NGHIÊN cứu SIÊU âm DOPPLER ỐNG TĨNH MẠCH TRONG CHẨN đoán SUY THAI ở THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG tử CUNG

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thai chậm phát triển tử cung (TCPTTTC) bệnh lý hay gặp thai kỳ, chủ yếu rối loạn tuần hoàn bánh rau gây thiếu oxy thai [1] Chiếm tỷ lệ khoảng 5-8% phụ nữ mang thai, có lên tới 10%, 15% TCPTTTC để lại nhiều hậu cho phát triển thể chất, vận động, tâm thần kinh sinh lý sau trẻ Cho nên không theo dõi, chẩn đốn sớm xử trí thích hợp để lại nhiều biến chứng nghiêm trọng cho thai nhi, gánh nặng cho gia đình xã hội [2] Vì mà việc theo dõi sát tình trạng thai định thời điểm thích hợp can thiệp sản khoa để đảm bảo cân nguy liên quan đến thai non tháng hậu thiếu oxy thai trường hợp TCPTTTC quan trọng [3] Trong trường hợp thiếu oxy, suy tuần hoàn rau-thai thai nhi thích nghi cách điều chỉnh lưu lượng máu, ưu tiên đến quan quan chính, quan trọng, có tim thai Việc đánh giá chức tim đề xuất phương pháp bổ xung để dự đoán kết thai nghén Nhiều nghiên cứu thấy rõ chức tim thay đổi giai đoạn sớm TCPTTTC, thời điểm xuất diễn biến rối loạn phần lớn khơng biết xác [4], [5] Ngoài ra, việc đánh giá thực tế chức tim thai khó đến việc tìm phương pháp thăm dò lý tưởng, tìm thơng số thích hợp để định lượng chức tim thai tập trung nghiên cứu [6] Siêu âm Doppler phương pháp thăm dò khơng xâm lấn ứng dụng rộng sản khoa để đo vận tốc lưu lượng tuần hoàn thai, tim thai, đánh giá tình trạng sức khỏe thai trường hợp thai nghén có nguy cao TCPTTTC Sự thay đổi phổ sóng, số Doppler mạch thai dường xuất khoảng thời gian dài thay đổi nhiều [7],[8] Vì vậy, việc tìm mạch máu, vị trí đo tuần hồn thai đánh giá tình trạng huyết động sức khỏe thai cần thiết có ý nghĩa Trên giới, có nhiều nghiên cứu Doppler hệ động mạch tĩnh mạch thai, kết cho thấy tính ưu việt siêu âm Doppler OTM phát sớm trường hợp suy tuần hoàn thai thai chậm phát triển [9],[10], [11] Do tốc độ dòng tuần hoàn qua tĩnh mạch trung tâm thai OTM, tĩnh mạch rốn (TMR) phản ánh áp lực tâm nhĩ phải, phản ánh chức tim thai Cho nên thay đổi lưu lượng máu thay đổi phổ Doppler OTM có giá trị dự đốn xác với nguy suy thai, nguy tử vong thai , sơ sinh, diễn biến thời kỳ chu sinh [12], [13] Hiện Việt Nam có số nghiên cứu siêu âm Doppler mạch máu thai bình thường thai có nguy cao chủ yếu tập trung vào thăm dò hệ thống động mạch thai động mạch rốn, động mạch não, động mạch tử cung có nghiên cứu phổ Doppler tĩnh mạch OTM chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm mục đích: Xác định giá trị chẩn đoán suy thai siêu âm doppler ống tĩnh mạch thai chậm phát triển tử cung So sánh giá trị chẩn đoán suy thai siêu âm doppler ống tĩnh mạch với siêu âm Doppler số mạch máu khác (động mạch não giữa, động mạch rốn, động mạch tử cung) thai chậm phát triển tử cung Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG TCPTTTC bệnh lý phổ biến thai kỳ, thường liên quan đến suy tuần thai hoàn bánh rau, gây suy thai mạn tính Trong trường hợp thai có chế tự điều chỉnh ưu tiên tuần hoàn cho quan thiết yếu Cho tới thai khả bù trừ xuất tình trạng thiếu oxy, toan máu kết thai, sơ sinh thường khơng tốt Phát hiện, theo dõi quản lý trường hợp TCPTTTC thách thức với bác sỹ sản khoa [14] 1.1.1 Định nghĩa Thai chậm phát triển tử cung tình trạng thai nhi bị suy dinh dưỡng từ nằm tử cung Tổ chức y tế giới (WHO), định nghĩa TCPTTTC siêu âm ước lượng thai đường BPV thứ so với tuổi thai Theo hội sản phụ khoa Hoa Kỳ, thai coi TCPTTTC ước trọng lượng thai nằm đường bách phân vị thứ 10 tương ứng với tuổi thai, với quần thể nghiên cứu thường kèm theo suy tuần hoàn rau thai Định nghĩa áp dụng hầu hết trung tâm sản khoa giới [1] TCPTTTC thể nặng xác định ước trọng lượng thai thấp đường BPV thứ thứ theo tuổi thai [15] Tỷ lệ TCPTTTC khoảng 58% dân số nói chung [16] Theo Nguyễn Thị Ngọc Khanh nghiên cứu năm 1995 Bệnh viện Phụ sản Trung ương tỷ lệ thai CPTTTC 8,3% [17] Năm 2006, Nguyễn Thị Hương Linh nghiên cứu 2092 trẻ sơ sinh bao gồm trường hợp bệnh lý, tỉ lệ thai CPTTTC 13,96% [18] Florio thấy tỷ lệ TCPTTTC lên đến 10% đến 15% phụ nữ mang thai [19] Phân biệt thai nhỏ TCPTTTC Chẩn đoán thai nhỏ thai siêu âm ước cân nặng nằm đường BPV thứ 10 so với tuổi thai tương ứng bất thường tuần hồn rau - thai, siêu âm Doppler mạch máu thai bình thường, sơ sinh khơng có nguy tử vong biến chứng, bệnh lý chu sinh, thai đẻ hoàn toàn khỏe mạnh [20], [21] Đường BPV sử dụng Thực tế quốc gia, vùng miền có biểu đồ tăng trưởng số đo sử dụng để tham chiếu, đánh giá phát triển thai [22] Trên giới, đường BPV sử dụng rộng rãi làm nhóm tham chiếu dựa nghiên cứu nhóm tác Lubchenko [23] Nghiên cứu sử dụng biểu đồ BPV theo sinh lý thai nhi Việt Nam tác giả Phan Trường Duyệt cộng lập năm 2007 [24] 1.1.2 Chẩn đoán TCPTTTC Để chẩn đoán TCPTTTC cần xác định xác tuổi thai siêu âm quý thai kỳ [25],[26] tính từ ngày tháng kinh cuối với thai phụ có kinh đều, ngày chuyển phơi, ngày bơm tinh trùng Trên lâm sàng: Fournié [27] đề xuất theo quy tắc đánh giá phát triển thai dựa vào chiều cao tử cung Nhưng theo tác giả, độ nhạy phương pháp dao động từ 41% đến 86% tùy thuộc vào tác giả Dựa siêu âm: từ số đo thai siêu âm chu vi vòng đầu, đường kính lưỡng đỉnh, đường kính ngang bụng, chu vi vòng bụng, chiều dài xương đùi có cơng thức tính trọng lượng thai so sánh với đường BPV tương ứng theo tuần tuổi thai Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy cân nặng thai có tương quan tuyến tính với chu vi bụng thai theo dõi TCPTTTC chủ yếu dựa vào số đo [28], [29], [30] Khi siêu âm thấy ước trọng lượng thai nằm đường BPV thứ 10 so với tuổi thai, kèm theo tăng tỷ lệ chu vi vòng đầu chu vi vòng bụng thai nhỏ kèm theo không thấy cân nặng thai tăng sau nhiều lần đánh giá kèm theo có rối loạn tuần hồn thai-rau [31], [32] Phân loại TCPTTTC cân đối không cân đối Thai CPTTTC phân loại theo ba giai đoạn tăng trưởng thể lâm sàng Giai đoạn giai đoạn tăng sản (16 tuần đầu thai kỳ), có gia tăng nhanh chóng số lượng tế bào thai Giai đoạn thứ hai giai đoạn đồng thời tăng số lượng tế bào, gia tăng kích thước tế bào (16 tuần thai kỳ) Giai đoạn thứ ba giai đoạn dự trữ mỡ glycogen cho thai lúc thai khoảng 32 tuần [13] Dựa vào nguyên nhân, thời điểm xuất TCPTTTC, số đo đầu bụng trước sau sinh thai phân biệt thể TCPTTTC thể đối xứng TCPTTTC thể không đối xứng (bất cân xứng) TCPTTTC thể đối xứng (Cân đối) chiếm tỷ lệ 20-30%, xảy sớm, đặc điểm tất kích thước thai nhỏ Nguyên nhân phần lớn bất thường nhiễm sắc thể thai TCPTTTC thể không đối xứng (Không cân đối), đầu thai phát triển bụng Thường xuất muộn sau tuần 20, nguyên nhân mạch máu Tiên lượng TCPTTTC thể không cân đối tốt thể cân đối [13] Nhiều trường hợp khơng chắn tuổi thai chẩn đoán nhầm nhầm với thai non tháng TCPTTTC Phân biệt TCPTTTC sớm TCPTTTC muộn Dựa vào thời điểm thai bắt đầu chậm phát triển, mốc giới hạn phân biệt hai nhóm TCPTTTC 32 tuần [33] 1.1.3 Nguyên nhân TCPTTTC Có nhiều nguyên nhân gây thai CPTTTC, phần lớn suy chức rau thai Thường nhóm có tỷ lệ sinh non nhiều tình trạng sơ sinh xấu thai nhóm TCPTTTC nguyên nhân khác Một số nhóm nguyên nhân gây TCPTTTC: thai (dị dạng, bất thường nhiễm sắc thể, nhiễm trùng) [34], rau thai (u bánh rau, nhồi máu, bất thường vị trí bám rau thai thai) [35], bệnh lý mẹ cao huyết áp [36], đái tháo đường thai nghén, bệnh lý tim [37], thuốc, nhiễm độc hóa chất, yếu tố miễn dịch yếu tố bên tác động lên khả phát triển ảnh hưởng đến tăng trưởng thai [3] Theo Zeitlin nguyên nhân gây TCPTTTC 30-50% mạch máu, bao gồm bệnh lý cao huyết áp mãn tính tăng huyết áp liên quan đến thai nghén, tiền sản giật, thiếu máu, huyết khối động, tĩnh mạch Do thiếu dinh dưỡng độc tố (5%), dị tật bẩm sinh (chiếm đến 15%, thường bất thường nhiễm sắc thể, tim bẩm sinh), 20% trường hợp khơng tìm ngun nhân, thai nhỏ xếp nhóm [13] 1.1.4 Sinh lý bệnh suy thai mạn TCPTTTC Sinh lý bệnh suy thai mạn TCPTTTC: rối loạn chức bánh rau, thiếu oxy mạn tính dẫn đến giảm thể tích tuần hồn rau-thai, giảm vận chuyển giảm cung cấp oxy, chất dinh dưỡng cho thai nhi Ngồi rối loạn tuần hồn, dinh dưỡng thai làm thai khơng có khả hấp thu dinh dưỡng từ tuần hồn mẹ gây bất thường tăng trưởng thai [31], [38], [39], [40] Suy thai mạn thiếu hụt chất cần thiết cho cho chuyển hóa, phát triển bào thai lipid, axit axit amin, glucose oxy ảnh hưởng đến tăng trưởng thai, gây TCPTTTC Cơ chế tự điều chỉnh tuần hoàn thai: trường hợp có thiếu oxy suy tuần hồn bánh rau thai có điều chỉnh, bù trừ, phân bố lại tuần hoàn đảm bảo đủ nhu cầu thiết yếu cho chuyển hóa thai khoảng thời gian định Sẽ tăng tuần hoàn đến quan quan trọng não, tim, giảm tuần hoàn đến quan quan trọng lách, cơ, da, phổi Tăng hoạt động hệ thống thần kinh giao cảm, thay đổi sức cản tuần hoàn nhánh nối tắt sinh lý tham gia điều chỉnh tuần hoàn Cụ thể tăng lưu lượng máu qua tuần hoàn ngắn OTM để trở tim, tăng máu qua lỗ bầu dục sang tâm nhĩ trái, lưu thông lên ĐMP, qua ÔĐM sang đoạn xuống quai ĐMC để đến mô thai Trong trường hợp thiếu hụt chất dinh dưỡng oxy, Khi chế bảo vệ vượt khả thai tình trạng thiếu oxy nhiễm toan máu xuất hiện, làm gián đoạn hoạt động tế bào bào thai, đặc biệt tế bào não ảnh hưởng nghiêm trọng tới sức khỏe thai Ngồi ra, tình trạng thiếu oxy nên chuyển hóa glucose thể thai chủ yếu điều kiện yếm khí nên cung cấp lượng Thai thường bị hạ đường máu nhiều glycogen dự trữ, giảm hoạt tính men xúc tác trình chuyển hóa glycogen chuyển hay xảy suy thai cấp Nếu suy thai nặng gây tử vong thai có nguy để lại di chứng thần kinh vận động sau cho trẻ Ngay đầu sau đẻ, số biến chứng xảy với TCPTTTC hạ glucose máu, hạ canxi máu Vì cần thiết phải sàng lọc theo dõi trường hợp TCPTTTC, đánh giá tình trạng thai, phát sớm trường hợp suy thai mạn tính có vai trò quan trọng theo dõi xử trí sản khoa trường hợp TCPTTTC Giúp tiên lượng xác định xác thời điểm lấy thai để tránh tình trạng lấy thai sớm làm tăng nguy bệnh lý thai non tháng can thiệp sớm tăng nguy tử vong, biến chứng, bệnh lý thai can thiệp can thiệp muộn [20], [39], [40] 1.1.5 Hậu TCPTTTC Nguy thai chết lưu tử cung: Gardosi cộng (2014) thấy thai CPTTTC có nguy cao bị chết lưu buồng tử cung thống kê nguyên nhân thai lưu qua trình theo dõi thai có tới 42% TCPTTTC [39] Nguy mắc bệnh tử vong chu sinh TCPTTTC có nguy mắc bệnh tử vong cao so với thai bình thường tuổi thai để lại nhiều hậu ảnh hưởng đến phát triển thể chất, vận động, tâm thần kinh sinh lý sau trẻ Ngay sau đẻ, trẻ sơ sinh thường gặp số bệnh lý hơ hấp (do suy hơ hấp, ngạt hít phải phân su, viêm phổi), đa hồng cầu, xuất huyết, chảy máu phổi, viêm ruột hoại tử, bệnh võng mạc, hạ đường huyết, hạ canxi máu, hạ thân nhiệt tỷ lệ tử vong cao hẳn so với trẻ sơ sinh khơng phải TCPTTTC có tuổi thai Nguy cao chậm phát triển tinh thần, vận động Về lâu dài trẻ trước TCPTTTC có nguy cao chậm phát triển tinh thần, vận động [40], [41] Thornton cộng từ năm 2000 đến 2008 nghiên cứu 113 phụ nữ tiền sản giật có thai nguy chậm phát triển tử cung thấy 26% tử vong, 30% số thai sống có di chứng thần kinh 44% trẻ bình thường [42] 1.2 MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ, THĂM DÒ THAI Hiện nay, phương pháp áp dụng để thăm dò sức khỏe thai thường phương pháp thăm dò khơng xâm lấn, giúp đánh giá tình trạng tuần hoàn thai, tuần hoàn động mạch, tĩnh mạch thai Dựa nguyên lý sinh lý lưu thơng tuần hồn thai, tốc độ dòng máu, rối loạn dòng tuần hồn, sức cản thành mạch Mục đích phát sớm thay đổi chức thai để phát sớm bất thường ảnh hưởng đến phát triển, tăng trưởng sức khỏe thai 1.2.1 Đánh giá tăng trưởng thai Nhiều tài liệu nhân trắc học nghiên cứu đưa công thức ước lượng trọng lượng thai nhi [43] ln có chênh lệch sinh lý số đo phát triển phận, quan thai [28] Các tác giả phương pháp tốt tương quan để ước tính trọng lượng thai số đo chu vi bụng thai [29] Đường bách phân vị (BPV): từ số đo sinh lý thai theo tuổi mà tác giả lập lên đường cong tăng trưởng thai dùng làm chuẩn tham chiếu cho quần thể nghiên cứu Dựa vào kết lần đo kích thước hình thể thai với khoảng cách lần đo đến 10 ngày đánh giá tốc độ tăng trưởng thai chẩn đoán thai nhi có phát triển bình thường hay rối loạn [44] 1.2.2 Trắc đồ sinh lý liên quan đến tình trạng thai (Chỉ số Manning) Chỉ số Manning gồm thông số đánh giá siêu âm gồm: cử động hô hấp, cử động thai nhi, trương lực cơ, đáp ứng thai thể tích nước ối, áp dụng để khảo sát tình trạng sức khỏe thai cách phối hợp thông tin thông số theo dõi nhịp tim thai khoảng thời gian 30 phút 10 Chỉ số Manning có giá trị dự báo nguy thai, sơ sinh có số Apgar thấp, toan máu, thiếu oxy máu cấp, tăng tỷ lệ tử vong chu sinh Những nghiên cứu nhóm thai có nguy số Manning dự đốn tình trạng thai xấu với độ nhạy từ 65-100% để xác định nhiễm toan máu có giá trị tiên đốn dương tính từ 50-80% Nếu số Manning bình thường đảm bảo cho 48 tới nguy suy thai thấp Hệ thống điểm số trở thành cách lượng giá sức khỏe thai nhi đáng tin cậy [45], [46] Cách đánh giá: dựa tổng điểm thông số: Điểm > : sức khỏe thai bình thường Điểm < : cần đình thai nghén Điểm = : theo dõi thêm, cần làm lại sau vài kết hợp phương pháp thăm dò khác để đánh giá xác tình trạng thai Các dấu hiệu cấp tính tình trạng thiếu oxy máu thai nhi xuất theo thứ tự: thay đổi nhịp tim thai, giảm cử động hô hấp, giảm hoạt động động cơ, giảm trương lực Bảng 1.1 Chỉ số Manning Chỉ số Trương lực thai Cử động thai Cử động thở Thể tích ối Nhịp tim thai điểm điểm điểm Ít cử động Ít cử động chi cột sống chi Không gập duỗi lưng gập - duỗi lưng cử động Có đến cử động Không cử động cử động >1 cử động thở ≤ cử động thở 60 giây 60 giây Khơng thấy Góc ối lớn Góc ối lớn Góc ối lớn > cm 1-2 cm nhịp tăng 15 - nhịp tăng 15 Khơng có nhịp/phút kéo dài nhịp/phút kéo dài nhịp tăng 15 giây 15 giây 238 239 240 241 242 243 244 245* 246 247* 248 249 250 251 252 Nguyễn Thị Thu H Nguyễn Thu H Phạm Thị Thu H Vũ Thị H Đào Thị Thanh H Đồng Thị H Chu Thị H Phạm Thị Thu H Đặng Thị D Trần Thị D Nguyễn Thị D Đào Thị G Đặng Thị Hồng G Tống thị Thu G Lâm Thị K 38 26 28 31 26 23 33 28 38 22 30 29 38 29 38 Xác nhận giáo viên hướng dẫn PGS.TS Trần Danh Cường Hà Nội Hà Nội Hưng Yên Hải Phòng Hà Nội Hải Dương Hà Nội Hưng Yên Hà Nội Nam Định Hải Dương Thái Bình Phú Thọ Hà Nội Lạng Sơn 19/03/2013 25/12/2012 01/05/2014 13/08/2013 21/12/2012 13/03/2014 12/06/2013 01/05/2014 29/06/2013 29/08/2013 20/08/2013 25/11/2013 15/12/2013 22/04/2013 19/12/2012 Xác nhận Giám đốc bệnh viện Phụ sản Trung Ung Bộ giáo dục đào tạo y tế trờng đại học y hà nội Đào Thị hoa nghiên cứu SIÊU ÂM doppler ống tĩnh mạch TRONG chẩn ®o¸n suy thai ë thai chËm ph¸t triĨn tư cung Chuyên ngành : Sản phụ khoa Mã số : 62720131 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Viết Tiến PGS.TS Trần Danh Cường hà nội 2018 Bộ giáo dục đào tạo y tế trờng đại học y hà nội Đào Thị hoa nghiên cứu SIÊU ÂM doppler ống tĩnh mạch TRONG chẩn đoán suy thai thai chậm phát triển tư cung LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC hµ néi – 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi là: Đào Thị Hoa Sinh ngày 14 tháng 1974 Nơi công tác: khoa Khám bệnh, bệnh viện Phụ sản Trung ương Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết luận án trung thực, khách quan chưa cơng bố cơng trình nghiên cứu khác nước nước Nếu có phát tơi chép kết nghiên cứu tác giả nào, xin hồn tồn chịu trách nhiệm chịu hình thức kỷ luật Tác giả luận án Đào Thị Hoa MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Chẩn đoán TCPTTTC 1.1.3 Nguyên nhân TCPTTTC 1.1.4 Sinh lý bệnh suy thai mạn TCPTTTC 1.1.5 Hậu TCPTTTC 1.2 MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ, THĂM DÒ THAI 1.2.1 Đánh giá tăng trưởng thai 1.2.2 Trắc đồ sinh lý liên quan đến tình trạng thai 1.2.3 Monitoring sản khoa 11 1.2.4 Phương pháp soi ối 14 1.2.5 Thăm dò chẩn đốn hình ảnh siêu âm – Doppler mạch máu 14 1.3 SIÊU ÂM DOPPLER TRONG THĂM DÒ SỨC KHỎE THAI TRÊN THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG .14 1.3.1 Ứng dụng hiệu ứng Doppler thăm dò sức khỏe thai 1.3.2 Các phương pháp phân tích Doppler 17 1.3.3 Doppler thăm dò hệ động mạch thai 19 1.3.4 Doppler ống tĩnh mạch TCPTTTC 30 14 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44 2.1 Đối tượng nghiên cứu 44 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 44 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu 44 2.2 Phương pháp nghiên cứu .45 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 45 2.2.2 Cơng thức tính cỡ mẫu 45 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 46 2.2.4 Tiến hành nghiên cứu47 2.2.5 Kết nghiên cứu đánh giá 56 2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 60 2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 63 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 64 3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 64 3.1.1 Tuổi bệnh nhân 64 3.1.2 Địa chỉ, nơi 64 3.1.3 Số bệnh nhân 65 3.1.4 Tuổi thai nhập viện 65 3.1.5 Cách sinh sản phụ nhóm nghiên cứu 65 3.2 Kết thai nghén – sơ sinh 66 3.2.1 Trọng lượng sơ sinh 66 3.2.2 pH máu động mạch rốn 66 3.2.3 Chia nhóm theo kết sơ sinh 67 3.2.4 Chỉ số Appgar 68 3.2.5 Giới tính sơ sinh cân nặng theo nhóm 68 3.2.6 Diễn Biến tình trạng sơ sinh 68 3.3 Các đặc điểm nhóm nghiên cứu theo nhóm tình trạng thai sơ sinh 69 3.3.1 Tuổi thai trung bình nhập viện 69 3.3.2 Tiền sử bệnh lý mẹ tiền sử đẻ nhẹ cân 69 3.3.3 Bệnh lý vào viện 70 3.3.4 Kết siêu âm đánh giá tình trạng nước ối 70 3.4 Kết cho mục tiêu nghiên cứu 71 3.4.1 Đặc điểm giá trị sóng a 73 3.4.2 Kết thăm dò sóng S 76 3.4.3 Kết thăm dò sóng D 79 3.4.4 Kết số xung PI 82 3.4.5 Kết số kháng RI 85 3.4.6 Kết số tưới PFI 88 3.4.7 Chỉ số ống tĩnh mạch (DIV) Doppler OTM 90 3.4.8 Kết số a/S 90 3.4.9 Kết số S/a 93 3.4.10 Kết số S/D 95 3.4.11 Giá trị chẩn đốn suy thai sóng, tỷ lệ kết thăm dò siêu âm Doppler OTM 97 3.5 Kết cho mục tiêu nghiên cứu 101 3.5.1 Kết siêu âm Doppler động mạch 101 3.5.2 Giá trị Doppler ĐMR102 3.5.3 Giá trị tiên lượng kết thai Doppler ĐMN 3.5.4 Giá trị Doppler ĐMTC 103 104 3.5.5 So sánh giá trị chẩn đoán kết thai thăm dò Doppler OTM với phương pháp siêu âm Doppler mạch máu 105 Chương 4: BÀN LUẬN 109 4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 109 4.1.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 109 4.1.2 Đặc điểm nhóm thai phụ tham gia nghiên cứu 109 4.1.3 Cách sinh 111 4.2 KQ sơ sinh 112 4.2.1 Trọng lượng sơ sinh 112 4.2.2 pH máu động mạch rốn 114 4.2.3 Chỉ số Apgar 114 4.2.4 Kết thai sơ sinh 116 4.3 Đặc điểm nhóm nghiên cứu theo tình trạng thai sơ sinh 116 4.4 Kết giá trị chẩn đoán suy thai Doppler OTM 118 4.4.1 Kết thăm dò Doppler OTM 118 4.5 Giá trị chẩn đoán, tiên lượng kết thai so sánh siêu âm Doppler OTM Doppler động mạch 134 4.5.1 ĐMR giá trị số Doppler động mạch rốn tiên lượng kết thai 134 4.5.2 ĐMNG giá trị số Doppler động mạch não tiên lượng thai 139 4.5.3 Chỉ số não rốn (CSNR) giá trị tiên lượng thai 141 4.5.4 Động Mạch Tử Cung (ĐMTC) 143 4.5.5 So sánh giá trị chẩn đoán kết thai siêu âm Doppler động mạch OTM146 KẾT LUẬN 156 KIẾN NGHỊ 158 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Diễn biến sơ sinh .68 Bảng 3.2 Liên quan tiền sử nội khoa KQ thai - sơ sinh .70 Bảng 3.3 Đặc điểm màu sắc nước ối 71 Bảng 3.4 Giá trị sóng Doppler OTM 71 Bảng 3.5 So sánh giá trị TB sóng a với tình trạng thai - sơ sinh 73 Bảng 3.6 Điểm cắt tiên lượng kết thai giá trị sóng a 75 Bảng 3.7 Liên quan sóng S KQ thai 76 Bảng 3.8 Điểm cắt tiên lượng kết thai sóng S thăm dò Doppler OTM 77 Bảng 3.9 Trung bình sóng D theo tuổi thai tình trạng sơ sinh .79 Bảng 3.10 Điểm cắt tiên lượng KQ thai sóng D thăm dò Doppler OTM 81 Bảng 3.11 Trung bình giá trị số PI theo kết thai 82 Bảng 3.12 Điểm cắt tiên lượng tình kết thai số xung PI thăm dò Doppler OTM 84 Bảng 3.13 Giá trị trung bình số kháng RI kết thai 85 Bảng 3.14 Điểm cắt tiên lượng kết thai không tốt số kháng RI thăm dò Doppler OTM 86 Bảng 3.15 Giá trị trung bình số tưới PFI KQ sơ sinh 88 Bảng 3.16 Điểm cắt tiên lượng suy thai số tưới PFI thăm dò Doppler OTM 88 Bảng 3.17 Giá trị trung bình số DIV KQ thai 90 Bảng 3.18 Điểm cắt tiên lượng kết thai giá trị tỷ lệ a/S thăm dò Doppler OTM .91 Bảng 3.19 Trung bình giá trị số S/a kết thai nghén 93 Bảng 3.20 Điểm cắt tiên lượng kết thai giá trị tỷ lệ S/a thăm dò Doppler OTM .94 Bảng 3.21 Điểm cắt tiên lượng kết thai số S/D thăm dò Doppler OTM 96 Bảng 3.22 So sánh giá trị chẩn đoán suy thai giá trị siêu âm Doppler OTM 98 Bảng 3.23 Hệ số tương quan pH máu ĐMR sơ sinh với giá trị sóng số siêu âm doppler OTM 98 Bảng 3.24 Giá trị chẩn đốn kết thai sóng a, số xung PI Doppler OTM 99 Bảng 3.25: Liên quan giá trị PI với kết thai diễn biến sơ sinh 99 Bảng 3.26 Giá trị a với kết thai diễn biến sơ sinh 100 Bảng 3.27 Tỷ lệ bất thường siêu âm Doppler nhóm nghiên cứu 101 Bảng 3.28 Giá trị tiên lượng kết thai Doppler ĐMR 102 Bảng 3.29 Giá trị Doppler ĐMN 103 Bảng 3.30 Giá trị Doppler ĐMTC bên phải 104 Bảng 3.31 Giá trị Doppler ĐMTC bên trái 104 Bảng 3.32 Liên quan bất thường siêu âm Doppler KQ thai 105 Bảng 3.33 Đặc điểm kết thăm dò nhóm 11 thai lưu 106 Bảng 3.34 Giá trị chẩn đoán kết thai kết hợp siêu âm Doppler động mạch với với doppler OTM 106 Bảng 3.35 Giá trị chẩn đoán kết thai nghén kết hợp siêu âm Doppler nhiều động mạch với doppler OTM thai 107 Bảng 3.36 So sánh trung bình thời gian bất thường Doppler TM ĐMR với kết thai 108 Bảng 4.1 So sánh kết sơ sinh với tuổi thai .112 Bảng 4.2 Giá trị chẩn đoán kết thai sóng a qua nghiên cứu 122 Bảng 4.3 Tổng hợp giá trị sóng a, PI với kết sơ sinh .132 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tuổi thai phụ 64 Biểu đồ 3.2 Kết sơ sinh theo nhóm 67 Biểu đồ 3.3 So sánh trung bình sóng a theo tình trạng thai 74 Biểu đồ 3.4 Đường cong ROC ngưỡng sóng a liên quan đến kết thai75 Biểu đồ 3.5 Giá trị trung bình sóng S tình trạng thai 77 Biểu đồ 3.6 Đường cong ROC ngưỡng sóng S liên quan đến kết thai 78 Biểu đồ 3.7 Liên quan giá trị sóng D tình trạng thai 80 Biểu đồ 3.8 Đường cong ROC ngưỡng sóng D liên quan đến kết thai 81 Biểu đồ 3.9 Liên quan số xung PI kết thai nghén 83 Biểu đồ 3.10 Đường cong ROC ngưỡng giá trị số xung PI liên quan đến kết thai 84 Biểu đồ 3.11 Giá trị trung bình số kháng RI kết thai 86 Biểu đồ 3.12 Đường cong ROC để chẩn đoán ngưỡng giá trị số kháng RI liên quan đến kết thai .87 Biểu đồ 3.13 Đường cong ROC để chẩn đoán ngưỡng giá trị số tưới PFI liên quan đến tình trạng thai 89 Biểu đồ 3.14 Tương quan số kháng RI kết thai nghén 91 Biểu đồ 3.15 Đường cong ROC ngưỡng giá trị số a/S liên quan đến kết thai 92 Biểu đồ 3.16 Tương quan số S/a kết thai 94 Biểu đồ 3.17 Đường cong ROC ngưỡng giá trị số S/a liên quan đến KQ thai 95 Biểu đồ 3.18 Tương quan số S/D kết thai 96 Biểu đồ 3.19 Đường cong ROC để chẩn đoán ngưỡng giá trị số S/D liên quan đến KQ thai 97 Biểu đồ 3.20 Liên quan số xung kết thai diễn biến sơ sinh.100 Biểu đồ 3.21 Liên quan giá trị sóng a với kết thai nghén diễn biến sơ sinh 101 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Phân tích Doppler biểu đồ tổng hợp 19 Hình 1.2 Tuần hồn thai nhi 22 Hình 1.3 Phổ Doppler ĐMR bình thường bất thường Hình 1.4 Vị trí đo phổ Doppler ĐMN 26 Hình 1.5: Mơ tả cấu trúc giải phẫu OTM 32 Hình 1.6: Các sóng Doppler OTM Trích nguồn 24 33 Hình 1.7: Phổ Doppler OTM bất thường với sóng a âm 40 Hình 2.1 Các vị trí đo Doppler ĐMR - Trích nguồn 51 Hình 2.2 Doppler động mạch não cắt ngang qua đa giác Willis 53 Hình 2.3 Hình ảnh dấu hiệu giả bắt chéo ĐMTC động mạch chậu ngồi 54 Hình 2.4 Các đường cắt ngang cắt dọc ổ bụng thai tìm OTM Hình 2.5 Mơ tả kẹp lấy máu cuống rốn 57 56 CÁC CHỮ VIẾT TẮT BPV : Bách phân vị TCPTTTC : Thai chậm phát triển tử cung KQ : Kết ĐMC : Động mạch chủ ĐMR : Động mạch rốn ĐMN : Động mạch não CSNR : Chỉ số não rốn ĐMTC : Động mạch tử cung OTM : Ống tĩnh mạch ÔĐM : Ống động mạch TM : Tĩnh mạch TMR : Tĩnh mạch rốn TT : Tim thai PIV : Chỉ số xung (Pulsatility Index for Veins) PFI : Chỉ số tưới (Perfusion Index) DVI : Chỉ số ống tĩnh mạch (Ductus Index for Veins) TAMX : Thời gian trung bình có tốc độ tối đa (Time averaged maximum velocity) PV(+) : Giá trị chẩn đốn dương tính (Predictive Value positive) PV(-) : Giá trị chẩn đốn âm tính (Predictive Value Negative) RI : Chỉ số kháng (Resistance index) S/D : Systolic/diastolic SD : Độ lệch chuẩn (Standard Deviation) Se : Độ nhạy (Sensitivity) Sp : Độ đặc hiệu (Specificity) AUC : Diện tích đường cong ROC 19,22,24,26,32,33,40,51,53,54,56,57,60,64,67,71,73,74,75,77-89,91,92,93-101,104,106108 1-18,20,21,23,25,27-31,34-39,41-50,52,55,58-59,61-63,65,66,6870,72,76,90,102,103,105,109-198,206,208-218 ... Doppler tĩnh mạch OTM tiến hành nghiên cứu nhằm mục đích: Xác định giá trị chẩn đốn suy thai siêu âm doppler ống tĩnh mạch thai chậm phát triển tử cung So sánh giá trị chẩn đoán suy thai siêu âm doppler. .. doppler ống tĩnh mạch với siêu âm Doppler số mạch máu khác (động mạch não giữa, động mạch rốn, động mạch tử cung) thai chậm phát triển tử cung 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG. .. giá phát triển thai Đặc biệt dựa vào kết siêu âm biết tình trạng tuần hoàn thai thời điểm làm siêu âm [15] 1.3 SIÊU ÂM DOPPLER TRONG THĂM DÒ SỨC KHỎE THAI TRÊN THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG