Đặt vấn đề Viêm phúc mạc (VPM) là một biến chứng thường gặp trong bệnh lý ngoại khoa tiêu hoá [ 15], [21]. Đây là một nhiễm khuẩn nặng, đặt ra nhiều thách thức đối với các bác sĩ lâm sàng. Việc chẩn đoán sớm tình trạng VPM, đúng nguyên nhân gây bệnh và xử lý kịp thời, chính xác sẽ mang lại kết quả khả quan. Các vi khuẩn (VK) thường gặp trong VPM là VK ái khí, trong đó phần lớn là trực khuẩn Gram âm (Gr (-)) như E.coli, Klebsiella, Enterobacter và Pseudomonas [ 28], [54], [59]. Các tụ cầu Gram dương (Gr (+)) và VK k ị khí cũng đóng góp một tỷ lệ đáng kể trong bệnh nguyên gây VPM. Những BN đã dùng kháng sinh (KS) trước khi được chẩn đoán là VPM thì các VK hay gặp là các VK đa kháng với KS, rất khó điều trị. Các nguyên nhân gây VPM trong ngoại khoa phần lớn là hậu quả của nhiễm khuẩn do sự xâm nhập của VK từ đường tiêu hóa hoặc đường mật vào ổ bụng. VPM thứ phát là thể thường gặp nhất, có thể là VPM toàn thể hoặc khu trú. VPM thì 3 được xem như là giai đoạn sau của bệnh, khi VPM thứ phát không được được điều trị đầy đủ và tích cực, vẫn tồn tại bệnh cảnh lâm sàng nặng, sốc nhiễm khuẩn. VPM thì 3 hay gặp ở các bệnh nhân có suy giảm miễn dịch, đái đường, ung thư. Các mục tiêu của điều trị VPM bao gồm xác định nguyên nhân gây bệnh, xóa bỏ nguồn nhiễm, xác định các VK gây bệnh và dùng KS tiêu diệt VK [ 1], [63]. Điều trị các tổn thương ảnh hưởng toàn thân trong hồi sức cũng là vấn đề cần quan tâm trong điều trị VPM. Xử lý các nguyên nhân gây viêm phúc mạc bằng phẫu thuật như khâu lỗ thủng đường tiêu hóa, lau rửa ổ và dẫn lưu ổ bụng. Bên cạnh đó việc hồi sức và sử dụng KS hợp lý đóng vai trò quan trọng vào kết quả điều trị. Hiện nay với sự ra đời của nhiều KS mới phổ rộng đã giúp cho việc điều trị toàn thân VPM có nhiều tiến bộ, giảm đáng kể biến chứng và tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên các VK gây VPM ngày càng kháng với nhiều loại KS, kể ra các KS phổ rộng, thế hệ mới [ 36], [46], [50]. Việc sử dụng KS không đúng cách, không đúng liều lượng sẽ không đem lại hiệu quả điều trị, dễ gây hiện tượng kháng KS. Vì vậy xác định VK gây VPM trong dịch ổ bụng là một yêu cầu cấp thiết phải được đặt ra, điều này không chỉ giúp cho chẩn đoán mà còn đóng góp cho kết quả điều trị. Tìm mức độ kháng kháng sinh của các VK gây ra VPM sẽ giúp cho việc lựa chọn và sử dụng KS hợp lý, diệt được đúng VK gây bệnh, cũng như góp phần giảm chi phí điều trị. Tại các bệnh viện nói chung và bệnh viện Việt Đức nói riêng, tỷ lệ bệnh nhân VPM tương đối cao, trong đó có rất nhiều bệnh nhân nặng, đòi hỏi quá trình điều trị lâu dài, phức tạp và tốn kém. Chúng tôi nhận thấy cho đến nay cũng còn ít những nghiên cứu đề cập về vấn đề này. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài "Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn và mức độ kháng kháng sinh của chúng trong viêm phúc mạc ngoại khoa", với 2 mục tiêu: - Xác định các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn ổ bụng ở bệnh nhân viêm phúc mạc được điều trị phẫu thuật. - Đánh giá mức độ kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây viêm phúc mạc.
Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế Trờng đại học y H Nội [\ lê đức thuận Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn v mức độ kháng kháng sinh của chúng trong viêm phúc mạc ngoại khoa luận văn thạc sĩ y học H Nội - 2009 Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế Trờng đại học y H Nội [\ Lê đức thuận Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn v mức độ kháng kháng sinh của chúng trong viêm phúc mạc ngoại khoa luận văn thạc sĩ y học Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: 60.72.33 Ngời hớng dẫn khoa học: PGS.TS. Trịnh Văn Đồng H Nội - 2009 Lời cảm ơn! Trong quá trình học tập và nghiên cứu, tôi đã nhận được rất nhiều sự dạy dỗ, giúp đỡ, đóng góp của các thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp và gia đình. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn GS. Nguyễn Thụ - Chủ tịch hội GMHS Việt Nam thầy đã hướng dẫn và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện đề tài. Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Trịnh Văn Đồng - thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, trau dồi chuyên môn và thực hiện nghiên cứu này. Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Nguyễn Hữu Tú – Chủ nhiệm Bộ môn GMHS, Phó hiệu trưởng trường Đại học Y Hà Nội ,TS. Bùi Ích Kim, Ban chủ nhiệm, các thầy cô trong bộ môn GMHS đã dạy dỗ, truyền đạt cho tôi những kiến thức quí báu, giúp tôi hoàn thành luận văn này. Xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Lê Hồng Hinh Bộ môn Vi sinh, PGS. TS. Phạm Đức Huấn Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Khoa Hà Nội đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu để luận văn được hoàn thiện hơn. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến: Các bác sĩ và tập thể nhân viên Khoa GMHS, Khoa phẫu thuật cấp cứu tiêu hoá, Khoa Vi sinh – Bệnh viện Việt Đức, Ban giám hiệu, Phòng sau đại học – Trường ĐHY Hà Nội Ban giám đốc và toàn thể các anh chị em trong khoa Gây mê hồi sức bệnh viện Ung Bướu Hà Nội, bệnh viện Saint Paul đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi về mọi mặt trong học tập và cuộc sống. Tôi vô cùng biết ơn sâu sắc đến gia đình, bố mẹ, vợ và con gái, những bạn bè, đồng nghiệp đã động viên, khích lệ, chia sẻ với tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. Hà Nội, ngày 15 tháng 12 năm 2009. BS. Lê Đức Thuận Mục lục Đặt vấn đề 1 Chơng 1: Tổng quan 3 1.1. Bệnh học viêm phúc mạc 3 1.1.1. Khái niệm 3 1.1.2. Sinh lí bệnh 4 1.1.3. Phân loại viêm phúc mạc 5 1.2. Vi khuẩn trong viêm phúc mạc 6 1.2.1. Vi khuẩn ái khí 8 1.2.2. Vi khuẩn kị khí 12 1.2.3. Vi khuẩn sinh beta-lactamase phổ rộng 13 1.3 Nguyên nhân gây viêm phúc mạc thờng gặp 14 1.3.1. Do viêm ruột thừa vỡ 14 1.3.2. Nhiễm trùng đờng mật 15 1.3.3. Thủng dạ dày 15 1.3.4. Thủng ruột non 15 1.3.5. Thủng đại tràng 16 1.4 Tình hình nghiên cứu về vpm 16 1.4.1. Trong nớc 16 1.4.2. Nớc ngoài 17 1.5. Chẩn đoán lâm sàng 17 1.5.1. Sốt 18 1.5.2. Mạch nhanh 18 1.5.3. Tình trạng bụng 18 1.5.4. Thay đổi số lợng bạch cầu trong máu 18 1.5.5. Siêu âm bụng 18 1.5.6. Suy các tạng trong VPM 19 1.5.7. Các yếu tố nguy cơ xảy ra VPM sau mổ 20 1.6. Nguyên tắc điều trị trong VPM 20 1.7. Sử dụng kháng sinh trong điều trị vpm 21 1.7.1. Chọn kháng sinh 21 1.7.2. Theo dõi trong khi sử dụng kháng sinh 22 1.7.3. Cách thức sử dụng kháng sinh 22 1.7.4. Vi khuẩn và sự đề kháng của vi khuẩn với kháng sinh 24 1.7.5. Các nhóm kháng sinh thờng dùng trong điều trị VPM 26 Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 27 2.1. Đối tợng nghiên cứu 27 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 27 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 27 2.2 Phơng pháp nghiên cứu 27 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 27 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 28 2.2.3. Tiến hành nghiên cứu 28 2.2.4. Nuôi cấy, định danh vi khuẩn 30 2.2.5. Điều trị VPM bằng kháng sinh theo KSĐ 33 2.2.6. Một số định nghĩa về các tiêu chuẩn trong nghiên cứu 34 2.2.7. Các thời điểm và các thông số đợc thu thập trong nghiên cứu 35 2.2.8. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu 35 2.3. Xử lý số liệu 36 Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 37 3.1. Kết quả về phân bố bệnh nhân trong nghiên cứu 37 3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới 37 3.1.2. Liên quan giữa bệnh lý ổ bụng và VPM 38 3.2. Kết quả phân lập VK trong dịch ổ bụng của bệnh nhân vpm 39 3.2.1. Kết quả VK trong mỗi lần cấy dịch ổ bụng 39 3.2.2. Kết quả từng loại VK gây VPM 40 3.2.3. Tỷ lệ vi khuẩn sinh ESBL theo từng loại VK 41 3.2.4. Liên quan của các VK sinh ESBL với việc dùng KS trớc mổ 42 3.2.5. Liên quan của các VK sinh ESBL với các loại VPM 42 3.3. Kết quả độ nhạy và kháng kháng sinh của từng loại VK 43 3.3.1. E. coli 43 3.3.2. Klebsiella 44 3.3.3. Pseudomonas aeruginosa 45 3.3.4. Enterobacter 47 3.3.5. Enterococcus 48 3.3.6. Proteus 49 3.3.7. Citrobacter 51 3.3.8. Acinetobacter 52 3.3.9. Bacteroids 52 3.3.10. Clostridium 53 3.3.11. Aeromonas 53 3.3.12. Các VK sinh men ESBL 54 3.4. Kết quả điều trị 55 Chơng 4: Bàn luận 57 4.1. Một số đặc điểm về bệnh nhân 57 4.2. Kết quả vi khuẩn gây viêm phúc mạc 58 4.2.1. Tỷ lệ các loại VK trong những lần cấy dịch ổ bụng 58 4.2.2. Kết quả từng loại VK gây VPM 58 4.2.3. Vi khuẩn sinh men ESBL 60 4.2.4. So sánh kết quả VK giữa VPM thì 3 và VPM thứ phát 61 4.3. Mức độ kháng kháng sinh của VK 61 4.3.1. Tình hình VK kháng KS 61 4.3.2. Mức độ kháng KS của E coli 63 4.3.3. Mức độ kháng KS của Klebsiella 64 4.3.4. Mức độ kháng KS của P. aeruginosa 65 4.3.5. Mức độ kháng KS của Enterococcus 66 4.3.6. Mức độ kháng KS của các VK kị khí 66 4.4. Sử dụng kháng sinh trong điều trị vpm 67 4.5. Kết quả điều trị vpm 69 Kết luận 71 Tài liệu tham khảo Phụ lục Nh÷ng ch÷ viÕt t¾t BN : BÖnh nh©n. ESBL : Extended Spectrum Beta Lactamase (men Beta Lactamase phæ réng) GCS : Glasgow coma score (b¶ng ®iÓm Glasgow) Gr (-) : Gram ©m. Gr (+) : Gram d−¬ng. HATB : HuyÕt ¸p trung b×nh. KS : Kh¸ng sinh. KS§ : Kh¸ng sinh ®å. NKQ : Néi khÝ qu¶n. PaO 2 /FiO 2 : Tû lÖ oxy hãa m¸u ®éng m¹ch. VK : Vi khuÈn. VPM : Viªm phóc m¹c. danh mục bảng Bảng 1.1: Các loại VK gây VPM 7 Bảng 1.2: Bảng điểm SOFA trong đánh giá suy đa tạng. 19 Bảng 3.1: Phân bố tuổi, giới của các BN nghiên cứu 37 Bảng 3.2: Liên quan VPM với các tổn thơng ở ổ bụng và sốc 38 Bảng 3.3: Sự kết hợp VK đợc thấy trong mỗi lần cấy dịch ổ bụng 39 Bảng 3.4: Sự phân bố số lần phân lập đợc các loại VK trong mỗi lần cấy 40 Bảng 3.5: Các VK sinh men ESBL 41 Bảng 3.6: Liên quan của các VK sinh ESBL với việc dùng KS trớc mổ .42 Bảng 3.7: Liên quan của các VK sinh ESBL với các loại VPM 42 Bảng 3.8: Kết quả độ nhạy và kháng KS của E. Coli 43 Bảng 3.9: Kết quả độ nhạy và kháng KS của Klebsiella 44 Bảng 3.10: Độ nhạy và kháng KS của P. Aeruginosa 45 Bảng 3.11: Kết quả độ nhạy và kháng KS của Enterobacter 47 Bảng 3.12: Kết quả độ nhạy và kháng KS của Enterococcus 48 Bảng 3.13: Kết quả độ nhạy và kháng KS của Proteus 49 Bảng 3.14: Kết quả độ nhạy và kháng KS của Citrobacter 51 Bảng 3.15: Kết quả độ nhạy và kháng KS của Acinetobacter 52 Bảng 3.16: Kết quả độ nhạy và kháng KS của Bacteroids 52 Bảng 3.17: Kết quả độ nhạy và kháng KS của Clostridium 53 Bảng 3.18: Kết quả độ nhạy và kháng của Aeromonas 53 Bảng 3.19: Độ nhạy và kháng KS của các VK sinh men ESBL 54 Bảng 3.20: Kết quả điều trị VPM 55 Bảng 3.21: Liên quan giữa kết quả điều trị và việc chọn KS ban đầu 56 Bảng 3.22: Liên quan giữa kết quả điều trị và sốc 56 Bảng 4.1 Tỷ lệ kháng KS của một số VK tại BV Bình Dân 62 Bảng 4.2 So sánh kết quả kháng KS của E coli với các tác giả khác 63 Bảng 4.3 So sánh kết quả kháng KS của Klebsiella với các tác giả khác 64 [...]... tạp và tốn kém Chúng tôi nhận thấy cho đến nay cũng còn ít những nghiên cứu đề cập về vấn đề này Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài "Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn và mức độ kháng kháng sinh của chúng trong vi m phúc mạc ngoại khoa" , với 2 mục tiêu: - Xác định các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn ổ bụng ở bệnh nhân vi m phúc mạc đợc điều trị phẫu thuật - Đánh giá mức độ kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây vi m... gây vi m phúc mạc 3 Chơng 1 Tổng quan 1.1 Bệnh học vi m phúc mạc 1.1.1 Khái niệm [1], [52] Phúc mạc là lớp thanh mạc lớn nhất cơ thể, diện tích khoảng 1,7 m2 (tơng đơng diện tích da), bao phủ bề mặt ngoài của các tạng trong ổ bụng (phúc mạc tạng) và mặt trong của thành bụng (phúc mạc thành) Phúc mạc thành bao phủ mặt trong của khoang bụng, tạo ra một khoang kín: phía sau là khoang sau phúc mạc, phía... trên 100 biến thể 1.3 Nguyên nhân gây vi m phúc mạc thờng gặp 1.3.1 Do vi m ruột thừa vỡ Theo nghiên cứu của Bệnh Vi n Hữu Nghị Vi t Đức [17], [18] trong 3 năm (1972-1974) với 3390 trờng hợp mổ cấp cứu có 1486 trờng hợp vi m ruột thừa, chiếm tỉ lệ 44%, trong đó có 109 trờng hợp VPM và tỉ lệ chết do ruột thừa vỡ là 0,6%, riêng của VPM là 7% 15 VK trong dịch ổ bụng lấy trong lúc mổ phân lập đợc thờng là... khuẩn Gr (+), vi khuẩn kị khí - Phòng ngừa và điều trị suy đa tạng - Dinh dỡng đầy đủ: đờng tĩnh mạch và đờng ruột phối hợp, đảm bảo 2000 kcal/ ngày 1.7 Sử dụng kháng sinh trong điều trị vpm [11], [34], [35], [44] 1.7.1 Chọn kháng sinh 1.7.1.1 Nguyên tắc chung - Nơi nhiễm khuẩn: dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng để xác định nơi nhiễm khuẩn và thuốc KS lan tỏa vào đó nh thế nào - VK gây nhiễm khuẩn và. .. khoảng 160 yếu tố kháng nguyên O, 100 yếu tố kháng nguyên K và 50 yếu tố kháng nguyên H Trong đờng tiêu hoá E coli chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các VK hiếu khí (khoảng 80%) Tuy nhiên, E coli là một VK gây bệnh quan trọng, nó đứng đầu trong các VK gây VPM, vi m đờng tiết niệu, vi m đờng mật và nhiễm khuẩn huyết E coli có thể gây nhiều bệnh khác nh vi m phổi, vi m màng não, nhiễm khuẩn vết thơng Phơng... thờng đề kháng cao với KS nên vi c điều trị những nhiễm trùng do chúng gây ra đôi khi rất khó khăn Enterococcus, đặc biệt là E faecalis, thờng phân lập đợc riêng rẽ hoặc phối hợp cùng các vi khuẩn khác trong các nhiễm trùng sau: vi m tai, vi m xoang, VPM, vết thơng mủ của phẫu thuật bụng, nhiễm khuẩn máu có điểm khởi đầu từ nhiễm khuẩn tiết niệu, sản khoa, đờng mật, răng miệng Những nhiễm khuẩn tiết... khuẩn tiết niệu cũng là cửa vào gây vi m màng trong tim nhất là của ngời già E facalis cũng là một nguyên nhân không thờng xuyên gây nhiễm độc thức ăn do có mặt một độc tố hoạt động giống enterotoxin của Staphylococcus aureus Thờng gặp những nhiễm khuẩn bệnh vi n do Enterococcus đề kháng với nhiều loại KS Cơ chế gây bệnh của Enterococus là do các enzym và độc tố 12 1.2.2 Vi khuẩn kị khí * Bacteroides... trớc và hai bên là thành bụng Nếp phúc mạc treo các tạng vào thành bụng gọi là mạc treo (mạc treo đại tràng hay ruột non) Khoang phúc mạc đợc chia làm 2 tầng bởi mạc treo đại tràng ngang: tầng trên và dới đại tràng ngang Phúc mạc bao gồm một lớp tế bào trung biểu mô dẹt bao phủ mô liên kết Mô liên kết chứa một hệ thống giàu các mạch máu, mạch bạch huyết, các đầu dây thần kinh và các tế bào miễn dịch đặc. .. gặp K pneumoniae trong phân hoặc đờng hô hấp trên Bệnh quan trọng nhất do K pneumoniae gây ra là vi m phổi, thờng gặp ở trẻ sơ sinh, tỷ lệ tử vong rất cao nếu không đợc điều trị sớm Ngoài ra còn có khả năng gây VPM, vi m đờng mật, vi m màng não, vi m tai giữa và vi m xoang * Enterobacter Enterobacter là các trực khuẩn Gr (-) thờng có lông và có khả năng di động, hiếu kị khí tuỳ tiện Trong số các loài... nhạy của Proteus với KS 50 Biểu đồ 3.11 : Độ nhạy của VK sinh ESBL với KS .55 1 Đặt vấn đề Vi m phúc mạc (VPM) là một biến chứng thờng gặp trong bệnh lý ngoại khoa tiêu hoá [15], [21] Đây là một nhiễm khuẩn nặng, đặt ra nhiều thách thức đối với các bác sĩ lâm sàng Vi c chẩn đoán sớm tình trạng VPM, đúng nguyên nhân gây bệnh và xử lý kịp thời, chính xác sẽ mang lại kết quả khả quan Các vi khuẩn . còn ít những nghiên cứu đề cập về vấn đề này. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài " ;Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn và mức độ kháng kháng sinh của chúng trong vi m phúc mạc ngoại khoa& quot;,. y H Nội [ Lê đức thuận Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn v mức độ kháng kháng sinh của chúng trong vi m phúc mạc ngoại khoa luận văn thạc sĩ y học Chuyên ngành:. 3 1.1. Bệnh học vi m phúc mạc 3 1.1.1. Khái niệm 3 1.1.2. Sinh lí bệnh 4 1.1.3. Phân loại vi m phúc mạc 5 1.2. Vi khuẩn trong vi m phúc mạc 6 1.2.1. Vi khuẩn ái khí 8 1.2.2. Vi khuẩn kị khí