Luận văn chăm sóc và phục hồi chức năng bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não

TV Tai bi n m ch máu não (TBMMN), hay g t qu , m t b nh lý c a h th n kinh ph bi n nh t hi n nay, vong u b nh c a h th n kinh [6] Theo t ch c y t th gi i (OMS), tình hình TBMMN c tính l m i m c 150-250/100.000 dân, t l hi n m c 500-700/100.000, t l t vong 35-240/100.000 [4], [9], [11] Vi t Nam: t l m i m c t 20-35/100.000; t l hi n m c 45-85/100.000, t l t vong 20-25/100.000 dân [4], [9], [11] Hi n nay, t l b nh nhân TBMMN c c ta nhi nh huy t áp, ng, b nh van tim, béo phì [4], [6] T i Hoa K , t ng chi phí tr c ti p gián ti p c a TBMMN c tính kho ng 65,5 t USD Chi phí tr c ti p chi m 67% t ng chi phí, 33% l i chi phí gián ti p [22] Trong 27 qu c gia EU, t ng t qu c tính 27 t (68,5%) cho chi phí tr c ti p 8,5 t (31,5%) cho chi phí gián ti p [20] c ta hi ng kê th c v chi phí c a TBMMN TBMMN bi u hi n t p tính, có th gây t vong nhanh chóng ho l i nhi u di ch ng n ng n [3], [4], [13] Li t n i b nh nhân TBMMN tình tr ng m khuy t v n ng, xu t hi t ng t bi u hi n khác tùy theo tình tr ng t bán c u não Các t phát, di ch ng c a li t n i (loét i, nhi m khu ng ti t ni n ch ng s ng c i b nh nhi u nguy hi nh nguyên phát, có th i b nh tàn t t su in c phòng ng a c h i ch [10][13] ng b nh t t chi phí cho b Do v y ng, ph c h i ch t quan tr i v i b nh nhân li t n i TBMMN t ns phòng ng a, gi m t l t th c p gi m di ch ng n ng n vi sóc ph c h i ch nh nhân li t n i tai bi n m ch máu não" v i m c tiêu: n Mô t v i tai bi n m ch máu não c h i ch b nh nhân li t NG QUAN 1.1 Tai bi n m ch máu não - - hay TBMMN) [4],[6] , 1.1.2 1.1.2.1 m gi i ph u, sinh lý m phân b máu c ng m ch não - Hình 1.1 ng m ch não Thang Long University Library - - - 1.1.2.2 Gi i ph u b nh lý h ng m ch não [4] - Nhánh sâu d v 1áp ph i ch ng m ch t n nên x y r i lo n huy t m t mình, 2- n m gi a hai h th nhau, thu c ranh gi i c i máu khác ng m ch nên có chênh l ch huy t áp b v m ch - Nhánh nông ch t i tình tr ng huy t áp cao h th ng vi m ch l n, có th san s b ng máu Tuy nhiên, h th ng vi m ch l n nên d b viêm d b t c ho c n u có c n gây l p m ch - i v i nhánh c a ch t tr ng, ng m ch t n song v n có kh i t t v i huy t áp cao Tuy nhiên, v n có th v ng h sinh kh i máu t n m t d d ng m ch não ng ch ho c u m ch 1.1.2.3 Sinh lý, tu n hoàn não [1], [2], [6], [13] - ng tu n hoàn não (LLTHN): + Trung bình i l n LLTHN 49,8ml/100g não/phút (ch t xám: 79,7ml/100g não/phút; ch t tr ng 20,5ml/100g não/phút) tr em, LLTHN khu v c l i l n T tu i 60 tr LLTHN gi m nhanh chóng T tu n hoàn qua não: i l n, th i gian dòng máu qua não trung bình t 6-10 giây + Các y u t T n LLTHN: u hòa c a tu n hoàn não (hi u ng Bayllis): Khi có s s huy t áp, m ch máu não t co ( iv t áp) ho c giãn (khi gi m huy t is cc ng máu huy ng kho ng 90-100 mgHg) có vai trò r t quan tr t u hòa s tác d ng huy t áp trung bình th p u hòa qua chuy cl i ng m ch d n co m ch gi m LLTHN ng c a y u t n LLTHN - Các ch t làm gi m áp l c n i s (mannitol, glucose, ure, glycerol) làm - m m c tiêu th n t ch c não - Các thu c gây ng làm gi m c LLTHN m c tiêu th nt ch c não - Các thu c giãn m nh u ki n m ch máu não - Các d ch truy tr ng tu n hoàn ngo i vi m ch - Tiêu th oxy glucose c a não: Nhu c u v oxy glucose c a não c n ng liên t c d tr ch nh T bào não d tr oxy còng glucose cung c p cho não vòng phút Thang Long University Library 1.1.3 Phân lo i tai bi n m ch máu não [4], [9], [13] - , :h ,t h (thí máu Hình 1.2 - CT 20trong não , c Xu t huy t v m ch não: não Hình 1.3 Hình nh xu t huy t não bao trái kèm phù n xung quanh CT 1.1.4 Tri u ch ng lâm sàng [3], [9] - S hi n di n c a y u t m ng g p nh t áp v a ho c nh - i tri giác, nh n th c: hôn mê ( ho c TBMMN ng h p ch y máu não thân não) - R i lo n tri giác, nh n th c m c d khác nhau: lú l n, m ng, gi m t p trung, r i lo n trí nh , ngôn ng - Khi m khuy t v vi t duy, c ng, tùy theo t n ch máu mà r i lo n v y u nh hay li t hoàn toàn n trí ph m ng th hi n khác nhau: i hay li t n m t chi - Các r i lo n giác quan: r i lo n c m giác có th g c m giác nông sâu g m c nh t ho c gi m nh, rung, c m giác s c m giác v v trí - R i lo : ch ho - R i lo n v nu t: nu t khó, nu t s c li t h u (n u t IX, X, XI) h c (n u t - R i lo n v nói: nói khó, nói l p, nói to ho c nhanh Thang Long University Library y - R i lo n ki u th , suy hô h p - R i lo n th n kinh th c v t r i lo m u hòa thân nhi t, vã m dãi, s t cao ho c lai, r i lo n nh p tim, huy t ng - D u hi u t n kinh s : + Méo m m, nhân trung l ch, ch có th c dãi v bên li t, s p mi, lác m t, ng t + D u hi u màng não: c c ng, Kegnig (+) 1.1.5 Ti n tri n [13] - - T l t ng th ba sau b nh tim m ch ng th ch sau b nh tim m ch Kho ng 40% b nh nhân TBMMN có tri u ch ng th n kinh n ng n t us t vong vòng 30 ngày T l t vong c a b nh nhân xu t huy t não i máu não - Kh ng sót: Kho ng 75% s b nh nhân TBMMN s qua 30 ngày, kho ng 33% b nh nhân xu t huy t não s c c qua n c p (m t s nhà lâm sàng cho r ng sau tai bi n 48 gi , n u thi u sót v th n kinh không ti n tri n ti p có th coi s b nh nhân nh i máu não s ng sót qua ngày th 30 1.1.6 Nguyên t - u tr tai bi n m ch máu não [4],[6],[9],[13] m b o hô h p - Duy trì huy p áp nh - Ch ng phù não - Thu c ch nh), 80% - Thu ng tu n hoàn não - c - Ph c h i ch 1.2 Li t n n ch di ch ng i tai bi n m ch máu não m c a li t n * Li t xu t hi - i tai bi n m ch máu não [2], [7], [13] t ng t b nh c nh nh i máu não: bi u hi n li t n i xu t hi t ng t, ng r i lo n ý th c n ng n , h i ch ng màng não - b nh c nh xu t huy t não: bi u hi n li t n i xu t hi t ng t u, nôn, r i lo n ý th c có bi u hi n c a h i ch ng màng não c kh u b i m t s ki n r n (sau t m, nh n c m t thông tin bu n phi n ) Hình 1.4 Li t n i TBMMN [18] * Các th li t: - Li t m m n - Li t c ng n tri u ch ng co c i (t y ho i) i (t ng kèm theo ph n x n x b nh lý bó tháp, rung gi t bàn chân, rung gi t bánh chè Thang Long University Library * Các tri u ch ng kèm theo: + + + + - + + *M li t b u r t khác nhau, có b nh nhân li t hoàn toàn t ng có b nh nhân ch b li t nh M d ng l y sau gi m d li u có th ch ng ch y máu não, t c m n tri n tu n ti n n ng d n lên ho c n ng lên theo t ng n c nh ng gi , nh ng huy t kh B ng phân lo i m li ng m ch não) c s d ng r ng rãi: I (li t nh , b i): gi m s nh nhân v n v c chân tay, b nh nhân v c II (li t v a): b c, không th c hi n hoàn ch nh c tay chân lên kh i m III (li t n ng): b tay chân xu ng co du ng, c c chi n y nh nhân g ng s c V: hoàn toàn bi u hi ch ng c tay lên kh i m IV (li t r t n ng): b nh nhân không co du có bi u hi ng ch nh nhân c g ng v ng ng * Bên n i b nh li t có r i lo ng v n m ch: mu bàn tay có th phù n n ng n m m, bàn tay bàn chân có th tím l bên lành Da khô d bong v y, móng d g y, bi n d ng Huy t áp chi bên li t có th th 10 Thang Long University Library + B trí b , khuy n khích th b u không khí d ch t BN n m Fowler n ng i d y ho ng i d y ho c kh BN n sau TBMMN ho c theo y l nh) - Nh c nh giám sát liên t i BN hình thành i v i nh ng BN b thi u h t nh n th c hay không th t p trung di ch ng não) - i v i BN li t n i bên tay thu n i h p, m léo c a c run tay, s c m ng tay, kh y s d ng d ng c (n u bàn tay b li t tay thu +B l a ch n d ng c h tr h u ích ng d ch u, vi p, s khéo u c n BN h c l i ng + Ki m tra nhi ng d th tr c t nh th i nhà h tr BN vi 2.2.2.10 p h tr ng n m khuy t kích thích th n kinh, y u u,b nh nhân n m b K t qu n lâu ngày i: BN s Can thi - i ti c sau 2-3 ngày, i ti n hi u qu ng: u t góp ph n vào tình tr ti i u, tác d ng ph c a thu c, stress, t p t p không ng - Thi t l p bi 20 Thang Long University Library +Th i gian ti n i ti n vào gi phù h ng gi S d ng nhà t m ho c gh i ti n thay cho bô d n nh) B ng b th ), tho i mái, an toàn (có chuông g u có ng n u c n) i ti n phù h p (ng i, n u không ch ng ch nh) + Bài t p thích h p Thay ng gi /l n Dùng lòng bàn tay xoa b ng theo chi ng h , d i tràng nhi u l n ngày + Ch p lý: Khuy n khích s d ng hoa qu theo mùa ng d ch vào phù h p Ít nh t lít/ngày (8 c c) n u ch ng ch Thi t l p th i khóa bi u cho vi c thu n nh ng d ch vào Khuy n khích BN u ng c c b a sáng ng ru t Khuyên BN tránh u c cola, socola hàng ngày t H tr gi ng ng i x s d ct ng l c ép t khoang b ng H tr BN vào bô d t n u c n thi ho cao cho phép (theo ch nh) 21 Fowler Nh n m nh vi ng Khuy n khích BN th ng t) chân lên gh Ghi l i k t qu phân: s chân toilet ng, màu s c, tính ch t - H n ch ho c làm gi m y u t góp ph n vào tình tr ng táo bón Th c hi n thu c nhu n tràng theo y l Khuy ng c a BN th nguyên v , lo i h , bánh m c - Giáo d c s c kh e + Gi i nhà và/ho c BN (n u t nh táo) v vi c thay i l i s ng n tình tr ng táo bón + Gi i thích can thi p có th làm gi m tri u ch ng táo bón + Gi i thích k thu t có th làm gi m th ng li t n ng c n tình tr ng táo bón 2.2.2.11 Ti u ti n không t ch liên q n s suy y u c a th n kinh c m giác ki m soát K t qu i: ti u ti n hi u qu Can thi ng: Nh u, b nh nhân có r i r i lo c bi t quan tr - iv a nhi m trùng ti t ni u t sonde ti u: t sonde ti u (theo y l c ti a không t ch , vi c t th m b o nguyên t c cô khu ng ng n m c a BN Ki b o sonde không b t c, tu t 22 Thang Long University Library m + ng h p sonde tháo k p 4h/l n tránh h i ch ng bàng quang bé, m t ph n x + u sau c ti u r a s ch hàng ngày c ti u (s ng, màu s c, tính ch t) t ng gi ho c 24 gi (theo y l nh) + Thay sonde ti m b o nguyên t c vô khu n (theo y l nh) - m: thay b m v sinh b ph n sinh d c s ch sau iv m il i ti u ti n, thay b m v sinh nh t l n/ngày 2.2.2.12 Toàn v n giác m c suy gi m n ph n x giác m c gi m ho c m t K t qu mong i: giác m Can thi ng ng: -R am tb - ck tc c mu i sinh lý nh t l n/ngày t dán mi n u BN không nh m m 2.2.2.13 nc c n tình tr ng b t ng ng loét t li t n i c li t n i TBMMN da r t d b t tình tr ng b K t qu nc nh b nh nhân t c m giác, tu n hoàn ng i: S toàn v n c a da: da gi c k t c u nguyên v n sinh lý bình ng Can thi i v i BN ng: 23 - , v sinh b ph n sinh d c, thay ga tr ng nh t l n/ngày - Phòng ch ng loét: i cho BN nh t 2h/l m u h i ph ph l gian n m nghiêng v n m theo m u ph c h iy + Cho BN ng i ho i c li t không 30 phút m i l n ng nh t l n/ngày (n u BN ng, th tr ng phù h p) + Ghi chép l i tình tr l i sau m i + Cho Bn n m ch ng loét ), ng t o lu ng di chuy n (khí, ho loét) nh m ch ng ng tu n hòan cho da + Gi da khô, s ch nh t vùng t a loét, nhi m khu n Hàng ngày r a s ch da b ng xà phòng nh , lau da th t khô b m m + Xoa bóp, xoa b t talc ho máu ng t ch c, phòng loét + C t ng n móng tay ho - u có ch ph ng r nh) cho BN c Sanyrene r i xoa nh vùng da l n/ngày - Khi vùng da loét: + R a s ch vùng da g n xung quanh v t loét b ng xà phòng nh c m nh t l n/ngày + C t l c t ch c ho t t , r a s th ng, t loét th m d ch Có p mu i 10% vào v t loét 24 Thang Long University Library - m, vitamin 2.2.2.14 Kh n b h n ch n y u, li t n s cân b ng, ph i h p t K t qu ng s c m nh s c ch i, m t i: Duy trì ho không phát tri n bi n ch ng c a tình tr ng b b h tr ng c a chi; ng; s d c thi t ng Can thi ng: - li t n -T pv i, s c m p ng: [3], [7], [10], [12], [13] u li t m m, b nh nhân không t v n i bên li t, h c ct pv ng th c a kh p phòng bi n ch Các t p v t qu ng kh p, teo ng áp d ng v i ph n n i b li t (ti n ng c a kh p" theo ch nh c ( c ph l c) -B ph c h ng nh): - T p "bài t p theo t m v trình bày rõ trì t m v t th c ng th c ng n m t c bi thích h p gi /l n theo u sau TBMMN ( c trình bày rõ l c) - Trong ti n hành v n chuy n ph c h i ch c t k t não n di ch ng i v i b nh nhân ph thu c hoàn toàn (li Can thi V): t qu 25 ý gi m u ph -T n m c a b nh nhân t n m ghiêng, n m s p, n m ng a n ng i d ng lên hàng ngày ng ng r t quan tr n hoàn máu b ch huy t ng c s d ng lo giúp ng h p b nh nhân không ng hay bàn d c v khác -T pv n ng: Ngo i tr b nh nhân hôn mê, l có th t t p v i m khác Vi c t t p c ng kh p bên li chi li t v ng kh p bên lành, t ng, t C n khuy n khích b nh nhân t ho c có tr kh u c ti n hành s m t t, tùy theo tình tr ng có th t xoa bóp, t v c b mình, t p th ng i d y thoát ly i phòng s m t t - Xoa bóp: xoa bóp chi th t ng - Duy trì t m v ng th p theo t m v - n g c chi ng kh p b ng t ng kh trình bày ph l c) ng d n b nh nhân t t p: +T tay li chân li t - Cung c p thi t b h tr di chuy i v i b nh nhân ph c thu c m t ph n - BN nên b u t p s m t t sau b t qu b t n h i hay y u t khác làm tr ng i vi c b u t p sau tai n n - N u trì hoãn s kh p, t c làm cho nh ng chi không b li t thân có gi b y u d l thu c tâm lý chán n n nn mt - Trong th i gian n t m ho n, b nh nhân ng: ng BN c n ý t p th trì ng hoàn toàn c a tay chân li t hai l n m i ngày N u BN li t m m ch xoa bóp nh nhàng ph n kh p vai Kh b i BN 26 Thang Long University Library s c m nh c b o v - ng r t quan tr có th t chuy n BN ng t - N u BN có kh h có th i v trí c a mà không c n giúp c ch da l c s c m nh thân th u ng t p cho BN bi t chuy + Nghiêng bên li t: l y tay không li t n m c chân không li ng bên li t, r i dùng t quay + Nghiêng bên không li t: n m v ng c li c quay BN, c chân li ng bên y v i tay không t tay li t lên b ng dùng chân không li t lu y, chân không li t s nâng s c n ng c a chân li t + Ng i d y: BN có th dùng m t s i dây c t cu n v th ng i M t s BN có th ng i d ng t kéo ng b ng cách quay v phía bên không li t ch ng tay không li ng i Tuy nhiên c n ph i n v trí c bi ng c i b nh ng i ng d y: Khi BN có th b ng v B u tr , vi c b ut ng, gi quan tr ng nh t ng d y theo cách này: - BN ng i m t gh v ng ch t gi a hai tr song song N u c h t ph i khóa hai bánh T p cho BN bi t dùng tay không li n m ch - T p cho BN bi u lên c ng lên ng i xu ng ng gi ng v i s c n ng thân th chi ph i u ph i dùng tay không li ti n b m t ít, không nên dùng tay n a - Khi BN có s c m h nên b hai tr song song dùng tay không li n ti n t i vi ut gi cho v ng ch c T giai tr song song v i ch ng s m 27 t t + N u BN có chân li t c ng tr m tr c bi ng c h t chân li t s co l i t i hông g ng không t k bi t chân co rút l i ng lên: nh ph i m t chút r i m n d n chân li t s giãn ngh dang th ng ra, BN có th b + Li t n i v i BN này, t cách v ng vàng i lú ng ngã v bên li t Khi giúp m ng c ng bên li t c a BN ý c n th n Lên xu ng c u thang: - ng thang l u m t cách t p có hi u qu thêm s c m nh u hòa cho thân li t, rèn luy n hô h p tim m ch c bàn chân không li t lên b c t ng c p c bàn chân li t sau H n m ch t lan can v i tay không li cho v ng ch c N u thang l u lan can BN nên c m ch ng bàn tay không li t Ch ng lên b c t ng c c lên ng th i v i chân li ng c u thang: N u BN mu n có th bàn chân li t xu Dùng lan can hay ch c bàn chân không li t sau ng th i v i chân li thêm s c m nh lòng t tin h có th i: chân li t xu t lùi xu ng c u n xu thay c chân không li t xu ng sau i ch ng, g y: t v i ch ng t ch chân v c cho t u c a u ngón chân không li t chi u dài c a m t bàn 15cm v phía bên R i bàn chân li c cho n gót chân li t ngang v i ngón c a bàn chân không li t r i d i s c n ng thân th lên bàn chân li t ch ng Bàn chân không li c bàn chân không li t cho t i gót chân ngang v i ngón chân li t 28 Thang Long University Library Kh c h i t nhiên t t nh t c a nh ng b nh nhân 12 tháng k t ngày b li t Nh ng b t p luy n s khó ph c h c Vì th , c ng xuyên t p luy l li t kéo dài m c ng viên b nh nhân kiên trì n m, ng i, g p g ng m i ngày nh t p th c t h u ích nh t 2.2.2.15 n tình tr ng li t n i không s d ng kh p K t qu i: Phòng ng Can thi c ch ng t kh p vai ng: - BN b ng phía vai b li t, không kéo cánh tay ho c vai b li t lên - t tay li t lên bàn ho c lên g i BN ng i ho c t p ng i, - Cho BN s d ng dây treo tay l l ng l - tránh chi li t b c h tr - T p t p kh p vai v u t p di chuy c trình bày rõ ph l c "bài t p theo t m ng kh p") ng d ,v bàn tay v a si t ch u L p l c, - N u tình tr phát hi n hi n sau v ng có bi ng phù n ng ho báo u tr n thân suy gi m (t m, r a, v ti n, m c qu n áo, ch n s suy y u ch K t qu hai tay lên ng tác 10 l n, th c hi n nh t l n/ngày - Ki m tra cánh tay bàn tay li 2.2.2.16 Kh y i: 29 i ti u n - BN th c hi t c ho ng t t t i kh t cách an toàn - c ngu n l c giúp t c n t ch cl p n thân Can thi ng: - Tr giúp BN: t m - Tr giúp BN: thay qu n áo, ch i tóc + th m c c i qu n áo y m nh kh c l p c a BN vi c m c qu n áo b ng th c hành liên t c tr giúp - Tr ng - Tr sinh - Qu - ng xung quanh ng tác ng th i v i t t c BN t ng ngày (ho thân v c qu n áo, vi t ch b li ng tr li im u h s làm nh BN s ti n b K t qu c N u BN có cánh ng tác ch m v ng v n c n tr ngôn ng (r i lo n ph i h p t , gi m ho c m t kh t nh táo) t BN li t bán p 2.2.2.17 Giao ti p b ng l i b m n t p khác, cho i ch n th c, ti p nh n não i: BN có th s d ng hi u qu n, hình th c giao ti p thay th l i nói Can thi ng: 30 Thang Long University Library - Cung c p hình th c giao ti p thay th c ch ho bi nh, ho c b n v ; ng; b ng t ; b ng vi t; th có hình ng có th c t hay c m t - Khuy n khích nh - Xác nh n thô -S d i thân khác c a BN tham gia p c a BN b ng cách l p l i to ng d n ng n, l p l i - H i câu h i có, không n - Nói chuy n v i BN b ng gi u to, rõ ràng, nói ch ng - Giao ti p b ng m t k thu t nghe tích c c khuy t khích BN b c l - th t b i vi c dùng t ng Ch c cung c p t ng cho BN - Kiên nh n nh khuy g ng bi u l nh n (v i nh ng BN có v ng giao ti p m t ý th c v b n thân) - Chuy n BN tham gia tr li u (theo y l nh): phiên d ch (truy thông tin), ngôn ng b nh lý h c, tâm lý h c 2.2.2.18 Lo l K t qu hi u bi t v b nh i: BN th hi c lo l ng gi m; có cách ng phó hi u qu v i tình tr ng lo âu Tiêu chu - Gi m bi u hi n sinh lý, c m xúc, /ho c v nh n th c bi u l lo l ng - BN c m th y gi m lo l ng 31 t Can thi ng: - Luôn có m t bên BN, c bi t - n c p u ho c yêu c u BN ph t k quy t nh - Nói ch - Gi i thích cho BN v nh y v th thu t ch n u tr m t cách rõ ràng d hi u (dù BN t nh hay hôn mê) 2.2.2.19 Cu c s ng b gánh n n kh ng ho ng s c kh e K t qu i: cu c s theo qu om ng ngày c nh c thi t l p Can thi ng: - Hi c nh giúp toàn di n cho v p s tr c - Phát hi n nh ng lo l ng hy v ng v nh ng v i m t - S d ng li u pháp tr li l p chi p g BN thành viên c làm gi c s ki cách ng phó h u ích áp d ng theo cách th c m i - Y u t tâm lý: V i BN li t bán thân n ng bên ph i (t não trái) ta có th c BN s có s i tâm sinh lý m t cách vô c H có th ng có nh ng hành ng thi u t ch mà nên ch ph n u n nh gi t tr l i s ng l ó ng, tránh c ch t 32 Thang Long University Library - n, h ng d ng phó hi u qu v i nh ng i hành vi c a BN - ng d n k thân th u s c n thi t v ng, t p v TBMMN s ng th ng, ch sinh i b nh b l i di ch ng nh ho c n ng, th i gian h i ph dài, t n nhi u công s c trì ch ng vi c the nt ng d 33 u có) tránh TBMMN tái phát K T LU N i b nh li t n gi m kh ng l i TBMMN thu c lo ng, h gi m c kh t, n th c, giao ti n cu c s ng hàng ngày kh i nh p c ng c a h c h i ch i tai bi n m chúng sóc ph c h i ch li t n quan tr c n nh t, h c h i ch gi m t m ts v i tai bi n m ch máu não Các v ( nh nhân li t n a i v i b nh nhân c gi i quy t t t n s m) n ng, gi m th i gian n m vi n, gi m kinh phí c tr l i v i cu c s i b nh s u tr s m cl pc ah 34 Thang Long University Library