chăm sóc và điều trị bệnh nhân liệt nửa người do tai biên mạch máu não

B GIÁO DC VÀ ÀO TO TRNG I HC THNG LONG CHUYÊN  TT NGHIP CHM SÓC VÀ IU TR CHO BNH NHÂN LIT NA NGI DO TAI BIN MCH MÁU NÃO Ngi hng dn : Thc s, Bác s  Gia Quý Hc viên : Phí Th Hòa Mã hc viên : B00031 Chuyên ngành : iu dng Hà Ni 01/2011 Mc lc M đu Chng 1: Gii phu – sinh lý h thng tun hoàn não 1.1. Gii phu h thng đng mch não 1.2. Sinh lý tun hoàn não Chng 2: Bnh nguyên – bnh sinh tai bin mch máu não 2.1. Sinh lý bnh nhi máu não 2.2. Sinh lý bnh xut huyt não Chng 3: Chn đoán tai bin mch máu não 3.1. nh ngha và phân loi 3.2. Chn đoán – điu tr mch máu não 3.3. Chn đoán và điu tr xut huyt não Chng 4: Chm sóc bnh nhân lit ngi do tai bin mch máu não 4.1. Mc tiêu 4.2. Tin trin ca bnh 4.3. Nhn đnh 4.4. Chn đoán điu dng 4.5. Lp k hoch chm sóc 4.6. Thc hin k hoch chm sóc 4.7. Lng giá Kt lun Thang Long University Library 1 M U Tai bin mch máu não ( TBMMN ) là mt vn đ thi s và cp bách trên th gii cng nh  Vit Nam. ây là mt nguyên nhân gây t vong và tàn tt cao.Theo thng kê ca t chc y t th gii t l t vong do TBMMN đng th 3 sau bnh tim và ung th [9]. Hàng nm  M có khong 500.000 trng hp tai bin mi , phn ln xy ra sau 55 tui [4]. Theo thng kê ca t chc Y t th gii thì tui càng cao t l b TBMMN càng tng. Theo s liu ca Sudlow và Warlow cho thy t l mi mc chim 50%  tui trên 75. Trong đó t l nam n là gn nh nhau.  Vit Nam, theo thng kê ca Khoa Thn kinh Bnh vin Bch Mai t 2001-2005 cho thy bnh nhân vào điu tr do bnh lý mch máu não là 39,96 %[9]. Hu qu ca TBMMN là cp đi sinh mng ca nhiu ngi hoc đ li di chng nng n gây thit hi to ln cho gia đình và xã hi. Ngày nay vi các phng tin chn đoán hin đi cho phép chn đoán sm TBMMN và đc bit chn đoán phân bit đc tn thng TBMMN đ có phác đ điu tr thích hp.Vic điu tr cho bnh nhân TBMMN đòi hi phi rt khn trng và tích cc “Thi gian là não”. Do vy mt s đn v chng đt qu  Vit Nam đã đc thành lp. Cùng vi vic điu tr TBMMN ht sc khn trng thì vn đ chm sóc bnh nhân TBMMN trong và sau giai đon cp cng gi vai trò ht sc quan trng. Bnh nhân đc nuôi dng đúng cách, làm gim t l t vong, hn ch thng tt th phát, gim nh mc đ di chng cho bnh nhân, đ bnh nhân sm thích nghi vi cuc sng cng đng. Trong bài vit này chúng tôi đ cp mt cách h thng các phng pháp điu tr, chm sóc, phc hi chc nng cho bnh nhân TBMMN trong và sau giai đon cp. 2 Chng 1: GII PHU - SINH LÝ H THNG TUN HOÀN NÃO 1.1 . Gii phu h thng đng mch não Não đc nuôi dng bi hai h thng đng mch là h thng đng mch cnh trong  phía trc, cung cp máu cho phn ln bán cu đi não và h thng đng mch sng nn nuôi dng cho thân não, tiu não và phn sau ca bán cu đi não. 1.1.1. H thng đng mch cnh trong ng mch cnh trong xut phát t xoang cnh.  c đng mch cnh trong nm  vùng c bên, di b trc ca c c đòn chm. Sau đó chui vào trong s đi qua xng đá, nm trong xoang tnh mch hang. Sau khi ra khi xoang tnh mch hang, đng mch cnh trong cho mt nhánh bên là đng mch mt và phân chia thành 4 nhánh tn là đng mch não trc, đng mch não gia, đng mch thông sau và đng mch mch mc trc. - ng mch não trc: Nm  mt trong ca thùy trán, hai đng mch não trc đi rt gn nhau và có mt nhánh ni gi là đng mch thông trc. ng mch não trc chia ra các nhánh nh nuôi dng cho não. Các nhánh nông chi phi cho khu vc v não và di v bao gm các vùng nh mt trong ca thùy trán và thùy đnh, b trên và mt phn nh mt ngoài bán cu. Nhánh sâu nuôi dng cho phn đu nhân đuôi, phn trc nhân đu, na trc ca bao trong và phn di đi trc. - ng mch não gia: i sâu vào phía trong và tn ht sau khi phân ra nhiu nhánh nh, bao gm các nhánh nông và nhánh sâu. Các nhánh nông cp máu cho phn ln mt ngoài bán cu đi não, phn ngoài mt di ca thùy trán, thùy đo. Các nhánh sâu ti máu cho th vân, bao trong và bao ngoài. - ng mch thông sau: ng mch này rt ngn, ni gia h đng mch cnh và h đng mch sng nn. Nó cng có các nhánh chi phi cho đi th, vùng di đi, cánh tay sau và chân cung não. Thang Long University Library 3 - ng mch mch mc trc: i ra phía sau cp máu cho di th, th gi ngoài, đuôi nhân đuôi, phn trc ca não hi mã và đám ri mch mc. 1.1.2. H thng đng mch sng nn ng mch sng nn xut phát t đng mch di đòn, đi lên trên chui qua ng xng  mm ngang ca các đt sng c.Tip theo nó chui qua l chm vào trong s đi  mt trc hành ty. n rãnh hành cu hai đng mch sng hp li thành đng mch thân nn nm  mt trc cu não. ng mch thân nn tn ht  rãnh cu cung và chia ra hai nhánh tn là hai đng mch não sau. H đng mch sng nn ti máu cho các vùng nh cu não, hành ty, tai trong, tiu não, đi th, vùng di đi sau, mt trong thùy chm, th gi ngoài, và hi thái dng 3,4,5. 1.1.3. Các h thng tip ni - Vòng ni đa giác Willis là h thng ni đc đáo duy nht trong c th ni các đng mch vi nhau.  não đng mch thông trc ni thông hai đng mch não trc. ng mch thông sau ni hai đng cnh trong và đng mch đt sng thân nn. - Vòng ni đng mch cnh trong - đng mch cnh ngoài cùng bên. - Vòng ni gia các nhánh nông ca đng mch não trc, não gia, não sau  b mt ca bán cu đi não. 1.1.4. Hot đng ca h thng tip ni Trong điu kin sinh lý bình thng, các nhánh tip ni không hot đng do không có s chênh lch áp lc máu gia các h thng tip giáp nhau. Khi có mt đng mch b tc, các h thng tip ni s phát huy tác dng. Hin tng ti máu bù s din ra do có s chênh lch áp lc. Qua chp đng mch não ngi ta có th thy rõ s hot đng ca h thng tun hoàn bàng h này. 4 1.2. Sinh lý tun hoàn não [8] 1.2.1. Lu lng tun hoàn não - Lu lng máu não rt n đnh, ít thay đi trên cùng mt ngi. Bình thng 700- 750ml/phút bng 14-15% lu lng tim. Nguyên nhân ca hin tng n đnh lu lng máu não là do tun hoàn não nm trong hp s cng, mô não rt mm d b tn thng . Vy cn có c ch điu hoà đ n đnh lng máu lên não tránh tng áp lc hoc gim áp lc ni s. Hình 1: Tun hoàn đng mch não - Áp sut máu não: Do tun hoàn não nm cao hn tim nên áp sut máu não thng đc coi là bng huyt áp trung bình ca đng mch h đi tun hoàn. Huyt áp đt tr s khong 80-85mmHg và thay đi theo t th c th, có ch s thp nht là khi đng. Thang Long University Library 5 - Mc tiêu th oxy ca não bình thng: Khong 18% tng oxy ca toàn c th trong đó 95% đ nuôi các neuron và 5% nuôi các t bào đm. Não có kh nng d tr oxy kém vì th cn cung cp cho não mt lng máu không đi. 1.2.2. iu hòa tun hoàn não Lu lng máu não ph thuc vào mc chuyn hóa ca mô não.Trong đó quan trng nht là nng đ cacbonic, oxy, hydro. Ngoài ra còn chu s điu hòa ca yu t thn kinh và mt s yu t khác. - Vai trò nng đ cacbonic, hay ion hydro Bình thng phân áp CO2 ca máu não 40mmHg khi CO2 trong máu tng gây giãn mch làm tng lu lng máu não. - Vai trò ca oxy: Khi nng đ oxy trong máu não gim các mch não giãn ra làm tng lu lng máu lên não. - S t điu hòa ca lu lng máu ( hiu ng Bayliss ): Nu tim đa máu lên não nhiu thì các mch não co li làm máu lên não s ít hn và ngc li. ây là phn x thn kinh điu hòa vn mch não. Khi huyt áp trung bình <70mmHg hoc>140mmHg thì lu lng máu s b ri lon do mt hiu ng Bayliss. Khi thành mch b x cng thì hiu ng Bayliss cng không hot đng. - Vai trò ca h thn kinh t ch ít quan trng. Kích thích dây thn kinh giao cm gây co mch ln  não không gây co mch nh. Kích thích dây thn kinh phó giao cm gây giãn nh các mch não. - Trong điu kin bnh lý nh chn thng s não, bnh lý mch máu não thì h thng t điu a tun hoàn no b mt kh nng hot đng. Do đó vic cp máu cho não ph thuc mt cách th đng vào huyt áp đng mch. 6 Chng 2 BNH NGUYÊN - BNH SINH TAI BIN MCH MÁU NÃO 2.1. Sinh lý bnh hc nhi máu não 2.1.1. Nguyên nhân: - X va đng mch: Là nguyên nhân ph bin nht, đc bit  nhng ngi cao tui. Ngi ta nhn thy t sau 45 tui tn s nhi máu não tng lên gp đôi sau 10 nm. + Mng x va: Là tn thng c bn, phát hin  lp áo trong ca đng mch do có s tng sinh các si c trn, si liên kt, si chun và s lng đng ca lipid. + Mng x va làm hp lòng mch và gây tc mch ti ch. + Thng xy ra  các mch ln nh đon đng mch cnh ngoài não, đon đu ca đng mch não gia, ch phân chia đng mch thân nn thành đng mch não sau[11]. - C ch huyt khi: Các mng x va làm hp lòng mch , làm tn thng t bào ni mô to điu kin cho tiu cu bám vào to thành cc máu đông, cc máu này có th bong ra đi theo dòng máu đn ch đng mch nh hn gây tc mch. ây là ngun gc ca nhi máu não. - C ch huyt đng: Hình thành khi có gim đt ngt ti máu não  phía trên ca đng mch hp khít hoc tc mch hoàn toàn. Các biu hin lâm sàng ca tc đng mch não rt khác nhau tùy thuc vào kh nng bù tr ca tun hoàn bàng h. Nh vy khi tc đng mch cnh trong mt bên có th gây lit hoc không. - Huyt khi đn t tim: Chim khong 20% trong s các nguyên nhân gây thiu máu não. Bnh nhân có tin s bnh tim nh: Hp h van tim , đc bit là hp h van 2 lá kèm theo rung nh, nhi máu c tim, viêm ni tâm mc do vi khun, nhng bnh nhân đt van tim nhân to Thang Long University Library 7 - Nhng nguyên nhân khác: Có mt s nguyên nhân him gp khác nh bóc tách đng mch não, viêm đng mch do nhim trùng, bnh ri lon đông máu, bnh lon sn thành mch, các bnh chuyn hóa. 2.1.2. Sinh lý bnh nhi máu não: Ngi ta thy rng tt c các vùng não b thiu máu trc khi xy ra hin tng hoa t đu tri qua mt thi k mà các lp t bào thn kinh b mt hot đng dn truyn nhng hot đng sinh lý ca t bào vn đc bo tn. Hin tng này đc gi tên là hin tng Penumbra. Thi k này dài ngn tùy thuc vào s gim sút ca lu lng tun hoàn não. ây là thi gian quý báu cho các bnh nhân điu tr đc bit. Khi thiu náu não có hin tng ri lon chuyn hóa glucose làm tng acid lactic và gim PH máu gây hu qu xu là phá hy mch máu não , làm tng tn thng t bào thn kinh vn đang b thiu oxy, tng s di chuyn K+ ra ngoài t bào và Na+ vào trong t bào kéo theo nc t gian bào vào trong t bào não. Trong  thiu máu còn có hin tng ng đc t bào, làm cho canxi xâm nhp  t vào trong t bào và đn lt nó li gây tn hi t bào thn kinh. 2.2. Sinh lý bnh xut huyt não Có nhiu nguyên nhân khác nhau khin mt mch máu trong s não b v gây chy máu. Ngi ta nhn thy nhng khi t máu  vùng giáp ranh cht trng và cht xám thng nh. Nhng khi máu t  vùng cht trng thng có kích thc trung bình, nhng khi máu t  vùng các nhân xám trung ng thng có kích thc ln hn, tiên lng nng n hn và hay gây ra hi chng tng áp lc ni s. Xung quanh vùng t máu có xut hin vùng nhu mô não xung quanh b phù n, thiu máu do khi máu t ép vào các mch máu. 8 2.2.3. Các yu t nguy c tai bin mch máu não: Tai bin mch máu não ph thuc vào nhiu yu t, có ngng yu t có th thay đi đc và nhng yu t không th thay đi đc. - Các yu t không th thay đi đc: C đa, tui, gii tính, chng tc. - Các yu t d phòng đc: + iu tr kim soát huyt áp đng mch, điu chnh ch đ n ung, thuc men tp luyn đ n đnh huyt áp đng mch. + Thuc lá: Làm tng nguy c tai bin. c bit n gii nghin thuc lá tng nguy c tai bin cao hn nam gii. + Ru: Gây xut huyt não và gây ng đc t bào não. + Cholesterol: ây là yu t nh hng đn bnh tim mch nói chung nên cn có ch đ n hn ch cholesterol. + Bnh tim mch: Các bnh tim gây huyt khi nh hp h van tim, đc bit là hp h van 2 lá, nhi máu c tim, viêm ni tâm mc Osles. Do vy phòng và điu tr sm bnh tim mch gim nguy c tai bin mch máu não. + Bnh tiu đng: Bnh này gây nhiu bin chng và làm tng nguy c TBMMN t 1,5-2 ln. + Ch đ n nhiu mui, nhiu cholesterol, ít kali làm tng nguy c TBMMN. + Stress: Cng thng thn kinh là yu t thun li gây tai bin mch máu não. Thang Long University Library [...]...– U N M CH MÁU NÃO nh ngh a và phân lo i nh ngh a TBMMN là s thi n kinh x y ra m t ng t, a, t n t i quá 24h ho c gây t vong trong 24h và nguyên nhân là h máu não. [4], [7], [9] 3.1.2 Phân lo i - Nh 70%, + Nh i máu : khuy t + +Nh i máu não ti n tri n +Nh i máu xu t huy t: Do hi - Xu t huy 3.2 ng ho i t ch y máu trong vùng nh i máu 30% – 3.2.1 : : , : , : , t 9 ng -... da : Phòng ch ng loét b i b nh n i và v sinh s ch s - Ch ng r i lo n gi ng ki m toan u tr nh m h n ch t bào th n kinh - Li u pháp oxy - Ki t quá 180mg% - : Nootropyl(Piracetam) 3g, Cerebrolysin 50ml/ ngày , Ginkgo biloba Glutamate, , , , , - Ch ng phù não: + Manitol 20% ch s d ng khi phù não n + Ph u thu t d - a thoát v ão th t khi có phù não do nh i máu ti u não gây thoát v u tr ch 14 Thang Long... b o ch c ng ki m toan , ch ng ng u tr huy t áp n l i Tránh h huy n gi ng t ng m y máu t ng t , Temgesic[4] N u có r i lo ì c n truy n huy i ti u c u, vitamin K Hình 3: 16 Thang Long University Library - u tr ngo i khoa u tr ngo c ch iv u não gây não úng th y c p Các ph u thu t d nh v kh i máu t c Ph u thu t d ng h p não b úng th y mu n 17 c xem xét 4 4.1 - - - - - , 4.2 nh: qua 2 : - , mê, -... chanh, nho oét : - Không 26 Thang Long University Library - 4.6.4.2 : - , , , - : nhân , , , ( trên 2 lít / ngày ), thông cách quãng, , 4.6.4.3 - , kê chân cao, , 4.6.5 - : + , + Chi trên: , , khép xoay vào trong, , , , + , : , , , các ngón chân khép, bàn chân nghiêng vào trong : , giác quan, , , , t b nh nhân + + , 4.6.5.1 - , [2] : , 27 + : , trung gian - : + + + , - : + 90 + + 4.6.5.2... m cây ch ng chân li c và bàn chân li t sau H cho v ng ch c N u thang l u không có lan can thì bàn tay không li t Ch ng cây lên b c t ng c ng th i v i c lên ng thang l u N u BN mu n thì có th xu t lui xu ng thang l bàn chân li t c và bàn chân không li t sau Dùng lan can hay cây ch li ng th i v i chân ã có thêm s c m nh, s k m ch và lòng t tin thì h có th xu i: Chân li t xu - c và chân không li t xu... tháng - 6 g , , - Ch a BN: Gi m mu i, gi m m c nh c a bác s - i l i s ng và sinh ho t lành m nh: Không hút thu c lá, không u bia, ch t kích thích, không th c khuya, tránh kích thích v tâm lý và th n kinh - H tr BN t p luy giao ti p là nguyên nhân d ng viên khuy n khích nh ng c g ng c a BN, h n ch n h i ch ng tr m c m sau tai bi n 32 Thang Long University Library u + Tr m c m: Hi ng này là t m th... cl c, thìa xúc c m cho c gi y, dép b ng móc ho - Có nh ng ki ng, có b c thang lên xu c c a ra vào nhà b p, nhà v r ng, ch u r a m t th + N i tr và các ho ình, gi t gi , d n d p nhà c BN có th c ng khác c ng viên BN tham gia n ình, c g chi u cao b b - Các ho BN t r iv c, c khi ng ng nghi p giao ti p xã h i và tham gia các ho ng là nhu c u thi t y u c a m p hành ng c a i nên d ng xóm T o cho h m t tâm... + , + 11 - (MRI) + Có + Hình 2: : + não (Angiographia) i: - 12 Thang Long University Library :C , , - Siêu â 3.2.3 : 3.2.3.1 [9] - , 25-30 , ( ) - ( , , - : - , .) , , SPO2 3-4 lít /phút - , , 0,9 % * 200ml/24h - u tr d phòng bi n ch ng - Bi n ch ng tim m ch : + C n theo dõi sát b n tim theo dõi b ng monitoring u tr lo n nh p tim, u tr - t ng c và nh u có Bi n ch ng hô h p : 13 t n i khí... t c khi dùng heparine b t bu c ph i có phim ch p CT-Scanes s não / 24 , [4] [5] - Ch p ti u c u : trong 14 - 5000 300mg/ngày, 75-100mg/ngày u tr huy u tr h áp n u : Huy t áp tâm thu >230 : Labetalol ng h p huy t áp tâm thu t 180-230 mmHg ho c huy 120 mmHg thì theo dõi s t áp N 105- 1 u tr b ng thu c h áp ng h p huy t áp tâm thu < 180 mmHg và huy thì không < 105 mmHg u tr h áp.[7] 3.3 – 3.3.1 73%, 21%,... , 4.6.5.1 - , [2] : , 27 + : , trung gian - : + + + , - : + 90 + + 4.6.5.2 [2] [7] - : + + + - : + : , , xoay trong xoay ngoài, ngang + : + , : + , , : + , : + : + , , : + , u , xoay vào trong và ra ngoài , ngón, 4.6.5.3 - , khép, , : , xoay tròn [2] [6] : ng, 28 Thang Long University Library + : ( + : + 4 : + 2 : + ) 1 chân , qua : + : , dùng tay , , + : , , Dù , - : , , - : . vùng t máu có xut hin vùng nhu mô não xung quanh b phù n, thiu máu do khi máu t ép vào các mch máu. 8 2.2.3. Các yu t nguy c tai bin mch máu não: Tai bin mch máu não ph. 24h và nguyên nhân là do mch máu não. [4], [7], [9]. 3.1.2. Phân loi - Nhi máu não chim khong 70%, bao gm: + Nhi máu  khuyt + Nhi máu não +Nhi máu não tin trin +Nhi máu. Chn đoán tai bin mch máu não 3.1. nh ngha và phân loi 3.2. Chn đoán – điu tr mch máu não 3.3. Chn đoán và điu tr xut huyt não Chng 4: Chm sóc bnh nhân lit ngi do tai bin