ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ u LYMPHO ác TÍNH KHÔNG HODGKIN NGUYÊN PHÁT ĐƯỜNG TIÊU hóa tại BỆNH VIỆN k

1 ĐẶT VẤN ĐỀ U lympho ác tính khơng Hodgkin (ULATKH) nguyên phát đường tiêu hóa bệnh lý ác tính xuất phát từ mảng Peyer ruột non từ lympho bào niêm mạc dày, đại trực tràng Bệnh chiếm khoảng 1-10% tổng số trường hợp u ác tính ống tiêu hóa 4-20% ULATKH nói chung, đồng thời vị trí ngồi hạch hay gặp (40-60%) Trong năm gần đây, tỉ lệ ULATKH nguyên phát ống tiêu hóa có xu hướng ngày tăng, nguyên nhân phát triển phương tiện chẩn đoán gia tăng số lượng bệnh nhân có tổn thương hệ thống miễn dịch (nhiễm HIV, bệnh lý tự miễn, cấy ghép tạng…) ULATKH gặp vị trí đường tiêu hóa, thường gặp dày, tiếp đến ruột non vùng hồi manh tràng Về mặt mô bệnh học, hầu hết ULATKH ngun phát đường tiêu hóa thuộc dòng tế bào lympho B (chiếm 90%), thuộc dòng lympho T bệnh Hodgkin Hiện nay, chế bệnh sinh bệnh chưa rõ ràng, theo nhiều tác giả, có liên quan đến tình trạng nhiễm H pylori, HIV, C jejuni, EBV, HTLV-1… bệnh lý không nhiễm trùng đường ruột, bệnh tự miễn Do có tính chất đặc thù riêng nên việc chẩn đốn, đánh giá giai đoạn chiến lược điều trị ULATKH ngun phát đường tiêu hóa khơng giống ULATKH hạch Quan điểm điều trị ULATKH nguyên phát đường tiêu hóa có nhiều thay đổi năm gần Nếu phẫu thuật coi phương pháp kinh điển ULATKH dày năm thập niên 80 với mục đích chẩn đốn mơ bệnh học, chẩn đốn giai đoạn điều trị, từ năm 1990 trở lại đây, nhiều tác giả đề xuất điều trị hóa chất đơn với hiệu tương tự giảm thiểu biến chứng liên quan đến phẫu thuật; phẫu thuật đóng vai trò cắt bỏ tổn thương lại sau điều trị hóa chất điều trị dự phòng biến chứng cấp bệnh (thủng ruột, tắc ruột, XHTH) Riêng với u lympho thể MALT điều trị khỏi kháng sinh diệt H pylori Việc lựa chọn điều trị hóa chất đơn hay kết hợp phẫu thuật hóa chất phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: vị trí tổn thương, giai đoạn bệnh thể mô bệnh học, nhiên, chưa thống nghiên cứu Cho tới nay, Việt Nam có nhiều cơng trình nghiên cứu ULATKH hạch có số nghiên cứu ULATKH nguyên phát đường tiêu hóa cơng trình sâu đánh vào giá kết điều trị Do tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u lympho ác tính khơng Hodgkin ngun phát đường tiêu hóa Đánh giá kết sống thêm số yếu tố liên quan u lympho ác tính khơng Hodgkin ngun phát đường tiêu hóa Chương TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm mô học lympho ống tiêu hóa Hệ tiêu hóa bao gốm ống tiêu hóa tuyến tiêu hóa Ống tiêu hóa môi, tận hậu môn, gồm phần cấu trúc chức khác Trong đó, ống tiêu hóa thức tính từ thực quản đến hậu môn Cấu tạo gồm tầng áo đồng tâm: - Tầng niêm mạc: chia lớp từ ngồi: o Lớp biểu mơ o Lớp đệm o Lớp niêm - Tầng niêm mạc - Tầng - Tầng vỏ ngồi (thanh mạc) Hình 1.1 Cấu trúc chung ống tiêu hóa Mơ lympho nằm lớp đệm tầng niêm mạc ống tiêu hóa Các lympho bào tập trung thành nang lan tỏa mơ lympho khơng có vỏ bọc Các nang lympho lớn xâm nhập xuống tầng niêm mạc 1.1.1 Dạ dày Dạ dày đoạn phình to ống tiêu hóa, nối thực quản với ruột non Không giống phần khác ống tiêu hóa, tồn hay khơng mơ lympho dày bình thường vấn đề tranh cãi Nhiều nghiên cứu mô học dày cho thấy, lớp đệm dày có nhiều tế bào sợi, lỗ lưới sợi có chứa lympho bào tự Ngồi tìm thấy lympho bào tự tầng niêm mạc 1.1.2 Ruột non Ruột non đoạn ống tiêu hóa thức, nối dày với ruột già dài 4-6 m, chia đoạn (tá tràng, hỗng tràng, hồi tràng) Mặc dù đoạn có khác biệt nhỏ mặt đại thể, vi thể chúng có cấu trúc giống nhau, đoạn có chuyển đổi từ từ Trong lớp đệm niêm mạc ruột non có nhiều lympho bào, nhiều lympho bào xâm nhập vào lớp biểu mô niêm mạc Trước kia, người ta cho lympho bào xâm nhập vào lớp biểu mô, lách qua biểu mơ vào lòng ruột bị tiêu hủy Ngày nay, nghiên cứu phóng xạ đánh dấu cho phép người ta xác định rõ 95% lympho bào nằm 1/3 biểu mô dấu hiệu chứng tỏ chúng xuyên qua biểu mơ để vào lòng ruột Mơ lympho ruột non rải rác tập trung thành nang lympho Ở suốt dọc ống ruột từ đến ruột già, lớp đệm có mơ lympho, chúng có khuynh hướng phát triển ngày nhiều to Các nang lympho lớn xâm nhập xuống lớp niêm mạc Ở hồi tràng, số lượng nang lympho nhiều lên, tập hợp thành mảng hình bầu dục, dài 8-20 mm, nhìn thấy mắt thường gọi mảng Peyer Mỗi mảng Peyer gồm 30-40 nang lympho, trung tâm nang lympho bào B, bao quanh nang lympho bào T đại thực bào 1.1.3 Đại trực tràng Đại trực tràng đoạn cuối ống tiêu hóa, từ manh tràng đến trực tràng Lớp đệm niêm mạc ruột già giống ruột non, tạo mô liên kết có chứa lympho bào Những nang lympho lớp đệm thường phát triển vượt lớp niêm xâm nhập tầng niêm mạc 1.1.4 Ruột thừa Ruột thừa phần lồi thành ống nhỏ, có đầu bịt kín manh tràng Thành ruột thừa tương đối dày phát triển mạnh mẽ mô lympho tạo thành lớp mô lympho liên tục, gồm nang điểm lympho lớn nhỏ Các nang lympho lớp đệm phát triển xâm nhập tầng niêm mạc 1.2 Chức sinh lý mô lympho ống tiêu hóa Mơ lympho ống tiêu hóa có vai trò quan trọng việc bảo vệ thể với chế phòng vệ chỗ, chống lại xâm nhập kháng nguyên Có thể coi hàng rào bảo vệ thứ hai, sau hàng rào biểu mô Tại đây, lympho bào sau tiếp xúc trực tiếp với kháng nguyên vào thể đường tiêu hóa, di cư tới nang lympho lớp đệm ống tiêu hóa Các lympho B sau biệt hóa chuyển dạng thành tương bào sản xuất kháng thể: IgA, IgG, IgM Các kháng thể kết hợp với kháng nguyên độc tố vi khuẩn để loại chúng khỏi thể (miễn dịch dịch thể) Các lympho bào T chủ yếu lympho T gây độc điều hòa miễn dịch miễn dịch trung gian tế bào 1.3 Sinh bệnh học u lympho ống tiêu hóa Các nghiên cứu sinh bệnh học ULATKH nguyên phát đường tiêu hóa gần góp phần quan trọng vào chiến lược điều trị bệnh này, đặc biệt giả thuyết liên quan đến nhiễm H pylori 1.3.1 Vi khuẩn H pylori Nhiễm H pylori làm tăng nguy mắc ULATKH tế bào B độ ác tính thấp ống tiêu hóa, đặc biệt dày (u MALT) Khi điều trị thuốc kháng sinh diệt H pylori u biến phần lớn trường hợp u MALT độ thấp Một nghiên cứu phối hợp đa trung tâm Anh Italia khẳng định tỷ lệ mắc ULATKH nguyên phát dày vùng Đông Bắc Italia cao gấp 13 lần Anh liên quan đến tần suất nhiễm H pylori (87% so với 50%) Các nghiên cứu gen sinh học phân tử cho thấy số gen H pylori (CagA, Vac A) xem yếu tố gây bệnh Theo Wotherpoon cộng sự, H pylori gây viêm dày tập trung tế bào lympho niêm mạc dày, giống mơ lympho ruột tạo nên móng để thành u lympho có tác nhân gây đột biến khác Theo tác giả Howell JM (2012), loét niêm mạc viêm dày H pylori gây kích thích mạn tính kháng nguyên dẫn đến hình thành nang lympho niêm mạc dày viêm Tình trạng tiếp tục kết hợp với tác nhân gây đột biến từ thức ăn, gây nên tăng sinh dòng lympho Tổn thương ban đầu u lympho thể độ ác tính thấp (MALT), sau chuyển dạng lên thể ác tính cao (DLBCL) không điều trị , 1.3.2 Bệnh lý ruột Có liên quan rõ ràng bệnh viêm loét ruột u lympho tế bào T ruột Người mắc bệnh có nguy mắc u lympho tế bào T cao gấp 200 lần so với người bình thường Nhiều tác giả thống trường hợp xếp vào nhóm riêng với thuật ngữ “u lympho tế bào T kết hợp bệnh lý ruột” 1.3.3 Bệnh lý miễn dịch Những người mắc hội chứng suy giảm miễn dịch bẩm sinh mắc phải nguy mắc ULATKH nói chung cao nhiều, có u lympho đường tiêu hóa, phần lớn thể ULATKH tế bào B độ ác tính cao  Hội chứng Wiskott Aldric bệnh lý thiểu miễn dịch bẩm sinh dòng B T Bệnh di truyền gen lặn nhiễm sắc thể X Do tổn thương glycosylation protein màng dẫn đến tổn thương q trình chín tế bào gốc tạo máu Kết làm giảm tiền tế bào T, B, giảm IgM, giảm đáp ứng kháng thể với kháng nguyên polysaccarid Đây yếu tố nguy tăng bệnh ác tính gấp 100 lần người bình thường, có ULATKH xem nguy cao mà vị trí thường gặp ống tiêu hóa  Thất điều giãn mạch: bệnh suy giảm miễn dịch nặng nề dòng B T, di truyền gen lặn nhiễm sắc thể thường Bệnh tổn thương trình sửa chữa AND Kết làm giảm tế bào T B bình thường, giảm IgA, IgE lớp IgG Bệnh nhân mắc bệnh kết hợp với yếu tố nguy ULATKH khác tăng gấp 250 lần phơi nhiễm riêng lẻ  Người nhiễm HIV có nguy mắc ULATKH cao gấp 60-100 lần so với người bình thường Bệnh thường khởi phát lúc hệ thống miễn dịch suy giảm nặng Số liệu thống kê gần cho thấy ULATKH loại Burkitt có tỉ lệ cao bệnh nhân AIDS tuổi niên ULATKH loại tế bào lớn nguyên bào miễn dịch hay gặp bệnh nhân AIDS tuổi trung niên; 90% có độ ác tính trung bình cao chủ yếu loại tế bào B khoảng 80%-90% bệnh nhân AIDS mắc u lympho có biểu ngồi hạch, đó, dày, ruột vị trí thường gặp , 1.3.4 Các yếu tố khác  Epstein Barr virus (EBV) U lympho Burkitt ống tiêu hóa thường gặp ruột dày Nhiều nghiên cứu u lympho Burkitt trẻ châu Phi cho thấy bệnh nhân có hàm lượng kháng thể kháng EBV cao nguy mắc ULATKH cao so với nhóm chứng Trong số bệnh nhân ULAKH này, khoảng 97% có tỉ lệ dương tính với kháng thể EBV đánh dấu Gần đây, EBV ghi nhận vài trường hợp u lympho thể tế bào T Vai trò xác EBV ULATKH chưa xác định rõ ràng  Human T Cell Leukemia/Lymphoma Retrovirus (HTLV-1) Người ta thấy HTLV-1 tác nhân liên quan đến u lympho tế bào T da Ngồi có khoảng 2/3 số trường hợp u lympho tế bào T nguyên phát dày có chứng nhiễm HTLV-1  Yếu tố di truyền Các rối loạn bất thường NST, đặc biệt NST 7, 11, 14, 18 liên quan đến hai trạng thái u lympho suy giảm miễn dịch Sự chuyển đoạn gen NST 11, 18 liên quan đến u lympho tế bào B 1.4 Phân loại mô bệnh học Phân loại mô bệnh học ULATKH phức tạp chủ đề bàn cãi nhiều thập kỉ qua Nhiều xếp loại u lympho đề nghị tất phân loại nhằm xếp u thành nhóm theo nguồn gốc tế bào, hình ảnh mơ học đặc điểm lâm sàng Khó khăn cách xếp loại tính phức tạp quần thể tế bào mơ lympho liên võng bình thường Sự phát triển kỹ thuật di truyền tế bào hiển vi điện tử giúp phân biệt loại tế bào khác Nhưng tác động lớn đến hiểu biết tiến miễn dịch học Cho đến nay, có nhiều cách phân loại khác • Hệ thống xếp loại Rappaport Phân loại Rappaport dựa vào hai tiêu chuẩn chính: cấu trúc đặc điểm tế bào học u Trước hết, dựa vào cấu trúc chia hai nhóm dạng nang với tế bào u họp thành nang rõ ràng, dạng lan tỏa với tế bào u xâm nhập tồn mơ hạch • Hệ thống phân loại Lukes Collins (1974) Lukes Collins ngiên cứu u lympho dựa quan sát hình thái tế bào kết hợp với phân tích dấu ấn miễn dịch để xác định thứ nhóm • Hệ thống phân loại Kiel Phân loại Kiel dựa vào nguyên tắc Quan trọng tế bào học, không dựa vào đặc điểm cấu trúc lan tỏa nốt Các loại tế bào khác mô lympho xác định kỹ thuật thơng thường, huyết học hóa tế bào Các dấu ấn miễn dịch phát tế bào xác định hình thái học Có khả nhận thấy u lympho tế bào tương ứng hình thái học với tế bào bình thường Về thuật ngữ, xác định tế bào u thuộc dòng B T thứ nhóm Phân biệt u lympho thành hai nhóm theo độ ác tính thấp độ ác tính cao • Cơng thức thực hành lâm sàng Viện Ung thư quốc gia Hoa Kỳ năm 1982 đưa bảng công thức thực hành (Working Formulation - WF) dành cho nhà lâm sàng Bảng 1.1 Bảng phân loại theo cơng thức thực hành Độ ác tính thấp Lympho bào nhỏ Dạng nang, ưu tế bào nhỏ nhân khía Dạng nang, hỗn hợp tế bào nhỏ to nhân khía Độ ác tính trung bình Dạng nang, ưu tế bào lớn Dạng lan tỏa, tế bào nhỏ nhân khía Dạng lan tỏa, hỗn hợp tế bào to nhỏ Dạng lan tỏa, tế bào to 10 Độ ác tính cao Tế bào to, nguyên bào miễn dịch Nguyên bào lympho 10 Tế bào nhỏ, nhân không khía Tế bào Burkitt lan tỏa khơng biệt hóa khơng phải tế bào Burkitt Nhóm khơng xếp loại: ULATKH thể bất thục sản tế bào lớn, thể mycosis fungoides, thể MALT-oma Bảng danh mục WF đơn giản, phân loại dựa vào hình thái học đơn nên áp dụng rộng rãi sở xét nghiệm giải phẫu bệnh Tuy nhiên, phân loại WF không cho biết nguồn gốc u xuất phát từ tế bào B hay T, không phân loại u theo kiểu hình kiểu gen miễn dịch bỏ sót số thể bệnh ULPATKH mà xác nhận thực thể mặt lâm sàng u MALT niêm mạc đường tiêu hóa, u lympho dạng áo nang • Hệ thống phân loại REAL Phân loại dựa hình thái học, miễn dịch di truyền tế bào sinh học phân tử để xác định typ u Họ cho thừa nhận typ sinh học làm phát triển chiến lược điều trị bệnh Bảng chia ULPATKH thành nhiều loại theo nguồn gốc tế bào u dòng B hay dòng T, có đối chiếu với loại bảng công thức thực hành Từ 1995 nhóm nghiên cứu cộng tác phân loại WHO cho phân lại REAL cập nhật Phân loại chia bệnh thành ba loại dựa hình thái học dòng tế bào: U lympho bào B, u lympho bào T/tế bào NK bệnh Hodgkin Sau đợt I Sau đợt II Sau đợt III Sau đợt IV Sau đợt V Sau đợt VI Trước XT Trong XT Sau XT 5.7.Sinh hóa máu Thời điểm Vào viện Sau PT Trước HC Sau đợt I Sau đợt II Sau đợt III Sau đợt IV Sau đợt V Sau đợt VI Trước XT Trong XT Sau XT Ure Creatinin GOT GPT Na Ka 5.8.Tủy đồ  Tủy tăng sinh  Bình thường  Tủy giảm sinh  Thâm nhiễm tủy Điều trị 6.1.Biện pháp điều trị Đơn trị liệu:  Phẫu thuật  Hóa chất  Xạ trị Cl - Đa trị liệu: …………………………………………………………………… 6.2.Phẫu thuật 6.2.1 Chẩn đoán 6.2.2 Phương pháp PT 6.2.3 Thời gian hậu phẫu 6.2.4 Tai biến mổ 6.2.5 Biến chứng PT 6.3.Hóa chất 6.3.1 Phác đồ 6.3.2 Số đợt 6.3.3 Tác dụng phụ 6.3.4 Biến chứng 6.4.Tia xạ 6.4.1 Trường chiếu 6.4.2 Liều chiếu Theo dõi sau điều trị Phương pháp tiếp xúc BN: BN đến khám lại  Liên hệ qua điện thoại  Liên hệ qua thư  Còn sống khỏe mạnh  Ngày có thơng tin cuối: Còn sống bệnh tiến triển, tái phát  Thời gian bệnh tiến triển: Tử vong  Ngày tử vong: Nguyên nhân tử vong Hà Nội, ngày tháng BS làm bệnh án năm 201 MẪU THƯ TÌM HIỂU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Hà Nôi, ngày…….tháng…….năm…… Bác sĩ nội trú Võ Quốc Hoàn Bệnh viện K, số 30, đường Cầu Bươu, quận Hà Đơng, Hà Nội Kính gửi Ông/Bà Địa chỉ: Số điện thoại liên lạc: Để đánh giá kết điều trị, theo dõi sau điều trị, nhằm nâng cao hiệu điều trị bệnh nhân u lympho nguyên phát đường tiêu hóa, mong Ơng/Bà thân nhân gia đình cho chúng tơi biết số thơng tin tình hình bệnh bệnh nhân thời gian qua Xin Ông/Bà đọc kỹ phiếu trả lời kèm theo vui lòng trả lời câu hỏi (đánh dấu “X” vào thích hợp) Bệnh nhân tại: Còn sống  Đã  (Chỉ cần trả lời mục A) (Chỉ cần trả lời mục B) A- Nếu bệnh nhân sống, xin vui lòng trả lời câu hỏi sau đây: Tình hình sức khỏe a Trở lại bình thường  b Khơng thay đổi so với viện  c Tình trạng sức khỏe xấu  Hiện bệnh có tiến triển, tái phát khơng: Có  Khơng  Ngày phát tiến triển, tái phát: Ngày .tháng… năm B- Nếu bệnh nhân mất, xin gửi lời chia buồn tới gia đình, xin cho biết Ngày mất: Ngày… tháng……năm…… (âm lịch) Hoặc Ngày… tháng……năm…… (dương lịch) Theo ý kiến gia đình, bệnh nhân do: Già yếu  Tai nạn bệnh khác ung thư  Do bệnh u lympho đường tiêu hóa  Xin mơ tả chi tiết tình trạng bệnh nhân lúc Từ viện đến có phát tiến triển, tái phát khơng? Có  Khơng  Nếu có tái phát cho biết ngày phát tái phát: Ngày…….tháng…….năm…… C- Nguyện vong bệnh nhân ……………………………………………………………………………… Người trả lời phiếu câu hỏi Số điện thoại liên hệ Sau trả lời xong, bỏ phiếu vào phong bì kèm theo Nếu có thắc mắc phiếu trả lời, bệnh tư vấn bệnh tật, xin ơng/bà vui lòng liên hệ với bác sĩ Võ Quốc Hoàn, số điện thoại 0983985914 (chúng gọi lại để tiết kiệm cho ông/bà) Xin trân trọng cảm ơn! BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ Vế QUC HON đánh giá KếT QUả ĐIềU TRị U LYMPHO áC TíNH KHÔNG HODGKIN NGUYÊN PHáT ĐƯờNG TIÊU HãA T¹I BƯNH VIƯN K Chun ngành : Ung thư Mã số : NT 62722301 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS VŨ HỒNG THĂNG TS TRẦN THẮNG HÀ NỘI - 2015 LỜI CẢM ƠN Trong q trình thực hồn thành luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú, xin trân trọng cảm ơn: Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng quản lý đào tạo Sau đại học, Bộ môn Ung thư - Trường Đại học Y Hà Nội Ban giám đốc Bệnh viện K, Phòng kế hoạch tổng hợp khoa phòng bệnh viện K PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu - Chủ nhiệm môn Ung thư - Trường Đại học Y Hà Nội Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS Vũ Hồng Thăng TS Trần Thắng người Thầy hướng dẫn tận tình bảo tơi tồn q trình nghiên cứu hồn thành luận văn tốt nghiệp Đồng thời, tơi xin trân trọng cảm ơn Thầy Cô Bộ môn Ung thư - Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi truyền đạt kiến thức cho tơi q trình học tập Tôi xin gửi lời tri ân trân trọng đến bệnh nhân tham gia nghiên cứu này, bệnh nhân may mắn tham gia khám điều trị suốt năm học Bác sỹ nội trú, họ người thầy lớn cho học, kinh nghiệm q báu Đặc biệt tơi xin kính trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Bố, Mẹ gia đình ln ủng hộ, động viên tơi học tập, phấn đấu trưởng thành sống nghiệp Hà Nội, ngày 29 tháng 11 năm 2015 Võ Quốc Hồn LỜI CAM ĐOAN Tơi Võ Quốc Hồn, học viên bác sĩ nội trú khóa 37, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ung thư, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PSG.TS Vũ Hồng Thăng TS Trần Thắng Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm cam kết Hà Nội, ngày 29 tháng 11 năm 2015 Võ Quốc Hoàn CÁC CHỮ VIẾT TẮT CĐHA CLS CT DFS DLCBL Chẩn đốn hình ảnh Cận lâm sàng Computed tomography scan (Cắt lớp vi tính) Disease free survival (Thời gian sống thêm không bệnh) Diffuse large B-cell lymphoma EATL (u lympho tế bào B lớn tỏa) Enteropathy-associated T-cell lymphoma ENKTL-N (u lympho tế bào T kết hợp ruột) Extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type GPB HL HTLV-1 (u lympho tế bào T/NK ngồi hạch típ mũi) Giải phẫu bệnh Hodgkin lymphoma (u lympho Hodgkin) Human T Cell Leukemia/Lymphoma Retrovirus (Virus gây lơxêmi/u lympho người) IPSID Immunoproliferative small intestinal lymphoma LS MALT (u lymphoma thể ruột non tăng cường miễn dịch) Lâm sàng Mucosa-associated lymphoid tissue MCL OS ULATKH WF XHTH (u lympho liên quan mô lympho niêm mạc) Mantle cell lymphoma (u lympho tế bào áo nang) Overall survival (Thời gian sống thêm toàn bộ) U lympho ác tính khơng Hodgkin Working Formulation (Cơng thức thực hành) Xuất huyết tiêu hóa MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ TỔNG QUAN .3 1.1 Đặc điểm mơ học lympho ống tiêu hóa .3 1.1.1 Dạ dày .4 1.1.2 Ruột non 1.1.3 Đại trực tràng 1.1.4 Ruột thừa .5 1.2 Chức sinh lý mô lympho ống tiêu hóa 1.3 Sinh bệnh học u lympho ống tiêu hóa 1.3.1 Vi khuẩn H pylori 1.3.2 Bệnh lý ruột 1.3.3 Bệnh lý miễn dịch 1.3.4 Các yếu tố khác 1.4 Phân loại mô bệnh học 1.5 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u lympho ống tiêu hóa 13 1.5.1 Thực quản 13 1.5.2 Dạ dày 14 1.5.3 Ruột non 17 1.5.4 Đại trực tràng .18 1.5.5 Giai đoạn lâm sàng 20 1.6 Điều trị 21 1.6.1 U MALT 22 1.6.2 ULATKH nguyên phát dày .23 1.6.3 ULATKH nguyên phát đại trực tràng .23 1.6.4 Bệnh ruột non tăng cường miễn dịch 24 1.6.5 U lympho Burkitt ống tiêu hóa 24 1.6.6 U lympho tế bào mantle ống tiêu hóa 24 1.6.7 Phác đồ CHOP 25 1.6.8 Phác đồ R-CHOP 25 Chương 26 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .26 2.1 Đối tượng nghiên cứu 26 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 26 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .26 2.2 Phương pháp nghiên cứu 27 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .27 2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu .27 2.2.3 Các bước tiến hành 28 2.3 Xử lý số liệu 33 Chương 35 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 35 3.1.1 Tuổi giới 35 3.1.2 Khoảng thời gian từ có triệu chứng đến vào viện 37 3.1.3 Triệu chứng lâm sàng 37 3.1.4 Vị trí đặc điểm tổn thương .38 3.1.5 Chẩn đốn mơ bệnh học .41 3.1.6 Tủy đồ 42 3.1.7 Giai đoạn lâm sàng 43 3.2 Kết điều trị 44 3.2.1 Phương pháp điều trị 44 3.2.2 Đáp ứng điều trị 45 3.2.3 Biến chứng điều trị 46 3.2.4 Thời gian sống thêm 48 Chương 54 BÀN LUẬN .54 4.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 55 4.1.1 Tuổi giới 55 4.1.2 Triệu chứng lâm sàng 55 4.1.3 Vị trí đặc điểm tổn thương 59 4.1.4 Chẩn đoán đánh giá giai đoạn 62 4.1.5 Chẩn đốn mơ bệnh học 63 4.2 Kết điều trị 65 4.2.1 Phương pháp điều trị 65 Theo bảng 3.11, bệnh nhân điều trị nhiều phương thức thức khác Phẫu thuật cắt bỏ tổn thương tiến hành 58 bệnh nhân, đa phần bệnh nhân điều trị HC sau mổ (nhóm PT + HC: 39/58 bệnh nhân) Trong số 19 bệnh nhân PT đơn thuần, phần lớn bệnh nhân có định điều trị HC bệnh nhân từ chối điều trị, theo có lẽ lý kinh tế Đối với bệnh nhân trải qua PT tổn thương chỗ (PT cắt bỏ phần tổn thương PT triệu chứng: mở thông, nối tắt, cầm máu) sau điều trị HC chúng tơi xếp vào nhóm điều trị HC đơn bệnh nhân HC có vai trò chủ đạo điều trị Tỷ lệ điều trị HC đơn nghiên cứu 47,6%, cao nghiên cứu tiến hành bệnh nhân BV K tác giả Phạm Văn Thái (2005) 30%, phần tác giả gộp bệnh nhân điều trị PT triệu chứng điều trị HC vào nhóm PT + HC Trên giới, xu hướng điều trị điều trị ULATKH nguyên phát đường tiêu hóa điều trị HC đơn Tác giả Minrui Li (2014) tổng kết 22 năm điều trị ULATKH nguyên phát ống tiêu hóa miền Nam Trung Quốc cho thấy, từ năm 1991-2001, có 8% số bệnh nhân điều trị hóa chất đơn thuần, nhiên từ 2002-2012, tỷ lệ điều trị hóa chất đơn đạt 37,3% số bệnh nhân 65 Xạ trị phương pháp điều trị triệt giai đoạn khu trú, thể mô bệnh học thuận lợi ULATKH hạch Tại ống tiêu hóa, xạ trị đơn sử dụng chủ yếu u MALT dày tổn thương khu trú trực tràng Các trường hợp khác, xạ trị có hiệu phải phối hợp với HC Hơn nữa, xạ trị ULATKH nguyên phát đường tiêu hóa xảy biến chứng nguy hiểm thủng tạng rỗng, XHTH Trong nghiên cứu này, khơng có bệnh nhân điều trị xạ trị đơn thuần, có bệnh nhân xạ trị tổn thương sau điều trị hóa chất (1 trường hợp dày trường hợp trực tràng) .66 Kháng sinh diệt H pylori bắt đầu sử dụng điều trị u MALT dày từ năm 1995, định cho bệnh nhân u MALT độ thấp, giai đoạn IE , BV K, điều trị diệt H pylori triển khai năm gần Có bệnh nhân u MALT dày nghiên cứu điều trị diệt H pylori Các trường hợp u MALT lại, chẩn đốn nhầm sinh thiết qua nội soi ban đầu (GPB sau mổ u MALT) xét nghiệm H pylori âm tính hay giai đoạn giai đoạn muộn mà điều trị phẫu thuật hóa chất 66 4.2.2 Đáp ứng điều trị 67 4.2.3 Phương pháp điều trị sống thêm 68 4.2.4 Liên quan thời gian sống thêm toàn yếu tố khác .72 KẾT LUẬN 75 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại ULPATKH WHO năm 2008 11 Bảng 1.2 Phân loại giai đoạn u lympho đường tiêu hóa theo Lugano .20 Bảng 2.1 Đáp ứng điều trị theo tiêu chuẩn WHO .31 Bảng 3.1 Khoảng thời gian từ có triệu chứng đến vào viện 37 Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng 37 Bảng 3.3 Vị trí tổn thương 38 Bảng 3.4 Đặc điểm lâm sàng theo vị trí tổn thương 39 Bảng 3.5 Đặc điểm tổn thương 40 Bảng 3.6 Kết mô bệnh học theo phân loại WF 41 Bảng 3.7 Kết mô bệnh học theo phân loại WHO 2008 .41 Bảng 3.8 Phân bố mô bệnh học (WHO 2008) theo vị trí tổn thương giai đoạn lâm sàng 42 Bảng 3.9 Phân loại giai đoạn lâm sàng theo Lugano 43 Bảng 3.10 Phân bố giai đoạn lâm sàng theo vị trí tổn thương 43 Bảng 3.11 Phương pháp điều trị 44 Bảng 3.12 Tỷ lệ đáp ứng điều trị bệnh nhân sau điều trị hóa chất .45 Bảng 3.13 Các yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng 45 Bảng 3.14 Biến chứng điều trị hóa chất phẫu thuật 46 Bảng 3.15 Thông tin sống thêm 48 Bảng 3.16 Liên quan thời gian sống thêm toàn với yếu tố tiên lượng khác 54 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới .35 Biểu đồ 3.2 Kích thước tổn thương .40 Biểu đồ 3.3 Tình trạng tủy 43 Biểu đồ 3.4 Các phác đồ điều trị hóa chất 45 Biểu đồ 3.5 Sống thêm toàn 49 Biểu đồ 3.6 Sống thêm không bệnh .49 Biểu đồ 3.7 Liên quan vị trí tổn thương thời gian sống thêm toàn 50 Biểu đồ 3.8 Liên quan thời gian sống thêm toàn thể mô bệnh học 50 Biểu đồ 3.9 Liên quan thời gian sống thêm toàn giai đoạn lâm sàng Lugano 51 Biểu đồ 3.10 Liên quan thời gian sống thêm toàn phương pháp điều trị 52 Biểu đồ 3.11 Liên quan sống thêm toàn mức độ đáp ứng .53 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Cấu trúc chung ống tiêu hóa Hình 1.2 Hình ảnh nội soi hình ảnh GPB u MALT biểu dày 16 Hình 1.3 Hình ảnh đại thể, chụp ruột non cản quang mô bệnh học u lympho ruột non .17 Hình 1.4 Hình ảnh nội soi u lympho biểu đại tràng 19 3,16,17,19,35,39,42,44,48,49,50,51,86,87 1-2,4-15,18,20-34,36-38,40-41,43,45-47,52-85,88- ... ULATKH nguyên phát đường ti u hóa k t hợp nguyên tắc đi u trị ULATKH nói chung nguyên tắc đi u trị ung thư đường ti u hóa Hóa chất định phần lớn trường hợp Phác đồ cụ thể tùy theo độ ác tính bệnh. .. ti u: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u lympho ác tính khơng Hodgkin ngun phát đường ti u hóa Đánh giá k t sống thêm số y u tố liên quan u lympho ác tính khơng Hodgkin ngun phát đường. .. lâm sàng u lympho ống ti u hóa 1.5.1 Thực quản ULAKH nguyên phát thực quản gặp, chiếm 1% tất u lympho bi u đường ti u hóa; thường k t lan tràn từ u lympho hạch cổ, trung thất lan rộng u lympho