đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá hiệu quả điều trị kahler bằng phác đồ mpt ( melphalan; prednisolon, thalidomid) tại khoa huyết học và truyền máu, bệnh viện bạch mai từ 2009 đến 2011

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘY TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HÀN VIẾT TRUNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG PHÁC ĐỒ MELPHALAN- PREDNISOLON- THALIDOMIDE Ở BỆNH

Trang 1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Trang 2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘY TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HÀN VIẾT TRUNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG PHÁC ĐỒ MELPHALAN- PREDNISOLON- THALIDOMIDE Ở BỆNH NHÂN KAHLER TẠI KHOA HUYẾT HỌC VÀ TRUYỀN MÁU

BỆNH VIỆN BẠCH MAI TỪ 2009 – 2011

Chuyên nghành: HUYẾT HỌC VÀ TRUYỀN MÁU

Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS VŨ MINH PHƯƠNG

HÀ NỘI 2011

Trang 3

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

BN : Bệnh nhân

HH-TM : Huyết học – Truyền máu

BV : Bệnh viện

Chuỗi κ : Chuỗi kappa

Chuỗi λ : Chuỗi lamda

ĐUTX : Đa u tuỷ xương

Ig : Immunoglobulin ( globulin miễn dịch)

Protein M : Protein đơn dòng

STTX : sinh thiết tuỷ xương

TNF : Turmor necrosis factor ( yếu tố hoại tử u )

VAD : Phác đồ VAD(Vincristin, Doxorubicin, Dexamethason)

MP : Phác đồ MP (Melphalan; Prednisolon)

CSTL :Cột sống thắt lưng

MPT : Phác đồ MPT(Melphalan; Prednisolon, Thalidomid)WHO :Word health Orgnization (Tổ chức Y tế thế

Trang 4

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Sơ lược về lịch sử bệnh 3

1.2 Dịch tễ học 6

1.3 Bệnh nguyên, bệnh sinh 7

1.4 Triệu chứng lâm sàng bệnh Kahler 12

1.4 Triệu chứng cận lâm sàng bệnh Kahler 16

1.5 Chẩn đoán 20

1.7 Điều trị 23

1.8 Tình hình nghiên cứu bệnh ĐUTX ở Việt Nam 28

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 30

2.2 Đối tượng nghiên cứu 30

2.2 Vật liệu nghiên cứu 31

2.3 Phương pháp nghiên cứu 32

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 33

3.2 Những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân 34

3.4 Những thay đổi lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân 43

3.5 Kết quả điều trị bệnh nhân 50

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 51

CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN 53

Trang 5

TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Trang 6

Đặt vấn đề

Kahler (Đa u tuỷ xơng) là bệnh ung th tơng bào (Plasma cells),thuộc tuỷ xơng với sự có mặt của tổn thơng xơng, tăng tơng bào non,xuất hiện protein đơn dòng trong huyết tơng và nớc tiểu, đau xơng,tăng Ca++ máu và thiếu máu Đa u tuỷ là một thể tuỷ của ung th tơngbào (plasma cell - neoplasma)(1)

Bệnh thờng gặp ở ngời tuổi trung niên Tại Mỹ, đa u tủy xơng chiếmkhoảng 2,9 % trong các bệnh ung th tại nớc này

Trong đa u tủy xơng, ngời ta phát hiện nhiều tổn thơng nhiễm sắcthể và gen nh đột biến gen ung th RAS Ngoài ra, Interleukin-6 đợccoi là yếu tố kích thích sinh máu tiềm tàng trong đa u tủy xơng

Tế bào dòng tơng bào trong bệnh Kahler sản xuất immunoglobulin(Ig) đơn dòng bệnh lý với số lợng lớn, dẫn tới tình trạng tăng proteinhuyết tơng chủ yếu do Ig bệnh lý, giảm Ig bình thờng, giảm albumin Tổn thơng xơng thờng gặp trong Kahler đợc cho là do yếu tố phânhủy khối u (TNF) và/hoặc IL-1 do tế bào ác tính dòng tơng bào tiết ra.Bệnh với các biểu hiện bệnh lý : khuyết và loãng xơng, giảm sinhtuỷ, tăng tơng bào tại tuỷ xơng, tăng độ nhớt máu, tăng protein đơndòng, giảm chức năng thận hoặc suy thận Các yếu tố tiên lợng xấucủa bệnh là: Albumin máu giảm; Tăng nhiều Plasmocyte; CRP > 6;Rối loạn chức năng thận, suy thận; Giảm nhiều các dòng máu, tăngβ2 microglobulin…

Hiện nay trên thế giới đã áp dụng nhiều phác đồ điều trị khác nhau

đối với bệnh nhân Kahler ( MP, VAD, MPT, Thal-Dex, Bortezomid,…).Trong phác đồ MPT, ngoài các loại thuốc chính điều trị, bệnh nhân đ-

ợc điều trị hỗ trợ thêm một số thuốc nh chống tiêu xơng biphosphonat(Arédia), thuốc kích thích tăng tạo hồng cầu (Erythropoietin), chốngloãng xơng và giảm Ca++ máu ( calcitonon, biphosphonat, Zedronicacid…) và dùng các thuốc hỗ trợ điều trị khác ở Việt Nam, đã có một

Trang 7

số các phác đồ đợc sử dụng, phác đồ MPT thờng đợc áp dụng khibệnh nhân kháng với phác đồ VAD, đặc bệt là các bệnh nhân không

có chỉ định ghép tuỷ xơng, bệnh nhân lớn tuổi, có hoặc không mắccác bệnh lý nội khoa kèm theo Tuy nhiên các nghiên cứu về tácdụng và hiệu quả của phác đồ này còn cha đợc thống kê và tổng kết

đầy đủ, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm

sàng, cận lâm sàng và đánh giá hiệu quả điều trị Kahler bằng phác đồ MPT ( Melphalan; Prednisolon, Thalidomid) tại khoa Huyết học và Truyền máu, Bệnh viện Bạch Mai từ 2009 đến 2011” nhằm các mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân Kahler đợc điều trị bằng phác đồ MPT ( Melphalan; Prednisolon, Thalidomid) tại khoa Huyết học và Truyền máu, Bệnh viện Bạch Mai từ 2009 đến 2011

2 Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân Kahler bằng phác đồ MPT (Melphalan; Prednisolon, Thalidomid) tại khoa Huyết học và Truyền máu, Bệnh viện Bạch Mai từ 2009 đến 2011

Trang 8

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN1.1 Sơ lược về lịch sử bệnh

Vào giữa thế kỷ XIX, các tác giả Jonh Dalrymple, Henry Bence –Jones và William Mac Intyre lần đầu tiên mô tả bệnh Kahler ở một bệnhnhân (BN) 46 tuổi bị đau xương và một loại protein niệu bất thường đượctìm thấy ở bệnh nhân này [23]

Năm 1873, Rutstizky đề xuất thuật ngữ Multiple Myeloma để nhấnmạnh đặc điểm nhiều u xương của bệnh

Năm 1889, Kaler đã mô tả triệu chứng lâm sàng và hình ảnh X quang(XQ) xương về bệnh Kahler

Năm 1900, Wright thông báo mối liên hệ mật thiết giữa u tủy với cáctương bào [15] Lúc bấy giờ việc chẩn đoán trên lâm sàng thường rất khókhăn cho tới khi chọc hút tuỷ vào năm 1930, bệnh mới dần được sáng tỏ

Trong danh pháp của WHO(1972), Mathé và Rappaport định nghĩabệnh Kahler là bệnh “ung thư hệ thống tương bào” , ở các mức độ biệt hoákhác nhau gây ra u có tính chất khu trú hoặc thâm nhiễm lan tỏa, chủ yếuvào tủy xương Bệnh thường kết hợp với hiện tượng tăng Ig đơn dòng (IgG,IgA, IgD, hoặc protein chuỗi nhẹ trong huyết thanh và nước tiểu)[6],[15]

Trước năm 1955, hiệu quả điều trị Kahler còn hạn chế Năm 1958,Blokhin và cộng sự đã thông báo hiệu quả điều trị bệnh Kahler bằngMelphalan trong số 6 bệnh nhân điều trị thì có 3 bệnh nhân tiến triển tốt lên

rõ rệt và một bệnh nhân hồi phục được tổn thương tiêu xương trên xương sọ[26].Cyclophosphomide và Glucocorticoids được đưa vào sử dụng từ năm

1962 bổ sung thêm hiệu quả cho liệu pháp điều trị này

Trang 9

Đến năm 1982, phương pháp ghép tuỷ được sử dụng như một liệupháp điều trị chính thức cho bệnh nhân Kahler Ngày nay thuốc điều trịphong phú cùng với sự kết hợp của nhiều phương pháp điều trị như hóa trịliệu kết hợp xạ trị và ghép tủy đã đem lại hiệu quả điều trị đáng kể Bên cạnh

đó cũng xuất hiện nhiều phương pháp điều trị hỗ trợ như gạn huyết tương,chạy thận nhân tạo để hạn chế mức độ của các biến chứng [7], [21]

Một trong những vấn đề quan trọng là tiên lượng được bệnh JoshuaD.E và cộng sự (1994) khi nghiên cứu về các yếu tố tiên lượng trong Kahlerthấy có nhiều yếu tố có giá trị trong việc tiên lượng bệnh [22], [28], [29] Từnăm 1975, phân loại giai đoạn theo Duire- Salmon đã được sử dụng để dựđoán sự phát triển của tế bào u, gồm các chỉ số như hemoglobin, calcium,protein đơn dòng, mức độ tổn thương xương, và creatinin Năm 2005, hệthống phân loại ISS ra đời dựa vào hai chỉ số β2M và albumin huyết thanh.Đây là những yếu tố tiên lượng có giá trị độc lập với nhau

và Châu Á Tại Mỹ Kahler chiếm khoảng 2,9% trong các bệnh ung thư Tỷ

lệ mắc bệnh của người da đen gấp đôi người da trắng

Kết quả điều tra ở một số nước cho thấy tỷ lệ Kahler hằng nămkhoảng 1,5-4,5/100.000 dân, thay đổi tuỳ theo từng nước: 1,8/100.000 dân ởIsarel và 2,7/100.000 dân ở Pháp

Trang 10

1.3 Bệnh nguyên, bệnh sinh

1.3.1 Bệnh nguyên

Những hiểu biết về bệnh nguyên của Kahler cho đến nay vẫn chưahoàn toàn sáng tỏ người ta nói đến nhiều yếu tố nhưng chưa có bằng chứngxác đáng Về yếu tố cơ địa hay di truyền cũng chưa rõ ràng, nhiều nghiêncứu thấy người da đen bị bệnh nhiều hơn người da trắng

Một số nghiên cứu thấy tỉ lệ mắc bệnh Kahler gia tăng sau 15-20 năm

ở những nạn nhân sống sót sau vụ nổ bom nguyên tử tại Nhật Bản vì vậyngười ta cho rằng tia xạ cũng là một yếu tố nguy cơ gây bệnh Vai trò củagen và virus herpes người số 8 (HHV) cũng được xem là yếu tố gây bệnhnhưng những chứng minh cho giả thuyết này còn chưa thuyết phục

1.3.2 Cơ chế bệnh sinh

1.3.2.1 Nguồn gốc phát triển và sự ác tính hoá của tương bào

Tương bào là dạng tế bào trưởng thành nhất của lympho dòng B Tếbào lympho B có nguồn gốc từ tế bào gốc vạn năng tại tuỷ xương trải quacác giai đoạn biệt hoá từ tiền lympho B, lympho B chín, lympho B trưởngthành và cuối cùng biệt hoá thành tương bào có khả năng sản xuất ra cácglobulin miễn dịch (các Ig )

Quá trình tăng sinh và biệt hoá thành tương bào của lympho B đượckích thích bởi các kháng nguyên Sau vài tuần hoặc vài tháng các tế bào này

sẽ chết theo chương trình Tế bào ung thư trong Kahler là tế bào kém biệthoá , những tế bào này có chứa những thụ thể (receptors) với IL-6, khi kếthợp với IL-6 tạo thành yếu tố thuận lợi cho sự phát triển và làm kéo dài đờisống của tế bào ung thư Sự tăng sinh ác tính tương bào trong tuỷ xương gâylấn át các dòng tế bào sinh máu bình thường, phá huỷ xương gây tăng canxi,acid uric máu và gây ra những rối loạn do tăng tiết Ig bệnh lý [2]

Trang 11

1.3.2.2 Rối loạn tiết Ig bệnh lý

Sự tăng sinh ác tính của các tương bào sẽ làm tăng tổng hợp Ig và do

đó tăng lượng protein toàn phần, thường cao hơn 80g/l và có thể vượt qua100g/l [18] Tuy nhiên lượng protein bình thường cũng không loại trừKahler, đặc biệt là trường hợp chuỗi nhẹ [3], [17] Kahler typ IgG chiếmkhoảng 50% trường hợp, IgA chiếm 25% và loại chuỗi nhẹ đơn thuần chiếm20% Kahler typ IgD chỉ chiếm 1% IgE rất hiếm gặp [1], [13], [14], [17]

1.3.2.3 Hậu quả tăng Ig bệnh lý

Nồng độ Ig bệnh lý tăng cao làm thay đổi nhiều đặc tính huyết thanh,đông máu… đưa đến những ứ đọng ở các cơ quan, đặc biệt ở thận

Các rối loạn thận: Suy thận là biến chứng thường gặp trong 50% bệnh

nhân Kahler do protein chuỗi nhẹ Protein này có trọng lượng phân tử thấpnên xuyên qua màng lọc cầu thận dễ dàng [4], [17], [24]

Hậu quả miễn dịch: Ở BN Kahler, cơ thể tạo ra một lượng Ig cao

nhưng không bình thường Những Ig này không có hoạt tính kháng thể đểbảo vệ cơ thể Ngược lại chúng còn gây trở ngại cho việc tổng hợp kháng thể

có ích, hậu quả là giảm các Ig bình thường dễ gây nhiễm trùng

1.3.2.4 Do bất thường NST

Bất thường NST ở những bệnh nhân đa u tủy xương cũng là một yếu

tố để tiên lượng và phần tầng tổn thương Theo nhiều báo cáo, khi có tổnthương NTS 13 bệnh nhân đáp ứng kém với điều trị Trong nhóm chuyểnđoạn 14q32, chuyển đoạn t( 4,14) có thời gian sống ngắn kể cả khi điều trịphác đồ liều cao hoá chất (trung bình 26-32 tháng) Ngược lại, trường hợpchuyển đoạn t(11,14) tiên lượng tốt hơn sau điều trị hoá chất (trung bình là

50 tháng) Nhóm đa bội có tiên lượng tốt hơn bao gồm thêm các NST +3,+5, +11, +19, +21 và bất thường cấu trúc hiếm gặp[1], [2], [6]

Trang 12

1.4 Triệu chứng bệnh Kahler

1.4.1 Biểu hiện ở xương.

 Đau hệ thống xương khớp chiếm 60% gồm:

 BN thường đau các xương dẹt như đốt sống thắt lưng, xương sườn,xương ức, xương sọ, xương chậu, có khi đau kiểu chèn ép rễ

 Gãy xương : gặp ở 50% các bệnh nhân, thường là xương dài, xương sườn

 U xương: gặp ở 10% bệnh nhân

 Loãng xương, mềm xương: gặp ở 20% bệnh nhân

 Không phát hiện tổn thương xương: 20% số bệnh nhân

 X quang xương: tổn thương xương do tiêu xương hoặc loãng xương,hình ảnh gãy xương bệnh lý gặp ở 75% BN

 Tăng canxi máu 4,5% BN Kahler, là hậu quả của tiêu huỷ xương [8]

1.4.2 Rối loạn ở máu và cơ quan tạo máu

 Thiếu máu 80% bệnh nhân Kahler, thường đẳng sắc do u tuỷ chèn éphoặc các yếu tố từ khối u ức chế sinh máu Tình trạng sản xuất quá nhiều IL-1,TNFβ, IL- 6 của các tế bào đệm của tuỷ gây giảm sản xuất Erythropoietin,hoặc giảm tác dụng của các chất này cũng gây nên tình trạng thiếu máu [1]

 Tỷ lệ hồng cầu lưới thấp phản ánh tình trạng thiếu máu không hồi phục

Có hiện tượng hồng cầu chuỗi tiền do tăng protid máu Bạch cầu bìnhthường hoặc giảm, ít khi thấy tương bào ra máu ngoại vi

 Xuất huyết gặp 15% BN Kahler Nguyên nhân do thiếu oxi tắc mạch vi quản, giảm tiểu cầu khi có suy tuỷ, rối loạn chức năng ngưng tập tiểu cẩu

 Tuỷ đồ thường thấy tăng tỷ lệ tương bào trên 10%, có thể trên 30%, cáctương bào hình thái trưởng thành hoặc ở dạng non hoặc trung gian [8]

 Lâm sàng còn thấy gan to 20%, lách to 5%, hiếm khi thấy hạch to

Trang 13

1.4.3 Tổn thương thận

Trong Kahler, suy thận gặp ở khoảng 25% trường hợp, là hậu quả của tăng canxi máu, tăng acid uric máu, lắng đọng dạng bột ở cầu thận, nhiễm trùngtái diễn ở đài bể thận, tình trạng thâm nhiễm tương bào ở thận [9],[17]

1.4.4 Nhiễm trùng

Gặp ở hơn 75% bệnh nhân Kahler, trong đó 25% là nhiễm trùng tái diễn.Thường gặp viêm phổi và nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm trùng huyết [5].Nguyên nhân là do thiếu hụt các globulin miễn dịch bình thường

1.4.5 Biểu hiện tâm thần thần kinh

Gặp ở 20-40% bệnh nhân Kahler, do nhiều nguyên nhân gây ra

Tổn thương cột sống gây chèn ép, biểu hiện hội chứng rễ ở 5-10% [5].Tình trạng mệt mỏi bất lực, lú lẫn có thể cho tăng canxi máu và tăng

độ quánh máu gây ra nhức đầu, mệt mỏi rối loạn thị giác [13]

1.4.6 Các rối loạn khác

1.4.6.1 Xét nghiệm sinh hoá máu- nước tiểu

Protein máu tăng, có khi tới 120-130g/l

Điện di protein máu:

 Protein máu: A/G đảo ngược, tăng β2 microglobulin

 Protein niệu: tăng protein đơn dòng

 Nước tiểu: Ca++ tăng, protein niệu Bence- Jones

1.4.6.2 Xét nghiệm miễn dịch

Có kháng thể đơn dòng: IgG, IgA hoặc chuỗi nặng (H), chuỗi nhẹ (L),hoặc kappa (κ), hoặc lamda (λ)

Xét nghiệm các dấu ấn màng: CD38+, CD19+, CD20+, CD10+

Trang 14

1.5 Chẩn đoán

1.5.1 Chẩn đoán xác định

Nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán được đề ra để chẩn đoán bệnh Kahler.Các tiêu chuẩn chủ yếu đều dựa trên ba đặc trưng cơ bản về tế bào, sinh hoá

và Xquang xương Dưới đây là một số tiêu chuẩn thường dùng trên thế giới

1.5.1.1 Tiêu chuẩn của Bart-Barlogie 1995 [21]

Tiêu chuẩn chính:

 Có u tương bào trên sinh thiết tuỷ hoặc ở một tổ chức

 Các tế bào thuộc dòng tương bào >30% trong tuỷ

 Protein M tăng trong máu hoặc nước tiểu:

 IgG > 35g/l hoặc

 IgA > 20g/l hoặc

 Chuỗi nhẹ > 1g/24h trong nước tiểu

Tiêu chuẩn phụ:

 Các tế bào thuộc dòng tương bào 10- 30% trong tuỷ

 Protein M tăng dưới mức trên

 Tổn thương tiêu xương trên Xquang

 Giảm Ig bình thường ( IgM < 0,5g/l, IgA < 1g/l, IgG < 6 g/l)

Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 1 tiêu chuẩn chính + 1 tiêu chuẩnphụ hoặc có ít nhất 3 tiêu chuẩn phụ

1.5.1.2 Tiêu chuẩn của Longo năm 1998 [31]

 Các tế bào thuộc dòng tương bào > 10% ở tuỷ xương

 Tổn thương tiêu xương điển hình

 Protein M > 30g/l trong máu hoặc có mặt protein M trong nước tiểu.Khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn thì chẩn đoán xác định

Trang 15

1.5.2 Chẩn đoán giai đoạn

1.5.2.1 Phân loại giai đoạn theo Durie- Salmon (D- S)

Giai

đoạn

Phân loại giai đoạn theo Durie- Salmon trong ĐUTX

Tiêu chuẩn Ước lượng khối u

( tế bào/m2 )

I

Tất cả các tiêu chuẩn sau:

 Hb > 100 g/l

 Canxi máu < 12 mg/ dl (< 3 mmol/ l)

 Không có khuyết xương hoặc chỉ có một khối u tương bào

II Giữa I và II bình (0,6- 1,2 x 10Khối lượng u trung12)

Phân loại giai đoạn theo D-S kết hợp với nồng độ creatinin huyết thanh:

 Giai đoạn A: creatinin < 177 μmol/ l ( 2 mg/ dl)mol/ l ( 2 mg/ dl)

 Giai đoạn B : creatinin > 177 μmol/ l ( 2 mg/ dl)mol/ l ( 2 mg/ dl)

Trang 16

1.5.2.2 Phân loại giai đoạn của International Stage System ( ISS - 2005 )

Hiện nay, hệ thống phân loại đó là hệ thống phân loại quốc tế ISS.Phân loại dựa vào 2 chỉ số β2 microglobulin và albumin huyết thanh

Bảng 1.1 Phân chia giai đoạn theo International Stage System ( ISS )

Giai đoạn Tiêu chuẩn

I Albumin ≥ 35 g/l và β2 microglobulin< 3,5 mg/ l

II 3,5 mg/ l < β2 microglobulin <5,5 mg/ l

Hoặc β2 microglobulin < 3,5 mg/ l và albumin < 35 g/ lIII β2 microglobulin > 5,5 mg/ l

1.5.3 Chẩn đoán phân biệt

 Lao xương: bệnh có thiếu máu, sốt, giảm cân, có thể thấy tăng tươngbào, tăng các protein đơn dòng và các Ig khác bình thường hoặc tăng

 Ung thư di căn: sinh thiết tuỷ là tế bào di căn không phải tương bào

 Hội chứng tăng sinh tuỷ: CML, đa hồng cầu, tăng tiểu cầu nguyênphát đều không có tăng tương bào và protein đơn dòng

 Suy tuỷ-rối loạn sinh tuỷ: không có tăng tương bào, không có huyếttương, tuỷ mô hoá (suy tuỷ), tuỷ giảm sinh 1 hoặc 2 dòng (MDS)

 Bệnh đại phân tử waldenstrom: là một dạng lymphoma với các tế bào lympho dạng tương bào Tăng IgM trên 30g/l.Tăng độ nhớt máu

Bệnh MGUS (tăng gamma đơn dòng triệu chứng): là một nhóm bệnh

có paraprotein trong huyết tương Không có khuyết xương và protein Jones Tương bào tủy dưới 10% Ig đơn dòng huyết thanh tăng dưới 20g/l,các Ig khác không giảm Có thể tăng chuỗi nhẹ

Trang 17

 Lui bệnh hoàn toàn: điện di miễn dịch cố định bình thường liên tụctrong 6 tuần Tỷ lệ các tế bào dòng plasmo trong tuỷ <5% Không còn cácbiểu hiện của khối u tương bào

 Lui bệnh một phần: giảm ≥ 50% đỉnh globulin miễn dịch đơn dòngtrong huyết thanh hoặc nước tiểu Giảm > 50% kích thước khối u tương bàohoặc giảm > 50% tỷ lệ các tế bào dòng plasmo trong tuỷ

 Không đáp ứng : không có các tiêu chuẩn ở trên hoặc bệnh tiến triển.Sau nhiều nghiên cứu, các nhà khoa học nhận thấy phác đồ hoá chấtliều cao và ghép tế bào gốc tự thân trở thành phác đồ điều trị chuẩn cho phéploại trừ cao nhất các tế bào ung thư hạn chế tối đa khả năng tái phát

Ngày nay, điều trị ĐUTX đã có nhiều thay đổi Việc nghiên cứu ranhiều nhóm thuốc mới mang đến nhiều hy vọng cho bệnh nhân: thalidomide(1999), bortezomib ( 2003), lenanidomide (2005) [22], [32]

Việc quyết định bắt đầu điều trị là xác định rõ giai đoạn bệnh Theo hệthống phân loại giai đoạn quốc tế ( ISS): bệnh nhân giai đoạn I không cótriệu chứng, hoặc u đơn độc không cần điều trị mà theo dõi Bệnh ở giai

Trang 18

đoạn II trở lên hoặc triệu chứng tiến triển cần quyết định điều trị Lựa chọnphác đồ điều trị thích hợp Đối với bệnh nhân trẻ ( tuổi < 65 ), không có cácbệnh lý khác kèm theo: lựa chọn phác đồ hoá chất liều cao và ghép tế bàogốc tự thân Bệnh nhân ≥65 tuổi kèm theo các bệnh lý khác cần phải cânnhắc: thường dùng phác đồ MPT ( Melphanlan, Prednisolon vàThalidomide), hoặc MP kết hợp với Bortezomib ( VMP) [25].

1.6.2 Điều trị hỗ trợ

Là biện pháp không thể thiếu bên cạnh việc điều trị đặc hiệu

 BN thiếu máu: truyền khối hồng cầu hoặc dùng erythropoietin

 Chăm sóc chức năng thận: giảm canxi,acid uric, trao đổi huyết tương

 Điều trị tổn thương xương: khuyến khích BN vận động nếu có thể.Dùng biphosphonate BN đau nhiều và có tính khu trú có thể dùng tia xạ

 Chống nhiễm trùng: Điều trị sớm nhiễm trùng

 Chăm sóc: vệ sinh cá nhân, môi trường, hỗ trợ tâm lý

1.7 Tình hình nghiên cứu bệnh Kahler ở Việt Nam

Tại bệnh viện hữu nghị 1980- 1992, có 15 bệnh nhân được chẩn đoán đa

u tuỷ xương, với độ tuổi từ 48- 65 tuổi, trong đó có 14 nam và 1 nữ Theo mộtnghiên cứu hồi cứu ở bệnh viện Bạch Mai từ 1991- 1996, có 44 BN được chẩnđoán đa u tuỷ xương trong đó có 27 nam và 17 nữ, với độ tuổi từ 20-75 [8]

Tại trung tâm huyết học- truyền máu thành phố Hồ Chí Minh từ năm1990- 1992, có 0,38% bệnh nhân Kahler trong tổng số 2075 bệnh nhân bịbệnh máu Từ 1/ 1994- 6/1996, có 19 bệnh nhân được chẩn đoán Kahler,chiếm tỷ lệ 0,7- 0,8% tổng số bệnh nhân, tỷ lệ nam /nữ là 12/7, với độ tuổi

từ 40- 70 có 17 bệnh nhân và trên 70 tuổi có 2 bệnh nhân [8]

Trang 19

Theo nghiên cứu của tác giả Trần Ngọc Ân ( 1992 ) ở 4 bệnh nhân đượcchẩn đoán đa u tuỷ xương thấy: đau xương biểu hiện sớm ở cả 3 bệnh nhân.

Năm 1996, Nguyễn Đình Khoa nghiên cứu ở 44 bệnh nhân Kahler ởbệnh viện Bạch Mai thấy: đau xương chiếm 86,4%; thiếu máu 70,5%; suythận 27,3% Về điện di miễn dịch ở 12 bệnh nhân thấy IgG có 7 BN, IgA có

2 BN, còn 3 BN không thấy protein M [12]

Theo tác giả Trần Thị Minh Hương tổn kết tại bệnh viện Bạch Mai số

BN Kahler chiếm tỷ lệ 1,9% ( 1997- 1999) [11]

Nghiên cứu hoá miễn dịch tiến hành trên 800 mẫu của tác giả NguyễnChí Tuyển, với các kỹ thuật điện di protein, test nhiệt tìm protein Bence-Jones đã phát hiện 11 trường hợp bất thường về sinh hoá và miễn dịch gópphần chẩn đoán xác định bệnh Kahler, trong đó đơn dòng IgG có 6/ 11 [18]

Nghiên cứu về một số biểu hiện lâm và xét nghiệm ở bệnh Kahler có tácgiả Hữu Thị Chung ở 20 bệnh nhân Kahler ( 1998 ) thấy: 85% BN ở độ tuổi40- 70, dưới 40 và trên 70 tuổi ít gặp Trong thời kỳ toàn phát, thiếu máu100%, đau xương 70% và suy thận 83% Cũng nghiên cứu vấn đề này còn cótác giả Nguyễn Thị Hà ( 2008): 87,1% BN ở độ tuổi 40- 70; thiếu máu 100%,đau xương 71%, suy thận 38,7%; 74,2% BN ở giai đoạn III theo D-S [7]

Tác giả Võ Thị Thanh Bình nghiên cứu sự có mặt của một số cytokin

và β2M trong bệnh Kahler ( 2001) ở 21 bệnh nhân Nghiên cứu của tác giảNguyễn Lan Phương ( 2010 ) trên 83 bệnh nhân đã tìm hiểu một số yếu tốtiên lượng theo giai đoạn bệnh nhận thấy các yếu tố tiên lượng xấu chủ yếuxuất hiện ở giai đoạn muộn của bệnh ( giai đoạn II và III theo ISS)[4]

Trang 20

CHƯƠNG 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu:

Địa điểm nghiên cứu: Khoa Huyết học và Truyền máu, Bệnh việnBạch Mai

Thời gian nghiên cứu: Từ 1/1/2009 đến 31/12/2011

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Gồm các bệnh nhân chẩn đoán Kahler tại khoa Huyết học bệnh việnBạch Mai từ 1/1/2009 - 31/12/2011 theo tiêu chuẩn Bart- Barlogie ( 1995):

 Giảm Ig bình thường ở máu ( IgM < 0,5g/l, IgA < 1g/l, IgG < 6 g/l)Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 1 tiêu chuẩn chính + 1 tiêu chuẩnphụ hoặc có ít nhất 3 tiêu chuẩn phụ

Trang 21

2.2 Đối tượng nghiên cứu Thứ 2 ???

Gồm các bệnh nhân chẩn đoán Kahler tại khoa Huyết học bệnh việnBạch Mai từ 1/1/2009 - 31/12/2011 theo tiêu chuẩn Bart- Barlogie ( 1995):

 Giảm Ig bình thường ở máu ( IgM < 0,5g/l, IgA < 1g/l, IgG < 6 g/l)Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 1 tiêu chuẩn chính + 1 tiêu chuẩnphụ hoặc có ít nhất 3 tiêu chuẩn phụ

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp hồi cứu dựa vào hồ sơ bệnh án

2.3.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu

Bệnh nhân điều trị theo phác đồ hóa trị liệu MPT

Trang 22

2.3.3 Nội dung và các biến số

 Đặc điểm bệnh

 Đau xương

 Thiếu máu: chẩn đoán thiếu máu theo tiêu chuẩn của hoffbrand ( EsantialHaematology 2006) đối với người trưởng thành từ 15 tuổi trở lên Hb<

135 g/l đối với nam, Hb< 115 g/l đối với nữ, kết hợp với lâm sàng

 Suy thận: khi creatinin máu ≥ 107 mol/l kết hợp với triệu chứng lâmsàng ( thiểu niệu, vô niệu, phù, tăng huyết áp )