ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ hóa CHẤT PHÁC đồ DOCETAXEL DOXORUBICINE BỆNH UNG THƯ vú tái PHÁT DI căn tại hải PHÒNG 2009 2014

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vú (UTV) bệnh lý ác tính thường gặp giới nguyên nhân tử vong hàng đầu phụ nữ Bệnh có tỷ lệ mắc cao Bắc Mỹ, Australia, Châu Âu tỷ lệ thấp Châu Á, vùng phía nam sa mạc Sahara Theo Tổ chức ung thư toàn cầu năm 2012 tồn giới có gần 1,7 triệu ca mắc ung thư vú chiếm khoảng 25% số ca chẩn đoán ung thư phụ nữ [1] Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (American Cancer Society, ACS) công bố số mắc UTV năm 2012 408.000 trường hợp 92.000 trường hợp tử vong [2],[3],[4],[5] Tại Việt Nam, theo báo cáo Hội ung thư Châu Á Thái bình dương, năm 2012 có 11,000 ca mắc gần 5000 ca tử vong [6],[7] Tại Hải Phòng, tỷ lệ năm 2011 23,1/100.000 dân Với phát triển vượt bậc công nghệ sinh học, ngày người ta tìm ung thư vú có liên quan đến xuất gen BRCA1- BRCA2 Sinh học phân tử xác định phân nhóm ung thư vú chia làm hai nhóm nhóm có thụ thể estrogen (ER) dương tính có tiên lượng tốt nhóm ER âm tính nhóm có tiên lượng xấu Điều trị UTV kết hợp chặt chẽ phương pháp phẫu thuật, hóa chất bổ trợ, tia xạ nội tiết Tuy nhiên, có số trường hợp sau điều trị từ đầu, bệnh bị tái phát di Trong trường hợp này, hóa chất kết hợp điều trị nội tiết đóng vai trò chủ yếu giúp bệnh nhân kéo dài thời gian sống thêm, giảm nhẹ triệu chứng cải thiện chất lượng sống Dẫu vậy, điều trị UTV tái phát di nhiều khó khăn, 10-20% sống thêm sau năm Thập niên 90 kỷ XX thập niên tiến vượt bậc điều trị hóa chất Đặc biệt, xuất phác đồ có Taxane Anthracycline đánh dấu bước ngoặt thành công điều trị UTV tái phát di giới công nhận Các phác đồ thường dung taxane- doxorubicine , paclitaxel cyclophosphamide, Gemcitabine- Carboplatin đơn chất taxane, capecitabine… Cùng với thay đổi quan niệm UTV khơng phải bệnh chỗ mà bệnh tồn thân phương pháp điều trị hệ thống ngày quan tâm đóng vai trò lớn điều trị [7][8] Tại Hải Phòng, trước bệnh nhân UTV tái phát, di thường khơng có nhiều lựa chọn điều trị hiệu điều trị không cao Hiện nay, nhờ tiến khám sàng lọc phát sớm tái phát, di UTV tiến điều trị hóa chất UTV bệnh nhân điều trị sớm tiếp cận nhiều phương pháp điều trị Trong đó, phác đồ hóa chất TA ứng dụng mang lại kết khả quan đáp ứng điều trị thời gian sống thêm Tuy nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá có hệ thống hiệu yếu tố có liên quan Vì tiến hành nghiên cứu nhằm hai mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư vú tái phát di Hải Phòng từ năm 2009 – 2014 Đánh giá kết điều trị số tác dụng phụ hóa chất phác đồ Docetaxel – Doxorubicine nhóm bệnh nhân CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 DỊCH TỄ HỌC UTV bệnh ung thư hay gặp hàng đầu phụ nữ ung thư gây tử vong hàng đầu nhiều nước Theo công bố năm 2012 quan nghiên cứu ung thư tồn cầu (GLOBOCAN) có khoảng 1,7 triệu trường hợp mắc khoảng 520.000 người tử vong bệnh toàn giới [2] [3] Bệnh có tỷ lệ mắc cao nước Bắc Âu, Bắc Mỹ số nơi khác Australia, New Zealand, Uruguay Argentina Tại Hoa Kỳ, tính từ năm 1999 đến 2007 tỷ lệ mắc tăng dần khoảng 1,8% năm đến năm 2012 có tới 408.000 trường hợp mắc với 92.000 trường hợp tử vong bệnh Còn Châu Âu, số ASR (age standardized rate: tỷ lệ chuẩn theo tuổi) đạt tới 71,1/100.000 phụ nữ, tỷ lệ chết 1025/100.000 phụ nữ [2][3] Châu Phi nước Châu Á, tỷ lệ UTV Tại Trung Quốc, tỷ lệ mắc tỷ lệ tử vong UTV theo Trung tâm ung thư quốc gia Trung Quốc 25,9/100.00 dân 6,6/100.000 dân UTV gặp Mozambique với ASR 3,9 Haiti với ASR 4,4 [4] Tại Việt Nam, theo công bố Hiệp hội Ung thư Châu Á Thái Bình Dương đăng trang Tổ chức Ung thư tồn cầu năm 2012, có khoảng 11.000 ca chẩn đoán UTV năm tử vong khoảng gần 5000 người [65][66] So với nước phương Tây, tuổi mắc UTV trung bình phụ nữ Việt Nam trẻ hơn, tập trung độ tuổi từ 41-50 chiếm 42,4%, gặp trước tuổi 30 sau 60 tuổi [65][66] 1.2 Giải phẫu, Mô học Sinh lý học tuyến vú 1.2.1 Giải phẫu tuyến vú Tuyến vú phụ nữ trưởng thành nằm từ xương sườn – 6, từ xương ức tới đường nách giữa, kích thước 10 – 12cm, dày 5-7 cm Hình dạng tuyến vú thường hình chóp khác theo cá thể, theo thời gian sau sinh đẻ Cấu trúc tuyến vú gồm phần: da, mô da mô vú Phần mô tuyến vú cấu tạo từ 15 - 20 thùy, thùy lại chia nhiều tiểu thùy, tiểu thùy tạo nên từ nang tuyến tròn dài, đứng riêng rẽ hay tập trung đám Các túi 2-3 nang đổ chung vào nhánh cuối ống xuất tiểu thùy Các ống đổ vào nhánh gian tiểu thùy hợp lại thành ống lớn hơn, cuối tất ống tiểu thùy đổ vào ống đưa đến núm vú mở bề mặt núm vú Giữa nang tuyến tiểu thùy mô mỡ mô liên kết Số lượng nang tuyến phụ nữ thường khác biệt mô mỡ mô liên kết nhiều hay tạo tuyến vú có kích thước lớn nhỏ khác [29-30] Hình 1.1 Hình ảnh giải phẫu cắt dọc tuyến vú [31] 1.2.1.1 Hệ thống mạch máu - Động mạch: Gồm hệ thống mao mạch phong phú từ hai động mạch động mạch vú động mạch vú Động mạch (ĐM) vú ĐM nách ni phần ngồi vú ĐM vú tách từ ĐM đòn cung cấp 60% lượng máu lại cho tuyến vú - Tĩnh mạch: Đi kèm ĐM đổ vào tĩnh mạch (TM) nách, TM vú TM hạ đòn [30] - Hệ thống thần kinh : Thần kinh chi phối cho nửa vú nhánh bì cánh tay đám rối thần kinh cánh tay Các nhánh nhỏ dây thần kinh liên sườn thứ đến thứ chi phối nửa vú [30] 1.2.1.2 Hệ thống bạch huyết  Mạng lưới bạch huyết: chia làm hai lớp - Đám rối bạch huyết nông (dưới quầng vú): Nhận bạch huyết từ phần trung tâm tuyến vú, da, quầng núm vú, từ qua nhóm hạch ngực ngồi đổ vào hạch nách trung tâm sau đổ vào hạch đòn - Đám rối bạch huyết sàn: Là nhóm hạch lớn nằm ngực lớn, chia thành phần: Một phần trải dài từ ngực lớn đến hạch Rotter từ đỏ vào hạch đòn, phần lại trải dài dọc theo động mạch vú đến hạch trung thất [30]  - Hệ thống hạch vùng vú Hạch vùng nách: Có khoảng 97% lượng bạch huyết vú chạy đến hạch Hạch nách gồm nhóm: Nhóm vú ngồi (nhóm trước), nhóm vai (nhóm sau), nhóm trung tâm, nhóm hạch TM nách, nhóm hạ đòn (nhóm đỉnh nách) - Nhóm hạch vú trong: Nhận lượng bạch huyết từ nửa quầng vú, nhóm gồm – hạch nằm dọc theo động mạch vú trong, tương ứng khoang liên sườn 1, 2, - Hạch Rotter: Nằm ngực lớn ngực bé, nhận bạch huyết từ quầng vú, từ lại dẫn đến nhóm hạch trung tâm hạ đòn - Dựa vào vị trí hạ đòn, người ta chia hệ hạch nách thành tầng: + Tầng I (Tầng nách thấp): Gồm hạch phía ngồi ngực bé + Tầng II (Tầng nách giữa): Gồm hạch phía sau ngực bé bao gồm hạch trung tâm hạch Rotter + Tầng III (Tầng đỉnh nách): Gồm hạch nằm phía ngực bé, bao gồm hạch hạ đòn hạch đỉnh hố nách [30] 1.3 BỆNH SỬ TỰ NHIÊN CỦA UNG THƯ VÚ 1.3.1 Các yếu tố nguy Bảng 1.1 Các yếu tố nguy ung thư vú[19] Nguy tăng cao  Đột biến gen BRCA1, BRCA2 Các yếu tố nguy chưa kết luận  Đình thai nghén từ đầu  Hội chứng Li- Fraumeni  Các yếu tố tâm thần thực thể  Tuổi cao  Chế độ ăn nhiều mỡ  Lối sống kiểu phương Tây  Đa u xơ tuyến  Tiền sử UTV, UT buồng trứng (thế  Phơi nhiễm với trường điện từ hệ thứ nhất) tần số thấp  Bệnh tang sinh lành tính tuyến vú q sản khơng điển hình  Phơi nhiễm xạ ion hóa  Chẩn đoán UTV từ trước Nguy tăng vừa phải  Có kinh sớm mãn kinh muộn  Khơng sinh đẻ có thai(đủ thời gian) sau 30 tuổi Nguy thấp  Có thai lần đầu đủ thời gian trước 20 tuổi  Có thai nhiều lần cho bú  Tình trạng kinh tế xã hội cao  Cắt buồng trứng trước tuổi 45  Uống rượu béo phì  Luyện tập thể dục đặn, đặc biệt  Kết chụp tuyến vú phần nhu mô tuổi vị thành niên không thuận lợi  Con mắc ung thư mô mềm  Dung thuốc tránh thai 10 năm  Tiền sử ung thư tử cung, buồng trứng Khơng có tác động đại tràng  Kích cỡ vú  Bệnh tăng sinh lành tính tuyến vú khơng có q sản khơng điển hình  Dùng nội tiết thay sau mãn kinh 1.3.2 Đặc điểm ung thư vú  Bệnh xơ nang khơng có thay đổi tân sinh  Hút thuốc  Phơi nhiễm organochlorine Là loại bệnh diễn biến chậm, có 80% chủ yếu UTBM thể ống xâm lấn[30][44][62] 1.4.1.1 Phân độ mô học ung thư vú Bloom Richardson chia UTBM vú thành ba loại sở số lượng tương đối của: a) xếp thành ống tế bào, b) thay đổi kích thước, hình dạng nhuộm màu nhân, c) tần số tượng tăng nhuộm màu nhân chia Những thông số áp dụng cho UTBM ống xâm nhập Mỗi hình ảnh cho điểm từ đến tương ứng với mức độ nhẹ, trung bình nặng Tổng số điểm thay đổi từ đến U có đến điểm □ - Còn sống khỏe mạnh Ngày có thơng tin cuối -Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển : tháng -Thời gian sống thêm toàn : .tháng - Đã chết:  Ngày .tháng năm + Do bệnh UTV  + Do bệnh khác  + Không rõ  - Ghi chú: Người thực THƯ GỬI BỆNH NHÂN BÖnh viÖn Hữu nghị Việt Tiệp Hi Phũng, ngày .tháng năm S ng nh thương, lê chân, Hải Phòng ¸n: Số bệnh Kính gửi: Ông (Bà): Địa chỉ: Chúng quan tâm đến kết điều trị sau thời gian ông (bà) điều trị trung tõm Ung bu Hi Phũng Để góp phần vào công tác nghiên cứu khoa học giúp thầy thuốc phục vụ sức khỏe nhân dân ngày tốt hơn, kính mong ông (bà) thân nhân gia đình vui lòng cho biết tình hình sức khỏe bệnh nhân cách đánh dấu (x) vào ô thích hợp bảng câu hỏi dới đây: * Bệnh nhân nay: Còn sống Đã Nếu sống, xin trả lời câu hỏi dới đây: * Sức khỏe chung: Khỏe mạnh Có biểu bệnh * Tình trạng bệnh tật: Ho Không Có Từ tháng.năm Khó thở Không Có Từ tháng.năm Đau : Không Có Từ tháng.năm Đau đâu? N«n Kh«ng  Cã  Từ tháng.năm Nổi hạch : Không Có Từ tháng.năm Nổi hạch đâu? * Các biểu kh¸c (xin ghi râ thêi gian xuÊt hiện): * Các lần điều trị sau viện: tháng năm Bệnh Nơi điều trị Phơng pháp điều trị Kết Nếu có điều không may xảy với bệnh nhân (bệnh nhân mất), chân thành xin chia buồn gia đình mong thân nhân xin cho biết số thông tin sau: - Mất: ngàythángnăm.(âm lịch d- ơng lịch ) - Theo ý kiến gia đình bệnh nhân do: + Bệnh điều trị Trung tõm Ung Bu + Nguyên nhân khác: Già yếu Tai nạn Bệnh khác - Xin ghi râ biĨu hiƯn tríc mÊt: NÕu cã giÊy tê kh¸m chữa bệnh sở y tế trớc xin gửi kèm theo th cho ®ỵc biÕt Sau trả lời đầy đủ thơng tin trên, xin vui lòng bỏ vào phong bì dán tem sẵn gửi cho sớm tốt, gọi điện liên lạc trực tiếp với bác sĩ Trần Đức Linh theo số điện thoại 01682050611 Chóng xin trân trọng cám ơn! Ngày tháng năm 2015 Ngời trả lời (Xin ghi rõ họ tên mối quan h với bệnh nhân) PH LC Hình Hình ảnh di xương Bệnh nhân Nguyễn Thị H – 44T- Số HS : 13666 CĐ : K vú tái phát M xương Hình Hình ảnh di gan Bệnh nhân Hoàng Thị H – 44T –Số HS : 6564 Hình Hình ảnh di phổi trước sau điều trị Bệnh nhân : Ninh Thị L – 75 T- Số HS : 36203 Ung th biểu mô thể ống xâm nhập Ung th biểu mô thể tiểu thùy xâm nhập PH LC c tính Độ Độ I Độ II Độ III Độ IV Bạch cầu (x10³/mm³) >4 3-4 2-3,9 1-1,9 20 lần BT BT Thận: Creatinine Ure (mmol/l) BT < 1,5 lần BT 1,5-3 lần BT 3,1-6 lần BT > lần BT BT 18 7,5 Độc tính hệ tiêu hóa: Buồn nơn Khơng Có thể ăn Khó ăn Nơn Khơng lần/24h Khơng thể ăn 2-5 lần/24h 6-10 lần/24h >10lần/24h cần nuôi dng ngoi ng tiờu húa Bộ giáo dục đào tạo Bộ y tế Trờng đại học y hà nội Trần đức linh đánh giá kết điều trị hóa chất phác đồ docetaxel - doxorubicine bệnh ung th vú tái phát di hảI phòng 2009 - 2014 luận văn thạc sĩ y học Hà Nội - 2015 Bộ giáo dục đào tạo Bộ y tế Trờng đại học y hà nội Trần đức linh đánh giá kết điều trị hóa chất phác đồ docetaxel - doxorubicine bệnh ung th vú tái phát di hảI phòng 2009 - 2014 Chuyên ngành : ung th Mã số : 60720149 luận văn thạc sĩ y học Ngời hớng dẫn khoa học: PGS.TS Lê Chính Đại PGS.TS Nguyễn Lam Hòa Hà Nội - 2015 LờI CảM ƠN Vi tt c lũng kớnh trng v s biết ơn chân thành, hoàn thành luận văn này, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau Đại học, Bộ môn Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp Hải Phòng Ban Giám đốc Khoa, Phòng Bệnh viện K giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập hồn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Lê Chính Đại, Phó Giám đốc Trung tâm Ung bướu bệnh viện Bạch Mai Hà Nội, PGS.TS Nguyễn Lam Hòa, Giám đốc trung tâm Ung Bướu Hải Phòng,những người thầy trực tiếp hướng dẫn luận văn, tận tình giúp đỡ, bảo động viên suốt trình nghiên cứu hồn thành luận văn Thầy dạy không kiến thức chuyên môn mà đạo đức nghề nghiệp, phương pháp luận khoa học Xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu, nguyên trưởng môn Ung thư trường Đại học Y Hà Nội, trưởng khoa Ung bướu CSGN Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, PGĐ Bệnh viện K, PGS.TS Lê Văn Quảng, trưởng môn Ung thư trường Đại học Y Hà Nội tập thể thầy cô giáo môn Ung thư trường Đại học Y Hà Nội Xin cảm ơn tập thể lãnh đạo, Bác sỹ nhân viên Trung tâm Ung bướu Hải Phòng giúp đỡ tơi q trình học tập Xin chân thành cảm ơn công sinh thành, dưỡng dục cha mẹ;cảm ơn người thân gia đình sát cánh tôi, giúp đỡ, động viên tạo điều kiện cho năm học vừa qua Tôi xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp giúp đỡ, động viên để tơi hồn thành luận văn Hà Nội, ngày 14 tháng 12 năm 2015 Trần Đức Linh LỜI CAM ĐOAN Tôi Trần Đức Linh, học viên cao học khóa 22, chuyên ngành Ung thư, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy PGS Lê Chính Đại PGS.TS Nguyễn Lam Hòa Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu xác nhận Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm cam kết Hà Nội, ngày 11 tháng 12 năm 2015 Người viết cam đoan Trần Đức Linh DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT A : Anthracycline BN : Bệnh nhân BN :Bệnh nhân BT :Bình thường C : Cyclophophamide E : Epirubicin ER : Estrogen Receptor F : Fluoracine GPB : Giải phẫu bệnh Her : Yếu tố tăng trưởng biểu bì HMMD : Hố mơ miễn dịch N : Hạch N- : Không di hạch N+ : Di hạch P : Paclitaxel PT : Phẫu thuật PR : Progestogen Receptor T : Taxane TNM : Hệ thống phân loại u hạch di TTUB :Trung tâm Ung bướu UICC : Hiệp hội Quốc tế phòng chống ung thư UTBM : Ung thư biểu mô UTV : Ung thư vú UTVTPDC: Ung thư vú tái phát di WHO : Tổ chức y tế giới MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG 6,23,24,37-41,43,45,47,49-53,55-57,60-62,102-104 1-5,7-22,25-36,42,44,46,48, DANH MỤC HÌNH 5,9,23,24,36-41,45-47,49,50,53-55,97-98 1-4,6-8,10-22,25-35,42-44,48,51,52,56-96,99-100,102- ... lọc phát sớm tái phát, di UTV tiến điều trị hóa chất UTV bệnh nhân điều trị sớm tiếp cận nhiều phương pháp điều trị Trong đó, phác đồ hóa chất TA ứng dụng mang lại kết khả quan đáp ứng điều trị. .. sử điều trị UTV kết hợp với chẩn đoán UTV tái phát di tế bào học, mô bệnh học chẩn đốn hình ảnh   Thời điểm tính tái phát di phải sau điều trị tháng Định nghĩa tổn thư ng tái phát di UTV: Tái. .. quản Các phương pháp điều trị hóa trị, xạ trị phẫu thuật hóa chất chủ yếu • Di gan: Nguyên tắc chung điều trị di gan điều trị hệ thống.Chỉ định phẫu thuật đặt khố di nhỏ khu trú • Di não Xạ trị