Đánh giá tác dụng điều trị táo bón cơ năng ở bệnh nhân tai biến mạch máu não bằng điện châm phối hợp thuốc Ma Tử Nhân

ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não (TBMMN) là vấn đề luôn mang tính thời sự của y học, đã và đang được quan tâm trên toàn thế giới vì tỷ lệ thường gặp và tỷ lệ tử vong cao, để lại di chứng nặng nề. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (1990), tỷ lệ tử vong do TBMMN chiếm vị trí hàng đầu trong các bệnh thần kinh và là nguyên nhân tử vong thứ ba sau các bệnh ung thư và tim mạch. Tại Hoa Kỳ (2001), tỷ lệ m ắc TBMMN hàng năm là 1.250/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc là 2,5/1.000 dân, tỷ lệ tử vong 28,6%. Tại Trung Quốc tỷ lệ mới mắc hàng năm là 219/100.000 dân [ 13], [17]. Ở Việt Nam, theo kết quả điều tra dịch tễ học (1994) của Bộ môn Thần kinh - Trường Đại học Y Hà Nội, tại các tỉnh miền Bắc và miền Trung, tỷ lệ hiện mắc là 116/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc là 53/100.000 dân [ 13]. Tai biến mạch máu não là nhóm bệnh lý thường gặp do nhiều nguyên nhân khác nhau, có thể gây tử vong nhanh chóng hoặc để lại nhiều hậu quả nặng nề cho bản thân người bệnh như: liệt nửa người, loét do đè ép, nhiễm trùng phổi, nhiễm trùng tiết niệu, táo bón...[ 17], [19]. Những khiếm khuyết sau TBMMN làm cho người bệnh giảm hoặc mất khả năng độc lập, phải phụ thuộc người khác trong các hoạt động sinh hoạt hàng ngày [ 12], [23]. Táo bón được công nhận là một vấn đề nghiêm trọng trong thực hành lâm sàng, xảy ra trên một tỷ lệ lớn các bệnh nhân bị TBMMN đang trong thời kỳ phục hồi chức năng [ 55]. Thực tế cũng cho thấy rất nhiều bệnh nhân sau TBMMM có biểu hiện táo bón. Theo kết quả của một số nghiên cứu, tỷ lệ táo bón ở bệnh nhân TBMMN là trên 60% [ 19], [66]. Về điều trị táo bón, Y học hiện đại (YHHĐ) có nhiều phương pháp, tuỳ theo nguyên nhân có thể dùng thuốc chống táo bón, thủ thuật thụt tháo, phẫu thuật. Thuốc nhuận tràng có nhiều loại: thuốc làm trơn ruột, thuốc thẩm thấu, thuốc nhuận tràng kích thích...[ 20], [31], [39], [68]. Các thuốc chống táo bón tuy có hiệu quả nhưng khi dừng thuốc bệnh nhân thường táo bón trở lại, nếu lạm dụng có thể gây những tác dụng không mong muốn như mất nước, lệ thuộc thuốc, giảm hấp thu, rối loạn phản xạ đại tiện... [ 8], [27], [34]. Y học cổ truyền (YHCT) cũng có nhiều phương pháp điều trị chứng táo bón có hiệu quả như: châm cứu, xoa bóp, bấm huyệt, khí công dưỡng sinh và dùng thuốc. Các phương pháp này đã được sử dụng từ nhiều năm qua bởi các thầy thuốc YHCT hoặc truyền miệng trong dân gian [ 9], [21], [27], [50]. Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu (NC) đánh giá một cách hệ thống, khoa học về hiệu quả điều trị của các phương pháp. Ở nước ta việc NC các vị thuốc, bài thuốc cũng như các phương pháp không dùng thuốc để điều trị chứng táo bón chưa nhiều, đặc biệt cho tới nay chưa có NC nào về phương pháp của YHCT trong điều trị chứng táo bón ở bệnh nhân bị TBMMN. Vì vậ y, để góp phần nâng cao hiệu quả điều trị chứng táo bón và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân bị TBMMN, giúp cho người bệnh nhanh chóng trở lại hoà nhập với cuộc sống gia đình và xã hội. Đồng thời đánh giá hiệu quả phối hợp nhiều phương pháp của YHCT trong cả lĩnh vực dùng thuốc và không dùng thuốc trong điều trị, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đ ánh giá tác dụng điều trị táo bón cơ năng ở bệnh nhân tai biến mạch máu não bằng điện châm phối hợp thuốc “Ma tử nhân”. Với hai mục tiêu sau: 1/ Đánh giá tác dụng điều trị chứng táo bón cơ năng ở bệnh nhân tai biến mạch máu não bằng điện châm phối hợp “Ma tử nhân”. 2/ Theo dõi tác dụng không mong muốn của phương pháp điều trị bằng điện châm kết hợp “Ma tử nhân” dựa trên một số chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

[ \

Lấ TRUNG CHÍNH

đánh giá tác dụng điều trị táo bón cơ năng

ở bệnh nhân tai biến mạch máu não bằng điện châm

phối hợp thuốc ma tử nhân

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2009

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

[ \

Lấ TRUNG CHÍNH

đánh giá tác dụng điều trị táo bón cơ năng

ở bệnh nhân tai biến mạch máu não bằng điện châm

Với tất cả sự kính trọng, tôi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

sau đại học, Khoa Y học cổ truyền, các phòng ban của nhà trường đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

- PGS.TS Nguyễn Nhược Kim - Trưởng Khoa Y học cổ truyền Trường

Đại học Y Hà Nội, người thầy tận tâm dạy dỗ và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn

- Tiến sỹ Đặng Kim Thanh - Phó trưởng Khoa Y học cổ truyền Trường

Đại học Y Hà Nội, người thầy hướng dẫn khoa học đã tận tâm giảng dạy, giúp

đỡ và chỉ bảo cho tôi những kinh nghiệm quý báu trong học tập và nghiên cứu khoa học

- Các thầy các cô trong khoa YHCT Trường Đại học Y Hà Nội, những người thầy đã tận tình dạy dỗ và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn

- Các thầy, các cô trong hội đồng chấm luận văn Thạc sỹ Y học Trường

Đại học Y Hà Nội, những người thầy đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận văn này

- Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa YHCT Bệnh viện Bạch Mai và đặc biệt tôi xin chân thành cảm ơn Bs.CKII Nguyễn Công Doanh - Trưởng khoa YHCT Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu tại khoa

- Ban giám đốc, Trưởng khoa YHCT cùng toàn thể cán bộ Bệnh viện Đa khoa tỉnh Tuyên Quang là nơi công tác và cũng là nơi hỗ trợ nhiệt tình về cả vật chất cũng như tinh thần cho tôi

- Cuối cùng tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ, vợ con

và những người thân trong gia đình đã luôn động viên giúp đỡ tôi trong quá trình học tập Cảm ơn cách anh các chị, những người bạn thân thiết đã cùng tôi chia xẻ những ngày khó khăn vất vả trong học tập và nghiên cứu

Hà Nội, tháng 9 năm 2009

Lê Trung Chính

MỤC LỤC

Đặt vấn đề 1

Chương 1: Tổng quan tài liệu 3

1.1 Đại cương về tai biến mạch máu não 3

1.1.1 Tai biến mạch máu não theo y học hiện đại 3

1.1.2 Tai biến mạch máu não theo y học cổ truyền 7

1.2.Tổng quan về chứng táo bón 10

1.2.1 Một số hiểu biết về táo bón theo y học hiện đại 10

1.2.2 Chứng táo bón theo y học cổ truyền 17

1.2.3 Một số nghiên cứu về điều trị táo bón 21

1.3 Tổng quan bài thuốc dùng trong nghiên cứu 24

1.3.1 Nguồn gốc xuất xứ, cấu tạo bài thuốc 24

1.3.2 Sơ bộ về các vị thuốc trong bài “Ma tử nhân” 24

Chương 2: Chất liệu, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 29

2.1 Chất liệu nghiên cứu 29

2.2 Đối tượng nghiên cứu 30

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 30

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 30

2.3.Phương pháp nghiên cứu 31

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 31

2.3.2 Quy trình nghiên cứu 32

2.3.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu 34

2.3.4 Phương pháp đánh giá kết quả 37

2.3.5 Phương pháp khống chế sai số 38

2.3.6 Phương pháp xử lý số liệu 39

2.3.7 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu 39

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 41

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 41

3.2 Kết quả nghiên cứu trên lâm sàng 46

3.3 Các tác dụng không mong muốn 59

Chương 4: Bàn luận 63

4.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 63

4.1.1 Đặc điểm theo tuổi 63

4.1.2 Theo giới tính 64

4.1.3 Đặc điểm nghề nghiệp 64

4.1.4 Thời gian mắc bệnh 64

4.1.5 Chế độ ăn 65

4.1.6 Về khả năng hoạt động độc lập theo chỉ số Barthel 66

4.1.7 Về tiền sử điều trị táo bón 67

4.1.8 Vấn đề táo bón theo thể tai biến mạch máu não 68

4.2 Kết quả nghiên cứu trên lâm sàng 68

4.2.1 Kết quả đại tiện sau từng ngày điều trị 68

4.2.2 Số lần đại tiện trên tuần 69

4.2.3 Sự thay đổi tính chất phân 70

4.2.4 Sự thay đổi triệu chứng đau bụng 70

4.2.5 Sự thay đổi triệu chứng đầy chướng bụng 71

4.2.6 Sự thay đổi sức rặn đại tiện 71

4.2.7 Kết quả cải thiện chất lượng cuộc sống 72

4.2.8 Kết quả điều trị chung 72

4.2.9 Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 74

4.2.10 Công thức huyệt và bài thuốc dùng trong nghiên cứu 75

4.3 Tác dụng không mong muốn 77

4.3.1 Trên lâm sàng 77

4.3.2 Trên cận lâm sàng 78

Kết luận 79

Kiến nghị 81 Tài liệu tham khảo

Phụ lục

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 41

Bảng 3.2 Phân bố nghề nghiệp 42

Bảng 3.3 Phân bố về thời gian mắc táo bón 43

Bảng 3.4 Phân bố về chế độ ăn 43

Bảng 3.5 Phân bố về tiền sử điều trị táo bón 44

Bảng 3.6 Phân bố tỷ lệ táo bón theo thể tai biến mạch máu não 45

Bảng 3.7 Kết quả đại tiện được theo ngày trong thời gian điều trị 46

Bảng 3.8 Kết quả sự thay đổi số lần đại tiện/tuần 47

Bảng 3.9 Kết quả thay đổi tính chất phân 49

Bảng 3.10 Kết quả thay đổi triệu chứng đau bụng 50

Bảng 3.11 Kết quả sự thay đổi triệu chứng đầy chướng bụng 51

Bảng 3.12 Kết quả sự thay đổi sức rặn đại tiện 52

Bảng 3.13 Kết quả cải thiện chất lượng cuộc sống 53

Bảng 3.14 Kết quả điều trị táo bón theo nhóm tuổi 54

Bảng 3.15 Kết quả điều trị táo bón theo giới 56

Bảng 3.16 Kết quả điều trị táo bón theo thể tai biến mạch máu não 56

Bảng 3.17 Kết quả điều trị táo bón theo khả năng hoạt động độc lập của bệnh nhân (đánh giá theo chỉ số Barthel) 57

Bảng 3.18 Kết quả điều trị táo bón trong thời gian nghiên cứu 58

Bảng 3.19 Tần số mạch, huyết áp giữa trước và sau điều trị 59

Bảng 3.20 Tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng không mong muốn 60

Bảng 3.21 Chỉ số huyết học trước và sau điều trị 61

Bảng 3.22 Sự thay đổi các chỉ số sinh hoá trước và sau điều trị 62

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 42

Biểu đồ 3.2 Phân độ khả năng hoạt động độc lập của bệnh nhân theo chỉ số Barthel 44

Biểu đồ 3.3 Số lần đại tiện TB/tuần trong thời gian nghiên cứu 48

Biểu đồ 3.4 Kết quả thay đổi tỷ lệ táo bón tuổi 18 - 49 55

Biểu đồ 3.5 Kết quả thay đổi tỷ lệ táo bón tuổi 50 - 69 55

Biểu đồ 3.6 Kết quả thay đổi tỷ lệ táo bón tuổi ≥ 70 55

35,40,42,44,48,55

1-34,36-39,41,43,45-47,49-54,56-93

ĐẶT VẤN ĐỀ

của y học, đã và đang được quan tâm trên toàn thế giới vì tỷ lệ thường gặp và

tỷ lệ tử vong cao, để lại di chứng nặng nề Theo Tổ chức Y tế Thế giới (1990), tỷ lệ tử vong do TBMMN chiếm vị trí hàng đầu trong các bệnh thần kinh và là nguyên nhân tử vong thứ ba sau các bệnh ung thư và tim mạch Tại Hoa Kỳ (2001), tỷ lệ mắc TBMMN hàng năm là 1.250/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc là 2,5/1.000 dân, tỷ lệ tử vong 28,6% Tại Trung Quốc tỷ lệ mới mắc hàng năm là 219/100.000 dân [13], [17]

Ở Việt Nam, theo kết quả điều tra dịch tễ học (1994) của Bộ môn Thần kinh - Trường Đại học Y Hà Nội, tại các tỉnh miền Bắc và miền Trung, tỷ lệ hiện mắc là 116/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc là 53/100.000 dân [13]

Tai biến mạch máu não là nhóm bệnh lý thường gặp do nhiều nguyên nhân khác nhau, có thể gây tử vong nhanh chóng hoặc để lại nhiều hậu quả nặng nề cho bản thân người bệnh như: liệt nửa người, loét do đè ép, nhiễm trùng phổi, nhiễm trùng tiết niệu, táo bón [17], [19] Những khiếm khuyết sau TBMMN làm cho người bệnh giảm hoặc mất khả năng độc lập, phải phụ thuộc người khác trong các hoạt động sinh hoạt hàng ngày [12], [23]

Táo bón được công nhận là một vấn đề nghiêm trọng trong thực hành lâm sàng, xảy ra trên một tỷ lệ lớn các bệnh nhân bị TBMMN đang trong thời

kỳ phục hồi chức năng [55] Thực tế cũng cho thấy rất nhiều bệnh nhân sau TBMMM có biểu hiện táo bón Theo kết quả của một số nghiên cứu, tỷ lệ táo bón ở bệnh nhân TBMMN là trên 60% [19], [66]

Về điều trị táo bón, Y học hiện đại (YHHĐ) có nhiều phương pháp, tuỳ theo nguyên nhân có thể dùng thuốc chống táo bón, thủ thuật thụt tháo, phẫu thuật Thuốc nhuận tràng có nhiều loại: thuốc làm trơn ruột, thuốc thẩm thấu,

thuốc nhuận tràng kích thích [20], [31], [39], [68] Các thuốc chống táo bón tuy có hiệu quả nhưng khi dừng thuốc bệnh nhân thường táo bón trở lại, nếu lạm dụng có thể gây những tác dụng không mong muốn như mất nước, lệ thuộc thuốc, giảm hấp thu, rối loạn phản xạ đại tiện [8], [27], [34]

bón có hiệu quả như: châm cứu, xoa bóp, bấm huyệt, khí công dưỡng sinh và dùng thuốc Các phương pháp này đã được sử dụng từ nhiều năm qua bởi các thầy thuốc YHCT hoặc truyền miệng trong dân gian [9], [21], [27], [50] Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu (NC) đánh giá một cách hệ thống, khoa học

về hiệu quả điều trị của các phương pháp Ở nước ta việc NC các vị thuốc, bài thuốc cũng như các phương pháp không dùng thuốc để điều trị chứng táo bón chưa nhiều, đặc biệt cho tới nay chưa có NC nào về phương pháp của YHCT trong điều trị chứng táo bón ở bệnh nhân bị TBMMN Vì vậy, để góp phần nâng cao hiệu quả điều trị chứng táo bón và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân bị TBMMN, giúp cho người bệnh nhanh chóng trở lại hoà nhập với cuộc sống gia đình và xã hội Đồng thời đánh giá hiệu quả phối hợp nhiều phương pháp của YHCT trong cả lĩnh vực dùng thuốc và không dùng

thuốc trong điều trị, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá tác dụng điều trị

táo bón cơ năng ở bệnh nhân tai biến mạch máu não bằng điện châm phối hợp thuốc “Ma tử nhân”

Với hai mục tiêu sau:

1/ Đánh giá tác dụng điều trị chứng táo bón cơ năng ở bệnh nhân tai biến mạch máu não bằng điện châm phối hợp “Ma tử nhân”

2/ Theo dõi tác dụng không mong muốn của phương pháp điều trị bằng điện châm kết hợp “Ma tử nhân” dựa trên một số chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

1.1.1 Tai biến mạch máu não theo y học hiện đại

1.1.1.1 Định nghĩa - phân loại

• Định nghĩa theo Tổ chức Y tế Thế giới (1990) [3], [17]:

“TBMMN là các thiếu sót chức năng thần kinh xảy ra đột ngột với các triệu chứng khu trú hơn là lan toả, các triệu chứng tồn tại quá 24 giờ hoặc tử

vong trong 24 giờ, loại trừ nguyên nhân sang chấn sọ não”

• Phân loại [3], [13]:

Tuỳ thuộc bản chất tổn thương, TBMMN được chia thành 2 thể lớn:

+ Xuất huyết não

+ Nhồi máu não

1.1.1.2 Nhồi máu não

Xảy ra khi một mạch máu não bị tắc, làm khu vực tưới bởi mạch đó không được nuôi dưỡng sẽ bị thiếu máu và hoại tử [13]

Triệu chứng lâm sàng [3], [13], [17]: tuỳ vị trí của ổ nhồi máu, trên

lâm sàng có đặc điểm chung là nhanh chóng xuất hiện các thiếu sót về thần kinh, sau đó triệu chứng giảm đi, có thể do phù nề não bớt đi hoặc có sự tưới máu bù hồi phục phần chu vi của ổ nhồi máu não

Hội chứng thị tháp: mù một bên, liệt nửa người bên kia Hội chứng này

là điển hình khi tắc mạch cảnh gốc

* Nhồi máu động mạch não giữa:

Nhánh nông: rối loạn cảm giác, liệt nửa người đối bên ưu thế mặt - tay, rối loạn vận nhãn, thất ngôn

Nhánh sâu: liệt nửa người nặng đối bên đồng đều, rối loạn cảm giác kín

đáo, thất ngôn (chủ yếu nói khó)

Nhồi máu toàn bộ động mạch não giữa: liệt nửa người nặng đối bên,

mất cảm giác nửa người đối bên, bán manh bên cùng tên, thất ngôn hoàn toàn,

rối loạn ý thức

* Nhồi máu động mạch mạc trước:

Liệt nửa người đối bên nặng, giảm cảm giác cùng khu vực, bán manh bên cùng tên, không có thất ngôn

* Nhồi máu động mạch não trước:

Liệt nửa người ưu thế ở chân, không nói được ở giai đoạn đầu, rối loạn cảm giác ở khu vực liệt, tiểu tiện không tự chủ

Hội chứng thuỳ trán: rối loạn tâm trí, phản xạ cầm nắm

* Nhồi máu động mạch não sau:

Nhồi máu nhánh nông: triệu chứng thị giác nổi bật, nếu bị hai bên thì

mù vỏ não, mất nhận biết thị giác, mất đọc còn viết, rối loạn trí nhớ

Nhồi máu nhánh sâu: liệt nhẹ nửa người bên đối diện, mất cảm giác nông và sâu trội ở ngọn chi, mất điều phối nửa người

* Nhồi máu động mạch vùng thân não:

Thường có tổn thương lan toả, hay gặp hội chứng giao bên (liệt dây sọ một bên, liệt nửa người bên kia)

1.1.1.3 Xuất huyết não

Là hiện tượng chảy máu vào trong nhu mô não đột ngột và cấp tính

Triệu chứng lâm sàng [3], [13], [17]:

Bệnh cảnh xuất huyết não thường xảy ra đột ngột, và tiến triển nặng lên trong 3 đến 4 ngày đầu, thường sau gắng sức về tâm lý và thể lực Bệnh nhân (BN) bị rối loạn ý thức, đi vào hôn mê Tuỳ vị trí tổn thương mà BN còn có các triệu chứng lâm sàng khác có tính chất định khu

Xuất huyết não thất: thường nặng, tử vong cao, nếu máu tụ lan vào não thất bên và máu thoát ra khoang màng nhện BN sẽ có các triệu chứng của xuất huyết dưới nhện như nhức đầu dữ dội, buồn nôn, nôn

Xuất huyết vùng đồi thị: liệt nửa người kèm rối loạn cảm giác nhất là cảm giác đau

Xuất huyết cầu não: BN hôn mê, liệt tứ chi, rối loạn hô hấp Phần lớn xuất huyết cầu não rất nặng, tử vong cao

Xuất huyết tiểu não: BN biểu hiện đau đầu vùng chẩm dữ dội, buồn nôn, nôn, mất điều phối, rung giật nhãn cầu Nếu ổ chảy máu lớn sẽ chèn ép vào thân não gây biến chứng lọt hạnh nhân tiểu não dễ gây tử vong

Xuất huyết thuỳ não: thường có các triệu chứng nhức mắt, đau đầu vùng thái dương, giảm vận động hay giảm cảm giác nửa người đối bên, rối loạn ngôn ngữ

1.1.1.4 Cận lâm sàng

- Chụp cắt lớp vi tính sọ não: cho biết vị trí, kích thước khối máu tụ, biểu hiện trên hình ảnh là vùng tăng tỷ trọng tự nhiên kèm dấu hiệu hiệu ứng khối như chèn ép, đè đẩy hệ thống não thất và đường giữa (với xuất huyết não) hoặc biểu hiện bằng vùng giảm tỷ trọng tự nhiên trong nhu mô não (với nhồi máu não) [3], [13], [17], [18]

mạch máu não [13]

- Chụp động mạch não: cho phép phát hiện các dị dạng mạch não như phình mạch não, thông động -tĩnh mạch não [13], [17] Ngoài ra chụp cắt lớp

vi tính đa dãy đầu dò và cộng hưởng từ cũng cho phép đánh giá rất hiệu quả

và chính xác các dị dạnh mạch não trên hình ảnh 3D

1.1.1.5 Điều trị

• Giai đoạn cấp [3], [12], [13], [17]:

điều trị tại khoa cấp cứu, các đơn vị đột quỵ não

Về nguyên tắc:

- Đảm bảo thông khí tốt: khai thông đường thở, hỗ trợ hô hấp đảm bảo oxy cho tế bào não

- Điều trị rối loạn nước điện giải và chống phù não

- Thuốc bảo vệ và dinh dưỡng tế bào thần kinh

- Thuốc tiêu huyết khối: chỉ định trong nhồi máu não (sử dụng trong vòng 3 giờ đầu từ khi khởi phát) nếu bệnh nhân không có chống chỉ định

- Chỉ định phẫu thuật khi:

Xuất huyết trên lều đường kính trên 5cm, có di lệch đường giữa trên 1cm Xuất huyết dưới lều: xuất huyết tiểu não cần chỉ định phẫu thuật sớm (trừ khi ổ xuất huyết nhỏ)

- Điều trị dự phòng các biến chứng: chống nhiễm khuẩn, chống loét và phục hồi chức năng

• Sau giai đoạn cấp [12], [19], [23]:

Chủ yếu là phục hồi chức năng vận động và điều trị các thương tật thứ cấp như: loét do đè ép, nhiễm trùng hô hấp, tiết niệu, táo bón Việc phòng ngừa và điều trị này là rất quan trọng vì những thương tổn thứ cấp này có thể làm cho người bệnh không thể hồi phục lại được, thậm chí tàn tật suốt đời

1.1.2 Tai biến mạch máu não theo y học cổ truyền

Trong YHCT không có bệnh danh TBMMN Dựa vào các triệu chứng lâm sàng của TBMMN là người bệnh có hôn mê hay không có hôn mê, kèm theo liệt nửa người, liệt mặt, bệnh thường xảy ra đột ngột, diễn biến nhanh, liên hệ với YHCT thì nằm trong phạm vi chứng “Trúng phong” [24]

1.1.2.1 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Tai biến mạch máu não thuộc chứng trúng phong của YHCT, trên lâm sàng được mô tả là người bệnh đột nhiên xuất hiện bán thân bất toại, miệng méo, nói khó, chân tay tê bì, có thể hôn mê hoặc không Bệnh thường xảy ra đột ngột, diễn biến nhanh nên gọi là “Trúng phong” hay “Thốt trúng” [24], [47]

Về nguyên nhân trúng phong, các y gia Trung Quốc qua các thời đại đã đưa ra nhiều học thuyết khác nhau:

- Từ thời Hán, Đường về trước:

Trong Linh Khu nói: hư tà xâm nhập nửa người, khu trú ở dinh vệ, dinh vệ yếu thì chân khí mất, còn mình tà khí ở lại trở thành khô cứng nửa người [5]

Kim quỹ yếu lược cho rằng: “Mạch lạc hư không, phong tà thừa cơ xâm nhập gây chứng trúng phong, tuỳ theo bệnh nặng nhẹ mà biểu hiện chứng hậu ở kinh lạc hay tạng phủ” [6]

- Từ thời Hán, Đường về sau [24], [36], [47]:

“Hà gian lục thư” chủ trương “Tâm hoả cực mạnh”, nhiệt khí uất kết gây ra bệnh

Trong “Đan khê tâm pháp” cho rằng “Đàm thấp sinh nhiệt” mà gây nên bệnh

“Đông đản thập thư” cho rằng “Chính khí hư tụ”: hư tổn chân khí nên

dễ bị trúng phong

Diệp Thiên Sỹ thiên về phong dương: do huyết kém, thuỷ yếu không nuôi dưỡng được can mộc, phần dương của can quá mạnh sinh nội phong, nội phong nổi lên gây ra chứng trúng phong hoặc do huyết táo sinh nhiệt, nhiệt được phong khí đưa lên thành trúng phong [24]

- Ngày nay các nhà y học cho rằng nguyên nhân gây trúng phong có thể quy thành các nguyên nhân sau [47]:

Nội thương tinh tổn: do tố chất cơ thể âm huyết suy, dương thịnh hoả vượng, phong hoả dễ tích hoặc do cơ thể già yếu can thận âm suy, can dương thiên thịnh, khí huyết thượng nghịch, thượng bít thần khiếu đột nhiên

Tình chí thương tổn: làm âm dương trong người rối loạn, can khí bất hoà, khí uất hoá hoả, can phong bạo phát, dẫn động tâm hoả, khí huyết thượng xung lên não mà gây bệnh

Khí xung trúng tà: thường còn được gọi dưới tên “Thốt trúng”, mà hiện nay dễ liên hệ với trường hợp đột quỵ do xuất huyết não

Như vậy nguyên nhân của trúng phong theo YHCT là do ngoại phong

và nội phong nhưng chủ yếu do nội phong là chính

Ngoại phong: do ảnh hưởng của khí hậu, phong tà nhân chính khí cơ thể suy giảm, tấu lý sơ hở, mạch lạc trống rỗng mà xâm nhập vào

Nội phong: phong do bên trong cơ thể sinh ra, do âm dương mất cân

bằng, chính khí cơ thể suy kém làm hao tổn chân âm, ảnh hưởng đến can

thận Can là tạng thuộc phong, nếu can âm suy kém sẽ dẫn đến can hoả vượng, nhiệt hoá hoả, hoả thịnh thì phong động, che lấp các khiếu, rối loạn thần minh gây nên chứng trúng phong Nếu nhẹ là trúng phong kinh lạc (TPKL), nặng là trúng phong tạng phủ (TPTP), chữa không kịp thời sẽ tử vong hoặc để lại chứng bán thân bất toại

1.1.2.2 Triệu chứng lâm sàng

Theo sách Kim quỹ yếu lược, các thể lâm sàng ở giai đoạn cấp tuỳ theo

tà khí xâm phạm ở phần nông là TPKL, ở phần sâu có hôn mê là TPTP [47]

Trúng phong kinh lạc: mức độ nhẹ, da thịt tê dại, đi đứng nặng nhọc, không hôn mê, bỗng nhiên thấy miệng mắt méo, tê liệt nửa người, rêu lưỡi trắng, mạch huyền tế hoặc phù sác

Trúng phong tạng phủ: người bỗng lăn ra mê man bất tỉnh, nói ú ớ hoặc không nói được, thở khò khè, miệng mắt méo lệch, tê liệt nửa người, nếu nặng có thể tử vong Gồm có hai thể:

Chứng bế: đột nhiên hôn mê bất tỉnh, thở mạnh, răng cắn chặt hai tay

nắm chặt, bí đại tiểu tiện, chân tay ấm, mạch huyền hữu lực

Chứng thoát: bất tỉnh, mắt nhắm, miệng há, chân tay lạnh, tay duỗi, thở

khò khè, đại tiểu tiện không tự chủ, mạch tế khó bắt

Chứng bán thân bất toại: sau giai đoạn cấp, hậu quả của trúng phong để lại là bán thân bất toại Biểu hiện thượng, hạ chi của bên phải hoặc bên trái tê dại, không cử động, có thể còn cảm giác biết đau, biết nóng lạnh, tay không còn cầm nắm được, chân không đi lại được [40]

Ngoài ra còn phải phân biệt hai trạng thái thực chứng và hư chứng:

Thực chứng: bệnh nhân có bán thân bất toại, chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng

dày, thích ăn đồ mát, đại tiện táo, tiểu tiện vàng, chân tay ấm, mạch phù huyền hữu lực

Hư chứng: bệnh nhân có bán thân bất toại, lưỡi chất nhợt, rêu trắng

mỏng, thích ăn đồ ấm, đại tiện lỏng, chân tay lạnh, mạch trầm huyền vô lực

1.1.2.3 Điều trị

Tuỳ theo chính khí của cơ thể mạnh hay yếu, bệnh thuộc chứng thực hay chứng hư mà đánh giá, tiên lượng nặng hay nhẹ, từ đó đề ra phương pháp điều trị thích hợp [47]

Chứng bế:

Phương pháp chữa: Tức phong, thanh hoả, tiêu đàm, khai khiếu

Bài thuốc: Linh dương giác câu đằng ẩm gia giảm

Châm cứu: Nhân trung, Liêm tuyền, Thừa tương, Thập nhị tỉnh

Chứng thoát:

Phương pháp chữa: Hồi dương, hồi âm cứu thoát

Bài thuốc: Sinh mạch tán gia giảm

Châm cứu: Quan nguyên, Khí hải, Bách hội, Nội quan, Hợp cốc, Tam

Táo bón tận cùng hoặc khó đi ngoài khi rối loạn tống phân nằm ở trực tràng, dù số lần đi ngoài vẫn bình thường Khó đi ngoài sẽ dẫn đến phải gắng sức nhiều và kéo dài và thường đi kèm với cảm giác đi ngoài chưa hết hoặc tiếp tục muốn đi thêm, người bình thường phải tạo ra áp lực đối kháng vùng hậu môn hoặc trong âm đạo để tống phân ra [7], [20], [31], [35], [39]

1.2.1.2 Dịch tễ học

Trên thế giới:

Tại Mỹ mỗi năm hơn 2,5 triệu người phải đi khám vì chứng táo bón, trong đó 92000 lượt người phải nhập viện, chi phí mua thuốc nhuận tràng lên đến vài trăm triệu đô la [2]

Tại Pháp táo bón ảnh hưởng 35% dân số, 15% dân số phải đi khám vì táo bón, mỗi năm tiêu thụ khoảng 36 triệu viên thuốc nhuận tràng [39]

Tại Trung Quốc, có khoảng 130 triệu người đang có những vấn đề về chứng táo bón, trong đó có đến 75% có chứng táo bón mạn tính [50]

Nghiên cứu của Robain G và cộng sự (2002) về tỷ lệ mới mắc táo bón sau liệt nửa người mới xảy ra do tai biến mạch máu não cho thấy có đến 60%

bị táo bón [66]

Danielle Harari và cộng sự (2004) trong một nghiên cứu điều trị chứng táo bón và đại tiện không chủ động ở bệnh nhân bị đột quỵ não cho thấy 66% bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu bị táo bón [55]

Hosia-Randell H và cộng sự (2007) nghiên cứu về sử dụng thuốc nhuận tràng tại trung tâm dưỡng lão ở Hensinki (Phần Lan) cho thấy trong số

1987 người cư trú tại đây thì có 82% được đưa vào nghiên cứu, 55,3% người được chỉ định dùng thuốc nhuận tràng thường xuyên Các yếu tố liên quan đến việc sử dụng thuốc nhuận tràng thường xuyên là: trên 80 tuổi, bị đột quỵ, mất khả năng vận động, uống ít nước, sử dụng thuốc như lợi tiểu, thuốc chống trầm cảm, chống tiết acid dạ dày, thuốc kháng viêm không steroid [59]

Ở Việt Nam:

Kết quả nghiên cứu của Hà Văn Ngạc về thói quen đại tiện ở 2127 người bình thường cho thấy: đại tiện từ 4 ngày trở lên/lần chiếm tỷ lệ 1,68%, trong đó tỷ lệ nữ mắc táo bón nhiều hơn nam, cán bộ công nhân viên mắc táo bón nhiều hơn lao động chân tay và lao động khác [1]

nàn có rối loạn chức năng ruột, đa số là táo bón [28]

Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Huệ (2007) về nhu cầu phục hồi chức năng cho bệnh nhân TBMMN tại khoa Thần kinh bệnh viện Bạch Mai Kết cho thấy 60% BN trong nhóm nghiên cứu bị táo bón [19]

1.2.1.3 Nguyên nhân của táo bón

Táo bón do rất nhiều nguyên nhân gây nên [15], [16], [31], [39], [63]

• Nguyên nhân tạm thời: đi du lịch, tính chất của thức ăn, có thai

• Nguyên nhân vệ sinh - tiết thực: thiếu hoạt động thể lực, chán ăn nguyên phát hay thứ phát, ăn thiếu chất xơ

- Ở đại tràng: u, chít hẹp, chèn ép từ bên ngoài, bán tắc mạn tính, phình đại tràng bẩm sinh hoặc mắc phải, đờ đại tràng

- Bất thường ở trực tràng hậu môn: khối u, viêm trực tràng và đại tràng sigma, hậu quả của phẫu thuật, hẹp nứt kẽ hậu môn, trĩ hậu môn

- Nguyên nhân do thực thể - chức năng: suy tống phân do thành bụng yếu hoặc do cơ nâng hậu môn, trực tràng kém nhạy cảm, tăng trương lực trực tràng hậu môn, tăng trương lực cơ mu hậu môn

• Nguyên nhân nội tiết - chuyển hoá: suy giáp hoặc suy toàn tuyến yên, cường năng cận giáp hoặc các nguyên nhân tăng calci máu, u tuỷ thượng thận, suy thận, hạ kali máu, bệnh collagen

• Táo bón do thần kinh - tâm thần:

Hội chứng thần kinh ngoại biên: tổn thương thần kinh thực vật trong đái tháo đường, hội chứng cận ung thư, bệnh dây - hạch thần kinh

Hệ thần kinh trung ương: u não, TBMMN, Parkinson, xơ cứng rải rác, liệt tứ chi sau chấn thương, hội chứng đuôi ngựa

Bệnh lý tâm thần: trầm cảm, loạn thần, bệnh tâm căn, sang chấn tâm lý

• Do thuốc và độc chất: thuốc phiện, thuốc giảm đau, thuốc chống động kinh, thuốc hướng thần và trầm cảm, thuốc chẹn beta, thuốc hạ áp, thuốc lợi tiểu, thuốc kháng cholin, các thuốc gel có chứa nhôm, các muối sắt, nhiễm độc chì, arsenic, thuỷ ngân, phospho

• Các nguyên nhân khác: táo bón nguyên phát, nằm liệt giường [20], [39]

1.2.1.4 Phân loại

Có thể chia táo bón làm 2 nhóm chính [28], [31], [34], [54]:

Táo bón do lưu thông: vì đại tràng bị liệt, kém hoạt động, khối thức ăn

không di chuyển bình thường theo dọc khung đại tràng, bệnh nhân không có cảm giác mót đi ngoài, thời gian lưu thông tiêu hoá tăng

Nguyên nhân do:

uống quá ít nước

phương pháp điều trị thông thường đều thất bại

Ngoài ra còn gặp ở những người nhịn đi ngoài vì lý do công việc hay vì một lý do nào đó Lâu ngày trực tràng mất dần phản xạ giãn ra vì chứa nhiều phân, người bệnh không mót đi ngoài nữa

Táo bón tận cùng: do rối loạn ở giai đoạn tống phân ra ngoài Bệnh nhân

mót đi ngoài, nhưng mỗi lần đi đại tiện chỉ đi được một ít phân và vẫn còn cảm giác mót đi ngoài, cảm thấy đi ngoài không hết Gặp ở:

- Tăng trương lực cơ tròn trong (hội chứng tắc đường ra): do khi ruột tống phân ra ngoài, cơ tròn trong và lớp cơ vòng trực tràng không giãn ra

- Tăng trương lực của bó mu - trực tràng cơ nâng hậu môn: bệnh còn có tên gọi khác là co thắt đảo ngược bó mu - trực tràng Rối loạn gây ra do khi tống phân ra, bó mu - trực tràng không giãn ra mà luôn ở tình trạng co cứng

- Rối loạn sự tĩnh tại của trực tràng: độ tĩnh tại của trực tràng căn bản nhờ vào sự bám của mũi trực tràng vào trung tâm xơ và vào bó mu trực tràng của cơ nâng hậu môn, mỗi lần rặn đi ngoài, trực tràng bị đẩy từ trên xuống dưới do áp lực từ ổ bụng tống xuống Nếu sự đè nén này mạnh và lặp đi lặp lại nhiều lần và người bệnh sẵn có những yếu tố nguy hiểm như thay đổi trục của xương cùng, túi cùng douglas quá dài, tầng sinh môn quá yếu do chấn thương sản phụ khoa cũ, trực tràng có nguy cơ bị tụt xuống dưới Kết quả là xảy ra hội chứng sa tầng sinh môn và táo bón

1.2.1.5 Cơ chế

Rối loạn vận chuyển ở đại tràng:

Do giảm trương lực, tăng trương lực và tăng co thắt Đại tràng có nhiệm

vụ đẩy phân từ trên xuống, nếu nhu động của đại tràng giảm hoặc bị cản trở bởi khối u đều dẫn đến hậu quả phân bị giữ lâu ở đại tràng [31], [34]

Rối loạn vận động ở trực tràng và hậu môn:

Do vận động giảm ở trực tràng và đại tràng sigma, tăng ở hậu môn dẫn đến rối loạn tống phân ở đại tràng sigma và trực tràng [7], [31], [34], [39], [65]

Táo bón ở bệnh nhân TBMMN:

Các tổn thương do TBMMN khi gây tác động tới các trung tâm chỉ huy đại tiện ở cầu não, có thể làm gián đoạn chuỗi các thần kinh giao cảm và phó giao cảm chi phối hoạt động đại tiện, và gây tổn hại tới sự điều phối giữa sóng nhu động ruột và sự chùng lỏng của cơ thắt ngoài hậu môn Hậu quả là gây rối

loạn sự co thắt, giãn nở các cơ trơn của đại tràng và hậu môn Ngoài ra, đa số bệnh nhân bị TBMMN là người cao tuổi, thường được điều trị bằng một số thuốc có thể gây táo bón, bệnh nhân cao tuổi thường kèm tình trạng mất nước cơ thể, chế độ ăn thiếu chất xơ, giảm hoặc mất khả năng vận động Đây là những nguyên nhân chủ yếu gây nên chứng táo bón ở bệnh nhân bị TBMMN [36], [50], [51], [71]

1.2.1.6 Triệu chứng

* Triệu chứng cơ năng [4], [8]:

Biểu hiện chủ yếu là số lần đại tiện ít, nhiều ngày mới đi một lần, phân cứng rắn vón thành cục.Việc đi đại tiện rất khó khăn, phải rặn nhiều, đi ngoài xong vẫn có cảm giác khó chịu Ngoài ra, do phân và chất cặn bã lưu giữ lâu ngày trong ruột gây nên những ảnh hưởng không tốt như đau bụng, sôi bụng, đầy chướng bụng, buồn nôn, ăn không ngon miệng.

Nếu táo bón kéo dài có thể gây biến loạn về toàn thân như tâm trạng

buồn phiền dễ cáu gắt, ngủ kém, đau đầu, hoa mắt chóng mặt

* Triệu chứng thực thể [28], [35], [39]:

- Khám bụng: ấn dọc khung đại tràng bệnh nhân đau, có thể sờ thấy khối u phân

- Thăm trực tràng: có thể sờ thấy khối phân cứng

Cũng có khi khám thực thể không phát hiện thấy gì đặc biệt

* Triệu chứng cận lâm sàng [8], [28], [35]:

Tuỳ theo nguyên nhân có thể làm các xét nghiệm:

- Công thức máu, huyết sắc tố

- Sinh hoá máu: đường máu, canxi máu, kali máu, chức năng tuyến giáp

- Xét nghiệm phân: tìm máu trong phân

- Soi đại tràng: loại trừ viêm, khối u, polyp, chít hẹp

- Chụp Xquang ổ bụng có thể thấy hình ảnh ứ đọng tại đại tràng

- Chụp khung đại tràng có barit đánh giá sự biến đổi cấu trúc như chít hẹp, xoắn hoặc phình to đại tràng

- Transit ruột: thấy thời gian vận chuyển đại tràng kéo dài

- Đo áp lực và độ mềm mại của ống hậu môn - trực tràng

Với táo bón đơn thuần các kết quả xét nghiệm thường là không có thay đổi gì

1.2.1.7 Điều trị

* Các biện pháp chung [7], [16], [49], [58]:

Táo bón dù nguyên nhân gì, điều trị thường bắt đầu bằng thay đổi lối sống, ăn chế độ ăn nhiều chất xơ, uống đủ nước (ít nhất 1,5 lít/ngày), huấn luyện giờ giấc đại tiện một cách đều đặn và tập thể dục

* Dùng thuốc [8], [20], [31], [39]:

- Các chất tăng khối lượng phân: là những chất được chế biến từ các sợi quả hoặc các chế phẩm làm từ xơ, thân cây hoặc nhựa cây, chứa các thành phần đường phức, cellulose, pectin như: Sterculia, isphagula, methyl cellulose, cám thô Các chất này gắn với nước, làm tăng khối lượng phân và giảm thời gian vận chuyển ở đại tràng

- Thuốc nhuận tràng thẩm thấu: gồm các muối natri, muối magnesi, và các đường như lactulose (Duphalac), magnesi sulfat, glycerin, sorbitol đây là các phức hợp không hấp thu, có tác dụng giữ lại dịch trong lòng ruột làm loãng hoặc lỏng phân

- Các thuốc nhuận tràng kích thích: Boldolaxine, macrogol (Forlax), bisacodyl, kích thích trực tiếp lên niêm mạc đại tràng gây bài tiết nước điện giải, giảm hấp thu nước

- Chất làm trơn, mềm phân: dầu Paraffin (Lubentyl), Vaselin (Transitol)

- Thuốc nhuận tràng dùng bằng đường hậu môn như: Eductyl, Microlax, Ducolax Các thuốc này làm phóng thích khoảng 50-100ml dịch trong trực tràng và gây kích thích phản xạ bài phân

* Điều trị ngoại khoa[8], [16], [34], [39], [57]:

Đây là biện pháp được chỉ định hết sức hạn chế: cắt đại tràng, mở cơ vòng hậu môn, sửa chữa đáy chậu (ở những bệnh nhân táo bón do sa niêm mạc trực tràng hoặc sa tầng sinh môn)

1.2.2 Chứng táo bón theo y học cổ truyền

Theo YHCT, chứng táo bón có nhiều tên gọi khác nhau như: “đại tiện bí”, “đại tiện táo kết”, “đại tiện nan”, “hậu bất lợi”, “tỳ ước” Sự chẩn đoán bệnh của YHCT nhấn mạnh: “xem sắc bấm mạch, trước hết phân biệt âm dương”, cho nên chia táo bón làm hai loại lớn là “dương kết” và “âm kết” Lại căn cứ vào sự khác nhau của chính hư và tà thực, để chia thành “thực bí” và

“hư bí” [37], [50]

1.2.2.1 Nguyên nhân

* Nhiệt kết ở đại tràng gây táo bón:

Gặp ở những người vốn dương thịnh, thích uống rượu, thích ăn cay, chất khó tiêu hoặc do bệnh nhiệt ngoại cảm, nhiệt tà nhập lý, nhiệt tích ở đại trường, làm cho tân dịch bị hao tổn, đại trường truyền dẫn không nhuận, phân khô dẫn đến táo bón [11], [47], [50]

* Khí trệ gây táo bón:

không đẩy ra được dẫn đến táo bón Khí trệ thường do ưu sầu, tư lự quá độ, tình chí không thoải mái hoặc ngồi lâu ít vận động, làm khí cơ uất trệ, không tuyên đạt được, sự thăng giáng bị trái thường Khí trệ ở trong thì tân dịch không hành, quá trình thông điều thủy đạo sút kém, do đó ảnh hưởng đến vận

hành tống đạt phân ra ngoài của trường vị [37], [50]

* Dương hư gây táo bón:

bệnh lý mạn tính làm thương tổn đến dương khí của cơ thể, gây âm hàn ngưng kết, trọc âm ngưng tụ ở trường vị, đường ruột không vận động mà sinh

ra táo bón [11], [21], [37], [47], [50]

* Khí huyết hư gây táo bón:

Thường gặp ở người cao tuổi cơ thể suy yếu, khí huyết thiếu hoặc phụ

nữ sau đẻ khí huyết chưa bình phục, mất máu, bệnh nặng vừa khỏi Khí hư làm cho đại trường suy yếu không có lực truyền tống, huyết hư làm cho chất dịch không đủ nhuận tràng, từ đó dẫn đến chứng đại tiện khó khăn [21], [37]

là “hậu thiên chi bản”, tỳ chủ thăng, vị chủ giáng, tỳ ưa khô mà ghét thấp, vị thích ướt mà ghét khô, hai thứ tương phản nhau cùng hợp lại, cùng hoàn thành việc chuyển hoá thức ăn Nếu như tỳ khí không thăng, vị khí sẽ bị mất giáng, có thể gây ăn kém, buồn nôn, bụng đầy và táo bón Vị, tiểu tràng và đại tràng cũng có những mối quan hệ tương tác hữu cơ trong việc tiêu hoá thức

ăn, hấp thu chất dinh dưỡng và bài tiết cặn bã ra ngoài Tiểu tràng tiếp nhận thức ăn đã nghiền nát, tỳ vị tiến hành tiêu hoá các chất thanh đi vào tỳ, qua tỳ chuyển đi toàn bộ cơ thể là chất bổ dưỡng cơ thể Thành phần nước sau quá trình hấp thụ sẽ đưa xuống ở bàng quang Các chất trọc sẽ xuống đại tràng để rồi được thải ra ngoài Cho nên quá trình chuyển hoá thuỷ cốc cần thiết không

ngừng thu nạp, tiêu hoá, truyền dẫn và đào thải, nên thông mà không nên ngưng, tức là thức ăn sau khi vào trong dạ dày thì nên tiêu hoá để đào thải cặn

bã mà không nên ngưng kết lâu trong cơ thể [46], [50]

Đại tràng nằm trong ổ bụng, cửa trên là tiểu tràng, cửa dưới là hậu môn Đại tràng có chức năng chủ yếu là truyền dẫn chất thô, tiếp nhận cặn bã thức

ăn từ tiểu tràng, tiếp tục hấp thụ phần nước trong đó làm chất thải khô hình thành nên phân, qua hậu môn để ra ngoài [50]

Ngoài ra, đại tràng có quan hệ chặt chẽ với các dịch thể trong cơ thể Khi thận hư khiến cho dịch vị không đủ loại, vị tỳ tích nhiệt gây tổn thương dịch vị đều làm cho việc truyền dẫn đại tiện bất lợi, làm cho phân khô cứng dẫn đến táo bón [45]

Y học cổ truyền cho rằng: sự thay đổi bệnh lý cơ bản của chứng táo bón thuộc về đại tràng truyền dẫn thất thường nhưng nó cũng có quan hệ đến

sự thất thường chức năng của các phủ tạng tỳ, vị, can, thận Nếu vị nhiệt quá thịnh sẽ thiêu đốt dịch vị làm cho trường đạo mất điều hoà Khí tỳ không đủ thì sự truyền dẫn vô lực Khí can ngưng kết tức là khí không thông thì mọi hoạt động ngưng lại, hoặc thận hư, vị hư làm dịch vị không thông Vì vậy cả bốn chức năng trên không điều hoà đều gây táo bón [37]

1.2.2.3 Các thể bệnh và điều trị theo biện chứng luận trị

Y học cổ truyền có hai phương pháp điều trị chứng táo bón:

Phương pháp dùng thuốc [11], [27], [50], [75]:

* Thể nhiệt kết:

Triệu chứng: phân khô rắn, nước tiểu vàng, mặt đỏ mình nóng, có thể

bụng chướng đau, miệng khô, lưỡi đỏ, rêu vàng hoặc vàng khô, mạch hoạt sác

Bài thuốc: Ma tử nhân

* Thể khí trệ:

Triệu chứng: đại tiện khó, muốn đi nhưng không đi được, hai sườn căng

đầy, bụng chướng đầy, ăn ít, chất lưỡi nhợt, rêu lưỡi mỏng nhờn, mạch thực (hay gặp là mạch huyền)

Pháp điều trị: thuận khí hành trệ Bài thuốc: Lục ma thang

* Thể hàn bí:

Triệu chứng: đại tiện khó, tiểu tiện trong nhiều, sắc mặt không tươi,

tay chân lạnh, thích nóng, bụng lạnh đau, lưỡi nhợt, rêu trắng, mạch trầm trì

* Thể khí hư:

Triệu chứng: sắc mặt trắng nhợt, tinh thần mệt mỏi, khí thở gấp, đoản

hơi, tuy muốn đi đại tiện nhưng không đủ sức rặn, phân thải ra không quá khô, lưỡi nhợt rêu mỏng, mạch nhược

* Thể huyết hư:

Triệu chứng: đại tiện bí kết, sắc mặt không tươi, đầu váng mắt hoa, thở

gấp tim đập nhanh, môi lưỡi nhợt, mạch tế sáp

Giới thiệu phương pháp châm cứu trong điều trị chứng táo bón:

Liệu pháp châm cứu điều trị chứng táo bón đã có từ lâu, được ghi chép trong các sách cổ như: “Hoàng đế nội kinh”, “châm cứu Giáp Ất Kinh”,

“châm cứu Đại Thành” Theo YHCT, châm cứu thông qua hệ thống kinh lạc

để điều chỉnh tình hình toàn thân, thúc đẩy vị tràng vận động và phân tiết [9], [30], [33], [50] Theo Wang D.S (Trung Quốc), điện châm các huyệt vùng

bụng có tác dụng kích thích nhu động ruột, tăng khả năng tống phân và rút ngắn thời gian lưu chuyển phân ở đại tràng [70]

Ở nước ta chưa có nhiều nghiên cứu về tác dụng của châm cứu trong điều trị bệnh tiêu hoá, đặc biệt là phương pháp điện châm điều trị chứng táo bón nhưng trong thực hành điều trị, liệu pháp này luôn được các thầy thuốc YHCT áp dụng vì tính đơn giản và hiệu quả của nó Điện châm là phương pháp dùng dòng điện kích thích lên kim đã châm vào huyệt để đạt hiệu quả điều trị tốt hơn Các tác giả như Nguyễn Tài Thu, Hoàng Bảo Châu, Trần Thuý đều có chung nhận định đây là một phương pháp giản tiện, dễ làm và hiệu quả [11], [42], [43], [44]

Phần trình bày sau sẽ giới thiệu chi tiết về công thức huyệt điều trị táo bón của tác giả Trần Thuý Đây là công thức huyệt đã được áp dụng nhiều năm tại Bệnh viện YHCT trung ương có kết quả tốt

Công thức huyệt [41]:

25), Đại trường du (VII - 25), Túc tam lý (III - 36)

(VII - 21), Tam âm giao (IV - 6), Thái xung (XII - 3)

Kỹ thuật điện châm:

+ Tần số kích thích: từ 2 - 6 Hz (khoảng 120 - 360 xung/phút)

+ Cường độ kích thích 2µA đến 50µA ở ngưỡng bệnh nhân chịu đựng được

+ Châm ngày 1 lần, thời gian mỗi lần từ 15 - 30 phút

1.2.3 Một số nghiên cứu về điều trị táo bón

* Trên thế giới:

trên 60 tuổi Kết quả sau uống thuốc 24 giờ, 90,6% bệnh nhân đã đi đại tiện được [25]

- Nhậm Nghĩa (1987), dùng Phan tả diệp điều trị táo bón: mỗi ngày dùng 3 - 6g, nặng có thể dùng 10g, dùng nước sôi hãm uống Theo dõi 137 trường hợp thấy 95,1% đối với các loại táo bón đều có kết quả [25]

- Sharma S.S và cộng sự (1995), nghiên cứu thời gian vận chuyển ở đại tràng của 11 bệnh nhân bị táo bón tự phát sau dùng erythromycin với liều 1g/ngày trong 4 tuần và 500mg/ngày trong 2 tuần tiếp theo Kết quả cho thấy thời gian vận chuyển ở đại tràng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu giảm từ 86,2 giờ xuống 44,8 giờ So sánh thời gian vận chuyển đại tràng giữa trước và sau điều trị có sự khác biệt với p<0,01 Không quan sát thấy tác dụng không mong muốn trong thời gian NC Điều này gợi ý tác dụng điều trị táo bón tự phát của erythromycin [67]

- DiPalma J.A (2000), nghiên cứu hiệu quả của polyethylene glycol (PEG) trên 151 bệnh nhân táo bón cơ năng cho thấy: sau khi dùng thuốc 2 tuần số lần đại tiện trung bình là 4,5 lần/tuần (p<0,01), về mật độ phân và mức độ dễ dàng khi đại tiện được cải thiện ( p<0,01) [56]

- Corazziari E và cộng sự (2000), nghiên cứu hiệu quả của dung dịch điện giải cân bằng polyethylene glycol, với liều thấp hàng ngày trong điều trị táo bón chức năng mạn tính Kết quả sau thời gian dùng thuốc, 77% số bệnh nhân không còn triệu chứng táo bón, tần suất hoạt động đại tiện tăng cao ở tuần thứ 12: 7,4±3,1 lần/tuần, ở tuần 24: 7,4±3,2 lần/tuần [53]

- Verne G.N và cộng sự (2003), dùng Colchicine để điều trị táo bón tự phát mạn tính cho 16 bệnh nhân tuổi từ 25-89 trong vòng 4 tuần Kết quả bệnh nhân đại tiện thường xuyên hơn, chứng đau bụng giảm đáng kể trong tuần cuối cùng dùng thuốc [69]

- Danielle Harari và cộng sự (2004), nghiên cứu hiệu quả điều trị táo bón trên 2 nhóm bệnh nhân bị đột quỵ não thuộc 3 trung tâm phục hồi chức

năng ở Luân Đôn Nhóm can thiệp được dùng viên đặt hậu môn bisacodyl và uống Phan tả diệp (Senna) 2-3 viên/tối kết hợp huấn luyện thói quen đi đại tiện hàng ngày, các bài tập cho cơ thắt hậu môn, xoa bóp vùng bụng Nhóm đối chứng chỉ dùng thuốc nhuận tràng Kết quả được đánh giá tại 3 thời điểm thấy số lần đại tiện TB/tuần giữa 2 nhóm có sự khác biệt [55]:

về kết quả điều trị giữa 2 nhóm có ý nghĩa với p<0,05 Các triệu chứng khác như đầy chướng bụng, chất lượng cuộc sống cũng được cải thiện có sự khác biệt giữa 2 nhóm (p<0,05) [70]

* Việt Nam:

giá tác dụng nhuận tràng và tẩy của Alaxin ở người có tuổi” Kết quả với liều 8 - 12 mg/ngày có hiệu quả tốt và đỡ 82%, không kết quả 18% [32]

macrogol (Forlax) trên 101 BN bị táo bón chức năng mạn tính, trong đó nữ

78,8%, nam 21,2%, tuổi trung bình 45,5±18,3, với liều 10 - 20g/ngày Sau

14 ngày điều trị, 89,8% bệnh nhân táo bón đã đi ngoài trên 4 lần/tuần [29]

- Ngô Minh Thái (2007), dùng bài thuốc Ma tử nhân hoàn điều trị chứng táo bón ở nhiều nhóm bệnh lý khác nhau Sau 1 tuần điều trị, kết quả tốt và đỡ 86%, không kết quả 14% [38]

1.3 TỔNG QUAN BÀI THUỐC DÙNG TRONG NGHIÊN CỨU

1.3.1 Nguồn gốc xuất xứ, cấu tạo bài thuốc

Bài thuốc “Ma tử nhân hoàn” có xuất xứ từ sách Thương hàn luận của

tác giả Trương Trọng Cảnh đời Hán (năm 206 sau CN-202) [10], [14], [48], [73], [76]

• Cấu tạo bài thuốc:

• Công dụng: nhuận tràng tả hạ, hành khí thông tiện

• Phân tích bài thuốc: Bài thuốc này là từ bài Tiểu thừa khí thang gia

Ma tử nhân, Hạnh nhân, Bạch thược Trong bài vị Ma tử nhân nhuận trường thông tiện là chủ dược (quân) Hạnh nhân giáng khí nhuận trường, Bạch thược dưỡng âm hoà dinh, Đại hoàng thông tiện tiết nhiệt làm thần Hậu phác, Chỉ thực hạ khí phá kết, gia cường công năng giáng tiết thông tiện làm tá và sứ

1.3.2 Sơ bộ về các vị thuốc trong bài “Ma tử nhân”

• Ma nhân [25], [26], [72], [74]:

- Tên khoa học: Sesamum orientale L Sesamum indicum Dc Sesamum lutrum Retz Thuộc họ Vừng: Pedaliaceae, vừng đen (Semen Sesami)

- Bộ phận dùng: dùng hạt phơi khô

- Thành phần hoá học: có 40-55% dầu, 5-6% nước, 20-22% chất protein, 5% tro, trong đó có 1,7mg đồng, 1% caxi oxalat, 6,3-8,8% chất không có nitơ, pentozan, lexitin, phytin và cholin

- Tác dụng dược lý và lâm sàng:

+ Trên niêm mạc có tác dụng làm giảm kích thích, chống viêm

+ Giảm lượng cholesterol máu, trị xơ cứng động mạch

+ Tác dụng nhuận tràng

+ Là thức ăn nhiều chất dinh dưỡng đối với cơ thể

Công dụng: Ma nhân có vị ngọt tính bình không độc vào 4 kinh phế, tỳ, can, thận, có tác dụng ích can, bổ thận, dưỡng huyết nhuận táo, là thuốc dưỡng cường tráng chủ trị thương phong, hư nhược, bổ ngũ tạng, ích khí lực, đầy tuỷ não, bền gân cốt, sáng tai mắt

+ Dầu hạnh nhân có tác dụng nhuận tràng

Công dụng: thuốc có vị ngọt, tính ôn vào 3 kinh tỳ, phế, đại trường Tác dụng chỉ khái bình suyễn, nhuận tràng thông tiện Liều dùng: 6-12 gam/ngày

• Bạch thược [25], [26]:

- Tên khoa học: Paeonia lactiflora Pall (Paeonia albiflora Pall) Thuộc họ Mao Lương: Ranunculaceae

- Bộ phận dùng: là rễ phơi hay sấy khô của cây thược dược

- Thành phần hoá học: gồm tinh bột, tanin, calci oxalat, một ít tinh dầu, acid benzoic chừng 1,07%, nhựa chất béo, chất nhầy

- Tác dụng dược lý và lâm sàng:

+ Glucozit bạch thược ức chế trung khu thần kinh nên có tác dụng an thần, giảm đau

+ Glucozit bạch thược có tác dụng chống viêm và hạ nhiệt

+ Glucozit bạch thược có tác dụng chống sự hình thành huyết khối do tiều cầu, tăng lưu lượng máu dinh dưỡng cơ tim, có tác dụng bảo vệ gan, làm

do bệnh của can, mồ hôi trộm, tiểu tiện khó, chữa đau bụng do ruột co bóp quá mạnh, tay chân nhức mỏi Liều dùng: 6-12 gam/ngày

• Đại hoàng [ 25], [ 26]:

- Tên khoa học: Rheum sp Thuộc họ Rau răm: Polygonaceae

- Bộ phận dùng: là thân rễ sấy khô

- Thành phần hoá học: trong đại hoàng có hai loại hoạt chất tác dụng trái ngược nhau: chất có tác dụng thu liễm chứa tanin (Rheotannoglucozit) và loại hợp chất có tác dụng tẩy: Rheoanthraglucozit

- Tác dụng dược lý và lâm sàng:

+ Chất gây tiêu chảy của đại hoàng là anthraquinone Tác dụng chủ yếu của thuốc là ở đại tràng, thuốc làm cho trương lực ở đoạn giữa và đoạn cuối đại tràng tăng, nhu động ruột tăng nhưng không làm trở ngại cho việc hấp thu chất dinh dưỡng của tiểu tràng

+ Lợi mật: tăng co bóp túi mật, giãn cơ vòng Oddi khiến mật bài tiết

+ Tác dụng cầm máu: rút ngắn thời gian đông máu, làm giảm tính thấm mao mạch, cải thiện độ bền thành mạch, làm tăng fibrinogen trong máu, tăng

co thắt mạch máu, kích thích tuỷ xương tạo tiểu cầu

+ Kích thích sự co bóp của ruột

hoàng kích thích tim ếch, liều lớn thì ngược lại

+ Thuốc có tác dụng bảo vệ gan, lợi tiểu và giảm cholesterol máu đối với thỏ gây tăng cholesterol, nhưng với thỏ bình thường thì không có tác dụng

Công dụng: Đại hoàng có vị đắng, tính hàn vào được 5 kinh: tỳ, vị, can, tâm bào và đại trường Có tác dụng tả hạ công tích trệ, tả hoả, thanh nhiệt giải độc, hoạt huyết hoá ứ, lợi thuỷ thanh nhiệt hoá thấp Thường dùng để chữa tích trệ chứng thực, thấp nhiệt gây vàng da, xuất huyết do nhiệt, chứng lâm Liều dùng: liều để kích thích tiêu hoá 0,1-0,5 gam/ngày, dưới dạng sắc, bột Liều cao làm thuốc tẩy nhẹ, ngày dùng 3-10g

• Hậu phác [25], [26]:

- Tên khoa học: Magnolia offcinalis Rehd et Wils; Magnolia officinalis

var biloba Rehd et Wils Thuộc họ Mộc lan: Mangnoliaceae

- Bộ phận dùng: dùng vỏ cây hậu phác phơi khô hoặc qua chế biến sơ bộ

- Thành phần hoá học: trong hậu phác của Trung Quốc có chứa 5% phenol gọi là magnolola, 1% tinh dầu thành phần chủ yếu là machilola

- Tác dụng dược lý và lâm sàng:

+ Magnolol (thành phần phenol của hậu phác) có tác dụng phòng ngừa loét dạ dày trên thực nghiệm, có tác dụng ức chế histamine gây co thắt tá tràng, ức chế dạ dày tiết dịch

+ Thuốc sắc hậu phác có tác dụng kích thích ruột cô lập của chuột + Tác dụng hạ huyết áp

Công dụng: thuốc có vị cay, tính ôn, không độc, vào được 3 kinh tỳ, vị, đại trường Tác dụng hành khí tiêu tích, táo thấp, hạ khí tiêu đàm bình xuyễn Chủ trị chứng tỳ vị khí trệ đầy bụng, ăn uống không tiêu, tích trệ, nôn mửa, đại tiện bí táo, khái thấu khí suyễn Liều dùng: 6-12 gam/ngày

• Chỉ thực [25], [26]:

- Tên khoa học: citrus sp Fructus Aurantii immaturi, thuộc họ cam quít: Rutaceae

- Bộ phận dùng: quả còn non phơi khô

- Thành phần hoá học: 0,09% alcaloid; 20,49% glucozit; 5,86% saponin

- Tác dụng dược lý và lâm sàng:

+ Ức chế cơ trơn ruột cô lập của chuột nhắt, chuột lang và thỏ, nhưng ở chó bị thủng dạ dày và ruột thì thuốc lại có tác dụng kích thích làm tăng co bóp của ruột và dạ dày, đó là căn cứ dược lý của thuốc dùng trị các chứng sa

dạ dày, giãn dạ dày, sa trực tràng…

+ Tác dụng kích thích rõ rệt đối với tử cung thỏ, tác dụng này phù hợp với kết quả điều trị sa tử cung có kết quả trên lâm sàng

Công dụng: Chỉ thực có vị đắng chua, tính hơi hàn, vào hai kinh tỳ và vị Công dụng phá khí, tiêu tích hoá đờm, trừ bĩ, lợi cách khoan hung Chủ trị các chứng thực tích, đau bụng táo bón, bụng ngực đầy tức, táo thấp, lợi tiểu tiện

ra mồ hôi, yên dạ dày, ruột, giúp sự tiêu hoá Liều dùng: 6-12 gam/ngày

Chương 2 CHẤT LIỆU, ĐỐI TƯỢNG

VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 CHẤT LIỆU NGHIÊN CỨU

• Máy điện châm dùng trong nghiên cứu:

- Do công ty Trang thiết bị Y tế - Bộ Y tế sản xuất

• Dụng cụ châm

- Kim châm: loại kim hào châm, kích cỡ 6 - 8cm tuỳ từng vị trí châm

- Bông vô khuẩn, cồn 700, khay, panh

• Thuốc nghiên cứu

- Bài thuốc “Ma tử nhân” được bào chế dưới dạng viên nén

- Công thức bài thuốc “Ma tử nhân”:

- Nguyên liệu: nguyên liệu trong bài thuốc được dùng dưới dạng khô và

đạt tiêu chuẩn dược điển Việt Nam

- Dạng bào chế: dưới dạng viên nén, trọng lượng 300mg/viên

- Nơi sản xuất: Phòng Dược - Khoa YHCT Bệnh viện Bạch Mai

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

- Bệnh nhân từ18 tuổi trở lên, không phân biệt giới, nghề nghiệp, được chẩn đoán TBMMN sau giai đoạn cấp có chứng táo bón kèm theo, được chuyển đến khám và điều trị tại khoa YHCT Bệnh viện Bạch Mai

- Thời gian bị bệnh: sau giai đoạn cấp, đã được điều trị ổn định các rối loạn tim mạch, hô hấp, thần kinh

- Bệnh nhân đồng ý và tự nguyện tham gia vào nghiên cứu

- Không dùng các phương pháp điều trị táo bón trước đó một tuần

2/2009 đến tháng 8/2009

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

2.2.1.1 Theo y học hiện đại

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là TBMMN dựa theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1990, có chứng táo bón cơ năng kèm theo, đã qua giai đoạn cấp, ổn định tim mạch, huyết áp, hô hấp, thần kinh

- Chứng táo bón được định nghĩa bằng số lần đại tiện dưới 3 lần/tuần, phân khô rắn không có máu, nhày mũi, đại tiện khó phải rặn [16], [31]

- Có thể đau bụng, đầy trướng bụng và tâm lý không thoải mái, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống

2.2.1.2 Theo y học cổ truyền

- Triệu chứng lâm sàng: đại tiện khó khăn, phải rặn nhiều, phân rắn khô kết, tiểu tiện ít vàng, mặt đỏ, mình nóng, có thể có bụng chướng đau, miệng khô, lưỡi đỏ, rêu vàng hoặc vàng khô, mạch hoạt sác

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân hôn mê, rối loạn tâm thần

- Phụ nữ có thai, tình trạng sức khoẻ suy sụp nặng

- Có rối loạn đại tiện, rối loạn phân trước khi bị TBMMN

- Suy gan, suy thận, bệnh lý về máu

- Tắc ruột hoặc bán tắc ruột

- Có bệnh lý ở miệng, họng, thực quản không uống được thuốc

- Bệnh thuộc thể khí hư, huyết hư, khí trệ, hàn bí theo YHCT

nhuận tràng hoặc phương pháp khác để điều trị, không thực hiện đúng yêu

cầu của nghiên cứu

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu theo phương pháp thử nghiệm lâm sàng mở, so

sánh trước và sau điều trị, so sánh giữa 2 nhóm

- Cỡ mẫu nghiên cứu: lấy toàn bộ bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu, có 65 bệnh nhân được chẩn đoán TBMMN sau giai đoạn cấp (xuất huyết hoặc nhồi máu não), có chứng táo bón kèm theo và đáp ứng các tiêu chuẩn về đối tượng nghiên cứu (như đã đề cập ở mục 2.2), sau đó chia các bệnh nhân đã lựa chọn vào hai nhóm theo phương pháp ghép cặp (nhóm I

và nhóm II)

thuốc “Ma tử nhân” trong thời gian 7 ngày

đơn thuần trong thời gian 7 ngày

2.3.2 Quy trình nghiên cứu

2.3.2.1 Tuyển chọn bệnh nhân và chia nhóm

- Gồm các bệnh nhân được chẩn đoán xác định là TBMMN bằng YHHĐ, có táo bón cơ năng kèm theo, đáp ứng các tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

của nhóm nghiên cứu (như mục 2.2)

- Các bệnh nhân đều được hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng một cách hệ thống theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất

- Bệnh nhân trong cả hai nhóm nghiên cứu đều được làm các xét nghiệm: công thức máu, sinh hoá máu trước và sau điều trị Những bệnh nhân sau thăm khám nghi ngờ có tổn thương thực thể tại đại trực tràng thì cho làm thêm nội soi đại tràng Các xét nghiệm cận lâm sàng được thực hiện tại Bệnh viện Bạch Mai

+ Xét nghiệm huyết học: công thức máu làm tại Khoa Huyết học và truyền máu

+ Xét nghiệm sinh hoá máu: ure, creatinin, ALT, AST làm tại Khoa Sinh hoá