Chăm sóc và điều trị bệnh nhân liệt nửa người do tai biên mạch máu não

các ngón chân khép, bàn chân nghiêng vào trong... dùng tay m nh nâng tay li t dang và xoay ra ngoài.

Hà N i 01/2011

M c l c

M đ u

Ch ng 1: Gi i ph u – sinh lý h th ng tu n hoàn não

1.1 Gi i ph u h th ng đ ng m ch não

1.2 Sinh lý tu n hoàn não

Ch ng 2: B nh nguyên – b nh sinh tai bi n m ch máu não

Ch ng 3: Ch n đoán tai bi n m ch máu não

Ch ng 4: Ch m sóc b nh nhân li t ng i do tai bi n m ch máu não

M U

ung th [9]

Hàng n m M có kho ng 500.000 tr ng h p tai bi n m i , ph n l n x y ra sau

càng t ng Theo s li u c a Sudlow và Warlow cho th y t l m i m c chi m 50% tu i

Th n kinh B nh vi n B ch Mai t 2001-2005 cho th y b nh nhân vào đi u tr do b nh lý

ng i ho c đ l i di ch ng n ng n gây thi t h i to l n cho gia đình và xã h i

TBMMN và đ c bi t ch n đoán phân bi t đ c t n th ng TBMMN đ có phác đ đi u

Ch ng 1: GI I PH U - SINH LÝ H TH NG TU N HOÀN NÃO

1.1 Gi i ph u h th ng đ ng m ch não

1.1.1 H th ng đ ng m ch c nh trong

vùng c bên, d i b tr c c a c c đòn ch m Sau đó chui vào trong s đi qua x ng

đá, n m trong xoang t nh m ch hang Sau khi ra kh i xoang t nh m ch hang, đ ng m ch

tr c

g n nhau và có m t nhánh n i g i là đ ng m ch thông tr c ng m ch não tr c chia

d i v bao g m các vùng nh m t trong c a thùy trán và thùy đ nh, b trên và m t ph n

đ u, n a tr c c a bao trong và ph n d i đ i tr c

bao g m các nhánh nông và nhánh sâu Các nhánh nông c p máu cho ph n l n m t ngoài

cho th vân, bao trong và bao ngoài

đ ng m ch s ng n n Nó c ng có các nhánh chi ph i cho đ i th , vùng d i đ i, cánh tay sau và chân cu ng não

- ng m ch m ch m c tr c: i ra phía sau c p máu cho d i th , th g i ngoài, đuôi nhân đuôi, ph n tr c c a não h i mã và đám r i m ch m c

1.1.2 H th ng đ ng m ch s ng n n

x ng m m ngang c a các đ t s ng c Ti p theo nó chui qua l ch m vào trong s đi

vùng nh c u não, hành t y, tai trong, ti u não, đ i th , vùng d i đ i sau, m t trong thùy

1.1.3 Các h th ng ti p n i

m ch v i nhau não đ ng m ch thông tr c n i thông hai đ ng m ch não tr c ng

m ch thông sau n i hai đ ng c nh trong và đ ng m ch đ t s ng thân n n

1.1.4 Ho t đ ng c a h th ng ti p n i

Trong đi u ki n sinh lý bình th ng, các nhánh ti p n i không ho t đ ng do

đ ng c a h th ng tu n hoàn bàng h này

1.2 Sinh lý tu n hoàn não [8]

1.2.1 L u l ng tu n hoàn não

l c n i s

Hình 1: Tu n hoàn đ ng m ch não

coi là b ng huy t áp trung bình c a đ ng m ch h đ i tu n hoàn Huy t áp đ t tr s

- M c tiêu th oxy c a não bình th ng: Kho ng 18% t ng oxy c a toàn c th trong đó 95% đ nuôi các neuron và 5% nuôi các t bào đ m Não có kh n ng d tr oxy kém vì

1.2.2 i u hòa tu n hoàn não

L u l ng máu não ph thu c vào m c chuy n hóa c a mô não.Trong đó quan

th n kinh và m t s y u t khác

l u l ng máu lên não

và ng c l i ây là ph n x th n kinh đi u hòa v n m ch não Khi huy t áp trung bình

Khi thành m ch b x c ng thì hi u ng Bayliss c ng không ho t đ ng

- Vai trò c a h th n kinh t ch ít quan tr ng Kích thích dây th n kinh giao c m gây co

m ch l n não không gây co m ch nh Kích thích dây th n kinh phó giao c m gây giãn

nh các m ch não

đi u a tu n hoàn n o b m t kh n ng ho t đ ng Do đó vi c c p máu cho não ph thu c

m t cách th đ ng vào huy t áp đ ng m ch

Ch ng 2 B NH NGUYÊN - B NH SINH TAI BI N M CH MÁU NÃO

2.1 Sinh lý b nh h c nh i máu não

2.1.1 Nguyên nhân:

- X v a đ ng m ch: Là nguyên nhân ph bi n nh t, đ c bi t nh ng ng i cao tu i

Ng i ta nh n th y t sau 45 tu i t n s nh i máu não t ng lên g p đôi sau 10 n m

đ ng m ch não gi a, ch phân chia đ ng m ch thân n n thành đ ng m ch não sau[11]

ra đi theo dòng máu đ n ch đ ng m ch nh h n gây t c m ch ây là ngu n g c c a

nh i máu não

- C ch huy t đ ng: Hình thành khi có gi m đ t ng t t i máu não phía trên c a

đ ng m ch h p khít ho c t c m ch hoàn toàn Các bi u hi n lâm sàng c a t c đ ng m ch não r t khác nhau tùy thu c vào kh n ng bù tr c a tu n hoàn bàng h Nh v y khi t c

đ ng m ch c nh trong m t bên có th gây li t ho c không

não

tim nhân t o

- Nh ng nguyên nhân khác: Có m t s nguyên nhân hi m g p khác nh bóc tách đ ng

m ch, các b nh chuy n hóa

2.1.2 Sinh lý b nh nh i máu não:

Ng i ta th y r ng t t c các vùng não b thi u máu tr c khi x y ra hi n t ng

nh ng ho t đ ng sinh lý c a t bào v n đ c b o t n Hi n t ng này đ c g i tên là

hi n t ng Penumbra Th i k này dài ng n tùy thu c vào s gi m sút c a l u l ng tu n

Khi thi u náu não có hi n t ng r i lo n chuy n hóa glucose làm t ng acid lactic

t ng ng đ c t bào, làm cho canxi xâm nh p t vào trong t bào và đ n l t nó l i

gây t n h i t bào th n kinh

2.2 Sinh lý b nh xu t huy t não

Xung quanh vùng t máu có xu t hi n vùng nhu mô não xung quanh b phù n ,

thi u máu do kh i máu t ép vào các m ch máu

2.2.3 Các y u t nguy c tai bi n m ch máu não:

Tai bi n m ch máu não ph thu c vào nhi u y u t , có ng ng y u t có th thay

+ Cholesterol: ây là y u t nh h ng đ n b nh tim m ch nói chung nên c n có ch

đ n h n ch cholesterol

1,5-2 l n

+ Stress: C ng th ng th n kinh là y u t thu n l i gây tai bi n m ch máu não

Ch ng 3 CH N OÁN – I U TR TAI BI N M CH MÁU NÃO

3.2 Ch n đoán – i u tr nh i máu não

3.2.1 Tri u ch ng lâm sàng

Nh i máu não có th do nguyên nhân l p m ch ho c t c m ch Tri u ch ng bi u

hi n qua các giai đo n nh sau:

Ti n ch ng: B nh nhân nói khó, r i lo n c m giác n a ng i

Giai đo n kh i đ u: Th ng di n bi n ch m h n so v i xu t huy t não, bi u hi n li t n a

ng i t ng d n và có th hôn mê

Giai đo n toàn phát: B nh nhân có th hôn mê, r i lo n th n kinh th c v t Tri u ch ng lâm sàng giai đo n này ph thu c vào v trí c a nh i máu

- Nh i máu nhánh nông đ ng m ch não gi a có nh ng tri u ch ng sau:

ph i ) thì có r i lo n ngôn ng ( th t ngôn )

- Nh i máu não nhánh sâu c a đ ng m ch não gi a:

- Nh i máu toàn b đ ng m ch não gi a:

+ Bán manh bên đ ng danh do t n th ng d i th

- Nh i máu nhánh nông c a đ ng m ch não sau

- Nh i máu nhánh sâu đ ng m ch não sau

+ Có th gây h i ch ng Dejerine-Ronosy:

au n a ng i đ i bên, c m giác đau r t mãnh li t có th t phát ho c do kích thích

+ Hình nh th y đ c là hình nh gi m t tr ng nhu mô não và hình t ng t tr ng c a

đ ng m ch giai đo n mu n nh i máu xu t hi n d i d ng khoang d ch hóa ho c m t

s o nh kèm theo r ng các rãnh não do co kéo

Hình 2: H

- Ch p c ng h ng t não (MRI)

+ Có giá tr tìm ki m d u hi u phù não giai đo n s m

+ Có u đi m trong tìm các t n th ng thân não và ti u não

Nh ng có nh c đi m là khó phân bi t t n th ng c a b nh lý m ch máu não v i t n th ng do nhi m khu n ho c t n th ng m t Myeline

Ch p MRI s não đ c ch đ nh khi :

Tai bi n thi u máu não mà hình nh CT Scanner bình th ng

Tai bi n thi u máu não vùng h sau

+ Ch p đ ng m ch não (Angiographia)

c ch đ nh khi:

- H p đ ng m ch c nh đ c phát hi n b i siêu âm doppler

- Tai bi n m ch maú não thoáng qua thu c đ ng m ch c nh trong

Không ch p đ ng m ch não trong các tr ng h p: Có r i lo n đông máu, có ti n

s Migraine, m t s b nh tim m ch

nhân c a TBMMN và đánh giá huy t đ ng h c

3.2.3 i u tr nh i máu não giai đo n c p

B nh nhân c n đ c phát hi n và đi u tr càng s m càng t t: “Th i gian là não” Bao g m đi u tr x trí đ t qu và đi u tr d phòng bi n ch ng

3.2.3.1 X trí đ t qu [9]

nhi u đ m dãi thì n m đ u nghiêng)

- Bi n ch ng hô h p :

+ Hút đ m, đ t n i khí qu n đ khai thông đ ng th

+ Cho th oxy

+ Kháng sinh ch ng b i nhi m

- Dùng thu c c i thi n tu n hoàn máu não và dinh d ng t bào th n kinh:

khác nh Duxil, Ginkgo biloba Nh ng thu c này có tác d ng c ch gi i phóng

t bào não, t ng c ng tu n hoàn não

- Ch ng phù não:

Ly gi i huy t kh i b ng t-PA(tissue Plasminogen Activator) v i t ng li u là 0,9

Heparine đ c ch đ nh trong các tr ng h p có huy t kh i t tim Tr c khi dùng

v / 24 gi , li u đ c t ng g p đôi khi có b nh tim [4] [5]

Tr ng h p huy t áp tâm thu t 180-230 mmHg ho c huy t áp tâm tr ng t

- Li t n a ng i v i đ c đi m li t m m , gi m tr ng l c c , gi m ph n x gân x ng

M t s ít tr ng h p xu t hi n li t c ng n a ng i

3.3.2 Tri u ch ng c n lâm sàng

N u b nh nhân t nh thì dùng thu c gi m đau Prodafalgan, Temgesic[4]

Hình 3: Hình nh t ng t tr ng trong xu t huy t não vùng bao trong bán c u trái

- i u tr ngo i khoa

i u tr ngo i khoa đ c ch đ nh đ i v i ch y máu ti u não gây não úng th y c p

4.2 Ti n tri n c a b nh: qua 2 giai đo n

mê, có th ch a có d u hi u bó tháp

d u hi u bó tháp

4.3 Nh n đ nh [1] [9]

- Thông tin chung tu i, gi i, ngh nghi p

M m t: T phát 4 đi m

Khi nghe ti ng nói 3 đi m

Khi b kích thích 2 đi m

Không đáp ng 1 đi m áp ng ngôn ng :

Tri u ch ng suy hô h p: Tím, vã m hôi, SPO2 th p

- Tim m ch: Nh n đ nh giá tr huy t áp cao hay th p? T n s tim? Có r i lo n nh p không ?

+ R i lo n c m giác, r i lo n phát âm, th t ngôn

huy t tiêu hóa không?

đi u hòa nhi t

kinh s não

- Nguy c loét liên quan đ n b t đ ng, máu cung c p cùng đó gi m

4.5 L p k ho ch ch m sóc

KQM : Các d u hi u s ng n đ nh, không có b t th ng x y ra

KQM : B nh nhân đáp ng thu c t t, y l nh th c hi n an toàn, không có tai bi n

h n ch đ c tai bi n m ch máu não, giúp b nh nhân thích nghi v i cu c s ng

KQM : B nh nhân và ng i nhà có ki n th c và ki m soát đ c nguy c tai bi n l i,

có ý th c t ch m sóc rèn luy n, có s tr giúp khi c n và s m tái hòa nh p v i c ng đ ng

+ Hút đ m dãi h ng mi ng, m i, hút d ch khí ph qu n, ch m sóc ng n i khí

qu n ( N u đã đ t n i khí qu n)

nu t kém đ có ch đ nh đ t ng thông d dày nuôi d ng N u ho kh c kém ho c đ ng

đ m ph i v rung n ng ng c , l ng làm long đ m Khi hút s ch đ m b nh nhân v n tím

th máy n u có ch đ nh

4.6.1.2 m b o tu n hoàn

- Dùng thu c nâng huy t áp ho c h huy t áp và truy n d ch theo y l nh bác s

4.6.1.3 Theo dõi và ki m soát tình tr ng th n kinh

4.6.2 Th c hi n y l nh

dõi tác d ng c a thu c và tác d ng ph c a thu c đ i v i ng i b nh

- Th c hi n các th thu t: Cho th oxy, đ t sonde d dày

ph i kín, đ t th p tránh nhi m khu n ng c dòng

qu n, đ t catheter t nh m ch trung tâm

4.6.3 Ch m sóc tích c c phòng bi n ch ng

4.6.3.1 m b o dinh d ng [9]

n nh , n t t , v a cho n v a theo dõi N u có d u hi u r i lo n nu t nguy c s c c n báo bác s đ đ t sonde d dày nuôi d ng Ch đ n : calo phù h p v i t ng b nh

s n có Chia 5-6 b a/ngày m i l n n không quá 300ml

+ Mu i natri clorua: 6gam/ngày

ch ng oxy hóa: Vitamin A, E, C

- H n ch n mu i: H n ch các th c ph m mu i m n và th c ph m ch a nhi u

mu i, không quá 6gam/ngày

s a, tránh s d ng d u và các ch t béo b hydrogen hóa trong quá trình n u S d ng d u

th c v t thích h p, đ m b o kh u ph n cá đ u đ n (1-2 l n/tu n)

l ng 200-400 gam/ngày và trái cây 200-400 gam/ngày

th n, c n ch nh ch đ n theo t ng b nh đ gi m nguy c gây tai bi n

m chính Tr ng n 2-3 qu /tu n R u bia, thu c lá, ch t kích thích, ph t ng đ ng v t

- B nh nhân TBMMN/đái tháo đ ng

s n khác, các lo i đ u đ , đ u lành, d u th c v t

t i đa các ch t b t ít đ m: S n, khoai, mi n, b t s n dây, rau h c i, d a chu t, b u bí, các lo i qu nh : Nhãn, đu đ , chu i

mu ng, h n ch qu chua

nhân không ch p m t đ c

t ng sinh môn )

đ i vô khu n, túi đ ng n c ti u ph i kín, đ m b o vô khu n, v trí treo ph i th p h n

gi ng, ph i k p thông ti u và tháo k p 4h/l n trong 15 phút đ h n ch bi n ch ng do

+ Thay đ i t th th ng xuyên 2-3 gi /l n

không ti p t c n m đè lên vùng da này

nên đ c n m c b n t th ( nghiêng 2 bên, s p, ng a) tr khi có nh ng ch đ nh c n

ki m tra vùng b đè ép sau m i l n thay đ i t th

toàn b mông và hai đùi, không nên đ hai chân cao, s d ng đ m khi ng i trên xe l n

ho c trên gh

s ch da vùa có tác d ng kích thích tu n hoàn da, các vùng có x ng nhô lên và nh ng vùng da b t n th ng khác

+ N u có vùng da b tr y x c thì xoa bóp xung quanh tránh xoa bóp vào vùng t n th ng

+ Luôn gi cho da s ch và khô: Nên r a b ng xà phòng trung tính và lau khô b ng

kh n m m Sau đó làm d u da b ng thu c làm m m da

N u đã có loét:

dùng các ch t kh trùng

- C n c t l c các t ch c đã ho i t ph i r a s ch

4.6.4.2 Phòng ch ng b i nhi m

k t h p v i đi u d ng v rung cho b nh nhân, d n l u t th

4.6.4.3 phòng huy t kh i t nh m ch

ng n chi v g c chi, t p theo t m v n đ ng c a kh p n u có huy t kh i ph i ng ng các

bi n pháp và dùng thu c ch ng đông theo y l nh

4.6.5 Ph c h i ch c n ng h n ch di ch ng

nghiêng v phía x ng tr , các ngón tay g p khép

các ngón chân khép, bàn chân nghiêng vào trong

Ph c h i ch c n ng ph i ti n hành cùng v i công tác h i s c đ phòng các di ch ng

nh : Khi m khuy t v n đ ng, r i lo n th ng b ng và đi u h p, teo c c ng kh p, r i lo n

v n đ ng kh p, châm c u

4.6.5.1 t b nh nhân t th đúng [2]

+ Vai hông bên li t đ c kê g i, cánh tay li t du i d c thân ho c dang nh

+ C chân bên li t: Bàn chân đ c kê vuông góc v i c ng chân, bàn chân t th trung gian

+ V i kh p vai: C đ ng nâng h , d ng khép, xoay trong xoay ngoài, khép m t

ph ng ngang

+ Th ng i: T p ng i b nh l t (ch u tr ng l ng bên mông lành)

m nh nâng tay li t đ t lên b ng, dùng chân m nh nâng chân li t, dùng tay m nh gi ch t thành gi ng l n qua l n l i

dùng tay m nh nâng tay li t dang và xoay ra ngoài Dùng chân m nh đ t lên chân li t, dùng tay m nh gi ch t thành gi ng l n qua

thành gi ng nâng m nh ng i lên

xu ng

đi v i n ng, g y, thanh song song ho c khung đi

tay và khu u tay n m nh xu ng gi ng, ng i d y

+ i có g y: T xe l n qua xà kép, đi ngang trong xà kép

+ i lên thang l u

BN nên b c bàn chân không li t lên b c t ng c p tr c và bàn chân li t sau H

+ i xu ng thang l u

+ Ch c n ng n m m bàn tay

+ Chú tr ng c đ ng ngón cái

b nh nhân d y

4.6.5.4 Xoa bóp b m huy t [10]

Nguyên t c c a xoa bóp b m huy t: Xoa nh nhàng, liên t c và t ng d n đ đ t m t

ng ng kích thích t t nh t trên t ng b nh nhân

th i gian làm là 5 phút r i chuy n sang n huy t: Giáp xa; ng t liêu; Thái d ng;

b m day các huy t: Kiên ngung; Tý nhu; Khúc trì; H p c c; Ngo i quan; Th tam lý;

D ng trì; Bát tà; N i quan; Th n môn; Xích tr ch; Khúc tr ch; Thi u tr ch

- V i vùng chi d i và mông háng: Xoa, bóp, day, l n, rung, vu t, gi t, b m huy t:

y trung; Th a s n; Côn lôn; Huy t h i; L ng khâu; Âm l ng tuy n; D ng l ng tuy n; Trung đô; Gi i khê; L đoài; Hãm c c; Túc tam lý; Hành gian

ngón tay cái vu t d c t gáy b nh nhân đ n x ng cùng c t r i b m các huy t: i chùy;

4.6.5.5 Châm c u [12]

D ng b ch xuyên Ng yêu; Quy n liêu xuyên Th a kh p; a th ng xuyên Giáp xa;

xuyên Hoàn khiêu; D ng l ng tuy n xuyên D ng giao; Gi i khê; Khâu kh ; a ng

h i; y trung; Côn lôn và châm các huy t Giáp tích c , Giáp tích l ng, Giáp tích th t

Sau khi châm kim b nh nhân đ c kích thích đi n v i c ng đ và t n s thích h p

4.6.5.6 Giai đo n thích nghi di ch ng [2] [7]

- Khuy n khích b nh nhân và gia đình giúp b nh nhân l n tr

d y và nh c l i cho b nh nhân v đ a đi m, th i gian, m i thông tin liên quan đ n h và gia đình

ho c đ v t đ giúp b nh nhân hi u t t h n

- R i lo n giác quan:

gian đau, b o v vùng da kh i b t n th ng và b ng, t ng c ng s vào b nh nhân khi

ch m sóc h , t o c h i cho b nh nhân c m n m các v t có tr ng l ng hình kh i b m t khác nhau

4.6.6 Giáo d c s c kh e cho ng i b nh và ng i nhà [2] [7]

- Giúp BN ti p c n v i các d ch v y t : i khám và ki m tra s c kh e đ nh k 3

huy t áp, ti u đ ng, b nh tim m ch ng th i t o tâm lý an tâm và đ c ch m sóc cho

b nh nhân

theo đúng ch đ nh c a bác s

bia, ch t kích thích, không th c khuya, tránh kích thích v tâm lý và th n kinh