Viêm do VK chiếm tỷ lệ 50- 85%, VK từ đ−ờng ruột theo giun đũa lên đ−ờng mật qua cơ vòng Oddi hoặc từ ruột vào máu theo hệ cửa về hệ thống gan mật. Những VK này chủ yếu là E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterococcus và Proteus, đôi khi có cả Bacteroides và Clostridium. Những KS có hiệu quả là nhóm cephalosporin, metronidazole, phối hợp với nhóm aminoglycoside.
1.3.3. Thủng dạ dày
Phân lập VK ngay sau khi thủng dạ dày, khoang phúc mạc tràn ngập dịch vị gây ra VPM hóa học, nuôi cấy sớm thì ch−a có VK mọc hoặc có một ít
Streptococcus, sau 12 - 24 giờ diễn tiến tới VPM nhiễm khuẩn [17].
Đáng l−u ý là có sự hiện diện của nấm Candida trong dịch ổ bụng của những BN thủng dạ dày đến muộn (trên 12 giờ), những bệnh nhân này dễ bị nhiễm khuẩn vết mỗ, nằm viện lâu ngày và tỉ lệ tử vong cao.
1.3.4. Thủng ruột non [15], [63]
- Sau chấn th−ơng gây thủng ruột.
- Sau mổ: bục miệng nối ruột non, bục chỗ khâu, mỏm cụt, mỏm tá tràng. - Thủng ruột do nội soi, Xquang can thiệp.
- Hoại tử ruột non do tắc ruột, tắc mạch mạc treo gây thiếu máu nuôi d−ỡng ruột.
1.3.5. Thủng đại tràng
- Sau chấn th−ơng gây thủng đại tràng.
- Thủng đại tràng do u đại tràng. Lâm sàng BN có dấu hiệu bán tắc ruột hay rối loạn phân nh− ỉa máu, mũi nhày, mót rặn... Toàn trạng giảm sút, ăn uống kém.
- Sau mổ: bục miệng nối đại tràng, bục chỗ khâu, mỏm cụt.
1.4 Tình hình nghiên cứu về vpm
1.4.1. Trong n−ớc
Nhận xét về 719 bệnh nhân VPM trong 7 năm (1988 - 1994 ) tại khoa tổng hợp, bệnh viện Xanh Pôn - Hà Nội, Lê Ngọc Quỳnh và Lê Minh Sơn [16] ghi nhận
BệNH CảNH Tỷ lệ (%) Tỷ lệ tử vong (%) VPM ruột thừa 59, 53% 11, 53% VPM Thủng dạ dày 7, 92% 7, 60%
VPM mật 5, 70% 30, 76%
Trong nghiên cứu tại bệnh viện Việt Đức của Trần Thị Lan Ph−ơng và cộng sự [13] các VK th−ờng gặp trong nhiễm khuẩn ổ bụng là các VK thuộc họ VK đ−ờng ruột: E. coli 63%, K. pneumoniae 28%, Enterobacter 6%. Tỉ lệ VK tiết men ESBL cao > 30%.
Võ Thị Chi Mai và Nguyễn Thanh Sơn tiến hành cấy dịch ổ bụng của 93 tr−ờng hợp VPM [19], từ tháng 10 -1997 đến tháng 10 - 1999 chiếm đa số là E coli 41,67%, Enterobacter 13,89%, Enterococci 0,93%, Candida albican 2,78%.
Đỗ Thị Mỹ Oanh [10] khảo sát 100 bệnh nhân VPM ruột thừa khu trú từ tháng 12 năm 2002 đến tháng 5 năm 2004 tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình D−ơng. Kết quả cấy d−ơng tính 82%, trong đó E coli chiếm tỷ lệ 49%,
Pseudomonas 10%, Enterobacter 10%, Staphylococcus aureus 4%, Klebsiella pneumoniae 8%, Proteus 2%.
1.4.2. N−ớc ngoài
Theo tác giả Solomkin JS [55] E. Coli chiếm 56,80%, Enterobacter
13,50% và Pseudomonas aeruginosa chiếm 14,80%.
Trong nghiên cứu của tác giả Mosdell DM [46] E. Coli chiếm 68,40%,
Enterobacter 6,10% và Pseudomonas aeruginosa chiếm 19,10%.
Toni HAU [59] nghiên cứu 385 tr−ờng hợp VPM cho kết quả E coli
60%, Klebsiella 26%, Proteus 22%, Enterococcus 17% và tỷ lệ VK kị khí cũng khá cao 38%.
1.5. chẩn đoán lâm sμng [1], [29], [32], [43], [52]:
Chẩn đoán VPM chủ yếu dựa vào lâm sàng. Về cơ bản, tất cả các bệnh nhân đều có đau bụng ở các mức độ khác nhau. Đau bụng có thể đột ngột hay âm ỉ. Lúc đầu cơn đau th−ờng không rõ rệt và ít kh− trú, sau đó sẽ tăng lên và kh− trú hơn. Vị trí và tính chất cơn đau có thể cho ta một vài gợi ý về nguyên nhân gây VPM. Đau bụng vùng hố chậu phải th−ờng do viêm ruột thừa, đau hạ s−ờn phải kèm vàng da, vàng mắt do sỏi mật, viêm túi mật. Chán ăn, buồn nôn cũng th−ờng xuyên xuất hiện và có thể có tr−ớc triệu chứng đau. Nôn xuất hiện do bệnh l í của các cơ quan trong ổ bụng hay thứ phát do kích thích phúc mạc. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Triệu chứng toàn thân là tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc nếu đến muộn: vã mồ hôi, vẻ mặt xanh tái, hơi thở hôi. Tr−ờng hợp nặng có thể li bì hay vật vã, kích thích.
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống:
1.5.1. Sốt
Khám thực thể, sốt trên 380C là triệu chứng th−ờng gặp. Những BN bị nhiễm khuẩn nặng có thể có hạ nhiệt độ.
1.5.2. Mạch nhanh
Là hậu quả của việc giải phóng các chất gây viêm và thiếu khối l−ợng tuần hoàn bởi chán ăn, nôn, sốt, mất n−ớc vào khoang bụng. Với tiến triển của mất n−ớc, bệnh nhân có thể có hạ huyết áp, biểu hiện bằng giảm số l−ợng n−ớc tiểu.
1.5.3. Tình trạng bụng
- Bụng ch−ớng: đây là triệu chứng th−ờng gặp, phản ánh tình trạng ruột bị giãn ra, giảm nhu động.
- Phản ứng thành bụng: khi khám bụng, BN th−ờng có phản ứng thành bụng. Tại vị trí mà phản ứng thành bụng rõ nhất sẽ gợi ý tổn th−ơng bên trong ổ bụng.
- Cảm ứng phúc mạc: khi khám bụng, ấn tay xuống và thả tay ra thì BN có cảm giác đau tăng.
- Thăm trực tràng, âm đạo: túi cùng Douglas phồng và đau chói.