LATS Y HỌC- Nghiên cứu hệ thống ống tủy răng hàm lớn thứ hai hàm dưới trên thực nghiệm và đánh giá kết quả điều trị nội nha ống tủy chữ C trên lâm sàng (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Trong những năm gần đây, cùng với những tiến bộ về khoa học kỹ thuật, chuyên ngành nội nha cũng đã có những bƣớc tiến nhanh, vƣợt bậc trong cả chẩn đoán và điều trị. Qua tổng kết các nghiên cứu, West [134] nhận thấy rằng, trong thập kỷ qua đã diễn ra những thay đổi có ý nghĩa trong nghệ thuật và khoa học điều trị nội nha (ĐTNN) nhiều hơn 100 năm trƣớc. Những phát kiến và những tiến bộ về công nghệ, thiết bị và vật liệu nội nha áp dụng vào thực hành lâm sàng làm tăng khả năng điều trị mà trƣớc đây đƣợc coi là không thể đạt đƣợc. Tuy nhiên, hàng ngày các bác sĩ răng hàm mặt vẫn phải đối mặt với việc chỉ định nhổ hoặc điều trị bảo tồn. Chính vì vậy, việc nghiên cứu đặc điểm hình thái răng, hệ thống ống tủy (HTOT) đặc biệt quan trọng liên quan đến những hiểu biết cơ bản về sinh học, cấu trúc HTOT, chức năng ăn nhai, giải phẫu thẩm mỹ. Các kết quả nghiên cứu cơ bản về định lƣợng, mô tả hình thái ngoài, cấu trúc siêu vi thể của răng, góp phần quan trọng trong chuyên ngành nội nha về ứng dụng lâm sàng sửa soạn và hàn kín ống tủy (OT), điều trị các bệnh quanh răng, dự phòng sâu răng cũng nhƣ phẫu thuật tạo hình, nắn chỉnh răng không những ở Việt Nam mà trên toàn thế giới. Trên thế giới, đã có nhiều tác giả nghiên cứu về hình thái hệ thống OT nhƣ Manning [95], Melton và Cs [98], Haddad và Cs [72], Vertucci [129]. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, HTOT chân răng rất phức tạp và đa dạng về hình dạng miệng ống tủy, số lƣợng ống tủy chân, sự phân nhánh các ống tủy phụ, sự chia tách lỗ cuống chân răng ở những răng hàm lớn, đặc biệt là ở răng hàm lớn thứ hai hàm dƣới (RHLT2HD). Nghiên cứu đặc điểm hình thái giải phẫu răng và HTOT RHLT2HD đƣợc nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu để đƣa ra các chỉ số về kích thƣớc thân răng, độ dài của chân răng, hình thái của các chân răng và HTOT. Đây là răng có HTOT phức tạp và đa dạng, HTOT chữ C hay gặp ở những răng này. Và một điều đặc biệt, khi xuất hiện, thì hơn 70% số ngƣời có dạng OT này đối xứng ở cả hai bên [112]. Những khác biệt mang tính chủng tộc và giới tính cũng đƣợc các nhà nội nha quan tâm, nhằm góp phần nâng cao hiệu quả chất lƣợng điều trị [124], [128]. Thêm vào đó, RHLT2HD là một trong những răng có lực nhai lớn, nên có vai trò quan trọng trong quá trình ăn nhai. Răng này lại hay sâu mặt xa do biến chứng của răng hàm lớn thứ ba hàm dƣới (RHLT3HD) mọc lệch, rất dễ bị tổn thƣơng tủy răng. Do vậy, điều trị nội nha ở những răng có HTOT phức tạp nhƣ RHLT2HD là một công việc rất khó khăn và còn nhiều thất bại. Đây cũng là một thách thức rất lớn với các bác sĩ nha khoa. Mặc dù, đã có nhiều các nghiên cứu về đặc điểm giải phẫu HTOT cũng nhƣ hiệu quả điều trị trên lâm sàng, nhƣng những nghiên cứu ở RHLT2HD, đặc biệt là những răng có ống tủy dạng chữ C còn khá ít, do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu hệ thống ống tủy răng hàm lớn thứ hai hàm dưới trên thực nghiệm và đánh giá kết quả điều trị nội nha ống tủy hình chữ C trên lâm sàng” nhằm mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm hệ thống ống tủy răng hàm lớn thứ 2 hàm dưới và xác định tỉ lệ ống tủy chữ C trên thực nghiệm. 2. Đánh giá kết quả điều trị tủy răng dạng chữ C ở răng hàm lớn thứ 2 hàm dưới trên lâm sàng.

VŨ QUANG HƢNG

nghiên cứu hệ thống ống tủy răng hàm lớn thứ hai hàm d-ới trên thực nghiệm và đánh giá kết quả

điều trị nội nha ống tủy chữ c trên lâm sàng

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC iii

CÁC CHỮ VIẾT TẮT vi

DANH MỤC BẢNG vii

DANH MỤC BIỂU ix

DANH MỤC HÌNH x

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm hình thái răng hàm lớn thứ 2 hàm dưới 3

1.1.1 Đặc điểm hình thái ngoài răng hàm lớn thứ hai hàm dưới 3

1.1.2 Đặc điểm giải phẫu hình thái ống tủy răng hàm lớn thứ hai hàm dưới 5

1.1.3 Một số phân loại hệ thống ống tủy RHLT2HD 11

1.2 Một số phương pháp nghiên cứu hệ thống ống tủy RHLT2HD 15

1.2.1 Nghiên cứu mô phỏng lâm sàng 15

1.2.2 Nghiên cứu invitro 15

1.2.3 Nghiên cứu lâm sàng 19

1.3 Bệnh lý tủy răng 19

1.3.1 Nguyên nhân bệnh của tủy răng 19

1.3.2 Biến chứng của bệnh viêm tuỷ răng 21

1.4 Phương pháp điều trị nội nha 21

1.4.1 Vô trùng trong điều trị nội nha 21

1.4.2 Tạo hình và làm sạch hệ thống ống tủy 22

1.4.3 Trám bít hệ thống ống tuỷ 29

1.5 Một số nghiên cứu hệ thống ống tủy răng hàm lớn thứ hai hàm dưới 33 CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 Đối tượng nghiên cứu 34

2.1.1 Nghiên cứu thực nghiệm 34

2.1.2 Nghiên cứu lâm sàng 34

2.2 Phương pháp nghiên cứu 35

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 35

2.2.2 Xác định cỡ mẫu và chọn mẫu 35

2.3 Phương tiện và vật liệu nghiên cứu 36

2.3.1 Vật liệu và phương tiện nghiên cứu thực nghiệm 36

2.3.2 Vật liệu và phương tiện nghiên cứu trên lâm sàng 39

2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 41

2.4.1 Nghiên cứu thực nghiệm 41

2.4.2 Nghiên cứu trên lâm sàng 45

2.5 Theo dõi và đánh giá kết quả sau điều trị 48

2.5.1 Đánh giá kết quả sửa soạn OT 48

2.5.2 Đánh giá kết quả điều trị sau 1 tháng, 6 tháng và 12 tháng 48

2.6 Phương pháp thống kê y học 50

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 50

CHƯƠNG III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 51

3.1 Đặc điểm hình thái HTOT RHLT2HD trên thực nghiệm 51

3.1.1 Đặc điểm hình thái ngoài RHLT2HD 51

3.1.2 Đặc điểm HTOT RHLT2HD có chân răng đơn thuần 54

3.1.3 Đặc điểm HTOT RHLT2HD có chân dạng chữ C 56

3.2 Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị các RHLT2HD có ống tủy dạng chữ C 64

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng ở nhóm nghiên cứu 64

3.2.2 Đặc điểm hệ thống ống tủy chữ C ở RHLT2HD trên lâm sàng 68

3.2.3 Kết quả điều trị 70

CHƯƠNG IV BÀN LUẬN 75

4.1 Đặc điểm hình thái HTOT RHLT2HD trên thực nghiệm 75

4.1.1 Đặc điểm hình thái ngoài RHLT2HD 75

4.1.2 Đặc điểm HTOT RHLT2HD có chân răng đơn thuần 81

4.1.3 Đặc điểm HTOT RHLT2HD có chân dạng chữ C 85

4.2 Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị 92

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng ở nhóm nghiên cứu 92

4.2.2 Đặc điểm hệ thống ống tủy chữ C ở RHLT2HD trên lâm sàng 99

4.2.3 Kết quả điều trị 104

KẾT LUẬN 111

KIẾN NGHỊ 113 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIÁ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ĐTNN : Điều trị nội nha

GP : Gutta percha HTOT : Hệ thống ống tủy NI-TI : Nickel Titanium

OT : Ống tủy RHL : Răng hàm lớn RHLT1 : Răng hàm lớn thứ nhất RHLT2 : Răng hàm lớn thứ hai RHLT2HD : Răng hàm lớn thứ 2 hàm dưới RHLT3HD : Răng hàm lớn thứ 3 hàm dưới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Kích thước, thời gian mọc và đóng cuống RHLT2HD 3

Bảng 1.2 Kích thước RHLT2HD ở một số chủng người châu Á 5

Bảng 2.1 Tiêu chí đánh giá kết quả sửa soạn OT 48

Bảng 2.2 Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị sau 1 tháng, 6 tháng và 12 tháng 49 Bảng 3.1 Phân bố số lượng chân răng 51

Bảng 3.2 Chiều dài thân chân răng hàm lớn thứ 2 hàm dưới 51

Bảng 3.3 Phân bố hình dạng chân RHLT2HD 52

Bảng 3.4 Phân bố hình dạng chân răng dạng chữ C 52

Bảng 3.5 Phân bố số lượng ống tủy với số lượng chân răng 54

Bảng 3.6 Phân bố số lượng ống tuỷ với vị trí chân răng 55

Bảng 3.7 Phân loại hình thái ống tủy theo Vertucci 56

Bảng 3.8 Phân bố số lượng ống tủy với số lượng chân răng 57

Bảng 3.9 Phân bố số lượng ống tủy với dạng chân răng chữ C 58

Bảng 3.10 Phân loại ống tủy răng có chân dạng chữ C theo Vertucci 59

Bảng 3.11 Phân bố hình dạng ống tủy theo vị trí các lát cắt 61

Bảng 3.12 Hình dạng ống tủy ở răng có chân dạng chữ C 62

Bảng 3.13 Phân loại hình thái ống tủy chữ C theo Fan và Cs 63

Bảng 3.14 Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới 66

Bảng 3.15 Phân bố theo vị trí răng tổn thương 67

Bảng 3.16 Các triệu chứng lâm sàng 68

Bảng 3.17 Phân bố dạng miệng ống tủy chữ C trên lâm sàng 68

Bảng 3.18 Phân bố số lượng ống tủy ở răng tổn thương 69

Bảng 3.19 Phân bố số lượng ống tủy theo vị trí chân răng 69

Bảng 3.20 Chiều dài làm việc của ống tủy 70

Bảng 3.21 Thời gian sửa soạn ống tủy 71

Bảng 3.22 Tai biến trong quá trình sửa soạn ống tủy 72

Bảng 3.23 Kết quả sau hàn ống tủy trên X-quang 72

Bảng 3.24 Kết quả sau hàn ống tủy 1 tháng 73

Bảng 3.25 Kết quả sau hàn ống tủy 6 tháng 73

Bảng 3.26 Kết quả sau hàn ống tủy 12 tháng 74

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 65

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 65

Biểu đồ 3.3 Phân bố răng tổn thương theo nguyên nhân 66

Biểu đồ 3.4 Phân bố vị trí lỗ sâu ở RHLT2HD 67

Biểu đồ 3.5 Kết quả điều trị trên lâm sàng theo thời gian theo dõi 74

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Hình ảnh răng hàm lớn thứ hai hàm dưới 4

Hình 1.2 Hình ảnh chân RHLT2HD dạng chữ C 7

Hình 1.3 Hình ảnh ống tủy dạng tròn và ô van 7

Hình 1.4 Ba loại OT dạng chữ C theo Gao và Cs 9

Hình 1.5 Phân loại OT chân theo Vertucci 12

Hình 1.6 OT dạng chữ C theo phân loại của Melton 13

Hình 1.7 OT dạng chữ C theo phân loại Fan B 14

Hình 1.8 Hình ảnh HTOT chữ C theo không gian ba chiều 14

Hình 1.9 Một số hình ảnh các lát cắt răng bằng đĩa cắt 16

Hình 1.10 HTOT RHLT2HD sau khi khử khoáng làm trong và bơm mực 17 Hình 1.11 Hình ảnh ống tủy sau khi khử khoáng- nhuộm, cắt lát 17

Hình 1.12 Hình ảnh đặt đam cao su cách ly 21

Hình 1.13 Hình ảnh trâm Reamer 24

Hình 1.14 Hình ảnh nong ống tủy bằng file Protaper máy 28

Hình 1.15 Gutta percha ProTaper 30

Hình 1.16 Xi măng trám bít AH 26 31

Hình 1.17 Hình ảnh kỹ thuật lèn ngang 32

Hình 1.18 Hình ảnh kỹ thuật lèn dọc nóng 32

Hình 2.1 Mũi khoan mở tủy 37

Hình 2.2 Thước kẹp GPM 37

Hình 2.3 Kính hiển vi điện tử quét 38

Hình 2.4 NaOCl 3% 39

Hình 2.5 Máy đo chiều dài ống tủy 40

Hình 2.6 Thước đo nội nha 40

Hình 2.7 Hình ảnh Gutta percha Protaper 40

Hình 2.8 Xi măng trám bít AH 26 40

Hình 2.9 Đo chiều dài thân chân răng 42 Hình 2.10 Vị trí các lát cắt ngang chân răng 43 Hình 2.11 Hình ảnh đo góc loại C2, C3 theo Fan B 45 Hình 4.1 Hình ảnh RHLT2HD có chân dạng chữ C trong nghiên cứu của

Ahmed 80

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm gần đây, cùng với những tiến bộ về khoa học kỹ thuật, chuyên ngành nội nha cũng đã có những bước tiến nhanh, vượt bậc trong cả chẩn đoán và điều trị Qua tổng kết các nghiên cứu, West [134] nhận thấy rằng, trong thập kỷ qua đã diễn ra những thay đổi có ý nghĩa trong nghệ thuật và khoa học điều trị nội nha (ĐTNN) nhiều hơn 100 năm trước Những phát kiến và những tiến bộ về công nghệ, thiết bị và vật liệu nội nha áp dụng vào thực hành lâm sàng làm tăng khả năng điều trị mà trước đây được coi là không thể đạt được

Tuy nhiên, hàng ngày các bác sĩ răng hàm mặt vẫn phải đối mặt với việc chỉ định nhổ hoặc điều trị bảo tồn Chính vì vậy, việc nghiên cứu đặc điểm hình thái răng, hệ thống ống tủy (HTOT) đặc biệt quan trọng liên quan đến những hiểu biết cơ bản về sinh học, cấu trúc HTOT, chức năng ăn nhai, giải phẫu thẩm mỹ Các kết quả nghiên cứu cơ bản về định lượng, mô tả hình thái ngoài, cấu trúc siêu vi thể của răng, góp phần quan trọng trong chuyên ngành nội nha về ứng dụng lâm sàng sửa soạn và hàn kín ống tủy (OT), điều trị các bệnh quanh răng, dự phòng sâu răng cũng như phẫu thuật tạo hình, nắn chỉnh răng không những ở Việt Nam mà trên toàn thế giới

Trên thế giới, đã có nhiều tác giả nghiên cứu về hình thái hệ thống OT như Manning [95], Melton và Cs [98], Haddad và Cs [72], Vertucci [129] Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, HTOT chân răng rất phức tạp và đa dạng về hình dạng miệng ống tủy, số lượng ống tủy chân, sự phân nhánh các ống tủy phụ, sự chia tách lỗ cuống chân răng ở những răng hàm lớn, đặc biệt là ở răng hàm lớn thứ hai hàm dưới (RHLT2HD)

Nghiên cứu đặc điểm hình thái giải phẫu răng và HTOT RHLT2HD được nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu để đưa ra các chỉ số về kích thước thân răng, độ dài của chân răng, hình thái của các chân răng và HTOT Đây

là răng có HTOT phức tạp và đa dạng, HTOT chữ C hay gặp ở những răng này Và một điều đặc biệt, khi xuất hiện, thì hơn 70% số người có dạng OT này đối xứng ở cả hai bên [112] Những khác biệt mang tính chủng tộc và giới tính cũng được các nhà nội nha quan tâm, nhằm góp phần nâng cao hiệu quả chất lượng điều trị [124], [128]

Thêm vào đó, RHLT2HD là một trong những răng có lực nhai lớn, nên

có vai trò quan trọng trong quá trình ăn nhai Răng này lại hay sâu mặt xa do biến chứng của răng hàm lớn thứ ba hàm dưới (RHLT3HD) mọc lệch, rất dễ

bị tổn thương tủy răng Do vậy, điều trị nội nha ở những răng có HTOT phức tạp như RHLT2HD là một công việc rất khó khăn và còn nhiều thất bại Đây cũng là một thách thức rất lớn với các bác sĩ nha khoa

Mặc dù, đã có nhiều các nghiên cứu về đặc điểm giải phẫu HTOT cũng như hiệu quả điều trị trên lâm sàng, nhưng những nghiên cứu ở RHLT2HD, đặc biệt là những răng có ống tủy dạng chữ C còn khá ít, do vậy, chúng tôi

tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu hệ thống ống tủy răng hàm lớn

thứ hai hàm dưới trên thực nghiệm và đánh giá kết quả điều trị nội nha ống tủy hình chữ C trên lâm sàng” nhằm mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm hệ thống ống tủy răng hàm lớn thứ 2 hàm dưới và xác định tỉ lệ ống tủy chữ C trên thực nghiệm

2 Đánh giá kết quả điều trị tủy răng dạng chữ C ở răng hàm lớn thứ 2 hàm dưới trên lâm sàng

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm hình thái răng hàm lớn thứ 2 hàm dưới

1.1.1 Đặc điểm hình thái ngoài răng hàm lớn thứ hai hàm dưới

1.1.1.1 Hình thể ngoài của răng hàm lớn thứ hai hàm dưới

Răng hàm lớn thứ hai (RHLT2) thuộc nhóm răng hàm lớn, chiếm phần sau của mỗi nửa cung răng, cùng với răng hàm lớn thứ nhất (RHLT1) nó tạo thành nhóm răng hàm lớn đóng vai trò chính trong việc làm vỡ, nghiền thức

ăn, về mặt thẩm mỹ giúp cân đối các tầng mặt và giữ kích thước dọc của tầng dưới mặt [23], [29] Theo Hoàng Tử Hùng [12], RHLT1 và RHLT2 là nhóm răng kế tiếp răng sữa không thay, mọc sớm nhất trên cung hàm, có ý nghĩa quan trọng trong việc hình thành phát triển xương hàm, ổn định răng trên cung hàm cũng như chức năng chịu lực của hàm răng Kích thước thân răng, chân răng, thời gian mọc và đóng cuống được thể hiện ở bảng 1.1

Bảng 1.1 Kích thước, thời gian mọc và đóng cuống RHLT2HD [12]

Ngoài trong thân răng 10,5 mm

có chiều dài bất thường và nghiêng xa rất nhiều Một bất thường khác hay gặp

là có hai chóp ở chân gần [12]

Hình 1.1 Hình ảnh răng hàm lớn thứ hai hàm dưới [12]

1.1.1.2 Kích thước ngoài của răng hàm lớn thứ hai hàm dưới

Nghiên cứu hình thái răng, xác định kích thước ngoài của các răng là một trong những nghiên cứu định lượng cơ bản được sử dụng trong nha khoa Các tác giả nước ngoài sử dụng nhiều phương pháp khác nhau để nghiên cứu kích thước ngoài các răng, nhằm đưa ra các chỉ số có ý nghĩa ứng dụng cao trong lâm sàng điều trị cũng như giải phẫu thẩm mỹ như: hàn thẩm mỹ các răng cửa, trám bít các hỗ rãnh, tạo các lỗ hàn, kéo nắn chỉnh nha, làm chụp, cầu phục hình các răng đã nhổ Một trong những phương pháp được sử dụng phổ biến nhất là phương pháp đo bằng thước kẹp của Major [93]

Ngoài ra, đối với ĐTNN, căn cứ vào các đặc điểm hình thái này, làm cơ

sở để định hướng xác định hình thái và vị trí lỗ vào OT chân Qua đó, các bác

sĩ lâm sàng lựa chọn dụng cụ sửa soạn OT phù hợp, đảm bảo cấu trúc và kích thước OT chân, nhất là vị trí chóp răng phải được tôn trọng và giữ nguyên

Một số kết quả nghiên cứu của các tác giả trong nước về kích thước răng như Hoàng Tử Hùng [11], [12], Lê Hưng [13] tìm thấy sự khác nhau về kích thước giữa 2 giới, ngược lại đa số các tác giả nước ngoài đều cho rằng,

không có sự khác nhau về kích thước răng giữa hai giới Kết quả nghiên cứu của Lê Thị Hường [14] cũng cho thấy, có sự khác biệt so với một số tác giả trong nước về các kích thước thân, chân RHLT2HD giữa nam và nữ Tuy nhiên, kết quả này phù hợp với kết quả của Major [93], Richard và Cs [110], Zilberman và Cs [140] Kích thước răng cũng phản ánh yếu tố dân tộc và vùng địa lý, các nghiên cứu đều thống nhất rằng người có nguồn gốc Châu Á thường nhỏ hơn so với người Châu Âu, Châu Mỹ Ngoài ra, yếu tố di truyền

chiếm tỉ lệ 64%, yếu tố môi trường chiếm tỉ lệ 6% Đây là nhận định của

Kotoku [87] khi nghiên cứu về tính di truyền và kích thước các RHLT2 của người Nhật Bản

1.1.2 Đặc điểm giải phẫu hình thái ống tủy răng hàm lớn thứ hai hàm dưới

Hình thái HTOT có ý nghĩa đặc biệt quan trọng trong ĐTNN Hiểu biết một cách tỉ mỉ HTOT giúp cho quá trình điều trị tủy răng một chân, hai chân hay nhiều chân đạt được hiệu quả tốt hơn Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy, một tỉ lệ lớn những thất bại trong ĐTNN ở các bác sĩ mới vào nghề là do không nắm chắc giải phẫu HTOT Trong khi đó, đối với những bác sĩ có kinh nghiệm, sự thất bại trong ĐTNN là do sự phức tạp của HTOT [4], [13], [33]

Một số nghiên cứu cho thấy có sự khác nhau về hình dạng và số lượng các chân răng, các OT chân và các đặc điểm này có liên quan đến các tộc người khác nhau [68], [69] Ngoài ra, các nghiên cứu xác định các yếu tố liên quan đến HTOT nhằm ứng dụng cụ thể trong chẩn đoán và điều trị cũng rất cần thiết Năm 1990, Manning [95] nhận thấy các yếu tố ảnh hưởng đến hình thái HTOT bao gồm: lứa tuổi, chủng tộc, giới tính và kích thước của cung hàm Các yếu tố này có ảnh hưởng tới sự hiện diện của các lỗ chóp, số lượng

và hình thái chân răng và hệ thống tuỷ chân răng

Các RHLT2HD có giải phẫu OT rất phức tạp với hệ thống OT đa dạng, đặc biệt hệ thống OT dạng C rất khó thực hiện việc đưa dụng cụ vào, làm sạch và lấp đầy Những khác biệt thường xuyên được tìm thấy trong hệ thống

OT chân RHLT2HD đưa ra sự thách thức lớn đối với các nhà lâm sàng và gây ảnh hưởng đến kết quả của quá trình ĐTNN [129]

1.1.2.1 Số lượng chân răng

Nghiên cứu của Lê Thị Hường [14] cho thấy, các RHLT2HD có 2 chân (chân gần và chân xa) chiếm tỉ lệ 61,4% Kết quả các nghiên cứu khác cũng cho thấy, RHLT2HD có dạng 2 chân và 1 chân chập Tuy nhiên, cũng có sự khác biệt giữa các dân tộc được nhiều tác giả ghi nhận Ở người Thái Lan, răng 2 chân riêng biệt chiếm 90% [69] Ở người Miến Điện có 58,2% RHLT2HD có 2 chân riêng biệt [68] Ở người Thổ Nhĩ Kỳ, 77,2 % RHLT2HD có 2 chân và 22,8% có 1 chân [53]

RHLT2HD có chân dạng chữ C được nhiều tác giả đặc biệt quan tâm nghiên cứu ở khu vực châu Á, tỉ lệ dạng chân này chiếm 14,9% được thấy ở người Miến Điện [68], 10% ở người Thái Lan [69] và 31,5% ở người Trung Quốc [136] Kết quả thu được từ nghiên cứu Lê Thị Hường [14] cho thấy, răng 1 chân chiếm tỉ lệ 37,3%, trong đó, 25 răng (33,3%) có chân dạng chữ C RHLT2HD có 3 chân là dạng hình thái hiếm gặp, chiếm 1,3% trong nghiên

cứu của Lê Thị Hường [14] và trên người Thái Lan là 1,2% [69] Tuy nhiên, các RHLT2HD 3 chân lại thường găp hơn ở người Eskimo [56]

Hình 1.2 Hình ảnh chân RHLT2HD dạng chữ C [14]

1.1.2.2 Hình dạng ống tủy chân qua các lát cắt

Trong nghiên cứu của Lê Thị Hường [14], trên các lát cắt ngang răng 2

chân thấy, OT dạng ô van chiếm phần lớn (67,4%) ở các chân gần Chân xa,

dạng tròn và dạng ô van là tương đương nhau Kết quả này cho thấy, các chân gần có hình thái OT phức tạp hơn chân xa Về lâm sàng, việc làm sạch các

OT dạng ô van bằng các dụng cụ nội nha thông thường rất khó khăn, vì các dụng cụ này không có độ dẻo và đàn hồi nên khi tiến hành nong và làm rộng

OT, không uốn cong được theo chiều dẹt của OT [41], [48], [52]

Hình 1.3 Hình ảnh ống tủy dạng tròn và ô van [14]

1.1.2.3 Hệ thống ống tủy RHLT2HD

Nghiên cứu của Lê Thị Hường [14] ở RHLT2HD thấy, tỉ lệ có một OT

ở chân răng xa chiếm 100%, chân gần chiếm 67,4% Tỉ lệ 2 OT trên một chân răng gặp chủ yếu ở chân gần, chiếm 32,6%, không gặp ở chân xa Một

số tác giả khi nghiên cứu về HTOT ở RHLT2HD ở người Thái [68], Miến Điện [68] và người Trung Quốc [99] cũng thấy rằng, RHLT2HD có 2 OT chiếm tỉ lệ lớn hơn 3 OT Walker [131], ghi nhận một tỉ lệ cao (55%) các RHLT2HD có 2 OT và các răng 3 OT có tỉ lệ thấp hơn ở những người thuộc miền Nam Trung Quốc Thêm vào đó, ở các dân tộc này còn phát hiện khoảng (3% - 10%) răng có 1 OT Ngược lại, những nghiên cứu trước đây về hình thái OT RHLT2HD của người da trắng, người tây Bắc Á lại thấy tỉ lệ 3 OT cao hơn, với chân xa có 1 OT và chân gần (từ 66% đến 90%) có 2 OT [47], [88], [106], [118], [128]

Kết quả phân loại HTOT của các RHLT2HD theo Vertucci thì, các OT loại V chiếm tỉ lệ lớn gặp ở răng 1 chân Đối với răng 2 chân, thì 3/4 chân xa

có OT loại I, 1/3 chân gần OT loại I, và các loại khác có xu hướng giảm dần, dao động từ 20% đến 13% [14]

Các kết quả nghiên cứu khác cho thấy có sự khác biệt rất lớn về hình thái OT chân RHLT2HD Ở chân răng gần, dạng OT loại II (chiếm 35,9%) và loại IV (26.9%) là phổ biến nhất [129] Một số nghiên cứu khác lại thấy, tỉ lệ lớn các OT loại IV sau đó đến OT loại II [30], [69]

Mặc dù, tỉ lệ hình thái OT các RHLT2HD ở người Việt trong nghiên cứu của Lê Thị Hường [14] không giống kết quả của các nghiên cứu khác, nhưng phù hợp với nhận định của các tác giả khác về sự phức tạp hình thái hệ OT chân răng

1.1.2.4 Hình thái hệ thống ống tủy dạng chữ C

Hình thái OT dạng chữ C được thông báo đầu tiên bởi Cooke và Cox (1979) [55] Phần lớn các OT dạng chữ C được tìm thấy ở RHLT2HD, ngoài ra

cũng có các ghi nhận tìm thấy ở răng hàm lớn thứ nhất, răng hàm lớn thứ hai hàm trên và răng hàm nhỏ thứ 2 hàm dưới Nhiều tác giả cho rằng, OT dạng chữ C là một biến dạng giải phẫu quan trọng, việc phát hiện sớm các cấu trúc dạng này giúp cho việc làm sạch, tạo hình và lấp đầy hệ OT chân các RHLT2HD [32], [76]

HTOT chữ C được nhiều tác giả phân thành 2 nhóm chính:

- Có một OT dạng dải kéo dài từ miệng OT đến chóp, dạng này có một

lỗ OT, một lỗ chóp

- Có 3 hoặc hơn các OT riêng biệt, có trên hai lỗ chóp dạng C

Mặc dù nhiều tác giả phân loại OT dạng chữ C thành 2 loại chính, nhưng sự phức tạp về cấu trúc cũng như điều trị đối với OT dạng C ngày càng được nhiều tác giả đề cập [72], [98], [136] Fan và Cs [60], cho rằng dường như không thể xác định được tất cả các khác biệt về HTOT dạng chữ C Gulabivala

và Cs [68], đã bổ xung 7 dạng cấu trúc OT mới vào phân loại của Vertucci [128] Chai và Thong [50], phân thành 12 dạng cấu trúc khác nhau theo chiều dọc OT Gao và Cs [64], phân thành 3 loại OT dạng chữ C: kiểu hợp nhất (loại I), kiểu đối xứng (loại II), kiểu không đối xứng (loại III) Điều này cho thấy, cấu trúc các OT dạng chữ C ở chân RHLT2HD rất phức tạp trên các tộc người khác nhau và có mối liên quan đến cấu trúc giải phẫu chân răng [106]

Loại I Loại II Loại III

Hình 1.4 Ba loại OT dạng chữ C theo Gao và Cs [64]

Tỉ lệ gặp các OT dạng chữ C khác nhau có ý nghĩa giữa các chủng tộc

Hệ thống OT này thường gặp nhiều hơn ở người Châu Á so với chủng tộc da trắng Tỉ lệ thường gặp ở người da trắng từ 2,7% đến 7,6% [55], [132] Tỉ lệ cao hơn gặp ở người Saudi Arabians (10,6%) [32] Các điều tra ở người Nhật Bản và Trung Quốc cho thấy, có khoảng 31,5% các OT dạng chữ C [136] Haddad và Cs [72], tìm thấy một tỉ lệ là 19,1% ở người Li Băng trong khi Seo

và Park [116] gặp 32,7% người Hàn Quốc có ống tuỷ dạng chữ C ở RHLT2HD Kết quả thu được trong nghiên cứu của Lê Thị Hường [14] trên các RHLT2HD người Việt cho thấy 33,3% OT có dạng chữ C

So sánh với các tác giả khác như Kotoku [87], Yang và Cs [136] về tỉ lệ

OT dạng chữ C ở RHLT2HD cho thấy, tỉ lệ OT dạng chữ C ở người Việt trong nghiên cứu của Lê Thị Hường [14] tương đương với các dân tộc khác như Trung Quốc, Nhật Bản, Hàn Quốc [68], [116] Các dân tộc này có tỉ lệ

OT dạng chữ C từ 28,4% đến 32,7% Tuy nhiên, có những nghiên cứu thấy tỉ

lệ OT dạng chữ C là rất cao (52%) như nghiên cứu của Walker [131]

Kết quả nghiên cứu của Lê Thị Hường [14] khi tiến hành nghiên cứu trên các lát cắt ngang ở 25 chân răng, thấy OT dạng chữ C chiếm tỉ lệ 33,3%

và căn cứ vào các phân loại của Vertucci [128] cũng như các phân loại bổ sung của Gulabivala và Cs [68], Chai và Thong [50] Lê Thị Hường [14], đã phân chia OT dạng chữ C thành 4 dạng: OT dạng chữ C thực sự, OT dạng chữ

C hoàn toàn, OT dạng bán C và OT dạng C không hoàn toàn

Kết quả nghiên cứu qua các lát cắt cho thấy, các OT dạng C hoàn toàn thường có kích thước OT tương đối lớn giống như OT loại V theo Vertucci Hai loại OT còn lại có kích thước OT nhỏ, hẹp, đôi khi chỉ là dạng dải mảnh Các tác giả đều đưa ra nhận xét đối với hệ thống OT chữ C có nhiều nguy cơ

bị thủng thành chân răng trong quá trình tạo hình và làm sạch OT bằng các dụng cụ không có độ dẻo và đàn hồi [50], [64], [78]

Manning [96], khẳng định rằng hình dạng OT liên quan có ý nghĩa với chủng tộc, được biểu hiện bằng một tỉ lệ xuất hiện OT dạng chữ C cao hơn hẳn ở người Châu Á Khác với kết quả của Chai và Thong [50], trên hình thái lát cắt ngang thấy dạng hình thái chữ C hoàn toàn chiếm 27%, dạng không hoàn toàn chiếm 64% và dạng bán C là 9% Kết quả nghiên cứu ở người Trung Quốc, tỉ lệ OT dạng chữ C chiếm khoảng 42% các RHLT2HD có chân chập [51] Cũng trong khu vực, nhưng các nghiên cứu trên người Thái Lan cho thấy tỉ lệ thường gặp của các OT dạng C thấp hơn [69], [95] Như vậy, một lần nữa khẳng định sự khác biệt về hình thái OT răng mang tính chủng tộc và các RHLT2HD có HTOT phức tạp Các RHLT2HD người Việt có tỉ lệ chân dạng chữ C và OT dạng C giống với người Trung Quốc, Hàn Quốc, Nhật Bản, Miến Điện và cao hơn hẳn so với các chủng da trắng và da đen Đồng thời, kết quả cho thấy hệ OT dạng chữ C rất phức tạp trong chẩn đoán và điều trị

1.1.3 Một số phân loại hệ thống ống tủy RHLT2HD

Trong thực hành nội nha, theo Braulio và Cs [42], việc điều trị được toàn

bộ HTOT chân là điểm cốt yếu để đạt được thành công tối đa Các nghiên cứu

về giải phẫu được thực hiện khá sớm Ngay từ năm 1925 Hess và Cs [74] đã gợi

ý việc phân loại HTOT để giúp thực hành điều trị Vertucci (1984) [128], lần đầu tiên mô tả các biến thể giải phẫu HTOT răng trong một nghiên cứu bằng cách cho điểm và phân loại theo 8 dạng OT khác nhau từ loại I đến loại VIII

- Loại IV: Có 2 OT riêng rẽ hoàn toàn, có 2 lỗ cuống răng

- Loại V: Có 1 OT ở phía trên, khi xuống gần chóp tách thành 2 với 2

lỗ cuống ở chóp

- Loại VI: Có 2 OT khi đi xuống chập lại thành 1OT, OT này đi xuống lại tách thành 2 OT, có 2 lỗ cuống răng ở chóp

- Loại VII: Có 1 OT, khi đi xuống OT này tách thành 2 OT, sau đó chúng lại chập với nhau thành 1 rồi một lần nữa lại tách thành hai, có 2 lỗ cuống ở chóp

- Loại VIII: Có 3 OT riêng rẽ từ buồng tuỷ và 2 lỗ cuống ở chóp

+ Hình thái OT loại IV và loại VIII là những dạng thường gặp nhất + Tỉ lệ của các OT phụ, các OT bên, các OT thông nhau tam giác chóp lần lượt là 41%, 25%, 27% và 11%

Loại I Loại II Loại III Loại IV

Loại V Loại VI Loại VII Loại VIII

+ Khoảng 80% các OT dạng chữ C có từ 1 lỗ chóp đến 3 lỗ chóp

+ Tỉ lệ lỗ OT phụ chiếm khoảng (48%)

+ Khoảng cách trung bình giữa lỗ phụ và đỉnh chóp là 1,61mm

Cũng theo tác giả, giải phẫu lỗ chóp chân răng OT dạng chữ C ở các RHLT2HD cực kỳ phức tạp với nhiều sự biến đổi về giải phẫu [52] Các nghiên cứu về HTOT chân răng ở người Trung Quốc [99] và Miến Điện [68] cho thấy, các chân có OT chân hình chữ C ở các RHLT2HD chiếm một tỉ lệ lớn Điều này càng khẳng định thêm tính phức tạp của giải phẫu OT hình chữ

C, OT loại này có thể xảy ra trên suốt chiều dài của OT chân, gây khó khăn cho quá trình làm sạch và hàn kín OT

Qua các mặt cắt OT chữ C, Melton và Cs (1991) [98] phân làm 3 loại:

Hình 1.6 OT dạng chữ C theo phân loại của Melton

* Nguồn: Melton D.C và Cs (1991) [98]

Loại I (C1) : Các OT không có các OT phụ

Loại II (C2) : Lỗ vào OT có dạng dấu chấm phẩy

Loại III (C3): Có trên hai OT đứng riêng rẽ

Năm 2004, Fan B và Cs [60] đã ứng dụng phần mềm máy tính vào việc

đo các góc của mặt cắt trên răng OT hình chữ C, đã đưa ra phân loại OT hình chữ C mới dựa vào việc điều chỉnh phân loại của Melton Tác giả đã phân dạng OT này thành 4 loại, từ C1 đến C4:

Hình 1.7 OT dạng chữ C theo phân loại Fan B

* Nguồn: Fan B., Cheung G.S., Fan M., Gutmann J.L., Bian Z (2004) [60]

Và dựa trên hình ảnh không gian 3 chiều, HTOT hình chữ C có thể được phân thành 3 loại [60]

Loại I (A) Loại II (B) Loại III (C)

Hình 1.8 Hình ảnh HTOT chữ C theo không gian ba chiều

* Nguồn: Fan B., Cheung G.S., Fan M., Gutmann J.L., Bian Z (2004) [60]

Loại I (A): Các OT hợp nhất lại trong 1 ống tủy chính trước khi tới lỗ cuống (Apical Foramen)

Loại II (B): OT gần và xa có kích thước gần như tương đương và có các

lỗ cuống riêng biệt tại chóp răng

Loại III (C): Có OT gần và xa, OT gần hoặc xa có một eo hoặc vùng rìa lớn dọc theo vùng chụm lại, mỗi OT có lỗ cuống riêng biệt

1.2 Một số phương pháp nghiên cứu hệ thống ống tủy RHLT2HD

1.2.1 Nghiên cứu mô phỏng lâm sàng

 Nghiên cứu dùng kính phóng đại

Tỉ lệ phát hiện OT trong các nghiên cứu không dùng kính phóng đại thường thấp, vì khả năng quan sát được miệng ống tủy bằng mắt thường là rất hạn chế Sử dụng các phương tiện phóng đại như kính lúp, kính hiển vi phẫu thuật, kính hiển vi nội nha làm tăng khả năng phát hiện và tạo hình HTOT, đặc biệt khi dùng kính hiển vi phẫu thuật có độ phóng đại từ 4 - 60 lần, cùng với nguồn ánh sáng mạnh gấp 2-3 lần so với ánh sáng của đèn phẫu thuật Năm 2001, Gorduysus và Cs [67] tiến hành nghiên cứu mô phỏng lâm sàng để so sánh khả năng phát hiện và tạo hình HTOT khi dùng kính phóng đại và mắt thường Các răng sau khi nhổ được ngâm trong dung dịch Thymol 1% trong một tuần trước khi tiến hành nghiên cứu Sau đó, các răng được gắn trên mô hình miệng, phát hiện và tạo hình HTOT dưới mắt thường Dùng kính phóng đại để phát hiện và tạo hình OT cho những răng không phát hiện được miệng OT hay không tạo hình được dưới mắt thường Kết quả cho thấy, khi không dùng kính phóng đại thì tỉ lệ miệng OT được phát hiện là 93% nhưng chỉ có 69% OT là có thể tạo hình được Khi dùng kính phóng đại thì tỉ

lệ miệng OT được phát hiện là 96% và 80% là có thể tạo hình được Gorduysus [67] đã khẳng định là dùng kính phóng đại làm tăng khả năng phát hiện và tạo hình OT so với mắt thường

1.2.2 Nghiên cứu invitro

 Phương pháp cắt lát răng bằng đĩa cắt

Thường thì, người ta hay dùng đĩa cắt kim cương để cắt lát qua răng sống, mỗi lát cắt dày khoảng 0,5mm Phương pháp này được thực hiện trên răng đã được nhổ, có thể xác định được các kích thước của OT và có thể phân loại được hình thái của HTOT nếu số lát cắt đủ trên các thiết diện và vị trí

khác nhau của răng Nhược điểm của phương pháp này là không quan sát được liên tục HTOT, do dùng đĩa cắt nên không thể cắt các lát mỏng, hướng cắt có thể dễ bị lệch dẫn đến việc xác định kích thước thiếu chính xác [13]

Hình 1.9 Một số hình ảnh các lát cắt răng bằng đĩa cắt

* Nguồn: Lê Hưng (2003) [13]

 Phương pháp khử khoáng làm trong và bơm mực

Khử khoáng làm trong suốt và bơm mực là phương pháp được nhiều tác giả sử dụng để nghiên cứu về hình thái OT và tỉ lệ ống tủy chữ C, vì phương pháp này phản ánh chính xác hình thể của HTOT

Hess và Zurcher [74], lần đầu tiên nghiên cứu HTOT bằng phương pháp bơm chất màu và làm răng trong suốt Hai ông nghiên cứu trên 513 RHL trên

4

3

2

Hình 1.10 HTOT RHLT2HD sau khi khử khoáng làm trong và bơm mực

* Nguồn: Sert S., Aslanalp V., Tanalp J (2004) [119]

 Phương pháp khử khoáng nhuộm và cắt lát

Là phương pháp cổ điển rất hữu dụng, thường dùng trong nghiên cứu cơ bản để giảng dạy về hình thái HTOT, đã được nhiều tác giả sử dụng trong những nghiên cứu kinh điển như: Barker [36], Vertucci [127], Walker [131]

Kỹ thuật nhuộm và cắt lát sau khi hủy khoáng được tiến hành một cách dễ dàng bằng dụng cụ cắt đơn giản, số lượng cắt không giới hạn, không bị mất

mô răng, kết quả thu được đầy đủ hình dạng ống tủy chân răng [119]

Hình 1.11 Hình ảnh ống tủy sau khi khử khoáng- nhuộm, cắt lát

* Nguồn: Lê Thị Hường [14]

 Phương pháp chụp X quang

Chụp X quang được sử dụng rất rộng rãi trong nha khoa để thăm dò, chẩn đoán trước điều trị, trong khi sửa soạn OT và đánh giá kết quả sau hàn răng Nhờ đặc tính đâm xuyên của tia X và đặc tính cản tia khác nhau của các

mô bên trong răng, nên chụp X-quang cũng được sử dụng như là một phương pháp quan trọng để nghiên cứu về giải phẫu răng và hình thái HTOT từ lâu

Ưu điểm của nghiên cứu hình thái giải phẫu OT răng bằng phương pháp này

là có thể thực hiện trên cả cơ thể sống (in vivo) và trên răng ngoài cơ thể sống Martinez-Lozano và Cs [97], tiến hành xác định hiệu quả của kỹ thuật chụp X-quang với đầu chụp nghiêng trong chẩn đoán số lượng OT đã thấy rằng, với góc nghiêng 40 độ theo trục ngang, số lượng các OT được phát hiện một cách chính xác Tuy nhiên, hình ảnh các OT lại không được thấy một cách rõ ràng Phương pháp chụp X-quang trên cơ thể sống đóng vai trò rất quan trọng để chẩn đoán, đánh giá hiệu quả điều trị HTOT mà không cần phải nhổ răng ra khỏi cung hàm Các phương pháp này cũng bị hạn chế về mức độ bộc lộ các OT, đặc biệt là các OT ngang, OT phụ Tuy nhiên, những tác dụng ngoài ý muốn của X-quang cũng là một nhược điểm

do ảnh hưởng tới các mô sống, đặc biệt là đến thai nhi [117]

 Phương pháp chụp cắt lớp vi tính

Phương pháp này được ứng dụng từ năm 1986, cho phép xây dựng hình ảnh ba chiều của răng trong trường hợp xác định HTOT ở các răng trên cung hàm khi tiến hành điều trị nội nha Chụp cắt lớp vi tính có thể quan sát tất cả các lát cắt với nhiều góc nhìn khác nhau mà không cần phải phá hủy cấu trúc của răng [14] Với phương pháp này có thể xác định được kích thước, chu vi,

hình thái của cả HTOT của răng Có thể nói đây là phương pháp toàn diện,

tiết kiệm thời gian trong việc nghiên cứu hình thái HTOT Tuy nhiên, trong

điều kiện nước ta hiện nay, việc thực hiện nghiên cứu bằng phương pháp này

còn khá mới mẻ, phần mềm chuyên dụng khá đắt tiền, khó có điều kiện để thực hiện

1.2.3 Nghiên cứu lâm sàng

Các nghiên cứu lâm sàng có thể là nghiên cứu hồi cứu hoặc tiến cứu

 Nghiên cứu hồi cứu: Dựa vào sự ghi nhận trên bệnh án điều trị tủy,

phim X-quang trước và sau điều trị của các răng hàm lớn hàm dưới đã được thực hiện điều trị nội nha trước đây để xác định HTOT chữ C

 Nghiên cứu tiến cứu: Ghi nhận tỉ lệ các răng có ống tủy chữ C được

điều trị trên lâm sàng có hay không có sử dụng kính hiển vi nội nha phóng đại trong quá trình điều trị

Năm 2004, Seo và Park [116] nghiên cứu trên lâm sàng 272 RHLT2HD cho kết quả, tỉ lệ phát hiện HTOT chữ C là 33,0% Wang và Cs [138] (2012) nghiên cứu lâm sàng trên 1146 RHLT2HD có sử dụng kính hiển vi nội nha, thấy rằng tỉ lệ HTOT chữ C chiếm 41,27%

1.3 Bệnh lý tủy răng

1.3.1 Nguyên nhân bệnh của tủy răng [8], [16]

Nguyên nhân gây viêm tủy bao gồm 3 nhóm nguyên nhân chính:

 Vi khuẩn: Là nguyên nhân chủ yếu, phần lớn vi khuẩn ở tủy răng là vi

khuẩn kị khí Vi khuẩn có thể xâm nhập vào mô tủy theo các đường sau:

- Qua lỗ sâu hở tủy hoặc các tổn thương nứt gãy thân răng, thiểu sản men răng, mòn men, tiêu cổ răng hình chêm

- Qua ống ngà: phức hợp tủy ngà bị tổn thương với tác nhân ngoại lai tạo điều kiện cho vi khuẩn theo ống ngà vào mô tủy

- Qua rãnh lợi và dây chằng quanh răng: Vi khuẩn từ túi viêm nha chu xâm nhập vào mô tủy qua lỗ cuống răng chính và lỗ cuống phụ

- Qua đường máu: Hiếm gặp

 Nguyên nhân khác gây viêm tủy như:

- Yếu tố hóa học (từ chất sát khuẩn lỗ sâu, dung môi, các chất hàn răng )

- Yếu tố vật lý (tốc độ khoan lớn không kiểm soát nhiệt độ, chấn thuơng khí áp, sang chấn nhẹ nhưng liên tục)

Phân loại bệnh lý tủy răng

Có rất nhiều cách phân loại bệnh lý tủy răng như phân loại theo triệu chứng lâm sàng, theo mô bệnh học, theo tiến triển của bệnh hay theo phương pháp điều trị Trong đó, phân loại theo lâm sàng - mô bệnh học có liên quan chặt chẽ đến thay đổi sinh lý bệnh và mô bệnh học của mô tủy [122]

 Viêm tủy

- Nhạy cảm tủy

+ Ngà nhạy cảm

+ Xung huyết tủy

- Viêm tủy đau (viêm tủy không hồi phục)

+ Viêm tủy cấp

+ Viêm tủy mạn tính

- Viêm tủy không đau

+ Tủy loét mạn tính do sâu răng

+ Viêm tủy mạn kín không có lỗ sâu

+ Viêm tủy phì đại mạn tính hay còn gọi là Polip tủy

 Các thay đổi bệnh lý khác

- Tủy hoại tử

- Thoái hóa tủy

+ Teo và xơ hóa

+ Canxi hóa thiểu dưỡng (thoái hóa dạng canxi)

1.3.2 Biến chứng của bệnh viêm tuỷ răng

Răng viêm tủy không hồi phục là một ổ nhiễm khuẩn tiềm tàng trong cơ thể, do vậy nếu không được điều trị hoặc điều trị không đúng nguyên tắc, có thể gây biến chứng viêm quanh cuống cấp hoặc bán cấp, nặng hơn có thể gây viêm mô tế bào, viêm tấy lan tỏa vùng sàn miệng, viêm hạch hoặc các biến chứng nhiễm khuẩn toàn thân khác [25], [27]

1.4 Phương pháp điều trị nội nha

Cho đến nay, nguyên tắc cơ bản trong điều trị nội nha vẫn không thay

đổi so với những năm giữa thế kỷ XX, đó là “tam thức nội nha” bao gồm các

nguyên tắc sau:

- Vô trùng

- Tạo hình và làm sạch hệ thống ống tủy

- Hàn kín hệ thống ống tủy

1.4.1 Vô trùng trong điều trị nội nha

- Vô trùng tuyệt đối các dụng cụ điều trị tủy

- Sử dụng các dung dịch sát khuẩn ống tủy một cách có hiệu quả và phù hợp về mặt sinh học

- Cô lập răng cần điều trị với môi trường miệng bằng đam cao su

Hình 1.12 Hình ảnh đặt đam cao su cách ly

1.4.2 Tạo hình và làm sạch hệ thống ống tủy

1.4.2.1 Mục đích của việc mở rộng ống tủy [71]

Về mặt kỹ thuật, mục đích của việc nong dũa và bơm rửa OT là loại bỏ hết mô hoại tử và mô hữu cơ còn sống, cũng như một phần mô cứng trong lòng OT và làm nh n HTOT để dễ làm sạch, đặt thuốc và hàn vĩnh viễn đạt chất lượng kỹ thuật cao Về mặt sinh học, mục đích của việc nong dũa và bơm rửa OT là loại trừ và tiêu diệt hoàn toàn vi sinh vật bên trong ống tủy, trung hòa kháng nguyên và các sản phẩm sinh học còn tồn tại trong OT Nếu tiên lượng có thể đạt được mục tiêu này trong lần điều trị đầu tiên thì hầu như việc điều trị có thể hoàn thành trong một buổi điều trị đó Trong trường hợp không loại bỏ hết hệ vi sinh vật bên trong HTOT, việc nong dũa và bơm rửa được hỗ trợ bởi việc đặt bấc sát khuẩn giữa các lần hẹn

1.4.2.2 Xác định chiều dài làm việc

Để đạt được kết quả điều trị lý tưởng thì toàn bộ OT phải được nong dũa, loại bỏ hết vi khuẩn và hàn kín Vì thế, không thể có kết quả tốt khi hàn

OT quá chóp, hàn thiếu hay có vùng không hàn Nhiều nghiên cứu cho thấy lỗ chóp OT thường cách chóp giải phẫu 0 - 3mm [45] Nếu dùng điểm chóp chân răng trên phim X-quang để xác định chiều dài làm việc thì rất dễ xảy ra nong quá chiều dài làm việc và thay đổi lỗ chóp Vì thế người ta khuyến cáo rằng nên kết hợp máy định vị chóp và phim X-quang để xác định chiều dài làm việc Khi chiều dài OT đã thông suốt và được kiểm tra lại bằng hình ảnh X-quang hoặc/và máy đo chiều dài OT, cần đảm bảo giữ đúng vị trí thắt chóp, nhằm tránh đẩy các dung dịch bơm rửa và vật liệu trám bít ra ngoài

1.4.2.3 Bơm rửa ống tủy

Bơm rửa OT là một phần quan trọng trong quá trình sửa soạn OT, nhằm phòng ngừa các chất độc hại từ những mô tủy hoại tử còn sót lại, những mảnh ngà vụn tích tụ, ứ đọng trong khi sửa soạn, là nguyên nhân chính của sự mất

chiều dài, tạo nấc và cuối cùng là trám bít thiếu hụt [4] Do vậy, Cần thiết phải sử dụng các dung dịch bơm rửa sớm và thường xuyên trong suốt quá

trình mở rộng và tạo hình ống tủy

Các dung dịch bơm rửa cần có các tính chất sau [8], [70]

- Giảm thiểu ma sát của các dụng cụ tạo hình trong quá trình chuẩn bị ống tủy

- Hòa tan được các chất vô cơ (ngà răng)

- Hòa tan được các mô hữu cơ (collagen của ngà răng, mô tủy, tế bào vi khuẩn)

- Diệt được vi khuẩn, nấm (kể cả nha bào)

- Không gây kích thích hoặc phá hủy mô vùng cuống răng, không gây

dị ứng

- Không làm suy yếu cấu trúc răng

Có rất nhiều các loại dung dịch bơm rửa như nước muối sinh lý, Hydro peroxide, NaOCl, Chlohexidine,… nhưng không có loại nào thỏa mãn tất cả các yêu cầu trên Do vậy, trong quá trình điều trị, thường sử dụng hai hay nhiều loại dung dịch bơm rửa kết hợp [8], [66]

1.4.2.4 Một số phương pháp tạo hình ống tủy

Có nhiều phương pháp để lấy đi các chất cặn bã và tạo hình ống tủy đã được nghiên cứu, ứng dụng, nhưng tựu chung đều dựa trên các nguyên tắc của Schilder [114] Một số phương pháp chuẩn bị ống tủy như sau

 Phương pháp cơ bản

Đã được Ingle mô tả vào năm 1961 [75], phương pháp này đã được sử dụng trong nhiều năm và chỉ sử dụng với một loại dụng cụ (File hoặc Reamer) Các cây trâm được dùng để tạo hình suốt chiều dài làm việc của ống tủy, không có sự thay đổi chiều dài và độ lớn của các cây trâm kế tiếp để hoàn thiện chuẩn bị ống tủy

Hình 1.13 Hình ảnh trâm Reamer [39]

 Phương pháp tạo hình ngược từ cuống (Step- back)

Kỹ thuật này được mô tả bởi Mullaney [100], gồm hai giai đoạn:

- Giai đoạn 1: Sửa soạn phần chóp, khởi đầu từ điểm thắt chóp Sử

dụng cây trâm đầu tiên là cây K-file có số nhỏ (08, 10) đi hết chiều dài làm việc của OT Các cây trâm nhỏ được bẻ cong trước khi đưa vào OT với chất làm trơn như Glyoxide, R.C Prep, … Động tác của các trâm là qua lại với biên độ từ 300

đến 600 theo chiều kim đồng hồ và chiều ngược lại (watch – winding), sau đó rút trâm ra Biên độ của động tác nong được điều chỉnh bởi cảm giác tiếp xúc tay của thầy thuốc theo sự khó khăn về giải phẫu của OT được điều trị Tiếp tục như vậy với các trâm có số lớn hơn cho đến cây trâm

số 25, với bước lùi, ngắn dần và động tác lắc qua, lắc lại như ở trên

- Giai đoạn 2: Bước lùi tiếp tục với cây trâm số 30, với chiều dài làm

việc ngắn hơn 1mm Trâm cũng được bẻ cong trước với chất làm trơn và cũng

sử dụng động tác lắc qua, lắc lại như ở giai đoạn 1 Sau khi rút cây trâm 30 ra, bơm rửa OT và rà soát lại ống tủy với cây trâm 25, đi hết chiều dài làm việc của OT Tiếp tục như vậy với cây trâm lớn hơn, với chiều dài ngắn hơn 1mm

so với trâm được sử dụng trước nó và cũng với các động tác như trên cho tới khi gặp đoạn thẳng của OT

 Phương pháp bước xuống (Crowndown)

Marshall và pappin (1980) là những người đầu tiên đưa ra phương pháp

“từ thân răng xuống không áp lực” (Crown – Down Pressureless) Trong đó,

các mũi Gates và các trâm có số lớn đầu tiên được sử dụng ở 2/3 OT, rồi lần lượt đến các trâm có số nhỏ, được dùng từ thân răng xuống tới một chiều dài thích hợp Mục tiêu của phương pháp này là giảm thiểu hay loại bỏ bớt số lượng cặn bã hoại tử mà nó có thể bị đẩy qua chóp răng trong khi sử dụng các dụng cụ Giúp đề phòng những cơn đau sau điều trị hoặc không làm sạch hết ống tủy và khó khăn trong việc đạt được sự tương hợp sinh học của vật liệu hàn tại chỗ thắt chóp

Fava [62] đã đưa ra sự cải tiến mà ông gọi là “Phương pháp thuôn đôi” Bởi việc tạo thuôn đầu tiên tại 2/3 OT và những dụng cụ cuối cùng tại chóp răng không bị trở ngại, vướng kẹt trong suốt chiều dài OT Làm gia tăng lối vào, cho phép kiểm soát và hạn chế việc làm rộng gần điểm thắt chóp Thêm vào đó, nó tạo một lối thoát tại cổ răng, giúp làm giảm việc ấn đẩy các chất cặn bã từ dụng cụ, được ví như một piston đẩy qua chóp răng

Dụng cụ đầu tiên được đưa vào OT là trâm số 35, khi tới một điểm gặp sức cản trong OT thì dừng lại Cho bệnh nhân chụp phim X-quang để xác định Nếu OT cong hay hẹp, thì tại điểm này là điểm “ngưng” của dụng cụ

OT sẽ được sửa soạn từ điểm ngưng này trở ra lỗ tủy Nếu trâm số 35 không vào được OT, dùng dụng cụ nhỏ hơn để sửa soạn lối vào cho tới điểm

“ngưng”, trước khi dùng cây Gates để tạo thuôn Cách này Buchanan [43], [44] gọi là “sửa soạn trước khi dùng cây Gates” Tại vị trí này, Morgan và Montgromery đề xuất “chiều dài làm việc tạm thời” khoảng 3mm ngắn hơn từ chóp răng trên phim X-quang

Bước tiếp theo, đưa cây số 30 vào trong ống tủy cho tới khi gặp sức cản

và xoay 2 vòng Rồi tiếp tục với số nhỏ hơn, cũng với động tác trên cho tới khi đạt hết chiều dài làm việc tạm thời Bơm rửa và làm khô ống tủy Lúc này chiều dài làm việc thực sự của ống tủy được xác định bằng phim X-quang và bằng máy đo chiều dài ống tủy

Việc sửa soạn được tiếp tục với cây trâm sau cùng đã sử dụng, trong việc sửa soạn chiều dài ống tủy tạm thời với cùng những động tác trên Lần lượt với những cây trâm nhỏ dần cho tới khi đạt được chiều dài làm việc thực sự

Sửa soạn phần chóp:

- Tạo hình phần chóp bằng dụng cụ quay hoặc cầm tay là giai đoạn cuối

cùng của phương pháp Crown Down, nó được thực hiện tiếp sau các giai đoạn

tạo hình ống tủy phía trên trước đó

- Dùng động tác cân bằng lực (lực ấn xuống và đồng thời cắt theo hướng

ngược lên trên) tới WL bằng các K file cỡ tăng dần hoặc dùng trâm xoay GTX (Dentsply) số 30 hoặc số 40 (Kích thước ban đầu của ống tủy ở phần

chóp sẽ quyết định kích cỡ đầu mút file) để hoàn tất sửa soạn ống tủy

- Bơm rửa thường xuyên vào sâu bên trong ống tủy để loại bỏ các mảnh

vụn vô cơ, hữu cơ và các vi sinh vật ra khỏi ống tủy

- Xen kẽ làm sạch và loại bỏ lớp mùn ngà (lớp mùn ngà có thể tích tụ lên thành ống tủy và trong các ống ngà) bằng các chất có phức hợp càng cua như

ethylene diamine tetraacetic acid (EDTA)

- Đảm bảo rằng việc tạo hình ở phía thân răng đã được thực hiện tốt để các dung dịch bơm rửa có thể tiếp cận và làm sạch phần chóp được dễ dàng

mà không cần sửa soạn quá mức

- Trong quá trình tạo hình, cần lặp lại việc đưa một file dẻo, nhỏ (số 10 hoặc 15) để duy trì sự thông suốt Việc này sẽ đảm bảo duy trì ổn định và làm sạch lỗ chóp chân răng

Khi vùng chóp răng được bơm rửa sạch, sử dụng lần lượt những số trâm lớn dần cho tới khi đạt hết chiều dài làm việc thực sự, tối thiểu tới số 25 Giai đoạn làm láng vách tủy sau cùng được thực hiện và việc hoàn tất độ thuôn với các cây giũa H số 30, 35 đầu nh n với động tác xoay vòng, cùng với việc bơm rửa để loại bỏ hết mùn ngà

- Khi việc tạo hình ống tủy đã đạt được hiệu quả, một cone gutta-percha tương ứng với kích cỡ file tạo hình cuối cùng được sử dụng, sẽ dễ dàng vừa khít với điểm tận cùng phía chóp răng, độ thuôn cũng với sự vừa khít sẽ giúp tránh đẩy vật liệu trám bít ra ngoài cuống trong quá trình lèn

So sánh hiệu quả của phương pháp từ thân răng xuống với phương pháp bước lùi, Morgan và montgromery thấy rằng, phương pháp từ thân răng xuống tốt hơn trong việc tạo hình ống tủy Còn đối với nghiên cứu in vitro thì phương pháp từ thân răng xuống ít đẩy chất cặn bã ra khỏi chóp hơn là phương pháp bước lùi

 Phương pháp lai (bước lùi - bước xuống)

Đầu tiên là Goering và sau đó là Buchanan [44] đã đưa ra phương pháp phối hợp bước lùi, bước xuống Buchanan sửa soạn theo cách mà ông gọi là lối vào ống tủy sớm (Early Radicular Access)

Sử dụng cây Gates số 1 tới số 6 tạo hình ở phần thẳng của ống tủy, kết hợp với dung dịch bơm rửa Trong trường hợp cây Gates 1 không thể đưa vào trong ống tủy, cần sửa soạn khoảng trống ống tủy “Pre-Gates” bằng cây trâm

có số nhỏ, cho tới khi có thể dùng cây Gates số 1 tới hết chiều dài của nó một cách không phải dùng sức Tiếp theo là cây Gates số 2, số 3 với nửa chiều dài

và cây số 4, 5, 6 tại mức lối vào lỗ tủy Cần lưu ý, không làm yếu ống tủy hay thủng thành ống tủy do dùng dụng cụ quá sức

Khi phần cổ đã được tạo loe hoàn toàn, tiến hành đo chiều dài làm việc của ống tủy, sửa soạn theo phương pháp bước lùi bắt đầu từ điểm thắt chóp bằng các cây trâm có số nhỏ (số 8, 10 hay 15) Các cây trâm được bẻ cong cùng với chất bôi trơn, đưa vào ống tủy bằng động tác qua lại (watch – winding) Tiếp theo, với số trâm lớn hơn và cách chóp 1mm, cho tới khi việc sửa soạn gặp phần loe ống tủy đã được sửa soạn từ trước Chiều dài ống tủy được hoàn tất việc tạo thuôn bằng trâm H số nhỏ

 Phương pháp xen kẽ giữa nong máy với nong tay

Thường tiến hành làm hai giai đoạn

- Giai đoạn nong máy thường tiến hành ở 2/3 trên của ống tủy Theo phương pháp bước xuống khi dùng Gate- glidden và theo phương pháp bước lùi khi dùng Rispi bằng tay khoan Giromatic Tuy nhiên, dụng cụ này rất dễ gây xuyên thủng ống tủy [9], [21]

- Giai đoạn nong tay tiếp theo, nong ở 1/3 phía cuống, thường sử dụng file K và file H hoặc dụng cụ cải tiến có hiệu quả là cây Unifile hoặc Helifile

 Phương pháp nong hoàn toàn bằng máy [9], [91]

Trước đây, thường sử dụng tay khoan Giromatic Là tay khoan chuyên dùng cho việc nong rộng ống tủy, khi lắp vào máy liên hợp nha khoa thì nó

chuyển sự xoay tròn của máy thành chuyển động qua lại 1/4 đường tròn [91]

Gần đây, người ta đưa ra một hệ thống nong máy với những dụng cụ nong được cải tiến qua những nghiên cứu được rút ra từ hệ thống nong trước đây và sự xuất hiện một hợp kim có độ dẻo và độ cứng thích hợp cho việc nong ống tủy như trâm xoay NI-TI (Nikel- titanium) Loại trâm này được thiết

kế cho hoạt động xoay liên tục 150- 300 vòng/phút [37] Khác với cây nong trước đây, chúng có nhiều độ thuôn khác nhau, động tác chuẩn bị ống tủy thường theo phương pháp bước xuống

Hình 1.14 Hình ảnh nong ống tủy bằng file Protaper máy [39]

Ưu, nhược điểm của phương pháp chuẩn bị ống tủy bằng máy:

+ Đầu tư trang thiết bị, dụng cụ tốn kém, giá thành điều trị tủy cao

+ Không an toàn nếu người sử dụng không nắm vững thao tác kỹ thuật

1.4.3 Trám bít hệ thống ống tuỷ

Trong lĩnh vực nha khoa, điều trị nội nha là hay gặp nhất và việc điều trị này gặp rất nhiều khó khăn, tỉ lệ thành công ở lần đầu điều trị dao động khá lớn Nghiên cứu của Sjogren (1990) đưa ra tỉ lệ thành công lần đầu là 62-69% Nghiên cứu của các tác giả Hadi Antoun, Pierre Cherfance và Cs (2005) cho biết, tỉ lệ thành công lần đầu là 33- 60% Gần 60% các thất bại trong điều trị nội nha có liên quan tới việc trám bít không kín toàn bộ HTOT

Năm 1967, Schilder đã đưa ra khái niệm “trám bít kín ống tuỷ theo ba chiều trong không gian” và được chấp nhận rộng rãi như là yếu tố chìa khoá cho sự thành công của quá trình điều trị tuỷ Việc trám bít kín ống tuỷ theo ba chiều trong không gian giúp ngăn chặn các vi gãy và sự xâm nhập của dịch quanh cuống răng vào hệ thống ống tuỷ, ngăn cản sự tái viêm nhiễm và thiết lập môi trường vi sinh thuận lợi cho quá trình phục hồi các thương tổn

1.4.3.1 Mục đích của việc hàn kín hệ thống ống tủy

Hệ thống ống tuỷ được trám bít kín theo ba chiều không gian nhằm mục đích [20], [114], [115]

- Tránh sự thẩm thấu và rò dịch rỉ viêm từ vi kẽ mô cuống răng vào lòng khoang tuỷ

- Tránh tái nhiễm và xâm nhập vi khuẩn vào mô cuống răng

- Tạo môi trường sinh hoá thích hợp cho sự phục hồi các tổn thương có nguồn gốc tuỷ răng

1.4.3.2 Vật liệu trám bít ống tuỷ

Có ba loại vật liệu hàn ống tủy là:

* Loại cứng: Côn bạc, thép không gỉ, hợp kim Chrom- Cobalt

* Loại bán cứng: Gutta percha

Năm 1867, Bowman sử dụng gutta- percha lần đầu tiên là chất trám bít ống tuỷ Gutta- percha được làm từ cao su tự nhiên, có các đặc tính cơ -nhiệt- hoá học phù hợp để trám bít tuỷ [6], [65]

- Là vật liệu trơ, không gây đáp ứng miễn dịch với mô cuống răng

- Không độc, không gây dị ứng

- Ổn định thể tích sau hàn do cấu trúc phân tử ổn định

- Ở nhiệt độ 40-50°C, gutta- percha chuyển dạng cứng (pha ) sang dạng dẻo ( pha ), phù hợp với kỹ thuật lèn nhiệt

Hình 1.15 Gutta percha ProTaper