nhiều nghiên cứu về vtgm

ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tai giữa mạn tính (VTGM) là những viêm nhiễm kéo dài trong tai giữa, thỉnh thoảng lại có những đợt chảy mủ ra ngoài qua lỗ thủng màng nhĩ. Xen kẽ giữa những đợt viêm là thời kỳ ổn định, hiện tượng viêm tuy kết thúc nhưng lại mở đầu cho một quá trình thoái hóa: tạo sẹo, tổ chức hạt … đây là di chứng của viêm tai giữa mạn nhưng lại là biểu hiện của trạng thái viêm đã ổn định. Theo tổ chức y tế thế giới hiện nay có khoảng 2-5% dân số mắc bệnh này. Theo tác giả Trần Duy Ninh tỷ lệ VTGM ở vùng phía bắc việt nam là khoảng 2-5% dân số [2]. Viêm tai giữa mạn tính có nhiều thể lâm sàng khác nhau, diễn biến tùy theo từng loại tổn thương. Hậu quả của VTGM là suy giảm sức nghe. ảnh hưởng đến sự phát triển trí tuệ, học tập và khả năng lao động của người bệnh. Mặc dù có rất nhiều hình thái tổn thương khác nhau của VTGM. Cho đến nay đa số tác giả đã thống nhất chia VTGM làm 2 loại VTGM nguy hiểm và VTGM không nguy hiểm [7]. Trong VTGM thủng màng nhĩ đơn thuần sức nghe giảm khoảng 30 dB, ít ảnh hưởng đến khả năng giao tiếp. Thủng màng nhĩ kết hợp với tổn thương xương con sức nghe thường giảm trên 30 dB ảnh hưởng đến khả năng giao tiếp, làm cho người bệnh cảm thấy khiếm khuyết và thiếu tự tin trong cuộc sống. Tổ chức y tế thế giới đã xếp suy giảm sức nghe vào nhóm người bệnh khuyết tật. Chẩn đoán xác định tổn thương gián đoạn xương con trong VTGM trước phẫu thuật còn rất khó khăn và hay bị bỏ sót. Thường chỉ được phát hiện trong lúc phẫu thuật. 1 Nhiều nghiên cứu về VTGM đã được đề cập. Tuy nhiên VTGM không nguy hiểm gián đoạn xương con chưa có một tác giả nào nghiên cứu một cách đầy đủ và có hệ thống. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu: 1. Mô tả các hình thái tổn thương xương con trong viêm tai giữa mạn tính không nguy hiểm qua lâm sàng, nội soi và CLVT. 2. Đối chiếu kết quả phẫu thuật với nội soi và CLVT để rút ra kinh nghiệm cho chẩn đoán và chỉ định điều trị. 2 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VIÊM TAI GIỮA MẠN * Năm 1849 Kramer đưa ra phân loại viêm tai giữa đầu tiên. * Năm 1853 Wilde- Sir William Wild đưa ra phân loại viêm tai giữa mạn có lỗ thủng màng nhĩ và không có lỗ thủng màng nhĩ. * Năm 1863 Herman von Helmholtz người đức lần đầu tiên mô tả cơ chế truyền âm của tai giữa, và mô tả sự hoạt động của khớp búa-đe vận động kiểu bản lề khi có tác động của sóng âm. Nhưng phải 90 năm sau người ta mới chú ý đến phát minh của ông. * Năm 1894 Adam Politzer đưa ra phân loại viêm tai giữa mạn chảy mủ và không chảy mủ, mô tả viêm tai giữa tiết dịch. * Năm 1973 Brucce Proctor đưa ra phân loại viêm tai giữa nguy hiểm và viêm tai giữa lành tính. * Năm 1992 hội nghị phân loại bệnh quốc tế (ICD 10) đã đưa ra hệ thống phân loại viêm tai giữa[19]. * Năm 2004 WHO chia VTGM thành 2 loại: có Choles và VTGM mủ[40]. * Năm 2002: Cao Minh Thành đã nghiên cứu VTGM có tổn thương xương con [6]. * Một số công trình nghiên cứu tạo hình xương con trong nước: - Năm 1980: Lương Sỹ cần, Lê Sỹ Nhơn, Nguyễn Tấn Phong đã sử dụng xương đồng chủng để tạo hình xương con [1]. - Năm 2001: Nguyễn tấn phong người đầu tiên sử dụng xương đồng loại để thay thế xương bàn đạp trong bệnh xốp xơ tai. 3 - Năm 2003: Nguyễn tấn phong sử dụng chất liệu gồm sinh học được sản xuất trong nước tạo hình trụ dẫn thay thế xương bàn đạp trong phẫu thuật bệnh xốp xơ tai . - Năm 2005: Lương Hồng Châu, Cao Minh Thành sử dụng gốm sinh học tạo hình trụ dẫn thay thế xương con bị gián đoạn trong phẫu thuật tạo hình xương con thì 1 đối với bệnh lý viêm tai giữa mạn có Cholesteatome, thu được kết quả khá tốt. cũng trong thời gian này một số tác giả như: Nguyễn Thị Hằng, Lê Công Định, cũng ứng dụng trụ dẫn làm bằng gốm sinh học để thay thế xương bàn đạp trong bệnh lý xốp xơ tai và dị dạng xương bàn đạp thu được kết quả tốt . 1.2. GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG VÀ ỨNG DỤNG CỦA TAI GIỮA Tai giữa là hệ thống các khoang rỗng chứa khí nằm giữa tai ngoài và tai trong gồm: Hòm nhĩ, vòi nhĩ và các tế bào xương chũm. Hình 1.1. Tai giữa [5] 1.2.1. Hòm nhĩ: Hòm nhĩ là một hốc rỗng nằm trong phần đá của xương thái dương, có hình thấu kính lõm 2 mặt, có 6 thành, phía trước thông với thành bên họng mũi bởi vòi nhĩ, phía sau thông với hệ thống bào xương chũm bởi một cống nhỏ gọi là sào đạo. Hòm nhĩ chứa hệ thống xương con. 4 1.2.1.1. Các thành của hòm nhĩ: Thành ngoài: gồm 2 phần: Phần ở trên: là tường xương gọi là tường thượng nhĩ, có dây chằng cổ xương búa chia làm 2 ngăn: ngăn trên là Kretschman, ngăn dưới là Prussack. Phần dưới: là màng nhĩ là màng mỏng,có màu xám, trong, có tính chất dai và cứng. Màng nhĩ được chia làm 2 phần: phần trên là màng chùng (Shrapnell) quan hệ trực tiếp với túi Prussack. Phần dưới là màng căng chiếm ¾ diện tích màng nhĩ. Đây là phần rung động của màng nhĩ. Hình 1.2. Thành ngoài hòm nhĩ [5] Thành trong hay thành mê nhĩ: Giữa lồi lên gọi là ụ nhô do vòng thứ nhất ốc tai tạo nên. Dưới ụ nhô: có lỗ của thần kinh Jacobson. Cửa sổ tròn: ở phía sau ụ nhô, được đậy bởi màng nhĩ phụ. Cửa sổ bầu dục: ở phái sau trên ụ nhô có đế xương bàn đạp gắn vào. Hố nằm giữa cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục gọi là ngách nhĩ. Lồi ống thần kinh mặt: do đoạn II của ống thần kinh mặt tạo nên, nằm vắt ngay phía trên của cửa sổ bầu dục. 5 Hình 1.3. Thành trong hòm nhĩ [5] Thành trên: còn gọi là trần hòm nhĩ, là một lớp xương mỏng ngăn cách hòm nhĩ với hố não giữa, do xương trai và xương đá tạo thành. Thành dưới hay thành tĩnh mạch cảnh: là một mảnh xương mỏng hẹp ngăn cách hòm tai với hố tĩnh mạch cảnh. Sàn thấp hơn thành dưới ống tai ngoài độ 1-2 mm Thành trước hay thành động mạch cảnh: thành này có ống cơ căng màng nhĩ ở trên, lỗ thông hòm nhĩ với vòi tai ở dưới. Dưới lỗ thông hòm nhĩ với vòi tai là vách xương mỏng ngăn cách hòm tai với động mạch cảnh trong. Thành sau hay thành chũm: Ở trên có một ống thông với sào bào gọi là sào đạo. Trên thành trong của sào đạo là lồi ống bán khuyên ngoài. Mỏm tháp nằm ngay sau cửa sổ bầu dục và trước đoạn 3 của dây thần kinh mặt, có gân cơ bàn đạp chui ra bám vào cổ xương bàn đạp. 6 1.2.1.2 Các tầng hòm nhĩ: Hòm nhĩ được chia thành 3 tầng Thượng nhĩ: Thượng nhĩ được chia làm 2 phần ngoài và trong. Chỉ có thượng nhĩ trong thông với hạ nhĩ còn thượng nhĩ ngoài không thông với hạ nhĩ. Thượng nhĩ rất kém thông khí, là nơi chứa xương con. Hạ nhĩ: Là phần tai giữa nằm phía dưới sàn của ống tai xương. Trung nhĩ: Nằm giữa thượng nhĩ và hạ nhĩ. 1.2.2. Màng nhĩ Là một màng mỏng nhưng dai và chắc, che ở phía ngoài hòm nhĩ, ngăn cách ống tai ngoài và tai giữa. Màng nhĩ có mầu hơi xám, sáng bóng.Màng nhĩ có 2 hình dạng cơ bản, hình tròn và bầu dục. Kích thước của màng nhĩ trung bình ở người Việt Nam: Đường kính dọc: 8,65 ± 0,85 mm. Đường kính ngang qua rốn nhĩ : 7,72 ± 0,52 mm. Mặt trong của màng nhĩ được gắn chặt với cán của xương búa cho tới tận rốn nhĩ, điểm mà màng nhĩ nhô về phía hòm nhĩ. Hình 1.4. Màng nhĩ [7] 7 Cấu tạo: Màng nhĩ gồm 2 phần là màng chùng và màng căng. Màng chùng: là màng mỏng có hình tam giác ngăn cách với màng căng bởi dây chằng nhĩ búa trước và nhĩ búa sau, qua rãnh Rivinus gắn trực tiếp vào phần xương thành trên ống tai. Màng chùng cấu tạo gồm 2 lớp: lớp ngoài tế bào biểu mô liên tiếp với tế bào biểu mô vảy của ống tai ngoài, lớp trong là lớp tế bào trụ có lông chuyển. Màng căng: có 3 lớp Lớp ngoài: liên tiếp với lớp biểu mô ống tai ngoài. Lớp giữa: lớp sợi gồm có sợi tia, sợi vòng, sợi bán nguyệt và sợi parabol. Lớp trong: là lớp niêm mạc liên tục với niêm mạc của hòm nhĩ. Chức năng của màng nhĩ: Màng nhĩ có 2 chức năng: Dẫn truyền âm thanh từ môi trường ngoài dưới dạng sóng Viba thành chuyển động cơ học qua hệ thống xương con, để truyền tới cửa sổ bầu dục và đi vào môi trường dịch của tai trong. Ngoài ra màng nhĩ còn khuếch đại âm thanh. Chức năng bảo vệ: ngăn chặn sự viêm nhiễm từ tai ngoài vào tai giữa. 1.2.3. Hệ thống xương con Hình 1.5. Chuỗi xương con [7] 8 1.2.3.1. Hình dạng của hệ thống xương con Xương búa Chỏm búa: là đầu trên xương búa, trong thượng nhĩ, tiếp khớp ở phía sau với xương đe. Cổ búa là chỗ thắt hẹp ngay bên dưới chỏm búa. Cán búa: nằm áp sát vào mặt trong màng nhĩ. Xương đe: Trông giống như một răng hàm có 2 chân, gồm có: thân, ngành ngang và ngành xuống. Thân xương đe có mặt khớp ở trước để khớp với chỏm búa, và có 2 ngành: + Ngành ngang: ngắn + Ngành xuống: dài, nhỏ, tận cùng của ngành xuống có mỏm đậu, là nơi gắn xương đe với chỏm xương bàn đạp. Xương bàn đạp: gồm có chỏm, cổ, gọng trước, gọng sau và đế. Chỏm xương bàn đạp khớp với mỏm đậu của xương đe tạo thành khớp đe đạp. Gọng trước và gọng sau nối cổ xương bàn đạp với đế xương bàn đạp. Đế bàn đạp là một mảnh xương dẹt, hình bầu dục lắp vào cửa sổ bầu dục. 1.2.3.3. Cơ và dây chằng của hệ thống xương con • Dây chằng xương búa - Dây chằng trên: đi từ chỏm tới trần thượng nhĩ. - Dây chằng ngoài: đi từ chỏm tới tường thượng nhĩ. - Dây chằng trước: đi từ cổ xương búa tới gai bướm ở dưới nền sọ. - Dây chằng nhĩ búa trước : một đầu bám vào gai nhĩ ở đầu trước của rãnh Rivinus, đầu kia bám vào mỏm dài xương búa. 9 - Dây chằng nhĩ búa sau: đi từ gai nhĩ ở đầu sau của rãnh Rivinus tới bám vào mỏm ngắn xương búa. • Dây chằng xương đe: được cố định vào hố đe bởi các dây chằng - Dây chằng sau: từ mỏm ngành ngang xương đe vào mỏm sau hố đe. - Dây chằng trên: đi từ thân xương đe tới trần thượng nhĩ. - Dây chằng bên: là dây chằng gắn xương đe vào chỏm xương búa. • Cơ búa (cơ căng màng nhĩ) là một cơ hình thoi, nằm trong một ống xương gọi là ống cơ búa, song song với vòi nhĩ. Chức năng khi cơ co: chỏm xương búa quay ra ngoài, cán búa bị kéo vào trong nên căng màng nhĩ. Khi cán búa bị kéo vào trong, chỏm búa quay ra ngoài lồi cả thân xương đe ra ngoài. Khi thân xương đe bị kéo ra ngoài thì ngành xuống ấn vào trong và ấn xương bàn đạp, đế đạp ấn vào cửa số bầu dục làm tăng áp lực nội dịch tai trong. • Cơ bàn đạp: là 1 cơ hình thoi nhỏ, nằm trong 1 ống xương xẻ trong thành hòm nhĩ và nằm trước đoạn 3 cống Fallop. Nguyên ủy và bám tận: cơ bám ở trong ống xương, chui ra mỏm tháp bởi 1 gân. Gân này bẻ gập và ngược lại để bám vào chỏm xương bàn đạp. - Tác dụng khi cơ co: kéo chỏm bàn đạp về phía sau và vào trong do đó kéo theo chỏm xương búa vào trong. Khi chỏm búa bị kéo vào trong thì cán búa bị đẩy ra ngoài do đó làm chùng màng nhĩ. Khi cơ co sẽ làm xương bàn đạp nghiêng, đế bị kéo ra ngoài. Do đó áp lực nội dịch tai trong giảm. Vậy cơ bàn đạp có 2 chức năng là cơ nghe và bảo vệ tai trong khi âm thanh lớn hơn 80 dB thì cơ bàn đạp sẽ co cứng làm cho đế đạp không ấn vào tiền đình. 1.2.3.4. Hệ thống mạch máu xương con • Động mạch hòm nhĩ trước 10 [...]... PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nguyên cứu theo phương pháp mô tả từng trường hợp có can thiệp ● Nghiên cứu hồi cứu - Hồ sơ bệnh án đầy đủ, được phẫu thuật tại viện TMH TW từ năm 2007 đến năm 2010, chọn theo các tiêu chuẩn sau: + Có đủ các xét nghiệm, đo thính lực, phim CT xương thái dương + Chẩn đoán: VTGM không nguy hiểm + Phẫu thuật: có gián đoạn xương con ● Nghiên cứu tiến cứu - Bước... kê thông thường 26 2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU - Tất cả các bệnh nhân được lựa chọn và nghiên cứu phải tự nguyện và đều được giải thích về những yêu cầu và lợi ích khi tham gia vào nghiên cứu, hoặc các tai biến xảy ra trong phẫu thuật - Theo dõi bệnh nhân đúng lịch hẹn - Thông báo cho bệnh nhân về tình trạng sức khỏe sau mỗi lần thăm khám - Đảm bảo giữ bí mật về các thông tin liên quan đến sức khỏe... PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Nguồn bệnh nhân: Những bệnh nhân được chẩn đoán là viêm tai giữa mạn không nguy hiểm Điều trị tại Viện tai mũi họng và được xác định là có gián đoạn xương con khi phẫu thuật từ tháng 06/2007 đến tháng 08/2011 không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi cư trú, trình độ văn hóa 2.1.2 Đối tượng nghiên cứu: 62 bệnh nhân gồm hồi cứu 39 và tiến cứu 23 từ... các thông tin khác của đối tượng nghiên cứu 27 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung Bảng 3.1: Tuổi và giới của mẫu bệnh nhân nghiên cứu Giới Nam Nữ n % 14 - 15 2 3 5 8,1% 16 - 45 16 20 36 58,1% 46 - 65 10 11 21 33,8% N 28 34 62 100% Tuổi Nhật xét: - Tuổi trung bình là 35,98 ± 13,93 năm Tuổi nhỏ nhất là 14, tuổi lớn nhất là 65 - Số bệnh nhân nữ trong nghiên cứu chiếm tỷ lệ 34/62 (54,8%), số... cần phải có những công trình nghiên cứu sâu hơn về mô phôi học 1.6 TRIỆU CHỨNG VTGM GIÁN ĐOẠN XƯƠNG CON 1.6.1 Triệu chứng lâm sàng 1.6.1.1 Toàn thân Thường nghèo nàn Chỉ có triệu chứng khi có đợt viêm cấp 1.6.1.2 Cơ năng - Chảy mủ tai: có tiền sử chảy mủ tai hoặc hiện tại đang chảy mủ tai - Nghe kém: là triệu chứng thường xuyên có - Ù tai: tiếng ù không liên tục, thường tăng về đêm - Chóng mặt: ít gặp... Màng căng: có 3 lớp lớp ngoài liên tiếp với biểu mô ống tai ngoài, lớp giữa là tổ chức sợi, lớp trong là tế bào niêm mạc chế nhày Những nghiên cứu gần đây về mô học đã khẳng định lớp sợi này có các tế bào Schwann và các sợi trục thần kinh, có vai trò là những cảm thụ thể về sức căng và áp xuất, thực nghiệm lâm sàng cũng đã chứng minh chúng là những cảm thụ thể cơ học đối với chức năng vòi nhĩ [7] Hệ thống... có gián đoạn xương con ● Nghiên cứu tiến cứu - Bước 1: Khám và lựa chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn trên và mẫu nghiên cứu, mô tả các triệu chứng trước khi có can thiệp điều trị - Bước 2: đối chiếu mức độ tổn thương xương con khi phẫu thuật với chẩn đoán trước phẫu thuật 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu - Khám tai bằng nội soi - Bộ nội soi gồm: + Nguồn sáng + Dây dẫn sáng + Camera + Màn hình + Máy tính + Ống... (54,8%), số bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ 28/62 (45,2%) - Tỷ lệ nữ gặp nhiều hơn so với nam trong nghiên cứu 28 3.2 Triệu chứng lâm sàng 3.2.1 Triệu chứng cơ năng % Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ phân bố triệu chứng cơ năng (n=62) Nhận xét: - Trên một bệnh nhân có thể gặp tất cả các triệu chứng trên, nhưng thường là gặp không đầy đủ, hai triệu chứng gặp nhiều nhất là tiền sử chảy mủ tai và nghe kém chiếm tỷ lệ 100% -... nghiệp, nơi cư trú, trình độ văn hóa 2.1.2 Đối tượng nghiên cứu: 62 bệnh nhân gồm hồi cứu 39 và tiến cứu 23 từ tháng 06/2007 đến tháng 08/2011 2.1.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Bệnh nhân được chọn vào mẫu nghiên cứu phải đảm bảo những tiêu chuẩn sau: 1 Viêm tai giữa mạn không nguy hiểm có tổn thương xương con 2 Thính lực đồ: ABG > 40dB 3 Có phim CLVT xương thái dương 4 Phẫu thuật : có chỉnh hình xương con... xương bàn đạp 1.4.3 Tổn thương ba xương - Mất toàn bộ xương đe, cụt cán búa, xương bàn đạp chỉ còn đế là loại thường gặp nhất trong loại tổn thương 3 xương - Tuy nhiên loại tổn thương cả 3 xương trong VTGM rất ít gặp [6] 1.5 BỆNH SINH TỔN THƯƠNG GIÁN ĐOẠN XƯƠNG CON 1.5.1 Do viêm nhiễm Do vi khuẩn Pseudomonas Aeruginosa: đây là loại vi khuẩn tiết ra 2 loại enzym protein kim loại có tính chất kiềm là . xương con trong VTGM trước phẫu thuật còn rất khó khăn và hay bị bỏ sót. Thường chỉ được phát hiện trong lúc phẫu thuật. 1 Nhiều nghiên cứu về VTGM đã được đề cập. Tuy nhiên VTGM không nguy. giữa[19]. * Năm 2004 WHO chia VTGM thành 2 loại: có Choles và VTGM mủ[40]. * Năm 2002: Cao Minh Thành đã nghiên cứu VTGM có tổn thương xương con [6]. * Một số công trình nghiên cứu tạo hình xương con. Mặc dù có rất nhiều hình thái tổn thương khác nhau của VTGM. Cho đến nay đa số tác giả đã thống nhất chia VTGM làm 2 loại VTGM nguy hiểm và VTGM không nguy hiểm [7]. Trong VTGM thủng màng