Nghiên cứu siêu âm doppler ống tĩnh mạch trong chẩn đoán suy thai ở thai chậm phát triển trong tử cung

Khi thai bị thiếuoxy hoặc giảm thể tích tuần hoàn, với cấu trúc giải phẫu đặc biệt OTM là có khả năng chun giãn tạo sự chênh lệch áp lực giữa TMR và tâm nhĩ phảidẫn đến làm tăng tốc độ,

§µo ThÞ hoa

nghiªn cøu SI£U ¢M doppler èng tÜnh m¹ch TRONG chÈn ®o¸n suy thai ë thai chËm ph¸t triÓn trong tö cung

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

hµ néi – 2018

§µo ThÞ hoa

nghiªn cøu SI£U ¢M doppler èng tÜnh m¹ch TRONG chÈn ®o¸n suy thai ë thai chËm ph¸t triÓn trong tö cung

Chuyên ngành : Sản phụ khoa

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

GS.TS Nguyễn Viết Tiến PGS.TS Trần Danh Cường

hµ néi – 2018

Nhờ sự giúp đỡ của nhiều tập thể và cá nhân, gia đình và cùng với nỗ lực của bản thân tôi đã hoàn thành luận án này Với lòng kính trọng và biết

ơn sâu sắc, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến:

GS.TS Nguyễn Viết Tiến, PGS.TS Trần Danh Cường, Thầy đã luôn động viên, tạo mọi điều kiện thuận lợi và cho tôi những lời khuyên quý giá khi tôi thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án.

Xin trân trọng cảm ơn GS.TS Phan Trường Duyệt, người Thầy luôn tận tâm chỉ bảo cho tôi trong quá trình hoàn thiện nghiên cứu luận án

Xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào sau Đại học và các thầy cô bộ môn Phụ Sản trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập tại trường.

Xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng chấm luận án cấp cơ

sở và phản biện đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận án của tôi được hoàn thiện.

Xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, tập thể các thầy thuốc và nhân viên khoa Sản bệnh lý, Khoa Đẻ, Khoa phẫu thuật GMHS, Khoa sơ sinh, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình nghiên cứu.

Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn tới các bệnh nhân trong nghiên cứu của tôi đã đồng ý tham gia vào nghiên cứu để tôi thực hiện được nghiên cứu này Cuối cùng, với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, anh chị em và bạn bè luôn động viên, khích lệ sẻ chia giúp tôi cố gắng học tập trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận án.

Hà Nội, ngày 01 tháng 12 năm 2018

Đào Thị Hoa

Tôi là: Đào Thị Hoa

Sinh ngày 14 tháng 9 năm 1974

Nơi công tác: khoa Khám Bệnh, bệnh viện Phụ sản Trung ương

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu,kết quả trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bốtrong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác ở cả trong nước và ngoài nước.Nếu như có ai phát hiện ra tôi sao chép kết quả nghiên cứu của bất cứ tác giảnào, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm và chịu mọi hình thức kỷ luật

Tác giả luận án

Đào Thị Hoa

PFI : Chỉ số tưới (Perfusion Index)

DVI : Chỉ số ống tĩnh mạch (Ductus Index for Veins)

TAMX : Thời gian trung bình có tốc độ tối đa

(Time averaged maximum velocity)

S/D : Systolic/diastolic

SD : Độ lệch chuẩn (Standard Deviation)

Se : Độ nhạy (Sensitivity)

Sp : Độ đặc hiệu (Specificity)

PV(+) : Giá trị chẩn đoán dương tính (Predictive Value positive)

PV(-) : Giá trị chẩn đoán âm tính (Predictive Value Negative)

AUC : Diện tích dưới đường cong ROC

ROC : Receiver Operating Characteristic

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 31.1 THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG 31.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Chẩn đoán thai CPTTTC 4

1.1.3 Nguyên nhân thai CPTTTC 6

1.1.4 Hậu quả của thai CPTTTC 6

1.2 Sinh lý tuần hoàn thai nhi 71.2.1 Đặc điểm tuần hoàn thai 7

1.2.2 Tuần hoàn tử cung - thai 9

1.3 Suy thai mạn, cơ chế điều chỉnh tuần hoàn và thai CPTTTC 101.4 Ống tĩnh mạch và tuần hoàn thai 121.4.1 Giải phẫu và sinh lý OTM 12

1.4.2 Vai trò của OTM trong tuần hoàn thai 12

1.5 MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ, THĂM DÒ THAI 131.5.1 Phương pháp đánh giá sự tăng trưởng của thai 13

1.5.2 Trắc đồ sinh lý liên quan đến tình trạng thai 14

1.5.3 Thăm dò nhịp TT trên Monitoring sản khoa 15

1.5.4 Phương pháp soi ối 18

1.5.5 Thăm dò chẩn đoán hình ảnh bằng siêu âm – Doppler mạch máu

181.6 SIÊU ÂM DOPPLER TRONG THĂM DÒ SỨC KHỎE THAI TRÊN THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG 191.6.1 Ứng dụng hiệu ứng Doppler trong thăm dò sức khỏe thai 191.6.2 Các phương pháp phân tích Doppler 21

1.6.3 Doppler thăm dò hệ động mạch thai 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 42

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 42 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu 42 2.2 Phương pháp nghiên cứu 43

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 43 2.2.2 Công thức tính cỡ mẫu 43 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 44 2.2.4 Tiến hành nghiên cứu45 2.2.5 Kết quả nghiên cứu và đánh giá 53 2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 57

2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 60

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 62

3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 62

3.1.1 Tuổi bệnh nhân 62 3.1.2 Tuổi thai khi nhập viện 62 3.1.3 Cách sinh của sản phụ nhóm nghiên cứu 63 3.2 Kết quả thai nghén – sơ sinh 63

3.2.1 Trọng lượng sơ sinh 63 3.2.2 pH máu động mạch rốn 64 3.2.3 Chia nhóm kết quả nghiên cứu theo kết quả thai nghén và sơ sinh 64 3.2.4 Chỉ số Appgar.66 3.2.5 Giới tính sơ sinh và cân nặng theo nhóm 66 3.2.6 Diễn Biến sơ sinh 66 3.3 Các đặc điểm nhóm nghiên cứu theo kết quả thai nghén và sơ sinh 67 3.3.1 Tuổi thai trung bình khi nhập viện 67

693.4 Kết quả cho mục tiêu 1 của nghiên cứu: xác định giá trị chẩn đoán suy thai của siêu âm Doppler OTM trên thai CPTTTC 693.4.1 Đặc điểm và giá trị sóng a 70

3.4.2 Kết quả thăm dò sóng S 73

3.4.3 Kết quả thăm dò sóng D 76

3.4.4 Kết quả chỉ số xung PI 79

3.4.5 Kết quả chỉ số kháng RI 82

3.4.6 Kết quả chỉ số tưới PFI 84

3.4.7 Chỉ số ÔTM (DIV) của Doppler OTM 86

3.4.8 Kết quả chỉ số a/S 86

3.4.9 Kết quả chỉ số S/a 89

3.4.10 Kết quả chỉ số S/D 91

3.4.11 Giá trị chẩn đoán suy thai của vận tốc các sóng, tỷ lệ trong thăm dò

siêu âm Doppler OTM 93

3.5 Kết quả cho mục tiêu 2 của nghiên cứu: so sánh giá trị chẩn đoán suy thai của siêu âm Doppler OTM với siêu âm Doppler một số mạch máu khác.973.5.1 Kết quả siêu âm Doppler các động mạch 97

3.5.2 Giá trị Doppler ĐMR98

3.5.3 Giá trị tiên lượng kết quả thai của Doppler ĐMNG 99

3.5.4 Giá trị Doppler ĐMTC 99

3.5.5 So sánh giá trị chẩn đoán suy thai của thăm dò Doppler OTM với

siêu âm Doppler các động mạch khác 100

Chương 4: BÀN LUẬN 1044.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 104

4.1.3 Cách sinh 106

4.2 KQ sơ sinh 1074.2.1 Trọng lượng sơ sinh 107

4.2.2 pH máu động mạch rốn 110

4.2.3 Lý do không dùng chỉ số Apgar mà chọn xét nghiệm khí máu ĐMR

làm tiêu chuẩn để chẩn đoán suy thai 111

4.2.4 Kết quả thai và sơ sinh 112

4.3 Đặc điểm nhóm nghiên cứu theo tình trạng thai và sơ sinh 1144.4 Giá trị chẩn đoán suy thai của Doppler OTM 1154.5 Giá trị chẩn đoán, tiên lượng kết quả thai và so sánh giữa siêu âm DopplerOTM và Doppler các động mạch 1334.5.1 ĐMR và giá trị của các chỉ số Doppler ĐMR trong tiên lượng kết

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.2 Liên quan giữa tiền sử nội khoa và KQ thai - sơ sinh 68

Bảng 3.3 Giá trị các sóng Doppler OTM 69

Bảng 3.4 Liên quan giữa giá trị TB sóng a với kết quả sơ sinh 70

Bảng 3.5 Điểm cắt tiên lượng kết quả thai của giá trị sóng a 72

Bảng 3.6 Liên quan sóng S và KQ sơ sinh 73

Bảng 3.7 Điểm cắt tiên lượng kết quả thai của sóng S trong thăm dò Doppler OTM 74

Bảng 3.8 Trung bình sóng D theo tuổi thai và tình trạng sơ sinh 76

Bảng 3.9 Điểm cắt tiên lượng KQ thai của sóng D trong thăm dò Doppler OTM78 Bảng 3.10 Trung bình giá trị chỉ số PI theo kết quả thai 79

Bảng 3.11 Điểm cắt tiên lượng kết quả thai của chỉ số xung PI trong thăm dò Doppler OTM 81

Bảng 3.12 Giá trị trung bình chỉ số kháng RI và kết quả thai 82

Bảng 3.13 Điểm cắt tiên lượng suy thai của chỉ số kháng RI trong thăm dò Doppler OTM 83

Bảng 3.14 Giá trị trung bình chỉ số tưới PFI và KQ sơ sinh 84

Bảng 3.15 Điểm cắt tiên lượng suy thai của chỉ số tưới PFI trong thăm dò Doppler OTM 85

Bảng 3.16 Giá trị trung bình chỉ số DIV và KQ thai 86

Bảng 3.17 Điểm cắt tiên lượng kết quả thai của giá trị tỷ lệ a/S trong thăm dò Doppler OTM 87

Bảng 3.18 Trung bình giá trị chỉ số S/a và kết quả thai nghén 89

Bảng 3.19 Điểm cắt tiên lượng kết quả thai của giá trị tỷ lệ S/a trong thăm dò Doppler OTM 90

Bảng 3.21 So sánh giá trị chẩn đoán suy thai của các giá trị vận tốc, tỷ lệ các

sóng trong siêu âm Doppler OTM 94

Bảng 3.22 Hệ số tương quan giữa pH máu ĐMR sơ sinh với giá trị các sóng, chỉ số, tỷ lệ trong siêu âm Doppler OTM 94

Bảng 3.23 Giá trị chẩn đoán kết quả thai của sóng a, chỉ số xung PI của Doppler OTM 95

Bảng 3.24: Liên quan giữa giá trị PI với kết quả thai và sơ sinh 95

Bảng 3.25 Giá trị a với kết quả thai thai và sơ sinh 96

Bảng 3.26 Tỷ lệ bất thường siêu âm Doppler trong nhóm nghiên cứu 97

Bảng 3.27 Giá trị tiên lượng kết quả thai của Doppler ĐMR 98

Bảng 3.28 Giá trị Doppler ĐMNG 99

Bảng 3.29 Giá trị Doppler ĐMTC bên phải 99

Bảng 3.30 Giá trị Doppler ĐMTC bên trái 100

Bảng 3.31: Bất thường siêu âm Doppler và KQ thai 100

Bảng 3.32 Giá trị chẩn đoán suy thai khi kết hợp siêu âm Doppler một ĐM với Doppler OTM 101

Bảng 3.33 Giá trị chẩn đoán suy thai khi kết hợp siêu âm Doppler nhiều ĐM với Doppler OTM thai 102

Bảng 3.34 So sánh trung bình thời gian xuất hiện bất thường Doppler TM và bất thường Doppler ĐMR với kết quả thai nghén 103

Bảng 4.1 So sánh kết quả sơ sinh với tuổi thai 108

Bảng 4.2 Giá trị chẩn đoán kết quả thai của sóng a qua các nghiên cứu .121 Bảng 4.3 Tổng hợp giá trị sóng a, PI với kết quả sơ sinh 130

Biểu đồ 3.2 Kết quả sơ sinh theo nhóm 65Biểu đồ 3.3 So sánh trung bình sóng a theo tình trạng sơ sinh 71Biểu đồ 3.4 Đường cong ROC của ngưỡng sóng a liên quan đến kết quả thai 72Biểu đồ 3.5 Giá trị trung bình sóng S và tình trạng thai 74Biểu đồ 3.6 Đường cong ROC ngưỡng sóng S liên quan đến kết quả thai .75Biểu đồ 3.7 Liên quan giữa giá trị sóng D và tình trạng thai 77Biểu đồ 3.8 Đường cong ROC và ngưỡng sóng D liên quan đến KQ thai .78Biểu đồ 3.9 Liên quan giữa chỉ số xung PI và kết quả thai nghén 80Biểu đồ 3.10 Đường cong ROC ngưỡng giá trị chỉ số xung PI liên quan đến

kết quả thai 81Biểu đồ 3.11 Giá trị trung bình chỉ số kháng RI và kết quả thai 83Biểu đồ 3.12 Đường cong ROC để chẩn đoán ngưỡng giá trị chỉ số kháng RI

liên quan đến kết quả thai 84Biểu đồ 3.13 Đường cong ROC để chẩn đoán ngưỡng giá trị chỉ số tưới PFI

liên quan đến KQ thai 85Biểu đồ 3.14 Tương quan giữa chỉ số a/S và kết quả thai nghén 87Biểu đồ 3.15 Đường cong ROC ngưỡng giá trị chỉ số a/S liên quan đến kết

quả thai nghén 88Biểu đồ 3.16 Tương quan giữa chỉ số S/a và kết quả thai 90Biểu đồ 3.17 Đường cong ROC ngưỡng giá trị chỉ số S/a liên quan đến KQ

thai 91Biểu đồ 3.18 Tương quan giữa giá trị tỷ lệ S/D và KQ thai nghén 92Biểu đồ 3.19 Đường cong ROC để chẩn đoán ngưỡng giá trị tỷ số S/D liên

quan đến KQ thai nghén 93Biểu đồ 3.20 Liên quan giữa chỉ số xung với kết quả thai và sơ sinh 96Biểu đồ 3.21 Liên quan giữa giá trị sóng a với KQ thai và sơ sinh 97

Hình 1.2 Mô tả cấu trúc giải phẫu OTM 13

Hình 1.3 Phân tích Doppler bằng biểu đồ tổng hợp 23

Hình 1.4 Phổ Doppler ĐMR bình thường và bất thường 25

Hình 1.5 Vị trí đo và phổ Doppler ĐMNG 27

Hình 1.6 Các sóng của Doppler OTM 32

Hình 1.7 Phổ Doppler OTM bất thường với sóng a âm 38

Hình 2.1 Các vị trí có thể đo Doppler ĐMR 49

Hình 2.2 Doppler ĐMNG khi cắt ngang qua đa giác Willis 50

Hình 2.3 Hình ảnh dấu hiệu giả bắt chéo của ĐMTC và động mạch chậu

ngoài 51Hình 2.4 Các đường cắt ngang và cắt dọc ổ bụng thai tìm OTM 53Hình 2.5 Mô tả kẹp lấy máu cuống rốn 54

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thai chậm phát triển trong tử cung (thai CPTTTC) là bệnh lý haygặp trong thời kỳ mang thai, hiện đứng thứ hai trong các nguyên nhân gây

tử vong chu sinh, xếp sau đẻ non Thai CPTTTC nếu không được phát hiện

và theo dõi kịp thời thì sẽ gây nhiều hậu quả nặng nề với thai như suy thai,thai chết trong tử cung, tử vong sơ sinh, tử vong chu sinh, ngoài ra có cácbiến chứng, bệnh lý sơ sinh [1],[2] và có thể để lại di chứng ảnh hưởng đếnphát triển thể chất, tinh thần, vận động của trẻ sau này [3],[4] Vì vậy, việcphát hiện sớm những trường hợp thai CPTTTC để theo dõi đánh giá chínhxác tình trạng sức khỏe những thai có nguy cơ nêu trên là rất giá trị, giúptiên lượng và xác định chính xác thời điểm thích hợp nhất để ngừng thainghén nhằm giảm nguy cơ bệnh lý cho thai, sơ sinh do can thiệp quá sớmhoặc quá muộn [5],[6]

Ống tĩnh mạch (OTM) là tĩnh mạch nối giữa tĩnh mạch rốn (TMR)với tĩnh mạch chủ (TMC) dưới ở ngay sát chỗ đổ vào tâm nhĩ phải, có vaitrò quan trọng giúp phân phối, điều chỉnh lưu lượng dòng máu giàu oxy từbánh rau đến thai nhi Bình thường, khoảng 25% lưu lượng tuần hoàn từTMR không tới thùy gan phải mà chảy thẳng qua OTM, mang máu giàuoxy đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới, tâm nhĩ phải Khi thai bị thiếuoxy hoặc giảm thể tích tuần hoàn, với cấu trúc giải phẫu đặc biệt OTM là

có khả năng chun giãn tạo sự chênh lệch áp lực giữa TMR và tâm nhĩ phảidẫn đến làm tăng tốc độ, lưu lượng của dòng chảy trong OTM Tối đa, cóthể lên đến 75% lưu lượng tuần hoàn TMR qua ống tĩnh mạch này Vì vậy

mà dựa trên thay đổi tốc độ dòng máu qua OTM các thầy thuốc có thể biếtđược tình trạng tuần hoàn và chức năng của tim thai nhi [6],[7]

Siêu âm là phương pháp thăm dò chẩn đoán hình ảnh không xâm lấnquan trọng nhất được áp dụng rộng rãi trong sản khoa để chẩn đoán hình thái

học, đánh giá sự phát triển của thai và theo dõi tình trạng mẹ và thai nhi Đặcbiệt, dựa vào kết quả siêu âm Doppler chúng ta có thể biết được tình trạngtuần hoàn thai tại thời điểm làm siêu âm từ đó biết được sức khỏe thai và rất

có giá trị trong các trường hợp có nguy cơ cao suy thai như thai CPTTTC [8]

Trên thế giới, có nhiều nghiên cứu về siêu âm Doppler hệ động mạch

và tĩnh mạch thai, kết quả cho thấy siêu âm Doppler hệ tĩnh mạch đặc biệt làOTM có giá trị phát hiện sớm những trường hợp suy tuần hoàn thai ở thaiCPTTTC [9],[10],[11] Do tốc độ dòng tuần hoàn qua các tĩnh mạch trungtâm thai như OTM, TMR phản ánh áp lực của tâm nhĩ phải và chức năng timthai Cho nên những thay đổi lưu lượng máu và thay đổi phổ Doppler OTM

có giá trị dự đoán chính xác hơn với nguy cơ suy thai, các ảnh hưởng của tìnhtrạng thiếu oxy thai đến kết quả thai nghén [12], [13]

Hiện nay, tại Việt Nam có một số nghiên cứu về siêu âm Doppler mạchmáu ở thai bình thường và thai có nguy cơ cao nhưng chủ yếu tập trung vàothăm dò hệ thống động mạch thai như động mạch rốn (ĐMR), động mạch nãogiữa (ĐMNG), động mạch tử cung (ĐMTC), có rất ít nghiên cứu về phổDoppler của các tĩnh mạch, của OTM trên thai CPTTTC vì vậy chúng tôi tiếnhành nghiên cứu này nhằm mục đích:

1 Xác định giá trị chẩn đoán suy thai của siêu âm Doppler ống tĩnh mạch ở thai chậm phát triển trong tử cung.

2 So sánh giá trị chẩn đoán suy thai của siêu âm Doppler ống tĩnh mạch với siêu âm Doppler một số mạch máu khác (động mạch não giữa, động mạch rốn, động mạch tử cung) ở thai chậm phát triển trong tử cung.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG

Thai CPTTTC là một trong những bệnh lý phổ biến nhất trong thai kỳ,thường liên quan đến suy tuần thai hoàn bánh rau, gây suy thai mạn tính vàkết quả thai, sơ sinh thường không tốt Việc phát hiện, theo dõi và quản lýcác trường hợp thai CPTTTC vẫn luôn là một thách thức với các bác sỹ sảnkhoa [10]

1.1.1 Định nghĩa

Thai CPTTTC là tình trạng thai nhi bị suy dinh dưỡng ngay từ khi cònnằm trong tử cung Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), thai được chẩn đoánCPTTTC khi siêu âm ước trọng lượng thai nằm dưới đường BPV thứ 3 so vớituổi thai Theo Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ, thai được coi là CPTTTC khi ướctrọng lượng nằm dưới đường bách phân vị thứ 10 tương ứng với tuổi thai, vớiquần thể nghiên cứu và thường kèm theo suy tuần hoàn rau thai và định nghĩa

này hiện được áp dụng hầu hết tại các trung tâm sản khoa trên thế giới [1]

Thai CPTTTC thể nặng khi ước trọng lượng thai thấp hơn đường BPVthứ 5 hoặc thứ 3 theo tuổi thai [14] Tỷ lệ thai CPTTTC chiếm khoảng 5-8%

số phụ nữ mang thai [15] Theo Nguyễn Thị Ngọc Khanh nghiên cứu năm

1995 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương thì tỷ lệ thai CPTTTC là 8,3% [16].Năm 2006, Nguyễn Thị Hương Linh nghiên cứu 2092 trẻ sơ sinh bao gồm cảcác trường hợp bệnh lý, tỉ lệ thai CPTTTC cao hơn, là 13,96% [17] Floriothấy tỷ lệ thai CPTTTC có thể lên đến 10% đến 15% các phụ nữ mang thaitùy theo quần thể và quốc gia nghiên cứu [18]

Phân biệt giữa thai nhỏ và thai CPTTTC

Thai nhỏ là những thai trên siêu âm ước cân nặng cũng nằm dướiđường BPV thứ 10 so với tuổi thai tương ứng nhưng không có bất thườngtuần hoàn rau – thai nghĩa là kết quả siêu âm Doppler mạch máu thai bìnhthường, thai đẻ ra hoàn toàn khỏe mạnh, không có suy thai và sơ sinh không

có nguy cơ tử vong, biến chứng, bệnh lý chu sinh [19], [20] Việc phân biệtgiữa thai nhỏ và thai CPTTTC rất quan trọng và có ý nghĩa giúp các thầythuốc phát hiện và có kế hoạch theo dõi, chăm sóc thích hợp với các trườnghợp thai nhỏ nhưng bình thường và những trường hợp thai CPTTTC

Đường BPV sử dụng

Thực tế, mỗi quốc gia, vùng miền sẽ có biểu đồ tăng trưởng của các số

đo sinh lý và được sử dụng để tham chiếu, đánh giá sự phát triển của thai[21] Trên thế giới, đường BPV được sử dụng nhiều nhất làm tham chiếu đểđánh giá sự phát triển của thai nhi là của tác giả Lubchenko [22] Nghiên cứucủa chúng tôi sử dụng biểu đồ BPV theo sinh lý thai nhi Việt Nam của tác giảPhan Trường Duyệt và cộng sự lập năm 2007 [23]

Trên lâm sàng: Fournié đưa ra cách đánh giá sự phát triển của thai dựa

vào số đo chiều cao tử cung tuy nhiên theo các tác giả, độ nhạy của phươngpháp này thay đổi nhiều, dao động từ 41% đến 86%, có nhiều yếu tố nhiễu,ảnh hưởng đến độ chính xác của kết quả đánh giá [26]

Dựa trên siêu âm: áp dụng công thức tính trọng lượng thai từ các thông

số đo: chu vi vòng đầu, đường kính lưỡng đỉnh, đường kính ngang bụng, chu

vi vòng bụng, chiều dài xương đùi Phần mềm của máy sẽ theo công thức tínhtoán đưa ra ước trọng lượng thai và so cân nặng ước đoán với giá trị theo cácđường BPV tương ứng tuần tuổi thai đưa ra chẩn đoán thai có nguy cơ chậmphát triển hay không Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy cân nặng thai nhi

có tương quan tuyến tính nhất với chu vi bụng thai nhi và trên thực tế lâmsàng thường số đo này được dùng để theo dõi thai CPTTTC [27], [28], [29]

Chẩn đoán thai CPTTTC: khi trên siêu âm ước trọng lượng thai nằm

dưới đường BPV thứ 10, kèm theo tăng tỷ lệ chu vi vòng đầu trên chu vi vòngbụng hoặc thai nhỏ không thấy cân nặng thai tăng sau nhiều lần đánh giá kèmtheo có rối loạn tuần hoàn thai-rau [9], [30]

Phân loại thai CPTTTC cân đối và không cân đối

Ba giai đoạn tăng trưởng của thai: giai đoạn đầu tiên là giai đoạn tăngsản (16 tuần đầu của thai kỳ), có sự gia tăng nhanh chóng về số lượng tế bàothai; giai đoạn thứ hai là giai đoạn đồng thời tăng số lượng tế bào, gia tăngkích thước tế bào (16 tuần giữa thai kỳ); giai đoạn thứ ba là giai đoạn dự trữ

mỡ và glycogen cho thai, bắt đầu từ lúc thai khoảng 32 tuần [13]

Dựa vào nguyên nhân, thời điểm xuất hiện thai CPTTTC, so sánh các

số đo đầu và bụng trước và sau sinh của thai có thể phân biệt hai thể:CPTTTC thể đối xứng hoặc thai CPTTTC thể không đối xứng

Thai CPTTTC thể đối xứng (cân đối): chiếm tỷ lệ 20-30%, xảy ra

sớm, với đặc điểm tất cả các kích thước của thai đều nhỏ Nguyên nhân phầnlớn do bất thường nhiễm sắc thể của thai

Thai CPTTTC thể không đối xứng (không cân đối), đầu thai phát

triển to hơn bụng Thường xuất hiện muộn sau tuần 20, do nguyên nhân mạchmáu Tiên lượng thai CPTTTC thể không cân đối tốt hơn thể cân đối [13].Nhiều trường hợp nếu không chắc chắn tuổi thai thì có thể chẩn đoán nhầmnhầm với thai non tháng với thai CPTTTC

Phân biệt giữa thai CPTTTC sớm và thai CPTTTC muộn

Dựa vào thời điểm thai bắt đầu chậm phát triển, giới hạn phân biệt hainhóm thai CPTTTC này là 32 tuần [31]

1.1.3 Nguyên nhân thai CPTTTC

Có nhiều nguyên nhân gây thai CPTTTC, phần lớn là do suy chức năngcủa rau thai Thường nhóm này có tỷ lệ sinh non nhiều hơn và tình trạng sơsinh xấu hơn những thai ở nhóm thai CPTTTC do nguyên nhân khác

Một số nhóm nguyên nhân gây thai CPTTTC: do thai (dị dạng, bấtthường nhiễm sắc thể, nhiễm trùng) [32]; do rau thai (u bánh rau, nhồi máu,bất thường vị trí bám của rau thai) [33]; do bệnh lý mẹ như cao huyết áp, đáitháo đường thai nghén, bệnh lý tim mạch [32]; do thuốc, nhiễm độc hóa chất,yếu tố miễn dịch và các yếu tố bên ngoài tác động làm ảnh hưởng đến tăngtrưởng của thai [35]

Theo Zeitlin, trong các nguyên nhân gây thai CPTTTC thì có tới 30-50%

là do bệnh lý liên quan đến mạch máu bao gồm cao huyết áp mãn tính hoặctăng huyết áp liên quan đến thai nghén, tiền sản giật, thiếu máu, huyết khốiđộng - tĩnh mạch [13] Do thiếu dinh dưỡng hoặc độc tố (5%), các dị tật bẩmsinh (chiếm 5 đến 15%, thường là bất thường nhiễm sắc thể, tim bẩm sinh),hơn 20% trường hợp không tìm được nguyên nhân, các thai nhỏ xếp trongnhóm này [36]

1.1.4 Hậu quả của thai CPTTTC

Nguy cơ thai chết lưu trong tử cung:

Gardosi và cộng sự (2014) thấy thai CPTTTC có nguy cơ cao bị chết lưutrong buồng tử cung và khi thống kê các nguyên nhân thai lưu trong quá trìnhtheo dõi thai tác giả nhận thấy có tới 42% là do thai CPTTTC [37]

Nguy cơ mắc bệnh và tử vong chu sinh.

Thai CPTTTC có nguy cơ tử vong, mắc bệnh cao hơn hẳn so với trẻ sơsinh không phải là thai CPTTTC có cùng tuổi thai và thường để lại nhiều hậuquả ảnh hưởng đến phát triển thể chất, vận động, tâm thần kinh và sinh lý saunày của trẻ Ngay sau đẻ, những trẻ sơ sinh này thường gặp một số bệnh lý về

hô hấp (suy hô hấp, ngạt do hít phải phân su, viêm phổi), đa hồng cầu, xuấthuyết, chảy máu phổi, viêm ruột hoại tử, các bệnh về võng mạc, hạ đườnghuyết, hạ canxi máu, hạ thân nhiệt [37]

Nguy cơ cao chậm phát triển về tinh thần, vận động

Về lâu dài, các trẻ trước là thai CPTTTC có nguy cơ cao chậm phát triển

về tinh thần, vận động [38], [39] Thornton và cộng sự từ năm 2000 đến 2008nghiên cứu 113 phụ nữ tiền sản giật có thai nguy cơ chậm phát triển trong tửcung thấy 26% tử vong, 30% số thai sống có di chứng thần kinh và chỉ 44%trẻ bình thường [40]

Vì vậy, những trường hợp thai CPTTTC cần thiết phải đánh giá đúngtình trạng thai, phát hiện sớm những trường hợp có rối loạn tuần hoàn thai,suy thai mạn tính có ý nghĩa rất quan trọng, giúp tiên lượng và xác định chínhxác thời điểm thích hợp cần ngừng thai nghén để tránh tình trạng lấy thai raquá sớm làm tăng nguy cơ bệnh lý liên quan với thai non tháng hoặc nhữngtrường hợp cố theo dõi thêm, can thiệp quá muộn làm tăng nguy cơ tử vong,biến chứng, bệnh lý của thai, sơ sinh [19], [37], [38]

1.2 Sinh lý tuần hoàn thai nhi.

1.2.1 Đặc điểm tuần hoàn thai

Hệ thống tuần hoàn của thai là các mạch máu lưu thông giữa mẹ vàthai, bao gồm dây rốn, bánh rau, các mạch máu trong bánh rau và mạch máuthai Tuần hoàn bánh rau với áp lực thấp, lưu lượng tuần hoàn cao chiếm 40%đến 60% lượng tuần hoàn tim Ngược lại tuần hoàn phổi có áp lực cao, lưu

lượng tuần hoàn thấp chiếm 10% đến 20% lưu lượng tuần hoàn thai Vai tròtuần hoàn thai mang máu giàu oxy từ bánh rau đến não, tim và các phần kháccủa cơ thể thai Tuần hoàn thai có thể lưu thông tốt nhờ các nhánh nối tắt sinh

lý (Shunt), tham gia trong suốt thời kỳ phát triển của thai [40], [41], [42],[43], [44]

Máu trong tim thai và máu trong tuần hoàn thai là máu pha trộn, máugiàu oxy lẫn với máu ít oxy, có nhiều CO2 và các chất chuyển hóa khác Vìphổi thai chưa hoạt động nên máu nhiều CO2 cần được thải trừ và tiếp nhậnoxy không được thực hiện ở phổi thai mà trao đổi tại khoang nhung maothuộc bánh rau như vậy khoang này có vai trò như phổi thai trong việc cungcấp oxy cho thai

Tuần hoàn thai có 3 nhánh nối tắt lớn cho phép máu giàu oxy trong TMR

về tim, máu giàu oxy đến các cơ quan nhanh hơn bao gồm: nhánh nối tắt quagan là OTM, nối giữa tuần hoàn trở về của TM cửa và TMR với TMC dưới;nhánh nối tắt thứ hai và ba là hai nhánh nối tắt phải - trái tại tim là lỗ bầu dục(Botal) và ÔĐM Lỗ bầu dục nối thông tắt từ tâm nhĩ phải sang tâm nhĩ trái cóvan Eustache mở vào tâm nhĩ trái Sau khi sinh, lỗ này sẽ đóng lại Nhiềunghiên cứu về tuần hoàn thai đã khẳng định có sự ưu tiên tuần hoàn, máu giàuoxy sẽ qua OTM và từ gan trái đi lên sẽ qua lỗ bầu dục, còn máu có bão hòaoxy thấp hơn vẫn theo TMC dưới và tĩnh mạch gan phải cùng tuần hoànxuống tâm thất phải ÔĐM nối giữa ĐMC và động mạch phổi, sau sinh ÔĐMnày sẽ tắc Do trong thời kỳ bào thai trở kháng động mạch phổi cao nên phầnlớn lưu lượng máu bơm từ thất phải lên động mạch phổi sẽ qua ÔĐM đổ vàoquai ĐMC ở đoạn xuống

Sinh lý lưu thông tuần hoàn thai nhi: trong suốt thời kỳ bào thai, các

chất dinh dưỡng của thai nhi đều lấy từ tuần hoàn mẹ hay nói một cách kháctuần hoàn thai nhi gắn chặt với tuần hoàn của rau thai Kể từ cuối tháng thứ 2

của thai kỳ, máu trong hệ thống mao mạch của các rau chứa đầy chất dinhdưỡng Oxy trở về thai nhi theo TMR của thai (máu đỏ) khi TMR tới gầnTMC dưới máu đỏ có một phần qua OTM, một phần qua tĩnh mạch cửa vàogan rồi qua các tĩnh mạch trên gan để cùng đổ vào TMC dưới Từ đó máu đỏcủa TMR bị trộn lẫn với máu đen của hệ TMC dưới rồi đổ vào tâm nhĩ phải.

Ở đây máu từ tâm nhĩ phải phần lớn qua lỗ bầu dục sang tâm nhĩ trái, xuốngtâm thất trái, rồi đẩy vào tuần hoàn ĐMC đi nuôi dưỡng cho cơ thể thai nhi.Còn một phần máu từ tâm nhĩ phải xuống tâm thất phải được đẩy lên phổi quađộng mạch phổi nhưng do phổi chưa hoạt động, trở kháng của động mạchphổi cao nên chỉ có một phần nhỏ, khoảng 11% tổng khối lượng tuần hoànmáu lên nuôi dưỡng cho phổi Khối lượng tuần hoàn phổi này tăng dần theotuổi thai, có vai trò thúc đẩy nhu mổ phổi phát triển và tăng số mạch máuphổi Còn phần lớn máu qua ÔĐM sang hệ ĐMC để đi nuôi dưỡng cho các cơquan của thai nhi và sau cùng máu đã bị oxy hóa có nồng độ oxy thấp và chứacác sản phẩm chuyển hóa của thai sẽ theo hai ĐMR trở lại bánh rau và thựchiện một chu kỳ trao đổi mới

Động mạch vành và động mạch cảnh là những nhánh đầu tiên của ĐMClên, vì vậy mà cơ tim và não là hai cơ quan được nhận máu giàu oxy nhất.Trong quá trình máu từ bánh rau đến các cơ quan do trộn lẫn với máu ít oxy ởnhiều đoạn và với nhiều mức độ khác nhau từ hệ thống tĩnh mạch cửa gan,tĩnh mạch chủ, nhĩ trái, từ các tĩnh mạch phổi và tại ÔĐM đoạn đổ vào ĐMCxuống nên nồng độ oxy giảm nhiều so với nồng độ trong máu TMR [45]

1.2.2 Tuần hoàn tử cung - thai

Cung cấp máu đến tử cung là động mạch tử cung (ĐMTC), nhánh xuấtphát từ động mạch chậu trong, chạy hai bên tử cung và tạo vòng nối vớinhánh của động mạch buồng trứng Như vậy tuần hoàn ĐMTC có liên quantrực tiếp tới sự nuôi dưỡng thai trong tử cung Lưu lượng máu của ĐMTC từ

50 ml/phút lúc không có thai tăng lên đến 700 ml/phút ở thời điểm cuối quý 3thai kỳ [44]

Hình 1.1 Tuần hoàn thai nhi [44]

Trước sinh, tuần hoàn phổi thai chưa hoạt động, hemoglobine của thaichưa kết hợp được với oxy ở phổi để cung cấp cho nhu cầu phát triển của

thai, vì vậy bánh rau đảm nhiệm vai trò của giống như phổi [46], [47], [48].

1.3 Suy thai mạn, cơ chế điều chỉnh tuần hoàn và thai CPTTTC

* Suy thai mạn

Nguyên nhân do thiếu hụt các chất cần thiết cho cho chuyển hóa,phát triển của thai như lipid, axit axit amin, glucose hoặc oxy, làm ảnh hưởngđến tăng trưởng của thai

*Suy thai mạn và thai CPTTTC

Suy thai mạn chủ yếu do rối loạn chức năng bánh rau, gây thiếu

oxy mạn tính dẫn đến giảm thể tích tuần hoàn rau-thai, giảm vận chuyển vàgiảm cung cấp oxy, chất dinh dưỡng cho thai nhi Ngoài ra có thể do rối loạntuần hoàn làm thai không có khả năng hấp thu dinh dưỡng cung cấp từ mẹ gâybất thường tăng trưởng của thai [9], [36], [37], [38]

Cơ chế tự điều chỉnh tuần hoàn thai

Trong trường hợp có thiếu oxy và suy tuần hoàn bánh rau, trongmột khoảng thời gian nhất định để đảm bảo đủ nhu cầu thiết yếu cho chuyểnhóa thai nhi sẽ điều chỉnh, bù trừ, phân bố lại tuần hoàn cụ thể:

+ Tăng tuần hoàn đến các cơ quan quan trọng của thai như não,tim và giảm máu đến các cơ quan ít quan trọng hơn như lách, cơ, da, phổithai

+ Tăng hoạt động của hệ thống thần kinh giao cảm, thay đổi sứccản tuần hoàn

+ Tăng lưu lượng tuần hoàn qua các nhánh nối tắt sinh lý: tănglưu lượng máu qua OTM vòng tuần hoàn ngắn để trở về tim; tăng máu từ tâmnhĩ phải qua lỗ bầu dục sang tâm nhĩ trái

+ Máu lưu thông lên ĐMP qua ÔĐM sang đoạn xuống của quaiĐMC để đi nhanh chóng đi đến các mô, cơ quan của thai

Trong trường hợp thai bị thiếu các chất dinh dưỡng và oxy kéodài và khi các cơ chế bù trừ, bảo vệ vượt quá khả năng của thai thì tình trạngthiếu oxy trầm trọng và nhiễm toan máu sẽ xuất hiện, làm gián đoạn hoạtđộng của các tế bào bào thai, đặc biệt là các tế bào não vì vậy sẽ ảnh hưởngnghiêm trọng tới sức khỏe thai Ngoài ra, do tình trạng thiếu oxy nên chuyểnhóa glucose trong cơ thể thai chủ yếu trong điều kiện yếm khí nên cung cấpđược ít năng lượng cho thai Thai thường bị hạ đường máu do mất nhiềuglycogen dự trữ, các men xúc tác quá trình chuyển hóa glycogen bị giảm hoạttính chính vì vậy khi chuyển dạ sẽ hay xảy ra suy thai cấp và những giờ đầusau đẻ một số biến chứng thể xảy với thai CPTTTC như hạ glucose và hạcanxi máu Nếu suy thai nặng có thể gây tử vong thai và có nguy cơ để lại dichứng thần kinh vận động sau này cho trẻ

1.4 Ống tĩnh mạch và tuần hoàn thai

1.4.1 Giải phẫu và sinh lý OTM

Cấu trúc hình thái giải phẫu, sinh lý của OTM

OTM kết nối với đoạn bụng của TMR đổ vào phía trái của TMC dướivới TMR mang máu giàu oxy không qua thùy gan phải cung cấp trực tiếp choTMC dưới, cho tim, đây là một trong những điểm nổi bật nhất của OTM [49].OTM tạo thành một chẽ đôi với TMR đoạn chạy trong bụng thai và nhánh bêntrái tĩnh mạch cửa Nhánh trái tĩnh mạch cửa được kết nối với tĩnh mạch cửaphải và hệ thống cửa cung cấp máu nồng độ oxy thấp đến thùy gan phải, từphần nửa người dưới của thai

OTM có hình thái và cấu trúc đặc biệt, hình kèn Trumpet, chỗ hẹp (eo)đường kính khoảng 0,5 mm ở giữa thai kỳ và khi thai đủ tháng rộng khoảng 2

mm Đường kính chỗ nối đầu ra OTM vào TMC dưới tăng dần từ 1,25 mmlên 3 mm và chiều dài của OTM có thể lên đến 20 mm khi thai đủ tháng Haiđầu OTM có khẩu kính khác nhau nhỏ và to và hẹp ở giữa nên OTM có thểchun giãn tạo sự chênh lệch áp lực giữa TMR và tâm nhĩ phải Kết quả làmtăng tốc độ của dòng chảy máu trong OTM và tạo ra hình thái phổ DopplerOTM dạng xung đặc biệt gồm ba đỉnh sóng dương với tốc độ cao và dễ thíchnghi khi có tăng thể tích tuần hoàn từ TMR đến TMC dưới [50] Đồng thờiđặc điểm cấu tạo, vị trí đổ của OTM vào TMC dưới ngay sát chỗ đổ TMCdưới vào tâm nhĩ phải, kèm theo đặc điểm và vị trí của lỗ bầu dục trên váchliên nhĩ nên máu giàu oxy từ OTM có xu hướng thẳng qua lỗ bầu dục sang

1.4.2 Vai trò của OTM trong tuần hoàn thai

OTM là một trong các tĩnh mạch phân phối máu giàu oxy từ bánh rau đếnthai nhi Bình thường, TMR mang máu giàu oxy và chất dinh dưỡng từ bánhrau tới thai Phần chính, khoảng 75% lượng tuần hoàn TMR đi qua xoang cửa,đến gan, nơi tiêu thụ phần lớn oxy Còn khoảng 25% lưu lượng tuần hoàn trựctiếp từ TMR đi qua OTM vào TMC dưới và tâm nhĩ phải, lưu lượng này sẽ

được điều chỉnh, tăng trong trường hợp thai thiếu oxy hoặc giảm thể tích tuầnhoàn [51] Vì cấu tạo có đoạn thắt hẹp nên máu đi vào OTM có vận tốc lớn và

áp lực mạnh, cụ thể ở quý I thai kỳ tốc độ khoảng 29 cm/giây, ở quý II là 65cm/giây và khi đủ tháng 75 cm/giây [52],[53] Máu từ OTM có thể vào trựctiếp TMC dưới hoặc tâm nhĩ phải, sang tâm nhĩ trái, xuống tâm thất trái, theođộng mạch phổi đi lên nhưng do phổi thai chưa hoạt động, trở kháng tuần hoànphổi cao nên máu từ ĐMP qua ÔĐM đổ vào quai động mạch chủ đi đến các bộphận cơ thể

Bình thường OTM sẽ đóng lại sau đẻ 1 tuần còn ở những sơ sinh nontháng thì OTM sẽ đóng muộn hơn [54]

Hình 1.2: Mô tả cấu trúc giải phẫu OTM [54]

1.5 MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ, THĂM DÒ THAI

Các phương pháp thăm dò thai được áp dụng với mục đích phát hiệnsớm các thay đổi làm ảnh hưởng đến sự phát triển, tăng trưởng và sức khỏecủa thai và thường dựa trên nguyên lý cơ bản về sinh lý lưu thông tuần hoàn,tốc độ dòng máu, sức cản thành mạch, cơ chế rối loạn dòng tuần hoàn thai

1.5.1 Phương pháp đánh giá sự tăng trưởng của thai

Nhiều nghiên cứu đưa ra các công thức ước lượng trọng lượng thai nhi[55] và luôn có chênh lệch sinh lý về số đo và sự phát triển giữa các bộ phận,

cơ quan của thai [27] Các tác giả đã chỉ ra rằng tốt nhất và tương quan nhất

để ước tính trọng lượng thai là số đo chu vi bụng thai [28]

Đường bách phân vị (BPV): từ các số đo sinh lý thai theo tuổi mà cáctác giả lập lên các đường cong tăng trưởng của thai và dùng đó làm chuẩntham chiếu cho quần thể nghiên cứu Dựa vào kết quả các lần đo kích thướchình thể thai với khoảng cách giữa các lần đo ít nhất 7 đến 10 ngày có thểđánh giá tốc độ tăng trưởng thai và chẩn đoán được một thai nhi có phát triểnbình thường hay rối loạn [44]

1.5.2 Trắc đồ sinh lý liên quan đến tình trạng thai (Chỉ số Manning)

Chỉ số Manning được thực hiện trên siêu âm để khảo sát tình trạng sứckhỏe của thai bằng cách phối hợp những thông tin về 5 thông số (đánh giá: cửđộng hô hấp, cử động của thai, trương lực cơ, đáp ứng của thai và thể tíchnước ối) và theo dõi nhịp tim thai trong khoảng thời gian 30 phút

Ý nghĩa: chỉ số này có giá trị trong dự báo nguy cơ thai, kết quả sơ sinh

có chỉ số Apgar thấp, toan máu, thiếu oxy máu cấp, tăng tỷ lệ tử vong chusinh Nghiên cứu về giá trị của chỉ số Manning ở nhóm thai nghén có nguy cơthấy chỉ số này có thể dự đoán tình trạng suy thai với độ nhạy từ 65-100%, cógiá trị chẩn đoán dương tính nguy cơ nhiễm toan máu từ 50-80% Nếu chỉ sốManning bình thường thì đảm bảo trong 48 giờ tới nguy cơ suy thai thấp và

hệ thống điểm số này trở thành một cách lượng giá sức khỏe thai nhi đáng tincậy [57], [58]

Cách đánh giá: dựa trên tổng điểm của 5 thông số:

Điểm > 6 : sức khỏe thai bình thường

Bảng 1.1 Chỉ số Manning

Trương lực thai

Ít nhất một cử độngcủa chi và cột sốnggập và duỗi lưng

Ít nhất một cử độngcủa chi hoặc gập - duỗi lưng

≤ 1 cử động thởtrong 60 giây Không thấy

Thể tích ối

Góc ối lớn nhất

> 2 cm

Góc ối lớn nhất1-2 cm

15 giây

2 - 4 nhịp tăng 15nhịp/phút kéo dài

15 giây

Không cónhịp tăng

Trên thực tế lâm sàng, 2 thông số quan trọng nhất là kết quả dõi nhịp

TT trên máy monitoring sản khoa và đo thể tích nước ối Vì khi có tình trạngthiếu oxy máu, thai sẽ tự điều chỉnh phân phối lại tuần hoàn, ưu tiên cho não

và tim, giảm tuần hoàn đến thận gây thiểu niệu, ối ít

Vì chỉ số Manning gồm 5 thông số, việc đánh giá chỉ số Manning phảichi tiết, cần có thời gian để thực hiện, tối thiểu là 30 phút vì vậy trên thực hànhlâm sàng khuyến cáo nên áp dụng trắc đồ cải biên đo nhịp TT phối hợp với đolượng nước ối Đây được coi là bước sàng lọc đầu tiên để phát hiện các trườnghợp thai có nguy cơ và có thể tiếp theo bằng một trắc đồ lý sinh đầy đủ nếu cóchỉ định [59], [60]

1.5.3 Thăm dò nhịp TT trên Monitoring sản khoa (CTG -cardiotocograms)

Theo dõi nhịp TT trên máy Monitoring là một phương pháp thăm dòkhông can thiệp, dễ thực hiện được áp dụng rộng rãi, phổ biến trong sản khoa

để đánh giá sức khỏe thai nhi Máy Monitoring có chức năng ghi lại những

biến đổi của nhịp tim thai tương ứng với mỗi khi có cơn co tử cung hay khithai nhi cử động Dựa vào quan sát đường ghi nhịp tim thai cơ bản, khoảngdao động, những thay đổi, bất thường nhịp tim thai khi có cơn co tử cung cácthầy thuốc có thể gián tiếp đánh giá được tình trạng sức khỏe thai trước vàtrong chuyển dạ nhất là ở những trường hợp thai nghén có nguy cơ cao

Subtil và cộng sự đã chứng minh có sự liên quan chặt chẽ giữa giảm biên

độ dao động nhịp TT (nhịp phẳng) với tình trạng suy thai mạn và toan máucủa sơ sinh [49]

Phân tích nhịp TT: có bốn yếu tố phân tích nhịp TT [61]

- Nhịp TT cơ bản

- Độ dao động TT

- Thay đổi nhịp TT: nhanh, chậm

- Liên quan giữa nhịp TT với cơ co TC

Nhịp TT cơ bản: từ 120 đến 160 nhịp/phút

Phân loại độ dao động TT: Dao động TT từ 10 đến 25 nhịp/phút Có sự

tăng nhịp TT nhất thời từ 15 đến 25 nhịp, kéo dài trong khoảng 10 – 30 giây

- Dao động TT độ 0: dưới 5 nhịp/phút (TT phẳng)

- Dao động TT độ 1: 5-10 nhịp/phút (TT hẹp)

- Dao động TT độ 2: 10-25 nhịp/phút (nhịp TT bình thường)

- Ngoài 4 loại dao động tim thai trên còn có dạng TT dao động đặc biệt

có dạng hình sin, TT tăng giảm có chu kỳ 2,5 lần/phút với độ dao động từ 5đến 10 nhịp/phút, thường gặp trên bệnh nhân thiếu máu nặng

Một số tác giả phân 2 loại dao động lớn và nhỏ:

- Dao động lớn: 5 đến 25 nhịp/phút và tần số từ 2 đến 6 chu kỳ/phút

- Dao động nhỏ: dưới 5 nhịp và dưới 2 chu kỳ/phút

Các thay đổi nhịp tim thai:

- Nhịp phẳng: độ dao động của nhịp tim thai dưới 5 nhịp Sinh lý gặptrong trường hợp thai ngủ Bệnh lý gặp trong trường hợp suy thai mãn

- Nhịp hẹp: độ dao động nhịp tim thai nằm trong khoảng 5 - 10 nhịp

Không có ý nghĩa bệnh lý, nó nằm trung gian giữa nhịp phẳng và nhịp timthai bình thường.

Nhịp bình thường: độ dao động nhịp tim thai nằm trong khoảng 10

-25 nhịp

- Nhịp nhảy: độ dao động nhịp tim thai từ 25 nhịp trở lên

- Tăng nhịp tim thai nhất thời: đó là nhịp tim thai tăng từ 15 - 25 nhịp

và kéo dài trong khoảng 10 - 30 giây, đây là nhịp tim thai bình thường, haykèm với cử động thai

- Giảm nhịp tim thai liên quan đến cơn co tử cung còn gọi là DIP.Tim thai chậm trên 15 nhịp so với nhịp cơ bản, kéo dài trên 15 giây, liênquan đến cơn co tử cung Có 3 loại nhịp tim thai chậm (DIP):

+ DIP 1 (nhịp tim thai chậm sớm): đó là những nhịp chậm đồng dạng,bắt đầu cùng với cơn co tử cung và kết thúc cùng với cơn co tử cung.Thường do đầu thai nhi chèn vào khung chậu người mẹ

+ DIP 2 (nhịp tim thai chậm muộn): đó là những nhịp chậm đồng dạngnhưng sự bắt đầu và kết thúc không trùng với cơn co tử cung, đỉnh của nhịptim thai xuất hiện muộn hơn đỉnh của cơn co tử cung trên 20 giây DIP 2 xuấthiện đồng nghĩa với suy thai

+ DIP biến đổi: Đây là loại nhịp chậm không đồng dạng, có thể là loạinhịp chậm sớm và cũng có thể là loại nhịp chậm muộn Nhịp chậm thay đổingười ta thường gặp trong một số trường hợp có chèn ép của dây rốn Biểuhiện bệnh lý nặng nề nhất của nhịp chậm biến đổi là trong trường hợp nhịpchậm biến đổi kéo dài và sau khi hết cơn co tử cung nhịp TT cơ bản vẫnchậm, là biểu hiện suy thai, toan hóa máu nặng [62], [63], [64], [65]

Thử nghiệm theo dõi nhịp TT

Bao gồm đánh giá 2 nghiệm pháp [66]: theo dõi nhịp TT liên tục, đơnthuần không cần có cơn co tử cung (Non stress test hay test không đả kích) vàtheo dõi nhịp TT liên tục khi có cơn co tử cung hay gọi là thử nghiệm chịuđựng của thai với cơn co tử cung được khởi tạo cơn co bằng truyền oxytoxin

nên thường gọi là test Oxytoxin hoặc tạo cơn co bằng phương pháp kích thíchnúm vú gọi là test núm vú.

Mục đích của các thử nghiệm: dựa vào biểu đồ ghi nhịp TT và thay đổi

TT khi có cơn co tử cung để phát hiện sớm những trường hợp suy thai trongquá trình theo dõi và trong chuyển dạ

Đọc kết quả thử nghiệm: có đáp ứng và không đáp ứng

1.5.4 Phương pháp soi ối

Nguyên lý: do hiện tương trung tâm hóa tuần hoàn, trong trường hợpgiảm thể tích tuần hoàn hoặc thiếu oxy máu thai ưu tiên tuần hoàn tới những

cơ quan quan trọng như não, tim còn các cơ quan ít ảnh hưởng đến chức năngsống của thai như da, ruột thai sẽ có hiện tượng co mạch và máu đến ít hơndẫn đến thai bài tiết phân su vào khoang buồng ối làm cho nước ối có màu sắcbất thường mà có thể quan sát được bằng mắt thường qua màng ối

Nếu nước ối màu xanh hoặc màu vàng nghĩa là có hiện tượng suy thai

do thiếu oxy mạn tính Bình thường nước ối không màu, có những mảnh chấtgây màu trắng

Soi ối là một phương pháp đơn giản dễ thực hiện, để quan sát màu sắcnước ối qua màng ối nhờ vào hệ thống ánh sáng lạnh Nếu xuất hiện ối xanh

là dấu hiệu báo động thai suy Hiện nay, phương pháp này ít thực hiện vàkhuyến cáo chỉ nên làm từ thai 37 tuần trở đi [67],[68]

1.5.5 Thăm dò chẩn đoán hình ảnh bằng siêu âm – Doppler mạch máu

Siêu âm là phương pháp thăm dò quan trọng nhất trong sản khoa và

là kỹ thuật thăm dò chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn, áp dụng rộng rãi để theodõi tình trạng thai và mẹ Siêu âm cho phép khẳng định có thai hay không, xácđịnh vị trí làm tổ của thai, xác định chính xác tuổi thai, số lượng thai, chẩn đoánhình thái học và đánh giá sự phát triển của thai Đặc biệt dựa vào kết quả siêu âmchúng ta có thể biết được tình trạng tuần hoàn của thai nhi tại thời điểm làm siêu

âm [14]

1.6 SIÊU ÂM DOPPLER TRONG THĂM DÒ SỨC KHỎE THAI TRÊN THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG

1.6.1 Ứng dụng hiệu ứng Doppler trong thăm dò sức khỏe thai

1.6.1.1 Nguyên lý chung

Hiệu ứng Doppler sử dụng trong y học dựa trên nguyên lý phản xạ củasóng siêu âm, tần số của sóng siêu âm phản xạ sẽ bị thay đổi so với tần số củasiêu âm phát khi vật đó di chuyển Trong hệ thống tuần hoàn những vật dichuyển chính là tế bào máu vì vậy sử dụng hiệu ứng, công thức Doppler cóthể tính được tốc độ của dòng máu [69], [70]

Sự thay đổi tần số được tính theo công thức:

C: tốc độ của sóng âm qua môi trường

α : góc tạo bởi nguồn siêu âm phát ra và mặt phẳng song song với đường

đi của vật quan sát (ở mạch máu là mặt phẳng song song với lòng mạch)

Từ công thức trên ta có thể tính được tốc độ các vật đang di chuyển nhưdòng máu, vận động của tim, van tim khi biết Δf, f, C và góc α

v =

Fe : Tần số phát đi của đầu dò siêu âm

α : Góc phát siêu âm tới mặt phẳng quan sát

V : Tốc độ chuyển động của vật quan sát (các tế bào máu)

C : Tốc độ siêu âm truyền trong môi trường máu.

Ưu điểm của loại Doppler này đơn giản, dễ sử dụng và có thể thăm dòđược các dòng chảy có tốc độ cao và năng lượng phát của sóng siêu âm thấpnên không gây ảnh hưởng tới tổ chức thăm dò Nhưng nhược điểm Dopplerliên tục là không cho phép chọn lọc các mạch máu cần thăm dò và phổDoppler khó phân tích do có sự trùng lặp phổ của các dòng chảy trên đường

đi của sóng âm [69]

Doppler xung

Đầu dò chỉ có một tinh thể áp điện hoạt động xen kẽ vừa phát sóng siêu

âm sau đó chờ để thu nhận sóng siêu âm phản xạ Sóng siêu âm được phátngắt quãng gọi là xung siêu âm, xen kẽ các xung siêu âm là thời gian nghỉ đểthu nhận sóng siêu âm phản xạ Thăm dò được thực hiện thông qua cửa sổDoppler và có thể thay đổi kích thước cho phù hợp với các mạch máu cầnthăm dò Doppler cũng tránh được các hiện tượng trùng lặp các tín hiệu, hìnhảnh phổ rõ nét nhưng lại phụ thuộc nhiều vào chiều sâu của mạch máu cầnthăm dò và năng lượng phát ra lớn [70]

Doppler màu

Doppler màu là sự hiển thị dòng chảy trên hai bình diện, đó là sự trùnglặp của một hình có màu sắc của dòng chảy là hình ảnh siêu âm hai chiều Việc

mã hóa màu dòng chảy theo nguyên tắc các dòng chảy có hướng về phía đầu

dò siêu âm có màu đỏ, dòng chảy có hướng đi ra đầu dò siêu âm có màu xanh

Vì vậy ưu điểm của Doppler màu là cho phép thăm dò được những mạch máu

có kích thước nhỏ và ở vị trí khó [71], [71], [72]

Doppler năng lượng

Do tín hiệu Doppler thấp nên tín hiệu tần số Doppler Δf được biến đổi

mã hóa năng lượng, hình ảnh được gọi là siêu âm năng lượng hay siêu âmmàu mã hóa năng lượng Hình ảnh mới này không còn là hình siêu âm Dopplermàu nữa mà có nhiều điểm khác cụ thể: không nhận biết được chiều của dòngchảy đi về phía đầu dò hay xa đầu dò, toàn bộ lòng mạch được lấp đầy cácpixel màu vì Doppler năng lượng có độ nhạy gấp 3 lần Doppler màu và có hìnhảnh chụp mạch trên siêu âm, có thể nhìn thấy các mạch máu rất nhỏ

Bằng siêu âm năng lượng có thể nhìn thấy hình ảnh mô, đánh giá tínhchất tưới máu trong khối u, các mạch máu tân tạo tăng sinh trong phản ứngviêm Không còn hiện tượng đảo phổ màu (aliasing), không phải phụ thuộcvào góc α [69], [70] Loại Doppler này có thể xác định được những nhữngdòng chảy có tốc độ thấp hoặc mạch máu có kích thước nhỏ khi mà Dopplermàu không thể làm được [69]

1.6.2 Các phương pháp phân tích Doppler

Phân tích Doppler bằng âm thanh

Đây là phương pháp phân tích mang tính chất định tính, không hoàntoàn chính xác Khi tốc độ dòng chảy chậm nghe âm thanh trầm và khi tốc độcủa dòng chảy cao nghe âm thanh sắc Được ứng dụng để phân tích Dopplermột số mạch máu có âm thanh đặc trưng như ĐMTC [59], [70],[74].

Phân tích Doppler bằng quan sát hình thái phổ

Do dòng chảy trong các mạch máu, các thành phần hữu hình trong máu

có tốc độ di chuyển khác nhau, thành mạch có tính chất chun giãn và kíchthước thay đổi tùy từng vị trí vì vậy nên phổ Doppler thường là những đườngcong, hình dáng thay đổi tùy vào loại mạch máu Phương pháp phân tíchDoppler bằng quan sát hình thái phổ được ứng dụng trong thăm dò một sốmạch máu mà phổ có tính chất đặc trưng riêng như ĐMTC mẹ Tốc độ dòng

tâm thu (S) phản ánh sức bóp của tim, ở thì tâm trương tim dãn ra nhưng dòngmáu vẫn tiếp tục chảy do có sự co bóp của thành mạch tạo ra tốc độ dòng tâmtrương (D), phản ánh tính chất chun giãn của thành mạch Để đo phổ Doppler

ta phải dựa vào các chỉ số, mỗi chỉ số này có một ý nghĩa riêng nhưng nguyêntắc chung là đánh giá mối tương quan của tốc độ dòng tâm thu và tốc độ dòngtâm trương để đánh giá trở kháng của hệ tuần hoàn thăm dò [69], [71]

Phân tích Doppler bằng đo các chỉ số

RI= (S – D)/ S

- Tỷ số tâm thu và tâm trương S/D (Systolic/Diastolic Ratio)

- Chỉ số đập, chỉ số xung (PI: Pulsatility Index),

PI = (S - D) / A(A= TAMX= tốc độ dòng trung bình)

- Chỉ số tốc độ đỉnh của tĩnh mạch (PVIV: Peak Velocity Index for Veins)

hai chỉ số PI và RI đều khách quan không phụ thuộc vào góc giữa chùm âm vàmạch máu thăm khám Thai bình thường, trị số trung bình của các chỉ số nàygiảm đều đặn về cuối thai kỳ, chỉ số tâm trương của Uzan tăng dần theo tuổithai.

Hình 1.3 Phân tích Doppler bằng biểu đồ tổng hợp [69]

Các nghiên cứu trong nước cũng như trên thế giới tiến hành để thiết lậpbiểu đồ giá trị sinh lý các chỉ số Doppler theo tuổi thai đều chứng minh rằngcác chỉ số Doppler được coi là bình thường khi chúng nằm trong khoảng từđường BPV thứ 5 đến 95 [75], [76]

1.6.3 Doppler thăm dò hệ động mạch thai

1.6.3.1 Doppler động mạch rốn (ĐMR)

Giải phẫu và cấu trúc dây rốn: một tĩnh mạch và hai ĐMR trong đó

TMR dẫn lưu máu giàu oxy từ mẹ sang con và ĐMR mang máu ít oxy từ consang mẹ

Sinh lý bình thường: sức cản của ĐMR giảm dần trong suốt quá trình

thai nghén, phản ánh sự gia tăng và dãn nở của của các mạch máu gai rau Vớithai kỳ bình thường thì hầu hết từ tuần 14 sẽ quan sát thấy dòng chảy ở cuốithì tâm trương Dòng chảy cuối thì tâm trương của thai giảm lưu lượng haybằng 0 ở nửa sau thai kỳ là bất thường

Giá trị Doppler ĐMR: phản ánh mức độ trở kháng của bánh rau, có giá

trị phát hiện sớm những trường hợp suy tuần hoàn bánh rau và thai chậmphát triển trong tử cung [45], [72]

Doppler ĐMR ở thai bình thường

Phổ Doppler ĐMR bình thường có hai pha, đỉnh tâm thu hình chuông,tộc độ tâm thu giảm nhanh ở thì tâm trương Gồm một loạt các sóng, giảmdần trong thời kỳ tâm trương, phản ánh tuần hoàn bánh rau có trở khángthấp Vận tốc sóng thời kỳ tâm trương bằng 30% đến 40% tốc độ dòng tâmthu Tốc độ dòng tâm trương tăng theo tuổi thai nên chỉ số kháng ĐMR

RI = (S - D)/S sẽ giảm dần theo tuổi thai, tuổi thai càng tăng chỉ sốkháng ĐMR RI - ĐMR càng giảm, thường RI nhỏ hơn 0.7 và không quá 1

RI giảm khoảng 30% ở giai đoạn thai từ 20 đến 40 tuần

Phổ Doppler ĐMR bất thường: khi tốc độ dòng tâm trương thấp có

nghĩa là RI tăng ≥ 2 SD hay cao trên giá trị đường BPV thứ 95 theo tuổi thai

Thai CPTTTC thể nặng, tốc độ dòng tâm trương có thể bằng 0, chỉ sốkháng RI =1, giai đoạn sau, nặng hơn có thể có đảo ngược dòng tâm trương

Tăng chỉ số trở kháng của ĐMR có thể phản ánh tình trạng bệnh lý của

mẹ như cao huyết áp, tiền sản giật, hội chứng HELLP

Tốc độ dòng tâm trương bằng 0 do tình trạng co mạch và phân phối lạituần hoàn, ưu tiên tuần hoàn não, tăng lưu lượng máu lên não là cơ chế bù trừkhi có hiện tượng thiếu oxy máu của thai nhi Nhiều nghiên cứu máu ĐMRthai sau sinh đã cho thấy mối tương quan giữa tốc độ dòng tâm trương bằng 0với tình trạng thiếu oxy máu và toan máu của sơ sinh

Các chỉ số trên, chỉ số xung IP và chỉ số kháng RI có giá trị nhất giúpphân biệt thực chất tốc độ dòng tâm trương giảm trong tất cả thời kỳ tâmtrương hay chỉ ở cuối tâm trương [77]

Thai CPTTTC có thiếu oxy mạn tính nên có bất thường Doppler ĐMR

Vì vậy Doppler ĐMR có giá trị nhất để xác định những thai có nguy cơ suythai cao trong các thai nhỏ, thai CPTTTC [78]

Tạ Xuân Lan và Phan Trường Duyệt (2004) nghiên cứu trên 110 thaiphụ mang thai, tuổi thai từ 20 đến 41 tuần với tổng số 730 lần thăm dòDoppler ĐMR Tác giả nhận thấy tỷ lệ tốc độ dòng tâm thu trên tốc độ dòngtâm trương (S/D) giảm dần theo tuổi thai và tương tự chỉ số kháng RI cũnggiảm dần theo tuổi thai, đặc biệt sau 37 tuần [79] Kết quả phù hợp với sinh lýcấu trúc bánh rau, sau 37 tuần thì các mao mạch trong bánh rau phát triểnmạnh làm giảm độ trở kháng tuần hoàn bánh rau Tốc độ dòng tâm trươngtăng dần lên gần bằng tốc độ dòng tâm thu do có giảm dần trở kháng tuầnhoàn ngoại vi bánh rau [43]

Nghiên cứu về chỉ số xung IP, Trần Danh Cường, Phan Trường Duyệt

2007 cũng đưa nhận xét tương tự như các tác giả khác chỉ số này sẽ giảm dầntheo tuổi thai [75]

Hình 1.4 Phổ Doppler ĐMR bình thường và bất thường [75]

1.6.3.2 Doppler động mạch não giữa

Cấu tạo đa giác Willis: bao gồm các mạch máu nối thông với 2 động

mạch cảnh trong và các động mạch thân nền Các mạch máu này có thể quansát thấy trên đường cắt ngang qua thân não, phía trước là cuống não Trênthực tế ĐMNG và ĐMNG sau, ĐMNG trước đều nằm trên đa giác Willis vàđộng mạch cảnh trong đều có tỷ lệ tâm thu trên tâm trương gần giống nhaunên có thể thăm dò tất các ĐMNG trên đa giác Willis được nhưng các tác giảhay thăm dò ĐMNG giữa ĐM này là một đoạn mạch ngắn dài 2 đến 4 cm(chiều dài phụ thuộc vào tuổi thai) và nối trực tiếp với động mạch cảnh trongchạy dọc theo cánh xương bướm theo hướng trước bên, cung cấp 80% tuầnhoàn cho bán cầu não [80]

Phổ Doppler ĐMNG bình thường: gồm hai pha, hình dáng phổ

Doppler ĐMNG gần giống với phổ Doppler ĐMR ở tuổi thai 38-40 tuần.Trong thai kỳ, tốc độ dòng tâm thu ĐMNG tăng lên có thể gấp 2 lần tốc độdòng tâm trương, vì trở kháng của ĐMNG tăng dần theo tuổi thai và tốc độdòng tâm trương của ĐMNG thấp nên tỷ lệ tâm thu/tâm trương tăng dầntheo tuổi thai Bình thường, chỉ số trở kháng RI cao, cho tới khi thai 30tuần thì giảm xuống RI khoảng 0,75 và ở mọi giai đoạn phát triển của thaithì chỉ số trở kháng ĐMNG luôn cao hơn ở ĐMR biểu hiện chỉ số RInão/RI rốn (CSNR) luôn lớn hơn 1

Giá trị Doppler ĐMNG giữa: là một công cụ hữu ích để theo dõi sự phát

triển của thai nhi ở quý 3 Sự phân phối máu có thể xảy ra ở ĐMNG trong khihình ảnh siêu âm Doppler của ĐMR bình thường Nếu trở kháng ĐMNGgiảm thì cần theo dõi sát thai nhi