Nghiên cứu đặc điểm phân bố và mức độ kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh mới nổi tại bệnh viện quân y 103

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Các bệnh nhiễm trùng vấn đề khó giải ngành y tế tồn cầu giai đoạn lịch sử Một số vi sinh vật xuất lâu lịch sử không khả gây bệnh Một số khác xuất gây nên hàng triệu chết Bên cạnh có vi sinh vật trước không gây bệnh lại trở nên gây bệnh, phát triển từ từ, bước thay đổi mà người không dễ nhận phát triển nguy hiểm Khoảng 20 năm trở lại đây, người ta nhắc nhiều đến số vi khuẩn gây NKBV S aureus; P aeruginosa, Acinetobacter, số Enterobacter Trong vi khuẩn S aureus P aeruginosa tác nhân gây bệnh quan trọng biết đến từ lâu mối lo ngại lớn khả gây NKBV với kháng thuốc cao, vi khuẩn lại trước thấy phân lập bệnh phẩm gần lên mối đe dọa với tất bệnh viện khả kháng thuốc Gần đây, số phịng xét nghiệm vi sinh công bố xuất ngày tăng vi khuẩn gây bệnh bệnh phẩm bệnh nhân Burkholderia, Achromonas, Aeromonas Stenotrophomonas…[6, 25] Trên thực tế, xuất vi khuẩn gây bệnh chưa ngành y tế quan tâm mức đa số bác sĩ lâm sàng chưa ý thức mức độ nguy hiểm vi khuẩn kháng thuốc chúng Và chừng mực bác sĩ lâm sàng làm tăng tỷ lệ nhiễm bệnh vi khuẩn kháng thuốc Đối với số tác nhân gây NKBV Acinetobacter Klebsiella quan tâm nghiên cứu năm gần đây, nhiên Việt Nam thấy số bệnh viện trọng đến vấn đề Bệnh viện Quân Y 103, bệnh viện lớn, với lưu lượng bệnh nhân đông, năm trở lại bắt đầu thấy lên số vi khuẩn gây NKBV với số lượng ngày tăng Acinetobacter, Klebsiella, Burkholderia phân lập số lồi Achromonas, Aeromonas Stenotrophomonas mà trước thấy xuất chúng Ở Việt Nam nói chung, xuất vi khuẩn gây bệnh ghi nhận bước đầu có nghiên cứu chúng chưa nhiều Để góp phần vào giám sát lan truyền loài vi khuẩn cung cấp số liệu tham khảo cho đơn vị khác tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm phân bố mức độ kháng kháng sinh vi khuẩn gây bệnh bệnh viện Quân y 103 (01/2012 - 6/2015)” với hai mục tiêu sau: Xác định đặc điểm phân bố vi khuẩn gây bệnh bệnh viện Quân Y 103 từ 01/2012 đến 6/2015 Xác định mức độ kháng kháng sinh vi khuẩn gây bệnh bệnh viện Quân Y 103 từ 01/2012 đến 6/2015 Chƣơng TỔNG QUAN Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) nguyên nhân gây tỷ lệ mắc tử vong cao giới Theo thống kê hệ thống quốc gia giám sát NKBV (National Nosocomial infection Surveillance Systems – NNISS ) thuộc trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (Centers for Disease Control and Prevention – CDC ): NKBV xảy 5% bệnh nhân nhập viện, chi phí cho người nằm viện có NKBV từ 1000 – 8000 USD nguyên nhân gây 19.000 người tử vong năm [24] Ở Việt Nam nhiễm khuẩn mắc phải bệnh viện vấn đề xúc ngành y tế, gây hậu nghiêm trọng sức khoẻ kinh tế cho người bệnh, làm gia tăng tình trạng kháng thuốc kháng sinh bệnh viện, tăng sản sinh chủng vi khuẩn kháng thuốc, tăng chi phí điều trị Nguyên nhân chủ yếu gây NKBV S aureus, Enterococcus, họ vi khuẩn đường ruột (E coli, Klebsiella, E cloacae), P aeruginosa A baumannii Trước NKBV S.aureus đứng hàng đầu vi khuẩn Gram âm [13] Khoảng năm 1990 đến 1996, ba chủng vi khuẩn Gram dương S aureus, Staphylococcus có coagulase âm, Enterococcus (34%) bốn chủng vi khuẩn Gram âm Escherichia coli, P.aeruginosa, Enterobacter spp Klebsiella pneumoniae (32%) nguyên gây NKBV phổ biến [60] Những năm gần đây, xuất số vi khuẩn gặp gây NKBV Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas Achromobacter kháng thuốc ghi nhận châu Mỹ, châu Âu châu Á [18, 21, 25] Tại Việt Nam có báo cáo vi khuẩn [6] Như vậy, tác nhân gây NKBV ngày đa dạng phức tạp, đặc biệt xuất vi khuẩn mà trước coi khơng gây bệnh gây bệnh Để góp thêm vào tranh tồn cảnh vi khuẩn gây NKBV Việt Nam, xin đề cập đến số vi khuẩn gây bệnh bệnh viện Quân y 103 1.1 Các vi khuẩn gây bệnh Vi khuẩn gây bệnh nổi: vi khuẩn mà trước gặp bệnh phẩm lâm sàng gây bệnh với tần xuất thấp gần có gia tăng liên tục tần xuất phân lập Trong nghiên cứu đề cập đến vi khuẩn Acinetobacter, Klebsiella, Burkholderia, Stenotrophomonas, Achromobacter Aeromonas vi khuẩn mà năm 2012 trở trước bệnh viện Quân Y 103 gần không phân lập phân lập với tần số thấp thời điểm phân lập với số lượng tương đối cao 1.1.1 Acinetobacter Khoảng 20 năm trở lại đây, số trực khuẩn Gram âm gây nhiễm trùng bệnh viện, đặc biệt khoa hồi sức cấp cứu, Acinetobacter spp, ngày thu hút quan tâm bác sỹ lâm sàng, nhà vi sinh Acinetobacter spp có khả gây nhiều loại nhiễm trùng khác nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi nhiễm trùng bệnh viện, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, viêm màng não thứ phát, nhiễm trùng bệnh nhân bị bỏng… Một đặc điểm quan trọng vi khuẩn khả kháng lại nhiều kháng sinh khác [16] Trên giới có nhiều cơng trình nghiên cứu lồi vi khuẩn Tại Tây Ban Nha người ta cho xóa sổ NKBV Acinetobacter đặc biệt khó khăn vi khuẩn có khả tồn mơi trường thời gian dài tính kháng kháng sinh lại cao Sự phát triển khả kháng carbapenem chủng vi khuẩn dấy lên mối lo ngại thập kỷ qua Và quốc gia công bố xuất chủng A baumannii sản xuất enzym kháng carbapenem phổ rộng bùng nổ Địa Trung Hải [44] Tại Mỹ, báo cáo bùng nổ chủng A baumannii gây NKBV với tính kháng fluoroquinolone phân lập bệnh viện Los Angeles County công bố, cho thấy tính kháng thuốc vi khuẩn ngày mở rộng bệnh viện toàn giới [58] Năm 2011-2012, Nhật Bản báo cáo ổ dịch Acinetobacter kháng thuốc trung tâm chăm sóc thuộc bệnh viện đại học Nhật Bản [57] Tại Việt Nam, nghiên cứu mở rộng 15 bệnh viện cho thấy phân bố chủng khuẩn có tất bệnh viện nghiên cứu với số lượng phân lập từ 25 trường hợp /năm tới 900 trường hợp/ năm tính kháng thuốc chúng phức tạp [2] Một số đặc điểm sinh học khả gây bệnh chủng vi khuẩn này: - Hình thể tính chất bắt màu: Acinetobacter spp vi khuẩn tìm thấy phổ biến đất, nước môi trường Chúng cầu trực khuẩn, bắt màu Gram âm, không di động, thường đứng dạng đôi chuỗi dài ngắn khác [16] - Tính chất ni cấy: Acinetobacter vi khuẩn hiếu khí tuyệt đối mọc dễ dàng môi trường nuôi cấy thông thường nhiệt độ từ 20 đến 30oC Đối với hầu hết chủng, nhiệt độ tối ưu 330- 35oC Một số lồi phát triển nhiệt độ 41oC 44oC đặc điểm đặc biệt Vi khuẩn mọc dễ dàng môi trường thạch máu cừu hay Tryptic soy nhiệt độ 37oC Khuẩn lạc nhẵn, nhày, màu xám trắng Khuẩn lạc nhóm A calcoaceticus A baumannii có đường kính từ 1,5-3 mm sau ni cấy qua đêm Khuẩn lạc hầu hết Acinetobacter khác nhỏ [16] - Tính chất sinh vật hóa học: Các tính chất để xác định Acinetobacter cầu trực khuẩn Gram âm, sinh catalase, không sinh oxydase, indole âm, nitrate âm Các đặc điểm vi khuẩn có khơng sinh acid từ D-glucose, D-ribose, D-xylose L-arabinose (sử dụng carbon theo hình thức oxy hóa) sử dụng xác định sớm chủng trước gọi biến chủng anitratus biến chủng lwoffii Các tính chất sử dụng kit thương mại 20 test, API 20NE hãng Bio-Merieux, Pháp [16] - Sức đề kháng: Acinetobacter spp có mặt nhiều nơi tự nhiên chúng có khả sống sót nhiều điều kiện khác (khơ ẩm ướt, môi trường bệnh viện, thực phẩm…) Một số chủng tồn hàng năm môi trường bệnh viện Tuy nhiên chủng phân lập nơi khô chịu đựng điều kiện thiếu nước tốt chủng phân lập từ nững nơi ẩm ướt Chủng A baumannii 19606 có khả hình thành biofilm bề mặt nhựa thủy tinh Điều giải thích vi khuẩn tồn lâu lan tràn đặc biệt môi trường bệnh viện Acinetobacter kháng lại nhiều kháng sinh với chế đề kháng khác [16] - Độc lực Acinetobacter : Mặc dù coi vi khuẩn độc lực không mạnh, Acinetobacter có nhiều yếu tố độc lực xác định Các yếu tố độc lực Acinetobacter nghiên cứu nhiều mẫu hình động vật thực nghiệm gây nhiễm trùng toàn thân, viêm phổi chuột bị suy giảm miễn dịch [16] - Dịch tễ học: Các chủng Acinetobacter có mặt khắp nơi tự nhiên tìm thấy tất mẫu đất, nước bệnh phẩm khác Trong đất, nước thải, thực phẩm người ta thấy nhiều loài Acinetobacter lồi gây bệnh cho người tìm thấy nơi Acinetobacter tìm thấy người bình thường, phần vi khuẩn chí da Vi khuẩn cịn tìm thấy nách, háng, đầu ngón chân người bình thường Acinetobacter cư trú miệng, đường hơ hấp, tiêu hóa chủ yếu thấy vùng da ẩm ướt [16] - Khả gây bệnh: Acinetobacter spp đóng vai trị quan trọng nhiều nhiễm trùng hội NKBV Các vị trí gặp NKBV Acinetobacter spp khác tùy thuộc vào thời gian, yếu tố dịch tễ học Trong báo cáo gần đây, nhiễm trùng đường sinh dục tiết niệu hay gặp khoa Hồi sức cấp cứu Nhiễm trùng sinh sục tiết niệu giảm liên quan đến việc chăm sóc catheter tốt hơn, tỷ lệ viêm phổi NKBV tăng lên đáng kể Trong nghiên cứu châu Âu khoa Hồi sức cấp cứu, Acinetobacter có liên quan tới 10% trường hợp viêm phổi Dạng viêm phổi nặng viêm phổi kèm theo nhiễm khuẩn huyết Tỷ lệ tử vong viêm phổi Acinetobacter từ 30-75%, cao bệnh nhân thở máy Nhiễm khuẩn huyết Acinetobacter đứng thứ hai sau viêm phổi tiên lượng phụ thuộc nhiều vào bệnh bệnh nhân Có số trường hợp bệnh nhân bị viêm màng não, viêm nội tâm mạc, nhiễm trùng mô mềm, viêm màng bụng, nhiễm trùng vết thương sau phẫu thuật Các lồi Acinetobacter cịn có vai trò quan trọng nhiễm trùng bệnh nhân bỏng [16] Acinetobacter với đặc điểm sinh học độc lực nêu gây nhiều bệnh cảnh lâm sàng khác Trước đây, bệnh loài vi khuẩn gây bệnh viện rải rác với số lượng khơng nhiều khơng thu hút quan tâm nhà lâm sàng Tuy nhiên, gần số báo cáo cho thấy có vụ dịch bùng phát lồi vi khuẩn số trung tâm y tế, bệnh viện Điều đáng lo ngại vụ dịch liên quan đến chủng kháng thuốc Năm 2002, Brazil công bố ổ dịch A baumannii gây nhiễm trùng huyết đơn vị điều trị tích cực cho trẻ sơ sinh Trước thời điểm nghiên cứu, khơng có trường hợp nhiễm trùng A baumannii ghi nhận đây, từ tháng 5/2001 đến 3/2002 bùng phát chủng A baumannii kháng thuốc 11 trẻ sơ sinh số chết [59] Tại Hàn Quốc, trước tháng 10/2007 số lượng Acinetobacter phân lập trường hợp/ tháng khoảng thời gian từ tháng 10/2007 đến 7/2008 có tổng cộng 204 mẫu bệnh phẩm từ 57 bệnh nhân phân lập chủng vi khuẩn kháng thuốc với tỷ lệ tử vong lên đến 9,9% [26] Tại Italy công bố bùng phát Acinetobacter kháng thuốc vào tháng 6/2012 [32] Như vậy, khả gây bệnh với tính đa kháng kháng sinh Acinetobacter ngày có vai trò quan trọng lâm sàng 1.1.2 Burkholderia Burkholderia chi thuộc họ Pseudomonadaceae, chi nhà vi khuẩn học người Nhật, Yabuuchi, đề nghị chuyển bảy lồi phân nhóm II chi Pseudomonas (gồm: P mallei, P pseudomallei, P cepacia, P caryophylli, P gladioli, P pickettii P solanacearum) sang chi lấy tên Burkholderia Lấy theo tên nhà vi khuẩn học người Mỹ W.H Burkholder, người tìm tác nhân gây bệnh trơ vỏ thối hành Hiện chi Burkholderia gồm 52 loài, loài quan trọng y học B pseudomallei loài chuẩn chi B cepacia [9] Trong hai thập kỷ qua, Burkholderia lên tác nhân gây bệnh nghiêm trọng với tỷ lệ tử vong cao tính đa kháng kháng sinh, đặc biệt bệnh nhân bị xơ nang (Cystic fibrocis – CF) bệnh u hạt mạn tính [33] Nghiên cứu Bắc Mỹ, châu Âu châu Á Burkholderia cepacia loài vi khuẩn gây NTBV Burkholderia trước phân lập bệnh phẩm lâm sàng ngày nhiều báo cáo xuất chúng Trước năm 1994 chưa có trường hợp Burkholderia phân lập tại trung tâm Praque, Cộng hòa Séc; từ sau năm 1994 việc phân lập vi khuẩn trở thành thường xuyên Trong năm phân lập 17 trường hợp, sau 28 trường hợp xác định năm số ca phân lập năm sau công bố [31]: Năm kết thúc nghiên cứu 2001 2004 2007 2010 Burkholderia spp 56 61 65 45 Cũng thời điểm 1994, vụ dịch lớn Burkholderia gây NKBV công bố với 70 trường hợp trung tâm điều trị tích cực Mỹ [48] Một trung tâm điều trị bệnh nhân CF Đan Mạch cuối năm 1970, bệnh nhân nhiễm B cepacia xác định Sau có thêm vài trường hợp ghi nhận năm 1990 Sau năm 1990, tỷ lệ mắc B cepacia tăng việc sử dụng rộng rãi kháng sinh để điều trị P aeruginosa Từ năm 1993, tốc độ mắc ổn định, khoảng trường hợp năm [47] Nghiên cứu bệnh viện thuộc trường đại học Thổ Nhĩ Kỳ xác định 39 trường hợp nhiễm Burkholderia từ 2003 đến 2007 [33] Một bệnh viện Phnom Penh, Campuchia báo cáo bùng phát Burkholderia bệnh nhân thời gian 1,5 tháng, năm 2013 [30] Tại Việt Nam, nghiên cứu vi khuẩn chưa nhiều, báo cáo bùng phát loài vi khuẩn bệnh viện Nhân dân Gia Định ghi nhận [6] Như vậy, tỷ lệ mắc qua nghiên cứu cao thấy vi khuẩn bắt đầu lên với vai trò ngày quan trọng lâm sàng Một số đặc điểm sinh học khả gây bệnh Burkholderia: - Hình thể tính chất bắt màu: Chi Burkholderia bao gồm trực khuẩn Gram âm, nhuộm xanh Methylen hay Wayson vi khuẩn bắt màu đậm hai cực Kích thước vi khuẩn khoảng 1,5-1,6x 0,5-1,0μm, đơi gặp kích thước lớn Các vi khuẩn thuộc họ hiếu khí, khơng sinh nha bào, di động nhờ chùm lông cực (trừ B mallei) - Tính chất ni cấy: Các vi khuẩn mọc khí tốt thạch đủ dinh dưỡng thường mọc tối ưu 25-35oC 48 Hầu hết chủng mọc 41oC không mọc 42oC, khơng có chủng mọc 4oC Các chủng nuôi giữ sống thạch ống để tủ lạnh khả sống sót trì tốt pha lỗng nước cất vô trùng làm đông lạnh với glycerol hạt Khi nuôi cấy thạch dinh dưỡng, khuẩn lạc Burkholderia thay đổi từ nhẵn tới xù xì, màu sắc trắng, xám, từ vàng đến đỏ tím màu nâu sẫm [9] 10 - Tính chất sinh vật hóa học: Phản ứng Oxydase Catalase dương tính hầu hết vi khuẩn thuộc chi B cepacia có tính chất: arginine dihydrolase (+), sử dụng đường glucose mannitol theo đường oxy hóa Một số chủng có khả làm lỏng gelatin có urease Các test xác định đặc tính sinh hóa tự động Vitek Microscan cho mức độ xác định vi khuẩn vừa phải hệ thống API 20NE có độ tin cậy tốt việc xác định thành viên phức hợp vi khuẩn trừ loài B stabilis [9] - Dịch tễ học: B pseudomallei vi khuẩn hoại sinh, sống tự đất nước vùng nhiệt đới nơi lưu hành dịch bệnh melioidosis, chủ yếu Đơng Nam Á vùng phía bắc nước Úc Vi khuẩn có khả sống tốt điều kiện thiếu dinh dưỡng điều lý giải cho tồn chúng môi trường tự nhiên B cepacia tìm thấy mơi trường khơng khí sau thực liệu pháp cho bệnh nhân CF Một số chủng B cepacia tồn dạng giọt nhỏ đường hô hấp bề mặt môi trường yếu tố lây nhiễm phổ biến hệ thống nước sở nha khoa Tuy nhiên nguy mơi trường tự nhiên đóng vai trị trung gian truyền bệnh B cepacia chưa rõ ràng Và B.mallei loại ký sinh bắt buộc động vật [9] - Khả gây bệnh: Trong chi Burkholderia vai trò gây bệnh y học quan trọng B pseudomallei hay cịn gọi trực khuẩn Whitmore, có khả gây bệnh melioidosis B pseudomallei xâm nhập vào thể qua vết thương hở da tiếp xúc với đất có chứa vi khuẩn, vi khuẩn có khả lây qua đường tiêu hóa hơ hấp có khả gây nhiễm khuẩn bệnh viện Hiện B cepacia xem nguyên nhân gây nhiều vụ dịch nhiễm khuẩn bệnh viện vụ dịch ghi nhận có liên quan đến việc sử dụng thuốc kháng sinh, dịch tiêm truyền, ống thông rửa thiết bị theo dõi áp lực Đặc biệt B cepacia có khả gây hội chứng cepacia bệnh nhân bị bệnh xơ 44 3.2.2 Mức độ kháng kháng sinh Burkholderia spp 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% TOB TIC TIM AN S 0 I 4.2 CT CN IPM CIP ATM TZP FEP LEV CAZ PIP ME SXT M 9.5 11.5 8.3 13.6 25.9 26.7 30.4 50 41.9 62.1 57.5 66.7 75 89.5 0 8.3 4.5 3.3 8.7 9.7 3.4 12.5 5.6 9.4 R 100 95.8 90.5 88.5 83.3 81.1 74.1 70 60.9 50 48.4 34.5 30 27.8 15.6 10.5 Biểu đồ 3.5.Tỷ lệ kháng kháng sinh Burkholderia spp Burkholderia kháng lại nhiều với kháng sinh TOB, TIC, TIM (trên 90%) đa số nhạy cảm với SXT(89,5%) MEM (75 %) Bảng 3.9 Tỷ lệ Burkholderia đa kháng kháng sinh Kiểu cách đề kháng Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%) 25 43,9 Kháng loại kháng sinh Kháng loại kháng sinh 7,0 Kháng loại kháng sinh 7,0 Kháng loại kháng sinh Kháng loại kháng sinh 10,5 Kháng loại kháng sinh 8,8 32 5,3 56,1 45 Kiểu cách đề kháng Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%) Kháng loại kháng sinh 1,8 Kháng loại kháng sinh 7,0 Kháng 10 loại kháng sinh 3,5 Kháng 10 loại kháng sinh 5,3 Tổng 57 100 Tỷ lệ kháng loại kháng sinh Burkholderia chiếm 56,1% số vi khuẩn kháng 10 loại kháng sinh có trường hợp chiếm 5,3% 3.2.3 Mức độ kháng kháng sinh Klebsiella spp 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% TOB ATM CAZ CIP CTX CXM LEV CRO FOS FEP AMC ETP S 36 39.5 46.3 51.1 55.6 52 50 I 4.7 8.8 44 41.2 40.4 R 64 1.9 4.4 55.8 51.9 44.4 44.4 AN IPM MEM 59.6 57.5 56.8 58.2 66.7 72.7 82.2 88.9 2.5 6.8 7.3 4.2 2.3 2.2 40 36.4 34.5 29.2 25 15.6 11.1 Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ kháng kháng sinh Klebsiella spp 46 Các chủng Klebsiella phân lập nhạy cảm với đa số kháng sinh (tỷ lệ kháng 50%); 50% kháng lại kháng sinh ATM (55,8%), CAZ (51,9%) TOB (64,0%) Chúng nhạy cảm cao với kháng sinh thuộc nhóm carbapenem 100 Phần tăm kháng kháng sinh 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Máu Hô hấp Mủ Khác AMC AN 20.8 21.7 50 50 CIP CRO CTX CXM FEP FOS IPM LEV MEM TOB 40.9 26.1 16.7 23.8 41.7 21.7 45 13.6 20 63.6 66.7 80 66.7 33.3 33.3 44.4 33.3 20 33 50 20 ATM CAZ 40 75 60 44.4 33.3 66.7 72.7 71.4 62.5 71.4 40 50 40 50 42.9 28.6 66.7 16.7 83.3 20 14.3 40 66.7 62.5 37.5 11.1 60 18.2 75 Biểu đồ 3.8 Mức độ kháng kháng sinh Klebsiella theo bệnh phẩm Các chủng phân lập từ bệnh phẩm hô hấp có tỷ lệ kháng kháng sinh cao so với chủng phân lập từ nhóm bệnh phẩm khác 47 Chƣơng BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm phân bố vi khuẩn 4.1.1 Phân bố chủng vi khuẩn giai đoạn 2012 - 2015 Số lượng vi khuẩn phân lập tăng dần theo thời gian: năm 2012 40 chủng, 2013 46, đến năm 2014 tăng gần gấp lần 121 chủng, tháng đầu năm 2015 phân lập 65 chủng (bảng3.1) Trong Acinetobacter lên với số lượng nhiều 109 chủng đến Klebsiella Burkholderia Sự xuất số vi khuẩn khác Achromobacter, Aeromonas Stenotrophomonas tăng lên số lượng chưa gây ý Trong nghiên cứu Séc, Đan Mạch số Burkholderia phân lập tăng dần theo thời gian từ năm 1994 tới thời điểm nghiên cứu [31, 47], số lượng Acinetobacter ngày tăng lên theo số nghiên cứu Hàn Quốc, Brazil [26, 59] Klebsiella với đợt bùng phát gây NKBV kháng kháng sinh cao ghi nhận nhiều quốc gia [36, 52, 53, 62] Tại trung tâm lưu trữ Sentry từ 1997-2003 xác định số trực khuẩn Gram âm không lên men đường phân lập Pseudomonas Acinetobacter chiếm đa số (82,7%) Số lại B.cepacia chiếm 7,7%; S maltophilia chiếm 59,2% Tại Australia, trường hợp nhiễm khuẩn huyết từ 2000 đến 2010 (trên 4.500 trường hợp), S maltophilia chiếm 1,6% trường hợp; loài Achromobacter 0,2%; B cepacia khơng tìm thấy [18] Tại Việt Nam, theo nghiên cứu Trương Anh Thư, phân lập 132 bệnh nhân nhiễm khuẩn phổi bệnh viện có 59 ca Acinetobacter, ca Klebiella ca phân lập Burkholderia [14] Trong báo cáo sử dụng kháng sinh kháng kháng sinh 15 bệnh viện năm 2008-2009 cho thấy tỷ 48 lệ vi khuẩn phân lập làm kháng sinh đồ số bệnh viện sau [2]: ng Bí Bạch Mai Huế Bình Định HTD Acinetobacter 73 701 149 281 66 Burkholderia 56 26 91 Klebsiella 56 770 184 95 44 Như vậy, khác khí hậu, địa lý đặc thù bệnh viện mà số lượng hay tỷ lệ loài vi khuẩn khác nghiên cứu Tuy nhiên nhận thấy, vi khuẩn ngày gia tăng số lượng Tỷ lệ vi khuẩn nghiên cứu phân lập tổng số vi khuẩn phân lập tăng dần theo thời gian Năm 2012 tỷ lệ 11,9%; năm 2013 13,0%; năm 2014 tăng 22,9% tháng đầu năm 2015 19,5% (bảng 3.2.) Quan sát thấy, tổng số vi khuẩn phân lập tăng lên nhanh chóng lưu lượng bệnh nhân tăng dẫn đến số vi khuẩn phân lập tăng lên Tuy nhiên, tỷ lệ phân lập vi khuẩn tổng số ca phân lập không giữ nguyên mà tăng cao chứng tỏ số lượng vi khuẩn tăng với tốc độ nhanh hẳn loại vi khuẩn khác phân lập Năm 2014, số lượng vi khuẩn phân lập tăng gần gấp đôi so với năm 2012, 2013 tỷ lệ vi khuẩn phân lập thời gian cao năm nghiên cứu Số vi khuẩn phân lập tháng đầu năm 2015 gần với năm 2012, 2013 số lượng vi khuẩn phân lập nửa năm cao hẳn năm 2012, 2013 Điều cho thấy bệnh nhiễm trùng không suy giảm mà cịn có chiều hướng tăng cao điều kiện kinh tế xã hội y tế ngày cải thiện Đây cảnh báo cho nhà lâm sàng không gia tăng vi khuẩn mà gia tăng bệnh nhiễm trùng nói chung 49 4.1.2 Tỷ lệ phân bố loại vi khuẩn gây bệnh theo bệnh phẩm Acinetobacter phân lập bệnh phẩm hô hấp nhiều (32,1%); sau bệnh phẩm máu (29,4%); đến mủ (22,9%) tìm thấy nước tiểu (7,8%); dịch thể bệnh phẩm khác (Bảng 3.3) Khác với nghiên cứu Phạm Văn Ca 2003, tỷ lệ phân lập Acinetobacter máu 5,2%; đờm 39,6%; nước tiểu 53,1% dịch 2,1% [3] Trong năm trước tỷ lệ Acinetobacter gây nhiễm trùng tiết niệu cao nhiễm trùng hô hấp Năm 2009 Bệnh viện Nhiệt đới Trung ương Acinetobacter phân lập từ bệnh phẩm đờm 90,1%; máu 8,5% nước tiểu 1,4% [15] Theo nghiên cứu Acinetobacter khu trú phổ biến đường hô hấp sau nhiễm trùng huyết nhiễm trùng vết thương; thường xuyên đường tiết niệu, hệ thống thần kinh, da mắt Như vậy, vị trí Acinetobacter tồn gây nhiễm trùng gần có thay đổi so với trước Burkholderia, Klebsiella vi khuẩn lại phân lập chủ yếu bệnh phẩm máu: Burkholderia: 89,5%; Klebsiella: 51,3% vi khuẩn khác: 75% Trong khi, Klebsiella phân lập từ hầu hết loại bệnh phẩm Burkholderia khơng tìm thấy bệnh phẩm nước tiểu bệnh phẩm khác tỷ lệ vi khuẩn bệnh phẩm hô hấp chiếm 5,3%; mủ vết thương 3,5% Gần với nghiên cứu Trần Minh Giao Bệnh viện Nhân Dân Gia Định có 47 bệnh phẩm phân lập B.cepacia gồm 31 bệnh phẩm máu, 14 bệnh phẩm đờm bệnh phẩm từ vết thương [6] Tỷ lệ Klebsiella phân lập bệnh phẩm lại khác với nghiên cứu bệnh viện Pasteur, Klebsiella tập trung nhiều bệnh phẩm hô hấp (34,29%) mủ (34,29%) sau bệnh phẩm nước tiểu 25,71% máu chiếm có 5,71% [1] Như vậy, nghiên cứu tỷ lệ phân bố loại vi khuẩn theo bệnh phẩm khác tập trung vào nhóm bệnh phẩm máu hô hấp 50 Acinetobacter chiếm tỷ lệ cao bệnh phẩm hô hấp bệnh phẩm mủ: 54 bệnh phẩm hô hấp phân lập vi khuẩn Acinetobacter 35 ca chiếm 64,8%; 14 ca Klebsiella chiếm 25,9% có ca Burkholderia (5,6%) Tương tự với bệnh phẩm hô hấp tỷ lệ phân lập loại vi khuẩn bệnh phẩm mủ 65,8%; 26,3% 5,3% Trong 144 bệnh phẩm máu vi khuẩn phân lập nhiều Burkholderia (35,4%) sau Klebsiella (27,8%) Acinetobacter (22,2%) (bảng 3.4) Như vậy, tỷ lệ phân lập loài vi khuẩn Acinetobacter, Klebsiella Burkholderia loại bệnh phẩm máu, hô hấp mủ khác có ý nghĩa thống kê với p