đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá hiệu quả điều trị kahler bằng phác đồ mpt ( melphalan; prednisolon, thalidomid) tại khoa huyết học và truyền máu, bệnh viện bạch mai từ 2009 đến 2011

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HÀN VIẾT TRUNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG PHÁC ĐỒ MELPHALAN-PREDNISOLON- THALIDOMIDE Ở BỆNH NHÂN KAHLER TẠI KHOA HUYẾT HỌC VÀ TRUYỀN MÁU BỆNH VIỆN BẠCH MAI TỪ 2009 – 2011 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI 2011 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘY TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HÀN VIẾT TRUNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG PHÁC ĐỒ MELPHALAN- PREDNISOLON- THALIDOMIDE Ở BỆNH NHÂN KAHLER TẠI KHOA HUYẾT HỌC VÀ TRUYỀN MÁU BỆNH VIỆN BẠCH MAI TỪ 2009 – 2011 Chuyên nghành: HUYẾT HỌC VÀ TRUYỀN MÁU Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS. VŨ MINH PHƯƠNG HÀ NỘI 2011 CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN BN : Bệnh nhân HH-TM : Huyết học – Truyền máu BV : Bệnh viện Chuỗi κ : Chuỗi kappa Chuỗi λ : Chuỗi lamda ĐUTX : Đa u tuỷ xương Ig : Immunoglobulin ( globulin miễn dịch) IL : Interlekin β 2 M : β 2 microglobulin H.C: : Hồng cầu B.C :Bạch cầu T.C : Tiểu cầu Hb : Hemoglobin ( huyết sắc tố) HLA : Human leukocyte Antigen ( Kháng nguyên bạch cầu người ) LDH : Lactat Dehydrogenase ( men thuỷ phân acid lactic ) NST : Nhiễm sắc thể Protein M : Protein đơn dòng STTX : sinh thiết tuỷ xương TNF : Turmor necrosis factor ( yếu tố hoại tử u ) VAD : Phác đồ VAD(Vincristin, Doxorubicin, Dexamethason) MP : Phác đồ MP (Melphalan; Prednisolon) CSTL :Cột sống thắt lưng MPT : Phác đồ MPT(Melphalan; Prednisolon, Thalidomid) WHO :Word health Orgnization (Tổ chức Y tế thế MỤC LỤC TỔNG QUAN 10 1.1. Sơ lược về lịch sử bệnh 10 1.2. Dịch tễ học 11 1.3. Bệnh nguyên, bệnh sinh 12 1.3.1. Bệnh nguyên 12 1.3.2. Cơ chế bệnh sinh 12 1.4. Triệu chứng bệnh Kahler 14 1.4.1. Biểu hiện ở xương 14 1.4.2. Rối loạn ở máu và cơ quan tạo máu 14 1.4.3. Tổn thương thận 15 1.4.4. Nhiễm trùng 15 1.4.5. Biểu hiện tâm thần thần kinh 15 1.4.6. Các rối loạn khác 15 1.5. Chẩn đoán 16 1.5.1. Chẩn đoán xác định 16 1.5.2. Chẩn đoán giai đoạn 17 1.5.3. Chẩn đoán phân biệt 18 1.6. Điều trị 19 1.6.1. Điều trị đặc hiệu 19 1.6.2. Điều trị hỗ trợ 20 1.7. Tình hình nghiên cứu bệnh Kahler ở Việt Nam 20 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu: 22 Địa điểm nghiên cứu: Khoa Huyết học và Truyền máu, Bệnh viện Bạch Mai 22 Thời gian nghiên cứu: Từ 1/1/2009 đến 31/12/2011 22 2.2. Đối tượng nghiên cứu 22 2.2. Đối tượng nghiên cứu Thứ 2 ??? 23 2.3. Phương pháp nghiên cứu 23 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 23 2.3.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 23 2.3.3. Nội dung và các biến số 24 2.3.4. Các bước tiến hành nghiên cứu 24 2.3.5. Xử lý số liệu 25 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 26 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân phân bố theo tuổi: 26 3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân phân bố theo giới: 26 Bảng 3.1.2: Đặc điểm bệnh nhân phân bố theo giới 26 3.2. Một số đặc điểm lâm sàng của bệnh 27 3.2.1. Một số đặc điểm lâm sàng chính của bệnh 27 3.3 Phân loại giai đoạn bệnh 27 3.3.1 Phân loại thể bệnh 27 DỰ KIẾN BÀN LUẬN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 4.1. Bàn luận về đặc điểm chung bao gồm tuổi, giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 35 Đặc điểm bệnh nhân phân bố theo tuổi 35 Đặc điểm bệnh nhân phân bố theo giới 35 4.2. Bàn luận về đặc điểm và những thay đổi lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 35 Một số đặc điểm lâm sàng chính của bệnh 35 Phân loại thể bệnh và giai đoạn bệnh 35 4.3. Bàn luận về đặc điểm và những thay đổi cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 35 4.4 Bàn luận về kết quả điều trị bệnh nhân 35 CHƯƠNG 5 36 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 36 1. Kết luận về đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 36 2. Kết luận về đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 36 3. Kết luận về đặc điểm cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu. .36 4. Kết luận về kết quả điều trị của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 36 KẾ HOẠCH THỰC HIỆN 36 Tháng 11/2011 – T2/2012: Đọc tài liệu, Viết đề cương nghiên cứu 36 T2/2012: Thông qua đề cương nghiên cứu 36 T11/2011 – T6/2012: thu thập số liệu nghiên cứu 36 T6/2012 – T8/2012: Xử lý số liệu, viết luận văn 36 T9/2012 : bảo vệ luận văn tốt nghiệp 36 DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ Đặt vấn đề Kahler (Đa u tuỷ xơng) là bệnh ung th tơng bào (Plasma cells), thuộc tuỷ xơng với sự có mặt của tổn thơng xơng, tăng tơng bào non, xuất hiện protein đơn dòng trong huyết tơng và nớc tiểu, đau xơng, tăng Ca ++ máu và thiếu máu. Đa u tuỷ là một thể tuỷ của ung th tơng bào (plasma cell - neoplasma)(1) Bệnh thờng gặp ở ngời tuổi trung niên. Tại Mỹ, đa u tủy xơng chiếm khoảng 2,9 % trong các bệnh ung th tại nớc này. Trong đa u tủy xơng, ngời ta phát hiện nhiều tổn thơng nhiễm sắc thể và gen nh đột biến gen ung th RAS. Ngoài ra, Interleukin-6 đợc coi là yếu tố kích thích sinh máu tiềm tàng trong đa u tủy xơng. Tế bào dòng tơng bào trong bệnh Kahler sản xuất immunoglobulin (Ig) đơn dòng bệnh lý với số lợng lớn, dẫn tới tình trạng tăng protein huyết tơng chủ yếu do Ig bệnh lý, giảm Ig bình thờng, giảm albumin. Tổn thơng xơng thờng gặp trong Kahler đợc cho là do yếu tố phân hủy khối u (TNF) và/hoặc IL-1 do tế bào ác tính dòng tơng bào tiết ra. Bệnh với các biểu hiện bệnh lý : khuyết và loãng xơng, giảm sinh tuỷ, tăng tơng bào tại tuỷ xơng, tăng độ nhớt máu, tăng protein đơn dòng, giảm chức năng thận hoặc suy thận. Các yếu tố tiên lợng xấu của bệnh là: Albumin máu giảm; Tăng nhiều Plasmocyte; CRP > 6; Rối loạn chức năng thận, suy thận; Giảm nhiều các dòng máu, tăng 2 microglobulin. Hiện nay trên thế giới đã áp dụng nhiều phác đồ điều trị khác nhau đối với bệnh nhân Kahler ( MP, VAD, MPT, Thal-Dex, Bortezomid,). Trong phác đồ MPT, ngoài các loại thuốc chính điều trị, bệnh nhân đ- ợc điều trị hỗ trợ thêm một số thuốc nh chống tiêu xơng biphosphonat (Arédia), thuốc kích thích tăng tạo hồng cầu (Erythropoietin), chống loãng xơng và giảm Ca++ máu ( calcitonon, biphosphonat, Zedronic acid) và dùng các thuốc hỗ trợ điều trị khác. ở Việt Nam, đã có một số các phác đồ đợc sử dụng, phác đồ MPT thờng đợc áp dụng khi bệnh nhân kháng với phác đồ VAD, đặc bệt là các bệnh nhân không có chỉ định ghép tuỷ xơng, bệnh nhân lớn tuổi, có hoặc không mắc các bệnh lý nội khoa kèm theo Tuy nhiên các nghiên cứu về tác dụng và hiệu quả của phác đồ này còn cha đợc thống kê và tổng kết đầy đủ, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá hiệu quả điều trị Kahler bằng phác đồ MPT ( Melphalan; Prednisolon, Thalidomid) tại khoa Huyết học và Truyền máu, Bệnh viện Bạch Mai từ 2009 đến 2011 nhằm các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân Kahler đợc điều trị bằng phác đồ MPT ( Melphalan; Prednisolon, Thalidomid) tại khoa Huyết học và Truyền máu, Bệnh viện Bạch Mai từ 2009 đến 2011 2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân Kahler bằng phác đồ MPT (Melphalan; Prednisolon, Thalidomid) tại khoa Huyết học và Truyền máu, Bệnh viện Bạch Mai từ 2009 đến 2011 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Sơ lược về lịch sử bệnh Vào giữa thế kỷ XIX, các tác giả Jonh Dalrymple, Henry Bence – Jones và William Mac Intyre lần đầu tiên mô tả bệnh Kahler ở một bệnh nhân (BN) 46 tuổi bị đau xương và một loại protein niệu bất thường được tìm thấy ở bệnh nhân này [23]. Năm 1873, Rutstizky đề xuất thuật ngữ Multiple Myeloma để nhấn mạnh đặc điểm nhiều u xương của bệnh. Năm 1889, Kaler đã mô tả triệu chứng lâm sàng và hình ảnh X quang (XQ) xương về bệnh Kahler. Năm 1900, Wright thông báo mối liên hệ mật thiết giữa u tủy với các tương bào [15]. Lúc bấy giờ việc chẩn đoán trên lâm sàng thường rất khó khăn cho tới khi chọc hút tuỷ vào năm 1930, bệnh mới dần được sáng tỏ. Trong danh pháp của WHO(1972), Mathé và Rappaport định nghĩa bệnh Kahler là bệnh “ung thư hệ thống tương bào” , ở các mức độ biệt hoá khác nhau gây ra u có tính chất khu trú hoặc thâm nhiễm lan tỏa, chủ yếu vào tủy xương. Bệnh thường kết hợp với hiện tượng tăng Ig đơn dòng (IgG, IgA, IgD, hoặc protein chuỗi nhẹ trong huyết thanh và nước tiểu)[6],[15]. Trước năm 1955, hiệu quả điều trị Kahler còn hạn chế. Năm 1958, Blokhin và cộng sự đã thông báo hiệu quả điều trị bệnh Kahler bằng Melphalan trong số 6 bệnh nhân điều trị thì có 3 bệnh nhân tiến triển tốt lên rõ rệt và một bệnh nhân hồi phục được tổn thương tiêu xương trên xương sọ [26].Cyclophosphomide và Glucocorticoids được đưa vào sử dụng từ năm 1962 bổ sung thêm hiệu quả cho liệu pháp điều trị này. [...]... ISS)[4] CHNG 2 I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU 2.1 a im v thi gian nghiờn cu: a im nghiờn cu: Khoa Huyt hc v Truyn mỏu, Bnh vin Bch Mai Thi gian nghiờn cu: T 1/1 /2009 n 31/12 /2011 2.2 i tng nghiờn cu Gm cỏc bnh nhõn chn oỏn Kahler ti khoa Huyt hc bnh vin Bch Mai t 1/1 /2009 - 31/12 /2011 theo tiờu chun Bart- Barlogie ( 1995): Tiờu chun chớnh: Cú u tng bo trờn sinh thit tu hoc mt t chc Cỏc t bo thuc dũng... (g/l), s lng tiu cu (G/l), t l plasmo trong tu (% ) nh lng cỏc Ig ( IgG, IgA, IgM, IgE) (g/l), nh lng creatinin ( mol/l), canxi (mmol/l), LDH ( U/l- 370 ), albumin (g/l), 2M (mg/l) Chp Xquang cỏc xng: s ( thng, nghiờng), ct sng, xng chu, xng sn X hỡnh xng 2.3.4 Cỏc bc tin hnh nghiờn cu Chn oỏn xỏc nh Kahler theo tiờu chun Bart- Barlogie ( 1995 ) Phõn loi nhúm BN thiu mỏu, suy thn, au xng t ú ỏnh giỏ... mc trờn Tn thng tiờu xng trờn Xquang Gim Ig bỡnh thng mỏu ( IgM < 0,5g/l, IgA < 1g/l, IgG < 6 g/l) Chn oỏn xỏc nh khi cú ớt nht 1 tiờu chun chớnh + 1 tiờu chun ph hoc cú ớt nht 3 tiờu chun ph 2.2 i tng nghiờn cu Th 2 ??? Gm cỏc bnh nhõn chn oỏn Kahler ti khoa Huyt hc bnh vin Bch Mai t 1/1 /2009 - 31/12 /2011 theo tiờu chun Bart- Barlogie ( 1995): Tiờu chun chớnh: Cú u tng bo trờn sinh thit tu hoc... Bch Mai s BN Kahler chim t l 1,9% ( 1997- 1999) [11] Nghiờn cu hoỏ min dch tin hnh trờn 800 mu ca tỏc gi Nguyn Chớ Tuyn, vi cỏc k thut in di protein, test nhit tỡm protein BenceJones ó phỏt hin 11 trng hp bt thng v sinh hoỏ v min dch gúp phn chn oỏn xỏc nh bnh Kahler, trong ú n dũng IgG cú 6/ 11 [18] Nghiờn cu v mt s biu hin lõm v xột nghim bnh Kahler cú tỏc gi Hu Th Chung 20 bnh nhõn Kahler ( 1998... hoffbrand ( Esantial Haematology 2006) i vi ngi trng thnh t 15 tui tr lờn Hb< 135 g/l i vi nam, Hb< 115 g/l i vi n, kt hp vi lõm sng Suy thn: khi creatinin mỏu 107 àmol/l kt hp vi triu chng lõm sng ( thiu niu, vụ niu, phự, tng huyt ỏp ) nh type bnh nhõn Kahler in di min dch c nh protein mỏu Cỏc yu t phõn loi giai on v tiờn lng bnh Tui Nng Hgb (g/l), s lng tiu cu (G/l), t l plasmo trong tu (% ) nh... thanh tng di 20g/l, cỏc Ig khỏc khụng gim Cú th tng chui nh 1.6 iu tr 1.6.1 iu tr c hiu Trong bn thp k qua, cỏc nh khoa hc ó tỡm ra nhiu loi thuc cú hiu qu i vi bnh Kahler [22] Mt s phỏc c s dng l VAD (Vincristin, Doxorubicin, Dexamethason); MPT (Melphalan, Prednisolone, Thalidomide), VBAP ( Vincristin, BCNU, Adrimycin v Prenisolone) hoc VMCP/ VBAP ỏnh giỏ k qu lui bnh da trờn nh lng protein huyt thanh,... dũng + Nc tiu: Ca++ tng, protein niu Bence- Jones 1.4.6.2 Xột nghim min dch Cú khỏng th n dũng: IgG, IgA hoc chui nng (H), chui nh (L), hoc kappa () , hoc lamda () Xột nghim cỏc du n mng: CD38+, CD19+, CD20+, CD10+ 1.5 Chn oỏn 1.5.1 Chn oỏn xỏc nh Nhiu tiờu chun chn oỏn c ra chn oỏn bnh Kahler Cỏc tiờu chun ch yu u da trờn ba c trng c bn v t bo, sinh hoỏ v Xquang xng Di õy l mt s tiờu chun thng dựng... Nguyn Th H ( 2008): 87,1% BN tui 40- 70; thiu mỏu 100%, au xng 71%, suy thn 38,7%; 74,2% BN giai on III theo D-S [7] Tỏc gi Vừ Th Thanh Bỡnh nghiờn cu s cú mt ca mt s cytokin v 2M trong bnh Kahler ( 2001) 21 bnh nhõn Nghiờn cu ca tỏc gi Nguyn Lan Phng ( 2010 ) trờn 83 bnh nhõn ó tỡm hiu mt s yu t tiờn lng theo giai on bnh nhn thy cỏc yu t tiờn lng xu ch yu xut hin giai on mun ca bnh ( giai on II... on theo Durie- Salmon (D- S) Giai on Phõn loi giai on theo Durie- Salmon trong UTX Tiờu chun c lng khi u ( t bo/m2 ) Tt c cỏc tiờu chun sau: + Hb > 100 g/l + Canxi mỏu < 12 mg/ dl ( 12 mg/ dl ( > 3 mmol/ l) III + Cú phỏ hu xng + Cỏc Ig n dũng cao: IgG > 70 g/ l IgA> 50 g/ l Khi lng u ln ( > 1,2 x 1012 ) + Chui nh niu > 12 g/ 24h Phõn loi giai on theo D-S kt hp vi nng creatinin huyt thanh: Giai on A: creatinin < 177 mol/ l ( 2 mg/ dl) Giai on B : creatinin > 177 mol/ l ( 2 mg/ dl) 1.5.2.2 Phõn loi giai on ca International Stage System ( ISS - 2005 ) Hin nay, h . tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân Kahler đợc điều trị bằng phác đồ MPT ( Melphalan; Prednisolon, Thalidomid) tại khoa Huyết học và Truyền máu, Bệnh viện Bạch Mai từ 2009 đến 2011 2 lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá hiệu quả điều trị Kahler bằng phác đồ MPT ( Melphalan; Prednisolon, Thalidomid) tại khoa Huyết học và Truyền máu, Bệnh viện Bạch Mai từ 2009 đến 2011 nhằm các mục. ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG PHÁC ĐỒ MELPHALAN- PREDNISOLON- THALIDOMIDE Ở BỆNH NHÂN KAHLER TẠI KHOA HUYẾT HỌC VÀ TRUYỀN MÁU BỆNH VIỆN BẠCH MAI TỪ 2009 – 2011 Chuyên