Bảng 3.16 và bảng 3.17 cho thấy Bacteroids và Clostridium còn nhạy 100% với imipenem và metronidazol, nhạy với cloramphenicol ở mức 75% và 67,7%. Số chủng VK kị khí trong nghiên cứu của chúng tôi còn ít nên kết quả này của chúng tôi chỉ đ−a ra mang tính chất tham khảo, cần có những nghiên cứu với số l−ợng lớn hơn để cho đánh giá chính xác hơn.
Nguyễn Thanh Sơn [19] nghiên cứu trong 108 chủng VK gây VPM có 13 chủng VK kị khí, tỷ lệ nhạy với metronidazol là 81,8%, unasyl là 87,5%.
Kết quả của Trần Thị Lan Ph−ơng [13], VK kị khí nhạy 100% với metronidazol, nhạy 85,7% với unasyl và 90% với imipenem.
Brugger [27] nghiên cứu 278 chủng VK kị khí cho thấy không có chủng nào kháng lại với metronidazol. Các kết quả trên cho thấy metronidazol vẫn là KS hàng đầu để điều trị các nhiễm khuẩn do VK kị khí gây ra.
4.4. sử dụng kháng sinh trong điều trị vpm [33] [34], [35], [56], [58]
Có 44 trong tổng số 73 BN trong nghiên cứu của chúng tôi đã đ−ợc sử dụng KS tr−ớc khi vào viện. Các BN này th−ờng đ−ợc sử dụng KS từ tuyến tr−ớc hoặc BN mổ lần 2, 3…Các KS th−ờng dùng là các cephalosporin thế hệ 2, 3 hoặc phối hợp nhóm cephalosporin với quinolon hoặc nhóm aminosid. Đây là những KS thông th−ờng có phổ tác dụng với các VK Gr (-) trong VPM.
Ngay sau khi lấy bệnh phẩm dịch ổ bụng để đ−a đi nuôi cấy, chúng tôi dùng KS cho bệnh nhân. Phác đồ sử dụng KS chúng tôi dựa trên h−ớng dẫn sử dụng KS trong điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng của hiệp hội các bệnh nhiễm khuẩn Đài Loan (Infectious Diseases Society of Taiwan) năm 2008 và hiệp hội các bệnh nhiễm khuẩn Hoa Kỳ (The Infectious Diseases Society of America -IDSA).
Phác đồ Loại nhiễm khuẩn
Nhẹ và vừa (a) Nặng (b) Đơn trị liệu Betalactam+ ức chế betalactamase Ampicillin+sulbactam Amoxicillin+clavulanate Cefoperazone+Sulbactam Ticarcilin+Clavulanate Piperacilin+Tazobactam Carbapenem Ertapenem Imipenem+cilastatin Meropenem Trị liệu kết hợp Cephalosporin Cephalosporin thế hệ 3 + Metronidazole Cephalosporin thế hệ 3/ 4 + Metronidazole +/- Amikacin Monobactam Aztreonam + Metronidazole
(a) mức độ vừa: có một trong các dấu hiệu nh− bạch cầu trong máu trên 18 000/mm3 , thời gian bị bệnh trên 72 giờ, VPM mật.
(b) mức độ nặng: có một trong các dấu hiệu nh− ng−ời già, dinh d−ỡng kém, albumin máu thấp d−ới 25 g/l, các bệnh kèm theo nh− tim mạch, điểm SOFA > 2, VPM sau mổ, suy giảm miễn dịch do ghép tạng, ung th−, dùng thuốc ức chế miễn dịch.
Thực tế tại bệnh viện Việt Đức là tuyến cuối cùng ngoại khoa, BN th−ờng nặng, đã dùng KS từ các bệnh viện khác và qua các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ VK sinh ESBL khá cao nên chúng tôi không chọn phác đồ dùng cephalosporin. Phác đồ chúng tôi lựa chọn là dùng amoxicillin+clavulanate (Augmentin 1,2g x 3 lọ chia 3 lần/ ngày) cho BN nhẹ và vừa, dùng cefoperazone+sulbactam (Sulperazone 1g x 3 lọ chia 3 lần/ ngày) cho BN nặng. Theo các nghiên cứu của Trần Thị Lan Ph−ơng thực hiện tại bệnh viện Việt Đức cũng nh− các tác giả khác cho thấy VK kị khí vẫn còn nhạy tốt với metronidazole, nên trong nghiên cứu này chúng tôi kết hợp sử dụng metronidazole 0,5g x 2 lọ chia 2 lần/ ngày cho tất cả các BN.
Theo kết quả KSĐ (sau 48h) chúng tôi nhận thấy tỷ lệ lựa chọn KS ban đầu phù hợp với KSĐ là 85,4% đối với augmentin và 85,5% đối với sulperazone. Theo chúng tôi tỷ lệ phù hợp nh− vậy là khá cao.
Sau khi có kết quả KSĐ việc sử dụng KS tuân thủ theo nguyên tắc sử dụng KS d−ới sự h−ớng dẫn của KSĐ. Những tr−ờng hợp VK đã kháng với KS dùng ban đầu, nhất là VK sinh ESBL chúng tôi phải lựa chọn KS nhóm carbapenem là KS còn nhạy 100% với các VK gây VPM. Thời gian sử dụng KS là 7 đến 10 ngày theo đa số các tác giả [26], [62], [63]. Thời gian này dựa trên các triệu chứng và dấu hiệu sau mổ, nguy cơ thất bại thấp trong các tr−ờng hợp: hết sốt, số l−ợng bạch cầu về bình th−ờng, nhu động ruột trở lại.