ĐẶT VẤN ĐỀ Theo dõi thai trƣớc đẻ, đặc biệt là thai nghén có nguy cơ cao là nhiệm vụ quan trọng của các bác sỹ sản khoa, nhằm đảm bảo cho trẻ ra đời khỏe mạnh góp phần nâng cao chất lƣợng dân số đồng thời giảm tỉ lệ bệnh tật và tỉ lệ tử vong mẹ và trẻ sơ sinh [1]. Sự phát triển của thai nhi trong tử cung hoàn toàn phụ thuộc vào hệ thống tuần hoàn tử cung rau thai, bao gồm động mạch tử cung của ngƣời mẹ, tuần hoàn trong bánh rau, tuần hoàn động mạnh rốn và tuần hoàn của thai nhi. Tất cả mọi sự trao đổi chất giữa mẹ và con đều đƣợc thực hiện tại các gai rau [2]. Bất kỳ một sự tác động nào đến hệ thống này đều có thể ảnh hƣởng tới sự phát triển của thai gây ra thai chậm phát triển trong tử cung dẫn đến suy thai là một trong những nguyên nhân của thai chết lƣu [3],[4]. Hiện nay, có nhiều phƣơng pháp thăm dò khác nhau để đánh giá tình trạng phát triển và sức khỏe của thai nhi nhằm phát hiện sớm những thai bất thƣờng để xử trí kịp thời. Các phƣơng pháp thăm dò trong sản khoa đang đƣợc áp dụng bao gồm: phƣơng pháp siêu âm, phƣơng pháp ghi biểu đồ nhịp tim thai - cơn co tử cung [5]. Trong đó siêu âm là phƣơng pháp thăm dò không xâm lấn đƣợc áp dụng rộng rãi với nhiều ƣu điểm vƣợt trội vì ngoài việc áp dụng siêu âm để thăm dò hình thái học của thai, ngƣời ta còn ứng dụng siêu âm Doppler mạch máu trong thăm dò tuần hoàn mẹ con để giúp tiên đoán tình trạng tuần hoàn của thai [6],[7],[8]. Trên thế giới siêu âm Doppler đƣợc ứng dụng vào y học từ những năm 1970 với mục đích đánh giá tình trạng sức khỏe của thai đặc biệt là những trƣờng hợp thai nghén có nguy cơ cao [7]. Sau nhiều năm ứng dụng đã có rất nhiều tác giả công bố các nghiên cứu về siêu âm Doppler trong thăm dò tuần hoàn mẹ con ở những thai nghén bình thƣờng giúp thiết lập hằng số sinh lý bình thƣờng về chỉ số Doppler của thai và ở nhóm thai nghén bệnh lý cho thấy siêu âm Doppler có vai trò quan trọng trong tiên lƣợng tình trạng tuần hoàn của thai [9],[10]. Trong đó số các mạch máu đƣợc sử dụng để thăm dò tuần hoàn thai thì thăm dò Doppler ống tĩnh mạch là một phƣơng pháp giúp đánh giá trực tiếp lƣu lƣợng tuần hoàn của thai có giá trị trong sàng lọc thai bất thƣờng nhiễm sắc thể, dị tật tim bẩm sinh, tiên lƣợng thai chậm phát triển trong tử cung. Các nghiên cứu về thăm dò Doppler của thai đều cho thấy trƣớc hết phải xây dựng đƣợc hằng số sinh lý cho các chỉ số Doppler ở thai bình thƣờng vì đó là cơ sở để để phát hiện những trƣờng hợp bất thƣờng về các thông số Doppler, từ đó giúp cho các nhà sản khoa phát hiện và tiên lƣợng đƣợc tình trạng bệnh lý của thai để đƣa ra những can thiệp kịp thời nhằm đạt đƣợc kết quả thai nghén tốt nhất [11]. Đặc biệt biều đồ bách phân vị về chỉ số của thai trong đó có chỉ số Doppler còn phụ thuộc vào đặc điểm riêng của từng chủng tộc dân số, có thể bình thƣờng với chủng tộc này nhƣng lại bất thƣờng với chủng tộc khác. Do đó việc xây dựng hằng số sinh lý giúp thiết lập biểu đồ bách phân vị cho từng chỉ số Doppler của thai ở từng chủng tộc khác nhau là vô cùng quan trọng và có ý nghĩa trong thực tế lâm sàng. Tại Việt Nam, phƣơng pháp siêu âm Doppler trong sản khoa đƣợc ứng dụng một cách khá phổ biến trong những năm gần đây. Các nghiên cứu về siêu âm Doppler trong thăm dò tuần hoan mẹ và thai mới chỉ tập trung vào các mạch máu: động mạch rốn, động mạch não, động mạch tử cung ở thai nghén bình thƣờng và bệnh lý [12],[13],[14],[15]. Cho đến nay, chƣa có công trình nào nghiên cứu về chỉ số Doppler ống tĩnh mạch của thai bình thƣờng. Việc xây dựng chỉ số Doppler ống tĩnh mạch của thai bình thƣờng của ngƣời Việt Nam là cần thiết. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu chỉ số Doppler ống tĩnh mạnh của thai bình thƣờng từ 22 đến 37 tuần để thiết lập biểu đồ bách phân vị và ứng dụng lâm sàng” với hai mục tiêu: 1. Xác định giá trị trung bình của chỉ số Doppler ống tĩnh mạch thai bình thường để thiết lập biểu đồ bách phân vị chỉ số Doppler ống tĩnh mạch ở tuổi thai 22 đến 37 tuần. 2. Ứng dụng của biểu đồ bách phân vị các chỉ số Doppler ống tĩnh mạch ở thai chậm phát triển trong tử cung.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HỒNG NGHIÊN CỨU CHỈ SỐ DOPPLER ỐNG TĨNH MẠCH Ở THAI BÌNH THƯỜNG TỪ 22 ĐẾN 37 TUẦN ĐỂ THIẾT LẬP BIỂU ĐỒ BÁCH PHÂN VỊ VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG Chuyên ngành: Sản phụ khoa Mă số: 62720131 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI, 2018 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo dõi thai trƣớc đẻ, đặc biệt thai nghén có nguy cao nhiệm vụ quan trọng bác sỹ sản khoa, nhằm đảm bảo cho trẻ đời khỏe mạnh góp phần nâng cao chất lƣợng dân số đồng thời giảm tỉ lệ bệnh tật tỉ lệ tử vong mẹ trẻ sơ sinh [1] Sự phát triển thai nhi tử cung hoàn toàn phụ thuộc vào hệ thống tuần hoàn tử cung rau thai, bao gồm động mạch tử cung ngƣời mẹ, tuần hoàn bánh rau, tuần hoàn động mạnh rốn tuần hoàn thai nhi Tất trao đổi chất mẹ đƣợc thực gai rau [2] Bất kỳ tác động đến hệ thống ảnh hƣởng tới phát triển thai gây thai chậm phát triển tử cung dẫn đến suy thai nguyên nhân thai chết lƣu [3],[4] Hiện nay, có nhiều phƣơng pháp thăm dò khác để đánh giá tình trạng phát triển sức khỏe thai nhi nhằm phát sớm thai bất thƣờng để xử trí kịp thời Các phƣơng pháp thăm dò sản khoa đƣợc áp dụng bao gồm: phƣơng pháp siêu âm, phƣơng pháp ghi biểu đồ nhịp tim thai - co tử cung [5] Trong siêu âm phƣơng pháp thăm dò khơng xâm lấn đƣợc áp dụng rộng rãi với nhiều ƣu điểm vƣợt trội ngồi việc áp dụng siêu âm để thăm dò hình thái học thai, ngƣời ta ứng dụng siêu âm Doppler mạch máu thăm dò tuần hồn mẹ để giúp tiên đốn tình trạng tuần hoàn thai [6],[7],[8] Trên giới siêu âm Doppler đƣợc ứng dụng vào y học từ năm 1970 với mục đích đánh giá tình trạng sức khỏe thai đặc biệt trƣờng hợp thai nghén có nguy cao [7] Sau nhiều năm ứng dụng có nhiều tác giả cơng bố nghiên cứu siêu âm Doppler thăm dò tuần hồn mẹ thai nghén bình thƣờng giúp thiết lập số sinh lý bình thƣờng số Doppler thai nhóm thai nghén bệnh lý cho thấy siêu âm Doppler có vai trò quan trọng tiên lƣợng tình trạng tuần hồn thai [9],[10] Trong số mạch máu đƣợc sử dụng để thăm dò tuần hồn thai thăm dò Doppler ống tĩnh mạch phƣơng pháp giúp đánh giá trực tiếp lƣu lƣợng tuần hồn thai có giá trị sàng lọc thai bất thƣờng nhiễm sắc thể, dị tật tim bẩm sinh, tiên lƣợng thai chậm phát triển tử cung Các nghiên cứu thăm dò Doppler thai cho thấy trƣớc hết phải xây dựng đƣợc số sinh lý cho số Doppler thai bình thƣờng sở để để phát trƣờng hợp bất thƣờng thơng số Doppler, từ giúp cho nhà sản khoa phát tiên lƣợng đƣợc tình trạng bệnh lý thai để đƣa can thiệp kịp thời nhằm đạt đƣợc kết thai nghén tốt [11] Đặc biệt biều đồ bách phân vị số thai có số Doppler phụ thuộc vào đặc điểm riêng chủng tộc dân số, bình thƣờng với chủng tộc nhƣng lại bất thƣờng với chủng tộc khác Do việc xây dựng số sinh lý giúp thiết lập biểu đồ bách phân vị cho số Doppler thai chủng tộc khác vơ quan trọng có ý nghĩa thực tế lâm sàng Tại Việt Nam, phƣơng pháp siêu âm Doppler sản khoa đƣợc ứng dụng cách phổ biến năm gần Các nghiên cứu siêu âm Doppler thăm dò tuần hoan mẹ thai tập trung vào mạch máu: động mạch rốn, động mạch não, động mạch tử cung thai nghén bình thƣờng bệnh lý [12],[13],[14],[15] Cho đến nay, chƣa có cơng trình nghiên cứu số Doppler ống tĩnh mạch thai bình thƣờng Việc xây dựng số Doppler ống tĩnh mạch thai bình thƣờng ngƣời Việt Nam cần thiết Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu số Doppler ống tĩnh mạnh thai bình thƣờng từ 22 đến 37 tuần để thiết lập biểu đồ bách phân vị ứng dụng lâm sàng” với hai mục tiêu: Xác định giá trị trung bình số Doppler ống tĩnh mạch thai bình thường để thiết lập biểu đồ bách phân vị số Doppler ống tĩnh mạch tuổi thai 22 đến 37 tuần Ứng dụng biểu đồ bách phân vị số Doppler ống tĩnh mạch thai chậm phát triển tử cung Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 NGUYÊN LÝ CỦA SIÊU ÂM DOPPLER 1.1.1 Hiệu ứng Doppler Hiệu ứng Doppler đƣợc tìm vào năm 1842 Christian Johann Doppler [16] Hiệu ứng Doppler sử dụng y học dựa nguyên lý phản xạ âm vang sóng siêu âm: Đó luồng siêu âm phát gặp vật có tƣợng phản xạ âm, tần số sóng siêu âm phản xạ bị thay đổi so với tần số siêu âm phát vật di chuyển Trong hệ thống tuần hồn vật di chuyển tế bào máu Sử dụng hiệu ứng Doppler tính đƣợc tốc độ dòng máu cơng thức Doppler F 2.Fe.V cos c Trong đó: - F : thay đổi tần số - Fe: Tần số phát đầu dò siêu âm - α: Góc luồng siêu âm đến trục mạch máu - V: Tốc độ di chuyển vật (các tế bào máu) - C: Tốc độ siêu âm máu [7] 1.1.2 Các loại Doppler 1.1.2.1 Doppler liên tục: Doppler liên tục với đầu dò có hai tinh thể, có chức phát sóng liên tục có chức nhận sóng phản hồi liên tục Ƣu điểm: Doppler liên tục đo đƣợc vận tốc dòng máu lớn Nhƣợc điểm: Không ghi đƣợc tốc độ thời điểm xác định mà ghi đƣợc tốc độ trung bình nhiều điểm chuyển động mà chùm sóng âm phát gặp đƣờng [7] 1.1.2.2 Doppler xung: Doppler xung với đầu dò có tinh thể vừa có chức phát nhận sóng siêu âm phản hồi Sóng âm đƣợc phát theo chuỗi xung dọc theo hƣớng quét đầu dò, xung phản hồi từ vị trí đặt cửa sổ đƣợc ghi nhận xử lý + Ƣu điểm: - Sử dụng đƣợc tỉ lệ liên quan tới tốc độ dòng máu thời kỳ tâm thu, tốc độ dòng máu tâm trƣơng nên loại trừ tác động ảnh hƣởng góc α tính tốc độ dòng máu thời gian tâm thu, thời gian tâm trƣơng Vì tỉ lệ tốc độ tâm thu, tốc độ tâm trƣơng phản ánh thực tế lâm sàng - Xác định đƣợc vị trí mạch máu thăm dò để đặt cửa sổ thăm dò Doppler vị trí - Phân tích sóng xung cho phép xác định hƣớng dòng chảy mạch máu + Nhƣợc điểm: - Khơng cho phép tính lƣu lƣợng dòng máu mà cho phép nghiên cứu tốc độ dòng máu gián tiếp vị trí thăm dò - Phƣơng pháp bị hạn chế không thực đƣợc khi: Mạch sâu, mạch máu có dòng chảy với tốc độ lớn [17] 1.2.2.3 Doppler xung có màu: Đó tín hiệu xung Doppler đƣợc mã hóa màu sắc phủ lên hình siêu âm hai chiều Trong Doppler xung có vị trí đặt cửa sổ có nhiều vị trí đặt sổ kế cận vùng khảo sát Thông tin thu nhận đƣợc từ vị trí đặt sổ đƣợc phân tích hƣớng dòng chảy tốc độ trung bình Những thơng tin đƣợc chuyển đổi thành tín hiệu màu chồng lên hình ảnh siêu âm hai chiều Thơng thƣờng đƣờng tạo ảnh có khoảng 32 đến 128 vị trí lấy mẫu, để có đƣợc thơng tin xác, ta khơng nên để hộp màu q lớn Khi dòng máu phía đầu dò ta có phổ dƣơng (phía trục X), ngƣợc lại dòng máu xa đầu dò ta có phổ âm (phía dƣới trục X) Dòng chảy hƣớng phía đầu dò đƣợc mã hóa màu đỏ, ngƣợc lại chạy xa đầu dò đƣợc mã hóa màu xanh + Ƣu điểm: Nhận định chiều hƣớng dòng máu dễ dàng hiển thị màu dòng máu mạch máu nhỏ nên phạm vi áp dụng chẩn đoán rộng dễ dàng giảm đƣợc thời gian chẩn đoán siêu âm + Nhƣơc điểm: Độ phân giải hình khơng nét mà chủ yếu biết hƣớng chảy phải phối hợp với phân tích phổ xung Doppler biết tính chất huyết động học [7],[18] 1.2.2.4 Doppler lượng: Doppler lƣợng đời giúp khảo sát độ lớn tín hiệu Doppler mà khơng quan tâm đến chiều dòng chảy, màu đƣợc mã hóa để biểu có hay khơng có dòng chảy + Ƣu điểm: Quan sát đƣợc hình ảnh mạch máu nhỏ kể mạch máu nhỏ khối u mơ viêm thấy rõ đƣợc, ứng dụng nghiên cứu mạch máu nhỏ, mạch mà dòng máu chảy có tốc độ thấp mà xung Doppler không thực đƣợc - Không phụ thuộc vào góc α nên độ xác cao + Nhƣợc điểm: khơng đo đƣợc tốc độ dòng máu Trong Doppler màu Doppler xung đƣợc sử dụng nhiều [7],[19] 1.1.3 Các phƣơng pháp phân tích tín hiệu Doppler 1.1.3.1 Phân tích phổ Doppler âm Khi tốc độ dòng chảy chậm nghe âm trầm tốc độ dòng chảy cao nghe âm sắc Đây phƣơng pháp phân tích có tính chất định tính khơng hồn tồn xác [7] 1.1.3.2 Phân tích phổ Doppler quan sát hình thái phổ Phƣơng pháp đƣợc ứng dụng thăm dò Doppler số mạch máu mà phổ chúng có hình thái đặc trƣng riêng nhƣ ĐM tử cung ngƣời mẹ [7] 1.1.3.3 Phân tích phổ Doppler đo số Các số Doppler hay đƣợc sử dụng + Chỉ số trở kháng (RI) RI S D S Trong đó: RI: Là số trở kháng ngoại biên (CSTK) S: Là tốc độ tối đa dòng tâm thu D: Là tốc độ tồn dƣ dòng tâm trƣơng Trị số số giảm dần thai nghén bình thƣờng điều chứng tỏ tuần hoàn diễn dễ dàng thuận lợi, số thấp mà chênh lệch tốc độ tối đa dòng tâm thu dòng tâm trƣơng thấp, số mà tốc độ dòng tâm trƣơng + Tỷ lệ tâm thu/tâm trƣơng (S/D) S/D = S D Sự tiến triển số thai nghén so sánh đƣợc với CSTK (RI) + Chỉ số xung (PI) PI = SD m Trong đó: m tốc độ trung bình Với máy siêu âm nay, trị số số Doppler khác đƣợc tính tốn cách tự động sau đo CSTK (RI) [7],[17] 1.2 SINH LÝ TUẦN HỒN THAI NHI Trƣớc sinh tuần hồn phổi (tiểu tuần hoàn) chƣa hoạt động, Hb thai chƣa kết hợp với O2 phổi để cung cấp cho nhu cầu phát triển hoạt động thai Ở giai đoạn O2 đƣợc cung cấp qua máu tĩnh mạch rốn, trao đổi O2 hồ huyết Hồ huyết đóng vai trò trao đổi O2 nhận CO2 thải giống nhƣ vai trò phổi thai sau đẻ Do tĩnh mạch rốn cung cấp máu đầy đủ O2 vào tim qua ống nối tĩnh mạch rốn tĩnh mạch chủ dƣới thai, ống nối gọi ống tĩnh mạch Máu đủ O2 qua ống tĩnh mạch vào tĩnh mạch chủ dƣới vào nhĩ phải Máu nhĩ phải phần xuống thất phải bơm thẳng lên mạch phổi nhƣng phổi chƣa hoạt động nên quay trở lại động mạch chủ qua ống nối động mạch phổi động mạch chủ gọi ống động mạch [2] Nhƣ máu tĩnh mạch chủ vào thất phải máu pha trộn với máu tĩnh mạch chủ dƣới giảm độ bão hòa O2 nên thai phải tăng cung lƣợng tống máu để đảm bảo O2 cách tăng tần số tim, tăng đáp ứng thu nhận O2 tế bào Máu pha trộn có đủ O2, vào tâm thất phải, phần máu vào tâm nhĩ phải qua nhĩ trái, xuống tâm thất trái qua van hai vào động mạch chủ vào hệ tuần hồn ni thai Một phần khác vào thất phải qua van lên động mạch phổi trở động mạch chủ qua ống động mạch phổi chƣa hoạt động [4] Trƣớc đẻ hệ thống tuần hồn thai có chỗ thơng nối: - Ống tĩnh mạch thông nối từ tĩnh mạch rốn đến tĩnh mạch chủ thai - Ống động mạch thông nối từ động mạch phổi vào động mạch chủ - Lỗ botal thông nối từ nhĩ phải qua nhĩ trái Sau sinh phổi bắt đầu hoạt động đồng thời chỗ nối tạo thành dây chằng tƣơng ứng [20] 1.2.1 Giải phẫu ống tĩnh mạch: Ống tĩnh mạch thai ống nối từ tĩnh mạch rốn đến tĩnh mạch chủ thai Ống tĩnh mạch có hình kèn có đầu to đầu nhỏ, đƣờng kính nhỏ phía tĩnh mạch rốn tạo thành chỗ thắt đầu vào, đƣờng kính tăng vào khoảng 0,5 mm đoạn tăng dần đến mm tháng cuối thời kỳ thai nghén Đầu ống tĩnh mạch tăng vào khoảng 1,25-3 mm có chiều dài từ 5-17 mm [21] Động mạch chủ macm aAort a Tâm nhĩ phải Tâm nhĩLeft trái Right atrium atrium Tĩnh mạch gan trái Left hepatic vein Ống tĩnh mạch Ductus venosus Tĩnh mạch chủ dƣới Inferior vena cava Tĩnh mạch rốn Umbilical vein Hình 1.1 Giải phẫu ống tĩnh mạch [22] 1.2.2 Đƣờng dòng máu chảy từ tĩnh mạch rốn đến thai: Máu giàu oxy từ tĩnh mạch rốn đƣợc chia làm phần, phần máu chảy vào gan thai, phần chảy vào ống tĩnh mạch đổ vào tâm nhĩ phải với máu tĩnh mạch chủ thai [23] Từ tâm nhĩ phải, lƣợng máu lại đƣợc chia làm phần, lƣợng lớn máu chảy qua nhĩ trái qua lỗ bầu dục (lỗ Botal) để xuống tâm thất trái qua van Khi thất trái co bóp, lƣợng máu qua van động mạch chủ vào hệ tuần hồn chung để ni dƣỡng thai, lƣợng xuống tâm thất phải qua van đổ động mạch phổi Lƣợng máu đủ để nuôi dƣỡng BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN TH HNG Nghiên cứu số Doppler ống tĩnh mạCh thai bình th-ờng từ 22 đến 37 tuần để thiết lập biểu đồ bách phân vị ứng dụng lâm sàng LUN N TIN S Y HC H NI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HỒNG Nghiên cứu số Doppler ống tĩnh mạCh thai bình th-ờng từ 22 đến 37 tuần để thiết lập biểu đồ bách phân vị ứng dụng lâm sàng Chuyên ngành: Sản phụ khoa Mã số: 62720131 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS Lê Hoàng GS.TS Phan Trƣờng Duyệt HÀ NỘI - 2018 CÁC CHỮ VIẾT TẮT BPV : Bách phân vị CPTTTC : Chậm phát triển tử cung CS : Cộng DTBS : Dị tật bẩm sinh ĐM : Động mạch N : Cỡ mẫu NST : Nhiễm sắc thể O2 : Ôxy OTM : Ống tĩnh mạch PAPP-A : Pregnancy- Associated Plasma Protein A PI : Chỉ số xung RI : Chỉ số trở kháng S/a : Tỉ lệ tâm thu/ nhĩ thu S/D : Tỉ lệ tâm thu/ tâm trƣơng SD : Độ lệch chuẩn TAMX : Time everaged maximum velocity MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 NGUYÊN LÝ CỦA SIÊU ÂM DOPPLER 1.1.1 Hiệu ứng Doppler 1.1.2 Các loại Doppler 1.1.3 Các phƣơng pháp phân tích tín hiệu Doppler 1.2 SINH LÝ TUẦN HOÀN THAI NHI 1.2.1 Giải phẫu ống tĩnh mạch: 1.2.2 Đƣờng dòng máu chảy từ tĩnh mạch rốn đến thai: 1.2.3 Dòng máu từ tĩnh mạch rốn vào ống tĩnh mạch 10 1.2.4 Điều hòa dòng máu từ tĩnh mạch rốn vào ống tĩnh mạch 12 1.3 PHƢƠNG PHÁP THĂM DÒ SIÊU ÂM DOPPLER ỐNG TĨNH MẠCH 14 1.3.1 Xác định vị trí ống tĩnh mạch: 14 1.3.2 Phân tích hình thái phổ Doppler ống tĩnh mạch 15 1.4 GIÁ TRỊ LÂM SÀNG CỦA THĂM DÒ DOPPLER ỐNG TĨNH MẠCH 25 1.4.1 Sàng lọc thai bất thƣờng nhiễm sắc thể 25 1.4.2 Sàng lọc bất thƣờng thai sản (thai sẩy, chết, dị tật bẩm sinh) 27 1.4.3 Giá trị Doppler ống tĩnh mạch chẩn đoán thai chậm phát triển tử cung 29 1.5 KHÁI NIỆM, Ý NGHĨA CỦA ỨNG DỤNG BIỂU ĐỒ BÁCH PHÂN VỊ 31 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 33 2.1.1 Đối tƣợng nghiên cứu cho mục tiêu 33 2.1.2 Đối tƣợng nghiên cứu cho mục tiêu 34 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 35 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu cho mục tiêu 35 2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu cho mục tiêu 36 2.2.4 Quy trình thu thập số liệu 36 2.2.5 Các tiêu chuẩn đánh giá có liên quan đến nghiên cứu 39 2.2.6 Phƣơng pháp xử lý số liệu 43 2.2.7 Sơ đồ nghiên cứu 46 2.8 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 47 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48 3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU CHO MỤC TIÊU 48 3.2 CHỈ SỐ DOPPLER ỐNG TĨNH MẠCH Ở THAI BÌNH THƢỜNG TỪ 22 ĐẾN 37 TUẦN 49 3.2.1 Chỉ số xung tƣơng ứng với tuổi thai từ 22 đến 37 tuần 49 3.2.2 Chỉ số trở kháng tƣơng ứng với tuổi thai từ 22 đến 37 tuần 54 3.2.3 Tỉ lệ S/a tƣơng ứng với tuổi thai từ 22 đến 37 tuần 59 3.2.4 Chỉ số vận tốc tƣơng ứng với tuổi thai từ 22 đến 37 tuần 64 3.2.5 Chỉ số vận tốc sóng S tƣơng ứng với tuổi thai từ 22 đến 37 tuần 69 3.2.6 Chỉ số vận tốc sóng D tƣơng ứng với tuổi thai từ 22 đến 37 tuần 74 3.2.7 Chỉ số vận tốc sóng a tƣơng ứng với tuổi thai từ 22 đến 37 tuần 79 3.3 GIÁ TRỊ THỰC THI VÀ ỨNG DỤNG CỦA BIỂU ĐỒ BÁCH PHÂN VỊ CÁC CHỈ SỐ DOPPLER ỐNG TĨNH MẠCH Ở THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG 84 3.3.1 Giá trị thực thi phƣơng pháp Doppler ống tĩnh mạch ứng dụng lâm sàng 84 3.3.2 Ứng dụng lâm sàng biểu đồ bách phân vị ống tĩnh mạch thai chậm phát triển tử cung 86 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 91 4.1 BÀN LUẬN VỀ ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 91 4.1.1 Bàn luận đối tƣợng nghiên cứu: 91 4.1.2 Bàn luận phƣơng pháp nghiên cứu 93 4.2 BÀN LUẬN VỀ CHỈ SỐ DOPPLER ỐNG TĨNH MẠCH CỦA THAI BÌNH THƢỜNG TỪ 22 ĐẾN 37 TUẦN 99 4.2.1 Bàn luận số xung ống tĩnh mạch theo tuổi thai từ 22-37 tuần 99 4.2.2 Bàn luận số trở kháng ống tĩnh mạch theo tuổi thai từ 22 đến 37 tuần 102 4.2.3 Bàn luận tỉ lệ S/a ống tĩnh mạch theo tuổi thai từ 22 đến 37 tuần 105 4.2.4 Bàn luận vận tốc trung bình dòng chảy vận tốc sóng S, D, a ống tĩnh mạch theo tuổi thai từ 22 đến 37 tuần 110 4.3 BÀN LUẬN VỀ GIÁ TRỊ THỰC THI CỦA PHƢƠNG PHÁP ĐO CHỈ SỐ DOPPLER ỐNG TĨNH MẠCH VÀ ỨNG DỤNG CỦA BIỂU ĐỒ BÁCH PHÂN VỊ CHỈ SỐ DOPPLER ỐNG TĨNH MẠCH Ở THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG 116 4.3.1 Bàn luận giá trị thực thi phép đo số Doppler ống tĩnh mạch 116 4.3.2 Bàn luận ứng dụng biểu đồ bách phân vị số Doppler ống tĩnh mạch thai chậm phát triển tử cung: 117 KẾT LUẬN 124 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA NGHIÊN CỨU 126 KIẾN NGHỊ 127 MỘT SỐ CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Chỉ số Doppler ống tĩnh mạch: Tốc độ tối đa tâm thu, tâm trƣơng, nhĩ thu tuổi thai từ 20 - 40 tuần 24 Bảng 1.2 Chỉ số Doppler ống tĩnh mạch: S/a, PI, RI, thai 20 đến 40 tuần 24 Bảng 3.1 Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu cho mục tiêu 48 Bảng 3.2 Chỉ số trung bình thơ số xung theo tuổi thai từ 22 đến 37 tuần 49 Bảng 3.3 Hệ số lệch hệ số nhọn tƣơng ứng với giá trị số xung theo tuổi thai 50 Bảng 3.4 Hàm số biểu thị quy luật phát triển số xung 51 Bảng 3.5 Các giá trị số xung tƣơng ứng với đƣờng bách phân vị 3,5,10,50,90,95,97 theo tuổi thai 22 đến 37 tuần 52 Bảng 3.6 Chỉ số trung bình thơ số trở kháng theo tuổi thai từ 22 đến 37 tuần 54 Bảng 3.7 Hệ số lệch hệ số nhọn tƣơng ứng với giá trị số trở kháng theo tuổi thai 55 Bảng 3.8 Hàm số biểu thị quy luật phát triển số trở kháng 56 Bảng 3.9 Các giá trị số trở kháng tƣơng ứng với đƣờng bách phân vị 3,5,10,50,90,95,97 theo tuổi thai 22 đến 37 tuần 57 Bảng 3.10 Chỉ số trung bình thơ tỉ lệ S/a trung bình theo tuổi thai từ 22 đến 37 tuần 59 Bảng 3.11 Hệ số lệch hệ số nhọn tƣơng ứng với giá trị tỉ lệ S/a theo tuổi thai 60 Bảng 3.12 Hàm số biểu thị quy luật phát triển tỉ lệ S/a 61 Bảng 3.13 Các giá trị tỉ lệ S/a tƣơng ứng với đƣờng bách phân vị 3,5,10,50,90,95,97 theo tuổi thai từ 22 đến 37 tuần 62 Bảng 3.14 Chỉ số trung bình thơ số vận tốc trung bình theo tuổi thai từ 22 đến 37 tuần 64 Bảng 3.15 Hệ số lệch hệ số nhọn tƣơng ứng với giá trị số vận tốc trung bình theo tuổi thai 65 Bảng 3.16 Hàm số biểu thị quy luật phát triển số vận tốc trung bình Doppler ống tĩnh mạch từ 22 đến 37 tuần 66 Bảng 3.17 Các giá trị số vận tốc trung bình tƣơng ứng với đƣờng bách phân vị 3,5,10,50,90,95,97 theo tuổi thai 22-37 tuần 67 Bảng 3.18 Chỉ số trung bình thơ số vận tốc sóng S theo tuổi thai từ 22 đến 37 tuần 69 Bảng 3.19 Hệ số lệch hệ số nhọn tƣơng ứng với giá trị số vận tốc sóng S theo tuổi thai 70 Bảng 3.20 Hàm số biểu thị quy luật phát triển số vận tốc sóng S 71 Bảng 3.21 Các giá trị số vận tốc sóng S tƣơng ứng với đƣờng bách phân vị 3,5,10,50,90,95,97 theo tuổi thai từ 22 đến 37 tuần 72 Bảng 3.22 Chỉ số trung bình thơ số vận tốc sóng D theo tuổi thai 22 đến 37 tuần 74 Bảng 3.23 Hệ số lệch hệ số nhọn tƣơng ứng với giá trị số vận tốc sóng D theo tuổi thai 75 Bảng 3.24 Hàm số biểu thị quy luật phát triển số vận tốc sóng D 76 Bảng 3.25 Các giá trị số vận tốc sóng D tƣơng ứng với đƣờng bách phân vị 3,5,10,50,90,95,97 theo tuổi thai 22-37 tuần 77 Bảng 3.26 Chỉ số trung bình thơ số vận tốc sóng a theo tuổi thai 22 đến 37 tuần 79 Bảng 3.27 Hệ số lệch hệ số nhọn tƣơng ứng với giá trị số vận tốc sóng a theo tuổi thai 80 Bảng 3.28 Hàm số biểu thị quy luật phát triển số vận tốc sóng a 81 Bảng 2.29 Các giá trị số vận tốc sóng a tƣơng ứng với đƣờng bách phân vị 3,5,10,50,90,95,97 theo tuổi thai 22 đến 37 tuần 82 Bảng 3.30 Hệ số Kappa ngƣời đo 84 Bảng 3.31 Hệ số Kappa hai ngƣời đo 85 Bảng 3.32 Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu cho mục tiêu 86 Bảng 3.33 Giá trị trung bình số xung, số trở kháng, tỉ số S/a thai chậm phát triển tử cung 32-33 tuần 87 Bảng 3.34 Giá trị trung bình số Doppler ống tĩnh mạch thai bình thƣờng thai chậm phát triển tử cung thai 32-33 tuần 87 Bảng 4.1 Một số nghiên cứu siêu âm Doppler ống tĩnh mạch giới 94 Bảng 4.2 Hàm số tƣơng quan số xung ống tĩnh mạch với tuổi thai 100 Bảng 4.3 So sánh giá trị trung bình số xung ống tĩnh mạch 101 Bảng 4.4 Hàm số tƣơng quan số trở kháng ống tĩnh mạch với tuổi thai 102 Bảng 4.5 So sánh giá trị trung bình số trở kháng ống tĩnh mạch 104 Bảng 4.6 Hàm số tƣơng quan tỉ lệ S/a ống tĩnh mạch với tuổi thai 106 Bảng 4.7 So sánh giá trị trung bình tỉ lệ S/a ống tĩnh mạch 109 Bảng 4.8 Hàm số tƣơng quan vận tốc sóng ống tĩnh mạch với tuổi thai 111 Bảng 4.9 Các giá trị trung bình vận tốc dòng chảy thai bình thƣờng 113 Bảng 4.10 Chỉ số Doppler ống tĩnh mạch: Tốc độ tối đa tâm thu, tâm trƣơng, nhĩ thu tuổi thai từ 20 đến 40 tuần 114 Bảng 4.11 Giá trị trung bình tốc độ tối đa tâm thu (cm/giây), tốc độ tối đa tâm trƣơng (D), nhĩ thu (a), vận tốc trung bình tƣơng ứng với tuổi thai từ 14 đến 41 tuần ống tĩnh mạch 115 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1 Chỉ số xung ống tĩnh mạch từ 20- 40 tuần 22 Biểu đồ 1.2 Chỉ số xung ống tĩnh mạch tƣơng ứng với chiều dài đầu mông thai 23 Biểu đồ 3.1 Biểu đồ bách phân vị số xung ống tĩnh mạch theo tuổi thai từ 22 đến 37 tuần 53 Biểu đồ 3.2 Biểu đồ bách phân vị số trở kháng ống tĩnh mạch theo tuổi thai từ 22 đến 37 tuần 58 Biểu đồ 3.3 Biểu đồ bách phân vị tỉ lệ S/a ống tĩnh mạch theo tuổi thai từ 22 đến 37 tuần 63 Biểu đồ 3.4 Biểu đồ bách phân vị vận tốc trung bình ống tĩnh mạch theo tuổi thai từ 22 đến 37 tuần 68 Biểu đồ 3.5 Biểu đồ bách phân vị vận tốc sóng S ống tĩnh mạch theo tuổi thai từ 22 đến 37 tuần 73 Biểu đồ 3.6 Biểu đồ bách phân vị vận tốc sóng D ống tĩnh mạch theo tuổi thai từ 22-37 tuần 78 Biểu đồ 3.7 Biểu đồ bách phân vị số vận tốc sóng a ống tĩnh mạch theo tuổi thai từ 22 đến 37 tuần 83 Biểu đồ 3.8 Phân bố số xung ống tĩnh mạch thai chậm phát triển tử cung biểu đồ bách phân vị số xung ống tĩnh mạch 88 Biểu đồ 3.9 Phân bố trở kháng ống tĩnh mạch thai chậm phát triển tử cung biểu đồ bách phân vị số xung ống tĩnh mạch 89 Biểu đồ 3.10 Phân bố số S/a ống tĩnh mạch thai chậm phát triển tử cung biểu đồ bách phân vị số S/a 90 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu ống tĩnh mạch Hình 1.2 Sơ đồ tuần hồn thai nhi 11 Hình 1.3 Mặt cắt dọc theo cột sống tƣ thai nằm ngửa 14 Hình 1.4 Mặt cắt ngang bụng qua tĩnh mạch rốn 15 Hình 1.5 Phổ Doppler ống tĩnh mạch bình thƣờng 15 Hình 1.6 Phổ Doppler ống tĩnh mạch thai bình thƣờng thay đổi theo tuổi thai 17 Hình 1.7 Hình ảnh phổ Doppler ống tĩnh mạch bình thƣờng bất thƣờng 18 Hình 2.1 Máy siêu âm màu 4D Voluson 730 Pro 38 Hình 2.2 Hình ảnh đo đƣờng kính lƣỡng đỉnh chu vi đầu 39 Hình 2.3 Đo đƣờng kính bụng chu vi bụng 40 Hình 2.4 Hình ảnh đo chiều dài xƣơng đùi 40 Hình 2.5 Hình ảnh ống tĩnh mạch định vị Doppler màu 41 Hình 2.6 Hình ảnh đo Doppler ống tĩnh mạch bình thƣờng 42 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận án này, tơi nhận giúp đỡ to lớn quý báu Thầy, Cô, bạn bè, đồng nghiệp, người thân gia đình quan có liên quan Trước hết, tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn đến thầy hướng dẫn: Giáo sư, Tiến sĩ Phan Trường Duyệt, Người thầy uyên bác tận tình dạy bảo, hướng dẫn tơi suốt q trình học tập nghiên cứu để hoàn thành luận án, thầy truyền thụ cho nhiều kiến thức chuyên mơn đam mê nghiên cứu khoa học Phó giáo sư, Tiến sĩ Lê Hoàng, Người thầy tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, bảo cho tơi nhiều kiến thức quý báu suốt trình học tập nghiên cứu để hồn thành luận án Tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới Giáo sư, Tiến sĩ Nguyễn Viết Tiến, Thứ trưởng Bộ Y Tế, Chủ nhiệm Bộ môn Phụ sản, Trường Đại học Y Hà Nội Phó giáo sư, Tiến sĩ Nguyễn Đức Hinh Hiệu trường Trường Đại học Y Hà Nội Tơi xin trân trọng cảm ơn Các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ Hội đồng đánh giá luận án, Hội đồng chấm đề cương, Hội đồng chấm chuyên đề, tiểu luận tổng quan luận án Những người thầy tận tình bảo, đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận án hoàn thiện cách tốt Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn, tới: Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại hoc, Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập nghiên cứu Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, Phòng Khám 56 tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập nghiên cứu thực luận án Đảng ủy, Ban giám Hiệu Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, đặc biệt đồng nghiệp Bộ môn Phụ Sản tạo điều kiện thuận lợi suốt thời gian học tập, nghiên cứu Luận án thực niềm yêu thương, chia sẻ, giúp đỡ gia đình, anh chị em người bạn vơ u q tơi Bản luận án hồn thành với nỗ lực tôi, chắn khơng tránh khỏi nhiều thiếu sót Tơi mong nhận ý kiến bảo quý báu Thầy Cô đồng nghiệp để luận án hoàn thiện Xin trân trọng cám ơn! Nguyễn Thị Hồng CỘNG HÕA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc - LỜI CAM ĐOAN Tôi là: Nguyễn Thị Hồng, nghiên cứu sinh khóa 32, Trƣờng Đại học Hà Nội, chuyên ngành Sản Phụ Khoa, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực dƣới hƣớng dẫn Thầy PGS.TS Lê Hoàng GS.TS Phan Trƣờng Duyệt Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác đƣợc công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, đƣợc xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 09 tháng năm 2017 Ngƣời viết cam đoan Nguyễn Thị Hồng 9,11,14,15,17,18,22,23,38,39,40,41,42,53,58,63,68,73,78,83,88,89,90,135-138 1-8,10,12-13,16,19-21,24-37,43-52,54-57,59-62,64-67,69-72,74-77,79-82,8487,91-134,139-151,153- ... ống tĩnh mạch thai bình thường để thiết lập biểu đồ bách phân vị số Doppler ống tĩnh mạch tuổi thai 22 đến 37 tuần Ứng dụng biểu đồ bách phân vị số Doppler ống tĩnh mạch thai chậm phát triển tử... cứu số Doppler ống tĩnh mạnh thai bình thƣờng từ 22 đến 37 tuần để thiết lập biểu đồ bách phân vị ứng dụng lâm sàng với hai mục tiêu: Xác định giá trị trung bình số Doppler ống tĩnh mạch thai bình. .. hành nghiên cứu số Doppler ống tĩnh mạch 696 phụ nữ có thai bình thƣờng nghiên cứu mô tả cắt ngang Từ kết nghiên cứu tác giả thiết lập đƣợc biểu đồ BPV giá trị bình thƣờng số Doppler ống tĩnh mạch