NGHIÊN cứu SIÊU âm DOPPLER ỐNG TĨNH MẠCH TRONG CHẨN đoán SUY THAI ở THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG tử CUNG

5-Phân biệt giữa thai nhỏ và TCPTTTCChẩn đoán thai nhỏ là những thai trên siêu âm ước cân nặng cũng nằmdưới đường BPV thứ 10 so với tuổi thai tương ứng nhưng không có bấtthường tuần hoàn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thai chậm phát triển trong tử cung (TCPTTTC) là bệnh lý hay gặptrong thai kỳ, chủ yếu do rối loạn tuần hoàn bánh rau gây thiếu oxy thai[1] Chiếm tỷ lệ khoảng 5-8% các phụ nữ mang thai, có khi lên tới 10%,15% TCPTTTC để lại nhiều hậu quả cho phát triển thể chất, vận động, tâmthần kinh và sinh lý sau này của trẻ Cho nên nếu không được theo dõi, chẩnđoán sớm và xử trí thích hợp sẽ để lại nhiều biến chứng nghiêm trọng cho thainhi, là gánh nặng cho gia đình và xã hội [2] Vì vậy mà việc theo dõi sát tìnhtrạng thai và quyết định thời điểm thích hợp can thiệp sản khoa để đảm bảocân bằng giữa các nguy cơ liên quan đến thai non tháng và các hậu quả củathiếu oxy thai trong trường hợp TCPTTTC là rất quan trọng [3]

Trong trường hợp thiếu oxy, suy tuần hoàn rau-thai thì thai nhi sẽ thíchnghi bằng cách điều chỉnh lưu lượng máu, ưu tiên đến các cơ quan quanchính, quan trọng, trong đó có tim thai Việc đánh giá chức năng tim đã được

đề xuất như là một phương pháp bổ xung để dự đoán kết quả thai nghén.Nhiều nghiên cứu thấy rõ chức năng tim thay đổi trong giai đoạn sớm củaTCPTTTC, nhưng thời điểm xuất hiện và diễn biến của các rối loạn này phầnlớn không được biết chính xác [4], [5] Ngoài ra, việc đánh giá đúng thực tếchức năng tim thai rất khó và đến nay việc tìm ra các phương pháp thăm dò lýtưởng, tìm ra các thông số thích hợp để định lượng chức năng tim thai vẫncòn được tập trung nghiên cứu [6]

Siêu âm Doppler là một trong những phương pháp thăm dò không xâmlấn được ứng dụng rộng trong sản khoa để đo vận tốc lưu lượng tuần hoàn thai,tại tim thai, đánh giá tình trạng sức khỏe thai nhất là ở những trường hợp thainghén có nguy cơ cao như TCPTTTC Sự thay đổi phổ sóng, chỉ số Doppler củacác mạch thai dường như xuất hiện tuần tự nhưng khoảng thời gian rất dài và

thay đổi nhiều [7],[8] Vì vậy, việc tìm các mạch máu, vị trí đo trong tuần hoànthai có thể đánh giá đúng tình trạng huyết động và sức khỏe thai là rất cần thiết

và có ý nghĩa

Trên thế giới, có nhiều nghiên cứu về Doppler hệ động mạch và tĩnhmạch thai, kết quả cho thấy tính ưu việt của siêu âm Doppler OTM là pháthiện sớm những trường hợp suy tuần hoàn thai ở thai chậm phát triển [9],[10],[11] Do tốc độ dòng tuần hoàn qua các tĩnh mạch trung tâm thai như OTM,tĩnh mạch rốn (TMR) phản ánh áp lực của tâm nhĩ phải, phản ánh chức năngtim thai Cho nên những thay đổi lưu lượng máu và thay đổi phổ DopplerOTM có giá trị dự đoán chính xác hơn với nguy cơ suy thai, nguy cơ tử vongthai , sơ sinh, diễn biến thời kỳ chu sinh [12], [13]

Hiện nay tại Việt Nam có một số nghiên cứu về siêu âm Doppler mạchmáu ở thai bình thường và thai có nguy cơ cao nhưng chủ yếu tập trung vàothăm dò hệ thống động mạch thai như động mạch rốn, động mạch não, độngmạch tử cung còn có rất ít nghiên cứu về phổ Doppler của các tĩnh mạch vànhất là OTM vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục đích:

1 Xác định giá trị chẩn đoán suy thai của siêu âm doppler ống tĩnh mạch ở thai chậm phát triển trong tử cung.

2 So sánh giá trị chẩn đoán suy thai của siêu âm doppler ống tĩnh mạch với siêu âm Doppler một số mạch máu khác (động mạch não giữa, động mạch rốn, động mạch tử cung) ở thai chậm phát triển trong tử cung.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG

TCPTTTC là một trong những bệnh lý phổ biến nhất trong thai kỳ,thường liên quan đến suy tuần thai hoàn bánh rau, gây suy thai mạn tính.Trong trường hợp này thai có cơ chế tự điều chỉnh ưu tiên tuần hoàn cho các

cơ quan thiết yếu Cho tới khi thai mất khả năng bù trừ sẽ xuất hiện tình trạngthiếu oxy, toan máu vì vậy kết quả thai, sơ sinh thường không tốt Phát hiện,theo dõi và quản lý các trường hợp TCPTTTC luôn là một thách thức với cácbác sỹ sản khoa [14]

1.1.1 Định nghĩa

Thai chậm phát triển trong tử cung là tình trạng thai nhi bị suy dinhdưỡng ngay từ khi còn nằm trong tử cung Tổ chức y tế thế giới (WHO), địnhnghĩa TCPTTTC khi siêu âm ước trong lượng thai dưới đường BPV thứ 3 sovới tuổi thai Theo hội sản phụ khoa Hoa Kỳ, thai được coi là TCPTTTC khiước trọng lượng thai nằm dưới đường bách phân vị thứ 10 tương ứng với tuổithai, với quần thể nghiên cứu và thường kèm theo suy tuần hoàn rau thai.Định nghĩa này hiện được áp dụng hầu hết các trung tâm sản khoa trên thế

giới [1] TCPTTTC thể nặng được xác định là ước trọng lượng thai thấp hơn

đường BPV thứ 5 hoặc thứ 3 theo tuổi thai [15] Tỷ lệ TCPTTTC khoảng 8% trong dân số nói chung [16] Theo Nguyễn Thị Ngọc Khanh nghiên cứunăm 1995 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương thì tỷ lệ thai CPTTTC là 8,3%[17] Năm 2006, Nguyễn Thị Hương Linh nghiên cứu 2092 trẻ sơ sinh baogồm cả các trường hợp bệnh lý, tỉ lệ thai CPTTTC là 13,96% [18] Floriothấy tỷ lệ TCPTTTC có thể lên đến 10% đến 15% các phụ nữ mang thai [19]

5-Phân biệt giữa thai nhỏ và TCPTTTC

Chẩn đoán thai nhỏ là những thai trên siêu âm ước cân nặng cũng nằmdưới đường BPV thứ 10 so với tuổi thai tương ứng nhưng không có bấtthường tuần hoàn rau - thai, siêu âm Doppler mạch máu thai bình thường, sơsinh không có nguy cơ tử vong và biến chứng, bệnh lý chu sinh, thai đẻ rahoàn toàn khỏe mạnh [20], [21]

Đường BPV sử dụng

Thực tế mỗi quốc gia, vùng miền sẽ có biểu đồ tăng trưởng của các số

đo và được sử dụng để tham chiếu, đánh giá sự phát triển của thai [22] Trênthế giới, đường BPV được sử dụng rộng rãi làm nhóm tham chiếu dựa trênnghiên cứu của các nhóm tác giả như Lubchenko [23] Nghiên cứu của chúngtôi sử dụng biểu đồ BPV theo sinh lý thai nhi Việt Nam của tác giả PhanTrường Duyệt và cộng sự lập năm 2007 [24]

1.1.2 Chẩn đoán TCPTTTC

Để chẩn đoán đúng TCPTTTC cần xác định chính xác tuổi thai bằngsiêu âm ở quý một của thai kỳ [25],[26] hoặc tính từ ngày đầu tiên của thángkinh cuối với thai phụ có kinh đều, ngày chuyển phôi, ngày bơm tinh trùng

Trên lâm sàng: Fournié [27] đề xuất theo quy tắc đánh giá phát triển

của thai dựa vào chiều cao tử cung Nhưng theo các tác giả, độ nhạy củaphương pháp này dao động từ 41% đến 86% tùy thuộc vào tác giả

Dựa trên siêu âm: từ các số đo thai trên siêu âm như chu vi vòng đầu,

đường kính lưỡng đỉnh, đường kính ngang bụng, chu vi vòng bụng, chiều dàixương đùi có các công thức tính trọng lượng thai và so sánh với các đườngBPV tương ứng theo tuần tuổi thai Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy cânnặng thai có tương quan tuyến tính với chu vi bụng thai và theo dõiTCPTTTC chủ yếu dựa vào số đo này [28], [29], [30] Khi siêu âm thấy ước

trọng lượng thai nằm dưới đường BPV thứ 10 so với tuổi thai, kèm theo tăng

tỷ lệ chu vi vòng đầu trên chu vi vòng bụng hoặc thai nhỏ kèm theo khôngthấy cân nặng thai tăng sau nhiều lần đánh giá kèm theo có rối loạn tuần hoànthai-rau [31], [32]

Phân loại TCPTTTC cân đối và không cân đối

Thai CPTTTC có thể được phân loại theo ba giai đoạn tăng trưởng vàthể lâm sàng Giai đoạn đầu tiên là giai đoạn tăng sản (16 tuần đầu của thaikỳ), có sự gia tăng nhanh chóng về số lượng tế bào thai Giai đoạn thứ hai làgiai đoạn đồng thời tăng số lượng tế bào, gia tăng kích thước tế bào (16 tuầngiữa thai kỳ) Giai đoạn thứ ba là giai đoạn dự trữ mỡ và glycogen cho thaibắt đầu từ lúc thai khoảng 32 tuần [13]

Dựa vào nguyên nhân, thời điểm xuất hiện TCPTTTC, các số đo đầu vàbụng trước và sau sinh của thai có thể phân biệt thể TCPTTTC thể đối xứnghoặc TCPTTTC thể không đối xứng (bất cân xứng)

TCPTTTC thể đối xứng (Cân đối) chiếm tỷ lệ 20-30%, xảy ra sớm, đặcđiểm tất cả các kích thước của thai đều nhỏ Nguyên nhân phần lớn do bấtthường nhiễm sắc thể của thai TCPTTTC thể không đối xứng (Không cânđối), đầu thai phát triển hơn bụng Thường xuất hiện muộn sau tuần 20, donguyên nhân mạch máu Tiên lượng TCPTTTC thể không cân đối tốt hơn thểcân đối [13] Nhiều trường hợp nếu không chắc chắn tuổi thai thì có thể chẩnđoán nhầm nhầm với thai non tháng và TCPTTTC

Phân biệt giữa TCPTTTC sớm và TCPTTTC muộn

Dựa vào thời điểm thai bắt đầu chậm phát triển, mốc giới hạn phân biệthai nhóm TCPTTTC là 32 tuần [33]

1.1.3 Nguyên nhân TCPTTTC

Có nhiều nguyên nhân gây thai CPTTTC, phần lớn là do suy chức năngcủa rau thai Thường nhóm này có tỷ lệ sinh non nhiều hơn và tình trạng sơsinh xấu hơn những thai ở nhóm TCPTTTC do nguyên nhân khác

Một số nhóm nguyên nhân gây TCPTTTC: do thai (dị dạng, và bất thườngnhiễm sắc thể, nhiễm trùng) [34], do rau thai (u bánh rau, nhồi máu, bấtthường vị trí bám của rau thai thai) [35], do bệnh lý mẹ như cao huyết áp [36],đái tháo đường thai nghén, bệnh lý tim [37], do thuốc, nhiễm độc hóa chất,yếu tố miễn dịch và các yếu tố bên ngoài tác động lên khả năng phát triển vìvậy ảnh hưởng đến tăng trưởng của thai [3]

Theo Zeitlin trong các nguyên nhân gây TCPTTTC thì 30-50% là do mạchmáu, bao gồm bệnh lý cao huyết áp mãn tính hoặc tăng huyết áp liên quanđến thai nghén, tiền sản giật, thiếu máu, huyết khối động, tĩnh mạch Do thiếudinh dưỡng hoặc độc tố (5%), các dị tật bẩm sinh (chiếm 5 đến 15%, thường

là bất thường nhiễm sắc thể, tim bẩm sinh), hơn 20% trường hợp không tìmđược nguyên nhân, các thai nhỏ xếp trong nhóm này [13]

1.1.4 Sinh lý bệnh của suy thai mạn và TCPTTTC

Sinh lý bệnh của suy thai mạn TCPTTTC: do rối loạn chức

năng bánh rau, thiếu oxy mạn tính dẫn đến giảm thể tích tuần hoàn rau-thai,giảm vận chuyển và giảm cung cấp oxy, chất dinh dưỡng cho thai nhi Ngoài

ra có thể do rối loạn tuần hoàn, dinh dưỡng của thai làm thai không có khảnăng hấp thu dinh dưỡng từ tuần hoàn mẹ gây bất thường tăng trưởng của thai[31], [38], [39], [40]

Suy thai mạn là do thiếu hụt các chất cần thiết cho cho chuyển

hóa, phát triển của bào thai như lipid, axit axit amin, glucose hoặc oxy ảnhhưởng đến tăng trưởng của thai, gây TCPTTTC

Cơ chế tự điều chỉnh tuần hoàn thai: trong trường hợp có thiếu oxy và suytuần hoàn bánh rau thai có điều chỉnh, bù trừ, phân bố lại tuần hoàn đảm bảo

đủ nhu cầu thiết yếu cho chuyển hóa của thai trong một khoảng thời gian nhấtđịnh Sẽ tăng tuần hoàn đến các cơ quan quan trọng như não, tim, và giảmtuần hoàn đến các cơ quan ít quan trọng hơn như lách, cơ, da, và phổi Tănghoạt động của hệ thống thần kinh giao cảm, thay đổi sức cản tuần hoàn vàcác nhánh nối tắt sinh lý sẽ tham gia điều chỉnh tuần hoàn Cụ thể tăng lưulượng máu qua tuần hoàn ngắn là OTM để trở về tim, tăng máu qua lỗ bầudục sang tâm nhĩ trái, lưu thông lên ĐMP, qua ÔĐM sang đoạn xuống củaquai ĐMC để đi đến các mô của thai

Trong trường hợp thiếu hụt các chất dinh dưỡng và oxy, Khi các

cơ chế bảo vệ này vượt quá khả năng của thai thì tình trạng thiếu oxy vànhiễm toan máu sẽ xuất hiện, sẽ làm gián đoạn hoạt động của các tế bào bàothai, đặc biệt là các tế bào não sẽ ảnh hưởng nghiêm trọng tới sức khỏe thai.Ngoài ra, do tình trạng thiếu oxy nên chuyển hóa glucose trong cơ thể thaichủ yếu trong điều kiện yếm khí nên cung cấp được ít năng lượng Thaithường bị hạ đường máu do mất nhiều glycogen dự trữ, giảm hoạt tính cácmen xúc tác quá trình chuyển hóa glycogen vì vậy khi chuyển dạ sẽ hay xảy

ra suy thai cấp Nếu suy thai nặng có thể gây tử vong thai và có nguy cơ để lại

di chứng thần kinh vận động sau này cho trẻ Ngay những giờ đầu sau đẻ, một

số biến chứng có thể xảy với TCPTTTC như hạ glucose máu, hạ canxi máu

Vì vậy cần thiết phải sàng lọc và theo dõi những trường hợpTCPTTTC, đánh giá đúng tình trạng thai, phát hiện sớm những trường hợp

suy thai mạn tính có vai trò quan trọng trong theo dõi và xử trí sản khoanhững trường hợp TCPTTTC Giúp tiên lượng và xác định chính xác thờiđiểm lấy thai ra để tránh tình trạng lấy thai ra quá sớm làm tăng nguy cơ bệnh

lý thai non tháng do can thiệp sớm hoặc tăng nguy cơ tử vong, biến chứng,bệnh lý của thai vì can thiệp can thiệp muộn [20], [39], [40]

1.1.5 Hậu quả của TCPTTTC

Nguy cơ thai chết lưu trong tử cung:

Gardosi và cộng sự (2014) thấy thai CPTTTC có nguy cơ cao bị chết lưu trong buồng tử cung và khi thống kê các nguyên nhân thai lưu trong qua trình theo dõi thai có tới 42% là do TCPTTTC [39]

Nguy cơ mắc bệnh và tử vong chu sinh

TCPTTTC có nguy cơ mắc bệnh và tử vong cao hơn so với thai bìnhthường ở cùng tuổi thai và để lại nhiều hậu quả ảnh hưởng đến phát triển thểchất, vận động, tâm thần kinh và sinh lý sau này của trẻ Ngay sau đẻ, nhữngtrẻ sơ sinh này thường gặp một số bệnh lý về hô hấp (do suy hô hấp, ngạt dohít phải phân su, viêm phổi), đa hồng cầu, xuất huyết, chảy máu phổi, viêmruột hoại tử, các bệnh về võng mạc, hạ đường huyết, hạ canxi máu, hạ thânnhiệt và tỷ lệ tử vong cao hơn hẳn so với trẻ sơ sinh không phải là TCPTTTC

có cùng tuổi thai

Nguy cơ cao chậm phát triển về tinh thần, vận động

Về lâu dài các trẻ trước là TCPTTTC có nguy cơ cao chậm phát triển

về tinh thần, vận động [40], [41] Thornton và cộng sự từ năm 2000 đến 2008nghiên cứu 113 phụ nữ tiền sản giật có thai nguy cơ chậm phát triển trong tửcung thấy 26% tử vong, 30% số thai sống có di chứng thần kinh và 44% trẻbình thường [42]

1.2 MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ, THĂM DÒ THAI

Hiện nay, các phương pháp áp dụng để thăm dò sức khỏe thai thường làcác phương pháp thăm dò không xâm lấn, giúp đánh giá tình trạng tuần hoànthai, tuần hoàn động mạch, tĩnh mạch thai Dựa trên nguyên lý cơ bản về sinh

lý lưu thông tuần hoàn thai, tốc độ dòng máu, rối loạn dòng tuần hoàn, sứccản thành mạch Mục đích phát hiện sớm các thay đổi chức năng thai để pháthiện sớm các bất thường ảnh hưởng đến sự phát triển, tăng trưởng và sứckhỏe của thai

1.2.1 Đánh giá sự tăng trưởng của thai

Nhiều tài liệu về nhân trắc học và nghiên cứu đưa ra các công thức ướclượng trọng lượng thai nhi [43] và luôn có chênh lệch sinh lý về số đo và sựphát triển giữa các bộ phận, cơ quan của thai [28] Các tác giả đã chỉ ra rằngphương pháp tốt nhất và tương quan nhất để ước tính trọng lượng thai là số

đo chu vi bụng thai [29]

Đường bách phân vị (BPV): từ các số đo sinh lý thai theo tuổi mà cáctác giả lập lên các đường cong tăng trưởng của thai và dùng đó làm chuẩntham chiếu cho quần thể nghiên cứu Dựa vào kết quả các lần đo kích thướchình thể thai với khoảng cách giữa các lần đo ít nhất 7 đến 10 ngày có thểđánh giá tốc độ tăng trưởng thai và chẩn đoán được một thai nhi có phát triểnbình thường hay rối loạn [44]

1.2.2 Trắc đồ sinh lý liên quan đến tình trạng thai (Chỉ số Manning)

Chỉ số Manning gồm 5 thông số đánh giá trên siêu âm gồm: cử động hôhấp, cử động của thai nhi, trương lực cơ, đáp ứng của thai và thể tích nước ối,được áp dụng để khảo sát tình trạng sức khỏe của thai bằng cách phối hợpnhững thông tin về các thông số trên và theo dõi nhịp tim thai trong khoảngthời gian 30 phút

Chỉ số Manning có giá trị trong dự báo nguy cơ thai, sơ sinh có chỉ sốApgar thấp, toan máu, thiếu oxy máu cấp, tăng tỷ lệ tử vong chu sinh Nhữngnghiên cứu ở nhóm thai có nguy cơ chỉ số Manning có thể dự đoán tình trạngthai xấu với độ nhạy từ 65-100% để xác định nhiễm toan máu có giá trị tiênđoán dương tính từ 50-80% Nếu chỉ số Manning bình thường thì đảm bảocho 48 giờ tới nguy cơ suy thai thấp Hệ thống điểm số này trở thành mộtcách lượng giá sức khỏe thai nhi đáng tin cậy [45], [46].

Cách đánh giá: dựa trên tổng điểm của 5 thông số:

Điểm > 6 : sức khỏe thai bình thường

Bảng 1.1 Chỉ số Manning

Trương lực thai

Ít nhất một cử độngcủa chi và cột sốnggập và duỗi lưng

Ít nhất một cử độngcủa chi hoặc gập - duỗi lưng

≤ 1 cử động thởtrong 60 giây Không thấy

Thể tích ối

Góc ối lớn nhất

> 2 cm

Góc ối lớn nhất1-2 cm

15 giây

2 - 4 nhịp tăng 15nhịp/phút kéo dài

15 giây

Không cónhịp tăng

Trên thực tế lâm sàng, 2 thông số quan trọng nhất là kết quả dõi nhịp

TT trên máy monitoring sản khoa và đo thể tích nước ối Vì khi có tình trạngthiếu oxy máu, thai sẽ tự điều chỉnh phân phối lại tuần hoàn ưu tiên cho não

và tim, giảm tuần hoàn đến thận gây thiểu niệu, ối ít

Vì chỉ số Manning gồm 5 thông số, việc đánh giá chỉ số Manning phảichi tiết, cần có thời gian để thực hiện tối thiểu là 30 phút cho nên trên thựchành lâm sàng khuyến cáo nên áp dụng trắc đồ cải biên đo nhịp TT phối hợpvới đo lượng nước ối trên siêu âm Đây được coi là bước sàng lọc đầu tiên đểphát hiện thai nghén có nguy cơ và có thể tiếp theo bằng một trắc đồ lý sinhđầy đủ nếu có chỉ định [47], [48]

1.2.3 Monitoring sản khoa

Monitoring sản khoa là một phương pháp thăm dò không can thiệp, dễthực hiện được áp dụng rộng rãi trong sản khoa để đánh giá sức khỏe thai nhi.Máy Monitoring có chức năng ghi lại những biến đổi của nhịp tim thai tươngứng với mỗi khi có cơn co tử cung hay khi thai nhi cử động Dựa vào quan sátđường ghi nhịp tim thai cơ bản, khoảng dao động và những thay đổi, bấtthường nhịp tim thai khi có cơn co tử cung có thể gián tiếp đánh giá được tìnhtrạng sức khỏe thai trước và trong chuyển dạ nhất là ở những trường hợp thainghén có nguy cơ cao Subtil và cộng sự đã chứng minh có sự liên quan chặtchẽ giữa giảm biên độ dao động nhịp TT (nhịp phẳng) với tình trạng suy thaimạn và toan máu của sơ sinh [ 4 9 ]

Phân tích nhịp TT.

Bốn yếu tố phân tích nhịp TT [50]

- Nhịp TT cơ bản

- Độ dao động TT

- Thay đổi nhịp TT: nhanh, chậm

- Liên quan giữa nhịp TT với cơ co TC

Nhịp TT cơ bản: từ 120 đến 160 nhịp/phút

Phân loại độ dao động TT: Dao động TT từ 10 đến 25 nhịp/phút Có sự

tăng nhịp TT nhất thời từ 15 đến 25 nhịp, kéo dài trong khoảng 10 – 30 giây

- Dao động TT độ 0: dưới 5 nhịp/phút (TT phẳng)

- Dao động TT độ 1: 5-10 nhịp/phút (TT hẹp)

- Dao động TT độ 2: 10-25 nhịp/phút (nhịp TT bình thường)

- Ngoài 4 loại dao động tim thai trên còn có dạng TT dao động đặc biệt

có dạng hình sin, TT tăng giảm có chu kỳ 2,5 lần/phút với độ dao động từ 5đến 10 nhịp/phút, thường gặp trên bệnh nhân thiếu máu nặng

Một số tác giả phân 2 loại dao động lớn và nhỏ:

- Dao động lớn: 5 đến 25 nhịp/phút và tần số từ 2 đến 6 chu kỳ/phút

- Dao động nhỏ: dưới 5 nhịp và dưới 2 chu kỳ/phút

Các thay đổi nhịp tim thai:

- Nhịp phẳng: độ dao động của nhịp tim thai dưới 5 nhịp Sinh lý gặptrong trường hợp thai ngủ Bệnh lý gặp trong trường hợp suy thai mãn

- Nhịp hẹp: độ dao động nhịp tim thai nằm trong khoảng 5 - 10 nhịp.Không có ý nghĩa bệnh lý, nó nằm trung gian giữa nhịp phẳng và nhịp tim thaibình thường

Nhịp bình thường: độ dao động nhịp tim thai nằm trong khoảng 10

-25 nhịp

- Nhịp nhảy: độ dao động nhịp tim thai từ 25 nhịp trở lên

- Tăng nhịp tim thai nhất thời: đó là nhịp tim thai tăng từ 15 - 25 nhịp

và kéo dài trong khoảng 10 - 30 giây, đây là nhịp tim thai bình thường, haykèm với cử động thai

- Giảm nhịp tim thai liên quan đến cơn co tử cung còn gọi là DIP.Tim thai chậm trên 15 nhịp so với nhịp cơ bản, kéo dài trên 15 giây, liênquan đến cơn co tử cung Có 3 loại nhịp tim thai chậm (DIP):

+ DIP 1 (nhịp tim thai chậm sớm): đó là những nhịp chậm đồng dạng,bắt đầu cùng với cơn co tử cung và kết thúc cùng với cơn co tử cung

Thường do đầu thai nhi chèn vào khung chậu người mẹ.

+ DIP 2 (nhịp tim thai chậm muộn): đó là những nhịp chậm đồng dạngnhưng sự bắt đầu và kết thúc không trùng với cơn co tử cung, đỉnh của nhịptim thai xuất hiện muộn hơn đỉnh của cơn co tử cung trên 20 giây DIP 2 xuấthiện đồng nghĩa với suy thai

+ DIP biến đổi: Đây là loại nhịp chậm không đồng dạng, có thể là loạinhịp chậm sớm và cũng có thể là loại nhịp chậm muộn Nhịp chậm thay đổingười ta thường gặp trong một số trường hợp có chèn ép của dây rốn Biểuhiện bệnh lý nặng nề nhất của nhịp chậm biến đổi là trong trường hợp nhịpchậm biến đổi kéo dài và sau khi hết cơn co tử cung nhịp TT cơ bản vẫnchậm, là biểu hiện suy thai, toan hóa máu nặng [51], [52], [53], [54]

Thử nghiệm theo dõi nhịp TT

Bao gồm đánh giá 2 nghiệm pháp [55]: theo dõi nhịp TT liên tục, đơnthuần không cần có cơn co tử cung (Non stress test hay test không đả kích) vàtheo dõi nhịp TT liên tục khi có cơn co tử cung hay gọi là thử nghiệm chịuđựng của thai với cơn co tử cung được tạo bằng truyền oxytoxin nên thườnggọi là test Oxytoxin hoặc tạo cơn co bằng phương pháp kích thích núm vú gọi

là test núm vú

Mục đích của các thử nghiệm: dựa vào biểu đồ ghi nhịp TT và thay đổi

TT khi có cơn co tử cung để phát hiện sớm những trường hợp suy thai trongquá trình theo dõi và trong chuyển dạ

Đọc kết quả thử nghiệm: có đáp ứng và không đáp ứng

1.2.4 Phương pháp soi ối

Nguyên lý: do hiện tương trung tâm hóa tuần hoàn, trong trường hợpgiảm thể tích tuần hoàn hoặc thiếu oxy máu thai ưu tiên tuần hoàn tới những

cơ quan quan trọng như não, tim còn các cơ quan ít ảnh hưởng đến chức năngsống của thai như da, ruột thai sẽ có hiện tượng co mạch và máu đến ít hơndẫn đến thai bài tiết phân su vào khoang buồng ối làm cho nước ối có màu sắcbất thường mà có thể quan sát được bằng mắt thường qua màng ối

Nếu nước ối màu xanh hoặc màu vàng nghĩa là có hiện tượng suy thai

do thiếu oxy mạn tính Bình thường nước ối không màu, có những mảnh chấtgây màu trắng

Soi ối là một phương pháp đơn giản dễ thực hiện, để quan sát màu sắcnước ối qua màng ối nhờ vào hệ thống ánh sáng lạnh Nếu xuất hiện ối xanh

là dấu hiệu báo động thai suy Phương pháp này hiện nay ít làm và chỉ nênthực hiện từ thai 37 tuần trở đi [56], [57]

1.2.5 Thăm dò chẩn đoán hình ảnh bằng siêu âm – Doppler mạch máu

Siêu âm sản khoa: là phương pháp thăm dò quan trọng nhất và là

kỹ thuật thăm dò chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn, áp dụng rộng rãi để theodõi tình trạng thai và mẹ Cho phép khẳng định có thai hay không, xác định vị trílàm tổ của thai, xác định chính xác tuổi thai, số lượng thai, chẩn đoán hình tháihọc và đánh giá sự phát triển của thai Đặc biệt dựa vào kết quả siêu âm chúng ta

có thể biết được tình trạng tuần hoàn thai tại thời điểm làm siêu âm [15]

1.3 SIÊU ÂM DOPPLER TRONG THĂM DÒ SỨC KHỎE THAI TRÊN THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG

1.3.1 Ứng dụng hiệu ứng Doppler trong thăm dò sức khỏe thai

1.3.1.1 Nguyên lý chung

Hiệu ứng Doppler sử dụng trong y học dựa trên nguyên lý phản xạ củasóng siêu âm, tần số của sóng siêu âm phản xạ sẽ bị thay đổi so với tần số củasiêu âm phát khi vật đó di chuyển Trong hệ thống tuần hoàn những vật di

chuyển chính là tế bào máu Sử dụng hiệu ứng Doppler có thể tính được tốc

độ của dòng máu bằng công thức Doppler [58], [59]

Sự thay đổi tần số được tính theo công thức:

C: tốc độ của sóng âm qua môi trường

Α: góc tạo bởi nguồn siêu âm phát ra và mặt phẳng song song với đường

đi của vật quan sát (ở mạch máu là mặt phẳng song song với lòng mạch)

Từ công thức trên ta có thể tính được tốc độ các vật đang di chuyển nhưdòng máu, vận động của tim, van tim khi biết Δf, f, C và góc α

v =

Fe : Tần số phát đi của đầu dò siêu âm

α : Góc phát siêu âm tới mặt phẳng quan sát

V : Tốc độ chuyển động của vật quan sát(các tế bào máu)

C : Tốc độ siêu âm truyền trong môi trường máu

Ưu điểm của loại Doppler này đơn giản, dễ sử dụng, có thể thăm dòđược các dòng chảy có tốc độ cao Năng lượng phát của sóng siêu âm thấpkhông gây ảnh hưởng tới tổ chức thăm dò Nhưng nhược điểm là không chophép chọn lọc các mạch máu cần thăm dò, phổ Doppler khó phân tích do có

sự trùng lặp phổ của các chảy trên đường đi của siêu âm [58]

Doppler xung

Đầu dò chỉ có một tinh thể áp điện hoạt động xen kẽ vừa phát sóng siêu

âm sau đó chờ để thu nhận sóng siêu âm phản xạ Sóng siêu âm được phát ngắtquãng gọi là xung siêu âm, xen kẽ các xung siêu âm là thời gian nghỉ để thu nhậnsóng siêu âm phản xạ Thăm dò được thực hiện thông qua cửa sổ Doppler mà nó

có thể thay đổi kích thước cho phù hợp với các mạch máu cần thăm dò Dopplercũng tránh được các hiện tượng trùng lặp các tín hiệu, hình ảnh phổ rõ nét nhưnglại phụ thuộc nhiều vào chiều sâu của mạch máu cần thăm dò và năng lượng phát

ra lớn [59]

Doppler màu

Doppler màu là sự hiển thị dòng chảy trên hai bình diện, đó là sự trùnglặp của một hình có màu sắc của dòng chảy là hình ảnh siêu âm hai chiều Việc

mã hóa màu dòng chảy theo nguyên tắc các dòng chảy có hướng về phía đầu

dò siêu âm có màu đỏ, dòng chảy có hướng đi ra đầu dò siêu âm có màu xanh

Ưu điểm của dòng Doppler này là cho phép xác định được những mạch máu cókích thước nhỏ và những mạch máu có vị trí khó thăm dò [60], [61], [62]

Doppler năng lượng

Do tín hiệu Doppler thấp nên tín hiệu tần số Doppler Δf được biến đổi

mã hóa năng lượng, hình ảnh được gọi là siêu âm năng lượng hay siêu âmmàu mã hóa năng lượng Hình ảnh mới này không còn là hình siêu âm Dopplermàu nữa mà có nhiều điểm khác cụ thể: không nhận biết được chiều của dòngchảy đi về phía đầu dò hay xa đầu dò, toàn bộ lòng mạch được lấp đầy các

pixel màu vì Doppler năng lượng có độ nhạy gấp 3 lần Doppler màu và có hìnhảnh chụp mạch trên siêu âm, có thể nhìn thấy các mạch máu rất nhỏ.

Bằng siêu âm năng lượng có thể nhìn thấy hình ảnh mô, đánh giá tínhchất tưới máu trong khối u, các mạch máu tân tạo tăng sinh trong phản ứngviêm Không còn hiện tượng aliasing (đảo phổ màu), không phải phụ thuộcvào góc α [58] [59] Loại Doppler này có thể xác định được những nhữngdòng chảy có tốc độ thấp khi mà Doppler màu không thể làm được hoặc mạchmáu có kích thước nhỏ

1.3.2 Các phương pháp phân tích Doppler

Phân tích Doppler bằng âm thanh

Khi tốc độ dòng chảy chậm nghe âm thanh trầm và khi tốc độ của dòngchảy cao nghe âm thanh sắc Đây là phương pháp phân tích mang tính chấtđịnh tính không hoàn toàn chính xác Được ứng dụng để phân tích Dopplermột số mạch máu có âm thanh đặc trưng như ĐMTC [63], [47], [59].

Phân tích Doppler bằng quan sát hình thái phổ

Do dòng chảy trong các mạch máu có tốc độ khác nhau, các thành phầnhữu hình trong máu cũng có tốc độ di chuyển khác nhau, thành mạch lại cótính chất chun giãn và kích thước của chúng thay đổi tùy từng vị trí Chính vìthế phổ Doppler thường là những đường cong, hình dáng thay đổi tùy vào loạimạch máu Phương pháp này được ứng dụng trong thăm dò Doppler của một

số mạch máu mà phổ của chúng có tính chất đặc trưng riêng như động mạch

tử cung người mẹ bao gồm thì tâm thu và thì tâm trương Tốc độ dòng tâm thu(S) phản ánh sức bóp của tim Ở thì tâm trương tim dãn ra nhưng dòng máuvẫn tiếp tục chảy do có sự co bóp của thành mạch tạo ra tốc độ dòng tâmtrương (D), phản ánh tính chất chun giãn của thành mạch Để đo phổ Doppler

ta phải dựa vào các chỉ số, mỗi chỉ số này có một ý nghĩa riêng nhưng nguyên

tắc chung là đánh giá mối tương quan của tốc độ dòng tâm thu và tốc độ dòngtâm trương để đánh giá trở kháng của hệ tuần hoàn thăm dò [58], [60].

Phân tích Doppler bằng đo các chỉ số

- Chỉ số kháng (RI) phản ánh lực trở kháng của thành mạch Chỉ sốnày phản ánh trở kháng của mạch máu thăm dò Chỉ số kháng thấp khi màchênh lệch giữa tốc độ tối đa của dòng tâm thu và dòng tâm trương thấp

RI= (S – D)/ S (chỉ số Pourcelot)

- Tỷ số tâm thu và tỷ số tâm trương S/D (Systolic/Diastolic Ratio)

- Chỉ số đập, chỉ số xung (PI: Pulsatility Index),

PI = (S - D) / A(A= TAMX= tốc độ dòng trung bình)

- Chỉ số tốc độ đỉnh của tĩnh mạch (PVIV: Peak Velocity Index for Veins)

PVIV= (S – a)/D

- TAMX: tốc độ trung bình dòng máu

Ngoài ra còn có chỉ số tâm trương Uzan (ID =D/Sx100), chỉ sốCampell (FIP), lưu lượng tuần hoàn (D)

Các chỉ số hay được dùng là chỉ số kháng (RI), tỷ số S/D, chỉ số xung PI.Trị số của các chỉ số này sẽ phản ánh được trở kháng của tuần hoàn ĐMR, qua

đó đánh giá trở kháng tuần hoàn trong bánh rau Tất cả các chỉ số này đều đượcgắn vào phần mềm của máy siêu âm Sau khi đo chỉ số kháng RI máy siêu âm

sẽ tự động tính toán các chỉ số Nếu PI và RI thấp có nghĩa là chỉ số sức cảnngoại biên (đầu xa) giảm và ngược lại Cả hai chỉ số PI và RI đều khách quankhông phụ thuộc vào góc giữa chùm âm và mạch máu thăm khám Thai nghén

bình thường, trị số trung bình của các chỉ số này giảm đều đặn về cuối thai kỳ.Ngược lại chỉ số tâm trương của Uzan tăng dần theo tuổi thai.

Hình 1.1 Phân tích Doppler bằng biểu đồ tổng hợp [58]

Thiết lập biểu đồ tổng hợp giá trị các chỉ số Doppler theo tuổi thai đểứng dụng trong thực tiến lâm sàng Các nghiên cứu trong nước cũng như trênthế giới đều cho rằng các chỉ số Doppler được coi là bình thường khi chúngnằm trong khoảng từ đường BPV thứ 5 đến 95 [64], [65]

1.3.3 Doppler thăm dò hệ động mạch thai

1.3.3.1.Sinh lý tuần hoàn thai nhi

Đặc điểm tuần hoàn thai

- Hệ thống tuần hoàn của thai nhi là hệ thống mạch máu lưu thông giữa

mẹ và thai Bao gồm dây rốn, bánh rau, các mạch máu trong rau và các mạchmáu của thai nhi Tuần hoàn bánh rau với áp lực thấp, lưu lượng tuần hoàncao chiếm 40% đến 60% lượng tuần hoàn tim Ngược lại tuần hoàn phổi có áplực cao, lưu lượng tuần hoàn thấp chiếm 10% đến 20% lưu lượng tuần hoànthai Vai trò tuần hoàn thai mang máu giàu oxy từ bánh rau đến não, tim vàcác phần khác của cơ thể thai Tuần hoàn thai có thể lưu thông tốt nhờ cácnhánh nối tắt (Shunt), tham gia trong suốt thời kỳ phát triển của thai [66],[67], [68], [69], [70]

- Máu trong tim thai và máu trong tuần hoàn thai là máu pha trộn, máu

giàu oxy lẫn với máu ít oxy, có nhiều CO2 và các chất chuyển hóa khác.

- Phổi thai chưa hoạt động nên máu nhiều CO2 cần được thải trừ và tiếpnhận oxy không được thực hiện ở phổi thai mà trao đổi tại khoang nhung maonhư vậy khoang này có vai trò như phổi thai trong việc cung cấp oxy

- Tuần hoàn thai có 3 nhánh nối tắt lớn cho phép máu giàu oxy trongTMR về tuần hoàn tim, đến các cơ quan nhanh hơn:

+ Nhánh nối tắt gan: OTM, nối giữa tuần hoàn trở về của TM cửa vàTMR trở về TMC dưới

+ Nhánh nối tắt thứ hai và ba là hai nhánh nối tắt phải - trái tại tim là lỗbầu dục (Botal) và OĐM:

Lỗ bầu dục nối thông tắt từ tâm nhĩ phải sang tâm nhĩ trái có vanEustache mở vào tâm nhĩ trái Sau khi sinh, lỗ này sẽ đóng lại Nhiều nghiêncứu về tuần hoàn thai đã khẳng định có sự ưu tiên tuần hoàn máu giàu oxyqua OTM và từ gan trái qua lỗ bầu dục, còn máu có bão hòa oxy thấp hơn vẫntheo TMCD và tĩnh mạch gan phải theo tuần hoàn xuống tâm thất phải

OĐM nối giữa ĐMC và động mạch phổi, sau sinh OĐM này sẽ tắc Dotrong thời kỳ bào thai trở kháng động mạch phổi cao nên phần lớn lưu lượngmáu bơm từ thất phải lên động mạch phổi sẽ qua OĐM đổ vào đoạn xuốngquai ĐMC

- Nhịp tim thai cơ bản 120 – 160 lần/ phút

- Sinh lý lưu thông tuần hoàn thai nhi: Trong suốt thời kỳ bào thai, dinhdưỡng của thai nhi đều lấy các chất từ tuần hoàn mẹ Nói một cách khác: tuầnhoàn thai nhi gắn chặt với tuần hoàn của rau thai Kể từ cuối tháng thứ 2 máu

trong hệ thống mao mạch của các tua rau chứa đầy máu chất dinh dưỡng Oxytrở về thai nhi theo TMR của thai (máu đỏ) khi TMR tới gần TMCD máu đỏ

có một phần qua OTM (OTM), một phần qua tĩnh mạch cửa vào gan rồi quacác tĩnh mạch trên gan để cùng đổ vào TMCD Từ đó máu đỏ của TMR bịtrộn lẫn với máu đen của hệ TMCD rồi đổ vào tâm nhĩ phải Ở đây máu từtâm nhĩ phải phần lớn qua lỗ bầu dục sang tâm nhĩ trái, rồi xuống tâm thấttrái, rồi đẩy vào tuần hoàn ĐMC đi nuôi dưỡng cho cơ thể thai nhi Còn mộtphần máu từ tâm nhĩ phải xuống tâm thất phải rồi đẩy lên qua phổi qua độngmạch phổi Nhưng do phổi chưa hoạt động, trở kháng của động mạch phổicao nên chỉ có một phần nhỏ máu lên nuôi dưỡng cho phổi chiếm khoảng11% tổng khối lượng tuần hoàn Khối lượng tuần hoàn phổi này tăng dần theotuổi thai, thúc đẩy nhu mổ phổi phát triển và tăng số mạch máu phổi Cònphần lớn máu qua ống thông động mạch sang hệ ĐMC để cùng đi nuôi dưỡngcho các cơ quan của thai nhi Cuối cùng theo 2 ĐMR của thai nhi tới trao đổichất ở rau thai, rồi lại được theo TMR trở về thai nhi Động mạch vành vàđộng mạch cảnh là những nhánh đầu tiên của ĐMC lên, vì vậy mà cơ tim vànão là hai cơ quan được nhận máu có nhiều oxy nhất Trong quá trình máu từrau thai đến các cơ quan do trộn lẫn với máu ít oxy ở nhiều đoạn và với nhiềumức độ khác nhau từ hệ thống tĩnh mạch cửa gan, tĩnh mạch chủ, nhĩ trái, từcác tĩnh mạch phổi và tại OĐM đoạn đổ vào ĐMC xuống nên nồng độ oxygiảm nhiều so với trong máu TMR trong máu TMR [71]

Tuần hoàn tử cung-thai: Động mạch tử cung cung cấp máu đến cơ tử

cung, là nhánh xuất phát từ động mạch chậu trong, chạy hai bên tử cung vàtạo vòng nối với nhánh của động mạch buồng trứng như vậy tuần hoàn độngmạch tử cung có liên quan trực tiếp tới sự nuôi dưỡng thai trong tử cung Lưulượng máu của động mạch tử cung từ 50 ml/phút lúc không có thai tăng lên

700 ml/phút ở cuối quý 3 thời kỳ thai nghén.

Hình 1.2 Tuần hoàn thai nhi [70]

1.3.3.2 Doppler động mạch rốn

Giá trị Doppler ĐMR: phản ánh mức độ trở kháng của bánh rau phát,

hiện sớm những trường hợp suy tuần hoàn bánh rau và thai chậm phát triểntrong tử cung [61], [71]

Giải phẫu và cấu trúc dây rốn: một tĩnh mạch và hai động mạch rốn

trong đó tĩnh mạch rốn dẫn lưu máu giàu oxy từ mẹ sang con và động mạchrốn mang máu ít oxy từ con sang mẹ

Sinh lý bình thường: sức cản của ĐMR giảm dần trong suốt quá trình

thai nghén, phản ánh sự gia tăng và dãn nở của của các mạch máu gai rau Vớithai kỳ bình thường thì hầu hết từ tuần 14 sẽ quan sát thấy dòng chảy ở cuốithì tâm trương Dòng chảy cuối thì tâm trương của thai giảm lưu lượng haybằng 0 ở nửa sau thai kỳ là bất thường

Doppler ĐMR ở thai bình thường

Phổ Doppler động mạch rốn bình thường có hai pha, đỉnh tâm thu hình

chuông, tộc độ tâm thu giảm nhanh ở thì tâm trương Gồm một loạt cácsóng, giảm dần trong thời kỳ tâm trương, phản ánh tuần hoàn bánh rau cótrở kháng thấp Vận tốc sóng thời kỳ tâm trương bằng 30% đến 40% tốc độdòng tâm thu Tốc độ dòng tâm trương tăng theo tuổi thai nên chỉ sốkháng ĐMR RI = (S - D)/S sẽ giảm dần theo tuổi thai, tuổi thai càng tăngchỉ số kháng ĐMR RI - ĐMR càng giảm, thường RI nhỏ hơn 0.7 và khôngquá 1 RI giảm khoảng 30% ở giai đoạn thai từ 20 đến 40 tuần

Phổ Doppler ĐMR bất thường: khi tốc độ dòng tâm trương thấp có

nghĩa là RI tăng ≥ 2 SD hay cao trên giá trị đường BPV thứ 95 theo tuổi thai

Thai CPTTTC thể nặng, tốc độ dòng tâm trương có thể bằng 0, RI =1,giai đoạn sau, nặng hơn có thể có đảo ngược dòng tâm trương

Tăng chỉ số trở kháng của ĐMR có thể phản ánh tình trạng bệnh lý của

mẹ như cao huyết áp, tiền sản giật, hội chứng HELLP Thai CPTTTC có thiếuoxy mạn tính nên có bất thường Doppler ĐMR

Tốc độ dòng tâm trương bằng 0 do tình trạng co mạch và phân phối lạituần hoàn, ưu tiên tuần hoàn não, tăng lưu lượng máu lên não là cơ chế bù trừkhi có hiện tượng thiếu oxy máu của thai nhi Nhiều nghiên cứu máu độngmạch rốn thai sau sinh đã cho thấy mối tương quan giữa tốc độ dòng tâmtrương bằng 0 với tình trạng thiếu oxy máu và toan máu của sơ sinh

Các chỉ số trên, chỉ số xung IP và chỉ số kháng RI có giá trị nhất giúpphân biệt thực chất tốc độ dòng tâm trương giảm trong tất cả thời kỳ tâmtrương hay chỉ ở cuối tâm trương [72]

Doppler ĐMR có giá trị nhất để xác định những thai có nguy cơ suythai cao trong các thai nhỏ, thai CPTTTC [73]

Tạ xuân Lan và Phan Trường Duyệt (2004) nghiên cứu trên 110 thaiphụ mang thai, tuổi thai từ 20 đến 41 tuần với tổng số 730 lần thăm dò

Dopple Tác giả nhận thấy tỷ lệ tốc độ dòng tâm thu / tốc độ dòng tâm trương(S/D) giảm dần theo tuổi thai và tương tự chỉ số kháng RI cũng giảm dần theotuổi thai, đặc biệt sau 37 tuần [74] Kết quả phù hợp với sinh lý cấu trúc bánhrau, sau 37 tuần thì các mao mạch trong bánh rau phát triển mạnh làm giảm

độ trở kháng tuần hoàn bánh rau Tốc độ dòng tâm trương tăng dần lên gầnbằng tốc độ dòng tâm thu do có giảm dần trở kháng tuần hoàn ngoại vi bánhrau [58]

Nghiên cứu về chỉ số xung IP, Trần Danh Cường, Phan Trường Duyệt

2007 cũng đưa nhận xét tương tự như các tác giả khác chỉ số này sẽ giảm dầntheo tuổi thai [64]

Hình 1.3 Phổ Doppler ĐMR bình thường và bất thường [75]

1.3.3.3 Doppler động mạch não giữa

Cấu tạo đa giác Willis: bao gồm các mạch máu nối thông với 2 động

mạch cảnh trong và các động mạch thân nền Các mạch máu này có thể quansát thấy trên đường cắt ngang qua thân não, phía trước là cuống não Trênthực tế ĐMNG và động mạch não sau, động mạch não trước đều nằm trên đagiác Willis và động mạch cảnh trong đều có tỷ lệ tâm thu trên tâm trương gầngiống nhau nên có thể thăm dò tất các động mạch não trên đa giác Willis đượcnhưng các tác giả hay thăm dò động mạch não giữa ĐM này là một đoạnmạch ngắn dài 2 đến 4 cm (chiều dài phụ thuộc vào tuổi thai) và nối trực tiếpvới động mạch cảnh trong chạy dọc theo cánh xương bướm theo hướng trướcbên, cung cấp 80% tuần hoàn cho bán cầu não.

Phổ Doppler ĐMN bình thường: gồm hai pha, hình dáng phổ Doppler

ĐMN gần giống với phổ Doppler động mạch rốn ở tuổi thai 38-40 tuần.Trong thai kỳ, tốc độ dòng tâm thu ĐMN tăng lên có thể gấp 2 lần tốc độdòng tâm trương, vì trở kháng của ĐMN tăng dần theo tuổi thai và tốc độdòng tâm trương của ĐMN thấp nên tỷ lệ tâm thu/tâm trương tăng dần theotuổi thai Bình thường, chỉ số trở kháng RI cao, cho tới khi thai 30 tuần thìgiảm xuống RI khoảng 0,75 và ở mọi giai đoạn phát triển của thai thì chỉ sốtrở kháng ĐMN luôn cao hơn ở ĐMR biểu hiện chỉ số RI não/RI rốn (CSNR)luôn lớn hơn 1

Giá trị Doppler động mạch não giữa: là một công cụ hữu ích để theo dõi sự phát triển của thai nhi ở quý 3 Sự phân phối máu có thể xảy ra ở động mạch não giữa trong khi hình ảnh siêu âm Doppler của động mạch rốn bình thường Nếu trở kháng ĐMN giảm thì cần theo dõi sát thai nhi

Phổ Doppler ĐMN

Hình 1.4 Vị trí đo và phổ Doppler ĐMN [75]

Phổ Doppler ĐMNG bất thường khi tốc độ dòng tâm trương D quá

cao, khi đó RI = (S-D)/S giảm dần và bất thường khi RI < 2 SD hay nằm dướigiá trị đường BPV thứ 5 so với tuổi thai, do dãn mạch nhiều với giảm trởkháng mạch máu biểu hiện cơ chế điều chỉnh thích nghi, bù trừ do thiếu hụtoxy của thai, bằng chứng của suy thai [75],[ 76], [77], [78]

So sánh Doppler ĐMNG với ĐMR dựa vào chỉ số kháng RI giữaĐMNG và ĐMR (CSNR) Nếu chỉ số này ≤ 1 là bằng chứng của sự phân bốlại tuần hoàn thai Vì vậy Doppler ĐMNG rất có giá trị sàng lọc những thaithực chất chậm phát triển trong tử cung có nguy cơ suy thai [79]

Ứng dụng trên lâm sàng của chỉ số kháng động mạch não

- Đánh giá mức độ thiếu oxy: ĐMN rất nhạy cảm với sự thay đổi khí hô

hấp của thai, nếu áp suất oxy máu thay đổi gây ra hiện tượng co mạch não, giảmtrở kháng và tăng tốc độ dòng tâm trương Tỷ lệ giá trị trở kháng của động mạch

não trên giá trị trở kháng động mạch rốn (CSTK) luôn lớn hơn 1 [62], [65]

- Theo dõi thai chậm phát triển trong tử cung: với đặc điểm có giảm dòng

tuần hoàn đến các cơ quan và thai sẽ bù trừ ưu tiên phân phối máu cho não bằngcách dãn hệ thống mạch máu não, giảm trở kháng nên các chỉ số xung Dopplerthấp dần (hiện tượng Brain-Sparing) Hiện tượng này có thể đánh giá được bằngsiêu âm Doppler ĐMN [80] Mức độ giảm oxy tương ứng với mức độ thai chậmphát triển, chỉ số trở kháng ĐMN giảm trong khi chỉ số kháng động mạch rốntăng nên CSNR nhỏ hơn 1 Đây là báo hiệu thai thiếu oxy ở giai đoạn đáp ứngcòn bù trừ, nguy cơ suy thai cao, cần có chỉ định can thiệp sản khoa kịp thời Theo Cynober và cộng sự chỉ số trở kháng giảm xuất hiện trước khi cóhiện rối loạn nhịp tim trên lâm sàng, bất thường tim thai trên Monitoringkhoảng từ 1 đến 5 ngày và CSNR giảm có giá trị chẩn đoán thai suy với độnhạy 80%, độ đặc hiệu 94% [81]

- Chẩn đoán và theo dõi những trường hợp thiếu máu thai: đánh giá

tốc độ đỉnh tâm thu của dòng chảy động mạch não giữa của thai có nguy cơthiếu máu như trong trường hợp tan máu thai do nhiễm trùng, nhiễm độc hoặctrong hội chứng truyền máu của song thai cùng trứng Nghiên cứu về Dopplerđộng mạch não ở các thai nhi thấy nếu tốc độ dòng tâm thu của ĐMN tăng 1,5lần so với bình thường thì thai có nguy cơ thiếu máu vừa hoặc nặng với độchính xác cao với độ nhạy 88% và giá trị chẩn đoán âm tính lên 98% Dựatrên mối tương quan này mà các thầy thuốc lâm sàng đã tiết kiệm và giảmđược trên 70% các trường hợp thăm dò can thiệp với thai như chọc máucuống rốn và chọc ối Carbonne và cộng sự đã thấy mối liên quan chặt chẽgiữa nồng độ hemoglobin máu thai và tốc độ dòng tâm trương của DopplerĐMN nên tốc độ dòng tâm thu được coi là thông số quan trọng và là biến đểtheo dõi dọc tình trạng thiếu máu của thai nhi [82]

1.3.3.4 Chỉ số trở kháng động mạch não /chỉ số trở kháng động mạch rốn (CSNR)

CSNR rất có giá trị trên lâm sàng trong chẩn đoán thai thiếu oxy, nguy

cơ suy thai Đặc biệt trên thai phụ bị bệnh lý huyết áp, tiền sản giật, có thểchẩn đoán nguy cơ suy thai trước khi có dấu hiệu lâm sàng như thay đổi nhịptim thai khoảng 16 đến 21 ngày Đây là tỷ lệ nhiều tác giả chú ý và sử dụng đểđánh giá khả năng bù trừ của thai Theo Trần Danh Cường [64] chỉ số nàytrong suốt quá trình thai nghén không thay đổi nhiều dao động từ 1,33 - 1,38

và không bao giờ dưới 1 Nếu chỉ số này nhỏ hơn 1 thì là báo hiệu có hiệntượng dãn động mạch não và phân bố lại tuần hoàn ưu tiên cho não, biểu hiệnthai thiếu oxy, nguy cơ suy thai mạn tính với độ nhạy 80% và độ đặc hiệu94% theo Cynober và tỷ lệ này là 91,6% và 87,5% theo Rudigoz [81] Chẩnđoán tiên lượng khả năng bù trừ của thai chậm phát triển trong tử cung, nếuchỉ đơn thuần dựa vào chỉ số kháng của động mạch não thì không có giá trịnhưng nếu kết hợp với chỉ số kháng động mạch rốn thì rất hiệu quả trong chẩnđoán suy thai cao khi mà chỉ số não rốn nhỏ hơn 1 [83],[84]

1.3.3.5 Doppler động mạch tử cung.

ĐMTC là mạch máu cung cấp tuần hoàn cho tử cung,

Sinh lý Doppler ĐMTC: thai bình thường thì trở kháng ĐMTC giảm

dần theo tuổi thai do có sự xâm lấn của các tế bào lá nuôi vào động mạchxoắn Quá trình này bắt đầu từ quý 2 của thai kỳ vì vậy trước 26 tuần tuổi thai

có dấu hiệu khuyết tiền tâm trương (Notch) có thể là bình thường

Phổ Doppler ĐMTC: bình thường có trở kháng thấp, với phức hợp tâmtrương cao, ít nhất cao hơn 40% so với phức hợp tâm thu Đo chỉ số kháng củaĐMTC cho phép sàng lọc phát hiện sớm những trường hợp thai phụ có nguy

cơ cao huyết áp và suy tuần hoàn bánh rau [85], [86]

Phổ Doppler ĐMTC bất thường: khi đó khuyết tiền tâm trương

Notch ở tuổi thai sau 26 tuần hoặc có giảm tốc độ dòng tâm trương biểu hiệntăng chỉ số kháng RI cao hơn giá trị đường BPV thứ 95, rối loạn này rõ néthơn ở ĐMTC cùng bên với vị trí bánh rau bám

Giá trị Doppler ĐMTC: Thăm dò Doppler động mạch tử cung trong

quý 1 và 2 của thai kỳ phát hiện những trượng hợp bệnh lý và có thể dự đoánTHAI CPTTTC với độ nhạy là 15,4% với độ đặc hiệu cao 93,3% Sàng lọcnày có giá trị hơn ở TCPTTTC sớm với độ nhạy 39,2% và độ đặc hiệu 93,1%.Như vậy Doppler ĐMTC giá trị chẩn đoán âm tính rất cao và giá trị chẩnđoán dương tính cao hơn những trường hợp thai có nguy cơ cao [87]

Chỉ số kháng của động mạch tử cung: bình thường < 0,58 được coi là

bất thường khi chỉ số này trên 0,7 hoặc có dấu hiệu khuyết tiền tâm trương(Notch) Theo nhiều tác giả khi phối hợp ba kết quả thăm dò Doppler độngmạch tử cung RI, PI, tỷ lệ S/D có giá trị đánh giá nguy cơ thai Cụ thể nếu 2trên 3 chỉ số bất thường thì có giá trị chẩn đoán nguy cơ thai CPTTTC với giátrị tiên đoán dương tính 40% Thay đổi bất thường về Doppler động mạch tửcung càng sớm thì có độ nhạy chẩn đoán nguy cơ thai chậm phát triển càngcao Cụ thể Doppler này bất thường ở tuổi thai 24 tuần thì chẩn đoán có độnhạy 76%, độ đặc hiệu 95% còn ở tuổi thai 32 tuần thì chẩn đoán có độ nhạythấp hơn 70% và độ đặc hiệu cao 97%

Colenman và cộng sự thấy có liên quan mật thiết giữa chỉ số kháng vàdấu hiệu khuyết tiền tâm trương ĐMTC với nguy cơ xuất hiện và mức độ thaiCPTTTC cụ thể: nếu chỉ số kháng động mạch tử cung trên 0,7 kết hợp vớidấu hiệu khuyết tiền tâm trương thì thai chậm phát triển nặng; Chỉ số khángtrên 0,58 kết hợp với khuyết tiền tâm trương động mạch tử cung cả hai bên thìnguy cơ xuất hiện thai chậm phát triển trong tử cung tăng gấp 11,1 lần; Nếu

chỉ số kháng trên 0,7 kèm theo khuyết tiền tâm trương thì thai sẽ có nguy cơchậm phát triển trong tử cung gấp 12,7 lần, còn nhóm thai phụ có chỉ sốkháng nhỏ hơn 0,58 thì nguy cơ thai chậm phát triển thấp chỉ là 5% [85].

1.3.3.6 Doppler động mạch chủ

Giống như Doppler OTM, Doppler ĐMC phản ánh trở kháng của bánhrau và trở kháng của tuần hoàn ngoại biên Doppler ĐMC liên quan chặt chẽvới tình trạng nhiễm toan của thai và thai có nguy cơ thai CPTTTC nếuDoppler ĐMC bất thường

Thăm dò Doppler ĐMC kỹ thuật khó vì đòi hỏi góc đo phải nhỏ hơn 30

độ, nên Doppler ĐMC ít được ứng dụng trên lâm sàng [62]

1.3.4 Doppler ống tĩnh mạch và TCPTTTC

1.3.4.1 Sinh lý OTM

OTM: là một trong các tĩnh mạch phân phối máu giàu oxy từ rau thai đếnthai nhi

1.3.4.2 Vai trò của OTM trong tuần hoàn thai

OTM kết nối với đoạn bụng của tĩnh mạch rốn đổ vào phía trái củatĩnh mạch chủ dưới với TMR mang máu giàu oxy không qua thùy gan phảicung cấp trực tiếp cho tĩnh mạch chủ dưới, cho tim, đây là một trong nhữngđiểm nổi bật nhất của OTM [91] Trước sinh, tuần hoàn phổi thai chưa hoạtđộng, hemoglobine của thai chưa kết hợp được với oxy ở phổi để cung cấpcho nhu cầu phát triển của thai Bánh rau là nơi đảm nhiệm vai trò của

giống như lá phổi [88], [89], [90].

OTM tạo thành một chẽ đôi với tĩnh mạch rốn đoạn chạy trong bụng thai

và nhánh bên trái tĩnh mạch cửa Nhánh trái tĩnh mạch cửa được kết nối vớitĩnh mạch cửa phải và hệ thống cửa cung cấp máu nồng độ oxy thấp đến thùygan phải, từ phần nửa người dưới của thai Sau cùng máu đã bị oxy hóa có

nồng độ oxy thấp và chứa các sản phẩm chuyển hóa của thai sẽ theo hai độngmạch rốn trở lại bánh rau và thực hiện chu kỳ trao đổi mới.

Bình thường, tĩnh mạch rốn mang máu giàu oxy và chất dinh dưỡng từbánh rau tới thai Phần chính của tuần hoàn tĩnh mạch rốn (75%) đi qua xoangcửa, đến gan, nơi tiêu thụ phần lớn oxy Khoảng 25% lưu lượng tuần hoàn đitrực tiếp từ tĩnh mạch rốn vào tĩnh mạch chủ dưới và tâm nhĩ phải qua (OTM),lưu lượng này tăng trong trường hợp thiếu oxy máu hoặc giảm thể tích tuầnhoàn [92] Phần lớn máu từ tĩnh mạch cửa vào OTM đến tĩnh mạch chủ dưới.Máu đi vào OTM với vận tốc lớn và với áp lực mạnh vì máu qua phần hẹp củaOTM, cụ thể ở quý I thai kỳ tốc độ khoảng 29 cm/giây, ở quý II là 65 cm/giây

và khi đủ tháng 75 cm/giây [93], [94] Máu từ OTM có thể vào trực tiếp TMCdưới hoặc tâm nhĩ phải, sang tâm nhĩ trái, xuống tâm thất trái, theo động mạchphổi đi lên nhưng do phổi thai chưa hoạt động, trở kháng tuần hoàn phổi caonên máu từ ĐMP qua ÔĐM đổ vào phần xuống của quai động mạch chủ đi đếncác bộ phận cơ thể

1.3.4.3 Cấu trúc hình thái giải phẫu, sinh lý của OTM

OTM có hình thái và cấu trúc đặc biệt, hình kèn Trumpet phần hẹp (eo)đường kính chỗ hẹp khoảng 0,5 mm ở giữa thai kỳ và khoảng 2 mm khi thai

đủ tháng Đường kính chỗ nối đầu ra OTM vào tĩnh mạch chủ dưới tăng dần

từ 1,25 mm lên 3 mm và chiều dài của OTM có thể lên đến 20 mm khi thai đủtháng Hai đầu OTM có khẩu kính khác nhau nhỏ và to và hẹp ở giữa nênOTM có thể chun giãn tạo sự chênh lệch áp lực giữa tĩnh mạch rốn và tâm nhĩphải Kết quả làm tăng tốc độ của dòng chảy máu trong OTM và tạo ra hìnhthái phổ Doppler OTM dạng xung đặc biệt gồm ba đỉnh sóng dương với tốc

độ cao và dễ thích nghi với hiện tượng tăng thể tích tuần hoàn từ TMR đếnTMC dưới [95] Đồng thời đặc điểm cấu tạo và vị trí đổ của OTM vào TMCdưới và chỗ đổ TMC dưới vào tâm nhĩ phải kèm theo đặc điểm và vị trí củavách liên nhĩ tim thai nên máu giàu oxy từ OTM có xu hướng qua lỗ bầu dục

tới tâm nhĩ trái Bình thường OTM sẽ đóng lại sau đẻ 1 tuần Ở những sơ sinhnon tháng thì OTM sẽ đóng muộn hơn [96].

Hình 1.5: Mô tả cấu trúc giải phẫu OTM [96]

1.3.4.4 Phổ Doppler OTM

Doppler OTM dạng sóng xung, ba đỉnh, bao gồm:

Sóng S (tâm thất thu),

Sóng D (đầu thì tâm trương)

Sóng a (cuối tâm trương)

Sinh lý các sóng OTM:

- Sóng S: đại diện cho tâm thất co, phản ánh áp lực buồng tâm thất.

Hình thái của sóng S giống hình cao nguyên, đỉnh tròn phẳng Tất cả các bệnhtim hoặc bệnh liên quan đến tuần hoàn ngoài tim đều tác động làm thay đổi áplực tuần hoàn thời kỳ tâm thu vì vậy gây ra những thay đổi về hình thái củaphổ Doppler OTM

- Sóng D: sóng tâm trương, tương ứng với giai đoạn tâm trương mở

van nhĩ thất, máu chảy thụ động về tâm thất phải Ở thời điểm này áp lựctrong tâm thất phải giảm do 2 yếu tố: máu trong tâm thất phải đã giảm sauthời kỳ tâm thu, do tâm thất giãn rộng và van nhĩ thất mở Sự chênh lệch ápxuất này khiến dòng máu chảy thụ động từ OTM vào tim

- Sóng a: sóng a dương, cường độ thấp hơn nhiều so với sóng S, D,

tương ứng với giai đoạn co bóp của tâm nhĩ tống máu xuống tâm thất phải

Sóng a phản ánh hiệu quả hoạt động của tim, tương ứng với áp lực sinh lýcuối tâm trương tâm, đầu tâm thu của tim

Bất thường sóng a: sóng a giảm hay mất đi thậm chí đảo ngược chứng

tỏ sự suy giảm về sức bóp cơ tim và van tim, tim không đủ lực tống máu

để tạo ra sự chênh lệch về áp xuất Tuy nhiên, sinh lý ở quý I khi thai cònnhỏ thì sóng a có thể bằng 0 hoặc đảo ngược [97],[98],[99]

Hình 1.6: Các sóng của Doppler OTM Trích nguồn: [100]

1.3.4.5 Phân tích Doppler OTM

Phân tích định tính hình dạng sóng:

* Dạng sóng Doppler OTM: dạng sóng xung gồm ba đỉnh là S, D, a.

Không giống như tĩnh mạch chủ dưới, dòng chảy dương, xuôi hiện diện trongtoàn bộ chu kỳ tim ở OTM ở thai nhi bình thường

Sóng xung OTM trong thai nhi bình thường là sóng dương, theo dòngchảy về phía trước của chu kỳ tim

Sóng a có vận tốc thấp nhất nhưng luôn dương Vận tốc đỉnh sóng a làkhoảng 3 đến 4 lần vận tốc trong tĩnh mạch rốn Bình thường ở quý 2 và 3thai kỳ Thai kỳ dòng chảy trong tâm nhĩ luôn luôn thay đổi và sóng a luôndương Bình thường ở giai đoạn đầu của thai kỳ, sóng a có thể bằng 0 hoặcđảo ngược [101], [102] Nhưng với thai trên 11 tuần, sóng a bằng 0 hoặc đảongược được coi là bất thường, bệnh lý

Ở nửa sau thai kỳ, sóng a âm trong trường hợp: thiếu oxy, hội chứngtruyền máu, mẹ suy tim, tăng huyết áp, tiền sản giật, tăng tiền gánh tim làm dãn

cơ tim Do đó, trên thực hành lâm sàng thì sóng a được đánh giá một cách địnhtính, phân loại sóng a dương tính, bằng 0 hay đảo ngược để áp dụng được dễdàng phân loại sóng a là dương tính, không có hoặc đảo ngược [103]

* Phân tích định lượng về Doppler ống tĩnh mạch

Số đo sinh lý phổ Doppler OTM

- Vận tốc đỉnh trung bình của OTM tăng từ 65cm/s lúc 18 tuần, lên tới75cm/s lúc đủ tháng [104]

- Các chỉ số tính bao gồm: S/a, (S-a)/S: hai thông số này được phát triểndựa trên vận tốc đỉnh trong thời kỳ tâm thu và trong thời kỳ nhĩ co Các chỉ sốnày thay đổi theo tuổi thai và nhìn chung, nó phản ảnh đúng tình trạng tiền tảicủa thất phải [96]

- Vận tốc trung bình (Vm) (time averaged mean velocity) tính theo giátrị trung bình về thời gian có tốc độ trung bình dòng máu các chỉ số này giảmtheo tuổi thai

- Vận tốc tối đa (TAMX) (time averaged maximum velocity) (Thời giantrung bình có tốc độ tối đa): giảm theo tuổi thai

- Chỉ số xung tĩnh mạch (PIV) (pulsatility index for veins)

- Vận tốc trung bình V: 0,24 ± 0,09 mét/ giây.

- Vận tốc tối đa trong thời gian co tâm nhĩ: 0,15 ± 0,09 mét/ giây

- Tỉ lệ tâm thu/ tâm trương (S/D): 2,5 ± 0,01

- Chỉ số xung PI: 0,67 ± 0,21

- Chỉ số trở kháng RI: 0,64 ± 0,11

Bất thường Doppler OTM:

- Sóng D thấp hơn nhiều so với sóng S chứng tỏ sức đàn hồi của tim giảm,biểu hiện có chênh lệch về áp suất trong tim với tuần hoàn ngoại vi

- Sóng a giảm hoặc mất, giá trị âm chứng tỏ giảm áp lực tâm nhĩ, lượngmáu về tim tâm nhĩ phải không có, không nhiều và không liên tục Sóng a đảongược thường kèm theo thay đổi nhiều tốc độ và chênh nhiều giữa sóng S vàsóng D, mất cân bằng dòng chảy giữa dòng tâm thu và dòng tâm trương

- Tăng chỉ số xung IP chủ yếu sẽ ảnh hưởng đến dòng chảy trong thời

kỳ tâm nhĩ co, do sóng a thay đổi giảm xuống bằng 0 hoặc đảo ngược [104]

1.3.4.6 Những yếu tố liên quan và ảnh hưởng đến thăm dò Doppler OTM

- Sự co giãn của ống tĩnh mạch có liên quan đến tốc độ dòng máu

- Vị trí thăm dò: đường vào, ở giữa ống tĩnh mạch và đường ra, tuynhiên sự khác biệt không nhiều

- Tác động của các yếu tố: thần kinh, thuốc co giãn

- Thai thiếu oxy làm giãn OTM nên liên quan đến khẩu kính của ống

- Hoạt động của tim thai làm thay đổi áp xuất tim thai và mạch máungoại vi

- Các chất alpha andrenergic (gây co) và beta andrenergic (làm giãnmạch) có tác dụng đến sự thay đổi khẩu kính của các ống tĩnh mạch, ảnhhưởng đến dòng máu qua ống tĩnh mạch Tuy nhiên, tác giả Kiserud và tác giảAdeagbo không nghĩ đến tác động của andrenergic mà cho rằng bản chất ốngtĩnh mạch thường co lại nhưng dưới tác động của nitric oxide vàprostaglandine làm giãn ra

- Độ nhớt của máu: phụ thuộc vào tính chất của huyết thanh và nồng

độ hồng cầu trong máu Máu có tốc độ máu tăng (hematocrit cao) thì tốc độ

máu chảy qua ống tĩnh mạch càng cao.

- Sợi cơ trơn của OTM rất nhạy cảm với những thay đổi nồng độ oxy

và độ nhớt của máu, có thể tăng 60% đường kính đầu vào OTM và giãn nởcủa toàn bộ ống nhằm giảm thiếu máu tạo ra một dạng sóng đặc trưng củadòng máu khi qua OTM [105] Thực tế lâm sàng khi thai thiếu O2 thì đườngkính toàn bộ của ống tĩnh mạch tăng lên khoảng 60% nên lượng máu cungcấp cho thai cũng tăng lên [106]

- Sự chênh lệch áp suất giữa TMR và của tĩnh mạch chủ dưới càng tăngtốc độ dòng máu qua ống tĩnh mạch và qua gan [107], [108] Tuy nhiên, ở ápsuất TMR từ 1 - 4 mmHg thì dòng máu qua ống tĩnh mạch sẽ được ưu tiêntăng cao hơn so với tốc độ dòng máu vào gan Hiện tượng ưu tiên tốc độ dòngmáu vào ống tĩnh mạch cũng xảy ra khi độ nhớt của máu tăng [71], [109]

Lý do chọn Doppler OTM để đánh giá toàn hoàn thai

Vì OTM là nhánh nối giữa TMR và TMC dưới cho phép đánh giá sựchênh áp lực giữa tuần hoàn ngoại vi và áp lực tĩnh mạch trung tâm thai Tốc

độ dòng máu qua OTM cao nhất so với các mạch máu khác của thai (65 đến

75 cm/ giây) phản ánh chức năng tim thai qua đánh giá sự lan truyền sóng tâmnhĩ phải, phản ánh áp lực từ tim đến OTM

Phổ Doppler OTM dạng sóng xung, ba đỉnh (ba pha) với một đỉnh làsóng thì tâm thu, một đỉnh ánh áp lực đầu thì tâm trương, giai đoạn đổ đầythất và một đỉnh sóng nhỏ nhất khi tâm nhĩ co, các sóng sóng luôn dương, Chỉ

số xung PI không phụ thuộc vào góc của chùm sóng siêu âm và giảm dần theotuổi thai

Bất thường Doppler OTM phản ánh tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm,trong trường hợp thay đổi chức năng tim, thiếu oxy nặng, bệnh tim bẩm sinh, rốiloạn nhịp tim Như vậy sóng a giảm, PI> 2 SD hoặc trên đường BPV thứ 95

Giai đoạn sớm hơn, sóng a bằng 0 hoặc đảo ngược (sóng a đảo ngượckhi tâm nhĩ co) Các nghiên cứu chỉ ra rằng có sự tương quan chặt chẽ giữa

Doppler ĐMR bằng 0 và bất thường Doppler OTM và cứng thấy sự liên quanmật thiết giữa bất thường phổ Doppler OTM với tình trạng toan máu hoặcgiảm thể tích tuần hoàn thai.

Các nghiên cứu của đã chỉ ra rằng bất thường phổ Doppler OTM có giátrị hơn hẳn và tốt nhất để chẩn đoán và tiên lượng tình trạng thai so với bấtthường phổ Doppler các mạch máu khác [105],[106]

1.3.4.7 Các nghiên cứu về Doppler OTM trên thai thường và TCPTTTC

Nghiên cứu về các sóng và chỉ số liên quan: đánh giá dạng sóng

Doppler OTM đã được các tác giả nghiên cứu hơn 20 năm và các nghiên cứuđều tập trung phân tích mô tả hình ảnh, dạng sóng của phổ Doppler OTM thời

kỳ tâm nhĩ thu là sóng a và tỷ lệ khi sóng a kết hợp với sóng S, D, tốc độtrung bình và tỷ lệ S / D đều thấy rằng đây là chỉ số Doppler OTM không phụthuộc vào tuổi thai [109] Turan và cộng sự năm 2014, đã tiến hành nghiêncứu phổ Doppler OTM trên 902 trường hợp một thai, có cấu trúc hình tháihọc bình thường với tuổi thai từ 11 đến 38 tuần Đo các chỉ số Doppler thainhư: Chỉ số xung của OTM, các vận tốc sóng (S / v, S / D, v / D, S / a, v / a và

D / a, và tính theo phương trình hồi quy, xác định độ lệch trung bình và độlệch chuẩn theo mỗi tuần tuổi thai

Kết quả cho thấy chu kỳ từ 11 đến 38 tuần tuổi thai, vì các sóng S, v vàsóng D tăng dần tỷ lệ thuận với tuổi thai nên các tỷ lệ S / v, S / D và v / D chỉ ranên các tỷ lệ này cũng sẽ tăng dần Dòng chảy trong tâm nhĩ thay đổi tăng theotuổi do đó chỉ số S / a, D / a, v / a giảm dần theo tuổi thai Tuổi thai từ 17 đến

18 tuần, có sự giảm đáng kể giá trị và độ lệch chuẩn của chỉ số xung PI và tỷ lệ

S / a, v / a và D/ a Do đó, kết quả đo các sóng Doppler OTM sẽ đã được chia

ra thành 2 khoảng tuổi thai riêng biệt, khoảng 1 từ 11 và 17 tuần và khoảng 2 từ

18 và 38 tuần Từ các khoảng tham chiếu giá trị bình thường các vận tốc OTMgiữa tuần thứ 11 và tuần 38 tuần thai kỳ có thể so sánh và đánh giá, phát hiệnnhững bất thường về tim mạch [110], [111]

Kessler nghiên cứu 160 trường hợp thai bình thường với 547 phép đoDoppler OTM, trung bình mỗi thai nhi được siêu âm đánh giá 5 đến 6 lần, tácgiả đã đưa ra các kết quả sinh lý Doppler OTM ở tuổi thai từ 21 cho tới 39tuần Tốc độ tối đa trung bình theo thời gian là 50 cm/s ở thai 21 tuần, tănglên 60 cm/s ở tuần 32 và giữ nguyên cho đến khi thai đủ tháng Tương tự, vậntốc tâm thu tăng lên từ 59 cm / s ở tuần 21 đến 71 cm / s ở tuần 31 và ổn địnhcho đến hết thai kỳ Thấy sự gia tăng vận tốc cuối tâm trương liên tục từ 31

cm / s ở 21 tuần đến 43cm/s ở tuần 40 Chỉ số xung cho tĩnh mạch giảm từ0,57 ở 21 tuần xuống còn 0,44 ở tuần thứ 40 [112]

Nguyễn Thị Hồng và Lê Hoàng, nghiên cứu về tốc độ dòng chảy củaDoppler OTM ở 460 thai bình thường tuổi thai từ 22 đến 37 tuần đã thấy vận tốcsóng S của Doppler OTM tăng dần theo tuổi thai và có mối tương quan chặt chẽvới tuổi thai theo hàm số bậc 2, Y = 1.996 x- 0.22x2 +0.83 với hệ số tương quan

R là 0.83 Từ công thức này tính ra các giá trị theo BPV số 5, 50, 90, 95 theo tuổithai [113] Đánh giá về chỉ số xung của Doppler OTM ở thai nhi bình thường,tác giả Nguyễn Thị Hồng đã tiến hành nghiên cứu trên 330 thai phụ và thấy chỉ

số xung PI của Doppler OTM thay đổi giảm dần theo tuổi thai và tương quanchặt chẽ với tuổi thai theo phương trình bậc 3 Y= 0.053x – 3.033E- 5x3 [114].Bahlmanm và cộng sự cũng đưa ra nhận xét tương tự khi nghiên cứu phổ sóngDoppler OTM trên 696 phụ nữ mang thai: có tăng đáng kể vận tốc sóng S từ

48 cm / s lên 65,8 cm / s từ thai 14 đến 41 tuần Như vậy, tăng vận tốc cuối thìtâm trương sóng D (= SD) 35,5cm/s đến 50,7cm/s và tăng tốc độ thì nhĩ co (= a) từ 11,2 cm/s đến 35 cm/s, cũng như vận tốc trung bình từ 30 cm/s đến48,3 cm/s Đồng thời có giảm đáng kể một số chỉ số khi tuổi thai tăng lên như(S-a) / S từ 0,77 đến 0,47, (S -a) / Vm từ 1,21 đến 0,67, (S-a) / D từ 0,89 đến0,54, S / a từ 4,5 đến 1,99, tăng đáng kể từ 0,23 đến 0,53 chỉ quan sát thấy đốivới tỉ số a / S Không có sự thay đổi trong tỉ số S / D, không phụ thuộc vào

tuổi thai [115].

Có nhiều quan điểm và có nhiều cách khác nhau để cùng định lượng lưulượng máu trong OTM, nhiều tác giả đưa ra các chỉ số khác nhau như chỉ sốxung cho tĩnh mạch (PIV) (S-a)/Tamx [115], [116]; chỉ số OTM (DIV) được xácđịnh là (S-a) / D hoặc chỉ số kháng RI (S-a)/S [98] và chỉ số dòng chảy (PFI-perfusion index) được định nghĩa là Tamx /S [116], [112]

Nghiên cứu giá trị của Doppler OTM

Chẩn đoán thai bất thường: các bất thường bao gồm giảm hoặc mất sóng

a, sóng a đảo ngược, tăng chỉ số xung trên đường BPV so với tuổi thai, tăng tỷ lệS/a và bất thường vận tốc, chênh nhiều giữa hai sóng S, D, liên quan đến một sốbệnh lý:

- Thai phụ đái đường có tăng chỉ số xung PI

- Thai chậm phát triển trong tử cung: bất thường OTM có giá trị dự báonguy cơ tử vong thai, sơ sinh và biến chứng chu sinh

Thai > 18 tuần:

- Về giá trị của Doppler OTM các tác giả đều thống nhất với nhữngthai sau 18 tuần (quý II thai kỳ trở đi)

- Doppler OTM có giá trị tiên đoán các bất thường thai

- Chỉ số Doppler OTM, thường dùng là chỉ số xung PI càng tăng thìtiên lượng thai nguy cơ càng không tốt

- Thời gian cân bằng thể tích nghĩa là sóng S và sóng D lệch nhaucàng nhiều thì nguy cơ thai càng cao.

- Sóng a là sóng tương ứng thời kỳ nhĩ thu nếu giảm hoặc mất hay đảongược tiên lượng thai càng nặng [117], [118], [119]

Hình 1.7: Phổ Doppler OTM bất thường với sóng a âm [100]

Nghiên cứu Doppler OTM trên thai CPTTTC

Hecher và cộng sự nghiên cứu Doppler tĩnh mạch ở thai chậm pháttriển trong tử cung thấy rất có giá trị trong tiên lượng tình trạng sơ sinh Nếuphổ Doppler OTM bình thường thì chứng tỏ thai vẫn có khả năng bù trừ, điềuchỉnh tuần hoàn đến khi xuất hiện dòng chảy bất thường của Doppler OTMnhư sóng a mất hoặc đảo ngược thì thai đã suy mất bù và có rối loạn huyếtđộng trầm trọng, thai có nguy cơ chết lưu và kết quả sơ sinh sẽ rất xấu [120]

Trong một nghiên cứu khác khi so sánh giá trị chẩn đoán suy thai giữathăm dò Doppler hệ động mạch thai với Doppler OTM trên 108 trường hợpthai nghén có nguy cơ cao ở tuổi thai sau 23 tuần, Hecher và cộng sự thấyDoppler các kết quả Doppler OTM có thể có giá trị hơn trong thời điểm cuối

và đầu quý 3 thai kỳ [121]

Các nghiên cứu về TCPTTTC đã chứng minh trong TMC dưới nếu códòng chảy ngược lại khi tâm nhĩ thu thì sẽ có hiện tượng rối loạn, giảm chức