nghiên cứu hình thái thân chân răng hàm lớn thứ nhất, thứ hai trên cone beam ct

Biết rõ được cấu trúc răng như độ dày men ngà giúp nha sỹ quyết địnhđược nên mài ở vị trí nào là bao nhiêu để đảm bảo yêu cầu không ảnh hưởngđến tủy răng và đảm bảo nguyên tắc tiết kiệm

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mất răng ảnh hưởng lớn tới chức năng ăn nhai, chức năng nói, nuốt,thẩm mỹ, giao tiếp Mất răng không chỉ mất chức năng của răng mất mà cònảnh hưởng tới chức năng của các răng còn lại của bộ răng và của toàn bộ hệthống nhai Theo các nghiên cứu của các tác giả trong nước thì tỷ lệ mất răng

và nhu cầu điều trị ở nước ta còn cao: theo Nguyễn Sinh Hồng (1990) [9] tỷ lệmất răng của lứa tuổi 35-44 là 47,33% và nhu cầu điều trị là 26,33%, theoNguyễn Văn Bài (1994) [1] tỷ lệ mất răng ở miền Bắc lứa tuổi 35-44 là27,27% nhu cầu điều trị là 90,43%, theo Nguyễn Mạnh Minh (2008) [8] tỷ lệmất răng ở Hà Nội là 35,33% và nhu cầu phục hình là 33,4% trong đó nhucầu điều trị phục hình bằng cầu răng là 86,88%

Biết rõ được cấu trúc răng như độ dày men ngà giúp nha sỹ quyết địnhđược nên mài ở vị trí nào là bao nhiêu để đảm bảo yêu cầu không ảnh hưởngđến tủy răng và đảm bảo nguyên tắc tiết kiệm mô răng tối đa [6], [62],[65].Hình thái răng như số lượng chân răng, độ cong của chân răng, tiết diện chânrăng, chiều dài chân răng trong xương ổ răng giúp ta quyết định xem răng

đó có mang móc hay làm răng trụ được không [5], [66],[67]

Chính vì thế từ những năm 1970 trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu vềhình thái và cấu trúc của răng như Shillingburg (1973) [52] đo chiều dày men,ngà răng bằng cách cắt răng để đo, và các nghiên cứu tiết diện chân răng chứcnăng, số lượng chân răng, đo kích thước răng Nhưng đây là nhưng nghiêncứu xâm lấn do thực hiện trên răng đã được nhổ khỏi cung hàm và phải cắt bỏrăng nên khó tìm ra mối liên quan giữa các răng trên cùng một hàm Cùng với

sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, phim CT scanner ra đời , các tác giả trên thếgiới đã tiến hành đo kích thước răng người trên phim CT [45], [16] cho kếtquả tương đối chính xác với sai số so với đo trên răng thật là rất thấp, nhưng

nhược điểm của phim CT Scan là giá thành cao và lượng tia X nhiều Mườinăm trở lại đây cùng với sự ra đời của phim Cone beam CT đã được ứng dụngrộng rãi trong X quang răng với ưu điểm giá thành hạ, lượng tia X cho bệnhnhân thấp, hình ảnh rõ nét và quan sát theo 3 mặt phẳng cắt, có thể dựng lạihình ảnh 3D trên phần mềm với độ chính xác cao [12] Trên thế giới có nhiềunhà nghiên cứu đã ứng dụng phim vào nghiên cứu răng hàm mặt như đo cáckích thước của răng [39],[48] đo kích thước ống tủy [33]

Để góp phần tìm hiểu thông số của người Việt Nam, chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu hình thái thân chân răng hàm lớn thứ nhất, thứ hai trên Cone Beam CT" với mục tiêu sau:

1 Mô tả số lượng chân răng, độ chụm xòe chân răng, độ cong của chân răng hàm lớn thứ nhất, thứ hai trên phim Cone beam CT.

2 Mô tả tỷ lệ thân chân/ răng chức năng và độ dày men ngà thân răng của các răng trên.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược cấu trúc của răng [4], [43]

1.1.1 Các phần của răng

Mỗi răng có phần thân răng và chân răng Giữa phần thân răng và chânrăng là đường cổ răng (cổ răng giải phẫu) là một đường cong, còn gọi làđường nối men-xê măng Thân răng được bao bọc bởi men răng, chân răngđược xê măng bao phủ

Hình 1.1: Cấu tạo răng

Lợi răng bao quanh cổ răng tạo thành bờ, gọi là cổ răng sinh lý Phầnrăng thấy được trong miệng là thân răng lâm sàng Cổ răng sinh lý thay đổitùy theo nơi bám và bờ của lợi viền, khi tuổi càng cao thì nơi bám này càng

có xu hướng di chuyển dần về phía chóp răng

1.1.2 Cấu tạo của răng

Bao gồm men răng, ngà răng (mô cứng) và tủy răng (mô mềm)

1.1.2.1 Men răng

Men răng có nguồn gốc ngoại bì, là tổ chức cứng nhất cơ thể, có tỉ lệ muối

vô cơ dày nhất trong các tổ chức rắn của cơ thể: 96% là muối vô cơ

Tính chất lý học: men răng là tổ chức cứng, giòn, cản tia X Bìnhthường men có màu trong mờ, mỏng, ngấm vôi tốt, qua lớp men có thể nhìnthấy ngà ở dưới nên răng có màu trắng hơi vàng Khi men dày, ngấm vôikhông đều, màu men chuyển sang xám hoặc trắng xanh Lớp men phủ thânrăng thường dày mỏng không đều, chỗ dày nhất là núm răng (hơn 1,5mm), ởvùng cổ răng, men răng mỏng dần và tận cùng bằng một cạnh góc nhọn

1.1.2.2 Ngà răng

Ngà là một tổ chức chiếm khối lượng chủ yếu ở thân răng, trong điềukiện bình thường ngà răng không lộ ra ngoài, và được bao phủ hoàn toàn bởimen răng và xương răng Ngà răng bao bọc và bảo vệ cho tủy răng Ngà là tổchức ít rắn hơn và chun giãn hơn men răng, không giòn và dễ vỡ như men Cấu trúc tổ chức học: tùy theo giai đoạn xảy ra sự tạo ngà mà cónhững thay đổi quan trọng về mặt cấu trúc, gồm 2 loại tổ chức sau đây:

- Ngà tiên phát: lớp ngà tạo nên trong quá trình hình thành răng, chiếm khốilượng chủ yếu của răng

Ngà thứ phát: là ngà được hình thành ở giai đoạn răng đã hình thànhrồi, có 2 loại

+ Ngà sinh lý được hình thành liên tục trong suốt thời gian tồn tại củarăng với nhịp độ rất chậm

+ Ngà thứ phát bệnh lý hình thành bởi quá trình bệnh lý của răng (lớpngà phản ứng ) do sâu răng, do sang chấn, do quá trình làm mòn răng hoặc dotạo lỗ hàn

1.2 Mô tả nhóm răng hàm lớn thứ nhất và thứ hai [3], [4]

Hàm răng có bốn nhóm răng: răng cửa, răng nanh, răng hàm nhỏ, rănghàm lớn

Nhóm răng hàm lớn: gồm 12 răng, 6 răng trên 6 răng dưới Nhóm răng hàm

lớn thứ nhất gồm 4 răng số 6: Răng 6 ở hàm trên bên phải gọi là răng 16, bêntrái gọi là 26, răng 6 hàm dưới bên trái gọi là 36, bên phải gọi là 46 Nhómrăng hàm lớn thứ hai gồm 4 răng số 7: Răng 7 ở hàm trên bên phải gọi là răng

17, bên trái gọi là 27, răng 7 hàm dưới bên trái gọi là 37, bên phải gọi là 47.Răng hàm lớn thứ nhất trên và dưới là những răng vĩnh viễn mọc sớm nhấttrên cung hàm, mặt nhai rộng có nhiều núm

Hình 1.2: Sơ đồ cung răng

Nhóm răng hàm lớn hàm trên mặt nhai có 4 núm gồm: gần ngoài, gầntrong và xa ngoài, xa trong Thường có 3 chân: 2 chân ngoài là gần ngoài và

xa ngoài, 1 chân trong

Nhóm răng hàm lớn hàm dưới mặt nhai có 5 núm gồm: gần ngoài, gần trong

và xa ngoài, xa trong và nỳm xa, nỳm xa thường nhỏ Thường cú 2 chõn: 1 chõngần và 1chõn xa

1.3 Ứng dụng của hỡnh thỏi thõn và chõn răng trong phục hỡnh

1.3.1 Ứng dụng của hỡnh thỏi chõn răng [63], [66]

Răng mất cần đợc thay thế Hàm giả trả lại cho bệnh nhân chức năng nhai,thẩm mỹ, phỏt õm, giữ các răng lân cận và các răng đối diện ở nguyên vị trí

Nếu điều kiện cho phép thì làm cầu răng luôn tốt hơn là làm hàm tháolắp đối với trờng hợp mất răng đơn độc Thờng thì cầu răng cần một trụ cầumỗi bên khoảng mất răng Cầu răng sẽ duy trì đợc chức năng lâu dài nếu nh tổchức quanh răng của răng trụ tốt, khoảng mất răng ngắn và thẳng hàng, ngờimài răng hiểu rõ nguyên tắc và thực hiện chính xác Có rất nhiều yếu tố quyết

định chỉ định cầu răng cũng nh chọn răng trụ và cách mài

Tất cả các thành phần của cầu răng phải có khả năng chịu đợc lực nhaitác động lên nó Điều này có ý nghĩa quan trọng, vì lực nhai tác động lên răngmất sẽ truyền vào răng trụ qua trung gian của những thành phần nối và bámgiữ, làm cho răng trụ phải gánh thêm lực nhai

Tổ chức quanh răng của răng trụ phải không bị viêm, răng không lunglay vì nó còn phải chịu thêm lực nhai Có 3 yếu tố quan trọng cần phải chú ýkhi đánh giá chân răng trụ:

Trờn lõm sàng thỡ khỏi niệm về tỷ lệ thõn/ chõn răng giải phẫu thực sựkhụng được quan tõm nhiều Điều cỏc nhà lõm sàng quan tõm chớnh là phầnrăng cú trong xương hay chớnh là phần chõn răng lõm sàng là yếu tố quantrọng để cõn nhắc trong chẩn đoỏn, lập kế hoạch điều trị và tiờn lượng điều trịphục hỡnh Điều này đó làm cho tỷ lệ thõn/ chõn răng lõm sàng cú vai trũ quantrọng [27].

Hỡnh 1.3: Tương quan thõn/chõn răng lõm sàng Hỡnh A tương quan thõn chõn răng 2/3 Hỡnh B tương quan thõn chõn răng 1/1.[66]

Xơng ổ răng càng tiêu nhiều thì thõn răng lõm sàng càng dài và chõnrăng lõm sàng càng ngắn làm cho lực đòn bẩy của thân răng càng lớn, và lựcnhai càng gây nhiều tác hại Tỷ lệ thân/chân răng trên lâm sàng lý tởng là 1/2hoặc nếu không thì cũng phải 2/3, giới hạn cuối cùng là 1/1 (Hình 1.2) Nhưvậy nếu tỷ lệ này nhỏ hơn 2/3 là thuận lợi cho chỉ định mang múc hay làm trụcầu , từ 2/3 đến 1/1 cú thể chấp nhận được và nếu 1/1 thỡ nguy cơ lõu dài sẽkhụng ổn định [66]

kính theo chiều ngoài trong lớn hơn sẽ hấp thụ lực nhai tốt hơn các loại còn lại(Hình 1.4)

Hỡnh 1.4: đường kớnh chõn răng theo rộng theo chiều ngoài trong hơn thỡ khả năng chịu cỏc momen xoắn tạo ra khi

nhai tốt hơn[62]

1.3.1.3 Bề mặt chõn răng chức năng:[66]

Bề mặt chân răng chức năng, là phần chõn răng nằm trong xương ổrăng Những răng lớn thì bề mặt chân răng cũng lớn nên cũng chịu lực tốt hơn.Jepsen [31] đã đo diện tích chân răng của tất cả các răng (hình 1.5 và 1.6) Theobảng này thì giá trị tuyệt đối ít có ý nghĩa hơn giá trị tơng đối và tỷ lệ giữa cácrăng trên cùng một cung hàm Nếu tổ chức xơng ổ răng giảm đi do bệnhquanh răng thì khả năng mang hàm giả sẽ kém hơn, và chúng ta cũng phảitính toán đến khi quyết định điều trị

Khi chỉ định cầu răng cần phải đánh giá răng trụ và khả năng chịu lựccủa nó Ngay cả đối với những bệnh nhân mất nhiều răng, nếu những răng cònlại tốt thì cũng có thể làm hàm cố định Theo Tylman [55], 2 răng trụ thì cóthể mang đợc 2 nhịp cầu Jonhston và c ng sự ộng sự [32]thì áp dụng "định luậtAnte": tổng diện tích bề mặt của chân răng trụ phải lớn hơn hoặc bằng tổngdiện tích bề mặt của chân răng mất

Hỡnh 1.5: Diện tớch chõn răng hàm trờn [31]

Hỡnh 1.6: Diện tớch chõn hàm dưới [31]

Nếu cầu răng chỉ có một nhịp cầu, tựa lên 2 răng bên cạnh, thì tổ chứcquanh răng của 2 răng này cũng có thể chịu đợc tổng lực cắn tác động lên toàn bộ 3răng (hình 1.6) Nếu mất 2 răng liền nhau thì 2 răng giới hạn khoảng mất răng cũng

có thể chịu đợc toàn bộ lực nhai tác động lên 4 răng, tuy nhiên đây là giớihạn cuối cùng của chỉ định (hình 1.7) Ngược lại nếu tổng diện tích bề mặtchân răng mất lớn hơn tổng diện tích bề mặt chân răng trụ thỡ khụngđược(hình 1.8) Tóm lại tất cả các cầu răng thay thế dự trên 2 răng mất đều

là những điều trị có nhiều nguy cơ

Bề mặt chõn răng chức năng của răng hàm trờn

Hình 1.7: Tổng diện tích bề mặt chân răng trụ lớn hơn diện tích bề chân

1.3.2 Ứng dụng của độ dày men và ngà răng

Tiết kiệm tổ chức răng là một trong những nguyờn tắc đầu tiờn khi màicựi răng làm phục hỡnh[6],[62],[64] [65] Mài quá nhiều tổ chức sẽ để lạinhững hậu quả tai hại:

- Làm giảm khả năng bám giữ và khả năng chịu lực

- Mài đến sát buồng tủy có thể gây nhạy cảm tủy với nhiệt, gây viêmtủy, thậm chí gây hoại tử tủy

1.4 Kỹ thuật chụp phim Cone beam CT

1.4.1 Khỏi niệm về chụp CBCT

CBCT được sử dụng từ năm 1982 [49] để chụp mạch và sau đú đượcứng dụng trong hàm mặt Nú sử dụng nguồn tia ion húa phõn kỳ hoặc hỡnhnún Bộ phận cảm biến tia được gắn chặt vào giàn xoay trũn để thu nhận hỡnhảnh liờn tiếp của vật cho hỡnh quột trọn vẹn, đầy đủ hỡnh ảnh bao quanh vựngcần xem xột

Phim CBCT sử dụng phần cảm biến theo vựng chứ khụng phải cảmbiến theo dạng đường thẳng như CT scanner Phần cảm biến này kết hợp vớichựm tia 3 chiều, cựng với chuẩn trực dạng ống để cho chựm tia cú dạng hỡnhnún Do nguồn tia hợp nhất với toàn bộ vựng cần chụp nờn chỉ cần một lầnquột của giàn xoay là đủ để thu thập đầy đủ thụng tin để tỏi tạo hỡnh ảnh, cho

số liệu tổng thể về thể tớch của vật Do đặc tớnh này nờn nú cho kết quả nhanhhơn phim CTscanner và do đú đỡ tốn kộm hơn Sự tổng hợp hỡnh ảnh và thunhận hỡnh ảnh một cỏch đặc biệt của hệ thống này giỳp phản ỏnh cỏc đặc tớnhcủa vật theo 3 chiều khụng gian

Hình 1.10: Máy chụp phim CBCT

CBCT Nha khoa (b), chùm tia X hình nón xoay quanh vùng đầu bệnhnhân khác với CT y khoa (a) chùm tia X quét hình quạt

Hình 1.11: Nguyên lý chụp của CT và CBCT

Hình 1.12 Quy trình xử lý hình ảnh trên CBCT

Kỹ thuật cone beam CT liên quan đến việc quét 360°, trong đó nguồntia và đầu đọc di chuyển xung quanh đầu của bệnh nhân, ở tư thế bệnh nhânđứng hoặc ngồi ổn định Với khoảng thời gian nhất định, hình ảnh chiếu duynhất, được gọi là hình ảnh "cơ sở" được ghi lại Nó tương tự như hình ảnhtrên phim mặt nghiêng cephalometric Các hình ảnh chiếu cơ sở đượcgọi là các dữ liệu kế hoạch Chương trình phần mềm kết hợp các thuậttoán phức tạp, sử dụng các dữ liệu hình ảnh để thiết lập một khối dữ liệu 3D,

mà có thể được sử dụng để cung cấp hình ảnh tái thiết chính theo 3 chiều

1.4.2 So sánh nguyên lý hoạt động

1.4.2.1 Lợi ích của phim CTCB [17]

+ Về kích thước và chi phí: phim CBCT này có kích thước nhỏ hơn rất

nhiều so với phim CTscanner thông thường và chi phí chỉ bằng 1/4 đến 1/5 sovới phim CTscanner Cả 2 đặc điểm này làm cho phim được sử dụng phổ biếnhơn trong phòng khám răng

+ Về quét tốc độ cao: so sánh với phim CT thì thời gian quét phim ngắn

hơn, dưới 30 giây do phim CBCT chỉ cần quét một lần còn phim CTscannercần nhiều vòng xoay để thu thập toàn bộ hình ảnh của vật

+ Về độ phân giải dưới 1 milimet: phim CBCT cho hình ảnh kích thước từ0.125 đến 0.4 mm Độ phân giải này rất phù hợp với ứng dụng ở vùng hàm mặt

+ Liều tia cho bệnh nhân thấp: phim CBCT có lượng tia cao hơn các loại

phim chụp 2D trong nha khoa, nhưng lại có lợi ích chẩn đoán cao hơn cácphim đó Tuy nhiên, khi so sánh với phim CTscanner thông thường chụpvùng đầu cho thấy lượng tia giảm 51% - 96%

+ Phân tích đa chiều: có thể xem cấu trúc, đo đạc và xem số liệu trên phimbằng máy tính cá nhân Hơn nữa, phần mềm có thể được mở rộng cho những ứngdụng chuyên biệt như trong implant và phân tích chỉnh hình răng mặt

1.4.3 Ứng dụng của phim CTCB

CBCT được sử dụng rất hiệu quả để đánh giá mô cứng của vùng hàmmặt,với độ phân giải dưới 1mm, với thời gian quét ngắn hơn, liều tia thấphơn, giá thành hạ hơn so với phim CTscanner Vì vậy, CBCT hỗ trợ có hiệuquả trong chẩn đoán bệnh lý vùng hàm mặt, hỗ trợ cho phẫu thuật, trong điềutrị nắn chỉnh răng và trong cấy ghép Implant [47], trong đo đạc các kích thướccủa răng Tác giả Baumgaertel ( 2009) [12] đã tiến hành nghiên cứu trên 30 sọ

người, 30 sọ này được chụp phim CBCT sau đó ông đo kích thước các răngtrên phim CBCT Các kích thước đo trên phim cũng được đo lại trên sọ bằngcompa sau đó so sánh và tác giả thấy hai phương pháp đo này đều có độ chínhxác cao với p<0,05.

Phim CBCT không chỉ được sử dụng trong chẩn đoán mà còn được sửdụng trong theo dõi kết quả điều trị nắn chỉnh răng [14], trong các trường hợpdịch chuyển răng ngầm, định hướng cho bác sĩ phẫu thuật bộc lộ răng cũngnhư hướng kéo răng ngầm [34] Đặc biệt trong đo đạc các cấu trúc giải phẫuvùng hàm mặt phim CBCT rất tiện dụng vì đọc phim đơn giản chỉ cần đọc trênmáy tính cá nhân, trên phim có sẵn thước đo chiều dài khi đo chỉ cần dịchchuyển thước đến vị trí cần đo Chính vì vậy có nhiều tác giả đã ứng dụngphim CBCT để đo chiều dài chân răng và chiều dài xương ổ răng trước, trong

và khi kết thúc điều trị chỉnh nha [39], đo chiều dài ống tủy và đường kính củaống tủy ở các vị trí khác nhau [33]

Ngày nay, ở các nước phát triển và một số nước trong khu vực, máychụp phim CBCT với phần mềm 3D đã được ứng dụng để chẩn đoán và theodõi kết quả điều trị trong một số bệnh lý răng hàm mặt như: xác định chínhxác vị trí của các răng ngầm và các tổ chức liên quan trong chẩn đoán và điềutrị nắn chỉnh răng [15], [39], xác định kích thước xương hàm và lập kế hoạchđiều trị trong cấy ghép Implant [52], xây dựng hình ảnh cấu trúc xương vàphần mềm theo không gian 3 chiều (3D) cho phép chẩn đoán và lập kế hoạchđiều trị trong phẫu thuật chỉnh hình hàm mặt [15], [18], [56], [58]

Hình 1.13: Hình ảnh trên phim CBCT[28]

Hình 1.14: Cắt theo chiều ngoài trong của răng 11 qua rìa cắn và chóp răng để đo chiều dài và chiều rộng của ống tủy ở các vị trí[33]

Hình 1.15: Lát cắt ngang qua thân răng 15 trên cửa sổ axial cho thấy

răng 15 nứt dọc chân răng

Hình 1.16: Đo chiều dài chân răng [39]

1.4.4 Máy chụp CT cone beam Sirona GALILEOS (Sirona Dental Systems, Đức) [28 ]

Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng máy chụp CTCB Sirona

GALILEOS (Sirona Dental Systems, Đức)

Hình 1.17 Máy chụp CT cone beam Sirona GALILEOS

Máy Sirona GALILEOS được sử dụng với công nghệ chùm tia hìnhnón mới nhất, hỗ trợ tốt hơn cho việc chẩn đoán và điều trị Một thể tích hình

ảnh 3D lớn được tạo ra sau khi quét đối tượng trong 14 giây, cung cấp hìnhảnh với độ phân giải cao nhất với liều bức xạ thấp nhất Phim toàn cảnh thôngthường cũng được tự động tạo và hiển thị bằng phần mềm GALAXIS, mộtphần mở rộng của phần mềm Sirona Các đơn vị hình và phần mềm của nóhoạt động hài hòa để cung cấp một dữ liệu tích hợp đầy đủ từ chẩn đoán đếnđiều trị và hướng dẫn cho phẫu thuật cấy ghép implant.

* Các thông số kĩ thuật của máy CT cone beam Sirona GALILEOS

Kích thước khối voxel đẳng hướng 0,3/0,15 mm

Thời gian quét/thời gian phơi nhiễm 14/2-6s

Bóng phát tia X

kV

mA

855-7

1.5 Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về hình thái răng, chiều dày men ngà

1.5.1 Các nghiên cứu về hình thái răng

Hình thái răng như số lượng chân răng, độ cong của chân răng, chiềucao thân chân răng là mục tiêu nghiên cứu của các nhà nha sĩ cũng như cácnhà khảo cổ học, cổ nhân học, sinh học, di truyền học Tuy nhiên các bác sĩnha khoa là người có nhiều cơ hội để quan sát bộ răng người bình thường vàbất thường Trên thế giới tác giả Fuller JL [20], Leif Tronstand [37] đã mô tảgiải phẫu hình thái của răng Ở Việt Nam cũng có nhiều nghiên cứu về hình

thái răng Võ Thế Quang (1961) đã nhận xét hình thể răng người Việt trên

1500 răng từ 18-35 tuổi, Nguyễn Dương Hồng nhận xét răng người cổ trên cơ

sở nghiên cứu 137 răng người cổ đại, Trương Mạnh Dũng [2], Phạm Văn Việt[10] nghiên chiều dày tổ chức cứng của thân răng 6 trên và dưới và tìm mốitương quan của nó với hình thể ngoài, Hoàng Tử Hùng [3] đã viết một cuốngiải phẫu răng mô tả đặc điểm của từng răng trong bộ răng

1.5.2 Các nghiên cứu về chiều dày men ngà răng

Đo độ dày men ngà đã đươc thực hiện bởi nhiều tác giả và với nhiềuphương pháp khác nhau:

Gillings và Buonocore

(1961) [22], [21]

Đo độ dày men ngà răng cửa hàm dưới bằngphương pháp cắt răng

Hand (1968) [24] Đo độ dày của cả men răng và ngà răng của các

răng cửa hàm trên

Shillingburg(1973) [52] Đo độ dày của 259 răng vĩnh viễn và đưa ra độ dày

men ngà của tất cả các răng tại các vị trí khác nhaubằng phương pháp cắt răng đo dưới kính hiển vi với

độ chính xác 0,01mm

Olejniczaki A J (2006)

[45]

Đo độ dày men ngà răng bằng phim cắt lớp vi thể

và so sánh phương pháp này với phương pháp cắtrăng

Macha A C et al

(2010)[40]

Đo độ dày men ngà của răng hàm nhỏ bằng phươngpháp cắt răng soi dưới kính hiển vi điện tử và tìmmối tương quan với hình thể ngoài

Trương Mạnh Dũng

(1988) [2]

Cắt răng và đo độ dày men ngà dưới kính hiển viquang học phóng đại 75 lần với độ chính xác là0,005µm của răng 6 trên và tìm mối tương quan vớihình thể ngoài

Phạm Văn Việt (1988)

[10]

Cắt răng và đo độ dày men ngà dưới kính hiển viquang học phóng đại 75 lần với độ chính xác là0,005µm của răng 6 dưới và tìm mối tương quanvới hình thể ngoài

Sau đây là kết quả nghiên cứu của tác giả Shillingburg(1973)

Bảng 1.1: Độ dày men và ngà răng hàm lớn hàm trên(mm)

Mặt nhai Giữa thân răng Nối men ngà

Bảng 1.2: Độ dày men và ngà răng hàm lớn hàm dưới (mm)

Mặt nhai Giữa thân răng Nối men ngà

6 hàm trên ở người Việt Nam từ 30-40 tuổi cho kết quả như sau:

Chiều dày tổ chức cứng của răng 6 hàm trên ở mặt nhai (mm)

(X±SD) (X±SD) (X±SD)Sừng tủy ngoài-đỉnh núm ngoài 4,876±0,556 5,310±0,692 5,038±0,203Sừng tủy ngoài thẳng góc mặt nhai 4,110±0,493 4,009±0,418 4,069±0,153Trần buồng tủy- rãnh mặt nhai 4,589±0,589 4,404±0,444 4,514±0,178Sừng tủy trong- đỉnh núm trong 4,159±0,453 4,226±0,474 4,185±0,152Sừng tủy trong thẳng góc mặt nhai 4,625±0,345 5,270±0,673 4,874±0,27Buồng tủy - núm gần 5,183±0,705 5,118±0,580 5,156±0,216Buồng tủy đến núm xa 5,335±0,654 4,982±0,656 5,246±0,197Chiều dày tổ chức cứng của răng 6 ở mặt bên ( mm)

Nam(X ±SD) Nữ(X±SD) Nam-Nữ (X

±SD)Sừng tủy đến mặt ngoài 3,397±0,228 3,157±0,177 3,217±0,137Sừng tủy đến mặt trong 3,310±0,437 3,035±0,280 3,172±0,174Sừng tủy đến mặt gần 2,624±0,294 2,386±0,191 2,504±0,111Sừng tủy đến mặt xa 2,665±0,264 2,451±0,226 2,552±0,09

Tác giả Phạm Văn Việt [10] đo chiều dày tổ chức cứng của thân răng 6

hàm dưới ở người Việt Nam tuổi từ 30-40 cho kết quả như sau:

b là điểm cao nhất sừng tủy gần đến mặt nhai.

c là điểm cao nhất buồng tủy đến mặt nhai

d là điểm cao nhất buồng tủy phía xa đến cao nhất men răng mặt ngoàiphía xa

e là điểm cao nhất buồng tủy phía xa đến mặt nhai

g là điểm cao nhất buồng tủy phía ngoài đến cao nhất men răng mặtngoài phía ngoài

h là điểm cao nhất buồng tủy phìa ngoài đến mặt nhai

k là điểm cao nhất buồng tủy phía trong đến cao nhất men răng mặtngoài phía trong

l là điểm cao nhất buồng tủy phìa trong đến mặt nhai

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Là những răng 6 và răng 7 của hàm trên và hàm dưới trên phim CBCT củanhững bệnh nhân đến khám tại bệnh viện Việt Nam – Cu Ba, từ tháng 3/2012 đếntháng 10/2012 đạt được các tiêu chuẩn sau:

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu:

- Độ tuổi: chúng tôi chọn người có độ tuổi từ 18-45, là độ tuổi đã có đủhàm răng vĩnh viễn Để tiện cho việc lấy số liệu và so sánh với số liệu của cáctác giả khác chúng tôi chọn 2 nhóm tuổi từ 18-25 tuổi và từ 35-45 tuổi

- Các răng không bị mòn men lộ ngà răng, không có bệnh lý tổn thương tổchức cứng, không bị các bệnh lý vùng cuống gây tổn thương chóp răng, các bệnh

lý xương hàm làm tiêu chóp, tiêu xương vùng chóp răng

- Các răng tương đối thẳng hàng (để giúp cho việc đo đạc thuận tiện)

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ:

- Không đủ các tiêu chuẩn trên

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Áp dụng công thức lượng một tỷ lệ trong quần thể với độ chính xáctuyệt đối

n =

d

q p

2

2 2 / 1

Z1 – α/2: hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% là 1,96

d: là độ chính xác tuyệt đối của p trong nghiên cứu chúng tôi lấy d= 4%

n = là cỡ mẫu cần nghiên cứu

Thay vào công thức trên, chúng tôi tính được số răng cần đọc trên phimCBCT là 451 răng số 6, số 7

2.2.3 Kỹ thuật chọn mẫu nghiên cứu:

Sử dụng kỹ thuật chọn mẫu thuận tiện, có nghĩa là tất cả các phim đãđược chụp có đủ điều kiện như mô tả ở mục 2.1.1 sẽ được chọn vào nghiêncứu cho đến khi đủ 451 răng cần đọc thì dừng lại thực tế chúng tôi nghiên cứu

Hình 2.1: Tư thế bệnh nhân khi chụp CBCT [28]

2.2.6.Nội dung nghiên cứu

Số lượng chân răng của răng hàm lớn thứ nhất và thứ hai

Chân răng chụm hay xòe

Độ cong chân răng của các răng trên

Tỷ lệ thân / chân răng chức năng của các răng trên

Đo độ dày men ngà thân răng của các răng trên

2.2.7 Công cụ nghiên cứu

Biểu mẫu ghi kết quả đo đạc (phụ lục)

Máy vi tính đọc phim CBCT

2.2.8 Phương pháp đo

2.2.8.1 Hình thái chân răng

Số lượng chân răng:

Phương pháp xác định số lượng chân răng chúng tôi sử dụng phươngpháp của Ming- Gene [44]

Hình 2.2: Phương pháp xác định số lượng chân răng của Ming- Gene [44]

Trên ảnh axial của phim CBCT tác giả cắt ở 1/3 phía trên, 1/3 giữa và 1/3chóp chân răng để xác định số lượng

Hình 2.3 Minh họa răng 16 có 3 chân

Mô tả chân răng chụm hay xòe:

Mô tả theo chân răng chụm xòe tùy theo độ hội tụ của trục chân răngtheo Rickne C S., Gabriela W [46].

Hình 2.4: Mô tả chân răng chụm - xòe theo Rickne C S., Gabriela W.

Hình A: nhóm răng hàm lớn hàm trên

từ trái qua phải: chân răng xòe - chụm

Hình B: răng hàm lớn dưới từ tráisang phải: chân răng xòe - song song

- chụm- dính nhau

Nếu răng có một chân thì coi như là chân răng chụm

Cách xác định trên phim CBCT:

Bước 1: Trên ảnh định vị toàn thể chọn lát cắt đi qua trục của chân răng

Bước 2: Quan sát trên ảnh lớp cắt axial (cắt vuông góc với mặt phẳng dọcgiữa) so sánh hướng trục chân răng của các chân răng đi từ buồng tủy đến chóp.Bước 3: Ghi vào biểu mẫu ghi kết quả nghiên cứu, quy ước C là chụm, X

là xòe, S là song song, D là dính nhau ở chóp

Răng 17 16 26 27 36 37 46 47

Chân răng

Hình 2.5 Quan sát trên ảnh tái tạo:răng 46 có chân răng xòe, răng 47 có

chân răng dính ở chóp.

Mô tả độ cong chân răng:

Chúng tôi đo độ cong chân răng theo tác giả Schneider[50] đưa ra, xácđịnh độ cong dựa vào góc tạo bởi hai đường thẳng Đường thứ nhất đi qua phầnthân ống tủy và theo trục chính của phần thân ống tủy, đường thứ hai đi qua chópchân răng đến điểm là nơi ống tủy rời khỏi trục chính của phần thân ống tủy Haiđường này hợp với nhau tạo thành góc α Nếu góc α là 50 chân răng thẳng, nếu10- 200 thì chân răng cong vừa, nếu 25- 700 thì chân răng cong nhiều Nhưngnhược điểm của phương pháp này là phân độ không liên tục chính vì vậy trongnghiên cứu này chúng tôi phân độ cong thành 5 mức theo tác giả Fu Mei và HouBenxiang [19]:

 Chân răng thẳng: α ≤ 50

 Chân răng cong nhẹ ( độ 1): 50 < α <200

 Chân răng cong vừa ( độ 2): 200 ≤ α <300

 Chân răng cong khá nhiều (độ 3): 300 ≤ α <400

 Chân răng cong nhiều ( độ 4) α ≥ 400

Hình 2.6: Minh họa góc Schneider

Hình 2.7: Minh họa đo độ cong chân răng trên ảnh tái tạo mặt cắt: Độ

cong chân ngoài gần của răng 36 là 44,9 0

2.2.8.2 Mô tả tỷ lệ thân chân- răng chức năng và độ dày men ngà thân răng

Tỷ lệ thân - chân răng lâm sàng

Để đo tỷ lệ thân - chân răng trên phim CBCT các bước làm như sau:

1.Trên ảnh Panorama click chuột vào trung tâm của thân răng cần đo.2.Chỉnh độ tương phản và sáng tối để phân biệt cấu trúc men ngà răng vàxương ổ răng

3 Phóng đại hình thể răng cần đo

4 Trên ảnh định vị toàn thể chọn diện cắt đi qua chóp răng và rìa cắn(hoặc đỉnh múi)

5 Đo chiều cao thân và độ dài chân răng

6.Trong đó:

 Chiều cao thân răng lâm sàng (C) tính từ rìa cắn đối với răng cửa, tính

từ đỉnh múi đối với răng hàm đến mào xương ổ răng

 Chiều dài chân răng lâm sàng tính từ chóp răng đến mào xương ổ răng,đối với răng nhiều chân là trung bình cộng độ dài của các chân

Hình 2.8: Minh họa tỷ lệ thân / chân răng lâm sàng (C là phần thân răng không có xương bao phủ, R là chiều dài chân răng trong xương ổ răng) Răng

3.Phóng đại hình thể thân răng cần đo

Mặt nhai: Trên các ảnh diện cắt, click chuột vào vị trí sừng tủy cần đo

chỉnh sao cho lớp cắt đi qua sừng tủy đến đỉnh múi, đo khoảng cách từ sừngtủy đến đỉnh múi và khoảng cách từ sừng tủy đến mặt nhai

Từ sừng tủy phía ngoài gần đến đỉnh núm ngoài gần Ký hiệu A

C

R

Từ sừng tủy phía ngoài gần thẳng góc lên mặt nhai Ký hiệu a

Hình 2.9: Độ dày men ngà tại mặt nhai

Từ sừng tủy phía ngoài xa đến đỉnh núm ngoài xa Ký hiệu B

Từ sừng tủy phía ngoài xa thẳng góc lên mặt nhai Ký hiệu b

Từ sừng tủy phía trong gần đến đỉnh núm trong gần Ký hiệu C

Từ sừng tủy phía trong gần thẳng góc lên mặt nhai Ký hiệu c

Từ sừng tủy phía trong xa đến đỉnh núm trong xa Ký hiệu D

Từ sừng tủy phía trong xa thẳng góc lên mặt nhai Ký hiệu d

Mặt bên: Trên ảnh định vị toàn thể và diện cắt chọn click chuột vào vị trí

tâm thân răng, chỉnh sao cho lát cắt đi qua trục của thân răng Đo khoảng cách

Từ sừng tủy phía gần, xa, ngoài, trong đến mặt ngoài thân răng ký hiệulần lượt là E,F,G,H

Aa

G

H

Hình 2.10: Độ dày men ngà tại mặt bên

4 Ghi kết quả vào biểu mẫu nghiên cứu

2.2.9.Phương pháp xử lý số liệu

Các số liệu đuợc xử lý theo thuật toán thống kê y học trên máy tính bằngchương trình SPSS 16.0

2.2.10 Dự kiến sai số và cách khống chế sai số

- Sai số ngẫu nhiên: do chọn mẫu

- Sai số hệ thống: do máy móc, do kỹ thuật đo, dụng cụ đo, người đo, tưthế người đo

- Cách khống chế:

 Máy sử dụng trong nghiên cứu là CTCB Sirona GALILEOS (SironaDental Systems, Đức) thế hệ máy này có cài đặt phần mền xử lý sai sốkhi chụp phim

 Tập huấn kĩ cho người đo: Thực hiện bởi cùng một người Trước khitiến hành đo đạc chính thức, người đo rút trong mẫu nghiên cứu ngẫunhiên 10 phim, đo tất cả các phép đo 2 lần, tính toán hệ số tươngquan Pearson, hệ số α Cronbach và hệ số ICC bằng phần mềm SPSS16.0 Chỉ tiến hành đo đạc cả 3 phương pháp khi tất cả các phép đo đều

có hệ số tương quan Pearson > 0,8, Cronbach’α > 0,7 và ICC > 0,61.α > 0,7 và ICC > 0,61

 TËp huÊn cho b¸c sÜ chôp XQ, cho bệnh nhân đứng đúng tư thế khi chụp

 Đo trong cùng một tiêu chuẩn, điều kiện

2.2.11 Đạo đức trong nghiên cứu

- Việc tiến hành nghiên cứu có sự xin phép và đuợc sự đồng ý của bangiám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, ban lãnh đạo Viện Đào tạo RHM, ban giámđốc và khoa X quang và khoa Răng bệnh viện VNCB, Hà Nội

- Các số liệu, thông tin thu thập đuợc chỉ phục vụ cho mục đích học tập

và nghiên cứu khoa học, không phục vụ cho mục đích nào khác

- Kết quả nghiên cứu có thể làm cơ sở cho những nghiên cứu tiếp theo đểgiúp nha sỹ trong công việc thực hành răng hàm mặt lâm sàng.

2.2.12.Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 3 đến tháng 10 năm 2012

Chương 3 KẾT QUẢ

3.1 Hình thái chân răng, độ chụm chân răng, độ cong của chân răng của răng hàm lớn thứ nhất, thứ hai

3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Bảng 3.2.Phân bố tuổi của bệnh nhân

Nhận xét: Chúng tôi tiến hành đo trên 64 phim của bệnh nhân, mỗi phim đo

răng số 6 và số 7 bên phải và bên trái, hàm trên và hàm dưới Tổng số răng đo

là 493 răng trên phim CBCT Số lượng các răng đều chiếm tỷ lệ gần tươngđương nhau

3.1.2 Số lượng chân răng

Bảng 3.4: Số lượng chân răng của hàm trên bên phải và bên trái

Răng 26 số lượng răng có 3 chân chiếm gần tuyệt đối 98%, răng có 4chân chiếm 2% Sự khác biệt về số lượng chân răng giữa răng 16 và 26 làkhông có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Răng 17 số lượng răng có 3 chân chiếm chủ yếu 85,7%, số lượng chânrăng có 1,2,4 chiếm tỷ lệ 14,3%

Răng 27 số lượng răng có 3 chân chiếm chủ yếu 84,1%, răng có sốlượng chân răng là 1,2,4,5 chiếm tỷ lệ là 15,9% Sự khác biệt về số lượngchân răng giữa răng 17 và 27 là không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

Bảng 3.5: Số lượng chân răng của hàm dưới

Răng 36 số lượng răng có 2 chân chiếm tỷ lệ cao nhất là 93,3%, răng có

số lượng chân răng là 1,3 chiếm tỷ lệ là 6,67%

Răng 46 số lượng răng có 2 chân chiếm tỷ lệ cao nhất là 90%, răng có

số lượng chân răng là 1,3 chiếm tỷ lệ là 10% Sự khác biệt về số lượng chânrăng giữa răng 36 và 46 là không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

Răng 37 số lượng răng có 2 chân vẫn chiếm tỷ lệ cao nhất 98,4%, răng

có số lượng chân răng là 1,3 chiếm tỷ lệ là 1,6%

Răng 47 số lượng răng có 2 chân vẫn chiếm tỷ lệ cao nhất 100%, răng

có số lượng chân răng là 1,3 chiếm tỷ lệ là 0% Sự khác biệt về số lượng chânrăng giữa răng 36 và 46 là không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

Bảng 3.6: Số lượng chân răng theo hàm

Răng 6 dưới chủ yếu là răng có số lượng 2 chân 91,7%, răng 3 chânchiếm tủy lệ 8,3% Răng 7 dưới có số lượng 2 chân 99,2%, răng có 1 chânchiếm 0,8%

3.1.3 Hình thái chân răng chụm hay xòe

Bảng 3.7: Hình thái chân răng hàm trên chụm xòe

Răng 17 hình thái chân răng xòe chiếm tỷ lệ 12,7% Răng 27 hình tháichân răng xòe chiếm tỷ lệ 15,9% Sự khác biệt giữa hình thái chân răng xòe giữarăng 16 và 26 là không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05