ĐẶT VẤN ĐỀ U lympho là thuật ngữ mô tả một nhóm các bệnh ác tính khác nhau trong đó khởi đầu là một tế bào lympho ngoài tuỷ xương chuyển dạng và tăng sinh không kiểm soát được, tạo thành khối u. Do hệ bạch huyết có mặt khắp nơi trong cơ thể nên u lympho có thể bắt đầu ở bất kỳ chỗ nào và lan tràn đến hầu hết các cơ quan. U lympho (trong đó gồm Hodgkin và không Hodgkin) là bệnh ác tính hay gặp nhất hàng thứ ba ở trẻ em sau bạch cầu cấp và u não, trong đó u lympho ác tính không Hodgkin (ULAKH) chiếm khoảng 7% tất cả các ung thư trẻ em dưới 20 tuổi [25], [36]. Ở Mỹ ước tính mỗi năm có khoảng 750-800 trẻ được chẩn đoán ULAKH [36], [51]. Theo thống kê giai đoạn 2001-2004 về tỷ lệ phân bố một số ung thư hay gặp thì ULAKH chiếm 11,3% ung thư trẻ em trên Thế giới và chiếm 13,9% ung thư trẻ em ở Việt nam [9]. ULAKH trẻ em có đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, mô bệnh học và điều trị khác với ở người lớn. Đa số bệnh nhi (BN) đến bệnh viện ở giai đoạn muộn. ULAKH giai đoạn III và IV chiếm khoảng 60%-70% tuỳ theo các nước và các báo cáo [6], [13], [19]. Giai đoạn muộn, mô bệnh học độ ác tính cao là hai yếu tố tiên lượng không thuận lợi trong ULAKH trẻ em. Trên lâm sàng bệnh được chia giai đoạn khu trú (giai đoạn I và II) và lan tràn (giai đoạn III và IV). Trước những năm 1970, tỷ lệ chữa khỏi bằng phẫu thuật (PT) và/hoặc tia xạ (TX) ULAKH trẻ em chỉ là 10%-20% [37], [45[, [46]. Từ những năm đầu của 1970, sự ra đời các phác đồ hoá chất (HC) đã giúp cải thiện thời gian sống thêm của BN rõ rệt. Có nhiều thử nghiệm lâm sàng nghiên cứu kết quả điều trị của các phác đồ kết hợp nhiều hoá chất. Hiện nay, lựa chọn phác đồ điều trị tuỳ thuộc vào giai đoạn bệnh và phân nhóm mô bệnh học còn gặp nhiều khó khăn do bệnh giai đoạn muộn, phác đồ điều trị thường mạnh, nhiều tai iến. Tuy vậy, nhờ HC, tỷ lệ sống thêm 5 năm của ULAKH trẻ em tăng từ 56% trong giai đoạn 1975-1984 đến 72% giai đoạn 1985-1994 [19], [38]. Hiện nay, trên thế giới có khoảng 70%-90% trẻ bị ULAKH có thể sống thêm 5 năm sau hoá trị đúng mức [15], [16], [19]. Ở Việt nam, ULAKH được điều trị chủ yếu tại bệnh viện K, bệnh viện ung bướu thành phố Hồ Chí Minh và ở một số trung tâm khác nhưng có ít nghiên cứu về đặc điểm cũng như kết quả điều trị bệnh này ở trẻ em. Phác đồ điều trị còn chưa thống nhất. Việc lựa chọn phác đồ từ trước còn chưa phù hợp với giai đoạn nhất là khi bệnh đã ở giai đoạn lan tràn. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này với mục tiêu: Mục tiêu nghiên cứu: 1, Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ULAKH trẻ em điều trị tại bệnh viện K từ 6/2000 đến 6/20008. 2, Đánh giá kết quả điều trị ULAKH giai đoạn III và IV ở trẻ em với phác đồ ESHAP, hoặc NHL-BFM 90.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ U lympho là thuật ngữ mô tả một nhóm các bệnh ác tính khác nhau trong đó khởi đầu là một tế bào lympho ngoài tuỷ xương chuyển dạng và tăng sinh không kiểm soát được, tạo thành khối u. Do hệ bạch huyết có mặt khắp nơi trong cơ thể nên u lympho có thể bắt đầu ở bất kỳ chỗ nào và lan tràn đến hầu hết các cơ quan. U lympho (trong đó gồm Hodgkin và không Hodgkin) là bệnh ác tính hay gặp nhất hàng thứ ba ở trẻ em sau bạch cầu cấp và u não, trong đó u lympho ác tính không Hodgkin (ULAKH) chiếm khoảng 7% tất cả các ung thư trẻ em dưới 20 tuổi [25], [36]. Ở Mỹ ước tính mỗi năm có khoảng 750-800 trẻ được chẩn đoán ULAKH [36], [51]. Theo thống kê giai đoạn 2001-2004 về tỷ lệ phân bố một số ung thư hay gặp thì ULAKH chiếm 11,3% ung thư trẻ em trên Thế giới và chiếm 13,9% ung thư trẻ em ở Việt nam [9]. ULAKH trẻ em có đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, mô bệnh học và điều trị khác với ở người lớn. Đa số bệnh nhi (BN) đến bệnh viện ở giai đoạn muộn. ULAKH giai đoạn III và IV chiếm khoảng 60%-70% tuỳ theo các nước và các báo cáo [6], [13], [19]. Giai đoạn muộn, mô bệnh học độ ác tính cao là hai yếu tố tiên lượng không thuận lợi trong ULAKH trẻ em. Trên lâm sàng bệnh được chia giai đoạn khu trú (giai đoạn I và II) và lan tràn (giai đoạn III và IV). Trước những năm 1970, tỷ lệ chữa khỏi bằng phẫu thuật (PT) và/hoặc tia xạ (TX) ULAKH trẻ em chỉ là 10%-20% [37], [45[, [46]. Từ những năm đầu của 1970, sự ra đời các phác đồ hoá chất (HC) đã giúp cải thiện thời gian sống thêm của BN rõ rệt. Có nhiều thử nghiệm lâm sàng nghiên cứu kết quả điều trị của các phác đồ kết hợp nhiều hoá chất. Hiện nay, lựa chọn phác đồ điều trị tuỳ thuộc vào giai đoạn bệnh và phân nhóm mô bệnh học còn gặp nhiều khó khăn do bệnh giai đoạn muộn, phác đồ điều trị thường mạnh, nhiều tai 2 biến. Tuy vậy, nhờ HC, tỷ lệ sống thêm 5 năm của ULAKH trẻ em tăng từ 56% trong giai đoạn 1975-1984 đến 72% giai đoạn 1985-1994 [19], [38]. Hiện nay, trên thế giới có khoảng 70%-90% trẻ bị ULAKH có thể sống thêm 5 năm sau hoá trị đúng mức [15], [16], [19]. Ở Việt nam, ULAKH được điều trị chủ yếu tại bệnh viện K, bệnh viện ung bướu thành phố Hồ Chí Minh và ở một số trung tâm khác nhưng có ít nghiên cứu về đặc điểm cũng như kết quả điều trị bệnh này ở trẻ em. Phác đồ điều trị còn chưa thống nhất. Việc lựa chọn phác đồ từ trước còn chưa phù hợp với giai đoạn nhất là khi bệnh đã ở giai đoạn lan tràn. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này với mục tiêu: Mục tiêu nghiên cứu: 1, Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ULAKH trẻ em điều trị tại bệnh viện K từ 6/2000 đến 6/20008. 2, Đánh giá kết quả điều trị ULAKH giai đoạn III và IV ở trẻ em với phác đồ ESHAP, hoặc NHL-BFM 90. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số đặc điểm về dịch tễ học bệnh ULAKH: Thuật ngữ lymphosarcoma lần đầu tiên được Wirchow giới thiệu năm 1863 [23], [58]. Có nhiều ấn bản đã tách bệnh Hodgkin-một bệnh được báo cáo lần đầu tiên năm 1832 khỏi các khối u có nguồn gốc lympho khác. ULAKH được Sternberg mô tả về bệnh học tế bào vào đầu thế kỷ 20. U lympho (Hodgkin và không Hodgkin) là bệnh ác tính hay gặp nhất hàng thứ ba ở trẻ em sau bạch cầu cấp và u não, trong đó ULAKH chiếm khoảng 7% tất cả các ung thư trẻ em dưới 20 tuổi [25], [36]. Ở Mỹ ước tính mỗi năm có khoảng 750-800 trẻ được chẩn đoán ULAKH [36], [51], đến 3/8/2008, có khoảng 450 trường hợp ULAKH được chẩn đoán dưới 15 tuổi [19]. Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của ULAKH thay đổi từ 6,1/1.000.000 trẻ (0-15 tuổi) ở Anh và Nhật bản đến 9,1/1.000.000 theo báo cáo từ Ibadan, Nigeria [21], [27]. Tỷ lệ phân bố ULAKH trong tổng số ung thư trẻ em tăng lên từ 3% đối với trẻ dưới 5 tuổi đến 8-9% đối với trẻ 10-14 tuổi [27]. Tỷ lệ mắc bệnh tăng lên rất nhanh sau 3 tuổi, ước tính khoảng 10/1.000.000 trẻ ở độ tuổi quanh 4 tuổi. Trung bình hay gặp 9 tuổi, đỉnh cao nhất khoảng 7-10 tuổi [27], [58]. ULAKH gặp ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái. Tính trội nam thấy ở tất cả các nhóm tuổi. Trong mỗi nhóm tuổi và mỗi thể mô bệnh học, tỷ lệ nam:nữ khác nhau nhưng nhìn chung khoảng 3:1 [1], [6], [13]. Theo Murphy SB và cs nghiên cứu 338 trường hợp ULAKH 71% là nam, tuổi nhỏ nhất là 7 tháng, trung bình là 10 tuổi [55]. Theo Baruchel, lứa tuổi hay gặp nhất từ 7-9 tuổi, hiếm gặp ở trẻ dưới 2 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 2/1 hoặc 3/1 [13]. Theo Alfred Reiter, Martin Schrappe nghiên cứu 413 trường hợp có tuổi mắc bệnh trung bình là 9, tỷ lệ nam/nữ là 3,49 [20]. Ở Việt nam, theo ghi nhận những bệnh ung thư phổ biến nhất của trẻ em tại 5 tỉnh thành giai đoạn 2001-2004, 4 ULAKH đứng hàng thứ hai ở Hà nội (15%), Hải phòng (15,4%), Thái nguyên (14,3%), Thừa Thiên Huế (16,4%), đứng hàng thứ ba ở Cần thơ (20,9%) [9]. Chưa có thống kê đầy đủ tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của ULAKH trẻ em. Theo Trần Chánh Khương và cs, bệnh thường gặp nhất ở lứa tuổi 10-15 (43,5%), tỷ lệ nam/nữ là 2,26/1 [15], [16], [17]. Theo Nguyễn Thị Mai Hương và cs, đỉnh cao gặp ở trẻ 5 tuổi (28,95%), tuổi trung bình là 6,18, tỷ lệ nam/nữ là 2,17/1 [13]. Theo Hứa Thị Ngọc Hà, lứa tuổi 1-5 hay gặp nhất (44,3%), tuổi trung bình là 6,9 [3]. 1.2 Đặc điểm lâm sàng: Đặc điểm lâm sàng của ULAKH trẻ em thay đổi và phụ thuộc vào phân nhóm mô bệnh học, sự lan rộng của bệnh và vị trí nguyên phát. Khác với ở người lớn, ULAKH trẻ em thường tiến triển nhanh, tổn thương ngoài hạch hay gặp hơn tổn thương tại hạch [6], [17], [19]. Ổ bụng là vị trí hay gặp nhất, xương chậu, tiếp theo là manh tràng và ruột thừa lần lượt chiếm tỷ lệ 23% và 36% [19], [46]. Các vị trí nguyên phát ít gặp hơn trong ổ bụng như ống tiêu hoá, buồng trứng, gan và lách. Xâm lấn hạch lympho trong ổ bụng, quanh động mạch chủ bụng, hạch mạc treo cũng như gieo mầm vào trong ổ bụng, mạc treo ruột thường không phổ biến. Độ tuổi hay bị ULAKH trong ổ bụng thường 5-8 tuổi và tỷ lệ nam/nữ theo các báo cáo là từ 5/1 đến 10/1 [31]. Thể mô bệnh học hay gặp trong ULAKH ổ bụng là u lympho không Burkitt không biệt hoá (35-60%), tiếp theo là u lympho Burkitt (25-50%), đôi khi là thể mô bào hoặc nguyên bào lympho (mỗi loại 10%) [68], [69]. Shamberger hồi cứu 53 trường hợp trẻ em ULAKH thể Burkitt thì có 38 trường hợp (71,7%) vị trí nguyên phát trong ổ bụng [59]. Theo Magrath IT, Sandlund JT, Baruchel A, ULAKH ổ bụng gặp từ 31-40% [13]. Theo Trần Chánh Khương và cs, hạch ổ bụng gặp 22% [17]. Theo 5 Nguyễn Thị Mai Hương, u ổ bụng chiếm 55,26% [13]. Theo Hứa Thị Ngọc Hà, tổn thương ở ổ bụng có 76/141 trường hợp (53,9%) [3]. Tổn thương ở trung thất là vị trí nguyên phát hay gặp thứ hai trong ULAKH trẻ em, chiếm 15-45% [40]. Tỷ lệ nam/nữ là 3/1 nhưng đã có báo cáo tỷ lệ đó là 8,5/1. Độ tuổi hay gặp nhất là gần 10 tuổi [40], [54]. Hơn 75% trường hợp ULAKH nguyên phát trung thất có thể mô bệnh học là nguyên bào lympho, thường có nguồn gốc tế bào T [5], [ 24]. Theo Magrath IT, Sandlund JT, Baruchel A, u trung thất gặp 26-30% trường hợp ULAKH trẻ em [13]. Tỷ lệ tổn thương ở trung thất theo Cairo và cs chiếm 30% [26], theo Trần Chánh Khương 30% [16], [17], theo Nguyễn Thị Mai Hương 23,68% [13]. Trong ULAKH trẻ em, tổn thương trung thất có tỷ lệ thâm nhiễm não trung bình 36% [ 35], [40], [63]. ULAKH biểu hiện ở trung thất không bao giờ được xem là bệnh khu trú. Khối u tác động tại chỗ có thể gây hội chứng tĩnh mạch chủ trên bao gồm chèn ép cấu trúc trung thất trên, làm tổn thương đường thở, đây là tình trạng cấp cứu lâm sàng. Các triệu chứng như xung huyết tĩnh mạch, thiếu oxy máu, phù ở vùng chèn ép tĩnh mạch chủ trên, thở rít, khó thở, ho, đau ngực, sốt. Tắc hoàn toàn đường thở có thể gây tử vong đột ngột. Trong một nghiên cứu 124 trẻ em bị ULAKH, 6% có hội chứng tĩnh mạch chủ trên [19]. Tỷ lệ thâm nhiễm tuỷ trong ULAKH biểu hiện ở trung thất rất cao, 49/68 (70%) trường hợp có tế bào ác tính trong tuỷ >20% [63], [64]. Tổn thương nguyên phát ở đầu cổ chiếm 5-10% [19] , [70]. Vị trí nguyên phát bao gồm vòng Waldeyer, các xoang, xương hàm trên, ổ mắt, tuyến nước bọt, tuyến giáp và da đầu. Nhóm này có nguy cơ cao xâm lấn hệ TKTW, đặc biệt khi tổn thương ở gần màng não. Mô bệnh học rất phong phú bao gồm các trường hợp u lympho Burkitt, nhưng hay gặp thể nguyên bào lympho hơn [64], [70]. 6 Tổn thương nguyên phát ở hạch ngoại vi (>25%) ít gặp hơn so với ULAKH ở người lớn [54], [74]. Hạch cổ hay gặp nhất nhưng cũng có thể gặp ở bất kỳ vị trí hạch nào. Vị trí tổn thương nguyên phát khác như da, xương, tinh hoàn, hệ thần kinh trung ương (TKTW), tuyến giáp ít gặp hơn. Thâm nhiễm TKTW ngay lúc chẩn đoán là yếu tố tiên lượng độc lập. Trẻ có thâm nhiễm TKTW có nguy cơ tử vong cao gấp 2 lần so với không thâm nhiễm [64]. Trong các nghiên cứu của Trần Chánh Khương và Nguyễn Thị Mai Hương không gặp trường hợp thâm nhiễm TKTW nào lúc chẩn đoán [13], [17]. Theo Sandlund JT, tỷ lệ thâm nhiễm TKTW là 8,09% (36/445 trẻ) [64]. Theo Salzburg J và cs thâm nhiễm TKTW lúc chẩn đoán là 5,9% (141/2381 trẻ) và có liên quan đến giai đoạn tiến triển của bệnh [63], Tomita gặp 7,9% thâm nhiễm TKTW trong quá trình diễn biến của ULAKH [70]. 1.3 Phân loại giai đoạn bệnh: Có nhiều hệ thống phân loại giai đoạn ULAKH như cách phân loại của Ann Arbor, cách phân loại của Trung tâm ung bướu Memorial Sloan- Kettering, của Murphy, cách phân loại của Bệnh viện Nghiên cứu về trẻ em St Jude, cách phân loại của Bệnh viện trẻ em Prince of Wales. Cách phân loại giai đoạn theo Ann Arbor không còn phù hợp với ULAKH trẻ em nữa vì nhiều lý do. Nó không phản ánh đầy đủ tiên lượng do tính chất lan tràn sớm của bệnh (ví dụ ULAKH nguyên bào lympho ở trung thất có thể xếp giai đoạn I hoặc II trong Ann Arbor nhưng lại là giai đoạn III trong Phân loại giai đoạn của Bệnh viện nghiên cứu về trẻ em St Jude). Ngày nay, cách đánh giá giai đoạn của Murphy St Jude đã cải tiến dựa vào vị trí nguyên phát và mức độ lan tràn của khối u được chấp nhận áp dụng rộng rãi cho ULAKH trẻ em, theo đó chia là 4 giai đoạn bệnh. 7 Phân biệt khái niệm ULAKH thâm nhiễm tuỷ và bệnh bạch cầu cấp dòng lympho còn gây nhiều tranh cãi. Một trường phái của Murphy cho rằng khi tỷ lệ lymphoblast trong tuỷ từ 5-25% được coi là ULAKH thâm nhiễm tuỷ, khi tỷ lệ lymphoblast trong tuỷ ≥ 25% được coi là ULAKH chuyển bạch cầu cấp [51]. Một trường phái khác của John S. Lilleyman cho rằng khi có một bệnh sử rõ ràng là ULAKH thì tỷ lệ lymphoblast trong tuỷ dù rất cao vẫn phải coi đấy là ULAKH thâm nhiễm tuỷ [38]. Điều trị cho những BN này bằng phác đồ cho ULAKH tiến triển hay như bệnh bạch cầu lympho cấp vẫn còn cần có nhiều thử nghiệm lâm sàng tiến cứu thêm. Theo Ob Eden, điều này không phải có ý nghĩa trong tất cả các trường hợp. Trong ULAKH tế bào B, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả điều trị của giai đoạn III với giai đoạn IV với tỷ lệ lymphoblast trong tuỷ > 70% [54]. Ngày nay, các nhà ung thư học có khuynh hướng coi là ULAKH thâm nhiễm tuỷ khi cứ có > 5% lymphoblast trong tuỷ xương và/hoặc có lymphoblast ra máu ngoại vi [19]. ULAKH trẻ em khác với người lớn. Đa số trẻ đến bệnh viện ở giai đoạn lan tràn do bệnh tiến triển nhanh. Theo Murphy SB, hồi cứu 338 trường hợp NHL trẻ em thấy 18% giai đoạn I, 21% giai đoạn II, 43% giai đoạn III và 18% giai đoạn IV [51]. Theo Patte C và cs ở Pháp 40% giai đoạn III, 19% giai đoạn IV còn 41% giai đoạn I và II [58]. Theo Friedberg JW ở Mỹ 50% giai đoạn III, 25% giai đoạn IV, còn 25% giai đoạn I và II [30]. Ở Việt nam, theo Trần Chánh Khương, 35% giai đoạn III, 30% giai đoạn IV, 15% giai đoạn I và II [17]. Theo Nguyễn Thị Mai Hương, 60,53% giai đoạn III, 15,79% giai đoạn IV, 23,68% giai đoạn II, không có BN nào giai đoạn I khi nghiên cứu 38 trường hợp ULAKH trẻ em [13]. 1.4 Đặc điểm mô bệnh học [4], [5]: Từ trước tới nay đã có nhiều phân loại mô bệnh học dùng cho trẻ em. 8 - Phân loại của Rappaport (1966) dựa vào 3 tiêu chí là thể mô bệnh học, nhóm tế bào, độ biệt hoá. Cải biên của phân loại này là thêm vào chia các u lympho thành thể cục và thể lan toả, có ý nghĩa tiên lượng vì các biến thể cục có tiên lượng tốt hơn thể lan toả. Phân loại này được sử dụng rộng rãi ở Mỹ do tính tiện lợi, đơn giản, đáng tin cậy. - Phân loại của Lennert (1974) chia các u lympho thành độ ác tính thấp và cao. Việc chia độ này dựa trên loại tế bào. Loại ác tính thấp bao gồm các loại tế bào (-cytes) và độ ác tính cao bao gồm các nguyên bào (-blast). Phân loại này cũng bao gồm quan niệm u lympho B và T cũng như nhấn mạnh sự thường gặp của týp tâm nang. - Phân loại của Farrer-Brown, của Henry Kiel, cách phân loại của Dorfman (1974) chia ULAKH thành dạng nang hay dạng lan toả. - Phân loại của Lukes-Collins (1974) chia ULAKH thành hai týp nhỏ theo hai dòng tế bào B và T. - Phân loại của Tổ chức y tế Thế giới (1976) chia ULAKH thành sarcom lympho thể nốt, thể lan toả, u sùi dạng nấm, u tương bào, và các u không xếp loại được. - Bảng phân loại công thức thực hành 1982 (Working Formulation-WF) dành cho lâm sàng: Bảng này chia ULAKH thành 3 nhóm lớn có giá trị tiên lượng bệnh là độ ác tính thấp, độ ác tính trung gian và độ ác tính cao, bao gồm 10 týp mô bệnh học. Bảng 1.1 Công thức thực hành phân loại mô bệnh học Độ ác tính thấp WF1: Lympho bào nhỏ WF2: Dạng nang, ưu thế các lympho nhỏ nhân khía WF3: Dạng nang, các tế bào nhỏ và to nhân khía Độ ác tính trung bình WF4: Dạng nang, ưu thế tế bào lớn WF5: Dạng lan toả, tế bào nhỏ nhân khía 9 WF6: Dạng lan toả, hỗn hợp tế bào to và nhỏ WF7: Dạng lan tỏa, tế bào lớn Độ ác tính cao WF8: Tế bào to nguyên bào miến dịch WF9: Nguyên bào lympho WF10: Tế bào nhỏ nhân không khía, tế bào Burkitt hoặc lan toả không biệt hoá không phải tế bào Burkitt Không xếp loại Thể bất thục sản tế bào lớn, thể mycosis fungoides, thể MALT-oma - Bảng phân loại của Revised European American Lymphoma Clasification 1994 (REAL) dựa trên hình thái học, miễn dịch, di truyền tế bào và sinh học phân tử để xác định các týp u. Họ cho rằng sự thừa nhận các týp sinh học sẽ làm phát triển chiến lược điều trị bệnh. Ví dụ sử dụng miễn dịch điều trị (dùng kháng thể) đối với những u có biểu lộ kháng nguyên như Interleukin 2, CD 30, và các Ig bất thường. Bảng này chia các ULAKH thành nhiều loại u theo nguồn gốc tế bào thuộc dòng B hay dòng T, có đối chiếu với bảng Công thức thực hành (WF). - Phân loại của Tổ chức y tế Thế giới (2001): Bao hàm hình thái học, phenotýp miễn dịch, những biến đổi di truyền và và các đặc điểm lâm sàng. Đây là hệ thống phân loại chi tiết nhất, có ý nghĩa thực tiễn và dễ thực hiện. Dựa vào sự bộc lộ các dấu ấn miễn dịch (Cluster of Differention). Tuy nhiên mới chỉ bắt đầu thực hiện ở Bệnh viện K trong 2-3 năm gần đây và chưa rộng rãi do chi phí tốn kém. Hiện nay ở Việt nam, các trung tâm điều trị ung thư nói chung và ung thư trẻ em nói riêng vẫn áp dụng cách phân loại mô bệnh học theo Công thức thực hành dùng cho lâm sàng do dễ áp dụng, chi phí thấp. 10 Mô bệnh học ULAKH ở trẻ em chủ yếu là độ ác tính cao (90%), còn lại là độ ác tính thấp. Nhóm độ ác tính cao hay gặp thể lan toả tế bào lớn 25%, thể nguyên bào lympho 30%, thể tế bào nhỏ nhân không khía 40-50% và thể tế bào lớn thoái sản [23], [ 38] , [51]. Theo Murphy SB, nghiên cứu 338 trường hợp thấy theo WF thì thể lan toả tế bào lớn chủ yếu là nguyên bào miễn dịch chiếm 26,3%, thể nguyên bào lympho 28,1%, thể lan toả tế bào nhỏ nhân không khía (không biệt hoá, Burkitt hoặc không Burkitt) 38,8%, chỉ có 6,8% là các thể khác [51]. Một số nghiên cứu mối liên quan giữa thể mô bệnh học với tuổi cho thấy các khối u Burkitt và giống Burkitt trội lên ở lứa tuổi 5-14 [44], [68], và thể lan toả tế bào lớn là phân nhóm hay gặp nhất ở trẻ 15-19 tuổi [45], [65]. Theo Trần Chánh Khương, phân loại theo WF trên 62 bệnh nhi cho thấy độ ác tính cao chiếm 83,9% trong đó thể nguyên bào miễn dịch tế bào lớn 19,4%, thể nguyên bào lympho chiếm cao nhất 54,9%, thể tế bào nhỏ nhân không khía 9,6% [17]. Theo Nguyễn Thị Mai Hương, thể lan toả tế bào lớn chiếm 15,79%, thể nguyên bào miễn dịch 5,26%, thể nguyên bào lympho 10,53% và thể tế bào nhỏ nhân không khía 15,79% [13]. Theo Hứa Thị Ngọc Hà, ULAKH độ ác tính cao chiếm 92,2% [3]. 1.5 Đặc điểm miễn dịch học: Các tế bào của ULAKH có thể được phân loại theo các phương pháp dùng trong các tế bào lympho bình thường, thuộc dòng B hay T. Ngày nay những tiến bộ trong phương pháp nhuộm hoá mô miễn dịch giúp phân loại ULAKH nói chung, ULAKH trẻ em nói riêng thành các phân nhóm mô bệnh học và nguồn gốc tế bào, có ý nghĩa tiên lượng và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Bảng1.2 Tỷ lệ phân nhóm tế bào ULAKH trẻ em theo một số nghiên cứu [23] Tác giả Nguồn gốc tế bào Tỷ lệ (%) [...]... nghiên c u trung thực, khách quan, góp phần chăm sóc, đi u trị ULAKH trẻ em 2.4 Địa điểm và thời gian nghiên c u: - Tại khoa Nhi Bệnh viện K - Từ 6/2000 đến 6/2008 29 CHƯƠNG 3 K T QUẢ NGHIÊN C U Từ 6/2000 đến 6/20008, tại bệnh viện K đã tiếp nhận 86 BN trẻ em được chẩn đoán xác định ULAKH bằng mô bệnh học đủ các ti u chuẩn nghiên c u 3.1 Tuổi và giới: Bảng 3.1 Phân bố nhóm tuổi theo mỗi giới Tuổi (năm)... > m u Không Nhẹ, không cần Xuất huyết m u m u 4 đơn vị truyền 3-4 cần m u Nhiễm trùng Không Nhẹ, không cần đi u trị Trung Nặng, Nguy bình, đi u kháng sinh hiểm trị kháng tính tiêm, nhập 28 sinh u ng viện mạng 2.2.4.5 Đánh giá k t quả sống thêm: Trực tiếp khám định k cho BN đến khám lại, gửi thư hoặc gọi điện thăm hỏi theo một m u thống nhất (có trong phần phụ lục) nhằm tìm hi u các thông tin sau: -... đi u trị tốt nhất do một đội ngũ k t hợp các nhà ung thư nhi khoa, ph u thuật viên, các bác sỹ xạ trị ung thư, bác sỹ tâm lý, bác sỹ dinh dưỡng và thực hiện ở một trung tâm chuyên khoa ung thư trẻ em - Đi u trị k t hợp đa mô thức: Ph u thuật (PT), tia xạ (TX), hoá chất (HC), miễn dịch (MD), đi u trị dự phòng hệ TKTW, phòng ngừa hội chứng hoại tử u và các rối loạn chuyển hoá trong đi u trị, HC li u cao... Ti u chuẩn lựa chọn: - Tuổi ≤ 16 tuổi - Chẩn đoán xác định ULAKH bằng mô bệnh học - Có đầy đủ hồ sơ bệnh án - Không có bệnh ung thư khác đồng thời - Chưa từng được đi u trị hoá chất trước đó - Chọn bệnh nhân được đi u trị phác đồ ESHAP hoặc NHL-BFM 90 cho giai đoạn III, IV 2.1.2 Ti u chuẩn loại trừ: - Không thuộc các ti u chuẩn trên - Giải ph u bệnh nghi ngờ, không rõ ràng 2.2 Phương pháp nghiên c u: ... nguy cơ từ 72-85% [68] Theo Sun XF (2007), nghiên c u trên 31 trẻ ULAKH thể Burkitt được đi u trị bằng phác đồ NHL-BFM 90, ĐƯHT 83,3%, tỷ lệ sống thêm không bệnh 3 năm đạt 86% [69] Ở Việt nam, chưa có nghiên c u nào về k t quả và độc tính đi u trị của phác đồ NHL-BFM 90 Từ năm 2005, được sự cho phép của Hội đồng khoa học bệnh viện, khoa Nhi Bệnh viện K đã triển khai áp dụng phác đồ này cho ULAKH giai... tràn ở trẻ em Tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có chuẩn hoá trong đi u trị ULAKH trẻ em Việc lựa chọn phác đồ dựa vào giai đoạn bệnh và thể mô bệnh học Giai đoạn I và II gọi là giai đoạn khu trú được đi u trị như nhau Giai đoạn III và IV gọi là giai đoạn lan tràn được đi u trị như nhau Trẻ được khuyến khích tham gia vào các thử nghiệm lâm sàng Ngày nay, với giai đoạn lan tràn, người ta lựa chọn các phác... đồ áp dụng nhi u từ đ u những năm 1980, do hợp tác nghiên c u nhi u trung tâm, viện, bệnh viện của Đức, qua nhi u thử nghiệm cho thấy là phác đồ hi u quả đi u trị ULAKH giai đoạn lan tràn, mô bệnh học ác tính cao [62], [66], [68], [69] Hiện nay, phác đồ này cho tỷ lệ sống thêm không bệnh 5 năm khoảng 90%-98% Theo Kavan (1999) trên 54 trẻ NHL thể Burkitt, thể tế bào lớn, thể nguyên bào lympho có đáp... đi u trị bằng phác đồ ESHAP, ĐƯHT đạt 27,3% Suy tuỷ là độc tính chủ y u [56] Ở Việt nam, không có nghiên c u nào về k t quả đi u trị và độc tính của phác đồ ESHAP trong đi u trị ULAKH - Phác đồ Non -Hodgkin s Lymphoma – Berlin-Frankfurt-Münster 90 (NHLBFM 90): K o dài khoảng 2,5 năm Gồm 11 thuốc, tiêm hoá chất nội tuỷ 5-7 lần trong pha tấn công, tổng cộng tiêm hoá chất nội tuỷ 11-13 lần Đây là phác đồ... ác tính trong dịch não tuỷ đ u được coi là có thâm nhiễm TKTW (Riêng ULAKH thể nguyên bào lympho, có > 5 tế bào ác tính/ mm3) [16], [17] 15 Một chẩn đoán đầy đủ bao gồm chẩn đoán bệnh, thể mô bệnh học, phân nhóm miễn dịch tế bào, giai đoạn bệnh 1.7 Đi u trị ULAKH trẻ em: 1.7.1 Nguyên tắc chung: - Tiến hành đi u trị càng sớm càng tốt vì đặc điểm ULAKH trẻ em là tiến triển nhanh, lan tràn rộng - Việc đi u. .. trung bình 12 tháng Suy tuỷ là biến chứng hay gặp nhất [28] Oztürk nghiên c u 32 BN (2002) đi u trị bằng phác đồ ESHAP áp dụng từ 1993 tại khoa Ung bư u nội khoa trường Đại học Hacettepe của Thổ Nhĩ K , ĐƯHT đạt 28%, thời gian duy trì sự thái lui trung bình là 6 tháng, độc tính suy tuỷ có ý nghĩa với tỷ lệ tử vong liên quan đến đi u trị là 9% [55] Theo Park SH và cs (2006) nghiên c u trên 22 BN điều . thư hay gặp thì ULAKH chiếm 11,3% ung thư trẻ em trên Thế giới và chiếm 13,9% ung thư trẻ em ở Việt nam [9]. ULAKH trẻ em có đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, mô bệnh học và điều trị khác với ở người. khi bệnh đã ở giai đoạn lan tràn. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này với mục tiêu: Mục tiêu nghiên cứu: 1, Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ULAKH trẻ em điều trị tại bệnh viện. đồng khoa học bệnh viện, khoa Nhi Bệnh viện K đã triển khai áp dụng phác đồ này cho ULAKH giai đoạn lan tràn ở trẻ em. Tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có chuẩn hoá trong điều trị ULAKH trẻ em.