- Số điện thoại cơ quan:
2. Viêm tai giữa mạn màng nhĩ đóng kín
3.4. Đặc điểm tổn thương xương con trong phẫu thuật
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ xương con tổn thương Nhận xét
Tổn thương gián đoạn xương con do tổn thương 1 xương chiếm tỷ lệ 42/62 (67,7%), do tổn thương 2 xương chiếm tỷ lệ 15/62 (24,2%), do tổn thương cả 3 xương chiếm tỷ lệ 5/62 (8,1%). Tổn thương gián đoạn xương con trong viêm tai giữa mạn tính không nguy hiểm gặp nhiều nhất là tổn thương 1 xương.
3.4.2. Đặc điểm tổn thương xương con
Bảng 3.13: Xương con tổn thương
Xương tổn thương Số lượng xương tổn thương Xương búa Xương đe Xương bàn đạp n Một xương 5 37 0 42 Hai xương 6 15 9 15 Ba xương 5 5 5 5 N 16 57 14 62 Nhận xét:
- Loại tổn thương 1 xương thì xương đe chiếm tỷ lệ là 37/42 (88,1%), xương búa chiếm tỷ lệ 5/42 (11,9%), xương bàn đạp không gặp trường hợp nào.
- Loại tổn thương 2 xương thì xương đe chiếm tỷ lệ 15/15 (100%), xương búa chiếm ty lệ 6/15 (40%), xương bàn đạp chiếm tỷ lệ 9/15 (60%). Như vậy trong tổn thương 2 xương luôn luôn có tổn thương xương đe.
- Tổn thương xương đe gặp nhiều nhất trong hệ thống xương con chiếm tỷ lệ 57/62 (91,9%), tổn thương xương búa là 16/62 (25,8%), tổn thương xương bàn đạp chiếm tỷ lệ 14/62 (22,58%). Sự khác biệt có ý nghĩa thông kê với p< 0,001 với hệ số tương quan r = 0,96.
3.4.3. Các hình thái tổn thương xương con
• Tổn thương xương búa
Bảng 3.14: Đặc điểm tổn thương xương búa
Mức độ tổn thương Mức độ tổn thương HTXC Mất cán Mất chỏm Mất toàn bộ n
Xương búa đơn độc 5 0 0 5
Hai xương 5 0 1 6
Ba xương 2 1 2 5
N 12 1 3 16
Nhận xét:
- Mất cán búa gặp nhiều nhất chiếm tỷ lệ 12/16 (75,0%), mất toàn bộ xương búa chiếm tỷ lệ 3/16 (18,8%), thấp nhất là mất chỏm chiếm 1/16 (6,2%).
- Tổn thương xương búa đơn độc chỉ chiếm 6/16 (31,3%), chủ yếu gặp tổn thương xương búa phối hợp với các xương khác chiếm tỷ lệ 10/16 (68,7%).
• Tổn thương xương đe
Mức độ tổn thương Mức độ tổn thương HTXC Mất mỏm đậu Mất ngành xuống Mất toàn bộ n
Xương đe đơn độc 6 27 4 37
Xương đe + búa 1 10 0 11
Xương đe + bàn đạp 2 6 1 9
Ba xương 0 5 0 5
N 9 48 5 62
Nhận xét:
- Tổn thương ngành xuống xương đe chiếm tỷ lệ cao nhất là 48/62 (75,4%), tổn thương mất mỏm đậu chiếm tỷ lệ 9/62 (15,8%), tổn thương mất toàn bộ xương đe chiếm tỷ lệ thấp nhất 5/62 (8,8%).
- Nếu tính tổn thương mất một phần hay toàn bộ ngành xuống
xương đe thì chiếm tỷ lệ 57/62 (91,2%), cao hơn so với tỷ lệ mất toàn bộ xương đe là 5/62 (8,8%). Như vậy vị trí tổn thương xương đe gặp nhiều nhất ở ngành xuống.
• Tổn thương xương bàn đạp
Bảng 3.16: Đặc điểm tổn thương xương bàn đạp
Mức độ tổn thương XBĐ Mức độ tổn thương HTXC Mất chỏm Mất chỏm và gọng Mất toàn bộ n Bàn đạp + đe 5 0 4 9 Ba xương 2 1 2 5 N 7 1 6 14 Nhận xét:
- Không có trường hợp nào tổn thương xương bàn đạp đơn độc
- Trong trường hợp tổn thương 2 xương không gặp trường hợp nào tổn thương xương búa và xương bàn đạp. Tổn thương xương bàn đạp và xương đe gặp 9/9 (100%) trong tổn thương 2 xương.
- Trong trường hợp tổn thương 3 xương thì mất toàn bộ xương bàn đạp chiếm 2/5 (40%), xương bàn đạp còn đế 3/5 (60%).
- Trong tổn thương mất toàn bộ xương bàn đạp chiếm tỷ lệ 6/14 (42,8%), thấp hơn so với tổn thương từng phần chiếm tỷ lệ 8/14 (57,2%).
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới 4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới
• Tuổi
Tuổi trung bình là 35,98 ± 13,93 năm. Tuổi nhỏ nhất là 14, tuổi lớn nhất là 65. kết quả của nghiên cứu này cũng phù hợp với kết quả của các tác giả trong nước và ngoài nước. Theo nghiên cứu của Cao Minh Thành tuổi trung bình là 31,8 ± 14 năm, tuổi nhỏ nhất là 11, tuổi lớn nhất là 58. theo tác giả Battaglia tuổi trung bình là 38,2 năm [6] [12].
Viêm tai giữa mạn tổn thương GĐXC gặp trong VTGMKNH chủ yếu gặp ở lứa tuổi trung niên và thanh niên, ở trẻ nhỏ thì rất ít gặp. kết quả của nghiên cứu này cũng tương tự như kết quả của Battaglia [12].
Như vậy VTGM tổn thương GĐXC gặp chủ yếu trong lớp tuổi thanh niên và trung niên, đây là nhóm tuổi đang trong giai đoạn học tập hoặc làm việc có hiệu quả nhất. Vì vậy suy giảm sức nghe sẽ làm ảnh hưởng đến quá trình học tập và làm việc của người bệnh.
• Giới
Tỷ lệ bệnh nhân nữ là 34/62 (54,8%), tỷ lệ nam là 28/62 (45,2%). Kết quả của nghiên cứu này tương tự các tác giả trong và ngoài nước. theo nghiên cứu của Cao Minh Thành tỷ lệ bệnh nhân nữ là 54,4%, tỷ lệ nam là 45,6%. Theo Vincent tỷ lệ nữ và nam là 56% và 44% [6][38].
4.1.2. Thời gian bị bệnh trước khi đến viện
Phần lớn bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu này đều tập trung ở độ tuổi lao động từ 16 – 45 tuổi chiếm 36/62 (58,1%), lứa tuổi trên 45 tuổi chiếm tỷ
lệ 21/62 (33,8%) và trẻ nhỏ dưới 16 tuổi rất ít chỉ chiếm tỷ lệ 5/62 (8,1%). Điều đó chứng tỏ bệnh nhân chưa thực sự quan tâm đến việc khám và điều trị sớm. thời gian chảy tai trung bình là 17,1 ± 6,2 năm. Trong đó thời gian chảy tai ngắn nhất là 4 năm ( có 2 trường hợp), thời gian chảy tai dài nhất là 35 năm. Thời gian chảy tai kéo dài từ 1-5 năm chiếm 4/62 (6,5%), chảy tai kéo dài từ 6 – 20 năm chiếm 23/62 (37 %), chảy tai trên 20 năm chiếm 35/62 (56,5%). Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nhận xét của một số tác giả là hầu hết các bệnh nhân đến khám bệnh đều có thời gian chảy tai rất lâu hoặc chảy tai từ nhỏ [6],[7]. Tác giả Sheely cũng nhận xét thường bệnh nhân chỉ đến viện khám bệnh sau khi bị chảy tai từ trên 5 năm [36].
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG4.2.1.Triệu chứng cơ năng 4.2.1.Triệu chứng cơ năng
4.2.1.1. Nghe kém
Nghe kém là triệu chứng gặp ở tất cả mọi bệnh nhân VTGM, tuy nhiên mức độ ở từng bệnh nhân lại khác nhau thùy theo mức độ tổn thương màng nhĩ và hệ thống xương con, tùy theo thời gian bị bệnh. Khi nghe kém ảnh hưởng nhiều tới khả năng giao tiếp thì người bệnh mới đến điều trị.
Nghe kém và chảy mủ tai là nguyên nhân gặp nhiều nhất khi bệnh nhân đến viện điều trị. Vậy tại sao viêm tai giữa mạn không nguy hiểm có gián đoạn xương con thường gây suy giảm sức nghe từ mức trung bình trở lên, nhưng bệnh nhân lại không đến điều trị sớm: thứ nhất là triệu chứng cơ năng nghe kém của bệnh nhân là cảm giác hoàn toàn chủ quan của người bệnh ; thứ hai là tính theo mức thiếu hụt sức nghe của Fowler-Sabin theo công thức F = [(% tai khá × 1) + (% tai kém × 7)]/8, thì mất sức nghe hoàn toàn 1 tai phần trăm thiếu hụt sức nghe chỉ là 12%. Với mức thiếu hụt sức nghe này thường ít khi ảnh hưởng tới giao tiếp trong cuộc sống của đại đa số người dân lao động chân tay, đặc biệt là với những người chỉ bị bệnh một tai, còn tai kia hoàn toàn bình thường ; thứ ba là do điều kiện kinh tế và trinh độ hạn chế.
Trong nghiên cứu này tỷ lệ bệnh nhân bị nghe kém hai tai có tỷ lệ cao 53,2% (Biểu đồ 3.2), do đó những bệnh nhân này có tỷ lệ mất sức nghe cao, suy giảm sức nghe ảnh hưởng nhiều tới công việc, học tập và giao tiếp trong cuộc sống. Nhưng vì điều kiện kinh tế, hiểu biết kém, không có điều kiện để chữa bệnh, nên thời gian bị bệnh kéo dài trung bình là 17,1 năm (SD = 6,2). Thời gian bị bệnh càng dài thì mức độ suy giảm sức nghe càng nhiều, theo nghiên cứu của Sakagami và cộng sự theo dõi 70 bệnh nhân viêm tai giữa mạn không nguy hiểm trong 22 năm thấy mỗi năm tai bên bệnh giảm 0,61 dB, giảm ở tần số cao nhiều hơn tần số trầm, tai bên lành mỗi năm giảm 0,22 dB [33].
4.2.1.2. Các triệu chứng cơ năng khác
• Ù tai
Triệu chứng ù tai gặp ít hơn hai triệu chứng trên chiếm tỷ lệ 11/62 (17,7%), thường là gặp ù tai tiếng trầm, ù từng lúc và nghe rõ về đêm. Âm sắc của tiếng ù thường gặp là nghe như tiếng cối xay lúa, tiếng bọt nước vỡ, tiếng nước sôi. Ù tai có hai loại là ù tai tiếng trầm và ù tai tiếng cao. Trong nghiên cứu này ù tai tiếng trầm chiếm tỷ lệ 17,7%, không có bệnh nhân nào có ù tai tiếng cao (Bảng đồ 3.3). Như vậy bệnh lý tai giữa thường gây ù tai tiếng trầm hoặc không ù tai, cũng như nhận định các tác giả khác [7][22].
• Đau tai
Đau tai gặp 4/62 (6,5%), đặc điểm của đau tai là đau không rõ ràng, đau không liên tục, thường gặp là cảm giác đau âm ỉ hoặc cảm giác tức nặng trong tai như đút nút, không có trường hợp nào đau tới mức làm cho bệnh nhân mất ngủ. Tác giả Proctor B cũng có nhận xét đau không phải là một triệu chứng gây khó chịu nhiều, đau không thường xuyên, đau âm ỉ [29].
• Chóng mặt
Chóng mặt gặp rất it chiếm 1/62 (1,6%)( Biểu đồ 3.3), chóng mặt có đặc điểm là thỉnh thoảng mới có, chóng mặt không thành cơn, có cảm giác bồng bềnh như say sóng và thoáng qua rất nhanh. Đặc biệt chóng mặt nhẹ khi thay đổi tư thế nhanh như đứng ngồi… Theo Proctor B thì chóng mặt nhẹ tư thế cũng thường thấy ở bệnh nhân viêm tai giữa mạn [29].
4.2.2. Triệu chứng thực thể
4.2.2.1 Đặc điểm lỗ thủng
Trên cùng một bệnh nhân có thể gặp viêm tai giữa mạn không nguy hiểm một bên hoặc cả hai bên. Trong nghiên cứu này bệnh nhân bị viêm tai giữa mạn một bên chiếm tỷ lệ 45/62 (72,6%), hai bên chiếm tỷ lệ 17/62 (27,4%). Bệnh nhân bị thủng màng nhĩ biểu hiện là thỉnh thoảng lại có những đợt chảy mủ tai qua lỗ thủng màng nhĩ ra ngoài.
Khi thủng màng nhĩ thì biểu hiện của nó là mủ tai thường chảy thành từng đợt, mỗi đợt chảy mủ tai có thể cách nhau vài tháng, vài năm thậm chí hàng chục năm [39]. Đây là vấn đề vẫn còn nhiều ý kiến khác nhau, tuy nhiên đa số tác giả đều thừa nhận rằng:
o Bệnh lý lân cận: những người có bệnh lý viêm mũi xoang mạn, khối u ở vòm hoặc mũi thì chảy mủ tai thường xuyên hơn những người không bị bệnh lý vùng này.
o Kiến thức hiểu biết về bệnh: khi màng nhĩ thủng, mất khả năng bảo vệ tai giữa, do vậy vi khuẩn hoặc nước bẩn trong sinh hoạt cá nhân hàng ngày, dễ dàng xâm nhập vào tai giữa qua lỗ thủng màng nhĩ. Thói quen tắm nước ao, hồ, điều kiện vệ sinh kém đặc biệt ở các nước đang phát triển càng làm gia tăng tình trạng viêm tai giữa mạn kéo dài.
o Bệnh học niêm mạc: khi màng nhĩ thủng thì niêm mạc hòm tai tiếp xúc trực tiếp với không khí và các tác nhân gây viêm, theo cơ chế tự bảo vệ để thích nghi với điều kiện mới, niêm mạc hòm tai sẽ dầy lên và tăng tiết dịch. Phản ứng tăng chiều dầy của niêm mạc hòm nhĩ sẽ làm giảm thể tích hòm nhĩ đặc biệt là eo thượng nhĩ-nhĩ, gây cản trở quá trình không khí của thượng nhĩ, giảm quá trình thông khí của vòi nhĩ. Kết quả là dịch bị ứ đọng ở hòm nhĩ do niêm mạc tăng tiết dịch, chức năng dẫn lưu của vòi nhĩ giảm, vì vậy dịch ứ đọng ngày càng nhiều trong hòm nhĩ sẽ chảy ra ống tai ngoài qua lỗ thủng màng nhĩ. Một số trường hợp lớp biểu mô hòm nhĩ thoái hóa tạo thành polyp, một số vùng niêm mạc lớp tế bào đáy bị đứt gãy hoặc mất lớp tế bào biểu mô tới tận lớp đệm, do phản ứng tự bảo vệ lớp dưới niêm mạc cũng dầy lên tạo thành những nụ sùi. Về tế bào học thì đó là phản ứng bình thường để thích nghi với điều kiện sinh thái mới, nhưng phản ứng này lại có thể trở thành yếu tố duy trì quá trình viêm mà hình ảnh đại thể là phì đại, hình ảnh vi thể là sự tăng sản và dị sản tế bào [17]. Tuy nhiên quá trình viêm không phải xảy ra ở toàn bộ niêm mạc hòm nhĩ mà chỉ xảy ra ở từng vùng riêng biệt. do vậy làm tiến trình viêm liên tục diễn ra ở từng vùng, gây lên biểu hiện bệnh lý từng đợt, dài đẳng và kéo dài [17].
4.2.2.2.Vị trí và kích thước của lỗ thủng
Theo kết quả nghiên cứu này lỗ thủng trung tâm chiếm tỷ lệ 17/62 (27,4%), thủng góc sau trên chiếm tỷ lệ 4/62 (6,5%) (Bảng 3.6). Kết quả Rizer và Franklin là thủng trung tâm chiếm 26,9%, thủng góc sau trên chiếm 23% [32]. Lỗ thủng trung tâm trong nghiên cứu này có kết quả tương tự của Rizer và Franklin, tỷ lệ lỗ thủng góc sau trên thấp hơn của Rizer và Franklin[32].
Lỗ thủng rộng chiếm tỷ lệ 32/62(51,6%), lỗ thủng trung bình chiếm 25/62 (40,3%), thủng nhỏ 5/62(8,1%) (Bảng 3.5). kết quả của nghiên cứu này có tỷ lệ tương tự của Rizer và Franklin: lỗ thủng rộng là 53,8%, lỗ thủng trung bình là 30,7% [32]. Theo Jones tỷ lệ lỗ thủng rộng càng lớn thì tỷ lệ phẫu thuật thành công càng giảm [22].
4.2.2.3 Nội soi tai
• Nội soi chẩn đoán (Bảng 3.7)
Nội soi xác định được hệ thống xương con trong viêm tai giữa mạn không nguy hiểm chiếm tỷ lệ 37/62 (59,7%), không xác định được hệ thống xương con chiếm tỷ lệ 25/62 (40,3%). Như vậy nội soi chẩn đoán tổn thương gián đoạn xương con vẫn còn nhiều hạn chế do kích thước lỗ thủng nhỏ, lỗ thủng có polyp che khuất hoặc niêm mạc hòm nhĩ dầy sùi. Tác giả Poe cũng có nhận xét tương tự [28], thấp hơn so với kết quả của Martin và cộng sự là 82,0% [25].
Vị trí của lỗ thủng có liên quan chặt chẽ tới tỷ lệ xác định được xương con khi khám bằng nội soi. Trong nghiên cứu này thì lỗ thủng ở vị trí góc sau trên có tỷ lệ phát hiện xương con cao nhất là 4/4 (100%), lỗ thủng toàn bộ màng căng có tỷ lệ phát hiện được xương con là 29/32 (91%), lỗ thủng trung tâm tỷ lệ phát hiện được xương con là 2/17 (11,8%)(Bảng 3.11). Các lỗ thủng ở vị trí trước trên và sau dưới phát hiện xương con rất ít, vị trí trước dưới không phát hiện được xương con. Có thể do tỷ lệ lỗ thủng ở 3 vị trí trên trong nghiên cứu này gặp ít, kích thước lỗ thủng nhỏ, nhất là với 2 vị trí trước và sau dưới thì rất khó phát hiện khớp đe đạp vì vướng eo thượng nhĩ-nhĩ, khoảng các xa, do đó không đủ độ sáng để phát hiện khớp đe đạp. các vị trí sau trên, trung tâm hoặc toàn bộ màng căng thì thường gặp lỗ thủng trung bình hoặc lỗ thủng rộng, khoảng cách từ lỗ thủng đến khớp đe đạp gần và không bị
che khuất bởi eo thượng nhĩ nhĩ do đó có tỷ lệ phát hiện được xương con khá cao. Trong những trường hợp nội không xác định được hệ thống xương con thì bắt buộc phải chọn phương pháp chụp CLVT xương thái dương.
• Tỷ lệ phát hiện tổn thương gián đoạn xương con của nội soi
Tỷ lệ phát hiện tổn thương gián đoạn xương con của nội soi so với kết quả phẫu thuật chiếm tỷ lệ 33/37 (89,2%), tỷ lệ không phát hiện được gián đoạn xương con là 4/37 (10,8%)(Bảng 3.9). Kết quả của nghiên cứu này tương tự kết quả của Martin và cộng sự độ nhạy của nội soi trong chẩn đoán ngành xuống xương đe bị tiêu hủy là 82,0% [25]. Như vậy phương pháp chẩn đoán tổn thương gián đoạn xương con bằng nội soi có giá trị, đây là phương pháp chẩn đoán nhanh, có độ chính xác, giảm chi phí, có thể áp dụng cho tuyến cơ sở. tỷ lệ không phát hiện được gián đoạn xương con của nội soi thường gặp trong tổn thương xương đe đặc biệt là tổn thương mất mỏm đậu, trong trường hợp khớp đe đạp bị bao phủ bởi tổ chức xơ mỏng làm cho chúng ta lầm tưởng mỏm đậu không bị tổn thương.
4.3. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG4.3.1. Thính lực đồ 4.3.1. Thính lực đồ