Nghiên cứu chỉ số doppler ống tĩnh mạnh của thai bình thường từ 22 đến 37 tuần để thiết lập biểu đồ bách phân vị và giá trị ứng dụng lâm sàng

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo dõi thai trước đẻ, đặc biệt thai nghén có nguy cao nhiệm vụ quan trọng bác sỹ sản khoa, nhằm đảm bảo cho trẻ đời khỏe mạnh góp phần nâng cao chất lượng dân số đồng thời giảm tỉ lệ bệnh tật tỉ lệ tử vong mẹ trẻ sơ sinh Sự phát triển thai nhi tử cung hoàn toàn phụ thuộc vào hệ thống tuần hoàn tử cung rau thai, bao gồm động mạch tử cung người mẹ, tuần hoàn bánh rau, tuần hoàn động mạnh rốn tuần hoàn thai nhi Tất trao đổi chất mẹ thực gai rau Bất kỳ tác động đến hệ thống ảnh hưởng tới phát triển thai gây thai chậm phát triển tử cung dẫn đến suy thai nguyên nhân thai chết lưu [1],[2],[3],[4],[5],[6],[7] Hiện nay, có nhiều phương pháp thăm dò khác để đánh giá tình trạng phát triển sức khỏe thai nhi nhằm phát sớm thai bất thường để xử trí kịp thời Các phương pháp thăm dò sản khoa áp dụng bao gồm: phương pháp siêu âm, phương pháp ghi biểu đồ nhịp tim thai - co tử cung, phương pháp định lượng chất nội tiết chuyển hóa thai, chọc hút nước ối, sinh thiết gai rau Trong siêu âm phương pháp thăm dò khơng xâm lấn áp dụng rộng rãi sản phụ khoa với nhiều ưu điểm vượt trội Ngồi áp dụng siêu âm để thăm dò hình thái học thai, ứng dụng siêu âm Doppler mạch máu thăm dò tuần hồn mẹ phương pháp thăm dò có giá trị nay, siêu âm đóng vai trò quan trọng khơng tiên đốn tình trạng sức khỏe thai mà có vai trò quan trọng việc định thái độ xử trí thai [8],[9],[10],[11],[12],[13] Trên giới siêu âm Doppler ứng dụng vào y học từ năm 1970 với mục đích đánh giá tình trạng sức khỏe thai đặc biệt trường hợp thai nghén có nguy cao Đã có nhiều tác giả cơng bố nghiên cứu giá trị ứng dụng hiệu ứng Doppler thăm dò tuần hồn mẹ thai nghén bình thường nhóm thai nghén bệnh lý Tất nghiên cứu khẳng định siêu âm Doppler thăm dò tuần hồn mẹ phương pháp thăm dò khơng can thiệp có giá trị để đánh giá tình trạng thai nhi Trong thăm dò Doppler ống tĩnh mạch phương pháp giúp thăm dò trực tiếp lưu lượng tuần hồn thai có giá trị cao chẩn đốn thai bất thường nhiễm sắc thể, dị tật tim bẩm sinh, thai chậm phát triển tử cung [9],[8],[12],[13] Tại Việt Nam, phương pháp siêu âm Doppler sản khoa ứng dụng cách phổ biến năm gần Đã có số cơng trình nghiên cứu số Doppler: động mạch rốn, động mạch não, động mạch tử cung thai nghén bình thường bệnh lý [14],[15],[16],[17] Nhưng chưa có cơng trình nghiên cứu số Doppler ống tĩnh mạch thai bình thường Việc xây dựng số Doppler ống tĩnh mạch thai bình thường người Việt Nam cần thiết, chúng tơi thực đề tài: "Nghiên cứu số Doppler ống tĩnh mạnh thai bình thường từ 22 đến 37 tuần để thiết lập biểu đồ bách phân vị giá trị ứng dụng lâm sàng” MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Xác định giá trị trung bình sóng xung Doppler ống tĩnh mạch thai bình thường để thiết lập biểu đồ bách phân vị tuổi thai 22 đến 37 tuần Đánh giá giá trị biểu đồ bách phân vị Doppler ống tĩnh mạch tuổi thai 22 đến 37 tuần ứng dụng lâm sàng Chương TỔNG QUAN 1.1 Nguyên lý siêu âm Doppler 1.1.1 Hiệu ứng Doppler Hiệu ứng Doppler tìm vào năm 1842 Christian Johann Doppler Hiệu ứng Doppler sử dụng y học dựa nguyên lý phản xạ âm vang sóng siêu âm: Đó luồng siêu âm phát gặp vật có tượng phản xạ âm, tần số sóng siêu âm phản xạ bị thay đổi so với tần số siêu âm phát vật di chuyển Trong hệ thống tuần hồn vật di chuyển tế bào máu Sử dụng hiệu ứng Doppler tính tốc độ dòng máu cơng thức Doppler [8],[13],[18] ∆F = 2.Fe.V cos α c Trong đó: - ∆F : thay đổi tần số - Fe: Tần số phát đầu dò siêu âm - α: Góc luồng siêu âm đến trục mạch máu - V: Tốc độ di chuyển vật (các tế bào máu) - C: Tốc độ siêu âm máu 1.1.2 Các loại Doppler - Doppler liên tục (continous wase- CW) Doppler liên tục với đầu dò có hai tinh thể, có chức phát sóng liên tục có chức nhận sóng phản hồi liên tục Ưu điểm: Doppler liên tục đo vận tốc dòng máu lớn Nhược điểm: Không ghi tốc độ thời điểm xác định mà ghi tốc độ trung bình nhiều điểm chuyển động mà chùm sóng âm phát gặp đường - Doppler xung (pulsed wase - PW) Doppler xung với đầu dò có tinh thể vừa có chức phát nhận sóng siêu âm phản hồi Sóng âm phát theo chuỗi xung dọc theo hướng quét đầu dò, xung phản hồi từ vị trí đặt cửa sổ ghi nhận xử lý + Ưu điểm: - Sử dụng tỉ lệ liên quan tới tốc độ dòng máu thời kỳ tâm thu, tốc độ dòng máu tâm trương nên loại trừ tác động ảnh hưởng góc α tính tốc độ dòng máu thời gian tâm thu, thời gian tâm trương Vì tỉ lệ tốc độ tâm thu, tốc độ tâm trương phản ánh thực tế lâm sàng - Xác định vị trí mạch máu thăm dò để đặt cửa sổ thăm dò Doppler vị trí - Phân tích sóng xung cho phép xác định hướng dòng chảy mạch máu + Nhược điểm: - Khơng cho phép tính lưu lượng dòng máu mà cho phép nghiên cứu tốc độ dòng máu gián tiếp vị trí thăm dò - Phương pháp bị hạn chế không thực khi: Mạch sâu, mạch máu có dòng chảy với tốc độ lớn - Doppler xung có màu (color Doppler) Đó tín hiệu xung Doppler mã hóa màu sắc phủ lên hình siêu âm hai chiều Trong Doppler xung có vị trí đặt cửa sổ có nhiều vị trí đặt sổ kế cận vùng khảo sát Thông tin thu nhận từ vị trí đặt sổ phân tích hướng dòng chảy tốc độ trung bình Những thơng tin chuyển đổi thành tín hiệu màu chồng lên hình ảnh siêu âm hai chiều Thơng thường đường tạo ảnh có khoảng 32 đến 128 vị trí lấy mẫu, để có thơng tin xác, ta khơng nên để hộp màu q lớn Khi dòng máu phía đầu dò ta có phổ dương (phía trục X), ngược lại dòng máu xa đầu dò ta có phổ âm (phía trục X) Dòng chảy hướng phía đầu dò mã hóa màu đỏ, ngược lại chạy xa đầu dò mã hóa màu xanh + Ưu điểm: Nhận định chiều hướng dòng máu dễ dàng hiển thị màu dòng máu mạch máu nhỏ nên phạm vi áp dụng chẩn đoán rộng dễ dàng giảm thời gian chẩn đoán siêu âm + Nhươc điểm: Độ phân giải hình khơng nét mà chủ yếu biết hướng chảy phải phối hợp với phân tích phổ xung Doppler biết tính chất huyết động học - Doppler lượng (power Doppler) Doppler lượng đời giúp khảo sát độ lớn tín hiệu Doppler mà khơng quan tâm đến chiều dòng chảy, màu mã hóa để biểu có hay khơng có dòng chảy + Ưu điểm: Quan sát hình ảnh mạch máu nhỏ kể mạch máu nhỏ khối u mô viêm thấy rõ được, ứng dụng nghiên cứu mạch máu nhỏ, mạch mà dòng máu chảy có tốc độ thấp mà xung Doppler khơng thực - Khơng phụ thuộc vào góc α nên độ xác cao + Nhược điểm: khơng đo tốc độ dòng máu Trong Doppler màu Doppler xung sử dụng nhiều [8],[13],[18],[19] 1.1.3 Các phương pháp phân tích tín hiệu Doppler 1.1.3.1 Phân tích phổ Doppler âm Khi tốc độ dòng chảy chậm nghe âm trầm tốc độ dòng chảy cao nghe âm sắc Đây phương pháp phân tích có tính chất định tính khơng hồn tồn xác Nó ứng dụng để phân tích Doppler số mạch máu có âm đặc trưng ĐM tử cung 1.1.3.2 Phân tích phổ Doppler quan sát hình thái phổ Phương pháp ứng dụng thăm dò Doppler số mạch máu mà phổ chúng có hình thái đặc trưng riêng ĐM tử cung người mẹ 1.1.3.3 Phân tích phổ Doppler đo số • Các số Doppler hay sử dụng + Chỉ số trở kháng (RI) RI = S −D S Trong đó: RI: Là số trở kháng ngoại biên (CSTK) S: Là tốc độ tối đa dòng tâm thu D: Là tốc độ tồn dư dòng tâm trương Trị số số giảm dần thai nghén bình thường điều chứng tỏ tuần hồn diễn dễ dàng thuận lợi, số thấp mà chênh lệch tốc độ tối đa dòng tâm thu dòng tâm trương thấp, số mà tốc độ dòng tâm trương + Tỷ lệ tâm thu/tâm trương (S/D) S/D = S D Sự tiến triển số thai nghén so sánh với CSTK (RI) + Chỉ số xung (PI) PI = S−D m Trong đó: m tốc độ trung bình Với máy siêu âm nay, trị số số Doppler khác tính toán cách tự động sau đo CSTK (RI) [8],[13],[18],[20] 1.2 Tầm quan trọng ống tĩnh mạch Trước sinh tuần hoàn phổi (tiểu tuần hoàn) chưa hoạt động, Hb thai chưa kết hợp với O2 phổi để cung cấp cho nhu cầu phát triển hoạt động thai Ở giai đoạn O2 cung cấp qua máu tĩnh mạch rốn, trao đổi O2 hồ huyết Hồ huyết đóng vai trò trao đổi O nhận CO2 thải giống vai trò phổi thai sau đẻ Do tĩnh mạch rốn cung cấp máu đầy đủ O vào tim qua ống nối tĩnh mạch rốn tĩnh mạch chủ thai, ống nối gọi ống tĩnh mạch Máu đủ O qua ống tĩnh mạch vào tĩnh mạch chủ vào nhĩ phải Máu nhĩ phải phần xuống thất phải bơm thẳng lên mạch phổi phổi chưa hoạt động nên quay trở lại động mạch chủ qua ống nối động mạch phổi động mạch chủ gọi ống động mạch Như máu tĩnh mạch chủ vào thất phải máu pha trộn với máu tĩnh mạch chủ giảm độ bão hòa O2 nên thai phải tăng cung lượng tống máu để đảm bảo O2 cách tăng tần số tim, tăng đáp ứng thu nhận O tế bào Máu pha trộn có đủ O2, vào tâm thất phải, phần máu vào tâm nhĩ phải qua nhĩ trái, xuống tâm thất trái qua van hai vào động mạch chủ vào hệ tuần hồn ni thai Một phần khác vào thất phải qua van lên động mạch phổi trở động mạch chủ qua ống động mạch phổi chưa hoạt động Như vậy, trước đẻ thai phát triển nhờ hệ thống tuần hồn thai có chỗ thông nối: - Ống tĩnh mạch thông nối từ tĩnh mạch rốn đến tĩnh mạch chủ thai - Ống động mạch thông nối từ động mạch phổi vào động mạch chủ - Lỗ botal thông nối từ nhĩ phải qua nhĩ trái Sau sinh phổi bắt đầu hoạt động đồng thời chỗ nối teo tắc tạo thành dây chằng tương ứng [21],[22],[23] 1.2.1 Giải phẫu ống tĩnh mạch: Ống tĩnh mạch thai nối từ tĩnh mạch rốn (phần vào thai) đến tĩnh mạch chủ thai Ống tĩnh mạch có hình kèn có đầu to đầu nhỏ, đường kính nhỏ phía tĩnh mạch rốn tạo thành chổ thắt (đầu vào), đường kính tăng vào khoảng 0,5 mm đoạn tăng dần đến mm thai kỳ cuối Đầu ống tĩnh mạch tăng vào khoảng 1,25-3 mm có chiều dài từ 5-17 mm [24],[25],[26] Chỗ thắt vị trí đường vào từ tĩnh mạch rốn vào ống tĩnh mạch làm cho dòng máu có tốc độ tăng lên (qua chỗ hẹp) Các nghiên cứu cho thấy tốc độ dòng máu qua ống tĩnh mạch tăng dần theo tuổi thai [27],[28],[29], [30],[31] macm Động aAort a Left Tâm nhĩ trái atrium mạch chủ Right Tâm nhĩ phải atrium Left hepatic vein Tĩnh mạch gan trái Ductus venosus Ống tĩnh mạch Inferior vena Tĩnh mạch chủ cava Umbilical vein Tĩnh mạch rốn Hình 1.1 Giải phẫu ống tĩnh mạch [23] 1.2.2 Đường dòng máu chảy từ tĩnh mạch rốn đến thai: Máu giàu oxy từ tĩnh mạch rốn chia làm phần, phần máu chảy vào gan thai, phần chảy vào ống tĩnh mạch đổ vào tâm nhĩ phải với máu tĩnh mạch chủ thai (có độ bão hòa oxy giảm) Từ tâm nhĩ phải, lượng máu lại chia làm phần, lượng lớn máu chảy qua nhĩ trái qua lỗ bầu dục (lỗ Botal) để xuống tâm thất trái qua van Khi thất trái co bóp, lượng máu qua van động mạch chủ vào hệ tuần hồn chung để ni dưỡng thai, lượng xuống tâm thất phải qua van đổ động mạch phổi Lượng máu đủ để ni dưỡng phổi mà chưa có tượng trao đổi oxy phổi (vì phổi thai chưa hoạt động) trở động mạch chủ qua ống động mạch Như vậy, lượng máu vào động 10 mạch chủ giảm dần độ bảo hòa oxy, áp xuất phần O2 giảm dần (sơ đồ tuần hoàn thai nhi hình 1.2) Lượng máu tốc độ máu vào tâm nhĩ phải làm tăng áp lực tâm nhĩ, mở rộng lỗ bầu dục Tuy nhiên, tâm nhĩ bóp màng vành lỗ tâm nhĩ chuyển dịch phía trước làm lỗ bầu dục hẹp lại ảnh hưởng tới dòng máu chảy qua lỗ bầu dục [2],[3],[28],[32] 1.2.3 Dòng máu từ tĩnh mạch rốn vào ống tĩnh mạch Thực nghiệm động vật thấy khoảng 50% máu từ tĩnh mạch rốn chảy vào ống tĩnh mạch Trên thai người, qua nghiên cứu siêu âm Doppler ống tĩnh mạch, tác giả Kirserud, Bellotti thấy 30% máu giàu O từ tĩnh mạch rốn vào ống tĩnh mạch giai đoạn thai kỳ giảm khoảng 20% giai đoạn 30 tuần tuổi thai [24],[33],[34] Hình 1.2 Sơ đồ tuần hoàn thai nhi [4] (Mũi tên chiều dòng máu chảy Các số I, II, III, IV, V nơi máu có nhiều oxy trộn lẫn với máu có oxy) BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HỒNG Nghiªn cøu chØ sè Doppler èng tĩnh mạCh thai bình thờng từ 22 đến 37 tuần để thiết lập biểu đồ bách phân vị giá trị ứng dụng lâm sàng LUN N TIN S Y HỌC HÀ NỘI – 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HỒNG Nghiªn cøu chØ sè Doppler èng tĩnh mạCh thai bình thờng từ 22 đến 37 tuần để thiết lập biểu đồ bách phân vị giá trị ứng dụng lâm sàng Chuyờn ngnh: Sn ph khoa Mã số: 62720131 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: PGS.TS Lê Hoàng GS.TS Phan Trường Duyệt HÀ NỘI - 2017 CÁC CHỮ VIẾT TẮT BPV : Bách phân vị CPTTTC : Chậm phát triển tử cung CS : Cộng DTBS : Dị tật bẩm sinh ĐM : Động mạch N : Cỡ mẫu NST : Nhiễm sắc thể O2 : Ôxy OTM : Ống tĩnh mạch PAPP-A : Pregnancy- Associated Plasma Protein A PI : Chỉ số xung RI : Chỉ số trở kháng ROC : Reciver operating characteristic S/a : Tỉ lệ tâm thu/ nhĩ thu S/D : Tỉ lệ tâm thu/ tâm trương SD : Độ lệch chuẩn TAMX : Time everaged maximum velocity MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Đánh giá giá trị biểu đồ bách phân vị Doppler ống tĩnh mạch tuổi thai 22 đến 37 tuần ứng dụng lâm sàng .2 Chương TỔNG QUAN 1.1 Nguyên lý siêu âm Doppler 1.1.1 Hiệu ứng Doppler .3 1.1.2 Các loại Doppler 1.1.3 Các phương pháp phân tích tín hiệu Doppler 1.1.3.1 Phân tích phổ Doppler âm 1.1.3.2 Phân tích phổ Doppler quan sát hình thái phổ 1.1.3.3 Phân tích phổ Doppler đo số 1.2 Tầm quan trọng ống tĩnh mạch 1.2.1 Giải phẫu ống tĩnh mạch: 1.2.2 Đường dòng máu chảy từ tĩnh mạch rốn đến thai: 1.2.3 Dòng máu từ tĩnh mạch rốn vào ống tĩnh mạch 10 1.2.4 Điều hòa dòng máu từ tĩnh mạch rốn vào ống tĩnh mạch .11 1.3 Phương pháp thăm dò siêu âm Doppler ống tĩnh mạch 13 1.3.1 Xác định vị trí ống tĩnh mạch: 13 1.3.2 Những yếu tố có liên quan đến thăm dò Doppler ống tĩnh mạch 14 1.3.3 Phân tích hình dạng phổ Doppler ống tĩnh mạch 15 1.3.3.1 Phân tích phổ Doppler ống tĩnh mạch bình thường: 15 1.3.3.2 Phân tích hình dạng phổ Doppler ống tĩnh mạch bất thường liên quan đến dấu hiệu lâm sàng 18 1.3.3.3 Phân tích số Doppler ống tĩnh mạch 20 1.3.3.4 Các nghiên cứu giá trị bình thường số Doppler ống tĩnh mạch theo tuổi thai 21 1.4 Giá trị lâm sàng thăm dò Doppler ống tĩnh mạch 25 1.4.1 Thăm dò thai bất thường nhiễm sắc thể 25 1.4.2 Sàng lọc bất thường thai sản (thai sẩy, chết, dị tật bẩm sinh) 26 1.4.3 Giá trị Doppler ống tĩnh mạch chẩn đoán thai chậm phát triển tử cung 26 - Sóng a (tương ứng với thời kì nhĩ thu) giảm, đảo ngược tương ứng với thai bất thường nặng [31],[49],[51],[85],[86],[87],[74] .30 1.5 Khái niệm, ý nghĩa việc ứng dụng biểu đồ bách phân vị (BPV) 30 31 Chương 32 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .32 2.1 Địa điểm nghiên cứu thời gian nghiên cứu 32 2.2 Đối tượng nghiên cứu .32 2.2.1 Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu .32 2.2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa đối tượng nghiên cứu .32 2.2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .32 2.2.2 Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu .33 2.2.2.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 2: 33 2.2.2.1 Tiêu chuẩn loại trừ: 33 2.3 Phương pháp nghiên cứu .33 2.3.1.Thiết kế nghiên cứu: 33 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu cho mục tiêu 1: 33 2.3.3 Cỡ mẫu nghiên cứu cho mục tiêu 34 Vậy cần phải có cỡ mẫu tối thiểu 39 trường hợp thai chậm phát triển, Theo Phan Trường Duyệt [8] tỉ lệ thai chậm phát triển tử cung 12,5 % Vì cần phải có quần thể nghiên cứu (39x100):12,5 =312 trường hợp Trong nghiên cứu lấy quần thể nghiên cứu là: 320 thai có tuổi thai từ 28-34 tuần có 40 thai chậm phát triển tử cung 35 2.4 Quy trình thu thập số liệu thông số liên quan đến nghiên cứu 35 2.4.1 Chọn bệnh nhân .35 2.4.2 Quy trình thu thập số liệu 36 2.4.3 Phương tiện nghiên cứu 36 2.5 Các tiêu chuẩn đánh giá có liên quan đến nghiên cứu 37 2.5.1 Tuổi thai: 37 Tuổi thai tính vào ngày siêu âm đo số Doppler ống tĩnh mạch phải phù hợp hai điều kiện sau: 37 2.5.2 Đánh giá thai chậm phát triển tử cung : 37 37 2.6 Phương pháp xử lý số liệu: .38 2.6.1 Phép tính thập phân: 38 2.6.2 Phép tính phân bố giá trị quan sát chuẩn (Gauss) 38 2.6.3 Phép tính mối tương quan hai đại lượng: .38 2.6.4 Lập biểu đồ tương ứng với đường bách phân vị .39 2.6.5 Phép tính hệ số Kappa .39 2.6.6 Tính độ nhạy, độ đặc hiệu: .40 Từ độ nhạy độ đặc hiệu vẽ đường cong ROC để chứng minh chuẩn xác kết nghiên cứu có giá trị ứng dụng lâm sàng [92],[96] 41 2.7 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 41 Cho đến nay, nhiều cơng trình nghiên cứu thống kêt luận siêu âm phương pháp thăm dò, khơng có hại sức khỏe bà mẹ thai nhi 41 Tất thai phụ tham gia vào nghiên cứu thơng báo, giải thích rõ u cầu mục đích nghiên cứu họ tự nguyện tham gia .41 Các thông tin cá nhân thai phụ nghiên cứu hoàn toàn giữ kín phục vụ cho nghiên cứu ngồi khơng nhằm mục đích khác 41 Trong trình thực nghiên cứu tiến hành đồng thời với việc khám thai, theo dõi điều trị nên không làm thời gian chi phí thai phụ 41 Chương 42 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 42 3.2 Mục tiêu Xây dựng biểu đồ bách phân vị số Doppler ống tĩnh mạch theo tuổi thai .42 3.2.1 Chỉ số xung tương ứng với tuổi thai 43 3.2.1.1 Giá trị trung bình số xung tương ứng với tuổi thai .43 3.2.1.2 Đặc điểm phân bố giá trị quan sát số xung theo tuổi thai 43 3.2.1.3 Quy luật phát triển số xung ống tĩnh mạch tuổi thai từ 22- 37 tuần 45 3.2.1.4 Các giá trị số xung ống tĩnh mạch tuổi thai 22-37 tuần .45 3.2.2 Chỉ số trở kháng tương ứng với tuổi thai 48 3.2.2.1 Giá trị trung bình số trở kháng tương ứng với tuổi thai 48 3.2.2.2 Đặc điểm phân bố giá trị quan sát số trở kháng theo tuổi thai 49 3.2.2.3 Quy luật phát triển số trở kháng ống tĩnh mạch tuổi thai từ 22- 37 tuần 50 3.2.2.4 Các giá trị số trở kháng ống tĩnh mạch tuổi thai 22-37 tuần .50 3.2.3 Chỉ số vận tốc tương ứng với tuổi thai 53 3.2.3.1 Giá trị trung bình vận tốc trung bình tương ứng với tuổi thai 53 3.2.3.2 Đặc điểm phân bố giá trị quan sát số vận tốc theo tuổi thai 54 3.2.3.3 Quy luật phát triển số vận tốc trung bình ống tĩnh mạch tuổi thai từ 22- 37 tuần 55 3.2.3.4 Các giá trị vận tốc trung bình ống tĩnh mạch tuổi thai 22-37 tuần 55 3.2.4 Tỉ lệ S/a tương ứng với tuổi thai 58 3.2.4.1 Giá trị trung bình tỉ lệ S/a tương ứng với tuổi thai .58 3.2.4.2 Đặc điểm phân bố giá trị quan sát tỉ lệ S/a theo tuổi thai 59 3.2.4.3 Quy luật phát triển tỉ lệ S/a ống tĩnh mạch tuổi thai từ 22- 37 tuần 60 3.2.4.4 Các giá trị tỉ lệ S/a ống tĩnh mạch tuổi thai 22-37 tuần .60 3.2.5 Chỉ số vận tốc sóng S tương ứng với tuổi thai 63 3.2.5.1 Giá trị trung bình số vận tốc sóng S tương ứng với tuổi thai .63 3.2.5.2 Đặc điểm phân bố giá trị quan sát số vận tốc theo tuổi thai 63 3.2.5.3 Quy luật phát triển số vận tốc sóng S ống tĩnh mạch tuổi thai từ 22- 37 tuần 65 3.2.5.4 Các giá trị số vận tốc sóng S ống tĩnh mạch tuổi thai 22-32 tuần 65 3.2.6 Chỉ số vận tốc sóng D tương ứng với tuổi thai 68 3.2.6.1 Giá trị trung bình số vận tốc sóng D tương ứng với tuổi thai .68 3.2.6.2 Đặc điểm phân bố giá trị quan sát số vận tốc theo tuổi thai 69 3.2.6.3 Quy luật phát triển số vận tốc sóng D ống tĩnh mạch tuổi thai từ 22- 37 tuần 70 3.2.6.4 Các giá trị số vận tốc sóng S ống tĩnh mạch tuổi thai 22-37 tuần 70 3.2.7 Chỉ số vận tốc tương ứng với tuổi thai 73 3.2.7.1 Giá trị trung bình số vận tốc sóng a tương ứng với tuổi thai .73 3.2.7.2 Đặc điểm phân bố giá trị quan sát số vận tốc theo tuổi thai 74 3.2.7.3 Quy luật phát triển số vận tốc sóng a ống tĩnh mạch tuổi thai từ 22- 37 tuần 75 3.2.7.4 Các giá trị số vận tốc sóng a ống tĩnh mạch tuổi thai 22-32 tuần.75 3.3 Mục tiêu 2: Kiểm định giá trị lâm sàng biểu đồ bách phân vị Doppler ống tĩnh mạch theo tuổi thai .78 3.3.1 Kiểm định giá trị thực thi phương pháp Doppler ống tĩnh mạch ứng dụng lâm sàng 78 3.3.1.1 Hệ số Kappa người đo thực đo số xung qua lần đo lần đo thứ cách lần1: 5-10 phút 78 3.3.1.2 Hệ số Kappa người đo thực đo số xung thai phụ: 78 3.3.2 Kiểm định giá trị ứng dụng lâm sàng biểu đồ BPV ống TM chẩn đoán bệnh 79 3.3.2.2 Giá trị số trở kháng tiên lượng thai chậm phát triển .81 3.3.2.3 Giá trị tỉ lệ S/a tiên lượng thai chậm phát triển .82 Chương 85 BÀN LUẬN 85 4.1 Bàn luận đối tượng phương pháp nghiên cứu .85 4.1.1 Bàn luận đối tượng nghiên cứu: 85 4.1.2 Bàn luận địa điểm cỡ mẫu nghiên cứu 86 4.1.3 Bàn luận tuổi thai phụ số lần mang thai .88 4.1.4 Thiết kế nghiên cứu 89 4.1.5 Bàn luận tuổi thai bắt đầu nghiên cứu 91 4.1.6 Bàn luận phương tiện nghiên cứu 92 4.2 Bàn luận kết nghiên cứu: 95 4.2.1 Bàn luận biều đồ bách phân vị số xung ống tĩnh mạch theo tuổi thai từ 22- 37 tuần 95 Bàn luận giá trị trung bình số xung Doppler ống tĩnh mạch .96 4.2.2 Bàn luận biểu đồ bách phân vị số trở kháng ống tĩnh mạch theo tuổi thai từ 22- 37 tuần 98 4.2.3 Bàn luận biểu đồ bách phân vị tỉ lệ S/a ống tĩnh mạch theo tuổi thai từ 2237 tuần .101 4.2.4 Bàn luận biểu đồ bách phân vị vận tốc trung bình dòng chảy vận tốc sóng S, D, a ống tĩnh mạch theo tuổi thai từ 22- 37 tuần .106 4.3 Kiểm định giá trị thực thi phương pháp đo số Doppler ống tĩnh mạch .112 4.3.1 Độ sai lệch phép đo số Doppler ống tĩnh mạch 112 4.3.2 Kiểm định giá trị giới hạn số Doppler ống tĩnh mạch nghiên cứu thai chậm phát triển tử cung: .113 KẾT LUẬN 117 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA NGHIÊN CỨU 119 KIẾN NGHỊ .120 PHỤ LỤC .122 SIÊU ÂM THAI 122 Đo đánh giá thể tích nước ối 123 Đánh giá tình trạng bánh rau: Vị trí rau bám độ trưởng thành bánh rau theo Grannum 123 SIÊU ÂM DOPPLER ỐNG TĨNH MẠCH 124 TÀI LIỆU THAM KHẢO 130 PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Chỉ số Doppler ống tĩnh mạch: Tốc độ tối đa tâm thu, tâm trương, nhĩ thu tuổi thai từ 20 - 40 tuần [59] .24 Bảng 1.2 Chỉ số Doppler ống tĩnh mạch: S/a, PI, RI, thai 20 đến 40 tuần [59] 24 24 Bahlmann CS tiến hành nghiên cứu số Doppler ống tĩnh mạch 696 phụ nữ có thai bình thường nghiên cứu mô tả cắt ngang Từ kết nghiên cứu tác giả thiết lập biểu đồ BPV giá trị bình thường số Doppler ống tĩnh mạch từ 14 đến 41 tuần [31] .24 Các tác giả cho thấy cần kết hợp siêu âm Doppler OTM với xét nghiệm sinh hóa lâm sàng để theo dõi tiên lượng thai phát triển có nguy biến chứng kèm theo đẻ non, thai chết lưu [32], [67], [79], [80], [81],[82], [83] 27 Bảng 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 42 Bảng 3.2 Chỉ số trung bình thơ số xung theo tuổi thai 22-37 tuần .43 Bảng 3.3 Hệ số lệch hệ số nhọn tương ứng với giá trị số xung theo tuổi thai 44 Bảng 3.4 Hàm số biểu thị quy luật phát triển số xung 45 Bảng 3.5 Các giá trị số xung tương ứng với đường bách phân vị 3,5,10,50,90,95,97 theo tuổi tai 22-37 tuần 46 Bảng 3.6 Chỉ số trung bình thơ số trở kháng theo tuổi thai 22-37 tuần .48 Bảng 3.7 Hệ số lệch hệ số nhọn tương ứng với giá trị số trở kháng theo tuổi thai 49 Bảng 3.8 Hàm số biểu thị quy luật phát triển số trở kháng 50 Bảng 3.9 Các giá trị số trở kháng tương ứng với đường bách phân vị 3,5,10,50,90,95,97 theo tuổi thai 22-37 tuần .51 Bảng 3.10 Chỉ số trung bình thơ số vận tốc trung bình theo tuổi thai 22-37 tuần 53 Bảng 3.11 Hệ số lệch hệ số nhọn tương ứng với giá trị số vận tốc trung bình theo tuổi thai 54 Bảng 3.12 Hàm số biểu thị quy luật phát triển số vận tốc trung bình 55 Bảng 3.13 Các giá trị số vận tốc trung bình tương ứng với đường bách phân vị 3,5,10,50,90,95,97 theo tuổi thai 22-37 tuần 56 Bảng 3.14 Chỉ số trung bình thơ tỉ lệ S/a trung bình theo tuổi thai 22-37 tuần .58 Bảng 3.15 Hệ số lệch hệ số nhọn tương ứng với giá trị tỉ lệ S/a theo tuổi thai 59 Bảng 3.16 Hàm số biểu thị quy luật phát triển tỉ lệ S/a .60 Bảng 3.17 Các giá trị tỉ lệ S/a tương ứng với đường bách phân vị 3,5,10,50,90,95,97 theo tuổi thai 22-37 tuần .61 Bảng 3.18 Chỉ số trung bình thơ số vận tốc sóng S theo tuổi thai 2237 tuần 63 Bảng 3.19 Hệ số lệch hệ số nhọn tương ứng với giá trị số vận tốc sóng S theo tuổi thai .64 Bảng 3.20 Hàm số biểu thị quy luật phát triển số vận tốc sóng S 65 Bảng 21 Các giá trị số vận tốc sóng S tương ứng với đường bách phân vị 3,5,10,50,90,95,97 theo tuổi thai 22-37 tuần 66 Bảng 22 Chỉ số trung bình thơ số vận tốc sóng D theo tuổi thai 22-37 tuần 68 Bảng 3.23 Hệ số lệch hệ số nhọn tương ứng với giá trị số vận tốc sóng D theo tuổi thai 69 Bảng 3.24 Hàm số biểu thị quy luật phát triển số vận tốc sóng D .70 Bảng 3.25 Các giá trị số vận tốc sóng D tương ứng với đường bách phân vị 3,5,10,50,90,95,97 theo tuổi thai 22-37 tuần 70 Bảng 3.26 Chỉ số trung bình thơ số vận tốc sóng a theo tuổi thai 2237 tuần 73 Bảng 3.27 Hệ số lệch hệ số nhọn tương ứng với giá trị số vận tốc sóng a theo tuổi thai .74 Bảng 3.28 Hàm số biểu thị quy luật phát triển số vận tốc sóng a 75 Bảng 2.29 Các giá trị số vận tốc sóng a tương ứng với đường bách phân vị 3,5,10,50,90,95,97 theo tuổi thai 22-37 tuần 76 Bảng 3.30 Hệ số Kappa người đo 78 Bảng 3.31 Hệ số Kappa hai người đo 79 3.3.2.1 Kiểm định giá trị biểu đồ BPV số PI, ống tĩnh mạch ứng dụng lâm sàng chẩn đoán Thai CPTTTC 79 Bảng 3.32 Giá trị chẩn đoán thai chậm phát triển tử cung điểm cắt số xung 80 Bảng 3.33 Giá trị chẩn đoán thai chậm phát triển tử cung điểm cắt số RI 81 Bảng 3.34 Giá trị chẩn đoán thai chậm phát triển tử cung điểm cắt tỉ lệ S/a .82 Bảng 4.1 So sánh cỡ mẫu nghiên cứu nguồn số liệu nghiên cứu Doppler ống tĩnh mạch 87 Bảng 4.2 Một số nghiên cứu Doppler ống tĩnh mạch giới .90 Bảng 4.3 Hàm số tương quan số xung ống tĩnh mạch với tuổi thai 96 Bảng 4.4 So sánh giá trị trung bình số xung ống tĩnh mạch 97 Bảng 4.5 Hàm số tương quan số trở kháng ống tĩnh mạch với tuổi thai 98 Bảng 4.6 So sánh giá trị trung bình số trở kháng ống tĩnh mạch .100 Bảng 4.7 Hàm số tương quan tỉ lệ S/a ống tĩnh mạch với tuổi thai .102 Bảng 4.8 So sánh giá trị trung bình tỉ lệ S/a ống tĩnh mạch .105 Bảng 4.9 Hàm số tương quan vận tốc sóng ống tĩnh mạch với tuổi thai 107 Bảng 4.10 Các giá trị trung bình vận tốc dòng chảy thai bình thường [29] 109 Bảng 4.11 Chỉ số Doppler ống tĩnh mạch: Tốc độ tối đa tâm thu, tâm trương, nhĩ thu tuổi thai từ 20 - 40 tuần [59] 110 Bảng 4.12 Giá trị trung bình tốc độ tối đa tâm thu (cm/giây), tốc độ tối đa tâm trương (D), nhĩ thu (a), vận tốc trung bình tương ứng với tuổi thai từ 1441 tuần OTM 111 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1 Chỉ số xung ống tĩnh mạch từ 20- 40 tuần [57] 22 Biểu đồ 1.2 Chỉ số xung ống tĩnh mạch tương ứng với chiều dài đầu mông thai [52] 23 Theo nghiên cứu Hsu cộng nghiên cứu 545 thai có tuổi thai từ đến 38 tuần đo số Doppler ống tĩnh mạch để thiết lập mơ hình dòng chảy vận tốc sóng thai bình thường Tác giả đưa kết tốc độ dòng máu số Doppler ống tĩnh mạch thai từ đến 38 tuần tử cung sau: 23 Biểu đồ 1.3 Sự thay đổi số xung Doppler động mạch rốn, động mạch não ống tĩnh mạch, số nước ối nhịp tim thai thai chậm phát triển trước tuần thứ 32 [73] .27 Biểu đồ 1.4 Đường cong ROC dự đoán nhiễm toan sơ sinh số Doppler ống tĩnh mạch [84] 29 Biểu đồ 3.1 Biểu đồ bách phân vị số xung ống tĩnh mạch theo tuổi thai từ 22-37 tuần .47 Biểu đồ 3.2 Biểu đồ bách phân vị số trở kháng ống tĩnh mạch theo tuổi thai từ 2237 tuần 52 Biểu đồ 3.3 Biểu đồ bách phân vị vận tốc trung bình ống tĩnh mạch theo tuổi thai từ 22-37 tuần .57 Biểu đồ 3.4 Biểu đồ bách phân vị tỉ lệ S/a ống tĩnh mạch theo tuổi thai từ 22-37 tuần62 Biểu đồ 3.5 Biểu đồ bách phân vị vận tốc sóng S ống tĩnh mạch theo tuổi thai từ 22 37 tuần 67 Biểu đồ 3.6 Biểu đồ bách phân vị vận tốc sóng D ống tĩnh mạch theo tuổi thai từ 22-37 tuần .72 Biểu đồ 3.7 Biểu đồ bách phân vị số vận tốc sóng a ống tĩnh mạch theo tuổi thai từ 22-37 tuần .77 Biểu đồ 3.8 Đường cong ROC chẩn đoán thai chậm phát triển số PI ống tĩnh mạch 80 Biểu đồ 3.9 Đường cong ROC chẩn đoán thai chậm phát triển số RI ống tĩnh mạch 81 Biểu đồ 3.10 Đường cong ROC chẩn đoán thai chậm phát triển tỉ lệ S/a ống tĩnh mạch 83 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu ống tĩnh mạch [23] Hình 1.2 Sơ đồ tuần hồn thai nhi [4] 10 Hình 1.3 Mặt cắt dọc theo cột sống tư thai nằm ngửa [31] 13 Hình 1.4 Mặt cắt ngang bụng qua tĩnh mạch rốn [43] .14 Hình Hình ảnh phổ Doppler ống tĩnh mạch [23] .15 Hình 1.6 Phổ Doppler ống tĩnh mạch bình thường [44] 16 Hình 1.7 Phổ Doppler ống tĩnh mạch thai bình thường thay đổi theo tuổi thai [44] .18 Hình 1.8 Doppler ống tĩnh mạch bất thường: sóng a đảo ngược, tiên lượng [73] 28 Hình 2.1 Máy siêu âm màu 4D Voluson 730 Pro 37 Hình Hình ảnh đo đường kính lưỡng đỉnh chu vi đầu 122 Hình Đo đường kính ngang bụng chu vi bụng 122 Hình Hình ảnh đo chiều dài xương đùi .123 - Khi đạt phổ Doppler băng trơi hình, dừng lại để phân tích tiến hành đo số 125 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc - LỜI CAM ĐOAN Tôi là: Nguyễn Thị Hồng, nghiên cứu sinh khóa 32, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Sản Phụ Khoa, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy PGS.TS Lê Hoàng GS.TS Phan Trường Duyệt Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 09 tháng năm 2017 Người viết cam đoan Nguyễn Thị Hồng 10,13,14,15-17,28,29,37,47,52,57,62,67,72,77,80,82,83,122,123,125 1-9,11,12,18-27,30-36,38-46,48-51,53-56,58-61,63-66,68-71,7376,78,79,81,84-121,124,126-142,144- ... Xác định giá trị trung bình sóng xung Doppler ống tĩnh mạch thai bình thường để thiết lập biểu đồ bách phân vị tuổi thai 22 đến 37 tuần Đánh giá giá trị biểu đồ bách phân vị Doppler ống tĩnh mạch... Nam cần thiết, chúng tơi thực đề tài: "Nghiên cứu số Doppler ống tĩnh mạnh thai bình thường từ 22 đến 37 tuần để thiết lập biểu đồ bách phân vị giá trị ứng dụng lâm sàng MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Xác... hành nghiên cứu số Doppler ống tĩnh mạch 696 phụ nữ có thai bình thường nghiên cứu mô tả cắt ngang Từ kết nghiên cứu tác giả thiết lập biểu đồ BPV giá trị bình thường số Doppler ống tĩnh mạch từ