu số lần có khác nhau và sự khác nhau đó có ý nghĩa thống kê, thì có nghĩa là tồn tại bất bình đẳng

Không công bằng là một quan niệm đạo đức và triết học, nó giải quyết các câu hỏi như cái gì, tại sao và bao nhiêu Không công bằng về sức khỏe dựa trên đánh giá về mặt đạo đức về sự công bằng trong sự khác biệt Nó giải quyết công bằng trong phân phối Ví dụ một người nghiên cứu khi tìm hiểu vấn đề công bằng trong khám chữa bệnh của phụ nữ mang thai sẽ đặt câu hỏi rằng liệu có công bằng khi phụ nữ mang thai nghèo khám phụ khoa ít hơn phụ

nữ giàu thậm chí khi cả hai có nhu cầu bằng nhau trong suốt thời gian mang thai? Khi đó người đó sẽ tìm các yếu tố thuộc kinh tế - xã hội, các đặc tính của cá nhân có tác động đến việc đi khám thai của phụ nữ, từ đó tổng hợp, so

sánh để có kết luận về việc có tồn tại hay không tồn tại công bằng trong khám phụ khoa của phụ nữ mang thai

Bảng 1.1: Phân biệt bất bình đẳng và không công bằng về sức khỏe

Bất bình đẳng về sức khỏe Không công bằng về sức

khỏe Giống nhau Đều đề cập sự khác nhau về sức khỏe giữa các nhóm dân số Khác nhau - Bất bình đẳng chỉ phản ánh sự

khác nhau về tình trạng sức khỏe mà không xem xét đến các đặc tính xã hội như thu nhập, giáo dục, dân tộc, tôn giáo

- Về đo lường: đo lường trực tiếp thông qua đường cong tập trung và chỉ số tập trung

- Không công bằng đề cập đến sự khác biệt về sức khỏe và các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe giữa các nhóm khác nhau

- Về đo lường: không thể đo lường trực tiếp mà đo lường gián tiếp thông qua bất bình đẳng giữa các nhóm xã hội

có nhiều lợi thế hơn và ít lợi thế hơn (Braveman PA, 2003)

Như vậy, công bằng sức khỏe được thể hiện trong năm lĩnh vực cơ bản sau: công bằng trong phân bổ nguồn lực và tài chính cho y tế; công bằng trong khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế; công bằng trong chất lượng dịch vụ và chăm sóc sức khỏe; công bằng trong các yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến sức khỏe nhu: nước sạch, vệ sinh môi trường, dinh dưỡng, an toàn thực

phẩm, môi trường sống, môi trường làm việc, giáo dục và các yếu tố liên quan đến hành vi nguy cơ; công bằng về tình trạng sức khỏe (PAHE, 2011)

1.2.3 Công bằng về dịch vụ chăm sóc sức khỏe

Liên quan đến dịch vụ chăm sóc sức khỏe và điều trị y khoa, nhiều tác giả xác định những khía cạnh cụ thể của những cách khác nhau để đưa ra khái niệm về công bằng sức khỏe Theo Whitehead (2000), công bằng về dịch vụ chăm sóc sức khỏe bao gồm: bình đẳng về sự tiếp cận có giá trị đối với những nhu cầu bằng nhau; bình đẳng trong sử dụng đối với nhu cầu bằng nhau (đề cập đến sự phân phối thích hợp của các nguồn lực đang có giữa các cá nhân cần nguồn lực đó); bình đẳng trong chất lượng chăm sóc và bình đẳng về kết quả Tương tự, Daniels et al (2000) chỉ ra ba yếu tố chính để đạt được công bằng về hệ thống chăm sóc sức khỏe, đó là: tiến bộ tài chính với phân bổ công bằng các nguồn lực trong hệ thống chăm sóc sức khỏe; quyền và sự tiếp cận chung và chất lượng của dịch vụ chăm sóc sức khỏe

WHO (1996) định nghĩa công bằng chăm sóc sức khỏe là: cách mà nguồn lực được phân bổ cho chăm sóc sức khỏe; cách mà dịch vụ được phân phối và cách mà dịch vụ chăm sóc sức khỏe được chi trả Theo cách tiếp cận này, cách mà chăm sóc sức khỏe được chi trả là hoàn toàn công bằng nếu tỷ lệ giữa tổng đóng góp về sức khỏe và tổng chi tiêu cho hàng hóa không phải thức ăn là giống hệt nhau cho tất cả gia đình, bất kể thu nhập, tình trạng sức khỏe hoặc việc sử dụng hệ thống y tế

Theo Starfield (2001), khái niệm công bằng chăm sóc sức khỏe nghĩa là hoặc sự khác biệt không tồn tại ở nơi nhu cầu bằng nhau, hoặc dịch vụ y tế được mở rộng tồn tại ở nơi có nhu cầu lớn hơn Điều này đưa ra hai loại công bằng khác nhau: công bằng theo chiều ngang (điều trị bằng nhau cho những

cá nhân giống nhau) và công bằng theo chiều dọc (điều trị không bằng nhau cho những cá nhân khác nhau) Công bằng theo chiều ngang đòi hỏi sự điều

trị như nhau đối với những người có nhu cầu sức khỏe giống nhau và công bằng theo chiều dọc đòi hỏi sự điều trị không như nhau đối với những người

có nhu cầu sức khỏe không giống nhau tương ứng với sự khác nhau giữa họ, nghĩa là những người có nhu cầu sức khỏe cao hơn sẽ nhận được nhiều chăm sóc hơn Công bằng theo chiều ngang liên quan đến sự bảo đảm rằng hai cá nhân giống nhau về mọi khía cạnh bao gồm tình trạng sức khỏe sẽ được điều trị bằng nhau Công bằng theo chiều dọc liên quan đến mức độ mà các cá nhân không bằng nhau sẽ được điều trị khác nhau Trong chăm sóc sức khỏe,

nó được phản ánh bởi mục đích điều trị không bằng nhau cho nhu cầu không bằng nhau, tức là điều trị nhiều hơn cho những người có tình trạng nặng hơn những người bị bệnh không nặng

Khái niệm công bằng trong mối quan hệ với hệ thống chăm sóc sức khỏe có thể đề cập đến sự khác biệt như nhau về tình trạng, việc sử dụng hoặc

sự tiếp cận đối với sức khỏe giữa các nhóm kinh tế - xã hội, nhân khẩu học, dân tộc hoặc/và giới tính khác nhau Tuy nhiên, trong hầu hết quá trình cải cách hệ thống y tế đều nhấn mạnh sự công bằng trong tiếp cận dịch vụ y tế Khi kỹ thuật y khoa trở nên tiến bộ hơn và chính phủ tuyên bố giới hạn năng lực tài chính để cung cấp sự tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe phổ thông, định nghĩa công bằng hầu hết được sử dụng chung là một định nghĩa hạn chế nhất (Linares-Pesrez N và López-Arellano O, 2008)

Travassos và đồng nghiệp cho rằng không phải tất cả các nhân tố quyết định bất bình đẳng về sức khỏe đều có quyết định bất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế; nói cách khác, đạt được bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế không đảm bảo bình đẳng về kết quả Bắt đầu từ tiền đề nhu cầu chăm sóc sức khỏe được quyết định chung cho xã hôi, các tác giả này nhận thấy việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe được quyết định bởi nhu cầu sức khỏe của dân số và đặc tính của dịch vụ cung cấp; tức là đặc tính của thị trường dịch vụ

chăm sóc sức khỏe, các thành phần của hỗn hợp công/tư, cấu trúc tài chính, dạng thanh toán (Linares-Pesrez N và López-Arellano O, 2008)

Evans và đồng nghiệp (2002) tranh luận rằng trong khi hầu hết các nghiên cứu trường hợp quốc tế về công bằng tập trung vào công bằng về kết quả sức khỏe cuối cùng, điều này dù quan trọng nhưng không phải khía cạnh duy nhất của công bằng Có nhiều nhân tố khác như công bằng trong tiếp cận chăm sóc sức khỏe phải được quan tâm liên quan đến tác động của nó lên sức khỏe

1.3 Phương pháp đo lường và giải thích không công bằng theo chiều ngang

Nghiên cứu này đề cập đến phương pháp đo lường bất bình đẳng và không công bằng theo chiều ngang được phát triển bởi van Doorslaer, Wagstaff và những tác giả khác (2008)

1.3.1 Đo lường bất bình đẳng về sức khỏe

1.3.1.1 Đường cong tập trung

Đường cong tập trung đưa ra ý nghĩa của việc đánh giá mức độ bất bình đẳng có liên quan đến thu nhập trong đóng góp của các biến sức khỏe Hai biến cơ sở nằm dưới đường cong tập trung là biến sức khỏe và biến thể hiện mức sống mà dựa vào đó phân phối phải được đánh giá Dữ liệu có thể là cấp

cá nhân (tức là dữ liệu khảo sát hộ gia đình thô), trong trường hợp đó, giá trị của cả biến sức khỏe và biến mức sống đều có dùng được cho mỗi quan sát Lựa chọn khác là dữ liệu có thể được nhóm lại, trong trường hợp đó, với mỗi nhóm mức sống (tức là ngũ vị phân thu nhập), giá trị trung bình của biến sức khỏe được quan sát Việc xếp hạng nhóm (nhóm nào là nghèo nhất, nhóm nào

là nghèo thứ hai, nhóm nào là giàu nhất) và phần trăm của mẫu rơi vào mỗi nhóm (tức là 20% mỗi nhóm) được biết đến

Đường cong tập trung vẽ đồ thị phần trăm cộng dồn của biến sức khỏe (trục y) tương ứng với phần trăm cộng dồn của mẫu, được xếp hạng theo mức sống, bắt đầu bằng nhóm nghèo nhất và kết thúc bằng nhóm giàu nhất (trục y) Ví dụ, đường cong tập trung có thể chỉ ra phần trăm cộng dồn của trợ cấp

y tế dồn cho p% những người nghèo nhất của mẫu Nếu mọi người bất kể mức sống như thế nào đều có chính xác giá trị giống nhau của biến sức khỏe, đường cong tập trung sẽ là một đường 450 Đường này được gọi là đường bình đẳng Nếu biến khu vực sức khỏe có giá trị cao hơn trong số những người nghèo nhất, đường cong tập trung sẽ nằm trên đường bình đẳng Ngược lại nếu biến khu vực sức khỏe có giá trị thấp hơn trong số những người nghèo nhất, đường cong tập trung sẽ nằm dưới đường bình đẳng Đường cong càng nằm trên xa hơn đường bình đẳng thì biến sức khỏe càng tập trung hơn cho người nghèo Nếu biến có giá trị nhỏ hơn giữa những người nghèo, đường cong tập trung sẽ nằm dưới đường bình đẳng và đường càng nằm dưới đường bình đẳng thì biến tốt hơn trong câu hỏi càng tập trung hơn

Hình 1.1: Đường cong tập trung của sức khỏe

Ghi chú: trục hoành là phần trăm cộng dồn dân số được xếp hạng theo thu thập; trục tung là phần trăm cộng dồn của sức khỏe

1.3.1.2 Chỉ số tập trung

Chỉ số tập trung (CI) là một thước đo tổng hợp về mức độ bất bình đẳng trong chỉ số sức khỏe Chỉ số tập trung được định nghĩa là hai lần diện tích khu vực nằm giữa đường cong tập trung L(p) và đường bình đẳng (đường

450) Nếu đường cong tập trung nằm trên đường bình đẳng thì theo quy ước

sẽ gán giá trị âm cho CI, nếu nằm dưới thì có giá trị dương Nếu đường cong tập trung nằm song song với đường bình đẳng (tức là không có bất bình đẳng) thì CI có giá trị là 0 Nếu chỉ số sức khỏe có giá trị dương thì CI có giá trị âm đồng nghĩa với mức phân bổ có lợi cho người nghèo, ngược lại CI có giá trị dương có nghĩa là mức phân bổ có lợi cho người giàu Nếu chỉ số sức khỏe có giá trị âm thì CI có giá trị dương nghĩa là mức phân bổ có lợi cho người nghèo, ngược lại CI có giá trị âm có nghĩa là mức phân bổ có lợi cho người giàu CI có một số đặc trưng như sau (Knowles và đồng nghiệp, 2010):

- CI bị giới hạn trong khoảng -1 và +1 nếu chỉ số sức khỏe (hoặc bất kỳ tham số nào có đồ thị phân bổ tích lũy trên trục y) không có giá trị âm (CI sẽ không nằm trong khoảng giới hạn này nếu không thỏa mãn điều kiện trên và nếu chỉ số sức khỏe có giá trị trung vị bằng 0 thì CI thậm chí sẽ không được xác định)

- CI của một tham số lưỡng phân (ví dụ tiêm chủng đầy đủ) không nằm trong khoảng giới hạn -1 và +1 mà thay vào đó là khoảng giới hạn µ-1 và 1-µ, trong đó µ là trung vị của biến lưỡng phân

- CI chỉ bị ảnh hưởng bởi thay đổi trong chỉ số mức sống làm thay đổi thứ hạng của cá thể (tức là thay đổi trong phân bổ chỉ số mức sống sẽ không ảnh hưởng đến CI trừ khi nó làm thay đổi thứ hạng cá thể)

- CI có thể bằng 0 do đường cong tập trung nằm song song với đường bình đẳng nhưng cũng có thể bằng 0 tại điểm đường cong tập trung cắt đường bình đẳng (vì vậy CI và đường cong tập trung phải được diễn giải cùng nhau)

- Nhân CI với 75 sẽ cho tỷ lệ phần trăm của chỉ số sức khỏe (trường hợp bất bình đẳng có lợi cho người giàu) và khi đó cần phải đợc tái phân bổ (tuyến tính) từ nửa giàu trong phân bổ sang nửa nghèo để đạt được mức phân

1.3.2 Phương pháp chuẩn hóa gián tiếp

Cách chung nhất để chuẩn hóa là sử dụng phương pháp gián tiếp, tiến hành bằng cách ước tính hồi quy sức khỏe như sau:

gây nhiễu (z k) sau đó được sử dụng để có được giá trị được dự đoán hoặc

“được kỳ vọng x” (“x-expected”) của chỉ số sức khỏe ˆy i X:

ˆy i

IS trong nhóm thu nhập

1.3.3 Mô hình phi tuyến với sự chuẩn hóa gián tiếp

Việc đo lường sử dụng chăm sóc sức khỏe thường là đếm số nguyên dương, như số lần đi khám bác sĩ, số ngày trong bệnh viện Trong một mẫu, thường sẽ có một tỷ lệ lớn quan sát không có sử dụng và rất ít quan sát tương ứng với cá nhân bị bệnh nghiêm trọng sử dụng rất nhiều chăm sóc sức khỏe trên mức trung bình Điều này có thể được xem xét phù hợp với mô hình các yếu tố quyết định khả năng sử dụng hay không sử dụng một cách riêng biệt từ

số lần đi khám có điều kiện đối với bất kỳ sử dụng nào Mặc dù phương pháp hồi quy chuẩn hóa gián tiếp tối thiểu thông thường có thể được sử dụng với những dữ liệu như vậy, nhưng nó sẽ không đảm bảo rằng giá trị được dự đoán

từ hồi quy chuẩn hóa (phương trình 2.3) nằm trong phạm vi (0,1) cho phép đối với các biến nhị phân và bằng hoặc trên 0 đối với việc đếm số dương Điều này có thể tránh được bằng việc sử dụng ước lượng phi tuyến tính

Mô hình phi tuyến về mối quan hệ giữa biến chăm sóc sức khỏe y mà

có thể là biến nhị phân hay số đếm và biến nhu cầu (x) và biến kiểm soát (z) trong một dạng phương trình tổng quát G có dạng như sau:

là giá trị trung bình của biến thực tế để đảm bảo giá trị trung bình của việc sử dụng được chuẩn hóa bằng với giá trị trung bình của việc sử dụng thực tế

Tuy nhiên, việc đưa biến z vào mô hình là để có thể tránh được độ lệch biến bị loại bỏ Trong mô hình hồi quy phi tuyến, điều này dẫn đến một vấn

đề là vì tác động của các biến z đối với sử dụng được chuẩn hóa theo nhu cầu

có thể không hoàn toàn bị vô hiệu bằng cách cho z bằng giá trị trung bình của

nó hoặc thiết lập thành bất kỳ vector hằng số nào khác Kết quả là phương sai của sử dụng chuẩn hóa nhu cầu sẽ phụ thuộc vào các giá trị mà các biến z

được thiết lập trong phương pháp chuẩn hóa và sẽ ảnh hưởng đến các phương pháp đo lường bất bình đẳng liên quan đến thu nhập, chẳng hạn như chỉ số tập trung Do đó, sử dụng được chuẩn hóa có thể được định nghĩa như sau:

Trong đó n là quy mô mẫu, nghiên cứu có thể chọn thiết lập các biến z

bằng giá trị trung bình của biến (z k) để có được dự đoán Lưu ý rằng giá trị trung bình của ˆy IS

bằng giá trị trung bình của y nhưng bởi vì G không phải là

mô hình cộng hưởng tuyến tính nên phương sai của nó sẽ khác nếu các biến z

được thiết lập cho vài vector giá trị khác

Không công bằng theo chiều ngang có thể được định lượng là phần chênh lệch giữa các chỉ số tập trung của sử dụng chăm sóc sức khỏe thực tế

và chỉ số được dự đoán theo nhu cầu đối với thu nhập hoặc tương đương là sử dụng chăm sóc sức khỏe được chuẩn hóa theo nhu cầu đối với thu nhập Chỉ

số không công bằng theo chiều ngang được tính theo công thức sau:

HI = 2∫CC need −predicted − CC actual= C y

i − C ˆy

i X

= CC

ˆy i IS (2.7)Trong đó, HI và ˆy

i IS là chỉ số không công bằng theo chiều ngang,

i là chỉ số tập trung của sử dụng chăm sóc sức khỏe được

dự đoán theo nhu cầu, CC actual vàC

ˆy i X là chỉ số tập trung của sử dụng chăm sóc sức khỏe thực tế

1.3.4 Giải thích không công bằng theo chiều ngang

Theo Wagstaff (2000), nếu biến sức khỏe được xác định như là một hàm tuyến tính của các yếu tố quyết định thì chỉ số tập trung của nó có thể được phân tích thành sự đóng góp của mỗi yếu tố quyết định, được tính toán như sản phẩm của độ co giãn của biến sức khỏe đối với các yếu tố quyết định

và chỉ số tập trung sau cùng Điều này có thể giải thích sự bất bình đẳng liên quan đến kinh tế - xã hội trong sử dụng chăm sóc sức khỏe Thực tế, phương pháp phân tích trên cho phép không công bằng theo chiều ngang trong sử dụng có thể được đo lường và giải thích theo một cách rất thuận tiện Chỉ số tập trung cho việc sử dụng được chuẩn hóa theo nhu cầu chính xác bằng giá trị có được bằng cách trừ sự đóng góp của tất cả biến nhu cầu từ chỉ số tập trung không được chuẩn hóa (van Doorslaer, Koolman và Jones 2004) Ngoài

sự thuận tiện, lợi thế của cách tiếp cận này là nó cho phép tránh được sự phân chia các yếu tố quyết định có khả năng gây tranh cãi thành biến nhu cầu (x)

và biến kiểm soát (z) và vì thế xác định sự hợp lý, không hợp lý hoặc không công bằng, bất bình đẳng trong chăm sóc sức khỏe Kết quả phân tích đầy đủ

có thể được trình bày và có thể chọn các nhân tố nào để xem như biến x và nhân tố nào xem như biến z

Kết quả phân tích rút ra từ một mô hình chăm sóc sức khỏe tuyến tính Nếu một mô hình không tuyến tính được sử dụng, sự phân tích có thể có chỉ khi một vài phép tính gần đúng tuyến tính được sử dụng cho mô hình phi tuyến Một trong những khả năng là nhằm sử dụng để ước tính tác động từng phần được ước lượng tại giá trị trung bình (van Doorslaer, Koolman và Jones 2004) Như vậy, một phép tính gần đúng tuyến tính cho phương trình 2.5 được đưa ra như sau:

và γk m

là trung bình hay tác động từng phần, dy dx j và

dy dz k, của mỗi biến được xem như tham số cố định và được ước lượng tại trung bình mẫu; i là phần sai số bao hàm (implied error term) bao gồm các sai số gần đúng Bởi vì phương trình 2.8 là dạng cộng hưởng tuyến tính nên kết quả phân tích (Wagstaff, van Doorslaer và Watanabe 2003) có thể được

áp dụng, chẳng hạn như chỉ số tập trung cho y có thể được viết như sau:

Trong đó, µ là trung bình của q i, x

j là trung bình của biến nhu cầu, z k

là trung bình của biến không phải kiểm soát, C j là chỉ số tập trung của biến nhu cầu, C k là chỉ số tập trung của biến kiểm soát, GC u là chỉ số tập trung cho phần sai số được tổng quát hóa

Bởi vì tác động từng phần được ước lượng tại giá trị nào đó của biến, chẳng hạn trung bình nên sự phân tích này không phải là duy nhất Đó là giá

phải trả không thể tránh được cho phép tính gần đúng tuyến tính Tương tự như vậy, không giống như trường hợp thực sự tuyến tính, chỉ số không công

bằng theo chiều ngang HI WV có được bằng cách trừ sự đóng góp nhu cầu trong phương trình 2.9 khỏi chỉ số tập trung không được chuẩn hóa sẽ không bằng chỉ số tập trung đối với sự sử dụng được chuẩn hóa theo nhu cầu được tính toán từ việc ước tính các tham số của mô hình phi tuyến như trình bày ở phần trước

1.4 Tóm tắt các nghiên cứu có liên quan

Macinko J và Lima-Costa M F (2012) sử dụng dữ liệu từ cuộc khảo sát mẫu hộ gia đình quốc gia do Viện Vật lý và Thống kê Brazil thực hiện năm

1998, 2003 và 2008 để đo lường chỉ số không công bằng theo chiều ngang (HI) đối với việc tiếp cận và sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe ở Brazil Nghiên cứu sử dụng 05 loại biến nhu cầu (trong đó có biến tuổi theo giới tính,

tự đánh giá sức khỏe) và 07 loại biến biến không phải nhu cầu (bao gồm: biết đọc và viết, trình độ học vấn, thu nhập hộ gia đình hàng tháng, khu vực thành thị/nông thôn, vùng địa lý, kế hoạch sức khỏe cá nhân và có tham gia bảo hiểm y tế) để đo lường chỉ số không công bằng theo chiều ngang đối với việc

đi khám bác sĩ, đi khám nha sĩ, nằm viện và sử dụng dịch vụ y tế Kết quả, HI đối với biến có đi khám bác sĩ, khám nha sĩ, sử dụng dịch vụ y tế của 3 năm đều dương, nghĩa là hướng về người giàu (tức là người giàu đi khám bác sĩ nhiều hơn người nghèo), ngược lại HI đối với biến nằm viện của 3 năm đều

âm, nghĩa là hướng về người nghèo (tức là người nghèo nằm viện nhiều hơn người giàu)

Vallejo-Torres L (2010) nghiên cứu sự không công bằng theo chiều ngang trong sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu ở Anh Nhà nghiên cứu sử dụng dữ liệu từ khảo sát y tế ở Anh năm 2001 và 2002 để tính toán chỉ

số không công bằng theo chiều ngang đối với việc đi khám bác sĩ tại ở sinh

sống (General Practitioner) và đi khám điều dưỡng thực hành (Practice nurse) Nghiên cứu sử dụng 10 loại biến nhu cầu (trong đó có các biến giới tính, tuổi, mối quan hệ giữa tuổi và giới tính, tự đánh giá sức khỏe, có hay không mắc 14 bệnh mãn tính, số lượng bệnh mãn tính, có hay không việc bệnh mãn tính làm giới hạn hoạt động cá nhân) và 11 loại biến không phải nhu cầu (trong đó có các biên thu nhập hộ gia đình tương đương hàng năm, trình độ giáo dục cao nhất, dân tộc, tình trạng hôn nhân, mức độ đô thị hóa) Kết quả, HI của việc khám bác sĩ âm

Urbanos-Garido R M (2001) đo lường sự không công bằng trong phân phối chăm sóc sức khỏe công ở Tây Ban Nha Nhà nghiên cứu sử dụng bộ dữ liệu từ cuộc khảo sát sức khỏe người dân Tây Ban Nha năm 1997 và phương pháp đo lường sự không công bằng theo chiều ngang để đo lường sự không công bằng theo chiều ngang đối với 4 loại hình khám chữa bệnh là khám bác

sĩ tại nơi sinh sống, khám chuyên gia, sử dụng dịch vụ khẩn cấp và khám nội trú Kết quả HI đối với khám bác sĩ tại nơi sinh sống, khám chuyên gia và khám nội trú âm, cho thấy sự tồn tại không công bằng hướng về người nghèo,

HI trong sử dụng dịch vụ khẩn cấp dương cho thấy tồn tại không công bằng hướng về người giàu

Tóm tắt chương 1:

Công bằng sức khỏe được định nghĩa theo nhiều cách khác nhau, hiện nay chưa có một khái niệm thống nhất về công bằng sức khỏe Nghiên cứu này sử dụng định nghĩa gần đây nhất của Braveman, đó là công bằng sức khỏe là tình trạng không còn sự khác biệt (chỉ bao gồm sự khác biệt có thể phòng tránh được hoặc chịu sự tác động của các chính sách) về sức khỏe và các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe giữa các nhóm khác nhau trong xã hội (PAHE, 2011) Nghiên cứu sử dụng phương pháp đo lường sự không công bằng theo chiều ngang được phát triển bởi van Doorslaer, Wagstaff (2008) và

những tác giả khác để đo lường Phương pháp này nhằm đánh giá công bằng trong sử dụng chăm sóc sức khỏe bằng cách tính đến việc các cá nhân có nhu cầu khác nhau và sự khác nhau trong nhu cầu sức khỏe phải được chuyển thành cầu dịch vụ sức khỏe và sử dụng dịch vụ sức khỏe khác nhau Chỉ số không công bằng theo chiều ngang (HI) được được định nghĩa như là sự khác nhau giữa việc sử dụng chăm sóc sức khỏe được quan sát và được kỳ vọng cho nhu cầu sức khỏe của cá nhân

CHƯƠNG 2

MÔ HÌNH NGHIÊN CỨU

Chương này trình bày khái quát dữ liệu được sử dụng, các biến, trong

mô hình và quy trình phân tích thực hiện nghiên cứu đề tài

2.1 Dữ liệu

Nghiên cứu sử dụng bộ dữ liệu khảo sát mức sống hộ gia đình năm

2008 do Tổng cục Thống kê thực hiện Tính đến nay, Tổng cục Thống kê đã tiến hành 08 cuộc điều tra mức sống lớn với hai tên gọi khác nhau là khảo sát mức sống dân cư (1993-1994, 1997-1998) và khảo sát mức sống hộ gia đình (năm 2002, năm 2004, năm 2006, năm 2008 và năm 2010) Trong số các bộ

dữ liệu trên, có hai bộ dữ liệu khảo sát chuyên sâu về y tế là bộ dữ liệu VHLSS 2006 và VHLSS 2008 Đề tài sử dụng bộ dữ liệu VHLSS 2008

Mục đích của khảo sát mức sống năm 2008 là nhằm thu thập thông tin làm căn cứ đánh giá mức sống, đánh giá tình trạng nghèo đói và phân hóa giàu nghèo để phục vụ công tác hoạch định các chính sách, kế hoạch và các chương trình mục tiêu quốc gia của Đảng và Nhà nước Khảo sát mức sống năm 2008 tiến hành phỏng vấn với hộ gia đình và xã Đối với hộ gia đình, phỏng vấn một số đặc điểm về nhân khẩu học, các đặc điểm về kinh tế - xã hội của các thành viên trong hộ như tuổi, giới tính, tình trạng hôn nhân, thu nhập của hộ, chi tiêu của hộ, trình độ của từng thành viên trong hộ Đối với

xã, khảo sát những điều kiện kinh tế - xã hội cơ bản của xã/phường có tác động đến mức sống của người dân nơi họ sinh sống như hệ thống hạ tầng kinh

tế - xã hội chủ yếu, tình trạng kinh tế, bảo vệ môi trường Mẫu khảo sát gồm 55.134 hộ gia đình được chọn từ 3.063 xã, phường trên cả nước và 15.000 hộ gia đình được chọn từ 1.000 địa bàn của Tổng điều tra dân số và nhà ở năm

1999

2.2 Các biến trong mô hình

Nghiên cứu sử dụng một loại biến kiểm soát đại diện cho nhu cầu chăm sóc sức khỏe và những nhân tố khác không phải nhu cầu theo hướng dẫn của World Bank (2008)

2.2.1 Biến phụ thuộc

Biến phụ thuộc được sử dụng trong mô hình là biến khám chữa bệnh Biến khám chữa bệnh thể hiện việc một cá nhân có đi khám hoặc chữa bệnh tại các cơ sở y tế trong 12 tháng qua hay không, bao gồm khám ở khu vực công, tư và mời thầy thuốc về nhà

2.2.2 Các biến độc lập

Các biến độc lập được sử dụng trong nghiên cứu được chia làm hai loại

là biến nhu cầu và biến không phải nhu cầu Việc phân chia biến nhu cầu và biến không phải nhu cầu dựa theo hướng dẫn của World Bank

Các biến nhu cầu

Nhu cầu về chăm sóc sức khỏe của mỗi cá nhân được dự đoán bởi các biến tuổi theo giới tính và tình trạng sức khỏe Biến tuổi theo giới tính được chia làm 12 loại gồm 6 nhóm tuổi: 0-17, 18-34, 35-44, 45-64, 65-74 và từ 75 trở lên tương ứng hai giới tính nam và nữ, trong đó nam trong độ tuổi 0-17 là loại tham chiếu Biến tình trạng sức khỏe được sử dụng trong mô hình bao gồm biến thể hiện việc một cá nhân có bị bệnh trong 4 tuần qua hay không, số ngày nằm một chỗ trong 12 tháng qua, số ngày nghỉ việc hoặc không tham gia được các hoạt động bình thường trong 12 tháng qua

Các biến không phải nhu cầu

Các biến không phải nhu cầu bao gồm: trình độ cao nhất, thu nhập bình quân đầu người trong một năm, tình trạng hôn nhân, dân tộc, tham gia bảo hiểm y tế, khu vực, vùng địa lý

Biến trình độ giáo dục cao nhất phản ánh bằng cấp cao nhất mà cá nhân đạt được (không tính bằng giáo dục dạy nghề), bao gồm: không có bằng cấp, tiểu học, trung học cơ sở, trung học phổ thông, cao đẳng, đại học và sau đại học Biến tình trạng hôn nhân thể hiện tình trạng hôn nhân của một cá nhân, bao gồm: chưa có vợ chồng, đang có vợ chồng, ở góa, ly hôn, ly thân Biến dân tộc cho thấy dân tộc của người chủ hộ gia đình, được chia làm hai loại là người Kinh và các dân tộc khác Biến tham gia bảo hiểm y tế phản ánh việc một cá nhân có thẻ bảo hiểm y tế hay sổ/thẻ/giấy khám chữa bệnh miễn phí hay không Biến khu vực thể hiện nơi ở hiện nay của một cá nhân thuộc khu vực nông thôn hay thành thị Biến vùng địa lý thể hiện nơi ở hiện nay của một

cá nhân thuộc vùng địa lý nào, bao gồm 08 vùng: đồng bằng sông Hồng, Đông Bắc, Tây Bắc, Bắc Trung bộ, duyên hải Nam Trung Bộ, Tây Nguyên, Đông Nam Bộ và đồng bằng sông Cửu Long

Thu nhập bình quân đầu người của hộ gia đình trong một năm được tính bằng tổng thu nhập một năm của hộ gia đình chia cho tổng số thành viên trong hộ gia đình (đơn vị tính: nghìn đồng)

Bảng 2.1: Mô tả các biến trong mô hình

trung bình

Dấu

kỳ vọng

Biến phụ thuộc

khambenh 1 nếu có khám chữa bệnh và 0 nếu không có 0,74

Các biến độc lập

namtuoi2 1 nếu là nam từ 18-34 tuổi và 0 nếu khác 0,16 +/- namtuoi3 1 nếu là nam từ 35-44 tuổi và 0 nếu khác 0,08 +/- namtuoi4 1 nếu là nam từ 45-64 tuổi và 0 nếu khác 0,11 +/- namtuoi5 1 nếu là nam từ 65-74 tuổi và 0 nếu khác 0,02 +/-

Biến Mô tả Giá trị

trung bình

Dấu

kỳ vọng

namtuoi6 1 nếu là nam từ 75 tuổi trở lên và 0 nếu khác 0,16 +/-

nutuoi6 1 nếu là nữ từ 75 tuổi trở lên và 0 nếu khác

Biến bị loại bỏ trong mô hình

songaynam Số ngày phải nằm một chỗ và phải có người

chăm sóc tại giường

songaynghi Số ngày phải nghỉ việc/học hoặc không

tham gia được các hoạt động bình thường

bibenh 1 nếu có bị bệnh trong tuần 4 qua, 0 nếu

không

thunhap Thu nhập bình quân đầu người của hộ gia

đình trong một năm Trong mô hình hồi quy, lấy logarit của thunhap để tính toán

chualapgd 1 nếu cá nhân chưa có vợ/chồng, 0 nếu khác 0,32 +/-

lythan 1 nếu cá nhân đang ly thân, 0 nếu khác

Biến bị loại bỏ trong mô hình

khongbang 1 nếu không có bất kỳ bằng cấp giáo dục

phổ thông nào, 0 nếu khác Biến bị loại bỏ trong mô hình