Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu siêu âm Doppler ống tĩnh mạch trong chẩn đoán suy thai ở thai chậm phát triển trong tử cung

Mục đích nghiên cứu của luận án nhằm xác định giá trị chẩn đoán suy thai của siêu âm doppler ống tĩnh mạch ở thai chậm phát triển trong tử cung. So sánh giá trị chẩn đoán suy thai của siêu âm doppler ống tĩnh mạch với siêu âm Doppler một số mạch máu khác (Động mạch não giữa, động mạch rốn, động mạch tử cung) ở thai chậm phát triển trong tử cung.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO                        BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐÀO THỊ HOA NGHIÊN CỨU SIÊU ÂM DOPPLER ỐNG TĨNH MẠCH  TRONG CHẨN ĐỐN SUY THAI Ở THAI CHẬM PHÁT  TRIỂN TRONG TỬ CUNG Chun ngành :  Sản phụ khoa Mã số                : 62720131 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC                             HÀ NỘI ­ 2018 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI  TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học:  GS.TS. Nguyễn Viết Tiến PGS.TS. Trần Danh Cường Phản biện 1: PGS.TS. Bùi Văn Lệnh Phản biện 2: PGS.TS. Nguyễn Duy Ánh Phản biện 3: PGS.TS. Lê Hồng Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án Tiến sỹ  cấp Trường họp tại Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi  15  giờ 00  ngày  26   tháng  12  năm 2018 Có thể tìm hiểu luận án tại: ­ Thư viện Quốc gia Việt Nam ­ Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐàCƠNG  BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Đào Thị Hoa, Nguyễn Viết Tiến, Trần Danh Cường (2017), Nghiên  cứu  giá   trị   tiên   lượng   tình   trạng   thai   của  thăm   dò   doppler   động   mạch rốn và doppler  ống tĩnh mạch Arantius trên thai chậm phát  triển trong tử  cung,  Tạp chí Y học thực hành, số  8(1055), tr. 210 ­  213 Đào  Thị   Hoa,   Nguyễn   Viết   Ti ến,   Tr ần   Danh   C ường   (2017),   Nghiên   cứu   so   sánh   giá   trị   tiên   đoán   tình   trạng   thai     b ất   thườ ng   sóng   a     thăm   dò   doppler   ống   tĩnh   mạch   và  monitoring s ản khoa trên thai ch ậm phát triển trong tử cung,  Tạp   chí Y học thực hành, số 8(1055), tr. 226 ­ 229 ĐẶT VẤN ĐỀ Thai chậm phát triển là bệnh lý hay gặp trong thời kỳ mang  thai, hiện đứng  thứ hai trong các ngun nhân gây tử vong chu sinh, xếp sau đẻ non. Thai chậm   phát triển trong tử  cung (CPTTTC) nếu khơng được phát hiện và theo dõi kịp   thời thì sẽ gây nhiều hậu quả nặng nề với thai như suy thai, thai chết trong tử  cung, tử vong sơ sinh, tử vong chu sinh, biến chứng, bệnh lý sơ sinh và có thể  để lại di chứng ảnh hưởng đến phát triển thể chất, tinh thần, vận động của trẻ  sau này.  Việc đánh giá tình trạng thai và quyết định thời điểm thích hợp can thiệp  sản khoa để đảm bảo cân bằng giữa các nguy cơ liên quan thai non tháng và các   hậu quả của thiếu oxy trong trường hợp thai CPTTTC là rất quan trọng đối với   các nhà sản khoa Ống tĩnh mạch (OTM) là nhánh nối giữa tĩnh mạch rốn với tĩnh mạch chủ  dưới. Với cấu trúc giải phẫu đặc biệt, OTM có khả  năng chun giãn tạo sự  chênh lệch áp lực giữa TMR và tâm nhĩ phải nên đóng vai trò quan trọng giúp  phân phối, điều chỉnh tăng lưu lượng và tốc độ dòng máu giàu oxy từ bánh rau   đến thai nhi trong những trường hợp thai bị thiếu oxy và giảm thể  tích tuần   hồn.  Siêu âm là phương pháp thăm dò quan trọng nhất trong sản khoa và là kỹ  thuật thăm dò chẩn đốn hình  ảnh khơng xâm lấn, áp dụng rộng rãi để  theo  dõi tình trạng mẹ và thai. Siêu âm cho phép xác định chính xác tuổi thai, chẩn   đốn hình thái học và đánh giá sự  phát triển của thai. Đặc biệt dựa vào kết   siêu âm Doppler chúng ta có thể  biết được tình trạng tuần hồn thai tại   thời điểm làm siêu âm từ đó biết được sức khỏe thai nhất là ở những trường   hợp có nguy cơ cao suy thai như thai CPTTTC  Hiện nay tại Việt Nam, có một số nghiên cứu về  siêu âm Doppler mạch   máu nhưng thường chủ yếu tập trung vào thăm dò hệ  thống các động mạch   thai như động mạch rốn, động mạch não giữa, động mạch tử cung và còn có   rất ít nghiên cứu về  Doppler của hệ  tĩnh mạch thai, nhất là  ống tĩnh mạch   chính vì vậy chúng tơi đã tiến hành: “Nghiên cứu siêu âm Doppler  ống tĩnh   mạch trong chẩn đốn suy thai ở thai chậm phát triển trong tử cung” Mục tiêu nghiên cứu Xác định giá trị  chẩn đoán suy thai của siêu âm doppler  ống tĩnh   mạch ở thai chậm phát triển trong tử cung So sánh giá trị chẩn đoán suy thai của siêu âm doppler ống tĩnh mạch   với siêu âm Doppler một số  mạch máu khác (Động mạch não giữa,   động mạch rốn, động mạch tử cung) ở thai chậm phát triển trong tử   cung Đóng góp mới của luận án Tại Việt Nam, đây là nghiên cứu đầu tiên về  siêu âm Doppler  ống tĩnh  mạch để  phát hiện những trường hợp tiên lượng kết quả thai khơng tốt, suy   thai trên thai chậm phát triển trong tử cung.  Ý nghĩa khoa học và ý nghĩa thực tiễn Đóng góp một phương pháp thăm dò mới có thể thực hành, ứng dụng trên  lâm sàng để  theo dõi, đánh giá chính xác tình trạng sức khỏe thai, phát hiện   sớm những trường hợp thai có nguy cơ  suy thai, thai chết lưu, tử  vong chu   sinh và bệnh lý sơ sinh ở thai CPTTTC.  Cấu trúc luân an  ̣ ́ Luận án gồm 154 trang, có cac phân: Đ ́ ̀ ặt vấn đề: 2 trang; Chương 1. Tông ̉   quan tai liêu: 39 trang; Ch ̀ ̣ ương 2. Đôi t ́ ượng và phương pháp nghiên cưu: 20 trang; ́   Chương 3. Kêt qua nghiên c ́ ̉ ưu: 42 trang; Ch ́ ương 4. Ban luân: 48 trang; Kêt luân: 2 ̀ ̣ ́ ̣   trang; Kiến nghị: 1 trang. Có 37  bảng, 21 biểu đồ, 12 hình. Tài liệu tham khảo:   165 tài liệu tham khảo gồm các tài liệu tiếng Việt, tiếng Anh và tiếng Pháp Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG 1.1.1 Định nghĩa Thai được chẩn đoán là chậm phát triển trong tử cung khi ước trọng lượng   thai nằm dưới đường bách phân vị (BPV) thứ 10 tương ứng với tuổi thai quần   thể nghiên cứu 1.1.2. Chẩn đoán thai CPTTTC Trên lâm sàng: Fournié đề  xuất theo quy tắc đánh giá phát triển của thai   dựa   vào   chiều   cao   tử   cung   Nhưng   theo   nhiều   nghiên   cứu,   độ   nhạy     phương pháp này dao động từ 41% đến 86% tùy thuộc vào tác giả.  Dựa trên siêu âm: từ  các số đo thai: chu vi vòng đầu, đường kính lưỡng  đỉnh, đường kính ngang bụng, chu vi vòng bụng, chiều dài xương đùi có cơng  thức tính trọng lượng thai và các đường BPV tương ứng theo tuần tuổi thai.  Phân loại thai CPTTTC: cân đối và khơng cân đối  Phân biệt giữa thai CPTTTC sớm và thai CPTTTC muộn Cần phân biệt giữa thai nhỏ và thai CPTTTC Thai nhỏ là những thai trên siêu âm ước cân nặng cũng nằm dưới đường BPV  thứ  10 so với tuổi thai tương  ứng nhưng khơng có bất thường tuần hồn rau –   thai 1.1.3. Ngun nhân thai CPTTTC Có nhiều ngun nhân, phần lớn do suy chức năng của rau thai, ngồi ra do   yếu tố thai, yếu tố mẹ, các bệnh tự miễn dịch, do mẹ điều trị thuốc 1.1.4. Hậu quả của thai CPTTTC Nguy cơ thai chết lưu trong tử cung:  Nguy cơ mắc bệnh và tử vong chu sinh Nguy cơ cao chậm phát triển về tinh thần, vận động sau này của trẻ 1.2. Sinh lý tuần hồn thai nhi 1.2.1. Đặc điểm tn hồn thai.  ̀ Sinh lý tuần hồn thai nhi Hệ  thống tuần hồn của thai nhi là các mạch máu lưu thơng giữa mẹ  và  thai, bao gồm dây rốn, bánh rau, các mạch máu trong rau và các mạch máu   thai. Tuần hồn bánh rau với áp lực thấp, lưu lượng tuần hồn cao chiếm 40%   đến 60% lượng tuần hồn tim. Ngược lại tuần hồn phổi có áp lực cao, lưu  lượng tuần hồn thấp chiếm 10% đến 20% lưu lượng tuần hồn thai. Vai trò  tuần hồn thai mang máu giàu oxy từ bánh rau đến não, tim và các phần khać   của cơ thể thai. Tuần hồn thai có thể lưu thơng tốt nhờ các nhánh nối tắt sinh  lý (Shunt), tham gia trong suốt thời kỳ phát triển của thai.  Máu giàu oxy từ bánh rau theo tĩnh mạch rốn vào thai. Phần lớn máu tĩnh  mạch rốn phân bố cho gan, một phần qua OTM đổ về tim. Máu tĩnh mạch rốn   tiếp tục hướng về  phía tim qua lỗ  bầu dục sang tâm thất trái. Máu này cung   cấp cho não và phần trên của cơ  thể thơng qua các động mạch vùng đầu, cổ  và thơng qua tuần hồn tim, tuần hồn vành. Một phần nhỏ  máu từ  tâm thất  phải lên phổi, phần còn lại tiếp tục qua ống động mạch tới đoạn xuống quai   động mạch chủ hướng về phía nửa dưới cơ thể đến các mơ, cơ quan Trước sinh, máu  trong tim thai và máu trong tuần hồn thai là máu pha  trộn, máu giàu oxy lẫn với máu ít oxy, có nhiều CO 2 và các chất chuyển hóa  khác và tuần hồn phổi thai chưa hoạt động, hemoglobine của thai chưa kết   hợp được với oxy   phổi để  cung cấp cho nhu cầu phát triển của thai nên   bánh rau đảm nhiệm vai trò của giống như phổi Tuần hồn tử cung thai  Tuần hồn cung cấp cho tử  cung các từ  nguồn chính là động mạch tử  cung và nhánh nhỏ từ động mạch buồng trứng. Các nhánh nối nhau tạo vòng   nối mạch quanh tử cung 1.3. Suy thai mạn, cơ chế điều chỉnh tuần hồn và thai CPTTTC Thai CPTTTC  thường do suy tuần hồn bánh rau. Khi thiếu oxy và khối  lượng tuần hồn, thai nhi sẽ  có cơ  chế  bù trừ  bằng cách điều chỉnh  ưu tiên   máu giàu oxy đến các nơi quan trọng như  não, tim, tuyến thượng thận và   giảm tuần hoàn đến các cơ  quan như  lách, cơ, da, phổi để  ngăn ngừa tổn   thương cho thai. Khi khả năng tái phân bố  tuần hồn vượt q giới hạn, thai   có thể  suy rất nhanh. Vì vậy trên lâm sàng, cần tiến hành thăm dò siêu âm   Doppler một số mạch máu để đánh giá tuần hồn máu, phát hiện sớm các giai  đoạn mất bù của thai, có nguy cơ suy thai 1.4. Ống tĩnh mạch và tuần hồn thai  1.4.1. Giải phẫu và sinh lý OTM  OTM có hình thái và cấu trúc đặc biệt. hình kèn Trumpet có phần eo hẹp   khoảng 0,5 mm. Giữa thai kỳ, đường kính chỗ  hẹp nhất này khoảng 2 mm.  Đường kính chỗ  nối đầu ra OTM vào tĩnh mạch chủ  dưới từ  1,25 mm, tăng   dần đến cuối thai kỳ đo khoảng 3 mm và khi thai đủ tháng chiều dài của OTM  có thể lên đến 20 mm Hình 1.5: mơ tả cấu trúc giải phẫu OTM 1.4.2. Vai trò của OTM trong tuần hồn thai Vai trò của OTM trong tuần hồn thai OTM bắt nguồn từ tĩnh mạch rốn,  nối phần bụng của  tĩnh mạch rốn và   tĩnh mạch chủ  dưới sát chỗ  đổ  vào tâm nhĩ phải, có vai trò quan trọng mang   máu giầu oxy khơng qua thùy gan phải cung cấp trực tiếp cho tĩnh mạch chủ  dưới, cho tim thai. Trong điều kiện bình thường, 75% máu tĩnh mạch rốn giàu   chất dinh dưỡng  đến gan về tim qua các tĩnh mạch gan, 25% lưu lượng máu   tĩnh mạch rốn còn lại trực tiếp về tim qua OTM. Vì cấu tạo có đoạn thắt hẹp   nên máu đi vào OTM có vận tốc lớn và áp lực mạnh, cụ  thể   ở q I thai kỳ  tốc độ khoảng 29 cm/giây, ở q II là 65 cm/giây và khi đủ  tháng 75 cm/giây   Máu từ OTM có thể vào trực tiếp TMC dưới  hoặc tâm nhĩ phải, sang tâm nhĩ   trái, xuống tâm thất trái, theo động mạch phổi đi lên nhưng do phổi thai chưa   hoạt động, trở kháng tuần hồn phổi cao nên máu từ  ĐMP qua ƠĐM đổ  vào   phần xuống của quai động mạch chủ đi đến các bộ phận cơ thể Lưu  thơng  tuần  hồn  giữa  OTM  và  tĩnh mạch  cửa  phụ   thuộc  vào  lưu  lượng máu, nồng độ chất dinh dưỡng và oxy trong tĩnh mạch rốn. Khi có tăng  trở  kháng bánh rau sẽ  làm giảm lưu lượng tuần hồn tĩnh mạch rốn, thai nhi   sẽ điều chỉnh bằng cách tăng tốc độ và lượng máu qua ống OTM để máu giàu   oxy trở về tim nhanh nhất nên lúc này khối lượng tuần hồn qua OTM có thể  chiếm đến 60­70% lưu lượng máu của tĩnh mạch rốn 1.5. MỘT SỐ PHƯƠNG  PHÁP ĐÁNH GIÁ, THĂM DỊ THAI 1.5.1. Phương pháp đánh giá sự tăng trưởng của thai Đường bách phân vị  (BPV): từ các số  đo sinh lý thai theo tuổi mà các tác   giả lập lên các đường cong tăng trưởng về một số đo của thai và dùng đó làm  chuẩn tham chiếu cho quần thể nghiên cứu.  1.5.2. Trắc đồ sinh lý liên quan đến tình trạng thai (Chỉ số Manning)  1.5.3.Thăm dò nhịp TT trên Monitoring sản khoa (CTG­ cardiotocograms)  Monitorring sản khoa là một phương pháp thăm dò khơng can thiệp, dễ  thực hiện được áp dụng rộng rãi trong sản khoa để đánh giá sức khỏe thai nhi   Dựa vào quan sát đường ghi nhịp tim thai cơ bản, khoảng dao động và những  thay đổi, bất thường nhịp tim thai khi có cơn co tử cung có thể gián tiếp đánh   giá được tình trạng sức khỏe thai.  1.5.4. Phương pháp soi ối Hiện nay ít thực hiện, chỉ nên thực hiện với thai trên 37 tuần.   1.5.5. Thăm dò chẩn đốn hình ảnh bằng siêu âm – Doppler mạch máu 1.6. SIÊU ÂM DOPPLER TRONG THĂM DỊ SỨC KHỎE THAI TRÊN  THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG 1.6.1. Ứng dụng hiệu ứng Doppler trong thăm dò sức khỏe thai 1.6.1.1. Ngun lý chung Hiệu ứng Doppler  1.6.1.2. Các loại Doppler Doppler liên tục Doppler xung Doppler màu Doppler năng lượng 1.6.2. Các phương pháp phân tích Doppler  Phân tích Doppler bằng âm thanh Phân tích Doppler bằng quan sát hình thái phổ Phân tích Doppler bằng đo các chỉ số Các thơng số Doppler: ­ Đỉnh tâm thu (S) ­ Vận tốc cuối tâm trương (D) ­ Chỉ số kháng (RI) ­ Tỷ số tâm thu và tỷ số tâm trương S/D (Systolic/Diastolic Ratio) ­ Chỉ số đập, chỉ số xung (PI­ Pulsatility Index),  PI = (S ­ D) / A;  (A= TAMX= tốc độ dòng trung bình) ­ Chỉ số tốc độ đỉnh của tĩnh mạch (PVIV: Peak Velocity Index for Veins) PIV= (S – a)/D 1.6.3. Doppler thăm dò hệ động mạch thai 1.6.3.1. Doppler động mạch rốn  Siêu âm Doppler động mạch rốn phản ánh phản ánh mức độ trở kháng của   bánh rau, có liên quan chặt chẽ với tình trạng suy tuần hồn rau thai. Tăng trở  kháng ĐMR là biểu hiện co thắt tuần hồn ngoại vi của thai và tăng chỉ xung   của ĐMR. Mất hoặc đảo ngược dòng tâm trương động mạch rốn tương quan   tương quan tuyến tính với kết quả thai hơn là chỉ số não rốn.  1.6.3.2. Doppler động mạch não giữa (ĐMNG) Nếu chỉ  số  xung ĐMNG nằm dưới đường BPV thứ  5 có giá trị  đánh giá  dãn hệ thống mạch máu não, giảm trở kháng nên các chỉ số xung Doppler thấp  dần (hiện tượng Brain­Sparing). Hiện tượng này có thể  đánh giá được bằng  siêu âm Doppler ĐMNG. RI và PI của Doppler  ĐMNG có giá trị  tương tự  nhau.  Giá trị:  sàng lọc những thai thực chất chậm phát triển trong tử  cung có  nguy cơ suy thai.  1.6.3.3. Chỉ  số  trở  kháng động mạch não /chỉ  số  trở  kháng động mạch rốn   (CSNR) Giá trị: nếu CSNR ≤ 1 là bằng chứng của sự phân bố lại tuần hồn thai.  Áp dụng:  theo dõi thai chậm phát triển trong tử  cung, đánh giá mức độ  thiếu oxy, suy thai. Chẩn đốn và theo dõi những trường hợp thiếu máu thai 1.6.3.4. Doppler động mạch tử cung Giá trị: phép sàng lọc phát hiện sớm những trường hợp thai phụ có nguy  cơ cao huyết áp và suy tuần hồn bánh rau.  1.6.3.5. Doppler động mạch chủ  1.6.4. Doppler ống tĩnh mạch 1.6.4.1.  Phổ Doppler OTM  Doppler OTM dạng sóng xung, ba đỉnh, bao gồm:  Sóng S (tâm thất thu ),  Sóng D (đầu thì tâm trương) Sóng a (cuối tâm trương) Sinh lý các sóng OTM:  ­ Sóng S: đại diện cho tâm thất co. Hình thái của sóng S cũng giống hình   cao ngun, đỉnh tròn phẳng. phản ánh áp lực buồng tâm thất ­ Sóng D: sóng tâm trương, tương  ứng với giai đoạn tâm trương, mở van   nhĩ thất, máu chảy thụ động về tâm thất phải.  10 ­ Sóng a: sóng a dương, tương ứng với giai đoạn co bóp của tâm nhĩ tống   máu xuống tâm thất phải tương  ứng với áp lực sinh lý cuối tâm trương tâm,   đầu tâm thu của tim. Phản ánh hiệu quả hoạt động của tim.  Hình 1.6: Các sóng của Doppler OTM.  1.6.4.2. Phân tích Doppler OTM * Phân tích định tính hình dạng sóng:  Dạng sóng Doppler OTM: dạng sóng xung, ba đỉnh: S,D và a.  Sóng xung OTM trong thai nhi bình thường là sóng dương, theo dòng   chảy về phía trước của chu kỳ tim.  Sóng a âm trong trường hợp: thiếu oxy, hội chứng truyền máu, mẹ suy tim,  tăng huyết áp, tiền sản giật, tăng tiền gánh tim làm dãn cơ tim.  * Phân tích định lượng về Doppler ống tĩnh mạch I Số đo sinh lý phổ Doppler OTM  ­ Vận tốc trung bình (Vm) (Time Averaged Mean Velocity) tính theo giá trị  trung bình về  thời gian có tốc độ  trung bình dòng máu, các chỉ  số  này giảm   theo tuổi thai.  ­ Vận tốc tối đa (TAMX) (time averaged maximum velocity) (tính theo thời  gian trung bình có tốc độ tối đa). Giảm theo tuổi thai ­ Chỉ số  xung tĩnh mạch (PIV) (Pulsatility Index for Veins) PIV = S­a/TAMX ­ Chỉ số kháng RI:        RI = (S­a)/S ­ Chỉ số tâm thu / tâm trương: S/D ­ Chỉ số OTM (DVI) DVI = S­a/D ­ Chỉ số tưới máu (PFI) (ferfusion index)  PFI = TAMX/S Bất thường Doppler OTM:  ­ Sóng D thấp hơn nhiều so với sóng S chứng tỏ  sức  đàn hồi của tim  giảm.  18 Biểu đồ 3.4. Đường cong ROC của ngưỡng sóng a  liên quan đến kết quả thai 3.4.2. Điểm cắt tiên lượng KQ thai của giá trị sóng S trong thăm dò Doppler   OTM trên thai CPTTTC Bảng 3.7. Điểm cắt tiên lượng kết quả thai của sóng S trong thăm dò Doppler OTM Giá trị sóng S Se (%) Sp (%) PV +  (%) PV ­  (%) S