- Bệnh nhõn hụn mờ, rối loạn tõm thần.
- Cú rối loạn đại tiện, rối loạn phõn trước khi bị TBMMN - Đại tiện cú mỏu, nhày mũi, mủ.
- Suy gan, suy thận, bệnh lý về mỏu. - Tắc ruột hoặc bỏn tắc ruột.
- Đau bụng khụng rừ nguyờn nhõn.
- Cú bệnh lý ở miệng, họng, thực quản khụng uống được thuốc. - Bệnh thuộc thể khớ hư, huyết hư, khớ trệ, hàn bớ theo YHCT.
- Bệnh nhõn khụng dựng thuốc đều 2 ngày đầu, cú dựng kốm cỏc thuốc nhuận tràng hoặc phương phỏp khỏc để điều trị, khụng thực hiện đỳng yờu cầu của nghiờn cứu.
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 2.3.1. Thiết kế nghiờn cứu
- Thiết kế nghiờn cứu theo phương phỏp thử nghiệm lõm sàng mở, so sỏnh trước và sau điều trị, so sỏnh giữa 2 nhúm.
- Cỡ mẫu nghiờn cứu: lấy toàn bộ bệnh nhõn đủ tiờu chuẩn trong thời gian nghiờn cứu, cú 65 bệnh nhõn được chẩn đoỏn TBMMN sau giai đoạn cấp (xuất huyết hoặc nhồi mỏu nóo), cú chứng tỏo bún kốm theo và đỏp ứng cỏc tiờu chuẩn về đối tượng nghiờn cứu (như đó đề cập ở mục 2.2), sau đú chia cỏc bệnh nhõn đó lựa chọn vào hai nhúm theo phương phỏp ghộp cặp (nhúm I và nhúm II).
• Nhúm I (33 bệnh nhõn): được điều trị bằng điện chõm phối hợp bài thuốc “Ma tử nhõn” trong thời gian 7 ngày.
• Nhúm II (32 bệnh nhõn): được điều trị bằng bài thuốc “Ma tử nhõn” đơn thuần trong thời gian 7 ngày.
2.3.2. Quy trỡnh nghiờn cứu
2.3.2.1. Tuyển chọn bệnh nhõn và chia nhúm
- Gồm cỏc bệnh nhõn được chẩn đoỏn xỏc định là TBMMN bằng YHHĐ, cú tỏo bún cơ năng kốm theo, đỏp ứng cỏc tiờu chuẩn chọn bệnh nhõn của nhúm nghiờn cứu (như mục 2.2).
- Cỏc bệnh nhõn đều được hỏi bệnh, thăm khỏm lõm sàng và cận lõm sàng một cỏch hệ thống theo một mẫu bệnh ỏn nghiờn cứu thống nhất.
- Bệnh nhõn trong cả hai nhúm nghiờn cứu đều được làm cỏc xột nghiệm: cụng thức mỏu, sinh hoỏ mỏu trước và sau điều trị. Những bệnh nhõn sau thăm khỏm nghi ngờ cú tổn thương thực thể tại đại trực tràng thỡ cho làm thờm nội soi đại tràng. Cỏc xột nghiệm cận lõm sàng được thực hiện tại Bệnh viện Bạch Mai.
+ Xột nghiệm huyết học: cụng thức mỏu làm tại Khoa Huyết học và truyền mỏu.
+ Xột nghiệm sinh hoỏ mỏu: ure, creatinin, ALT, AST làm tại Khoa Sinh hoỏ.
Phõn nhúm:
- Chọn cỏc bệnh nhõn thoả món cỏc yờu cầu của đối tượng nghiờn cứu (gồm 65 bệnh nhõn).
- Sau đú chia cỏc bệnh nhõn đó lựa chọn vào hai nhúm theo phương phỏp ghộp cặp, đảm bảo tương đồng về tuổi, giới và mức độ bệnh.
+ Nhúm I (gồm 33 bệnh nhõn): uống viờn “Ma tử nhõn” phối hợp điện chõm.
+ Nhúm II (gồm 32 bệnh nhõn): uống viờn “Ma tử nhõn” theo phỏc đồ nghiờn cứu (như nhúm I).
2.3.2.2. Cỏch điều trị
• Nhúm I: uống viờn “Ma tử nhõn” kết hợp với điện chõm.
Cỏch dựng thuốc trong nghiờn cứu:
- Liều lượng và cỏch dựng: mỗi BN uống 14 viờn/ngày chia 2 lần sỏng và chiều, uống trước khi ăn với 200ml nước ấm.
- Liệu trỡnh điều trị: BN được dựng thuốc 7 ngày, sau khi dừng uống thuốc BN tiếp tục được theo dừi diễn biến bệnh lý trong thời gian 14 ngày.
Phỏc đồđiện chõm
-Cụng thức huyệt: dựng cụng thức huyệt của tỏc giả Trần Thuý [41]. - Vị trớ và cỏch xỏc định huyệt:
+ Thiờn khu (III 25): từ chớnh giữa rốn đo ngang ra mỗi bờn 2 thốn. + Trung quản (XIV 25): giữa đường nối rốn với điểm gặp nhau 2 bờ sườn. + Đại trường du (VII 25): điểm giữa L4-L5 đo ngang ra mỗi bờn 1,5 thốn. + Tỳc tam lý (III 36): thẳng dưới huyệt độc tỵ 3 thốn, ngoài mào trước xương chày 1 khoỏt ngún tay.
- Kỹ thuật điện chõm:
+ Tần số kớch thớch: từ 3 - 6 Hz (khoảng 180 - 360 xung/phỳt).
+ Cường độ kớch thớch: từ 2àA - 50àA (ở ngưỡng bệnh nhõn chịu đựng được).
- Liệu trỡnh điện chõm:
Chõm ngày một lần vào buổi sỏng, thời gian mỗi lần 30 phỳt, liờn tục trong 7 ngày.
• Nhúm II:
Dựng viờn “Ma tử nhõn” theo phỏc đồ nghiờn cứu như nhúm I.
2.3.2.3. Theo dừi và đỏnh giỏ
- Bệnh ỏn nghiờn cứu được xõy dựng theo mẫu thống nhất (phụ lục 1). Tất cả cỏc bệnh nhõn đều được làm bệnh ỏn theo dừi hàng ngày, ghi đầy đủ
tiền sử, bệnh sử, cỏc triệu chứng cơ năng và thực thể, bệnh nội khoa kốm theo, kết quả khỏm nghiệm, cỏc xột nghiệm cần cho chẩn đoỏn.
- Cỏc bệnh nhõn được điều trị nội trỳ và được theo dừi đầy đủ, chặt chẽ diễn biến bệnh hàng ngày cũng như được kiểm soỏt sự tuõn thủ điều trị trong suốt thời gian nghiờn cứu.
- Bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu đều được theo dừi và đỏnh giỏ đầy đủ cỏc chỉ tiờu nghiờn cứu tại cỏc thời điểm:
+ Triệu chứng cơ năng, thực thể được theo dừi, đỏnh giỏ tại 3 thời điểm:
• Trước điều trị (N0) • Sau 7 ngày điều trị (N7)
• Sau dừng điều trị 14 ngày (N21)
+ Cỏc xột nghiệm được đỏnh giỏ vào hai thời điểm: • Trước điều trị (N0)
• Sau 7 ngày điều trị (N7)
+ Triệu chứng toàn thõn và tỏc dụng khụng mong muốn được theo dừi trong quỏ trỡnh điều trị.
- Sơđồ quy trỡnh nghiờn cứu được trỡnh bày ở trang 40.
2.3.3. Cỏc chỉ tiờu nghiờn cứu
• Cỏc chỉ tiờu chung:
- Đặc điểm về: tuổi, giới, nghề nghiệp của bệnh nhõn.
- Đặc điểm liờn quan đến bệnh lý: thời gian mắc bệnh, cỏc phương phỏp điều trị trước khi nghiờn cứu.
• Cỏc chỉ tiờu lõm sàng:
- Số lần đi ngoài: theo dừi số lần đi ngoài hàng ngày trong thời gian điều trị bằng phỏc đồ nghiờn cứu và trong 14 ngày tiếp theo sau dừng điều trị.
- Đau bụng: đỏnh giỏ theo thang điểm VAS (Visual Alnalog Scale) của Hóng Astrazeneca.
Thang điểm là một thước dài 100mm được chia làm 4 khoảng, ở mỗi khoảng tương đương với mức độđau bụng khỏc nhau.
Hỡnh 2.1. Thước thang điểm VAS [60]
+ Ở khoảng 0 - 10mm: khụng đau bụng, khụng khú chịu: 1 điểm.
+ Ở khoảng 20 - 30mm: đau nhẹ, BN chỉ cảm thấy đau bụng nhẹ thoỏng qua hoặc đau tức khi đại tiện, hơi khú chịu: 2 điểm
+ Ở khoảng 40 - 60mm: BN đau bụng nhiều hơn ngay khi cú phản xạ buồn đại tiện và trong thời gian đại tiện, BN cảm thấy khỏ khú chịu: 3 điểm
+ Ở khoảng 70 - 100mm: BN đau nhiều dữ dội, đau liờn tục chỉ muốn tỡm cỏch đại tiện được ngay, người rất khú chịu: 4 điểm
Trước khi đo, giải thớch, mụ tả cho bệnh nhõn hiểu rừ phương phỏp đỏnh giỏ cảm giỏc đau để bệnh nhõn tự chỉ ra mức độđau bụng của mỡnh. - Đầy chướng bụng:
+ Đầy chướng nhiều và/hoặc liờn tục: 3 điểm + Đầy chướng ớt và/hoặc khụng liờn tục: 2 điểm + Khụng đầy chướng: 1 điểm
- Thay đổi sức rặn đại tiện:
+ Rặn ớt: là BN phải gắng sức ớt khi đại tiện: 2 điểm + Đại tiện được ngay khụng bị mất sức: 1 điểm
- Khả năng hoạt động: được đỏnh giỏ dựa vào chỉ số Barthel [12], [17].
Chỉ số Barthel gồm 10 tiờu chớ nhận xột nhằm lượng giỏ khả năng hoạt động độc lập về mặt chức năng của bệnh nhõn trong cỏc sinh hoạt hàng ngày.
Bảng thang điểm chỉ số Barthel (phụ lục 2): gồm tổng số điểm là 100.
Cỏch đỏnh giỏ: đỏnh giỏ kết quả theo 4 mức độ. + Độ I: tự lực hoạt động: 91-100 điểm.
+ Độ II: trợ giỳp ớt: 65-90 điểm.
+ Độ III: trợ giỳp trung bỡnh: 25-64 điểm. + Độ IV: phụ thuộc hoạt động: 0-25 điểm. - Chất lượng cuộc sống:
+ Ảnh hưởng nhiều, luụn cảm thấy phiền toỏi: 3 điểm + Ảnh hưởng ớt, cảm thấy hơi bất tiện: 2 điểm
+ Khụng bịảnh hưởng: 1 điểm - Chế độăn:
+ Ăn ớt chất xơ: khẩu phần ăn cú ớt hoặc khụng cú chất xơ. + Ăn nhiều chất xơ: khẩu phần ăn bổ xung nhiều chất xơ.
- Cỏch theo dừi: cỏc chỉ tiờu lõm sàng được đo lường và đỏnh giỏ tại 3 thời điểm N0, N7, N21 của quỏ trỡnh nghiờn cứu.
• Theo dừi tỏc dụng khụng mong muốn của phương phỏp điều trị
- Cỏc chỉ tiờu lõm sàng: + Tần số mạch (lần/phỳt). + Huyết ỏp (mmHg). + Tăng cỏc triệu chứng đau bụng, đầy hơi. + Xuất hiện hoặc nặng hơn cỏc triệu chứng: đau đầu, chúng mặt, mẩn ngứa, buồn nụn hoặc nụn, mệt mỏi...
- Cỏc chỉ tiờu cận lõm sàng: Huyết học: + Số lượng hồng cầu (T/l) + Số lượng bạch cầu (G/l) + Số lượng tiểu cầu (G/l) + Hemoglobin (g/dl) Sinh hoỏ mỏu:
+ Ure (mmol/l) + Creatinin (àmol/l)
+ ALT (UI/l - 370C) + AST (UI/l - 370C)
Cỏch theo dừi: tiến hành làm cỏc xột nghiệm vào cỏc thời điểm N0, N7 của quỏ trỡnh nghiờn cứu.
2.3.4. Phương phỏp đỏnh giỏ kết quả
• Đỏnh giỏ hiệu quả điều trị:
- Loại cú kết quả:
+ Số lần đại tiện ≥ 3 lần/tuần. + Phõn mềm.
+ Cỏc triệu chứng kốm theo như đau bụng (đo bằng thang điểm VAS), đầy chướng bụng, sức rặn đại tiện (dựa vào điểm quy ước) giảm nhiều hoặc hết. Chất lượng cuộc sống được cải thiện.
- Loại kộm hoặc khụng kết quả: + Số lần đại tiện < 3 lần/tuần. + Phõn rắn.
+ Cỏc triệu chứng đau bụng (đo bằng thang điểm VAS), đầy chướng bụng, sức rặn đại tiện (dựa vào điểm quy ước) giảm ớt hoặc khụng thay đổi. Chất lượng cuộc sống khụng được cải thiện.
• Đỏnh giỏ tỏc dụng khụng mong muốn: dựa vào lõm sàng và cận lõm sàng - Lõm sàng: dựa vào cỏc chỉ tiờu theo dừi trong quỏ trỡnh điều trị
+ Tần số mạch, huyết ỏp
+ Đau đầu, chúng mặt, nụn, buồn nụn + Mẩn ngứa
Cỏc triệu chứng khụng mong muốn khỏc...
- Cận lõm sàng: cỏc xột nghiệm về huyết học, sinh hoỏ được đo lường vào thời điểm trước và sau điều trị để theo dừi ảnh hưởng của thuốc lờn cụng thức mỏu, chức năng gan và thận.
2.3.5. Phương phỏp khống chế sai số
Để cỏc thụng tin thu thập trong quỏ trỡnh nghiờn cứu được đảm bảo khỏch quan, hạn chế được cỏc sai số, chỳng tụi tuõn thủ một số yờu cầu sau:
+ Cỏc bệnh nhõn được khỏm bệnh tỷ mỷ, cẩn thận về lõm sàng và cận lõm sàng, ghi chộp đầy đủ vào bệnh ỏn.
+ Bệnh nhõn nghiờn cứu trong điều kiện điều trị nội trỳ tại bệnh viện, được hướng dẫn đầy đủ về yờu cầu của điều trị, được theo dừi giỏm sỏt chặt chẽ trong suốt quỏ trỡnh điều trị.
+ Cỏc xột nghiệm cận lõm sàng trước và sau điều trị được làm trờn cựng một mỏy và tại cựng một địa điểm là Khoa Sinh hoỏ, Khoa Huyết học truyền mỏu Bệnh viện Bạch Mai.
+ Cỏc bệnh nhõn được dựng thuốc và chõm cứu theo đỳng phỏc đồ nghiờn cứu.
+ Trong thời gian nghiờn cứu bệnh nhõn khụng được dựng cỏc phương phỏp khỏc đểđiều trị tỏo bún.
+ Kiểm soỏt chếđộăn, uống.
2.3.6. Phương phỏp xử lý số liệu
- Số liệu thu được trong nghiờn cứu được phõn tớch, xử lý theo phương phỏp thống kờ y sinh học, sử dụng phần mềm SPSS 10.0.
- Sử dụng cỏc thuật toỏn:
+ Tớnh tỷ lệ phần trăm (%) + Tớnh số trung bỡnh (X) + Tớnh độ lệch chuẩn (SD)
+ So sỏnh 2 giỏ trị trung bỡnh dựng Test t - student. + So sỏnh cỏc tỷ lệ bằng kiểm định χ2.
Với p>0,05 sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ. Với p<0,05 sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ.
2.3.7. Khớa cạnh đạo đức trong nghiờn cứu
- Đề tài nghiờn cứu được sự đồng ý của hội đồng khoa học, phũng
Quản lý sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội, Khoa YHCT Bệnh viện Bạch Mai.
- Bệnh nhõn tham gia nghiờn cứu được giải thớch, biết rừ mục đớch nghiờn cứu, tự nguyện tham gia vào nghiờn cứu và cú quyền rỳt ra khỏi nghiờn cứu bất cứ thời điểm nào.
- Nếu cú cỏc dấu hiệu bất thường như: vựng chõm, mẩn ngứa hoặc cú dấu hiệu làm nặng lờn cỏc triệu chứng thỡ dừng ngay điều trị và được theo dừi, xử trớ cho phự hợp tuỳ theo tỡnh trạng bệnh.
- Nghiờn cứu chỉ nhằm mục đớch chăm súc và bảo vệ sức khoẻ cho con người, ngoài ra khụng cú mục đớch nào khỏc.
SƠ ĐỒ NGHIấN CỨU Tỏo bún/TBMMN (n = 65) Nhúm I (n = 33) Nhúm II (n = 32) LS + CLS trước điều trị (N0) Uống Ma tử nhõn và Điện chõm (Trong 7 ngày) LS + CLS sau điều trị (N7) Đỏnh giỏ kết quả điều trị LS + CLS trước điều trị (N0) Uống Ma tử nhõn (Trong 7 ngày) LS + CLS sau điều trị (N7) Đỏnh giỏ kết quảđiều trị Toỏn thống kờ Kết quả điều trị
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIấN CỨU 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHểM NGHIấN CỨU Bảng 3.1. Phõn bố bệnh nhõn theo tuổi Nhúm I Nhúm II Tuổi n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) 18 - 49 5 15,1 6 18,7 50 - 69 19 57,6 15 46,9 ≥ 70 9 27,3 11 34,4 Tổng 33 100 32 100 Tuổi trung bỡnh (X ± SD) 60,85 ± 12,57 Thấp nhất: 32 - cao nhất: 81 61,34 ± 13,77 Thấp nhất: 30 - cao nhất: 85 p >0,05 Nhận xột: - Lứa tuổi gặp nhiều là 50 - 69 tuổi, nhúm I cú 57,6%, nhúm II cú 46,9%. - Tuổi gặp ớt nhất là 18 - 49 tuổi, nhúm I cú 15,1%, nhúm II cú 18,7%. - Khụng khỏc biệt vềđộ tuổi trung bỡnh giữa hai nhúm (p>0,05).
57.6 42.4 53.1 46.9 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Tỷ lệ (%) Nhúm I Nhúm II Nam Nữ Nhúm
Biểu đồ 3.1. Phõn bố bệnh nhõn theo giới
Nhận xột:
- Ở cả 2 nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu, nam chiếm tỷ lệ cao hơn nữ. - Khụng cú sự khỏc biệt giữa hai nhúm (p>0,05). Bảng 3.2. Phõn bố nghề nghiệp Nhúm I Nhúm II Nghề nghiệp n TL (%) n TL (%) p Lao động trớ úc 18 54,5 19 59,4 Lao động chõn tay 15 45,5 13 40,6 >0,05 Tổng 33 100 32 100 Nhận xột:
- Bệnh nhõn thuộc đối tượng lao động trớ úc chiếm tỷ lệ cao hơn lao động chõn tay: ở nhúm I là 54,5%; nhúm II là 59,4%.
Bảng 3.3. Phõn bố về thời gian mắc tỏo bún Nhúm I (n=33) Nhúm II (n=32) Thời gian mắc bệnh n TL (%) n TL (%) < 1 thỏng 19 57,6 21 65,6 1 - 3 thỏng 9 27,3 7 21,9 > 3 thỏng 5 15,1 4 12,5 p >0,05 Nhận xột:
- Đa số bệnh nhõn cú thời gian mắc tỏo bún dưới 1 thỏng: ở nhúm I gặp 57,6%; nhúm II là 65,6%. - Bệnh nhõn cú thời gian mắc bệnh trờn 3 thỏng chiếm tỷ lệ thấp nhất. - Khụng cú sự khỏc biệt về thời gian mắc bệnh giữa hai nhúm (p>0,05). Bảng 3.4. Phõn bố về chế độ ăn Nhúm I Nhúm II Chếđộ ăn n TL (%) n TL (%) p Ăn ớt chất xơ 23 69,7 20 62,5 >0,05 Ăn nhiều chất xơ 10 30,3 12 37,5 >0,05 Tổng 33 100 32 100 Nhận xột: - Cả 2 nhúm nghiờn cứu, bệnh nhõn cú chế độ ăn ớt chất xơ đếu chiếm tỷ lệ cao, 69,7% ở nhúm I và 62,5% ở nhúm II. - Khụng cú sự khỏc biệt về chế độăn giữa 2 nhúm (p>0,05).
9.1 6.2 51.5 59.4 39.4 34.4 0 10 20 30 40 50 60 II III IV Nhúm I Nhúm II Độ Barthel Tỷ lệ (%)
Biểu đồ 3.2. Phõn độ khả năng hoạt động độc lập của bệnh nhõn theo chỉ số Barthel
Nhận xột:
- Đa số bệnh nhõn bệnh nhõn ở cả 2 nhúm nghiờn cứu đều giảm hoặc khụng cú khả năng hoạt động độc lập. Cỏc bệnh nhõn tập trung chủ yếu ở độ III, IV theo phõn độ Barthel. Khụng cú sự khỏc biệt giữa 2 nhúm (p>0,05) .