ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ bước đầu PHÁC đồ METHOTREXATE LIỀU CAO kết hợp RITUXIMAB TRONG u LYMPHO ác TÍNH KHÔNG HOGDKIN NGUYÊN PHÁT THẦN KINH TRUNG ƯƠNGTẠI BỆNH VIỆN k

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI NGUYN TH NH HOA ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị BƯớC ĐầU PHáC Đồ METHOTREXATE LIềU CAO KếT HợP RITUXIMAB TRONG U LYMPHO áC TíNH KHÔNG HOGDKIN NGUYÊN PHáT THầN KINH TRUNG ƯƠNG TạI BệNH VIÖN K ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hà Nội - Năm 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYN TH NH HOA ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị BƯớC ĐầU PHáC Đồ METHOTREXATE LIềU CAO KếT HợP RITUXIMAB TRONG U LYMPHO áC TíNH KHÔNG HOGDKIN NGUYÊN PHáT THầN KINH TRUNG ƯƠNG TạI BệNH VIệN K Chuyờn ngnh: Ung thư Mã số : 60720149 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS LÊ VĂN QUẢNG TS ĐỖ HÙNG KIÊN Hà Nội - Năm 2018 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AIDS Acquired syndrom immune deficiency Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải CD Cluster of differentiation Dòng biệt hóa DLBCL Diffuse large B-cell lymphôma U lymphô tế bào B lớn lan tỏa HD MTX Hight dose methotrexate Methotrexate liều cao HE Hematoxylin-Eosin HIV Human immunodeficiency virus Vi rút gây suy giảm miễn dịch người HMMD Hóa mơ miễn dịch MBH Mô bệnh học MTX Methotrexate PCNSL Primary central nervous system U lymphô nguyên phát hệ lymphôma thống TKTƯ RTX Rituximab TKTƯ Thần kinh trung ương WBRT Whole brain radiation therapy Xạ trị toàn não WHO World Health Organization Tổ chức y tế giới MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Đại cương u lymphônguyên phát thần kinh trung ương .3 1.1.1 Định nghĩa .3 1.1.2 Dịch tễ học 1.1.3 Đặc điểm lâm sàng: 1.1.4 Cận lâm sàng: 1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán: .7 1.1.6 Tiên lượng: 1.1.7 Các phương pháp điều trị: .7 1.2 Phác đồ Methotrexate liều cao: .9 1.2.1 Thuốc Methotrexate 1.2.2 Methotrexate liều cao: 10 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15 2.1 Đối tượng nghiên cứu 15 2.1.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu: 15 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 15 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trư 16 2.2 Phương pháp nghiên cứu .16 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .16 2.2.2 Cỡ mẫu, phương pháp chọn mẫu 16 2.3 Các bước tiến hành 16 2.3.1 Chẩn đốn thu thập thơng tin trước điều trị: 16 2.3.2 Tiến hành điều trị đánh giá kết điều trị: .18 2.4 Địa điểm thời gian nghiên cứu .22 2.5 Công cụ kỹ thuật thu thập thông tin: 22 2.6 Xử lý phân tích số liệu: 22 2.7 Khống chế sai số: 22 2.8 Đạo đức nghiên cứu: 22 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24 3.1 Đặc điểm lâm sàng 24 3.1.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi .24 3.1.2 Phân bố đối tượng theo giới 24 3.1.3 Lý vào viện .25 3.1.4 Thời gian xuất triệu chứng đến vào viện 25 3.1.5 Điểm Karnofsky vào viện .25 3.1.6 Điểm tâm thần tối thiểu (MMSE) 26 3.1.7 Triệu chứng lâm sàng vào viện .26 3.1.8 Tỉ lệ mắc hội chứng B 27 3.2 Cận lâm sàng: 27 3.2.1 Vị trí u theo thùy giải phẫu 27 3.2.2 Vị trí u theo tương quan trung tâm - vỏ não đại não .28 3.2.3 Số lượng u .28 3.2.4 Kích thước u 28 3.2.5 Tín hiệu T1W T2W tính chất ngấm thuốc 29 3.2.6 Mức độ phù quanh u 29 3.2.7 Đặc điểm giải phẫu bệnh: 30 3.3 Đánh giá đáp ứng 30 3.3.1 Điểm Karnofsky: 30 3.3.2 Điểm MMSE 30 3.3.3 Cải thiện triệu chứng lâm sàng theo mức: cải thiện TC, không cải thiện, tăng lên 31 3.3.4 Đáp ứng MRI 31 3.3.5 Liên quan tỉ lệ đáp ứng số yếu tố 31 3.4 Đánh giá độc tính: .31 3.4.1 Độc tính huyết học 31 3.4.2 Độc tính da, niêm mạc 32 3.4.3 Độc tính gan thận 32 3.4.4 Độc tính quan khác 32 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .33 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 34 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Chỉnh liều giải cứu Leucovorin theo nồng độ MTX huyết .20 Bảng 3.1 Phân bố bệnh theo tuổi 24 Bảng 3.2: Lý vào viện 25 Bảng 3.3: Điểm Karnofsky vào viện 25 Bảng 3.4: Điểm MMSE vào viện 26 Bảng 3.5: Các triệu chứng lâm sàng vào viện .26 Bảng 3.6: Vị trí u theo thùy giải phẫu .27 Bảng 3.7: Vị trí u theo tương quan trung tâm – ngoại vi 28 Bảng 3.8 Phân bố số lượng u 28 Bảng 3.9: Phân loại kích thước khối u 28 Bảng 3.10: Đặc điểm PCNSL T1W, T2W tính chất ngấm thuốc 29 Bảng 3.11: Mức độ phù quanh u 29 Bảng 3.12 Phân bố nhóm tâm mầm khơng tâm mầm củaDLBCL 30 Bảng 3.13: Điểm Karnofsky trước điều trị , sau 4CK điều trị, sau CK điều trị .30 Bảng 3.14: Điểm MMSE trước điều trị , sau 4CK điều trị, sau 8CK điều trị 30 Bảng 3.15 Đáp ứng MRI .31 Bảng 3.16 Tác dụng phụ huyết học .31 Bảng 3.17 Tác dụng phụ gan thận .32 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1: Sự phân bố tuổi giới u lymphô nguyên phát TKTƯ nhóm bệnh nhân khơng suy giảm miễn dịch Biểu đồ 3.1: Phân bố mắc bệnh theo giới 24 Biểu đồ 3.2: Tần suất mắc hội chứng B .27 ĐẶT VẤN ĐỀ U lymphô nguyên phát hệ thống thần kinh trung ương (Primary Central Nervous System Lymphoma - PCNSL) khối u ác tính dòng tế bào lymphơ khu trú hệ thống thần kinh trung ương (TKTƯ) mà khơng có chứng u lymphơ ngun phát hệ thống (hạch vị trí ngồi hạch khác) thời điểm chẩn đoán Đây loại u gặp, chiếm khoảng 3-4% khối u nguyên phát não [1], nhiên tỉ lệ mắc bệnh có xu hướng tăng nhanh nhiều nước giới [2],[3],[4] Trong chẩn đốn PCNSL, nhà chẩn đốn hình ảnh có vai trò định hướng u thường có hình ảnh đặc trưng cộng hưởng tư, nhà lâm sàng dựa vào mà lựa chọn phương thức lấy mẫu mơ làm xét nghiệm, nhà giải phẫu bệnh có vai trò khẳng định chẩn đốn Do vậy, cần có sự kết hợp nhà lâm sàng, nhà chẩn đốn hình ảnh nhà giải phẫu bệnh để có chẩn đốn điều trị tốt cho bệnh nhân Trong PCNSL u lymphô tế bào B hay gặp nhất, chiếm đại đa số với tỉ lệ 9298%, u lymphơ tế bào B lớn lan tỏa lại chiếm tới 95% [5] PCNSL bệnh có tiên lượng xấu, tiến triển nhanh với thời gian sống thêm trung bình vài tháng không điều trị điều trị đơn phẫu thuật [6] Khác với u thần kinh đệm, nghiên cứu giới cho thấy phẫu thuật lấy u không nên phương thức điều trị cho bệnh nhân PCNSL làm cho tình trạng bệnh nhân thêm xấu Trước năm 90, liệu pháp xạ trị toàn não coi phương pháp điều trị tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn cao lên đến 90% [7]; nhiên, thời gian sống thêm trung bình đạt 12-17 tháng tỉ lệ sống thêm năm chiếm 28 -40% [8], [9] Các nghiên cứu gần phác đồ hóa trị với Methotrexate liều cao (high dose Methotrexate - HD MTX) làm tảng, tiếp xạ trị cần, cách thức điều trị tối ưu cho PCNSL đưa thời điểm [10],[11] Tuy nhiên, tỉ lệ mắc bệnh gặp, Việt Nam chưa có nghiên cứu tổng kết, đánh giá hiệu điều trị phác đồ HD MTX PCNSL, đặc điểm lâm sàng, dịch tễ bệnh Chính vậy, chúng tơi tiến hành đề tài nghiên cứu với hai mục tiêu sau: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u lymphơ ác tính khơng Hodgkin thần kinh trung ương nguyên phát thể tế bào B lớn lan tỏa ( DLBCL) CD20(+) Bệnh viên K Đánh giá đáp ứng điều trị, tác dụng không mong muốn phác đồ Methotrexat liều cao kết hợp rituximab nhóm bệnh nhân 33 Nhận xét: 3.3.5 Liên quan tỉ lệ đáp ứng số yếu tố (tuổi, giới, số toàn trạng Karnofsky, độ thải Creatinin ) 3.4 Đánh giá độc tính: 3.4.1 Độc tính huyết học Bảng 3.16 Tác dụng phụ huyết học Độc tính Độ Sớ BN Tỉ lệ % Hạ bach cầu Hạ bạch cầu hạt Hạ tiểu cầu Giảm Hb máu Nhận xét: 3.4.2 Độc tính da, niêm mạc 3.4.3 Độc tính gan thận Bảng 3.17 Tác dụng phụ gan thận Độc tính Độ Tăng men gan Tăng creatinin Nhận xét: 3.4.4 Độc tính quan khác Số BN Tỉ lệ % 34 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN (Bàn luận dựa theo kết mục tiêu nghiên cứu) 4.1 Đặc điểm lâm sàng 4.2 Cận lâm sàng 4.3 Kết điều trị 4.3.1 Đánh giá đáp ứng 4.3.2 Liên quan tỉ lệ đáp ứng với số yếu tố 4.3.3 Một số tác dụng không mong muốn 35 DỰ KIẾN KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO D L Commins (2006) Pathology of primary central nervous system lymphoma Neurosurg Focus, 21(5), E2 K Makino, H Nakamura, T Kino et al (2006) Rising incidence of primary central nervous system lymphoma in Kumamoto, Japan Surg Neurol, 66(5), 503-506 I S Haldorsen, B K Krossnes, J H Aarseth et al (2007) Increasing incidence and continued dismal outcome of primary central nervous system lymphoma in Norway 1989-2003 : time trends in a 15-year national survey Cancer, 110(8), 1803-1814 J E Olson, C A Janney, R D Rao et al (2002) The continuing increase in the incidence of primary central nervous system non-Hodgkin lymphoma: a surveillance, epidemiology, and end results analysis Cancer, 95(7), 1504-1510 D N Louis, H Ohgaki, O D Wiestler et al (2007) Tumours of the Haematopoietic System WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System, 188 - 192 E Lallana L M Deangelis (2005) Lymphomas and hematopoietic neoplasms, Elsevier, Philadelphia Korfel A, Uschlegel Diagnosis and treatment of primary CNS lymphoma Nat Rev Neurol 2013;9:317–327 doi: 10.1038/nrneurol.2013.83 Nelson DF, Martz KL, Bonner H, Nelson JS, Newall J, Kerman HD, Thomson JW, Murray KJ Non-Hodgkin's lymphoma of the brain: Can high dose, large volume radiation therapy improve survival? Report on a prospective trial by the radiation therapy oncology group (RTOG): RTOG 8315 Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992;23:9–17 doi: 10.1016/0360-3016(92)90538-S Laperriere NJ, Cerezo L, Milosevic MF, Wong CS, Patterson B, Panzarella T Primary lymphoma of brain: Results of management of a modern cohort with radiation therapy Radiother Oncol 1997;43:247– 252 doi: 10.1016/S0167-8140(97)00074-1 10 B Bataille, V Delwail, E Menet et al (2000) Primary intracerebral malignant lymphoma: report of 248 cases J Neurosurg, 92(2), 261-266 11 A J Ferreri, M Reni, F Pasini et al (2002) A multicenter study of treatment of primary CNS lymphoma Neurology, 58(10), 1513-1520 12 T R Cote, A Manns, C R Hardy et al (1996) Epidemiology of brain lymphoma among people with or without acquired immunodeficiency syndrome AIDS/Cancer Study Group J Natl Cancer Inst, 88(10), 675-679 13 S Camilleri-Broet, F Davi, J Feuillard et al (1997) AIDS-related primary brain lymphomas: histopathologic and immunohistochemical study of 51 cases The French Study Group for HIV-Associated Tumors Hum Pathol, 28(3), 367-374 14 N Sacktor, R H Lyles, R Skolasky et al (2001) HIV-associated neurologic disease incidence changes:: Multicenter AIDS Cohort Study, 1990-1998 Neurology, 56(2), 257-260 15 W Kuker, T Nagele, A Korfel et al (2005) Primary central nervous system lymphomas (PCNSL): MRI features at presentation in 100 patients J Neurooncol, 72(2), 169-177 16 S Camilleri-Broet, E Criniere, P Broet et al (2006) A uniform activated B-cell-like immunophenotype might explain the poor prognosis of primary central nervous system lymphomas: analysis of 83 cases Blood, 107(1), 190-196 17 J M Hoffman, H A Waskin, T Schifter et al (1993) FDG-PET in differentiating lymphoma from nonmalignant central nervous system lesions in patients with AIDS J Nucl Med, 34(4), 567-575 18 W G Finn, L C Peterson, C James et al (1998) Enhanced detection of malignant lymphoma in cerebrospinal fluid by multiparameter flow cytometry Am J Clin Pathol, 110(3), 341-346 19 B Gleissner, J Siehl, A Korfel et al (2002) CSF evaluation in primary CNS lymphoma patients by PCR of the CDR III IgH genes Neurology, 58(3), 390-396 20 D Ekstein, D Ben-Yehuda, E Slyusarevsky et al (2006) CSF analysis of IgH gene rearrangement in CNS lymphoma: relationship to the disease course J Neurol Sci, 247(1), 39-46 21 B Pirotte, M Levivier, S Goldman et al 1997) Glucocorticoid-induced long-term remission in primary cerebral lymphoma: case report and review of the literature J Neurooncol, 32(1), 63-69 22 J S Choi, D H Nam, Y H Ko et al (2003) Primary central nervous system lymphoma in Korea: comparison of B- and T-cell lymphomas Am J Surg Pathol, 27(7), 919-928 23 Rubenstein J, Ferreri AJ, Pittaluga S Primary lymphoma of the central nervous system: epidemiology, pathology and current approaches to diagnosis, prognosis and treatment Leuk Lymphoma 2008;49(Suppl 1):43–51 doi: 10.1080/10428190802311441 24 Ferreri AJ, Blay JY, Reni M, et al Prognostic scoring system for primary CNS lymphomas: the International Extranodal Lymphoma Study Group experience J Clin Oncol 2003;21:266–72 25 Bellinzona M., Roser F., Ostertag H., Gaab R.M., Saini M (2005) Surgical removal of primary central nervous system lymphomas (PCNSL) presenting as space occupying lesions: a series of 33 cases, Eur J Surg Oncol 31: 100–105 26 DeAngelis LM, Yahalom J, Thaler HT, Kher U Combined modality therapy for primary CNS lymphoma J Clin Oncol 1992;10:635–643 27 Abrey LE, DeAngelis LM, Yahalom J Long-term survival in primary CNS lymphoma J Clin Oncol 1998;16:859–863 28 Omuro AM, Ben-Porat LS, Panageas KS, Kim AK, Correa DD, Yahalom J, Deangelis LM, Abrey LE Delayed neurotoxicity in primary central nervous system lymphoma Arch Neurol 2005;62:1595–1600 doi: 10.1001/archneur.62.10.1595 29 Mead GM, Bleehen NM, Gregor A, Bullimore J, Shirley D, Rampling RP, Trevor J, Glaser MG, Lantos P, Ironside JW, et al A medical research council randomized trial in patients with primary cerebral nonHodgkin lymphoma: cyclophosphamide, Cerebral doxorubicin, radiotherapy with vincristine chemotherapy Cancer 2000;89:1359–1370 and and doi: without prednisone 10.1002/1097- 0142(20000915)89:63.3.CO;2-0 30 Ferreri AJ, Abrey LE, Blay JY, Borisch B, Hochman J, Neuwelt EA, et al Summary statement on primary central nervous system lymphomas from the Eighth International Conference on Malignant Lymphoma, Lugano, Switzerland, June 12 to 15, 2002 J Clin Oncol 2003;21:2407–2414 31 Soussain C, Suzan F, Hoang-Xuan K, Cassoux N, Levy V, Azar N, et al Results of intensive chemotherapy followed by hematopoietic stem-cell rescue in 22 patients with refractory or recurrent primary CNS lymphoma or intraocular lymphoma J Clin Oncol 2001;19:742–749 32 Ruhstaller TW, Amsler U, Cerny T Rituximab: Active treatment of central nervous system involvement by non-Hodgkin's lymphoma? Ann Oncol 2000;11:374–375 doi: 10.1023/A:1008371602708 33 Holdhoff M, Ambady P, Abdelaziz A, Sarai G, Bonekamp D, Blakeley J, Grossman SA, Ye X High-dose methotrexate with or without rituximab in newly diagnosed primary CNS lymphoma Neurology 2014;83:235– 239 doi: 10.1212/WNL.0000000000000593 34 Chamberlain MC, Johnston SK High-dose methotrexate and rituximab with deferred radiotherapy for newly diagnosed primary B-cell CNS lymphoma NeuroOncol 2010;12:736–744.doi:10.1093/neuonc/noq011 35 Birnbaum T, Stadler EA, von Baumgarten L, Straube A Rituximab significantly improves complete response rate in patients with primary CNS lymphoma J Neurooncol 2012;109:285–291 doi: 10.1007/s11060-012-0891-7 36 , xem 30/6/2018 37 , xem 30/6/2108 38 Batchelor T., Carson K., O'Neill A., Grossman S.A., Alavi J., New P et al (2003) Treatment of primary CNS lymphoma with methotrexate and deferred radiotherapy: a report of NABTT 96-07, J Clin Oncol 21: 1044–1049 39 Ly KI, Crew LL, Graham CA, Mrugala MM Primary central nervous system lymphoma treated with high-dose methotrexate and rituximab: A single institution experience Oncol Lett 2016; 11:3471-3476 40 Herrlinger U., Küker W., Uhl M., Blaicher H.P., Karnath H.O., Kanz L et al (2005) NOA-03 multicenter trial of high-dose methotrexate therapy in primary CNS lymphoma: final report, Ann Neurol 57: 843–847 41 Pels H., Schmidt-Wolf I.G., Glasmacher A., Schulz H., Engert A., Diehl V et al (2003a) Primary central nervous system lymphoma: results of a pilot and phase II study of systemic and intraventricular chemotherapy with deferred radiotherapy, J Clin Oncol 21: 4489–4495 42 Hoang-Xuan K., Taillandier L., Chinot O., Soubeyran P., Bogdhan U., Hildebrand J et al (2003) Chemotherapy alone as initial treatment for primary CNS lymphoma in patients older than 60 years: a multicenter phase II study (26952) of the European Organization for Research and Treatment of Cancer Brain Tumor Group, J Clin Oncol 21: 2726–2731 43 Omuro A.M., Taillandier L., Chinot O., Carnin C., Barrie M., Hoang-Xuan K et al (2007) Temozolomide and methotrexate for primary central nervous system lymphoma in the elderly, J Neurooncol 85: 207–211 44 Karnofsky D.A Burchenal J.H (1949) The clinical evaluation of chemotherapeutic agents in cancer Evaluation of chemotherapeutic agent, New York: Columbia University Press, 191–205 45 Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR (1975) "Mini-mental state" A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician" Journal of Psychiatric Research 12 (3): 189–98 46 Kazner et al (1981) Effects of computer tomography on diagnosis of neurological anh neurosurgical diseases MMW Munch Med Wochenschr, 123(14), 568 -572 47 Abrey LE, Batchelor TT, Ferreri AJ, et al Report of an internation workshop to standardize baseline evaluation and response criteria for primary CNS lymphoma J Clin Oncol 2005; 23:5034 PHỤ LỤC PHÂN LOẠI ĐỘC TÍNH THEO WHO – 2000 Bảng Phân độ độc tính thuốc với hệ thống tạo máu Độ độc tính Độ Độ Độ Độ Độ Bạch cầu (109/l) ≥4 - 3,9 - 2,9 - 1,9 20 lần BT BT BT < 1,5 lần BT 1,5-3 lần BT 3,1-6 lần BT > lần BT TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ CÁC BIẾN CỐ BẤT LỢI PHIÊN BẢN (CTCAE) 4.0 CỦA VIỆN UNG THƯ QUỐC GIA HOA KỲ NĂM 2009 Bảng Phân độ độc tính thuốc hệ tiêu hóa Độ độc tính Độ Độ Độ Độ Độ Buồn nôn Khơng Có thể ăn Khó ăn khơng thể ăn Nôn Không lần/24 2-5 lần 6-10lần >10lần Tiêu chảy Không 2-3 lần/ngày 4-6 lần/ngày 7-9 lần/ngày 10 lần/ngày Tác dụng phụ Bảng Phân độ tác dụng không mong muốn hệ xương khớp Độ độc tính Tác Độ Độ Độ Độ Đau nhẹ Đau trung bình, hạn chế hoạt động sinh hoạt hàng ngày Đau nghiêm trọng, hạn chế hoạt động chăm sóc thân Đau nghiêm trọng, hạn chế hoạt động chăm sóc thân Triệu chứng nghiêm trọng, hạn chế hoạt động chăm sóc thân dụng phụ Đau khớp Bình thường Đau Bình thường Đau nhẹ Đau trung bình, hạn chế hoạt động sinh hoạt hàng ngày Bình thường Triệu chứng mức độ nhẹ, bất thường cảm giác, di cảm Triệu chứng trung bình, hạn chế hoạt động sinh hoạt hàng ngày Rối loạn thần kinh cảm giác ngoại vi Bảng Phân độ độc tính da Độc tính Độ Nổi ban Khơng Độ Nổi ban dạng Độ Nổi ban dạng chấm Độ Ban dạng chấm, chấm hay mụn, mụn lan toả hồng ban, mụn mủ mảng da hồng ban lan toả kèm theo ngứa hoặc bọng nước Độ Viêm tróc viêm khơng triệu triệu chứng khác hay tróc vảy ≥50% da dạng chứng hay tróc vảy chỗ diện tích da thể loét Nặng, lan toả hay Đe doạ sự gây đau viêm sống, tróc cần phải truyền da, viêm dịch Nặng, lan rộng, loét da vùng khác GNƠƯH (Số điểm ghi theo thứ tự xếp xác tư) □ Đánh giá khả hồi ức nhớ lại - Yêu cầu bệnh nhân nhắc lại tên đồ vật nêu phần B (cho điểm cho câu trả lời đúng.) □ Đánh giá ngôn ngữ: Gọi tên đồ vật: (cho điểm cho lần gọi tên đồ vật) - Đưa bệnh nhân xem đồng hồ hỏi gì? □ - Đưa bệnh nhân xem bút chì hỏi gì? □ Nhắc lại câu (đánh giá tínhlưu lốt ngôn ngữ) Yêu cầu bệnh nhân nhắc lại câu "không thể, nếu, nhưng, mãi" (nếu nhắc lại hoàn toàn cho điểm) □ Mệnh lệnh theo giai đoạn: Đưa mảnh giấy trắng yêu cầu bệnh nhân câu "Cầm lấy tờ giấy tay phải, gấp đôi tờ giấy lại đặt xuống sàn nhà" Ghi điểm cho hành động □ Đọc làm theo sự dẫn: Đưa bệnh nhân tờ giấy to có ghi rõ mệnh lệnh ("Hãy nhắm mắt lại") Yêu cầu bệnh nhân đọc làm theo: cho điểm làm □ Viết: Đưa bệnh nhân tờ giấy trắng yêu cầu bệnh nhân viết câu (câu phải có chủ tư động tư phải có nghĩa, sai ngữ pháp, tả được) Cho điểm viết □ Đánh giá khả tưởng tượng, trưu tượng: Yêu cầu bệnh nhân vẽ lại hình vẽ sẵn, hình vẽ phải gồm 10 góc phải có góc lồng vào Cho điểm vẽ □ Tổng điểm: Đánh giá: Không có suy giảm nhận thức : ≥24 Suy giảm nhận thức nhẹ : 20 - 23 Suy giảm nhận thức vưa : 14 - 19 Suy giảm nhận thức nặng : - 13 ... GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYN TH NH HOA ĐáNH GIá K T QUả ĐI U TRị BƯớC Đ U PHáC Đồ METHOTREXATE LI U CAO K T HợP RITUXIMAB TRONG U LYMPHO áC TíNH KHÔNG HOGDKIN NGUYÊN... chu k , chu k đi u trị 2.3.2.3 Đánh giá k t đi u trị: 2.3.2.3.1 Đánh giá đáp ứng - Đánh giá đáp ứng lâm sàng: + Điểm Karnofsky trung bình trước sau đi u trị + Điểm MMSE trung bình trước sau đi u. .. Li u MTX >= 500mg/m2, sử dụng dự phòng thần kinh trung ương bệnh bạch c u, u lympho ác tính nguy cao, để đi u trị di màng não, u lympho nguyên phát thần kinh trung ương, ung thư xương - MTX liều