Luận văn tốt nghiệp: Công tác phòng chống trục lợi bảo hiểm tại Tổng công ty Bảo Việt Nhân Thọ

Trong nền kinh tế thị trường, cạnh tranh là điều tất yếu dẫn tới sự phát triển của thị trường, để tồn tại và phát triển các doanh nghiệp đều phải rất nhanh nhạy nhưng cũng rất thận trọng trong kinh doanh. Bảo hiểm là một dịch vụ xuất hiện từ lâu nhưng nó còn khá mới mẻ đối với thị trường Việt Nam, tuy vậy, nó đã dần chứng tỏ được tầm quan trọng của mình, đặc biệt là trong điều kiện hội nhập quốc tế. Và khi Việt Nam gia nhập WTO thì thị trường bảo hiểm cũng đã có những chuyển biến tích cực . Đây là những tiền đề, cơ sở quan trọng để ngành Bảo hiểm Việt Nam phát triển. Thị trường bảo hiểm Việt Nam sau một năm gia nhập WTO đã có những hình ành đậm nét của một ngành sẵn sàng hội nhập và đáp ứng các chuẩn mực quốc tế.Trong điều kiện đó thì các doanh nghiệp bảo hiểm vừa có nhiều cơ hội nhưng cũng phải đương đầu với nhiều thách thức. Một trong số những thách thức đối với doanh nghiệp bảo hiểm nói riêng và toàn ngành bảo hiểm nói chung đó là vấn đề trục lợi bảo hiểm (TLBH). Hoạt động này ngày càng gia tăng về số lượng và thủ đoạn ngày càng tinh vi hơn. Vì vậy, công tác phòng chống TLBH trở nên rất cần thiết và quan trọng đối với các doanh nghiệp trong việc tự nâng cao sức cạnh tranh của mình trước những đối thủ nước ngoài mạnh hơn cả về sức mạnh tài chính lẫn kinh nghiệm.Bảo Việt và Bảo Việt Nhân Thọ chính là đại diện tiêu biểu cho các doanh nghiệp bảo hiểm và bảo hiểm nhân thọ Việt Nam, là lá cờ đầu trong việc cạnh tranh thị phần trên thị trường Việt Nam. Bảo Việt và Bảo Việt Nhân Thọ đang dần chuyển mình để ngày càng thích nghi với nền kinh tế thị trường và khẳng định vị thế của Tập đoàn Tài chính – Bảo hiểm hàng đầu Việt Nam.Trong thời gian thực tập tại phòng Quản lý nghiệp vụ của Tổng công ty Bảo Việt Nhân Thọ. Được sự giúp đỡ nhiệt tình của các anh chị trong phòng, tôi đã được tìm hiểu thêm về công tác giải quyết quyền lợi bảo hiểm, và do đó tôi đã chọn đề tài “Công tác phòng chống trục lợi bảo hiểm tại Tổng công ty Bảo Việt Nhân Thọ”. Để hoàn thành được chuyên đề thực tập này, tôi xin chân thành cảm ơn sự hướng dẫn của cô giáo hướng dẫn – Ths Bùi Quỳnh Anh và các anh chị phòng Quản lý nghiệp vụ Tổng công ty Bảo Việt Nhân Thọ đã giúp đỡ tôi có cơ hội học hỏi và có thêm nhiều kinh nghiệm thực tế trong lĩnh vực Bảo hiểm nhân thọ.

MỤC LỤC

LỜI MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG I: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM NHÂN THỌ (BHNT) VÀ VẤN ĐỀ TRỤC LỢI BẢO HIỂM (TLBH) 3

1.1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BH VÀ BHNT 3

1.1.1 Khái niệm và bản chất hoạt động bảo hiểm 3

1.1.1.1 Khái niệm về Bảo hiểm 3

1.1.1.2 Bản chất của hoạt động bảo hiểm 4

1.1.2 Các nguyên tắc cơ bản của BHTM 5

1.1.3 Khái niệm, sự hình thành và phát triển của BHNT 7

1.1.3.1 Khái niệm về BHNT 7

1.1.3.2 Quá trình phát triển của BHNT 7

1.1.4 Sự cần thiết và tác dụng của BHNT 8

1.1.4.1 Sự cần thiết của BHNT 8

1.1.4.2 Tác dụng của BHNT 10

1.1.5 Đặc điểm của BHNT 11

1.1.6 Các loại hình BHNT cơ bản 14

1.1.6.1 Bảo hiểm trong trường hợp tử vong 15

1.1.6.2 Bảo hiểm trong trường hợp sống 17

1.1.6.3 BHNT hỗn hợp 18

1.1.6.4 Các điều khoản bổ sung 19

1.2 KHÁI QUÁT VỀ TRỤC LỢI TRONG HOẠT ĐỘNG KINH DOANH BH 20

1.2.1 Khái niệm gian lận, trục lợi bảo hiểm 20

1.2.2 Đối tượng thực hiện hành vi TLBH 21

1.2.2.1 Hành vi TLBH của bên được BH 21

1.2.2.2 Hành vi TLBH của bên trung gian BH 22

1.2.2.3 Hành vi trục lợi của cán bộ, nhân viên trong DNBH 22

1.2.2.4 Hành vi tiếp tay cho TLBH của một số đối tượng khác 23

1.2.3 Nguyên nhân và hậu quả của hành vi TLBH 24

1.2.3.1 Nguyên nhân của hành vi TLBH 24

1.2.3.2 Hậu quả của hành vi TLBH 28

1.2.4 Những nét biểu hiện của hành vi TLBH trong BHNT 33

1.3 NHỮNG BIỆN PHÁP NHẰM PHÒNG CHỐNG TLBH 34

1.3.1 Chống gian lận trục lợi bảo hiểm là trách nhiệm của toàn xã hội 34

1.3.2 Biện pháp phòng chống và xử lý TLBH 35

1.3.3 Những quy định của nhà nước về hình phạt dành cho hành vi TLBH 37

CHƯƠNG II: THỰC TRẠNG TLBH TRONG BHNT VÀ CÔNG TÁC PHÒNG CHỐNG TLBH CỦA BẢO VIỆT NHÂN THỌ (BVNT) 39

2.1 Giới thiệu về Bảo Việt Nhân Thọ 39

2.1.1 Công ty Bảo Việt Nhân Thọ 39

2.1.2 Cơ cấu tổ chức và các giai đoạn phát triển của Bảo Việt Nhân Thọ 39

2.1.2.1 Cơ cấu tổ chức nhân sự của Tổng công ty Bảo Việt Nhân Thọ 39

2.1.2.2 Các giai đoạn phát triển của Bảo Việt Nhân Thọ 40

2.2.1.3 Nguyên tắc hoạt động của tập đoàn Bảo Việt và Bảo Việt Nhân Thọ 41

2.2 Vấn đề TLBH tại các doanh nghiệp BHNT hiện nay 51

2.3 Thực trạng TLBH tại Bảo Việt Nhân Thọ giai đoạn từ năm 1996 đến nay 52

2.3.1 Các trường hợp TLBH điển hình 52

2.3.2 Tình hình TLBH và công tác phòng chống, xử lý TLBH tại Bảo Việt Nhân Thọ giai đoạn từ năm 1996 đến nay 56

2.3.3 Những thuận lợi và khó khăn trong công tác phòng chống TLBH của BVNT 59 2.3.4 Đánh giá về công tác phòng chống TLBH của BVNT 61

CHƯƠNG III: MỘT SỐ GIẢI PHÁP NÂNG CAO HIỆU QUẢ CÔNG TÁC PHÒNG CHỐNG TLBH 63

3.1 Định hướng phát triển của tập đoàn Bảo Việt và Bảo Việt Nhân Thọ 63

3.1.1:Định hướng phát triển của tập đoàn Bảo Việt 63

3.1.2 Định hướng phát triển của Bảo Việt Nhân Thọ 65

3.2 Phương hướng và nhiệm vụ của phòng QLNV trong công tác phòng chống TLBH 66

3.3 Một số đề xuất, kiến nghị 67

3.3.1 Kiến nghị với các cơ quan Nhà nước 67

3.3.2 Kiến nghị với hiệp hội BH Việt Nam 68

3.3.3.Kiến nghị với Bảo Việt Nhân Thọ 70

3.3.3.1 Phòng chống TLBH ngay từ những bước đầu tiên 70

3.3.3.2 Nâng cao chất lượng công tác giải quyết quyền lợi BH 72

3.3.3.3 Nâng cao khả năng phòng chống TLBH đối với nhân viên của doanh nghiệp 75

3.3.3.4 Thông tin cho khách hàng là yếu tố quan trọng 77

KẾT LUẬN 79

TÀI LIỆU THAM KHẢO 81

PHỤ LỤC: Các sản phẩm của Bảo Việt Nhân Thọ 82

DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ VIẾT TẮT

HĐBH : Hợp đồng bảo hiểm

STBH : Số tiền bảo hiểm

GQQLBH : Giải quyết quyền lợi bảo hiểm

NTGBH : Người tham gia bảo hiểm

TLBH : Trục lợi bảo hiểm

BHNT : Bảo hiểm nhân thọ

BHTM : Bảo hiểm thương mại

BVNT : Bảo Việt Nhân Thọ

DNBH : Doanh nghiệp bảo hiểm

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ ĐỒ THỊ

Hình 1: Sơ đồ cơ cấu tổ chức nhân sự của BVNT

Hình 2: Doanh thu phí BH gốc của BVNT giai đoạn 2002 – 2007.

Hình 3: Thị phần doanh thu phí BH khai thác mới năm 206.

Hình 4 : Tổng số tiền chi trả QLBH của BVNT giai đoạn 2002 – 2007 Hình 5: Tình hình chi trả BH của BVNT giai đoạn 2002 – 2007.

Hình 6: Tình hình GQQLBH trường hợp chết giai đoạn 2002 – 2007 Hình 7: Tỷ lệ GQQLBH năm 2007.

Hình 8: Bảng so sánh tình hình QGQLBH trường hợp tử vong Q1/2008 Hình 9: Mô hình Tập đoàn Tài chính – Bảo hiểm Bảo Việt

Hình 10: Mô hình giải quyết quyền lợi BH khi có nghi vấn TLBH.

Hình 11: Bảng tỷ lệ hoa hồng tối đa áp dụng cho các loại hình BHNT.

LỜI MỞ ĐẦU

Trong nền kinh tế thị trường, cạnh tranh là điều tất yếu dẫn tới sự pháttriển của thị trường, để tồn tại và phát triển các doanh nghiệp đều phải rấtnhanh nhạy nhưng cũng rất thận trọng trong kinh doanh Bảo hiểm là mộtdịch vụ xuất hiện từ lâu nhưng nó còn khá mới mẻ đối với thị trường ViệtNam, tuy vậy, nó đã dần chứng tỏ được tầm quan trọng của mình, đặc biệt làtrong điều kiện hội nhập quốc tế Và khi Việt Nam gia nhập WTO thì thị

trường bảo hiểm cũng đã có những chuyển biến tích cực Đây là những tiền

đề, cơ sở quan trọng để ngành Bảo hiểm Việt Nam phát triển Thị trường bảohiểm Việt Nam sau một năm gia nhập WTO đã có những hình ành đậm nétcủa một ngành sẵn sàng hội nhập và đáp ứng các chuẩn mực quốc tế

Trong điều kiện đó thì các doanh nghiệp bảo hiểm vừa có nhiều cơ hộinhưng cũng phải đương đầu với nhiều thách thức Một trong số những tháchthức đối với doanh nghiệp bảo hiểm nói riêng và toàn ngành bảo hiểm nóichung đó là vấn đề trục lợi bảo hiểm (TLBH) Hoạt động này ngày càng giatăng về số lượng và thủ đoạn ngày càng tinh vi hơn Vì vậy, công tác phòngchống TLBH trở nên rất cần thiết và quan trọng đối với các doanh nghiệptrong việc tự nâng cao sức cạnh tranh của mình trước những đối thủ nướcngoài mạnh hơn cả về sức mạnh tài chính lẫn kinh nghiệm

Bảo Việt và Bảo Việt Nhân Thọ chính là đại diện tiêu biểu cho cácdoanh nghiệp bảo hiểm và bảo hiểm nhân thọ Việt Nam, là lá cờ đầu trongviệc cạnh tranh thị phần trên thị trường Việt Nam Bảo Việt và Bảo Việt NhânThọ đang dần chuyển mình để ngày càng thích nghi với nền kinh tế thị trường

và khẳng định vị thế của Tập đoàn Tài chính – Bảo hiểm hàng đầu Việt Nam

Trong thời gian thực tập tại phòng Quản lý nghiệp vụ của Tổng công tyBảo Việt Nhân Thọ Được sự giúp đỡ nhiệt tình của các anh chị trong phòng,tôi đã được tìm hiểu thêm về công tác giải quyết quyền lợi bảo hiểm, và do đó

tôi đã chọn đề tài “Công tác phòng chống trục lợi bảo hiểm tại Tổng công

ty Bảo Việt Nhân Thọ” Để hoàn thành được chuyên đề thực tập này, tôi xin

chân thành cảm ơn sự hướng dẫn của cô giáo hướng dẫn – Ths Bùi QuỳnhAnh và các anh chị phòng Quản lý nghiệp vụ Tổng công ty Bảo Việt NhânThọ đã giúp đỡ tôi có cơ hội học hỏi và có thêm nhiều kinh nghiệm thực tếtrong lĩnh vực Bảo hiểm nhân thọ

Chương I Cơ sở lý luận về bảo hiểm nhân thọ (BHNT) và vấn đề trục lợi bảo hiểm (TLBH)

1.1 Cơ sở lý luận về BH và BHNT.

1.1.1 Khái niệm và bản chất hoạt động bảo hiểm.

1.1.1.1 Khái niệm về Bảo hiểm.

Trong cuộc sống sinh hoạt cũng như hoạt động sản xuất kinh doanhhàng ngày, dù đã luôn cố gắng ngăn ngừa và đề phòng nhưng con người vẫn

có nguy cơ gặp phải những rủi ro bất ngờ xảy ra Các rủi ro xảy ra có thể dorất nhiều nguyên nhân, và bất kể do nguyên nhân gì thì khi rủi ro đã xảy rothường gây cho con người những khó khăn trong cuộc sống như mất hoặcgiảm thu nhập, phá hoại nhiều tài sản, làm ngưng trệ sản xuất và kinh doanhcủa các tổ chức, doanh nghiệp, cá nhân… và làm ảnh hưởng đến đời sốngkinh tế - xã hội nói chung

Để đối phó với những rủi ro ko thể lường trước đó, con người đã dungđến nhiều biện pháp khác nhau nhằm kiểm soát và khắc phục những hậu quả

mà rủi ro gây ra Các biện pháp đó là Tránh né rủi ro, Ngăn ngừa tổn thất,Giảm thiểu tổn thất và Chấp nhận rủi ro Bên cạnh những biện pháp đó thìBảo hiểm đã ra đời và là công cụ đối phó với hậu quả tổn thất do rủi ro gây ra

có hiệu quả nhất

Bảo hiểm ra đời và ngày càng phổ biến khi chứng tỏ được tầm quantrọng của mình, và do đó cũng đã có nhiều định nghĩa, khái niệm về bảo hiểmđứng trên nhiều góc độ khác nhau

Đứng trên góc độ tài chính: Bảo hiểm là một hoạt động dịch vụ tài

chính nhằm phân phối lại những chi phí mất mát không mong đợi

Đứng trên góc độ pháp lý: Bảo hiểm là sự cam kết giữa hai bên mà

trong đó một bên đồng ý bồi trường hoặc chi trả cho bên kia nếu bên kia đóngphí bảo hiểm

Bảo hiểm là một quá trình dự trữ bằng tiền do những người có khảnăng gặp một loại rủi ro nào đó đóng góp tạo nên và từ quĩ đó dùng để bồithường hoặc chi trả cho người tham gia khi học gặp những rủi ro bất ngờ gâyhậu quả thiệt hại và đáp ứng một số nhu cầu khác của họ

Tuy nhiên, hiện nay định nghĩa mang tính chung nhất của BH, đó là “

Bảo hiểm là hoạt động thể hiện cam kết bồi thường cho người tham gia bảo hiểm trong từng trường hợp xảy ra rủi ro thuộc phạm vi bảo hiểm với điều kiện người tham gia nộp một khoản phí cho chính họ hoặc cho người thứ ba”.

1.1.1.2 Bản chất của hoạt động bảo hiểm.

Mục đích chủ yếu của BH là góp phần ổn định kinh tế cho người thamgia, từ đó khôi phục và phát triển sản xuất, đời sống, đồng thời tạo nguồn vốncho phát triển kinh tế và xã hội của đất nước

Hoạt động bảo hiểm thực chất là quá trình phân phối lại tổng sản phẩmtrong nước giữa những người tham gia nhằm đáp ứng nhu cầu tài chính phátsinh khi tai nạn, rủi ro bất ngờ xảy ra gây tổn thất đối với người tham gia BH

Phân phối trong BH là phân phối không đều, không bằng nhau, nghĩa

là không phải ai cũng được phân phối và phân phối với số tiền như nhau.Phân phối trong BH là phân phối cho một số ít người tham gia BH khôngmay gặp rủi ro bất ngờ gây thiệt hại đến sản xuất và đời sống trên cơ sở mứcthiệt hại thực tế và điều kiện BH Điều đó cũng có nghĩa, phân phối trong BHkhông mang tính bồi hoàn, tức là dù có tham gia đóng góp vào quỹ BHnhưng không tổn thất thì không được phân phối ( trừ một số sản phẩm BHNT,

BH hưu trí).

Hoạt động BH dựa trên nguyên tắc “ số đông bù số ít” Nguyên tắc nàyđược quán triệt trong quá trình lập quỹ dự trù BH cũng như quá trình phânphối bồi thường, quá trình phân tán rủi ro

Hoạt động BH còn liên kết, gắn bó các thành viên trong xã hội cùng vìlợi ích chung của cộng đồng, vì sự ổn định, phồn vinh của đất nước BH vớinguyên tắc “Số đông bù số ít” cũng thể hiện tính tương trợ, tính xã hội vànhân văn sâu sắc của xã hội trước rủi ro của mỗi thành viên

1.1.2 Các nguyên tắc cơ bản của BHTM.

a, Số đông bù số ít.

Đây là nguyên tắc xuyên suốt, không thể thiếu trong bất kỳ một nghiệp

vụ BHTM nào, theo đó hậu quả của rủi ro xảy ra đối với một hoặc một sốt ítngười sẽ được bù đắp bằng số tiền huy động được từ rất nhiều người có khảnăng cùng gặp rủi ro như vậy

b, Rủi ro có thể được BH.

Đây là nguyên tắc không thể thiếu được trong hoạt động kinh doanhcủa các công ty BH Theo nguyên tắc này, các rủi ro đã xảy ra, chắc chắnhoặc gần như sẽ xảy ra thì bị từ chối BH Nguyên tắc này nhằm tránh chocông ty BH phải bồi thường cho những tổn thất thấy trước, đồng thời giúp cáccông ty BH có thể tính được các mức phí chính xác, lập nên được một quỹ

BH có thể tính được các mức phí chính xác, đảm bảo cho công tác bồithường

c, Phân tán rủi ro.

Đôi khi nhà BH phải đối mặt với những tổn thất có thể rất lớn nếu rủi

ro xảy ra, vượt quá khả năng tài chính của công ty Tuy nhiên, để tránh điều

tối kị là phải từ chối BH đồng thời vẫn bảo đảm được hoạt động kinh doanh,các công ty BH áp dụng nguyên tắc phân tán rủi ro.Phân tán rủi ro được ápdụng qua 2 phương pháp là đồng BH và tái BH.

d, Trung thực tuyệt đối.

Nguyên tắc này được thể hiện ngay từ khi công ty BH nghiên cứu đểsoạn thảo một HĐBH đến khi phát hành, khai thác BH và thực hiện giao dịchkinh doanh với khách hàng

Trước hết, nguyên tắc trung thực tuyệt đối đòi hỏi phải công ty BH phải

có trách nhiệm cân nhắc các điều kiện, điều khoản để soạn thảo HĐ đảm bảocho quyền lợi của hai bên Sản phẩm cung cấp của nhà BH là sản phẩm dịch

vụ nên khi mua, người tham gia BH không thể cầm nắm nó trong tay như cáccản phẩm vật chất khác để đánh giá chất lượng và giá cả, mà chỉ có thể cóđược một hợp đồng hứa sẽ đảm bảo Chất lượng sản phẩm BH có đảm bảohay không, quyền lợi của người được BH có đảm bảo đầy đ ủ, công bằng haykhông… Đều dựa vào sự trung thực của phía công ty BH

Ngược lại, nguyên tắc này cũng đặt ra một yêu cầu với người tham gia

BH là phải trung thực khi khai báo rủi ro khi tham gia BH để công ty BH xácđịnh mức phí phù hợp với rủi ro mà họ đảm nhận Thêm vào đó, các hành vigian lận nhằm TLBH khi thông báo, khai báo các thiệt hại để đòi bồi thường (khai báo lớn hơn thiệt hại thực tế; sửa chữa ngày tháng của HĐBH…) sẽ bịxử lý theo pháp luật

e, Quyền lợi có thể được BH.

Nguyên tắc này yêu cầu người tham gia BH phải có lợi ích tài chính bịtổn thất nếu đối tượng được BH gặp rủi ro Nói cách khác, người tham gia BHphải có một số quan hệ với đối tượng được BH và được pháp luật công nhận.Nguyên tắc này nhằm loại bỏ khả năng BH cho tài sản của người khác, hoặc

cố tình gây thiệt hại, tổn thất để thu lợi từ một đơn BH.

1.1.3 Khái niệm, sự hình thành và phát triển của BHNT.

1.1.3.1 Khái niệm về BHNT

Trên thế giới có rất nhiều cách giải thích hay khái niệm về BHNT Xéttheo góc độ nghiệp vụ, BHNT là một loại nghiệp vụ bảo hiểm cho trường hợpngười được bảo hiểm sống hoặc chết Còn nếu xét trên góc độ sử dụng quỹ,thì BHNT được hiểu là một quỹ dự trữ tài chính, được đóng góp bởi số đôngngười tham gia do công ty BHNT quản lý và đầu tư, quỹ dự trữ tài chính nàyđược dùng để chi trả cho người tham gia bảo hiểm khi có rủi ro xảy ra đối vớingười được bảo hiểm hoặc khi hết hạn hợp đồng.Theo giáo trình Bảo hiểmcủa NXB Thống kê, BHNT là sự cam kết giữa người bảo hiểm và người thamgia bảo hiểm, mà trong đó người bảo hiểm sẽ trả cho người tham gia (hoặcngười thụ hưởng quyền lợi bảo hiểm ) một số tiền nhất định khi có những sựkiện đã định trước xảy ra (người được bảo hiểm bị chết hoặc sống đến mộtthời điểm nhất định), còn người tham gia phai nộp phí đầy đủ, đúng hạn Nóicách khác, BHNT là quá trình bảo hiểm các rủi ro có liên quan đến sinhmạng, cuộc sống và tuổi thọ của con người Trong BHNT, đối tượng đượcbảo hiểm rất rộng, bao gồm mọi cá nhân ở các lứa tuổi khác nhau

1.1.3.2 Quá trình phát triển của BHNT

a, Quá trình phát triển của BHNT trên thế giới

Cùng với sự ra đời của các loại hình bảo hiểm thương mại khác, BHNT

là một trong những loại hình ra đời rất sớm

- Năm 1759, trên thế giới đã xuất hiện công ty BHNT đầu tiên đó

là công ty Philadenphia (Mỹ) Nhưng mới đầu công ty này chưa bán các sảnphẩm BHNT rộng rãi mà chỉ bán cho các con chiên trong nhà thờ

- Năm 1762, một công ty BHNT đầu tiên ra đời và bán bảo hiểmcho mọi công dân trong xã hội Bắt đầu từ năm này trở đi, hầu như người dân

ở Châu Âu và Bắc Mỹ đã biết đến BHNT

- Năm 1888, công ty BHNT đầu tiên ra đời ở Nhật Bản

Mặc dù BHNT ra đời từ thế kỷ thứ 16 nhưng đến thế kỷ thứ 19, loạihình này mới thực sự phát triển mạnh mẽ đặc biệt ở châu Âu và Bắc Mỹ Chođến nay, các nhà kinh tế và các nhà bảo hiểm trên thế giới đã tổng kết trên thếgiới có 5 thị trường BHNT lớn nhất, đó là Bắc Mỹ (Mỹ và Canada), Nhật,Đức, Anh, Pháp Ở các thị trường này, doanh thu phí BHNT thường chiếm tỷ

lệ rất cao trong tổng doanh thu phí bảo hiểm toàn thị trường

Các nhà kinh tế trên thế giới cũng đưa ra dự đoán thị trưòng BHNT lớnnhất trong thế kỷ 21 sẽ là thị trường Trung Quốc, Ấn Độ và một số thị trườngmới nổi như : Indonesia, Thái Lan, Việt Nam, Nga

b, Quá trình phát triển của BHNT tại Việt Nam

- Tháng 8/1996, chính phủ Việt Nam chính thức cho phép triểnkhai BHNT Từ năm 1996 đến hết năm 1999, Bảo Việt độc quyền kinh doanhBHNT trên thị trường Việt Nam

- Từ năm 1999 đến nay, trên thị trường BHNT Việt Nam đã xuấthiện một loạt doanh nghiệp BHNT nước ngoài, bởi vậy đã làm cho thị trườngtrở nên hết sức sôi động Và cho đến nay, một bộ phận lớn dân chúng đã biếtđến BHNT

1.1.4 Sự cần thiết và tác dụng của BHNT.

1.1.4.1 Sự cần thiết của BHNT.

Trong cuộc sống, tuỳ theo môi trường, điều kiện và hoàn cảnh của bảnthân, mỗi chúng ta sẽ có ước mơ và hoài bảo riêng của mình Khi đang cònngồi ở ghế nhà trường, có nhiều người ước mơ sự đổ đạt và thành công hơnnữa trên bước đường chinh phục kho tàng văn hoá nhân loại, sau đó sẽ có mộtnghề nghiệp ổn định và luôn phát triển bền vững Khi chúng ta có một mái ấmgia đình, chúng ta mơ ước đến tạo dựng một gia đình văn minh, ấm no vàhạnh phúc, theo đó chúng ta sẽ mơ ước đến tương lai các con của chúng tathành đạt, người thân của chúng ta có một cuộc sống hạnh phúc bền lâu Khi

về già, ít nhất, chúng ta sẽ có được một cuộc sống vui vẽ, an nhàn, độc lập vềtài chính và xa hơn, chúng ta cũng đã hoặc sẽ từng nghĩ chúng ta sẽ để lạinhững gì cho hậu thế , cho chính con cháu của chúng ta

Chúng ta, ai cũng mong muốn những dự định của mình được thực hiệnthành công, tuy nhiên, trong những nổ lực để đạt được ước mơ đó, mỗi chúng

ta sẽ phải vượt qua rất nhiều khó khăn và thách thức, trong đó, nhu cầu tàichính để đáp ứng cho nổi lo cũng như những dự định nói trên là hết sức quantrọng và chúng ta sẽ chuẩn bị nguồn tài chính này như thế nào? Chưa kể, vớibao gian truân cho cuộc đấu tranh sinh tồn, con người còn có thể phải gánhchịu những thiệt hại từ những điều không mong đợi xảy ra, có thể do thiên tai,tai nạn bất ngờ hay bỡi quy luật của tạo hoá (sinh, lão, bệnh tử ) Có khi, lúc

đó những dự định sẽ còn dang dở ? Ðể giúp cho họ có điều kiện thực hiệnđược những ước mơ, dự định hay không may gặp rủi ro, giúp cho cơ nghiệpgia đình, tương lai con cái của họ vượt qua những khó khăn, tiếp tục vươn lêntrong cuộc sống Bên cạnh các hình thức bảo hiểm đã có để bảo vệ con người,bảo vệ xã hội thì Bảo hiểm nhân thọ ra đời nhằm đáp ứng tốt nhất mục đíchcủa mỗi cá nhân là để bảo đảm ổn định cuộc sống của những người thân yêukhi rủi ro xảy ra với họ Ðó là hình thức vừa tiết kiệm có lãi vừa được hưởng

những quyền lợi bảo hiểm khi gặp rủi ro và đây cũng là một hình thức đầu tưvốn của mổi người

b, Góp phần ổn định tài chính và sản xuất kinh doanh cho các doanh nghiệp, tạo lập mối quan hệ gần gũi, gắn bó giữa người lao động và người chủ sử dụng lao động.

Tùy theo đặc điểm ngành nghề và lĩnh vực kinh doanh, các chủ doanhnghiệp thường mua BHNT dành cho người lao động và những người chủ chốttrong doanh nghiệp nhằm đảm bảo ổn định cuộc sống và sự an tâm cho giađình của người lao động, bên cạnh đó cũng tạo ra sự gắn bó giữa người laođộng và doanh nghiệp Tránh cho doanh nghiệp sự bất ổn về kinh doanh khi

những người này rời bỏ công việc hiện tại để tìm kiếm công việc khác Nhờ

có BHNT dành cho các nhân viên mà các nhân viên này sẽ có thêm nhiềuđộng lực và sự an tâm để cống hiến hết mình cho doanh nghiệp của họ

c, Thông qua BHNT, các nhà BH sẽ thu được phí và hình thành được quỹ bảo hiểm.

Quỹ này được dùng để tiến hành chi trả và dự phòng Khi nhàn rỗi nó

sẽ là nguồn vốn đầu tư hữu ích góp phần phát triển và tăng trưởng kinh tế.Vốn đầu tư của các công ty BHNT thường là rất lớn do hoạt động BHNTmang tính dài hạn, do đó nguồn vốn BHNT cung cấp cho thị trường cũng làvốn dài hạn, thường là từ 10 năm trở lên, nếu được đầu tư phát triển các vùngkinh tế chiến lược, xây dựng cơ sở hạ tầng sẽ rất phù hợp và có hiệu quả

d, BHNT là một công cụ hữu hiệu để huy động những nguồn tiền mặt nhàn rỗi nằm ở các tầng lớp dân cư trong xã hội để thực hành tiết kiệm, góp phần chống lạm phát.

Việt Nam hiện nay đang là một trong những nền kinh tế có tốc độ pháttriển cao và rất năng động, đời sống người dân đang đân được cải thiện vànâng cao, do đó sẽ xuất hiện các nhu cầu tiết kiệm hoặc đầu tư số tiền nhànrỗi BHNT ra đời như là một công cụ hữu hiệu để đáp ứng các nhu cầu nàymột cách hiệu quả Với đối tượng tham gia rộng, vừa mang tính tiết kiệm, vừamang tính rủi ro, cơ chế và cách thức đóng phí thuận lợi, cho nên BHNT cónhiều ưu điểm hơn hẳn tiền gửi tiết kiệm Vì vậy việc thực hành tiết kiệm từchi tiêu ngân sách gia đình để mua BHNT sẽ dễ dàng hơn, điều này không chỉ

có ý nghĩa thiết thực đối với từng gia đình mà còn có ý nghĩa rất lớn đối vớinền kinh tế - xã hội

e, BHNT còn góp phần giải quyết một số vấn đề về mặt xã hội như: Tạo thêm công ăn việc làm cho người lao động, tăng vốn đầu tư cho việc giáo

dục con cái, tạo ra một nếp sống đẹp, tiết kiệm có kế hoạch…

1.1.5 Đặc điểm của BHNT.

a, BHNT vừa mang tính tiết kiệm, vừa mang tính rủi ro.

Đây là một trong những đặc điểm khác nhau cơ bản giữa BHNT với

BH phi nhân thọ Mỗi người mua BHNT sẽ định kỳ nộp một khoản tiền nhỏcho công ty BH (phí BH), ngược lại công ty BH có trách nhiệm trả một sốtiền lớn (STBH) cho người được hưởng quyền lợi BH như đã thỏa thuận từtrước khi có các sự kiện BH xảy ra STBH được chi trả khi người được BHđạt đến một độ tuổi nhất định và được ấn định trong hợp đồng Hoặc số tiềnnày được trả cho thân nhân và gia đình người được BH khi người này khôngmay bị chết sớm ngay cả khi họ mới tiết kiệm được một khoản tiền rất nhỏqua việc đóng phí BH Số tiền này giúp những người còn sống trang trảinhững khoản chi phí cần thiết như: thuốc men, mai tang, chi phí giáo dục concái… Chính vì vậy, BHNT vừa mang tính tiết kiệm, vừa mang tính rủi ro

b, BHNT đáp ứng được rất nhiều mục đích khác nhau của người tham gia BH.

Trong khi các nghiệp vụ BH phi nhân thọ chỉ đáp ứng được một mụcđích là góp phần khắc phục hậu quả khi đối tượng tham gia BH gặp sự cố, từ

đó góp phần ổn định tài chính cho người tham gia, thì BHNT đã đáp ứngđược nhiều mục đích Mỗi mục đích được thể hiện khá rõ trong từng loại hợpđồng Ví dụ như trong HĐBH hưu trí sẽ đáp ứng yêu cầu của người tham gianhững khoản trợ cấp đều đặn hàng tháng, từ đó góp phần ổn định cuộc sốngcủa họ khi già yếu HĐBH tử vong sẽ giúp người được BH để lại cho gia đìnhmột STBH khi họ mất đi Số tiền này đáp ứng được rất nhiều mục đích củangười quá cố như: trang trải nợ nần, giáo dục con cái, phụng dưỡng bố mẹgià… Chính vì đáp ứng được nhiều mục đích khác nhau nên loại hình BH này

có thị trường ngày càng rộng và được rất nhiều người quan tâm.

c, Các loại hợp đồng trong BHNT rất đa dạng và phức tạp.

Tính đa dạng và phức tạp trong các HĐBHNT thể hiện ngay ở các sảnphẩm của nó Mỗi sản phẩm BHNT cũng có nhiều loại hợp đồng khác nhau,chẳng hạn BHNT hỗn hợp có các HĐ 5 năm, 10 năm Mỗi HĐ với mỗi thờihạn khác nhau, lại có sự khác nhau về STBH, phương thức đóng phí, độ tuổicủa người tham gia… Ngay cả trong 1 bản HĐ, mối quan hệ giữa các bêncũng rất phức tạp

d, Phí BHNT chịu tác động tổng hợp của nhiều nhân tố, vì vậy quá trình định phí khá phức tạp.

Các yếu tố ảnh hưởng đến việc định phí BHNT bao gồm những chi phí

có thể tính toán được như chi phí khai thác, chi phí quản lý hợp đồng Tuynhiên một phần chủ yếu khác lại phụ thuộc vào:

- Độ tuổi của người được BH

- Tuổi thọ bình quân của con người

- Số tiền BH

- Phương thức thanh toán

- Lãi suất đầu tư

- Tỷ lệ lạm phát và thiểu phát của đồng tiền

…

Những yếu tố trên luôn luôn thay đổi trong từng thời kỳ của sự pháttriển kinh tế xã hội cũng như doanh nghiệp BH sẽ có những đối tượng kháchhàng khác nhau và có hình thức tham gia BH khác nhau Để đảm bảo ổn địnhtình hình kinh doanh của mình thì các doanh nghiệp BHNT luôn phải tính

toán kỹ lưỡng để có một mức phí phù hợp nhất để cạnh tranh, thu hút kháchhàng và cũng có thể đem lại lợi nhuận cho doanh nghiệp của mình

e, BHNT ra đời và phát triển trong điều kiện kinh tế - xã hội nhất định.

BHNT đã ra đời và phát triển hàng trăm năm nay Ngược lại có một sốquốc gia trên thế giới vẫn chưa triển khai được BHNT mặc dù họ rất hiểu rõvai trò và lợi ích của nó Bởi vì cơ sở chủ yếu để BHNT ra đời và phát triển làđiều kiện kinh tế - xã hội phải phát triển

- Những điều kiện về kinh tế như

+ Tốc độ tăng trưởng của tổng sản phẩm quốc nội (GDP)

+ Tổng sản phẩm quốc nội tính bình quân một đầu người dân

+ Mức thu nhập của dân cư

+ Tỷ lệ lạm phát của đồng tiền

+ Tỷ giá hối đoái

…

- Những điều kiện xã hội bao gồm:

+ Điều kiện về dân số

+ Tuổi thọ bình quân của người dân

một giải pháp toàn diện để bảo vệ bản thân và gia đình và lại mang tính tiếtkiệm đã đáp ứng được rất nhiều nhu cầu của người dân.

1.1.6 Các loại hình BHNT cơ bản.

Để đáp ứng các nhu cầu đa dạng của NTGBH, các công ty bảo hiểm đãthực hiện việc đa dạng hóa các sản phẩm BHNT, thực chất là đa dạng hóa cácloại hợp đồng Trong thực tế, có các loại hình BHNT cơ bản sau đây:

1.1.6.1 Bảo hiểm trong trường hợp tử vong.

a BHNT tử kỳ

Loại hình này được kí kết bảo hiểm cho cái chết xảy ra trong thời hạn

đã quy định của hợp đồng Nếu cái chết không xảy ra trong thời gian đó,người được bảo hiểm sẽ không nhận được bất kỳ sự hoàn phí nào từ số phíbảo hiểm đã đóng Như vậy, công ty bảo hiểm không phải thanh toán số tiềnbảo hiểm cho người được bảo hiểm Tuy nhiên, nếu cái chết xảy ra trong thờigian có hiệu lực của hợp đồng, công ty bảo hiểm phải có trách nhiệm thanhtoán số tiền bảo hiểm cho người thụ hưởng quyền lợi bảo hiểm được chỉ định

Các đặc điểm của loại hình BHNT tử kỳ:

- Thời hạn bảo hiểm luôn luôn xác định;

- Phí bảo hiểm thấp, có thể nộp một lần hoặc nhiều lần;

- Trách nhiệm và quyền lợi mang tính tạm thời

Với loại hình bảo hiểm này, người tham gia sẽ được đáp ứng mọt sốcác mục đích sau:

- Đảm bảo các chi phí mai táng chon cất;

- Bảo trợ cho gia đình người thân trong một thời gian ngắn;

- Thanh toán các khoản nợ nần của những khoản vay hoặc thế chấp củaNTGBH.

BHNT tử kỳ còn được đa dạng hóa thành các loại hình sau:

- Bảo hiểm tử kỳ cố định: phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm được cốđịnh và không thay đổi trong suốt thời hạn của hợp đồng

- Bảo hiểm tử kỳ có thể chuyển đổi: Với loại này, bên tham gia có thểchuyển đổi một phần hay toàn bộ hợp đồng thành một hợp đồng BHNT trọnđời hay BHNT hỗn hợp tại một thời điểm nào đó khi hợp đồng đang còn hiệulực

- Bảo hiểm tử kỳ giảm dần: Đây là loại bảo hiểm mà có một bộ phậncủa số tiền bảo hiểm giảm hàng năm theo một mức quy định

- Bảo hiểm tử kỳ có số tiền bảo hiểm tăng dần nhằm mục đích khắcphục tình trạng lạm phát Tuy nhiên, nếu số tiền bảo hiểm tăng dần thì mứcphí phải đóng định kỳ cũng tăng dần

- Bảo hiểm thu nhập gia đình: Loại hình bảo hiểm này nhằm đảm bảothu nhập cho 1 gia đình khi không may người trụ cột trong gia đình bị chết

- Bảo hiểm thu nhập gia đình tăng dần: Loại hình này không chỉ trợgiúp người tham gia chống đỡ yếu tố lạm phát, mà còn đáp ứng nhu cầu chitiêu tăng lên

- Bảo hiểm tử kỳ có điều kiện: Điều kiện ở đây là: Việc thanh toán trợcấp chỉ được thực hiện khi người được bảo hiểm bị chết, đồng thời người thụhưởng quyền lợi bảo hiểm được chỉ định trong hợp đồng phải còn sống

b BHNT trọn đời

Loại hình này cam kết chi trả cho người thụ hưởng bảo hiểm một sốtiền bảo hiểm đã được cam kết trong hợp đồng, khi người được bảo hiểm chếtbất cứ lúc nào kể từ ngày ký hợp đồng.

BHNT trọn đời có các đặc điểm chủ yếu như sau:

- Thời hạn bảo hiểm không xác định;

- Số tiền bảo hiểm được trả một lần khi người được bảo hiểm chêt;

- Phí bảo hiểm có thể đóng một lần hoặc đóng định kỳ và không thayđổi trong suốt quá trình tham gia bảo hiểm

Do đây là một loại hình BHNT, nên sản phẩm này cũng đáp ứng đượccác mục đích sau đây:

- Ổn định cuộc sống gia đình của người than sau cái chết của ngườiđược bảo hiểm;

- Mua sắm tài sản, giữ gìn tài sản cho thế hệ sau;

- Giúp người than khởi nghiệp kinh doanh;

- Vay thế chấp, trả nợ…

Loại hình này thường nhắm vào đối tượng khách hàng là những ngườitrung niên trở lên, đặc biệt là những người có thu nhập cao

Trên thực tế, loại hình bảo hiểm này thường có 2 loại hợp đồng sau:

- Loại 1: BHNT trọn đời có tham gia chia lãi;

- Loại 2: BHNT trọn đời không tham gia chia lãi

Nhìn chung, BHNT trọn đời có mức phí rất cao cho nên phần lớn cácloại hợp đồng này đều quy định đóng phí định kỳ, trường hợp đóng phí mộtlần là rất hiếm

1.1.6.2 Bảo hiểm trong trường hợp sống.

Loại hình bảo hiểm này có các đặc điểm chính sau đây:

- Phí bảo hiểm chỉ nộp một lần khi kí hợp đồng;

- Thời hạn bảo hiểm có thể xác định hoặc không xác định Nếu thời hạnbảo hiểm được các đinh, người ta còn gọi là bảo hiểm niên kim nhân thọ trọnđời

- Số tiền bảo hiểm được trợ cấp định kỳ do 2 bên thỏa thuận (vì đây làbảo hiểm niên kim cho nên người được bảo hiểm chỉ được trợ cấp khi họ cònsống)

Với mục đích giảm bớt gánh nặng của ngân sách dành cho phúc lợi xãhội, ổn định cuộc sống của người tham gia khi về già, đây là loại hình bảohiểm bổ sung hữu hiệu nhất cho bảo hiểm xã hội Khách hàng mục tiêu củaloại hình này là những người về hưu hoặc những người sắp về hưu

1.1.6.3 BHNT hỗn hợp.

Đây là loại hình BHNT cơ bản nhất, khi một nước đã triển khai BHNTthì chắc chắn có BHNT hỗn hợp Thực chất của loại hình bảo hiểm này là bảohiểm cả trong trường hợp người được bảo hiểm bị tử vong hay còn sống

Đặc điểm của loại hình này như sau:

- Thời hạn bảo hiểm luôn xác định;

- Số tiền bảo hiểm được trả bất cứ khi nào người được bảo hiểm chếttrong thời hạn hợp đồng, hoặc khi đáo hạn hợp đồng người được bảo hiểmcòn sống;

- Phí bảo hiểm có thể nộp một lần hoặc nhiều lần, múc phí này sẽ rấtcao vì có yếu tố tiết kiệm;

- Có thể được chia lãi thông qua đầu tư phí bảo hiểm và cũng có thểđược hoàn phí khi không có điều kiện tiếp tục tham gia.

Khách hàng khi tham gia loại hình bảo hiểm này thường mong muốnđáp ứng được các nhu cầu, mục đích sau:

- Đảm bảo ổn đinh cuộc sống gia đình và người than;

- Tiết kiệm để tạo lập các quỹ: Giáo dục con cái, trả nợ, vay thế chấp,khởi nghiệp kinh doanh…

Do loại hình bảo hiểm này đáp ứng được rất nhiều mục đích khác nhaucủa người tham gia cho nên khách hàng mục tiêu của loại hình này rất rộng,rất đa dạng

Cũng từ loại hình BHNT hỗn hợp mà các doanh nghiệp BHNT có thể

đa dạng hóa loại sản phẩm này bằng các hợp đồng có thời hạn khác nhau, hợpđồng phi lợi nhuận, có lợi nhuận và các loại hợp đồng khác tùy theo tình hìnhthực tế

1.1.6.4 Các điều khoản bổ sung.

Để tiến hành đa dạng hóa sản phẩm thì các doanh nghiệp BHNT khôngchỉ áp dụng 3 loại hình BHNT cơ bản nói trên mà còn sử dụng một số điềukhoản bổ sung để đáp ứng nhu cầu khách hàng Thực chất, các điều khoản bổsung là các nghiệp vụ bảo hiểm con người phi nhân thọ Mức phí của các điềukhoản bổ sung thường rất thấp Khi các điều khoản bổ sung này được lồngghép vào các loại hình BHNT cơ bản thì khách hàng luôn có cảm giác mìnhđược hưởng nhiều quyền lợi hơn nhưng mức phí phải nộp tăng không đángkể

Các doanh nghiệp BHNT thường triển khai các điều khoản bổ sung sauđây:

- Điều khoản bổ sung bảo hiểm nằm viện và phẫu thuật : Với điềukhoản này, người được bảo hiểm sẽ được nhà bảo hiểm chi trả các chi phínằm viện và phẫu thuật khi họ bị ốm đau, thương tích.

- Điều khoản bổ sung bảo hiểm tai nạn: Nhằm trợ giúp thanh toán chiphí trong điều trị thương tật trong các trường hợp: người được bảo hiểm bị tànphế, thương tật toàn bộ, thương tích tạm thời và bị tai nạn sau đó bị chết

- Điều khoản bổ sung bảo hiểm sức khỏe (bảo hiểm cho các bệnh hiểmnghèo): Mục đích tham gia bảo hiểm ở đây nhằm có được những khoản tàichính nhất định để trợ giúp thanh toán các khoản chi phí y tế lớn và góp phầngiải quyết, lo liệu các nhu cầu sinh hoạt ngay trong thời gian điều trị

1.2 Khái quát về trục lợi trong hoạt động kinh doanh BH.

Thị trường BH Việt Nam đang phải đối mặt với thách thức từ nhiềuhành vi trục lợi bảo hiểm, với thủ đoạn tinh vi, đa dạng, gây thất thoát lớn vềtài chính của Nhà nước Cùng với sự gia tăng của thị trường BH là sự gia tăng

về vấn nạn trục lợi trong BH Đây là một vấn đề hết sức nhức nhối với cáccông ty BH trên thế giới cũng như ở Việt Nam

Trên thực tế, trục lợi bảo hiểm đã và đang diễn ra ở hầu hết các nghiệp

vụ bảo hiểm, không những có tác động xấu đến xã hội, làm giảm lợi nhuận và

uy tín của doanh nghiệp bảo hiểm mà còn ảnh hưởng tới sự phát triển bềnvững của ngành BH

1.2.1 Khái niệm gian lận, trục lợi bảo hiểm.

“ Trục lợi bảo hiểm là hành động của một người, một nhóm người nào đó

(người được BH, người thụ hưởng BH, cán bộ BH, cán bộ y tế…) có hành vi gian lận lừa đảo công ty BH Hành vi này có thể là có chủ đích ngay từ khi tham gia

BH hoặc phát sinh sau khi rủi ro xảy ra cho đối tượng được BH nhằm chiếm đoạt

số tiền BH từ nhà BH mà đáng lý ra họ không được hưởng”.

Theo hiệp hội BH Canada thì: “ TLBH là một hành vi cố tình gian dối,

lừa đảo có thể có chủ ý ngay từ khi tham giam BH hoặc phát sinh sau khi đã xảy ra rủi ro cho đối tượng BH nhằm chiếm đoạt một số tiền từ doanh nghiệp

BH mà đáng lý ra họ không được hưởng”.

Gian lận và trục lợi bảo hiểm là hành vi gian dối không trung thực đượcthực hiện nhằm chống lại doanh nghiệp BH để thu lợi bất chính Hành vi gianlận và trục lợi bảo hiểm có thể được thực hiện trong quá trình tiến hành bảo hiểmbởi các bên khác nhau, bao gồm chủ sở hữu hợp đồng bảo hiểm/đơn bảo hiểm,bên thứ ba đòi doanh nghiệp BH bồi thường, môi giới BH, đại lý BH, các tổchức và cá nhân chuyên cung cấp các dịch vụ tư vấn đòi bồi thường BH…

1.2.2 Đối tượng thực hiện hành vi TLBH.

1.2.2.1 Hành vi TLBH của bên được BH.

Trong hoạt động BH cũng như trong các HĐBH thì bên được BH cóthể là người tham gia BH, người được BH, người thụ hưởng BH Hành vi trụclợi của bên được BH thực hiện có những biểu hiện sau

- Tham gia BH khi tai nạn đã xảy ra hoặc khi đang nằm viện, chuẩn bịnằm viện

- Tham gia nhiều HĐBH ở nhiều công ty khác nhau, đại ký BH khácnhau khi đã biết trước rủi ro xảy ra

- Thay đổi hoặc tẩy xóa ngày nằm viện bằng cách ghi kéo dài thêmngày nằm viện nhằm hợp lý hóa thời gian theo đúng với hiệu lực HĐBH

- Khiếu nại khi HĐBH đã hết hiệu lực hoặc trong thời gian chờ củaHĐBH

- Lập hồ sơ giả; người được BH thông đồng với nhân viên khai thác

BH, nhân viên giám định bồi thường của DNBH để làm giả hồ sơ tham gia

BH hoặc khiếu nại bồi thường BH, trả tiền BH.

- Hành động cố ý của người được BH hoặc người thụ hưởng trongHĐBH, hiện tượng này ít gặp phải nhưng khi có khiếu nại thì sẽ rất khó pháthiện

- Không thực hiện đầy đủ nghĩa vụ kê khai rủi ro, cung cấp thông tinkhông trung thực, thiếu độ chính xác về đối tượng BH, làm cho kết quả đánhgiá rủi ro của doanh nghiệp BH không chính xác

1.2.2.2 Hành vi TLBH của bên trung gian BH.

Trong quá trình khai thác HĐBH, do được sự ủy quyền của bên mua

BH và DNBH, môi giới BH và đại lý BH là những người hiểu rất rõ về quytrình và tính chất hoạt động của BH cũng như những nội dung có liên quanđến quyền lợi của người được BH Với động cơ hưởng lợi từ một khoản màngười tham gia sẽ trả theo thỏa thuận trước nếu thành công, mặt khác họ cònđược những khoản hoa hồng cao từ phía các công ty BH Vì vậy, họ có thểlạm dụng sự tín nhiệm mà thực hiện những hành vi trục lợi như:

- Cung cấp thông tin về đối tượng được BH không chính xác cho công

ty BH hay không trung thực trong khâu tìm kiếm khách hàng Đối tượng này

có thể tự ý thu xếp, giao kết với HĐBH đối với những nhóm người không đủđiều kiện tham gia BH theo quy định của DNBH Bên cạnh đó, người môigiới BH cũng như các đại lý BH sẵn sàng bỏ qua những khâu thẩm định vàkiểm tra hồ sơ yêu cầu BH để sớm đi đến ký kết HĐBH Ví dụ như khai giảmtuổi của người tham gia BH, che giấu thông tin về sức khỏe, bệnh tật củangười được BH

- Không giới thiệu hoặc giới thiệu qua loa các thông tin về nhữngquyền lợi có trong điều khoản, quy tắc của BH, mập mờ trong khâu giải thích

rõ các điều khoản loại trừ trách nhiệm BH, các quyền lợi được hưởng cũngnhư nghĩa vụ phải thực hiện của đối tượng tham gia BH.

1.2.2.3 Hành vi trục lợi của cán bộ, nhân viên trong DNBH.

Cán bộ nhân viên BH có thể cố tình ghi sai ngày tháng tham gia BHtrên giấy chứng nhận BH hoặc do thiếu tinh thần trách nhiệm, không đánh giáchính xác mức độ trầm trọng của rủi ro Họ có thể thông đồng với khách hànghay đánh giá không đúng về mức độ tổn thất hoặc vạch những đường đi chokhách hàng lợi dụng các kẽ hở về giấy tờ, về thủ tục giám định, bồi thường

BH để ăn chia theo một tỷ lệ mà có sự thỏa thuận trước với bên được BH.Trong nhiều trường hợp, cán bộ giám định, bồi thường của công ty BH làngười thân, trực tiếp giải quyết quyền lợi của người được BH Những hành vinày thường được biểu hiện ở việc:

- Ghi thêm tình tiết, mức độ thiệt hại về tài sản, mức độ về thương tậthay ốm đau trong hồ sơ để bồi thường mức cao hơn so với thực tế

- Thông đồng với người được BH tìm ra những mánh khóe gian lận nhưghi sai tình tiết, nguyên nhân dẫn đến rủi ro để được hợp thức hóa điều kiệnđược BH

- Tự ý sửa chữa ngày nằm viện, ghi tăng tiền viện phí điều trị chongười được BH

- Thông đồng với bác sĩ, cơ quan giám định, làm hồ sơ giả cho ngườiđược BH

1.2.2.4 Hành vi tiếp tay cho TLBH của một số đối tượng khác.

Trong quá trình giải quyết khiếu nại bồi thường của HĐBH, không chỉ

có bên được BH và doanh nghiệp BH mà còn có nhiều đối tượng liên quannhư bác sĩ, nhân viên y tế, cảnh sát giao thông, hoặc chính quyền địa phương,

các nhân chứng có mặt tại hiện trường Các đối tượng này tiếp tay cho đốitượng được BH khi có sự ăn chia theo tỉ lệ thỏa thuận của bên được BH Cónhiều trường hợp việc lấy tài liệu cho vụ việc thì không cung cấp hoặc miễncưỡng cung cấp thông tin cho DNBH Hình thức này cũng xuất hiện ở một sốcông ty BH, nhất là ở khâu giám định tổn thất hoặc khâu đìều trị của bên được

BH, đó là :

- Lấy lời khai của các nhân chứng rất khó khăn trong công tác điều tra.Nhiều nhân chứng có nhận thức rất mơ hồ về BH nên đã có những trường hợpnói sai sự thật để giúp bên tham gia BH nhận quyền lợi BH

- Một số y, bác sĩ có biểu hiện của sự thông đồng với bên tham gia BHnhằm thu lợi từ những thỏa thuận trước đó, hoặc đơn giản là giúp người thânquen Các hình thức này thường được biểu hiện như ghi tăng thêm mức độtrầm trọng về bệnh tật và thương tật cho người được BH, chủ yếu là ghi tăngtiền thuốc, thời gian điều trị

- Thường khi có tai nạn xảy ra thì người ghi biên bản là cảnh sát giaothông, vì thế việc một số cán bộ cảnh sát lợi dụng điều này để có thể lập hồ

sơ, hiện trường giả và chứng nhận sai nguyên nhân dẫn đến tai nạn hoặcchứng nhận việc không đúng với tình tiết sự việc xảy ra Nhằm mục đích thulợi cho người được BH và bên tham gia BH

- Chính quyền địa phương cũng có sự can thiệp như: chứng nhận hồ sơgiả cho người được BH, ghi tăng tình tiết, mức độ thiệt hại, mức độ thương tật…

1.2.3 Nguyên nhân và hậu quả của hành vi TLBH.

1.2.3.1 Nguyên nhân của hành vi TLBH.

Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến hành vi trục lợi, nhưng nguyên nhânsau xa của hành vi này xuất phát từ lòng tham của con người Để đạt đượcmục đích kiếm lợi cho bản thân mà họ sẵn sàng thực hiện mọi hành vi từ vi

phạm pháp luật đến phi lợi ích.

a Nguyên nhân khách quan bên ngoài doanh nghiệp BH.

Đây là những nguyên nhân không thuộc phạm vi kiểm soát của cácdoanh nghiệp BH Đó là những nguyên nhân chịu tác động từ phía chính phủ,đặc điểm của thị trường BH, nhận thức của người dân về BH, về cả địa hìnhđịa lý …

- Hành lang pháp lý về BH còn lỏng lẻo, chưa hoàn chỉnh và thiếu tínhquy định chặt chẽ của môi trường pháp lý, có nhiều kẽ hở để kẻ xấu nảy sinhhành vi trục lợi khi tham gia BH Ở Việt Nam hiện nay, mặc dù luật kinhdoanh BH có hiệu lực từ 2001 nhưng nó vẫn chưa có những quy định rõ ràng

- Bên cạnh đó, nhận thức của người dân về pháp luật, về BH còn rấtthấp Một bộ phận không nhỏ người dân cho rằng quỹ BH là một quỹ phúc lợi

xã hội, nhiều người còn đứng ra làm chứng giả cho các đối tượng trục lợi vớisuy nghĩ là mình đã giúp họ Với những suy nghĩ còn thiếu hiểu biết như vậy

đã giúp cho một số đối tượng kiếm lợi từ quỹ BH đó

- Địa hình địa lý phức tạp cũng là một khó khăn rất lớn cho các nhà BH

trong việc giám định các rủi ro nằm ngoài tầm kiểm soát của mình Công tácgiám định bồi thường sẽ khó có thể xác minh được rủi ro xảy ra như thế nào,tạo điều kiện thuận lợi cho các hành vi TLBH diễn ra Bên cạnh đó, đôi khinhà BH phải xác minh qua các cán bộ của ngành y tế, công an bị mua chuộcthì vấn đề càng trở nên khó khăn hơn.

- Một nguyên nhân khác làm gia tăng tình trạng khiếu nại là do ngườitham gia BH đã thụ động trong việc tìm hiểu những điều khoản trong HĐBH,

có hiện tượng như vậy là do những hạn chế về mặt nhận thức của người thamgia BH trước khi quyết định mua BH, cụ thể là người mua BH thường khônghiểu rõ về BH và họ thường nhận được những lời tư vấn của đội ngũ tư vấnviên BH Do đó đã dẫn đến những trường hợp khiếu nại khi sự kiện BH đãxảy ra và làm phát sinh những tranh chấp về HĐBH

- Ở góc độ đạo đức và dư luận XH còn thiếu thái độc cương quyết củacông luận trong việc lên án các hành vi TLBH, là yếu tố bất lợi trong cuộcđấu tranh chống lại những hành vi vi phạm pháp luật này

b Nguyên nhân chủ quan từ phía doanh nghiệp BH.

- Hiện nay công tác phòng ngừa và chống TLBH ở các DNBH chưathực sự được quan tâm và chú ý đúng mức Các cuộc hội thảo vè TLBH chỉmang tính chất nêu ra để tham khảo ý kiến với quy mô và mức độ nhỏ, chỉdừng lại trong phạm vi một doanh nghiệp Bên cạnh đó, công tác tuyêntruyền, nâng cao nhận thức về TLBH cho cán bộ, nhân viên trong công ty cònnhiều hạn chế, các công văn hướng dẫn công tác phòng ngừa còn ít, sơ sài vàmang tính chất nội bộ

- Xuất phát từ sự non kém, thiếu kinh nghiệm thực tế của nhân viên

BH, trình độc của các đại lý còn hạn chế, không được đào tạo một cách liêntục, cơ bản, tuyển chọn người chưa thực sự chú ý đến chất lượng của các nhân

viên, các đại lý này Do đó khó có thể đối phó được với các mánh khóe, thủđoạn ngày càng tinh vi hơn của đối tượng trục lợi Cùng với đó là các quy tắc

BH của các công ty BH chưa được chặt chẽ và còn nhiều sơ hở, để cho nhiềuđối tượng xấu có thể lợi dụng kiếm lợi bất chính

- Do có sự thông đồng giữa các cán bộ làm BH với đối tượng trục lợi.Đây là một hành vi rất nguy hiểm đối với các công ty BH vì các nhân viênnày hiểu rõ và biết làm thế nào, chỉ đường đi nước bước để qua mặt các bộphận khác khi bị kiểm tra

- Trong nhiều trường hợp các DNBH không có đủ thời gian cần thiết

để điều tra, thu thập và xử lý thông tin một cách đầy đủ về nhữg vụ có dấuhiệu gian lận, trục lợi hoặc có hồ sơ khiếu nại BH Ngoài ra, đội ngũ nhânviên, đặc biệt là các giám định viên chủ yếu làm theo kinh nghiệmm nhiềukhi chỉ biết ghi chép lại các kết luận của trung tâm y tế, bệnh viện và lời khaicủa các nhân chứng

- Quản lý nghiệp vụ của các doanh nghiệp còn lỏng lẻo, chưa thật sựhiệu quả, việc thực hiên quy trình khai thác ký HĐ, giải quyết quyền lợi BHchưa chặt chẽ, nhiều khâu quan trọng như đánh giá rủi ro trước khi ký kết

HĐ, khám sức khỏe… chưa được kiểm tra một cách có trình tự và thốngnhất

- Giữa các doang nghiệp BH không có sự trao đổi thông tin bởi sự cạnhtranh của thị trường ngày càng tăng, do đó làm cho các doanh nghiệp luônmuốn giữ kín mọi thông tin liên quan đến khách hàng của mình Đây là mộtnguyên nhân dẫn đến hiện tượng TLBH diễn ra thuận lợi, có khi cùng mộtmánh khóe nhưng có thể thực hiện thành công ở rất nhiều công ty BH khácnhau, hoặc là cùng 1 tai nạn, rủi ro nhưng có thể đòi bồi thường ở nhiều công

ty BH khác nhau mà không bị phát hiện (BH trùng) Và khi các vụ TLBH bị

phát hiện thì các nhà BH cũng không muốn làm to chuyện mà họ chỉ cần ngănchặn được thất thoát bởi vì;

+ Khi làm to chuyện sẽ ảnh hưởng đến các khách hàng còn lại của công

ty Tạo tâm lý không tin tưởng, hoang mang và do đó sẽ ảnh hưởng tới việcgiữ chân khách hàng cũng như thu hút thêm khách hàng mới của công ty BH

Và điều đó sẽ ảnh hưởng đến kết quả kinh doanh của các công ty BH đó

+ Các công ty BH chỉ cần đạt được mục đích ngăn chặn được thất thoátchứ không có ý định phạt, cảnh báo hay đưa ra pháp luật Vì chi phí cho việckiện tụng là không nhỏ, và nếu để kéo dài sẽ ảnh hưởng đến uy tín và tìnhhình kinh doanh của công ty

+ Trong kinh doanh BH còn liên quan đến các mối quan hệ các nhân,

có thể đối tượng trục lợi là người thân quen của các khách hàng lớn, nếu làm

vụ việc trở nên phức tạp sẽ ảnh hưởng đến quan hệ với những khách hàng lớncủa doanh nghiệp BH

Với những lý do trên đã làm cho hiện tượng TLBH ngày càng tăng bởichưa có nhiều chế tài nghiêm khắc xử lý các hành vi này Việc ngăn chặn cáchành vi TLBH không hề dễ dàng đối với các nhà BH, đặc biệt nó không thuộc

sự kiểm soát của các công ty BH Để ngăn chặn được các hành vi này cần một

hệ thống văn bản pháp luật chặt chẽ, có chế độ xử phạt nghiêm minh và cáccông ty BH cần có sự phối hợp chặt chẽ với các cơ quan chức năng ( y tế,công an…) để hạn chế tối đa các vụ móc ngoặc với nhau

1.2.3.2 Hậu quả của hành vi TLBH.

Tại thị trường Việt Nam hiện chưa có số liệu thống kê đầy đủ về tínhchất mức độ của các hành vi TLBH, song có thể nói hành vi TLBH đã gây ranhững tổn thất lớn cho các doanh nghiệp và cho cả sự ổn định của XH Rõràng hành vi TLBH không chỉ làm ảnh hưởng đến sự phát triển lành mạnh của

thị trường BH mà còn xâm phạm đến lợi ích của khách hàng

TLBH bị xem là hành vi vi phạm và bị xử phạt theo những cơ chế khácnhau từ dân sự, hành chính cho đến chế tài TLBH có thể bắt đầu từ việckhông trung thực trong HĐBH như khai báo không đúng với thực tế, khai báotình trạng bệnh không đúng của người mua BH Mục đích của TLBH là nhằmchiếm đoạt tài sản của các công ty BH mà nguồn tài sản này do sự đóng gópcủa nhiều người

Có quan điểm sai trái cho rằng TLBH là một tội hình sự “không có nạnnhân” hoặc là một tội hình sự “khó phát hiện” Thực ra, TLBH đánh vào túitiền của tất cả mọi người Gian lận và trục lợi bảo hiểm để lại những hậu quảđối với doanh nghiệp BH, khách hàng tham gia BH và cả XH:

a Hậu quả đối với doanh nghiệp BH.

Hành vi trục lợi tác động tiêu cực đến hoạt động kinh doanh của mỗidoanh nghiệp BH, hậu quả này có thể tính toán được Đó là; Làm giảm khảnăng thu hút khách hàng từ đó doanh thu giảm, làm tăng phí BH, làm tăng chiphí và giảm lợi nhuận của doanh nghiệp BH Từ đó hiệu quả kinh doanh bịgiảm sút

Các doanh nghiệp BH hạch toán theo công thức

Lợi nhuận = Tổng doanh thu – Tổng chi phí

Trong đó tổng doanh thu bao gồm các khoản chủ yếu sau

+ Phí BH gốc

+ Phí nhận tái BH

+ Lãi đầu tư

+ Một số khoản thu khác…

Trong các khoản thu trên thì phí BH gốc là chủ yếu đối với mỗidoanh nghiệp BH khinh doanh BH gốc Khoản thu này sẽ quyết định cáckhoản thu khác.

Tổng chi phí của doanh nghiệp BH bao gồm các khoản chủ yếu sau;+ Chi bồi thường và chi trả BH

+ Chi hoa hồng

+ Chi đầu tư

+ Chi quản lý doanh nghiệp

+ Một số khoản chi khác……

- Phí bảo hiểm cao hơn và giá hàng hoá và dịch vụ cao hơn

Số tiền mà doanh nghiệp BH phải bỏ ra để đấu tranh chống gian lận vàTLBH và chi trả các khoản tiền gian lận sẽ dồn lên vai cộng đồng BH dưới hìnhthức phí BH cao hơn Gian lận và trục lợi bảo hiểm cũng dẫn đến giá cả hànghoá và dịch vụ cao hơn bởi vì doanh nghiệp kinh doanh hàng hoá và dịch vụchuyển chi phí mua BH cao hơn vào hàng hoá họ bán cho khách hàng

- Giảm khả năng cung cấp dịch vụ bảo hiểm

Các doanh nghiệp BH có thể áp đặt các yêu cầu cao hơn khi khai thácbảo hiểm và thu hẹp phạm vi BH để giảm bớt thiệt hại do TLBH Các doanhnghiệp BH thường từ chối BH đối với những lĩnh vực khó chống lại TLBH

- Việc thanh toán những yêu cầu đòi bồi thường chính đáng chính đáng

sẽ chậm lại

Các doanh nghiệp BH thường cảnh giác với những hành vi và TLBH,

do đó sẽ điều tra rất kỹ khi họ nghi ngờ có hành vi gian lận Quy trình giảiquyết bồi thường rất chặt chẽ sẽ được áp dụng để hạn chế TLBH, chắc chắn

sẽ làm cho việc giải quyết bồi thường những yêu cầu đòi bồi thường chínhđáng bị chậm lại

Theo lẽ thông thường rủi ro, tổn thất đã xảy ra thì không được BH Bảohiểm thương mại chỉ nhận BH cho những rủi ro tiềm ẩn và không lườngtrước Có nghĩa là rủi ro được BH chỉ là giả thuyết xảy ra trong tương lainhưng không biết chính xác diễn biến sự kiện sẽ xảy ra ở đâu, bao giờ và cụthể là rủi ro gì, mức độ tổn thất Hay nói nôm na, BH giống như trong điềutrị bệnh của ngành y tế “phòng còn hơn chữa” Trong lĩnh vực BH, mua bảohiểm chính là “phòng tránh rủi ro” trước khi nó xảy ra

Những vụ trục lợi xảy ra trong ngành BH thời gian gần đây đã khiếncông luận càng lo ngại hơn về khả năng cấu kết ăn chia giữa khách hàng vàngười của công ty BH để lập hồ sơ khống nhận tiền bồi thường

“Hành vi gian dối trong quá trình làm hồ sơ BH không phải là mới, màthường xuyên xảy ra vì liên quan đến quyền lợi của cả 2 bên: khách hàng vàngười làm thủ tục bồi thường với cơ chế BH thì trong một số trường hợpcũng dễ xảy ra chuyện ăn chia khi nhận tiền”, một chuyên gia BH nhận xét

b Hậu quả đối với người tham gia BH.

Với những khách hàng là người tham gia BH và thực hiện đầy đủ quyền

và nghĩa vụ của mình Họ những khách hàng trung thực của doanh nghiệp BH.Khi doanh nghiệp để xảy ra tình trạng TLBH thì những khách hàng này có thể

bị dao động về quyền lợi mà họ được hưởng khi tham gia HĐBH, có thể dẫnđến sự mất lòng tin của khách hàng đối với doanh nghiệp BH

Theo các chuyên gia ngành BH, hành vi TLBH trước mắt gây bất lợi chocác doanh nghiệp BH, nhưng về lâu về dài sẽ ảnh hưởng đến người mua BH vìphải chịu khoản phí cao hơn từ các nhà kinh doanh BH Số phí mà nhữngkhách hàng trung thực phải nộp lại dùng để trả cho những khoản gian lận

không được phát hiện Do đó việc lấy lại lòng tin trong mỗi khách hàng là điềukhó khăn Để giải quyết vấn đề này, không phải doanh nghiệp nào cũng giảiquyết được TLBH không chỉ ảnh hưởng đến tới những khách hàng đang thamgia BH mà còn gây ấn tượng không tốt về hình ảnh doanh nghiệp trong mắtcủa bộ phận khách hàng tiềm năng Như vậy, sẽ gây ra những ảnh hưởng xấucho doanh nghiệp BH khi tham gia hoạt động kinh doanh BH trong tương lai.

c Hậu quả đối với xã hội.

Đây là vấn đề mà XH quan tâm và lên án không chỉ trong một lĩnh vực

cụ thể mà ở tất cả các lĩnh vực TLBH không chỉ làm ảnh hưởng xấu tới hiệuquả kinh doanh, uy tín của doanh nghiệp BH, tới quyền lợi của khách hang

mà còn ảnh hưởng không tốt đến một vấn đề lớn, vấn đề về đạo đức, lối sốngcủa một bộ phận dân cư trong XH, trong đó có cả những người làm ở các cấpchính quyền, cán bộ nhân viên của các cơ quan bảo vệ pháp luật và đặc biệtnguy hiểm khi đó là cán bộ, nhân viên của doanh nghiệp BH

Ngày nay, đi cùng với sự phát triển mạnh mẽ của nền kinh tế, xã hội thì

hệ thống luật pháp cũng được hoàn thiện và phát huy hiệu quả cao Nhưng tồntại cùng với sự phát triển đó là hiện tượng các cá nhân, tổ chức thực hiện hành

vi trục lợi đã lợi dụng kẽ hở của pháp luật để tiến hành lừa đảo nhằm kiếm lợibất chính khi tham gia BH, làm môi trường kinh doanh BH thiếu lành mạnh,phát sinh tình trạng coi thường pháp luật, gây ra dư luận xấu trong XH

TLBH làm giảm lợi nhuận của doanh nghiệp BH, từ đó làm giảm sựđóng góp của doanh nghiệp BH vào nhân sách Nhà nước Tức là làm giảmthu của ngân sách Nhà nước, và như vậy gián tiếp làm giảm chi tiêu của chínhphủ cho xã hội, làm lợi ích chung của xã hội bị mất đi là không nhỏ

Ngoài ra, hành vi TLBH còn gây ảnh hưởng xấu đến kỷ cương phápluật và đạo đức xã hội Đây là hành vi làm biến chất, tha hóa đạo đức của con

người, từ đó làm ảnh hưởng xấu đến môi trường kinh doanh.

Hành vi TLBH mà không được ngăn chặn sớm sẽ ngày càng trở nênnghiêm trọng và có hệ thống Đây là một vấn đề hết sức nghiêm trọng, gây ratâm lý coi thường kỷ cương pháp luật của người dân

1.2.4 Những nét biểu hiện của hành vi TLBH trong BHNT.

Đối với các công ty BHNT, việc giải quyết quyền lợi khi có sự kiện BH xảy

ra với khách hàng là trách nhiệm và thể hiện tính nhân bản sâu sắc của loại hìnhkinh doanh BH liên quan tới con người Đến nay các công ty BHNT đã và đangtuân thủ nghiêm túc vấn đề quyết quyền lợi cho khách hàng với số tiền chi trả lênđến hàng trăm tỷ đồng mỗi năm Song, có không ít người đã lợi dụng việc chi trảquyền lợi BH để mưu cầu trục lợi Những dấu hiệu trục lợi mà các công ty BHthường nhắc đến như: khai báo không trung thực khi mua BH; tự gây tai nạn vàdựng hiện trường giả; cố tình khai sau thời gian tai nạn; biết bệnh nan y thì muaBH; tai nạn rồi mới đi mua BH ở các nước phát triển, những hành vi để trục lợi

BH không còn xa lạ, nhưng điều này lại rất mới ở VN Tất cả, đều nhằm mục đích

"moi tiền" của các công ty BH Thị trường BHNT gần đây, mặc dù chưa xảy ranhững vụ việc TLBH lớn và tinh vi như ở nhiều nước phát triển, nhưng gian lận BH

ở VN đang có chiều hướng gia tăng đáng ngại Một lãnh đạo của Bảo Việt khẳngđịnh: Hiện tượng gian lận, trục lợi BH đang nổi lên như một loại hình tội phạm mới

và các công ty BH ở VN đang phải đối mặt với loại hình tội phạm này

Trên thực tế, nghiệp vụ nào cũng diễn ra hành vi trục lợi, mỗi nghiệp

vụ khác nhau có các hình thức trục lợi khác nhau Nhìn chung, TLBH xảy ratrong lĩnh vực BHNT có thủ đoạn khá đa dạng, trong đó phổ biến nhất lànhững nhóm nhóm hành vi dưới đây

Thứ nhất là hành vi cố ý không cung cấp thông tin, cung cấp thông tin

sai sự thật, hoặc khai báo không trung thực các thông tin liên quan đến đối

tượng BH mà nếu biết được những thông tin đó, doanh nghiệp BH sẽ khôngnhận BH, nhận BH với điều kiện BH khác, hoặc từ chối bồi thường v.v Cáctrường hợp điển hình là người được BH đã biết mình bị bệnh hiểm nghèo,nhiễm HIV… nhưng vẫn tham gia mua BH và cố tình không khai báo nhữngthông tin đó

Thứ hai là cố ý tạo ra sự kiện bảo hiểm ví dụ cố ý huỷ hoại, tự gây

thương tích cho bản thân, dựng hiện trường tai nạn giả hay giả mạo hồ sơ y tế

để đòi bồi thường của khách hàng mà không nộp lại cho doanh nghiệp bảohiểm Những trường hợp này thường ít gặp hơn vì ít khách hàng tự hủy hoạihay gây thương tích cho bản thân mình để hưởng BH

1.3 NHỮNG BIỆN PHÁP NHẰM PHÒNG CHỐNG TLBH.

1.3.1 Chống gian lận trục lợi bảo hiểm là trách nhiệm của toàn xã hội

Hiện nay, với nhiều thủ đoạn hết sức tinh vi và phức tạp, tình trạng đầu

cơ trục lợi đã khiến cho các công ty BH không những bị thiệt hại nhiều vềtiền của, thời gian mà còn gặp không ít khó khăn trong việc điều tra xác minh,thu thập chứng cứ đấu tranh chống đầu cơ trục lợi Trong khi đó, lại không

có quy định nào buộc các cá nhân, cơ quan, tổ chức cung cấp các thông tincủa khách hàng cho các công ty BH Để có được các thông tin cần thiết, tùytheo các mối quan hệ của mình, công ty BH có thể tìm được những thông tincần xác minh, nhưng thường các đầu mối thông tin đều “ngại” vướng vào việctranh chấp giữa công ty BH với người mua BH (khách hàng)

Trong hoàn cảnh như thế, để chống TLBH, các công ty BH chỉ có thể

tự bảo vệ mình bằng cách thu thập các bằng chứng trong điều kiện có thể vàthụ động chờ đợi sự phán xét của tòa án Và cho dù công ty có thắng kiện đinữa, thì thiệt hại mà công ty phải gánh chịu là rất lớn, từ chi phí in ấn hồ sơ,

giấy tờ cần thiết cho việc giao kết hợp đồng, chi phí khám sức khỏe đến lươngphải trả cho nhân viên thẩm định hồ sơ, nhân viên lưu trữ, chi phí điều tra xácminh, chi phí và thời gian cho việc tố tụng tại tòa án

Thị trường BH càng phát triển thì các hình thức TLBH cũng ngày càng

đa dạng hơn, thủ đoạn TLBH cũng tinh vi hơn theo thời gian và số tiền gianlận TLBH cũng ngày càng nhiều hơn Do đó các chuyên gia về BH cho rằngrằng cần phải xử lý nghiêm minh những trường hợp gian lận, TLBH nhằmđảm bảo cho quyền lợi của những người mua BH trung thực đồng thời cũng

là một trong những giải pháp quan trọng nhằm phát triển thị trường dịch vụ

BH nước ta một cách bền vững

1.3.2 Biện pháp phòng chống và xử lý TLBH.

Các quy định hiện hành về phòng chống TLBH ở Việt Nam còn quá bấtcập và không theo kịp thực tiễn thị trường Biện pháp chế tài xử lý các hành

vi trục lợi bảo hiểm còn quá thiếu

Theo Nghị định về xử phạt hành chính, hành vi TLBH chỉ bị cảnh cáohoặc phạt tối đa là 20 triệu đồng Bộ luật hình sự chưa có điều luật nào quyđịnh cụ thể về tội trục lợi bảo hiểm Đối tượng TLBH chỉ bị xử với các tộidanh liên quan như tham ô, hối lộ, chiếm đoạt tài sản Chính vì hành langpháp lý chưa đầy đủ nên nhiều vụ TLBH chưa được điều tra và xét xử nghiêmkhắc, và cũng chính vì vậy không có tính răn đe

Nhằm phòng tránh TLBH một cách có hiệu quả, các chuyên gia tronglĩnh vực BH cho rằng cần tiến hành nhiều giải pháp đồng bộ

Về phía doanh nghiệp BH, cần nâng cao năng lực chuyên môn, quản lý,đầu tư phát triển hệ thống công nghệ thông tin, theo dõi, quản lý và giám sátcông tác cán bộ, hoạt động của đại lý và môi giới BH, kiểm tra, giám sát vànâng cao khả năng đánh giá rủi ro trước và sau khi nhận BH Áp dụng

phương thức thanh toán điện tử qua ngân hàng, giảm bớt thu chi tiền mặt, ápdụng hệ thống cảnh báo rủi ro đối với thị trường BH và thị trường tài chínhnhư hệ thống cảnh báo sớm EWS (Early Warning System) , đồng thời duytrì chặt chẽ mối quan hệ với khách hàng, làm tốt công tác tuyên truyền đểngười dân và các tổ chức không tham TLBH.

Các cơ quan chức năng quản lý Nhà nước cũng cần phải thường xuyêngiám sát tài chính và hoạt động của các doanh nghiệp BH, hoàn thiện các chếtài xử phạt nghiêm khắc, phải làm sao để các hành vi trục lợi BH bị lên án vềmặt đạo đức, trừng trị nghiêm khắc về mặt pháp luật

Theo ông Lê Quang Bình,Chủ tịch HĐQT tập đoàn Bảo Việt đã đưa ra

ý kiến về các biện pháp cho các doanh nghiệp BH nhằm đối phó TLBH

Thứ nhất, cần tăng cường cơ chế kiểm tra, giám sát nội bộ nhằm đáp

ứng các yêu cầu rõ ràng, công khai, minh bạch, hiệu quả và tuân thủ pháp luậttrong quản trị và điều hành doanh nghiệp Theo hướng đi này, cần khuyếnkhích các doanh nghiệp bảo hiểm đáp ứng đủ điều kiện để ra niêm yết trên thịtrường chứng khoán nhằm nâng cao hiệu quả giám sát đối với các hoạt độngcủa doanh nghiệp, phù hợp với các thông lệ và chuẩn mực quốc tế

Thứ hai, là thường xuyên rà soát và tổ chức thực hiện nghiêm các quy

trình nghiệp vụ, đặc biệt là các quy trình khai thác và thẩm định bảo hiểm,quản lý tiền mặt, chi trả quyền lợi bảo hiểm để phát hiện và khắc phục kịpthời những kẽ hở; xác định rõ trách nhiệm của từng cá nhân, từng bộ phận

Thứ ba, là nâng cao chất lượng tuyển dụng, đào tạo, quản lý và sử dụng đại

lý, nhân viên, gắn trách nhiệm và hiệu quả trong công việc với chế độ đãi ngộ

Thứ tư, là khẩn trương xây dựng, không ngừng hoàn thiện cơ chế trao

đổi thông tin, chia sẻ kinh nghiệm và phối hợp giữa các doanh nghiệp cũngnhư giữa các doanh nghiệp bảo hiểm và các cơ quan bảo vệ pháp luật trong