Hình thái răng như số lượng chân răng, độ cong của chân răng, tiết diệnchân răng, chiều dài chân răng trong xương ổ răng.... Chính vì thế từ những năm 1970 trên thế giới đã có nhiều nghi
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Mất răng ảnh hưởng lớn tới chức năng ăn nhai, chức năng nói, nuốt,thẩm mỹ, giao tiếp Mất răng không chỉ mất chức năng của răng mất mà cònảnh hưởng tới chức năng của các răng còn lại của bộ răng và của toàn bộ hệthống nhai Theo các nghiên cứu của các tác giả trong nước thì tỷ lệ mất răng
và nhu cầu điều trị ở nước ta còn cao: theo Võ Thế Quang (1990) [11] tỷ lệmất răng của lứa tuổi 35-44 là 47,33% và nhu cầu điều trị là 26,33%, theoNguyễn Văn Bài (1994) [2] tỷ lệ mất răng ở miền Bắc lứa tuổi 35-44 là27,27% nhu cầu điều trị là 90,43%, theo Nguyễn Mạnh Minh (2008) [10] tỷ lệmất răng ở Hà Nội là 35,33% và nhu cầu phục hình là 33,4% trong đó nhucầu điều trị phục hình bằng cầu răng là 86,88%
Biết rõ được cấu trúc răng như độ dày men ngà giúp nha sỹ quyết địnhđược nên mài ở vị trí nào là bao nhiêu để đảm bảo yêu cầu không ảnh hưởngđến tủy răng và đảm bảo nguyên tắc tiết kiệm mô răng tối đa [7], [55], [57],[58] Hình thái răng như số lượng chân răng, độ cong của chân răng, tiết diệnchân răng, chiều dài chân răng trong xương ổ răng giúp ta quyết định xemrăng đó có mang móc hay làm răng trụ được không [6], [12]
Chính vì thế từ những năm 1970 trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu
về hình thái và cấu trúc của răng như Shillingburg (1973) [47] đo chiều dàymen ngà răng bằng cách cắt răng để đo, và các nghiên cứu tiết diện chân răngchức năng, số lượng chân răng, đo kích thước răng Nhưng đây là nhưngnghiên cứu xâm lấn do thực hiện trên răng đã được nhổ khỏi cung hàm vàphải cắt bỏ răng nên khó tìm ra mối liên quan giữa các răng trên cùng mộthàm Cùng với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, phim CT scanner ra đời , cáctác giả trên thế giới đã tiến hành đo kích thước răng người trên phim CT [14],[18] cho kết quả tương đối chính xác với sai số so với đo trên răng thật là rất
Trang 2thấp, nhưng nhược điểm của phim CT Scan là giá thành cao và lượng tia Xnhiều Mười năm trở lại đây cùng với sự ra đời của phim Cone beam CT đãđược ứng dụng rộng rãi trong X quang răng với ưu điểm giá thành hạ, lượngtia X cho bệnh nhân thấp, hình ảnh rõ nét và quan sát theo 3 mặt phẳng cắt, cóthể dựng lại hình ảnh 3D trên phần mềm [50] với độ chính xác cao [46] trênthế giới có nhiều nhà nghiên cứu đã ứng dụng phim vào nghiên cứu răng hàmmặt như đo các kích thước của răng [25],[66] đo kích thước ống tủy [32]
Để góp phần tìm hiểu thông số của người Việt Nam, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu hình thái thân chân răng hàm lớn thứ nhất, thứ hai trên Cone Beam CT" với mục tiêu sau:
1 Xác định số lượng chân răng, độ chụm chân răng, độ cong của chân răng, tỷ lệ thân chân răng chức năng của răng hàm lớn thứ nhất, thứ hai.
2 Xác định độ dày men ngà thân răng của các răng này.
Trang 3Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Sơ lược cấu trúc của răng [5] [43]
1.1.1 Các phần của răng
Mỗi răng có phần thân răng và chân răng Giữa phần thân răng và chânrăng là đường cổ răng (cổ răng giải phẫu) là một đường cong, còn gọi làđường nối men-xê măng Thân răng được bao bọc bởi men răng, chân răngđược xê măng bao phủ
Hình 1.1: Cấu tạo răng
Lợi răng bao quanh cổ răng tạo thành bờ, gọi là cổ răng sinh lý Phầnrăng thấy được trong miệng là thân răng lâm sàng Cổ răng sinh lý thay đổitùy theo nơi bám và bờ của lợi viền, khi tuổi càng cao thì nơi bám này càng
có xu hướng di chuyển dần về phía chóp răng
Trang 41.1.2 Cấu tạo của răng
Bao gồm men răng, ngà răng (mô cứng) và tủy răng (mô mềm)
1.1.2.1 Men răng
Men răng có nguồn gốc ngoại bì, là tổ chức cứng nhất cơ thể là tổ chức có
tỉ lệ muối vô cơ dày nhất trong các tổ chức rắn của cơ thể: 96% là muối vô cơ
Tính chất hóa học: men răng là tổ chức cứng, giòn, cản tia X Bìnhthường men có màu trong mờ, mỏng, ngấm vôi tốt, qua lớp men có thể nhìnthấy ngà ở dưới nên răng có màu trắng hơi vàng Khi men dày, ngấm vôikhông đều, màu men chuyển sang xám hoặc trắng xanh Lớp men phủ thânrăng thường dày mỏng không đều, chỗ dày nhất là núm răng (hơn 1,5mm), ởvùng cổ răng, men răng mỏng dần và tận cùng bằng một cạnh góc nhọn Tỷtrọng của men: 2,9 - 3
Tính chất hóa học:
Thành phần vô cơ: chiếm 96%, chủ yếu là hydroxy apatit Ca10(PO4)6(OH)2, ngoài ra còn 1 số lượng rất ít nhưng không thể thiếu được làmuối cacbonat: trong đó có MgCO3 chiếm 2% chất vô cơ, một lượng nhỏclorua, fluorua, sunfat Na và K
Thành phần hữu cơ: chiếm 1%, chủ yếu là axit amin histidin, lysinarginin (các axit amin trong keratin), còn lại 3% là nước
Cấu trúc tổ chức học: phần vô cơ bao gồm những trụ bao bọc bởi chấthũu cơ, trên kính hiển vi điện tử thường thấy các trụ men rộng 5 - 10µm(1micromet = 10-6 met) tối đa có thể tới 20µm Trên kính hiển vi điện tử: mộttrụ men gồm có trụ nhỏ từ 500-1000A chiều rộng và 3000-5000A (1Angstrom = 10-8 cm) chiều dài Các trụ này cũng được bao bọc bởi chất hữu
cơ Hướng trụ men là thẳng đứng với ngà răng Trên núm răng : hướng trụmen như nan hoa bánh xe mà tâm là sừng tủy Hướng trụ men ở cổ răng hàmcũng vuông góc đối với ngà răng Bên ngoài men răng có phủ một lớp hữu
Trang 5cơ : gọi là màng thứ phát Lúc răng mới mọc, men răng còn non, có tới 30%chất hữu cơ và nước Dần dần men răng già đi, chất vô cơ tăng dần, có thể là
do các tinh thể sắp xếp lại sát nhau hơn, mặt khác men răng cũng ngấm cácchất vi lượng chủ yếu là Fluor làm cho apatit chuyển thành Fluoroapatit Trênmen răng không phải là chỗ nào cũng cứng đều, nơi cứng nhất là ở bên ngoài
1.1.2.2 Ngà răng
Ngà là một tổ chức chiếm khối lượng chủ yếu ở thân răng, trong điềukiện bình thường ngà răng không lộ ra ngoài, và được bao phủ hoàn toàn bởimen răng và xương răng Ngà răng bao bọc và bảo vệ cho tủy răng Ngà là tổchức ít rắn hơn và chun giãn hơn men răng, không giòn và dễ vỡ như men Tính chất hóa học :
* Thành phần vô cơ: chiếm 70%, chủ yếu là photphat 3 canxi apatit3[Ca3(PO4)2]2 H2O Ngoài ra, còn có cacbonat canxi, Mg và Fluor Các tinhthể ở ngà răng nhỏ hơn các tinh thể ở men răng
* Thành phần hữu cơ và nước: chiếm 30%, chủ yếu là chất keocollagen
Cấu trúc tổ chức học: tùy theo giai đoạn xảy ra sự tạo ngà mà cónhững thay đổi quan trọng về mặt cấu trúc, gồm 2 loại tổ chức sau đây:
- Ngà tiên phát: lớp ngà tạo nên trong quá trình hình thành răng, chiếm khốilượng chủ yếu của răng, gồm: ống ngà, chất giữa các ống ngà và dây Tomes
+ Ống ngà: ống ngà xuất phát từ bề mặt tủy rồi chay suốt chiều dài củangà và tận cùng bằng một đầu chột của đường ranh giới men ngà Các ốngngà ở cùng một vùng thường chạy song song với nhau nhưng không bao giờchạy theo một đường thẳng mà có đoạn chạy gấp khúc, đặc biệt là ở đoạnvùng cổ răng Các ống ngà có đường đi hình chữ S ở ngà thân răng, đường đikhá thẳng ở ngà chân răng Số lượng ống ngà ở vùng gần tủy răng: 50.000ống/mm2, ở vùng ngoại biên: 15.000 ống/mm2 Lý do là vì tỷ lệ diện tích bề
Trang 6mặt phía trong (mặt tiếp giáp ngà tủy) so với bề mặt phía ngoài (mặt ranh giớimen ngà và ngà - xương răng) là 1: 5 Đường kính ống ngà vùng tủy là 3-5
µm, vùng ranh giới men ngà là 1µm Thực ra lúc đầu, đường kính ống ngà ởvùng ranh giới men ngà cũng to nhưng dần bị thu hẹp lại trong quá trình tồntại Ngoài ra còn có các ống ngà phụ và các nhánh nối
+ Ngà gian ống: chất giữa các ống ngà được hình thành bởi sự ngấmvôi những thành phần hữu cơ có cấu trúc sợi, trong đó chủ yếu là những sợikeo sắp xếp thẳng góc với ống ngà
+ Dây Tomes: trong ống ngà có dây tomes là đuôi nguyên sinh chất kéodài của tạo ngà bào, nó bảo đảm sự trao đổi chuyển hóa và khả năng tạo ngà.Tùy theo chiều dày của lớp ngà răng, chiều dài của đuôi này thường là 2-3
mm nhưng có thể đạt tới 5mm Đường kính của nó thay đổi, giảm dần từtrong ra ngoài, khoảng 4-5µm trước khi đi vào lớp tiền ngà, 1-3µm ở vùngngà gần tủy, 0,5-1µm ở vùng ngà xa tủy Trên đường đi, nó cho các nhánhbên (vi nhung mao) đi vào các ngà gian ống, các nhánh này có đường kính
0.35µm đến 0.6µmm có thể tiếp xúc với nhánh của các đuôi lân cận
Ngà thứ phát: là ngà được hình thành ở giai đoạn răng đã hình thànhrồi, có 2 loại
+ Ngà sinh lý được hình thành liên tục trong suốt thời gian tồn tại củarăng với nhịp độ rất chậm
+ Ngà thứ phát bệnh lý hình thành bởi quá trình bệnh lý của răng (lớpngà phản ứng ) do sâu răng, do sang chấn, do quá trình làm mòn răng hoặc dotạo lỗ hàn
Độ cứng của ngà răng ở thân răng, cổ răng và chân răng tương tự nhau.Tuy vậy, tùy theo vùng, độ cứng của ngà có khác nhau Ngà răng cứng nhấtđược thấy ở khoảng cách tủy 0,4 đến 0,6mm cho tới khoảng giữa lớp ngà, ở gầntủy, ngà răng mềm hơn, vùng ngà răng ở ngoại vi tương đối mềm Ngà răng tựnhiên có màu vàng nhạt, có độ đàn hồi cao.Ngà răng xốp và có tính thấm
Trang 71.2 Mụ tả nhúm răng hàm lớn thứ nhất và thứ hai [4], [5]
Hàm răng cú bốn nhúm răng: răng cửa, răng nanh, răng hàm nhỏ, rănghàm lớn
Nhúm răng hàm lớn: gồm 12 răng, 6 răng trờn 6 răng dưới Nhúm răng hàm
lớn thứ nhất gồm 4 răng số 6: Răng 6 ở hàm trờn bờn phải gọi là răng 16, bờntrỏi gọi là 26, răng 6 hàm dưới bờn trỏi gọi là 36, bờn phải gọi là 46 Nhúmrăng hàm lớn thứ hai gồm 4 răng số 7: Răng 7 ở hàm trờn bờn phải gọi là răng
17, bờn trỏi gọi là 27, răng 7 hàm dưới bờn trỏi gọi là 37, bờn phải gọi là 47Răng hàm lớn thứ nhất trờn và dưới là những răng vĩnh viễn mọc sớm nhấttrờn cung hàm, mặt nhai rộng cú nhiều nỳm
Nhúm răng hàm lớn hàm trờn mặt nhai cú 4 nỳm gồm: gần ngoài, gầntrong và xa ngoài, xa trong Thường cú 3 chõn: 2 chõn ngoài là gần ngoài và
xa ngoài, 1 chõn trong
Nhúm răng hàm lớn hàm dưới mặt nhai cú 5 nỳm gồm: gần ngoài gần trong
và xa ngoài xa trong và nỳm xa Thường cú 2 chõn: 1 chõn gần và 1chõn xa
1.3 Ứng dụng của hỡnh thỏi thõn chõn răng trong phục hỡnh
1.3.1 Ứng dụng của hỡnh thỏi chõn răng [56]
Răng mất cần đợc thay thế, nhất là đối với mất răng cửa Hàm giả trả lạicho bệnh nhân chức năng nhai, giữ các răng lân cận và các răng đối diện ởnguyên vị trí
Nếu điều kiện cho phép thì làm cầu răng luôn tốt hơn là làm hàm tháolắp đối với trờng hợp mất răng đơn độc Thờng thì cầu răng cần một trụ cầumỗi bên khoảng mất răng Cầu răng sẽ duy trì đợc chức năng lâu dài nếu nh tổchức quanh răng của răng trụ tốt, khoảng mất răng ngắn và thẳng hàng, ngờimài răng hiểu rõ nguyên tắc và thực hiện chính xác Có rất nhiều yếu tố quyết
định chỉ định cầu răng cũng nh chọn răng trụ và cách mài
Tất cả các thành phần của cầu răng phải có khả năng chịu đợc lực nhaitác động lên nó Điều này có ý nghĩa quan trọng, vì lực nhai tác động lên răngmất sẽ truyền vào răng trụ qua trung gian của những thành phần nối và bámgiữ, làm cho răng trụ phải gánh thêm lực nhai
Trang 8Tổ chức quanh răng của răng trụ phải không bị viêm, răng không lunglay vì nó còn phải chịu thêm lực nhai Có 3 yếu tố quan trọng cần phải chú ýkhi đánh giá chân răng trụ:
Trờn lõm sàng thỡ khỏi niệm chiều cao thõn răng giải phẫu và chiều dài chõn răng giải phẫu thực sự khụng được quan tõm nhiều Điều quan trọng chớnh là phần răng cú trong xương hay chớnh là phần chõn răng lõm sàng là yếu tố quan trọng để cõn nhắc trong chẩn đoỏn, lập kế hoạch điều trị và tiờn lượng điều trị phục hỡnh Điều này đó làm cho tỷ lệ thõn chõn răng lõm sàng cú vai trũ quan trọng [28]
Hỡnh 1.2: Tương quan thõn/chõn răng Hỡnh A tương quan thõn chõn răng 2/3 (A) Hỡnh B tương quan thõn chõn răng chấp nhận được 1/1
Xơng ổ răng càng tiêu nhiều thì thõn răng lõm sàng càng dài và chõnrăng lõm sàng càng ngắn làm cho lực đòn bẩy của thân răng càng lớn, và lựcnhai càng gây nhiều tác hại Tỷ lệ thân/chân răng trên lâm sàng lý tởng là 1/2hoặc nếu không thì cũng phải 2/3, giới hạn cuối cùng là 1/1 (Hình 1.2)
Trang 91.3.1.2 Hình dáng chân răng:
Hình dáng của chân răng cũng cần phải xem xét trong chỉ định làmrăng cố định Đối với răng nhiều chõn thỡ nếu chõn răng xũe sẽ chịu lực tốthơn ( cú thể làm trụ cho những cầu dài) là chõn răng chụm( chỉ cú thể làm trụcho những cầu ngắn) Tương tự như vậy nếu chõn răng cong queo khụngthẳng cũng là một yếu tố giỳp chịu lực tốt hơn Nếu chân răng có đờng kínhchiều ngoài trong lớn hơn chiều gần xa thì thuận lợi hơn là một chân răng có
đờng kính gần xa lớn hơn ngoài trong hay đờng kính đều Bởi vỡ chân răng có
đờng kính theo chiều ngoài trong lớn hơn sẽ hấp thụ lực nhai tốt hơn các loạicòn lại (Hình 1.3)
Hỡnh 1.3: đường kớnh chõn răng theo rộng theo chiều ngoài trong hơn thỡ khả năng chịu cỏc momen xoắn tạo ra khi nhai tốt hơn.
1.3.1.3 Bề mặt chõn răng chức năng:
Bề mặt chân răng chức năng, là bề mặt chân răng có dây chằng quanhrăng bám vào Những răng lớn thì bề mặt chân răng cũng lớn nên cũng chịu lựctốt hơn Jepsen đã đo diện tích chân răng của tất cả các răng (hình 1.3 và 1.4).Theo bảng này thì giá trị tuyệt đối ít có ý nghĩa hơn giá trị tơng đối và tỷ lệgiữa các răng trên cùng một cung hàm Nếu tổ chức xơng ổ răng giảm đi do
Trang 10bệnh quanh răng thì khả năng mang hàm giả sẽ kém hơn, và chúng ta cũngphải tính toán đến khi quyết định điều trị.
Khi chỉ định cầu răng cần phải đánh giá răng trụ và khả năng chịu lựccủa nó Ngay cả đối với những bệnh nhân mất nhiều răng, nếu những răng cònlại tốt thì cũng có thể làm hàm cố định Theo Tylman, 2 răng trụ thì có thểmang đợc 2 nhịp cầu Jonhston và c ng sự thì áp dụng "định luật Ante": tổngộng sự thì áp dụng "định luật Ante": tổngdiện tích bề mặt của chân răng trụ phải lớn hơn hoặc bằng tổng diện tích bềmặt của chân răng mất
Hỡnh 1.4: Diện tớch chõn răng hàm trờn
Hỡnh 1.5: Diện tớch chõn hàm dưới
Nếu cầu răng chỉ có một nhịp cầu, tựa lên 2 răng bên cạnh, thì tổ chứcquanh răng của 2 răng này cũng có thể chịu đợc tổng lực cắn tác động lên toàn bộ 3răng (hình 1.6) Nếu mất 2 răng liền nhau thì 2 răng giới hạn khoảng mất răng cũng
có thể chịu đợc toàn bộ lực nhai tác động lên 4 răng, tuy nhiên đây là giớihạn cuối cùng của chỉ định (hình 1.7) Ngược lại nếu tổng diện tích bề mặt
Bề mặt chõn răng chức năng của răng hàm trờn
Trang 11chân răng mất lớn hơn tổng diện tích bề mặt chân răng trụ thỡ khụngđược(hình 1.8) Tóm lại tất cả các cầu răng thay thế dự trên 2 răng mất đều
là những điều trị có nhiều nguy cơ
Hỡnh 1.6: Tổng diện tớch bề mặt chõn răng trụ lớn hơn diện tớch bề chõn
răng mất
Hỡnh 1.7: Tổng diện tớch bề mặt chõn răng trụ bằng tổng diện tớch bề
chõn răng mất
Trang 12Hỡnh 1.8: Tổng diện tớch bề mặt chõn răng trụ bộ hơn tổng diện tớch bề
chõn răng mất
1.3.2 Ứng dụng của độ dày men ngà răng:
Tiết kiệm tổ chức răng là một trong những năm nguyờn tắc đầu tiờn khimài cựi răng làm phục hỡnh [1],[7],[55],[57] [58] Mài quá nhiều tổ chức sẽ đểlại những hậu quả tai hại:
- Làm giảm khả năng bám giữ và khả năng chịu lực
- Mài đến sát buồng tủy có thể gây nhạy cảm tủy với nhiệt, gây viêmtủy, thậm chí gây hoại tử tủy Giúp chúng ta định hớng độ dày nên màiShilingburg [47] đó đưa ra số đo chiều dày men ngà của cỏc răng dựa trờn kếtquả đo 259 răng
Bảng 1.1 Độ dày men ngà răng trước hàm trờn( mm)
Bảng 1.2: Độ dày men ngà răng hàm nhỏ hàm trờn(mm)
Mặt nhai Giữa thõn răng Nối men ngà răng
Trang 13Bảng 1.3: Độ dày men ngà răng hàm lớn hàm trên(mm)
Mặt nhai Giữa thân răng Nối men ngà
Bảng 1.5: Độ dày men ngà răng hàm nhỏ hàm dưới (mm)
Mặt nhai Giữa thân răng Nối men ngà răng Múi
Bảng 1.6: Độ dày men ngà răng hàm lớn hàm dưới (mm)
Mặt nhai Giữa thân răng Nối men ngà
Trang 14Chiều dày tổ chức cứng của răng 6 hàm trên ở mặt nhai (mm)
Nam(X±SD)
Nữ(X±SD)
Nam- Nữ(X ±SD)Sừng tủy ngoài-đỉnh núm ngoài 4,876±0,556 5,310±0,692 5,038±0,203Sừng tủy ngoài thẳng góc mặt nhai 4,110±0,493 4,009±0,418 4,069±0,153Trần buồng tủy- rãnh mặt nhai 4,589±0,589 4,404±0,444 4,514±0,178Sừng tủy trong- đỉnh núm trong 4,159±0,453 4,226±0,474 4,185±0,152Sừng tủy trong thẳng góc mặt nhai 4,625±0,345 5,270±0,673 4,874±0,27Buồng tủy - núm gần 5,183±0,705 5,118±0,580 5,156±0,216Buồng tủy đến núm xa 5,335±0,654 4,982±0,656 5,246±0,197
Chiều dày tổ chức cứng của răng 6 ở mặt bên ( mm)
Nam(X ±SD) Nữ(X±SD) Nam-Nữ (X
±SD)Sừng tủy đến mặt ngoài 3,397±0,228 3,157±0,177 3,217±0,137Sừng tủy đến mặt trong 3,310±0,437 3,035±0,280 3,172±0,174Sừng tủy đến mặt gần 2,624±0,294 2,386±0,191 2,504±0,111Sừng tủy đến mặt xa 2,665±0,264 2,451±0,226 2,552±0,09
Trang 15Tác giả Phạm Văn Việt [13] đo chiều dày tổ chức cứng của thân răng hàm
lớn thứ nhất hàm dưới ở người Việt Nam tuổi từ 30-40 cho kết quả như sau:
Trong đó b là điểm cao nhất sừng tủy gần đến mặt nhai
Trong đó c là điểm cao nhất buồng tủy đến mặt nhai
Trong đó d là điểm cao nhất buồng tủy phía xa đến cao nhất men răngmặt ngoài phía xa
Trong đó e là điểm cao nhất buồng tủy phía xa đến mặt nhai
Trong đó g là điểm cao nhất buồng tủy phía ngoài đến cao nhất menrăng mặt ngoài phía ngoài
Trong đó h là điểm cao nhất buồng tủy phìa ngoài đến mặt nhai
Trong đó k là điểm cao nhất buồng tủy phía trong đến cao nhất men răngmặt ngoài phía trong
Trong đó l là điểm cao nhất buồng tủy phìa trong đến mặt nhai
1.4 Kỹ thuật chụp phim Cone beam CT
1.4.1 Khái niệm về chụp CBCT
Ngày nay, ở các nước phát triển và một số nước trong khu vực, máychụp phim CBCT với phần mềm 3D đã được ứng dụng để chẩn đoán và theodõi kết quả điều trị trong một số bệnh lý răng hàm mặt như: xác định chính
Trang 16xác vị trí của các răng ngầm và các tổ chức liên quan trong chẩn đoán và điềutrị nắn chỉnh răng [17], [25], xác định kích thước xương hàm và lập kế hoạchđiều trị trong cấy ghép Implant [47], xây dựng hình ảnh cấu trúc xương vàphần mềm theo không gian 3 chiều (3D) cho phép chẩn đoán và lập kế hoạchđiều trị trong phẫu thuật chỉnh hình hàm mặt [17], [19], [50], [51].
CBCT được sử dụng từ năm 1982 [44] để chụp mạch và sau đó đượcứng dụng trong hàm mặt Nó sử dụng nguồn tia ion hóa phân kỳ hoặc hìnhnón Bộ phận cảm biến tia được gắn chặt vào giàn xoay tròn để thu nhận hìnhảnh liên tiếp của vật cho hình quét trọn vẹn, đầy đủ hình ảnh bao quanh vùngcần xem xét
Phim CBCT sử dụng phần cảm biến theo vùng chứ không phải cảmbiến theo dạng đường thẳng như CT scanner Phần cảm biến này kết hợp vớichùm tia 3 chiều, cùng với chuẩn trực dạng ống để cho chùm tia có dạng hìnhnón Do nguồn tia hợp nhất với toàn bộ vùng cần chụp nên chỉ cần một lầnquét của giàn xoay là đủ để thu thập đầy đủ thông tin để tái tạo hình ảnh, cho
số liệu tổng thể về thể tích của vật Do đặc tính này nên nó cho kết quả nhanhhơn phim CTscanner và do đó đỡ tốn kém hơn Sự tổng hợp hình ảnh và thunhận hình ảnh một cách đặc biệt của hệ thống này giúp phản ánh các đặc tínhcủa vật theo 3 chiều không gian
Trang 17Hình 1.9: Máy chụp phim CTCB
CBCT Nha khoa, chùm tia X hình nón xoay quanh vùng đầu bệnh nhânkhác với CT y khoa chùm tia X quét hình quạt
Hình 1.10: nguyên lý chụp của CT và CBCT
Trang 18Hình 1.11 Quy trình xử lý hình ảnh trên CBCT
1.4.2 Lợi ích của phim CTCB [49]
+ Về kích thước và chi phí: phim CBCT này có kích thước nhỏ hơn rất
nhiều so với phim CTscanner thông thường và chi phí 1/4 đến 1/5 so với phimCTscanner Cả 2 đặc điểm này làm cho phim được sử dụng phổ biến hơntrong phòng khám răng
+ Về quét tốc độ cao: so sánh với phim CT thì thời gian quét phim ngắn
hơn, dưới 30 giây do phim CBCT chỉ cần quét một lần còn phim CTscannercần nhiều vòng xoay để thu thập toàn bộ hình ảnh của vật
+ Về độ phân giải dưới 1 milimet: phim CBCT cho hình ảnh kích thước từ0.125 đến 0.4 mm Độ phân giải này rất phù hợp với ứng dụng ở vùng hàm mặt
+ Liều tia cho bệnh nhân thấp: phim CBCT có lượng tia cao hơn các loại
phim chụp 2D trong nha khoa, nhưng lại có lợi ích chẩn đoán cao hơn cácphim đó.Tuy nhiên, khi so sánh với phim CTscanner thông thường chụp vùngđầu cho thấy lượng tia giảm 51% - 96%
+ Phân tích đa chiều: có thể xem cấu trúc, đo đạc và xem số liệu trên phimbằng máy tính cá nhân Hơn nữa, phần mềm có thể được mở rộng cho những ứngdụng chuyên biệt như trong implant và phân tích chỉnh hình răng mặt
Xoay ≥ 1800
Xử lý hình ảnh Hình ảnh cơ
Trang 191.4.3 Ứng dụng của phim CTCB
CBCT được sử dụng rất hiệu quả để đánh giá mô cứng của vùng hàmmặt,với độ phân giải dưới 1mm, với thời gian quét ngắn hơn, liều tia thấphơn, giá thành hạ hơn so với phim CTscanner Vì vậy, CBCT hỗ trợ có hiệuquả trong chẩn đoán bệnh lý vùng hàm mặt, hỗ trợ cho phẫu thuật, trong điềutrị nắn chỉnh răng và trong cấy ghép Implant [42], trong đo đạc các kích thướccủa răng Tác giả Sebastian( 2009) [46] đã tiến hành nghiên cứu trên 30 sọngười, 30 sọ này được chụp phim CBCT sau đó ông đo kích thước các răngtrên phim CBCT Các kích thước đo trên phim cũng được đo lại trên sọ bằngcompa sau đó so sánh và tác giả thấy hai phương pháp đo này đều có độchính xác cao với p<0,05, tuy nhiên đo trên CBCT cho kích thước thấp hơnkích thước giải phẫu thật nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê
Phim CBCT không chỉ được sử dụng trong chẩn đoán mà còn được sửdụng trong theo dõi kết quả điều trị nắn chỉnh răng [16], đặc biệt trong cáctrường hợp dịch chuyển răng ngầm, định hướng cho bác sĩ phẫu thuật bộc lộrăng cũng như hướng kéo răng ngầm [33] Trong đo đạc các cấu trúc giải phẫuvùng hàm mặt phim CBCT rất tiện dụng vì đọc phim đơn giản chỉ cần đọc trênmáy tính cá nhân, trên phim có sẵn thước đo chiều dài khi đo chỉ cần dịchchuyển thước đến vị trí cần đo Chính vì vậy có nhiều tác giả đã ứng dụngphim CBCT để đo chiều dài chân răng và chiều dài xương ổ răng trước trong
và khi kết thúc điều trị chỉnh nha [25], đo chiều dài ống tủy và đường kính củaống tủy ở các vị trí khác nhau [32]
Trang 20
Hình 1.12: Hình ảnh trên phim CBCT
Hình 1.13: Cắt theo chiều ngoài trong của răng 11 qua rìa cắn và chóp răng để đo
chiều dài và chiều rộng của ống tủy ở các vị trí[32]
Trang 21Hình 1.14: Lát cắt ngang qua thân răng 15 trên cửa sổ axial cho thấy răng 15
nứt dọc chân răng
Hình 1.15: Đo chiều dài chân răng trên các cửa sổ hình A theo lát cắt gần xa,
hình F theo lát cắt ngoài trong[25]
Trang 221.4.4 Máy chụp CT cone beam Sirona GALILEOS (Sirona Dental Systems, Đức) [29 ]
Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng máy chụp CT conebeam Sirona GALILEOS (Sirona Dental Systems, Đức)
Hình 1.16 Máy chụp CT cone beam Sirona GALILEOS
Máy Sirona GALILEOS được sử dụng với công nghệ chùm tia hìnhcôn mới nhất, hỗ trợ tốt hơn cho việc chẩn đoán và điều trị Một thể tích hình
Trang 23ảnh 3D lớn được tạo ra sau khi quét đối tượng trong 14 giây, cung cấp hìnhảnh với độ phân giải cao nhất với liều bức xạ thấp nhất Phim toàn cảnh thôngthường cũng được tự động tạo và hiển thị bằng phần mềm GALAXIS, mộtphần mở rộng của phần mềm Sirona Các đơn vị hình và phần mềm của nóhoạt động hài hòa để cung cấp một dữ liệu tích hợp đầy đủ từ chẩn đoán đếnđiều trị và hướng dẫn cho phẫu thuật cấy ghép implant.
* Các thông số kĩ thuật của máy CT cone beam Sirona GALILEOS
Kích thước khối voxel đẳng hướng 0,3/0,15 mm
Thời gian quét/thời gian phơi nhiễm 14/2-6s
Ống tia X
kV
mA
855-7
1.5 Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về hình thái răng, chiều dày men ngà:
1.5.1 Các nghiên cứu về hình thái răng:
Hình thái răng như số lượng chân răng, độ cong của chân răng, chiềucao thân chân răng là mục tiêu nghiên cứu của các nhà nha sĩ cũng như cácnhà khảo cổ học, cổ nhân học, sinh học, di truyền học Tuy nhiên các bác sĩnha khoa là người có nhiều cơ hội để quan sát bộ răng người bình thường vàbất thường Trên thế giới tác giả Loutro A ( 1980)[37], Leif Tronstand,
Trang 24[36] Ở Việt Nam cũng có nhiều nghiên cứu về hình thái răng Võ ThếQuang(1961) đã nhận xét hình thể răng người Việt trên 1500 răng từ 18-35tuổi, Nguyễn Dương Hồng nhận xét răng người cổ trên cơ sở nghiên cứu 137răng người cổ đại, Trương Mạnh Dũng[3], Phạm Văn Việt[13] nghiên chiềudày tổ chức cứng của thân răng 6 trên và dưới và tìm mối tương quan của nóvới hình thể ngoài, Hoàng Tử Hùng[4] đã viết một cuốn giả phẫu răng mô tảđặc điểm của từng răng trong bộ răng
1.5.2 Các nghiên cứu về chiều dày men ngà răng
Kích thước của răng người từ lâu là mục tiêu nghiên cứu của cả các nha
sĩ và các nhà phân loại tự nhiên học Đo độ dày men ngà đã đươc thực hiệnbởi nhiều tác giả Gillings và Buonocore [22], [23] đã đo độ dày men răng củacác răng cửa hàm dưới và ở các hố và rãnh của các răng sau Hand [24] đã đo
độ dày của cả men răng và ngà răng của các răng của hàm trên sau đó đếnnăm 1973 Shillingburg [47] đã đo độ dày của 259 răng vĩnh viễn và đưa ra độdày men ngà của tất cả các răng tại các vị trí khác nhau Ở Việt Nam có tácgiả Trương Mạnh Dũng [3],, Phạm Văn Việt [13] Tuy nhiên các nhà nghiêncứu này đo bằng cách cắt lát răng và đo, đầu những năm 80 của thế kỷ trướcphim chụp cắt lớp vi tính ra đời thì một loạt các nghiên cứu đo độ dày menngà răng bằng cách chụp phim CT đã được thực hiện cho kết quả chính xácvới sai số rất thấp [14], [18], [39]
Trang 25Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Là những răng hàm lớn thứ nhất và thứ hai trên phim Cone beam CT Nhakhoa ba chiều(3D) của những bệnh nhân đến khám tại Trung tâm nha khoa 225Trường Chinh và bệnh viện Việt Nam – Cu Ba, từ tháng 3/2012 đến tháng10/2012 đạt được các tiêu chuẩn sau:
Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu:
- Độ tuổi: chúng tôi chọn người có độ tuổi từ 18-45, là độ tuổi đã có đủhàm răng vĩnh viễn và răng chưa bị mòn và hỏng nhiều, tuy nhiên để tiện choviệc lấy số liệu và so sánh với số liệu của các tác giả khác chúng tôi chọn 2nhóm tuổi tuổi từ 18-25 tuổi và từ 35-45 tuổi
- Các răng không bị mòn men lộ ngà răng, không có bệnh lý tổn thương tổchức cứng, không bị các bệnh lý vùng cuống mà không xác định được chóp răng,các bệnh lý xương hàm làm tiêu chóp, tiêu xương vùng chóp răng, răng ngầm chemất chân răng
- Trên cung hàm các răng tương đối thẳng
- Trên phim các răng đã đóng kín chóp
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu
Áp dụng công thức lượng một tỷ lệ trong quần thể với độ chính xáctuyệt đối
n =
d
q p
2
2 2 / 1
Theo kết quả nghiên cứu của Anthony J Olejniczaki [14] so sánh giữa
Trang 26việc đánh giá chính xác độ dày men răng giữa chụp CT với đo trực tiếp trên răngcắt sai số từ từ 3 đến 5% Chúng tôi lấy p = 4% là tỷ lệ trung bình của tác giả.
q = 1 – p = 0,96
Z1 – α/2: hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% là 1,96
d: là độ chính xác tuyệt đối của p là 2% (0,02)
n = là cỡ mẫu cần nghiên cứu
Thay vào công thức trên, chúng tôi tính được số răng cần đọc trên phimCBCT là 369 răng cho tất cả các loại răng
Trong nghiên cứu chúng tôi đo 8 loại răng: Răng hàm lớn thứ nhất(Răng 6 trên) bên phải,bên trái, hàm trên và hàm dưới Răng hàm lớn thứ haihàm (răng 6 ) bên phải,bên trái, hàm trên và hàm dưới
2.2.3 Kỹ thuật chọn mẫu nghiên cứu:
Sử dụng kỹ thuật chọn mẫu thuận tiện, có nghĩa là tất cả các phim đãđược chụp có đủ điều kiện như mô tả ở mục 2.1.2 sẽ được chọn vào nghiêncứu cho đến khi đủ số răng cần đọc thì dừng lại
2.2.4 Các bước tiến hành:
Bệnh nhân được cho đi chụp phim CT cone beam
Khám lâm sàng: Mỗi bên phải và bên trái lấy đại diện 1 răng 6 hàm duóiđểc đo bằng thước kẹp theo 3 chiều không gian nếu sai số giữa răng thật vàphim nhỏ hơn 4% thì phim sẽ được lấy vào nghiên cứu
Bệnh nhân được cho đi chụp phim CT cone beam
Đọc phim trên máy tính
Đo đạc các chỉ số trên phim
2.2.5 Nội dung nghiên cứu
Hình thái chân răng:
Số lượng chân răng của mỗi răng
Chân răng chụm hay xòe từ 1/3 giữa hay 1/3 dưới
Độ cong của chân răng
Trang 27Tỷ lệ thân chân răng chức năng (Phần thân răng không có xương baophủ so với chiều dài chân răng trong xương ổ răng)
Đo độ dày men ngà thân răng của răng hàm lớn thứ nhất và thứ hai.
2.2.6 Công cụ nghiên cứu
Biểu mẫu ghi kết quả đo đạc (phụ lục)
Máy vi tính đọc phim CBCT
2.2.7 Phương pháp đo
Để đảm bảo độ chính xác của các số liệu cần thực hiện đo vào một thờiđiểm nhất định trong ngày, một phim được đo ba lần và được tiến hành bởicùng một người
2.2.7.1 Hình thái chân răng:
Số lượng chân răng:
Phương pháp xác định số lượng chân răng chúng tôi sử dụng phươngpháp của Ming- Gene [Ming-Gene Tu, and al., Detection of Permanent Three-rooted Mandibular First Molars by Cone-Beam Computed TomographyImaging in Taiwanese Individuals, JOE Volume 35, Number 4, April 2009,
pp 540-547]
Trên cửa sổ axial của phim CBCT tác giả cắt ở 1/3 phía trên, 1/3 giữa và 1/3chóp chân răng để xác định số lượng
Cách xác định trên phim CBCT:
Trang 28Bước 1: Trên cửa sổ Tangential và Cross sectional chọn vị trí cắt đi qua1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 chóp của chân răng.
Bước 2: Quan sát trên cửa sổ axial (là cửa sổ có lát cắt vuông góc vớimặt phẳng dọc giữa) tại đó sẽ thấy số lượng chân răng
Bước 3: Ghi vào biểu mẫu ghi kết quả nghiên cứu
Hình 2.2: Minh họa chân răng chụm và xòe
Cách xác định trên phim CBCT:
Trang 29Bước 1: Trên cửa sổ Tangential và Cross sectional chọn vị trí cắt đi qua1/3 giữa, 1/3 chóp của chân răng.
Bước 2: Quan sát trên cửa sổ axial ( là cửa sổ có lát cắt vuông góc vớimặt phẳng dọc giữa) tại đó sẽ thấy chân răng có tách nhau hay không
Bước 3: Ghi vào biểu mẫu ghi kết quả nghiên cứu, quy ước C là chụm, X
là xòe
Chân răng
Hình 2.3 Quan sát trên cửa sổ axial chân răng 46 là chân răng xòe bắt
đầu từ 1/3 giữa Chân 47 là chân chụm.
Xác định độ cong chân răng:
Chúng tôi đo độ cong chân răng theo tác giả Schneider[Schneider] đưa
ra, xác định độ cong dựa vào góc tạo bởi hai đường thẳng Đường thứ nhất đi quaphần thân ống tủy và theo trục chính của phần thân ống tủy, đường thứ hai đi quachóp chân răng đến điểm là nơi ống tủy rời khỏi trục chính của phần thân ống tủy.Hai đường này hợp với nhau tạo thành góc α Nếu góc α là 50 chân răng thẳng,nếu 10- 200 thì chân răng cong vừa, nếu 25- 700 thì chân răng cong nhiều Nhưngnhược điểm của phương pháp này là phân độ không liên tục chính vì vậy trongnghiên cứu này chúng tôi phân độ cong thành 5 mức theo tác giả Fu Mei và HouBenxiang [21]:
Trang 30 Chân răng thẳng: α ≤ 50
Chân răng cong nhẹ ( độ 1): 50 < α <200
Chân răng cong vừa( độ 2): 200 ≤ α <300
Chân răng cong khá nhiều (độ 3): 300 ≤ α <400
Chân răng cong nhiều( độ 4) α ≥ 400
Hình 2.4: Minh họa góc Schneider
Trang 31Hình 2.5: Minh họa đo độ cong chân răng trên cửa sổ cross sectional: Độ
cong chân ngoài gần của răng 36 là 44,9 0
Đo tỷ lệ thân chân răng lâm sàng
Để đo tỷ lệ thân, chân răng trên phim CBCT các bước làm như sau:
1.Trên cửa sổ Panorama click chuột vào trung tâm của thân răng cần đo.2.Chỉnh độ tương phản và sáng tối để phân biệt cấu trúc men ngà răng vàxương ổ răng
Trang 323.Phóng đại hình thể răng cần đo.
4.Trên của sổ Tangential và Cross sectional chỉnh để lát cắt đi qua chóprăng và rìa cắn (hoặc đỉnh múi)
5.Click chuột vào thước đo để đo chiều cao thân và độ dài chân răng 6.Trong đó:
Chiều cao thân răng lâm sàng (C) tính từ rìa cắn đối với răng cửa, tính
từ đỉnh múi đối với răng hàm đến mào xương ổ răng
Chiều dài chân răng lâm sàng tính từ chóp răng đến mào xương ổ răng,đối với răng nhiều chân là trung bình cộng độ dài của các chân
8 Ghi các kết quả vào biểu mẫu ghi nhận kết quả nghiên cứu
Trang 33Hình 2.6: Minh họa tỷ lệ thân chân răng lâm sàng C là phần thân răng không có xương bao phủ, R là chiều dài chân răng trong xương ổ răng)
3.Phóng đại hình thể thân răng cần đo
Mặt nhai: Trên cửa sổ Tangential và cửa sổ Cross sectional click chuột
vào vị trí sừng tủy cần đo chỉnh sao cho trục cắt đi qua sừng tủy đến đỉnh
C
R
Trang 34múi, đo khoảng cách từ sừng tủy đến đỉnh múi và khoảng cách từ sừng tủyđến mặt nhai.
Từ sừng tủy phía ngoài gần đến đỉnh núm ngoài gần Ký hiệu A
Từ sừng tủy phía ngoài gần thẳng góc lên mặt nhai Ký hiệu a
Từ sừng tủy phía ngoài xa đến đỉnh núm ngoài xa Ký hiệu B
Từ sừng tủy phía ngoài xa thẳng góc lên mặt nhai Ký hiệu b
Từ sừng tủy phía trong gần đến đỉnh núm trong gần Ký hiệu C
Từ sừng tủy phía trong gần thẳng góc lên mặt nhai Ký hiệu c
Từ sừng tủy phía trong xa đến đỉnh núm trong xa Ký hiệu D
Từ sừng tủy phía trong xa thẳng góc lên mặt nhai Ký hiệu d
Mặt bên: Trên cửa sổ Tangential và Cross sectional click chuột vào vị trí
tâm thân răng, chỉnh sao cho lát cắt đi qua trục của thân răng Đo khoảng cách
Từ sừng tủy phía gần, xa, ngoài, trong đến mặt ngoài thân răng ký hiệulần lượt là E,F,G,H
4 Ghi kết quả vào biểu mẫu nghiên cứu
2.2.8 Phương pháp xử lý số liệu
Các số liệu đuợc xử lý theo thuật toán thống kê y học trên máy tính bằngchương trình SPSS 16.0
2.2.9 Đạo đức trong nghiên cứu
- Việc tiến hành nghiên cứu có sự xin phép và đuợc sự đồng ý của bangiám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, ban lãnh đạo Viện Đào tạo RHM, ban giámđốc và khoa X quang và khoa Răng bệnh viện VNCB, Hà Nội
- Các số liệu, thông tin thu thập đuợc chỉ phục vụ cho mục đích học tập
và nghiên cứu khoa học, không phục vụ cho mục đích nào khác
- Kết quả nghiên cứu có thể làm cơ sở cho những nghiên cứu tiếp theo đểgiúp nha sỹ trong công việc thực hành răng hàm mặt lâm sàng
Trang 352.2.10 Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 3 đến tháng 10 năm 2012
Trang 36Chương 3 KẾT QUẢ
3.1 Hình thái chân răng, độ chụm chân răng, độ cong của chân răng, tỷ
lệ thân chân răng lâm sàng của răng hàm lớn thứ nhất, thứ hai
3.1.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1 Tổng số phim đo
Nhận xét:
Tỷ lệ nam/ nữ trong nghiên cứu là gần 1/1 giúp dễ dàng cho việc sosánh ảnh hưởng của yếu tố giới tính đến các kết quả trong nghiên cứu
Bảng 3.2 Độ tuổi của đối tượng nghiên cứu
Trang 373.2 Hình thái răng
3.2.1 Hình thái chân răng
3.2.1.1 Số lượng chân răng
Bảng 3.4: Số lượng chân răng của hàm trên bên phải và bên trái.
Răng 16 số lượng răng có 3 chân chiếm tuyệt đối 100%
Răng 26 số lượng răng có 3 chân chiếm gần tuyệt đối 98%, răng có 4chân chiếm 2% Sự khác biệt về số lượng chân răng giữa răng 16 và 26 làkhông có ý nghĩa thống kê với p>0,05
Trang 38Răng 17 số lượng răng có 3 chân chiếm chủ yếu 85,7%, số lượng chânrăng có 1,2,4 chiếm tỷ lệ 14,3.
Răng 27 số lượng răng có 3 chân chiếm chủ yếu 84,1%, răng có sốlượng chân răng là 1,2,4,5 chiếm tỷ lệ là 15,9% Sự khác biệt về số lượngchân răng giữa răng 17 và 27 là không có ý nghĩa thống kê với p>0,05
Bảng 3.5: Số lượng chân răng của hàm dưới
Răng 36 số lượng răng có 2 chân chiếm tỷ lệ cao nhất là 93,3%, răng có
số lượng chân răng là 1,3 chiếm tỷ lệ là 6,67%
Răng 46 số lượng răng có 2 chân chiếm tỷ lệ cao nhất là 90%, răng có
số lượng chân răng là 1,3 chiếm tỷ lệ là 10% Sự khác biệt về số lượng chânrăng giữa răng 36 và 46 là không có ý nghĩa thống kê với p>0,05
Răng 37 số lượng răng có 2 chân vẫn chiếm tỷ lệ cao nhất 98,4%, răng
có số lượng chân răng là 1,3 chiếm tỷ lệ là 1,6%
Răng 47 số lượng răng có 2 chân vẫn chiếm tỷ lệ cao nhất 100%, răng
có số lượng chân răng là 1,3 chiếm tỷ lệ là 0% Sự khác biệt về số lượng chânrăng giữa răng 36 và 46 là không có ý nghĩa thống kê với p>0,05
Bảng 3.6: Số lượng chân răng theo hàm
Răng Răng 6 trên Răng 7 trên Răng 6 dưới Răng 7 dưới
Trang 39Răng 6 dưới chủ yếu là răng có số lượng 2 chân 91,7%, răng 3 chânchiếm tủy lệ 8,3% Răng 7 dưới có số lượng 2 chân 99,2%, răng có 1 chânchiếm 0,8%
Trang 403.2.1.2 Hình thái chân răng chụm hay xòe
Bảng 3.7: Hình thái chân răng hàm trên chụm xòe
có ý nghĩa thống kê với p>0,05
Răng 17 hình thái chân răng xòe chiếm tỷ lệ cao hơn chụm, tuy nhiên sựchênh lệch là không lớn, xòe là 38/63 còn chụm là 25/63 Răng 27 hình tháichân răng xòe chiếm tỷ lệ cao hơn chụm, tuy nhiên sự chênh lệch là không lớn,xòe là 22/63 còn chụm là 41/63.Sự khác biệt giữa hình thái chân răng chụm vàxòe giữa răng 16 và 26 là không có ý nghĩa thống kê với p>0,05