chăm sóc và phục hồi chức năng bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não

1 T VNă Tai bin mch máu não (TBMMN), hay còn gi là đt qu, là mt bnh lý ca h thn kinh ph bin nht hin nay, và cng là nguyên nhân gây t vong hàng đu trong các bnh ca h thn kinh [6]. Theo t chc y t th gii (OMS), tình hình TBMMN c tính hàng nm: t l mi mc 150-250/100.000 dân, t l hin mc 500-700/100.000, và t l t vong 35-240/100.000 [4], [9], [11].  Vit Nam: t l mi mc t 20-35/100.000; t l hin mc 45-85/100.000, t l t vong 20-25/100.000 dân [4], [9], [11]. Hin nay, t l bnh nhân TBMMN ca nc ta đang ngày càng gia tng do nhiu nguyên nhân khác nhau nh bnh huyt áp, đái tháo đng, các bnh van tim, béo phì [4], [6]. Ti Hoa K, tng chi phí trc tip và gián tip ca TBMMN nm 2008 đc c tính khong 65,5 t USD. Chi phí trc tip chim 67% tng chi phí, trong khi 33% còn li là do chi phí gián tip [22]. Trong 27 quc gia EU, tng chi phí hàng nm ca đt qu đc c tính  27 t €: 18,5 t € (68,5%) cho chi phí trc tip và 8,5 t € (31,5%) cho các chi phí gián tip [20].  nc ta hin cha có thng kê chính thc v chi phí ca TBMMN. TBMMN biu hin đc trng các tn thng cp tính, có th gây t vong nhanh chóng hoc đ li nhiu di chng nng n [3], [4], [13]. Lit na ngi  bnh nhân TBMMN là tình trng khim khuyt vn đng, xut hin đt ngt và biu hin khác nhau tùy theo tình trng tn thng bán cu não. Các tn thng th phát, các di chng ca lit na ngi (loét do tì đè, viêm phi, nhim khun đng tit niu, teo c, co rút c) nh hng đn cht lng sng ca ngi bnh nhiu khi còn nguy him hn bnh nguyên phát, có th làm cho ngi bnh tàn tt sut đi nu không đc phòng nga và chm sóc, phc hi chc nng đúng cách [10][13]. iu đó làm tng gánh nng bnh tt và chi phí cho bnh nhân và gia đình. Do vy, công tác điu dng, phc hi chc nng đóng vai trò rt quan trng đi vi bnh nhân lit na ngi do TBMMN ngay t giai đon sm đ phòng nga, gim t l thng tt th cp và gim các di chng nng n. ó là lý do chúng tôi vit chuyên đ "Chm sóc và phc hi chc nng bnh nhân lit na ngi do tai bin mch máu não" vi mc tiêu: Mô t các vnăđ chmăsócăvàăphc hi chcănngă bnh nhân lit naăngi do tai bin mch máu não. 2 CHNGă1.ăTNG QUAN 1.1. Tai bin mch máu não 1.1.1. nh ngha - Tai bin mch máu não và đt qu não (TBMMN) là hai tên gi ca mt tình trng tn thng não cp tính do mch máu [13] - t qu não (Stroke) đc s dng ngày càng nhiu đ thay th thut ng “Tai bin mch máu não” [13] nh ngha đt qu não (hay TBMMN) [4],[6] Theo t chc y t th gii (OMS) đt qu não đc đnh ngha nh sau: t qu não là mt hi chng lâm sàng đc đc trng bi s khi phát đt ngt ca các triu chng biu hin tn thng ca não (thng là khu trú), tn ti trên 24 gi hoc bnh nhân t vong trc 24 gi. Nhng triu chng thn kinh khu trú phù hp vi vùng não do đng mch b tn thng phân b, loi tr nguyên nhân chn thng. 1.1.2. c đim gii phu, sinh lý 1.1.2.1. c đim phân b máu ca các đng mch não Não đc ti máu bi hai h đng mch là h đng mch cnh trong và h đng mch sng - nn. Hình 1.1. S đ các đng mch não Thang Long University Library 3 - H đng mch cnh trong: cung cp máu cho khong 2/3 trc ca bán cu đi não và chia làm 4 ngành tn: đng mch não trc, đng mch não gia, đng mch thông sau và đng mch mch mc trc. + c đim: H thng nông và sâu đc lp nhau, các nhánh nông có ni thông vi nhau, nhng trong h thng sâu có các nhánh có cu trúc chc nng ca các nhánh tn. -H đng mch sng - nn: phân b máu cho thân não, tiu não, mt di thu thái dng và thu chm. - Hai h thng này đc ni thông vi nhau ti đa giác Willis 1.1.2.2. Gii phu bnh lý h đng mch não [4] - Nhánh sâu d v do 1- là đng mch tn nên khi xy ra các ri lon huyt áp thì phi chng đ mt mình, 2- nm gia hai h thng ti máu khác nhau, thuc ranh gii ca hai đng mch nên khi có chênh lch huyt áp cng d b v mch. - Nhánh nông chng đ tt hn vi tình trng huyt áp quá cao do h thng vi mch ln, có th san s bt lng máu. Tuy nhiên, h thng vi mch ln nên d b viêm và d b tc hoc nu có cc máu đông  đâu đn thì cng d gây lp mch. - i vi các nhánh ca cht trng, tuy là đng mch tn song vn có kh nng chng đ tng đi tt vi huyt áp quá cao. Tuy nhiên, vn có th v và trong trng hp đó có th sinh ra khi máu t trong não, thng liên quan đn mt d dng mch não nh túi phình mch hoc u mch. 1.1.2.3. Sinh lý, tun hoàn não [1], [2], [6], [13] - Lu lng tun hoàn não (LLTHN): + Trung bình  ngi ln LLTHN là 49,8ml/100g não/phút (cht xám: 79,7ml/100g não/phút; cht trng 20,5ml/100g não/phút). 4  tr em, LLTHN khu vc ln hn ngi ln. T tui 60 tr đi, LLTHN gim nhanh chóng. Tc đ tun hoàn qua não:  ngi ln, thi gian dòng máu qua não trung bình t 6-10 giây. + Các yu t nh hng đn LLTHN:  T điu hòa ca tun hoàn não (hiu ng Bayllis): Khi có s s thay đi v huyt áp, mch máu não t co (khi tng huyt áp) hoc giãn (khi gim huyt áp) đ thay đi sc cn duy trì lu lng máu n đnh qua não. Trong đó huyt áp trung bình (bình thng khong 90-100 mgHg) có vai trò rt quan trng. C ch t điu hòa s không có tác dng khi huyt áp trung bình thp hn 60 hoc cao hn 150mmHg.  iu hòa qua chuyn hóa: Khi tng phân áp CO2 mch máu giãn làm tng LLTHN và ngc li tng phân áp oxy đng mch dn đn co mch và gim LLTHN.  nh hng ca các yu t khác đn LLTHN - Các cht làm gim áp lc ni s (mannitol, glucose, ure, glycerol) làm tng LLTHN. - Gây mê làm tng LLTHN và làm gim mc tiêu th oxy đn t chc não. - Các thuc gây ng làm gim c LLTHN và mc tiêu th oxy đn t chc não. - Các thuc giãn mch (cavinton, papaverin, nitrit ) làm tng nh LLTHN trong điu kin các mch máu não  trng thái bình thng. - Các dch truyn nh Dextran làm tng LLTHN qua c ch tun hoàn ngoi vi mch. - Tiêu th oxy và glucose ca não: Nhu cu v oxy và glucose ca não cn đc đáp ng liên tc và n đnh. T bào não không có d tr oxy còng glucose d tr ch đ cung cp cho não trong vòng 2 phút. Thang Long University Library 5 1.1.3. Phân loi tai bin mch máu não Phân loi đt qu não trên lâm sàng và các yu t nguy c [4], [9], [13] TBMMN gm hai loi: đt qu thiu máu và đt qu chy máu - t qu thiu máu (hay còn gi là nhi máu não): Chim 75-80% s bnh nhân đt qu não, gm có: huyt khi đng mch não, tc mch não và hi chng l khuyt. Cc máu đông hình thành ti ch ca đng mch não, thng tc do x v đng mch (chng hn xut phát t đng mch cnh), huyt tc do bnh tim (thí d rung nh, nhi máu c tim, bnh van tim). Ít gp hn: gim huyt áp (tt huyt áp đt ngt hn 40 mm Hg), viêm đng mch, viêm tc tnh mch, thuyên tc xoang tnh mch, tin cn thiu máu cc b thoáng qua, tng th tích hng cu, ph n va hút thuc lá va dùng thuc tránh thai ni tit t, tng cht béo trong máu. Hình 1.2. Hình nh nhi máu não trên CT - t qu chy máu: Chim 20-25% s bnh nhân đt qu não, gm có chy máu trong não, chy máu não tht và chy máu di nhn. 6 Xut huyt do v mch não: tng huyt áp, chn thng, v phình đng mch não;  ngi tr: bnh tiu cu, chy máu di màng nhn, d dng đng mch cnh, lm dng thc ung có cn (ru, bia), ri lon chc nng đông máu. Hình 1.3. Hình nh xut huyt não bao trong trái kèm phù n xung quanh trên CT 1.1.4. Triu chng lâm sàng [3], [9] - S hin din ca các yu t nguy c: thng gp nht là tng huyt áp mc đ va hoc nh - Thay đi tri giác, nhn thc: hôn mê (trong trng hp chy máu não hoc TBMMN  thân não) - Ri lon tri giác, nhn thc  các mc d khác nhau: lú ln, mt đnh hng, gim tp trung, ri lon trí nh, ngôn ng, t duy, cm xúc… - Khim khuyt vn đng, tùy theo tn thng nguyên phát, v trí và phm vi tn thng mch máu mà các ri lon vn đng th hin khác nhau: yu nh hay lit hoàn toàn na ngi hay lit nng hn  mt chi. - Các ri lon giác quan: ri lon cm giác có th gp nh mt hoc gim cm giác nông sâu gm cm giác đau, nóng, lnh, rung, cm giác s và cm giác v v trí. - Ri lon c tròn: a đái không t ch hoc bí đái, táo bón. - Ri lon v nut: nut khó, nut sc do lit màn hu (nu tn thng dây IX, X, XI) hc không nhai đc (nu tn thng dây V) - Ri lon v nói: nói khó, nói lp, nói quá to hoc quá nhanh Thang Long University Library 7 - Ri lon kiu th, suy hô hp - Ri lon thn kinh thc vt và ri lon trung tâm điu hòa thân nhit, vã m hôi, tng tit đm dãi, st cao hoc ngc lai, ri lon nhp tim, huyt áp dao đng - Du hiu tn thng các dây thn kinh s: + Méo mm, nhân trung lch, chy nc dãi v bên lit, sp mi, lác mt, có th giãn đng t. + Du hiu màng não: c cng, Kegnig (+) 1.1.5. Tin trin [13] - Khi hoàn toàn sau 24 gi b lit gi là TBMMN có hi phc - Khi mt phn và di chng kéo dài - Không hi phc hoc nng lên liên tc - T vong. - T l t vong do TBMMN trc đây đng th ba sau bnh tim mch và ung th, nhng ngày nay đã đng th 2 ch sau bnh tim mch. Khong 40% bnh nhân TBMMN có triu chng thn kinh nng n ngay t đu s t vong trong vòng 30 ngày. T l t vong ca bnh nhân xut huyt não cao hn nhi máu não. - Kh nng sng sót: Khong 75% s bnh nhân TBMMN sng sót đc qua 30 ngày, khong 33% bnh nhân xut huyt não sng sót đc qua giai đon cp (mt s nhà lâm sàng cho rng sau tai bin 48 gi, nu các thiu sót v thn kinh không tin trin tip có th coi là n đnh), trên 80% s bnh nhân nhi máu não sng sót qua ngày th 30. 1.1.6. Nguyên tc điu tr tai bin mch máu não [4],[6],[9],[13] - m bo hô hp - Duy trì huyp áp n đnh - Chng phù não - Thuc chng đông 8 - Thuc làm tng cng tun hoàn não - Chm sóc tích cc - Phc hi chc nng, hn ch di chng. 1.2. Lit naăngi do tai bin mch máu não 1.2.1. c đim ca lit na ngi do tai bin mch máu não [2], [7], [13] * Lit xut hinăđt ngt -  bnh cnh nhi máu não: biu hin lit na ngi xut hin đt ngt, thng không có ri lon ý thc nng n, không có hi chng màng não. -  bnh cnh xut huyt não: biu hin lit na ngi xut hin đt ngt kèm theo đau đu, nôn, ri lon ý thc và có các biu hin ca hi chng màng não. Cng có khi lit đc khi đu bi mt s kin rt đn gin (sau khi tm, nhn đc mt thông tin bun phin ). Hình 1.4. Lit na ngi trong TBMMN. [18] * Các th lit: - Lit mm na ngi (tn thng tháp hy hoi). - Lit cng na ngi (tn thng tháp kích thích) thng kèm theo các triu chng co cng, tng phn x gân xng, có phn x bnh lý bó tháp, rung git bàn chân, rung git bánh chè. Thang Long University Library 9 * Các triu chng kèm theo: - Lit na ngi do tn thng v não: + Lit na ngi có tính cht khu trú rõ, có th không đng đu (tay lit nng hn chân hoc chân nng hn tay. + Các triu chng kèm theo:  Thng có lit dây VII trung ng cùng bên vi lit.  Ri lon cm giác na ngi.  Co git.  Có th có bán manh đng danh bên lit.  Tn thng bán cu tri có thêm ri lon vn đng ngôn ng, trm cm và tht điu.  Tn thng bán cu không tri còn có thêm triu chng ri lon cm giác không gian, vô tình cm (apathia). - Lit na ngi do tn thng bao trong: + Lit na ngi mc đ nng n (thng lit đ IV, V), lit chân, tay đng đu nhau. + Các triu chng kèm theo:  Lit mt: có th có hoc không.  Có th có gim cm giác rõ. - Lit na ngi do tn thng mt bên ca thân não: Khi tn thng mt bên ca thân não, trên lâm sàng s thy bnh cnh đin hình đó là các hi chng giao bên, c th nh sau: + Bên đi din vi  tn thng có ri lon vn đng na ngi trong đó chân tay b nng n nh nhau (hoc ri lon cm giác na ngi). + Bên tn thng có lit dây thn kinh s não kiu ngoi vi. Mtăsăvíădăhiăchngăgiaoăbên:  Khi tn thng mt bên cung não có hi chng Weber (bên tn thng có lit dây III, bên đi din có lit na ngi kiu trung ng). 10  Khi tn thng mt bên cu não có hi chng Millard – Gubler (bên tn thng có lit dây VII ngoi vi, bên đi din có lit na ngi kiu trung ng).  Khi tn thng mt bên hành não gây hi chng Schmidt (bên tn thng lit dây IX, X, XI kiu ngoi vi, bên đi din lit na ngi kiu trung ng). * Mcăđ lit khi bt đu rt khác nhau, có bnh nhân lit hoàn toàn ngay t đu nhng cng có bnh nhân ch b lit nh. Mc đ lit ban đu có th ch dng li nh vy sau gim dn (thng trong chy máu não, tc mch) nhng cng có khi tin trin tun tin nng dn lên hoc nng lên theo tng nc trong nhng gi, nhng ngày sau (thng do huyt khi đng mch não). Bng phân loi mcăđ lităsauăđc s dng rng rãi: 1.  I (lit nh, bi): gim sc c nhng bnh nhân vn còn vn đng ch đng đc chân tay, bnh nhân vn còn đi li đc. 2.  II (lit va): bnh nhân không đi li đc, không thc hin hoàn chnh đng tác đc, còn nâng đc tay chân lên khi mt ging. 3.  III (lit nng): bnh nhân không nâng đc tay lên khi mt ging, nhng t tay chân xung ging còn co dui đc. 4.  IV (lit rt nng): bnh nhân không co dui đc chi na, nhng còn thy có biu hin co c khi bnh nhân gng sc. 5.  V: hoàn toàn không có biu hin co c khi bnh nhân c gng vn đng ch đng. * Bên naăngi bnh lit có ri lonădinhădng và vn mch: mu bàn tay có th phù n nng n mm, bàn tay và bàn chân có th tím và lnh hn bên lành. Da khô và d bong vy, các móng d gy, bin dng. Huyt áp  các chi bên lit có th thp hn, bên lành. Thang Long University Library [...]... Bán tr t kh p vai: do m t m t ph n s ti ng c a b m t kh p ch - i b nh n m lâu ngày mà không c th c bi t i l n tu i 11 ng trong m t C H I CH LI T N NH NHÂN I DO TAI BI N M CH MÁU NÃO 2.1 Vai trò c c h i ch C c h i ch cho b nh nhân li t n m ch máu não c n toàn di n, s m tùy thu TBMMN và m li t c n, ti n tri n c a i b nh v trí quan tr ng, ph c h i ch i do tai bi n n c p, vi ng th ng a và làm gi m các bi... ng vi c the nt ng d 33 u có) và duy tránh TBMMN tái phát K T LU N i b nh li t n gi m kh ng l i do TBMMN thu c lo ng, h còn gi m c kh t, vì ngoài n th c, giao ti n cu c s ng hàng ngày và kh i nh p c ng c a h c h i ch i do tai bi n m chúng sóc và ph c h i ch li t n quan tr c n nh t, h c h i ch gi m t m ts v i do tai bi n m ch máu não Các v ( nh nhân li t n a i v i b nh nhân c gi i quy t t t n s m)... /l n trong giai nh B t c nh b ng n c p và ít nh t 2 l n/ngày i v ch c ghi chép và báo cáo l i 16 Thang Long University Library - Cung c p oxy cho b nh nhân theo y l nh - t b nh nhân n t p: ng cao 30o, thay cao 2 gi /l n ng d n b nh nhân t p th mím môi và các ki u th d n, gi m t n s th ng và c bão hòa oxy máu 2 l n/ngày khi TBMMN 2.2.2.5 liên quan K t qu i: B nh nhân Can thi u khi n làm nh n gi m tri... kh m t nh táo) do t i ch n th c, ti p nh n và não [21] Lo l hi u bi t v b nh [19] 13 Cu c s n kh ng ho ng s c kh e và gánh n [17], [19] 2.2.2 c h i ch 2.2.2.1 i tri giác liên quan t mô não, nh i máu c n i s , các thu k t qu i: m u tr , s t i v d u hi u sinh t n c c c p nh t chính xác và k p th i Can thi ng: - Theo dõi các d u hi u th i b nh theo m Glasgow, d u hi u tâm th n, s ic c và ph n x v v i... n di n bi n x u ho c tai bi n tái di n Can thi ng: - c bi t quan tr ng nh các y u t n c p, TBMMN ti n tri n n tình hu ng hi n t i c a b nh nhân: nguyên nhân gây hôn mê, gi cn is u tr Vi c này n vi c l a ch u tr và các can thi p k p th i Các d u hi u và tri u ch c th n kinh x thi n sau can thi c không c i u có th làm gi m thích ng n i s B nh nhân s ph c và theo dõi áp l c n i s và làm các li u duy... c ng g p n tàn ph b nh nhân li t n i do tai bi n m ch máu não [3], [10] - n t ch i b nh n m ho c ng ng v trí hay b loet: u chuy n l n, vùng ng t cá chân, vùng khu - t th n kinh chi ph ng, không c i b nh n m lâu không ho t ng, b p th t gi m b t s c m nh và nh l i - Tình tr ng co rút (co ng - Các t m làm h n ch v m trùng: + Nhi m trùng hô h p: do li t v ng, m t s ng): ng, b nh nhân ph i n ng t i i b... th c ng n m và t c bi thích h p 2 gi /l n theo u sau TBMMN ( c trình bày rõ l c) - Trong khi ti n hành v n chuy n và ph c h i ch c t k t não n di ch ng i v i b nh nhân ph thu c hoàn toàn (li Can thi V): t qu 25 chú ý gi m u ph -T n m c a b nh nhân t n m ghiêng, n m s p, n m ng a n ng i d ng lên hàng ngày ng ng r t quan tr n hoàn máu và b ch huy t ng c thì s d ng các lo giúp ng h p b nh nhân không ng... t th c p cho b nh nhân trong c th i k c p xã h i v lâu dài [10], [13], [15] 2.2 Các v c , ph c h i ch 2.2.1 Các ch kéo dài su t t khác nhau khi vi ng i v i b nh nhân li t n n c p tính i do TBMMN n ph c h i, có m u tr ti p t c [5], [18], [19] i tri giác liên quan t nh i máu não, c n i s , các thu u tr , s t [9], [18], [19] i máu não không hi u qu l cn is ng c a tình tr t qu th ch y máu) hay c n tr [9],... nh nhân t t p: +T tay li chân li t - Cung c p các thi t b h tr di chuy i v i b nh nhân ph c thu c m t ph n - BN nên b u t p ngay càng s m càng t t và ngay sau khi b t qu b t n h i hay các y u t khác làm tr ng i vi c b u t p ngay sau tai n n - N u trì hoãn s kh p, t c là làm cho nh ng chi không b li t và thân mình có thì gi b y u d l thu c và tâm lý chán n n nn mt - Trong th i gian n t m ho n, b nh nhân. .. thay b m và v sinh b ph n sinh d c s ch sau iv m il i ti u ti n, thay b m và v sinh ít nh t 3 l n/ngày 2.2.2.12 Toàn v n giác m c suy gi m n ph n x giác m c gi m ho c m t K t qu mong i: giác m Can thi ng ng: -R am tb - ck tc c mu i sinh lý ít nh t 2 l n/ngày t và dán mi n u BN không nh m m 2.2.2.13 nc c n tình tr ng b t ng ng loét do t li t n i trong c li t n i do TBMMN da r t d b t kém và do tình tr . chc nng bnh nhân lit na ngi do tai bin mch máu não& quot; vi mc tiêu: Mô t các vnăđ chm sóc và phc hi chcănngă bnh nhân lit naăngi do tai bin mch máu não. 2 CHNGă1.ăTNG. QUAN 1.1. Tai bin mch máu não 1.1.1. nh ngha - Tai bin mch máu não và đt qu não (TBMMN) là hai tên gi ca mt tình trng tn thng não cp tính do mch máu [13] - t qu não (Stroke). trên CT - t qu chy máu: Chim 20-25% s bnh nhân đt qu não, gm có chy máu trong não, chy máu não tht và chy máu di nhn. 6 Xut huyt do v mch não: tng huyt áp, chn