Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị hạ Natri máu ở bệnh nhân tai biến mạch não (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch não (TBMN) là nguyên nhân tử vong đứng thứ 3 cho người bệnh chỉ sau bệnh ung thư và tim mạch [4]. TBMN để lại những di chứng nặng nề tinh thần và thể chất, là gánh nặng tài chính cho gia đình BN và xã hội. Ngày nay khi xã hội phát triển, tỷ lệ TBMN ngày càng gia tăng cùng với các bệnh tiểu đường, rối loạn mỡ máu và bệnh tăng huyết áp. Hạ Natri máu là rối loạn điện giải thường gặp ở BN TBMN [46] triệu chứng của hạ Natri máu bao gồm các triệu chứng thần kinh thường lẫn với triệu chứng của TBMN. Do đó hạ Natri máu là một rối loạn điện giải thường bị bỏ sót, hậu quả gây nên tình trạng phù não [21] và làm nặng thêm tình trạng của bệnh nhân (BN) dẫn tới tăng tỷ lệ tử vong, giảm khả năng bình phục của bệnh nhân TBMN [46]. Trong TBMN hai hội chứng gây hạ Natri máu cấp: hội chứng tăng tiết hormon chống bài niệu không tương xứng (SIADH: Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone) và hội chứng mất muối não (CSWS: Cerebral salt wasting syndrome). Hai hội chứng này có cơ chế bệnh sinh và phương pháp điều trị khác nhau. Ở nước ngoài hạ natri máu là một biến chứng thường gặp ở các bệnh nhân sau chấn thương sọ não, và xuất huyết dưới nhện nằm điều trị ở các đơn vị chăm sóc tích cực chuyên khoa thần kinh (Neurologic intensive care unit) [46] [47]. Các nghiên cứu đã chứng minh hạ natri máu là nguyên nhân gây tăng áp lực nội sọ kéo dài ở bệnh nhân bị chấn thương sọ não, tăng tỷ lệ co thắt mạch não ở bệnh nhân xuất huyết dưới nhện, kéo dài thời gian nằm viện của bệnh nhân [40].Từ 1998 có các nghiên cứu nhằm phát hiện sớm hạ natri máu ở bệnh nhân xuất huyết dưới nhện[38] và các thử nghiệm thuốc trên lâm sàng để điều trị rối loạn điện giải này[51]. 2 Ở Việt Nam các nghiên cứu rối loạn natri máu chưa nhiều chỉ tập trung đối tượng nhi khoa, từ 2002 bệnh nhân hạ natri máu ở đơn vị Hồi sức cấp cứu hạ natri ở bệnh nhân TBMN gặp thường xuyên hơn[20], tuy nhiên ở nước ta do điều kiện kỹ thuật còn hạn chế chưa tiến hành xét nghiệm các marker giúp phát hiện sớm hạ natri máu. Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị hạ Natri máu ở bệnh nhân TBMN ” nhằm mục đích: - Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hạ Natri máu ở bệnh nhân TBMN. - Nhận xét kết quả điều trị hạ Natri máu ở bệnh nhân TBMN

B GIO DC V O TO B Y T TRNG I H C Y H NI NG HC LM éT ậN LÂM SNG V Rị ấP, ĐIềU TRị TạI B ồI SứC ếN 2009 Chuyờn ngnh : Hi sc Cp cu Mó s : 60.72.31 LUN VN THC S Y HC Ngi hng dn khoa hc: Giỏo s: V VN NH H Ni, 2009 NHậN X ĐặC ĐIểM LÂM SNG, C ĐIềU T Hạ NATRI MáU ở BệNH NHÂN TBMN C V BạCH MAI KHOA, KHOA CấP CứU- H Từ 2005 Đ ẢM ƠN Để hoàn thành bản trọng cảm ơn: Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Hồi sức cấp cứu Trường Đại học điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu tại Trường và Bộ môn Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viên Bạch Mai, Lãnh đạo khoa Cấp cứu, khoa Điều trị tích cực, Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ tôi tro ị đã Đặc biệt tôi xin bà ới: GS Vũ Văn Đính – Chủ tịch hội Hồi sức cấp cứu và chống độc Việt Nam à kinh nghiệm trong chuyên nghành Hồi sức cấp cứu. Giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài nghiên cứu, hướng dẫn cách thức tiến hành và góp phần quan trọng để tôi hoàn thành luận vă GS.TS Nguyễn Thị Dụ, văn, PGS.TS Phạm Thiện Ngọc trong Hội đồng bảo vệ luận văn tốt nghiệp, đã dành nhiều thời gian để đọc và đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu để nâng cao chất ng luận văn LỜI C luận văn này tôi xin trân Y Hà Nội đã tạo mọi ng quá trình học tập và nghiên cứu tại Bệnh viện Đảng ủy, Ban giám đốc, Khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Hữu Ngh tạo điều kiện cho tôi được hoc tập và bồi dưỡng chuyên môn sau đại học y tỏ lòng biết ơn sâu sắc t Là người thầy tận tâm dạy tôi những kiến thức v n Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới: Chủ tịch Hội đồng chấm luận Nguyễn Đạt Anh, TS Nguyễn Văn Liệu, PGS.TS Nguyễn Gia Bình, PGS TS lượ Tôi xin trân trọng cảm Các thầy cô giáo trong Bộ môn Hồi sức cấp cứu Viên Bạch Mai đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong suốt thời gian học tập và đóng góp những ý kiến ứu qua những khó khăn trong y 12 tháng 1 năm 2010 ơn: Các bác sỹ và tập thể cán bộ nhân viên khoa Cấp cứu Bệnh bổ ích trong quá trình làm luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn bè, đồng nghiệp đã luôn sát cánh, động viên giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên c Đặc biệt tôi vô cùng biết ơn Bố Mẹ đã sinh dưỡng và dạy dỗ tôi trưởng thành. Cám ơn vợ con, anh em và những người thân, là nguồn cổ vũ, là chỗ dựa vững chắc về vật chất và tinh thần cho tôi vượt thời gian học tập và nghiên cứu để đạt được kết quả ngày hôm nay. Hà Nội, ngà Đặng Học Lâm nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, k Đặng Học Lâm LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình ết quả nghiên cứu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào. Tác giả MỤC LỤC VẤN ĐỀĐẶT CHƯ 1.1 a TCYTTG. 3 1. 7 7 . 9 1.2.5 Điều hoà cân bằng nước 13 1.3 Hạ Natri máu 14 1.3.1 Định nghĩa. 14 1.3.2 Sinh lý bệnh. 14 1.3.3 Phân loại hạ Natri máu 15 1.3.4 Các nguyên nhân gây giảm Natri máu chung 15 1.3.4 Nguyên nhân gây giảm Natri máu TBMN. 17 1.3.5 Hội chứng SIADH 20 1.3.6 Hội chứng CSWS 20 1.4 Một số nghiên cứu hạ Natri máu ở nước ngoài 21 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Đối tượng nghiên cứu. 25 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn BN. 25 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ BN 25 2.2 Phương pháp nghiên cứu. 25 2.2.1 Hành chính. Xếp loại BN theo tuổi giới 26 2.2.2 Tiền sử, bệnh sử. 26 2.2.3 Lâm sàng 26 2.2.4 Qua hồ sơ bệnh án phân tích các xét nghệm cận lâm sàng 26 2.2.5 Chẩn đoán nguyên nhân gây rối loạn Natri máu ở BN TBMMN .27 2.2.6 BN TBMN hạ Natri máu được chẩn đoán nguyên nhân căn nguyên 30 1 ƠNG 1. TỔNG QUAN 3 Đại cương Tai biến mạch não 3 1.1.1 Định nghĩa củ 1.1.2 Dịch tễ TBMMN. 3 1.1.3 Đặc điểm lâm sàng TMMN. 4 2 Đại cương về ion natri 1.2.1 Sự phân bố của natri trong cơ thể 1.2.2 Cân bằng Natri 8 1.2.3 Vai trò của natri. 9 1.2.4 Điều hòa cân bằng natri CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨUU 31 4.2 4.4 4.5 làm 4.7 KẾT KIẾN TÀ PHỤ CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 58 4.1. Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng. 58 4.1.1. Giới. 58 4.1.2 Tuổi 58 Thời điểm hạ natri máu 58 4.3. Nguyên nhân gây hạ natri máu. 59 Đối chiếu kết quả CT sọ não, Cộng hưởng từ, CT sọ đa dẫy. 59 Đặc điểm lâm sàng hạ natri máu ở bệnh nhân tai biến mạch não cấp .60 4.5.1 Trong 50 Bệnh nhân hạ natri máu trong 48 giờ đầu. 60 4.5.2 Có 76 Bệnh nhân hạ natri máu sau 48 giờ chúng tôi đánh giá từng loại TMBN 61 4.6. Nhận xét đặc điểm lâm sàng 35 bệnh nhân TBMN hạ natri máu được xét nghiệm chẩn đoán và chụp CT sọ kiểm tra 64 4.6.1 Lâm sàng. 64 4.6.2 Cận lâm sàng. 66 Nhận xét điều trị hạ natri máu trong TBMN 66 4.7.1 Điều trị hạ natri máu XH não. 66 4.7.2 Điều trị hạ natri máu ở bệnh nhân NMN 67 4.7.3 Điều trị hạ natri máu ở bệnh nhân XHDN 67 4.7.4 Nhận xét điều trị hôn mê do hạ natri máu ở bệnh nhân TBMN cấp 68 LUẬN 69 NGHỊ 71 I LIỆU THAM KHẢO LỤC BN: Bệnh nhân CLVT: Chụp cắt lớp vi tính CHT: Chụp cộng hưởng từ hạt nhân CS: Cộng sự CSWS: Cerebral salt wasting syndrome SIADH: Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone (Hội chứng tăng tiết ADH không tương xứng) TBMN: Tai biến mạch não TCYTTG: Tổ chức Y Tế thế giới BẢNG CHỮ VIẾT TẮT ALTT: Áp lực thẩm thấu ALTMTT: Áp lực tĩnh mạch trung tâm DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Bảng phân độ bệnh nhân hạ Natri máu theo giới tính: 31 ng 3.2 Phân bố hạ Natri máu theo độ tuổi 32 Bả Bảng 3.3 Bả Bả Bả Bả Bả Bảng Bảng Bả 2 Bả Bảng Bảng Bả Bảng Bảng Bảng Bảng trị hạ natri máu ở bệnh nhân XHDN 52 Tỷ lệ nguyên nhân ý thức xấu nhanh ở bệnh nhân TBMN có hạ natri 53 Bảng 3.23 Triệu chứng lâm sàng khi hạ natri máu ở bệnh nhân TBMN 55 Bảng 3.24 Đặc điểm lâm sàng & cận lâm sàng hạ natri máu ở BN TMBN 56 Bảng 3.25 Bilan dịch ở bệnh nhân TBMN hạ natri máu -> hôn mê 57 Bảng 3.26 Kết quả điều trị 17 bệnh nhân TBMN giảm Glasgow do hạ natri . 57 Tỷ lệ các dạng Tai biến mạch não cấp có hạ natri máu 34 ng 3.4 Thời điểm xảy ra hạ natri máu 35 ng 3.5 Số trường hợp hạ Na máu từng TBMN trước và sau 48 giờ 36 ng 3.6 Tỷ lệ bệnh nhân TBMN được điều trị can thiệp có hạ natri máu .37 ng 3.7 Đặc điểm lâm sàng hạ natri máu trong 48 giờ đầu 38 ng 3.8 Đặc điêm lâm sàng bệnh nhân bị XH não có natri máu hạ 39 3.9 Nhận xét cân bằng dịch ở bệnh nhân XH não 40 3.10 Đặc điểm lâm sàng 11 bệnh nhân xuất huyết não có biểu hiện thừa dịch 41 ng 3.11 Nhận xét điều trị hạ natri máu 11 bệnh nhân XHN thừa dịch 4 ng 3.12 Bảng đặc xét nghiệm 32 bệnh nhân XHN, không thừa dịch 43 3.13 Nhân xét điều trị hạ natri máu BN bị XHN, không thừa dịch .44 3.14 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân Nhồi máu não có natri máu hạ. 45 ng 3.15 Nhận xét cân bằng dịch ở bệnh nhân NMN 46 3.16 Bảng đặc điểm lâm sàng 12 bệnh nhân NMN 47 3.17 Nhận xét điều trị hạ natri máu ở bệnh nhân nhồi máu não 48 3.18 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân XHDN có natri máu hạ 49 3.19 Nhận xét cân bằng dịch ở bệnh nhân XHDN 50 Bảng 3.20 Bảng đặc điểm lâm sàng 19 bệnh nhân XH DN, hạ natri máu không có biểu hiện thừa dịch 51 Bảng 3.21 Nhận xét điều Bảng 3.22 . : : 5: DANH MỤC BIỀU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân TBMMN bị hạ natri máu 31 Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ phân bố theo tuổi 33 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ các dạng TBMN có hạ natri máu 35 Biểu đồ 3.4 Biểu diễn số lượng bệnh nhân hạ natri máu và thời điềm xảy ra sau TBMN 36 Biểu đồ 3. Tỷ lệ nguyên nhân làm ý thức bệnh nhân TBMN cấp có hạ natri máu xấu đi 54 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1 Điều hòa nước điện giải thông qua áp lực thẩm thấu 10 Sơ đồ 1.2 Sơ đồ tiếp cận BH hạ Natri máu 28 [...]... natri máu chưa nhiều chỉ tập trung đối tượng nhi khoa, từ 2002 bệnh nhân hạ natri máu ở đơn vị Hồi sức cấp cứu hạ natri ở bệnh nhân TBMN gặp thường xuyên hơn[20], tuy nhiên ở nước ta do điều kiện kỹ thuật còn hạn chế chưa tiến hành xét nghiệm các marker giúp phát hiện sớm hạ natri máu Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị hạ Natri máu ở bệnh nhân TBMN. .. bình thường có 19(21,1%) bệnh nhân bị nhồi máu não Bệnh nhân xuất huyết dưới nhện bị hạ Natri máu có tỷ lệ bị nhồi máu não cao hơn so với nhóm xuất huyết dưới nhện không bị hạ Natri máu Trong 44 bệnh nhân hạ Natri máu, 26 bệnh nhân được điều trị hạn chế dịch để điều chỉnh hạ Natri máu thì có 21 bệnh nhân (80.7%)bị nhồi máu não Hạn chế dịch để điều chỉnh hạ Natri máu ở bệnh nhân xuất huyết dưới nhện... Japan nghiên cứư hạ Natri máu và co mạch não ở 121 bệnh nhân xuất huyết dưới nhện (đánh giá dựa vào chụp mạch não và hình ảnh trên CT sọ não) Hạ Natri máu xuất ngày thứ 8 -9 19 bệnh nhân Natri máu < 130 mmol/l 15 bệnh nhân: 125-130 mmol/l 5 bệnh nhân: 121- 125 mmol/l 1 bệnh nhân: 116 -120 mmol/l 57 bệnh nhân trong tổng số 121 bệnh nhân có co thắt mạch não 15 trong 19 bệnh nhân hạ Natri máu có biểu hiện... đích: - Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hạ Natri máu ở bệnh nhân TBMN - Nhận xét kết quả điều trị hạ Natri máu ở bệnh nhân TBMN 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đại cương Tai biến mạch não 1.1.1 Định nghĩa của TCYTTG: TBMMN là sự xẩy ra đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh, thường là khư trú hơn là lan toả, tồn tại quá 24 giờ hoặc gây tử vong trong vòng 24 giờ Các khám xét loại trừ nguyên nhân. .. hạ Natri máu bằng hạn chế dịch truyền hay dịch thay thế 1985 Nhóm tác giả Wijick EF, VermeukenM, Mijdra A, VanGijn J nghiên cứu tổng kết mối liên quan hạ Natri máu và nhồi máu não ở bệnh nhân xuất huyết dưới nhện Trong 134 bệnh nhân bị xuất huyết dưới nhện có 44 bệnh nhân Natri máu < 135Meq/l Trong 44 bệnh nhân hạ Natri máu có 27(61.3%) bệnh nhân nhồi máu não 22 Trong số 90 bệnh nhân Natri máu bình... não xuyên sọ 106 bệnh nhân xuât huyết dưới nhện có 41 bệnh nhân bị ha Natri máu (39%), 44 bệnh nhân bị co thắt mạch não(42%) Trong 41 bệnh nhân bị hạ Natri máu có 22 bệnh nhân bị co thắt mạch não(54%) Trong 65 bệnh nhân không bị hạ Natri máu có 22 bệnh nhân bị co thắt mạch não (34%) Thời điểm hạ Natri máu ngày 3- 14 sau XHDN 2003 Theo nghiên cứu Rabinstein AA, Wijicks EF: Hạ Natri máu là rối loạn điện... Natri máu (56%), 62 bệnh nhân (19,6 %) có dấu hiệu Natri trên lâm sàng , Natri mất Natri qua qua đường niệu la do SIADH hay CSWS -> điều chỉnh hạ Natri. .. nhanh về trị số vượt quá khả năng điều chỉnh thích nghi của tế bào não [27] [21] 1.3.3 Phân loại hạ Natri máu 1.3.3.1 Hạ Natri máu cấp - Là hạ Natri máu tiến triển nhanh < 48 giờ - Triệu chứng lâm sàng: + Natri máu < 125 mmol/l: buồn nôn, nôn, đau đầu + Không được điều trị kịp thời xuất hiện triệu chứng nguy kịch Natri máu < 120 mmol/l: co giật, hôn mê, ngừng thở 1.3.3.2 Hạ Natri máu mạn - Là hạ Natri. .. giữa dịch ống thận và tăng thẩm thấu khoảng kẽ tuỷ thận Trong điều kiện bình thường thể tích được điều hoà bởi cân bằng Natri 1.3 Hạ Natri máu 1.3.1 Định nghĩa: Ở người bình thường Natri máu 135mmol/l – 145 mmol/l Hạ Natri máu khi Natri máu < 135 mmol/l 1.3.2 Sinh lý bệnh: Hạ Natri máu dẫn tới áp lực thẩm thấu máu giảm, trong giai đoạn đầu ngay lập tức sẽ có sự thay đổi điện giải ở não để bảo vệ thể . và điều trị hạ Natri máu ở bệnh nhân TBMN ” nhằm mục đích: - Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hạ Natri máu ở bệnh nhân TBMN. - Nhận xét kết quả điều trị hạ Natri máu ở bệnh nhân TBMN. . trong TBMN 66 4.7.1 Điều trị hạ natri máu XH não. 66 4.7.2 Điều trị hạ natri máu ở bệnh nhân NMN 67 4.7.3 Điều trị hạ natri máu ở bệnh nhân XHDN 67 4.7.4 Nhận xét điều trị hôn mê do hạ natri máu. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân Nhồi máu não có natri máu hạ. 45 ng 3.15 Nhận xét cân bằng dịch ở bệnh nhân NMN 46 3.16 Bảng đặc điểm lâm sàng 12 bệnh nhân NMN 47 3.17 Nhận xét điều trị hạ natri