NGHIÊN cứu SIÊU âm DOPPLER ỐNG TĨNH MẠCH TRONG CHẨN đoán SUY THAI ở THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG tử CUNG

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thai chậm phát triển tử cung (thai CPTTTC) bệnh lý hay gặp, thời kỳ mang thai, đứng thứ hai nguyên nhân gây tử vong chu sinh, xếp sau đẻ non Thai CPTTTC không phát theo dõi kịp thời gây nhiều hậu nặng với thai suy thai, thai chết tử cung, tử vong sơ sinh, tử vong chu sinh biến chứng, bệnh lý sơ sinh [1],[2] để lại di chứng ảnh hưởng đến phát triển thể chất, tinh thần, vận động trẻ sau [3],[4] Vì vậy, phát sớm trường hợp thai CPTTTC, theo dõi đánh giá xác tình trạng sức khỏe thai có nguy có giá trị, giúp tiên lượng xác định xác thời điểm thích hợp để ngừng thai nghén nhằm tránh can thiệp sớm muộn làm tăng nguy bệnh lý cho thai, sơ sinh [5],[6] Ống tĩnh mạch (OTM) tĩnh mạch nối tĩnh mạch rốn (TMR) với tĩnh mạch chủ (TMC) sát chỗ đổ vào tâm nhĩ phải, có vai trò quan trọng giúp phân phối, điều chỉnh lưu lượng dòng máu giàu oxy từ bánh rau đến thai nhi Bình thường, khoảng 25% lưu lượng tuần hồn từ TMR khơng tới thùy gan phải mà chảy thẳng qua OTM, mang máu giầu oxy đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới, tâm nhĩ phải Khi thai bị thiếu oxy giảm thể tích tuần hoàn, OTM với cấu trúc giải phẫu đặc biệt có khả chun giãn tạo chênh lệch áp lực TMR tâm nhĩ phải dẫn đến làm tăng tốc độ dòng chảy máu OTM lên đến 75% lưu lượng tuần hồn TMR qua Vì mà dựa thay đổi tốc độ dòng máu qua OTM thầy thuốc biết tình trạng tuần hồn chức tim thai nhi [6],[7] Siêu âm phương pháp thăm dò quan trọng sản khoa kỹ thuật thăm dò chẩn đốn hình ảnh khơng xâm lấn, áp dụng rộng rãi để theo dõi tình trạng mẹ thai Siêu âm cho phép xác định xác tuổi thai, chẩn đốn hình thái học đánh giá phát triển thai Đặc biệt dựa vào kết siêu âm Doppler biết tình trạng tuần hồn thai thời điểm làm siêu âm từ biết sức khỏe thai trường hợp có nguy cao suy thai thai CPTTTC [8] Trên giới, có nhiều nghiên cứu Doppler hệ động mạch tĩnh mạch thai, kết cho thấy tính ưu việt siêu âm Doppler hệ tĩnh mạch đặc biệt OTM có giá trị phát sớm trường hợp suy tuần hoàn thai thai CPTTTC [9],[10],[11] Do tốc độ dòng tuần hồn qua tĩnh mạch trung tâm thai OTM, TMR phản ánh áp lực tâm nhĩ phải chức tim thai Cho nên thay đổi lưu lượng máu thay đổi phổ Doppler OTM có giá trị dự đốn xác với nguy suy thai, nguy tử vong thai , sơ sinh, diễn biến thời kỳ chu sinh [12], [13] Hiện nay, Việt Nam có số nghiên cứu siêu âm Doppler mạch máu thai bình thường thai có nguy cao chủ yếu tập trung vào thăm dò hệ thống động mạch thai động mạch rốn (ĐMR), động mạch não (ĐMNG), động mạch tử cung (ĐMTC) có nghiên cứu phổ Doppler tĩnh mạch OTM thai CPTTTC chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm mục đích: Xác định giá trị chẩn đoán suy thai siêu âm doppler ống tĩnh mạch thai chậm phát triển tử cung So sánh giá trị chẩn đoán suy thai siêu âm doppler ống tĩnh mạch với siêu âm Doppler số mạch máu khác (động mạch não giữa, động mạch rốn, động mạch tử cung) thai chậm phát triển tử cung Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG Thai CPTTTC bệnh lý phổ biến thai kỳ, thường liên quan đến suy tuần thai hồn bánh rau, gây suy thai mạn tính kết thai, sơ sinh thường không tốt Phát hiện, theo dõi quản lý trường hợp thai CPTTTC thách thức với bác sỹ sản khoa [10] 1.1.1 Định nghĩa Thai CPTTTC tình trạng thai nhi bị suy dinh dưỡng từ nằm tử cung Theo tổ chức y tế giới (WHO), thai chẩn đoán CPTTTC siêu âm ước trọng lượng thai nằm đường BPV thứ so với tuổi thai Theo hội sản phụ khoa Hoa Kỳ, thai coi CPTTTC ước trọng lượng nằm đường bách phân vị thứ 10 tương ứng với tuổi thai, với quần thể nghiên cứu thường kèm theo suy tuần hoàn rau thai định nghĩa áp dụng hầu hết trung tâm sản khoa giới [1] Thai CPTTTC thể nặng ước trọng lượng thai thấp đường BPV thứ thứ theo tuổi thai [14] Tỷ lệ thai CPTTTC chiếm khoảng 5-8% số phụ nữ mang thai [15] Theo Nguyễn Thị Ngọc Khanh nghiên cứu năm 1995 Bệnh viện Phụ sản Trung ương tỷ lệ thai CPTTTC 8,3% [16] Năm 2006, Nguyễn Thị Hương Linh nghiên cứu 2092 trẻ sơ sinh bao gồm trường hợp bệnh lý, tỉ lệ thai CPTTTC cao hơn, 13,96% [17] Florio thấy tỷ lệ thai CPTTTC lên đến 10% đến 15% phụ nữ mang thai tùy theo quần thể quốc gia nghiên cứu [18] Phân biệt thai nhỏ thai CPTTTC Thai nhỏ thai siêu âm ước cân nặng nằm đường BPV thứ 10 so với tuổi thai tương ứng khơng có bất thường tuần hoàn rau – thai nghĩa kết siêu âm Doppler mạch máu thai bình thường, thai đẻ hồn tồn khỏe mạnh, khơng có suy thai sơ sinh khơng có nguy tử vong, biến chứng, bệnh lý chu sinh [19], [20] Việc phân biệt thai nhỏ thai CPTTTC quan trọng có ý nghĩa giúp thầy thuốc phát có kế hoạch theo dõi, chăm sóc thích hợp với trường hợp thai nhỏ bình thường trường hợp thai CPTTTC Đường BPV sử dụng Thực tế quốc gia, vùng miền có biểu đồ tăng trưởng số đo sinh lý sử dụng để tham chiếu, đánh giá phát triển thai [21] Trên giới, đường BPV sử dụng nhiều làm tham chiếu để đánh giá phát triển thai nhi tác giả Lubchenko [22] Nghiên cứu sử dụng biểu đồ BPV theo sinh lý thai nhi Việt Nam tác giả Phan Trường Duyệt cộng lập năm 2007 [23] 1.1.2 Chẩn đoán thai CPTTTC Để chẩn đoán thai CPTTTC cần xác định xác tuổi thai dựa trên: ngày dự kiến sinh theo kết siêu âm hình thái học quý thai kỳ tính từ ngày tháng kinh cuối với thai phụ có kinh đều, dựa vào ngày thực kỹ thuật hỗ trợ sinh sản chuyển phôi (IVF), bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) [24],[25] Trên lâm sàng: Fournié đưa cách đánh giá phát triển thai dựa vào số đo chiều cao tử cung nhiên theo tác giả, độ nhạy phương pháp thay đổi nhiều, dao động từ 41% đến 86%, có nhiều yếu tố nhiễu, ảnh hưởng đến độ xác kết đánh giá [26] Dựa siêu âm: áp dụng cơng thức tính trọng lượng thai dựa kết hợp Dựa vào kết thơng số đo: chu vi vòng đầu, đường kính lưỡng đỉnh, đường kính ngang bụng, chu vi vòng bụng, chiều dài xương đùi thai, phần mềm máy theo cơng thức tính tốn đưa ước trọng lượng thai so cân nặng ước đoán với giá trị theo đường BPV tương ứng tuần tuổi thai đưa chẩn đốn thai có nguy chậm phát triển hay không.Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy cân nặng thai có tương quan tuyến tính với chu vi bụng thai nhi thực tế lâm sàng thường số đo dùng để theo dõi thai CPTTTC [27], [28], [29] Chẩn đoán thai CPTTTC: siêu âm ước trọng lượng thai nằm đường BPV thứ 10, kèm theo tăng tỷ lệ chu vi vòng đầu chu vi vòng bụng thai nhỏ khơng thấy cân nặng thai tăng sau nhiều lần đánh giá kèm theo có rối loạn tuần hồn thai-rau [9], [30] Phân loại thai CPTTTC cân đối không cân đối Ba giai đoạn tăng trưởng thai: giai đoạn giai đoạn tăng sản (16 tuần đầu thai kỳ), có gia tăng nhanh chóng số lượng tế bào thai; Giai đoạn thứ hai giai đoạn đồng thời tăng số lượng tế bào, gia tăng kích thước tế bào (16 tuần thai kỳ) Giai đoạn thứ ba giai đoạn dự trữ mỡ glycogen cho thai lúc thai khoảng 32 tuần [13] Dựa vào nguyên nhân, thời điểm xuất thai CPTTTC, so sánh số đo đầu bụng trước sau sinh thai phân biệt hai thể: CPTTTC thể đối xứng thai CPTTTC thể không đối xứng Thai CPTTTC thể đối xứng (cân đối): chiếm tỷ lệ 20-30%, xảy sớm, đặc điểm tất kích thước thai nhỏ Nguyên nhân phần lớn bất thường nhiễm sắc thể thai Thai CPTTTC thể không đối xứng (không cân đối), đầu thai phát triển to bụng Thường xuất muộn sau tuần 20, nguyên nhân mạch máu Tiên lượng thai CPTTTC thể không cân đối tốt thể cân đối [13] Nhiều trường hợp không chắn tuổi thai chẩn đốn nhầm nhầm với thai non tháng với thai CPTTTC Phân biệt thai CPTTTC sớm thai CPTTTC muộn Dựa vào thời điểm thai bắt đầu chậm phát triển, mốc giới hạn phân biệt hai nhóm thai CPTTTC 32 tuần [31] 1.1.3 Nguyên nhân thai CPTTTC Có nhiều nguyên nhân gây thai CPTTTC, phần lớn suy chức rau thai Thường nhóm có tỷ lệ sinh non nhiều tình trạng sơ sinh xấu thai nhóm thai CPTTTC nguyên nhân khác Một số nhóm nguyên nhân gây thai CPTTTC: thai (dị dạng, bất thường nhiễm sắc thể, nhiễm trùng) [32]; rau thai (u bánh rau, nhồi máu, bất thường vị trí bám rau thai thai) [33]; bệnh lý mẹ cao huyết áp, đái tháo đường thai nghén, bệnh lý tim mạch [32]; thuốc, nhiễm độc hóa chất, yếu tố miễn dịch yếu tố bên tác động làm ảnh hưởng đến tăng trưởng thai [35] Theo Zeitlin nguyên nhân gây thai CPTTTC có tới 30-50% bệnh lý liên quan đến mạch máu bao gồm bệnh lý cao huyết áp mãn tính tăng huyết áp liên quan đến thai nghén, tiền sản giật, thiếu máu, huyết khối động - tĩnh mạch [13] Do thiếu dinh dưỡng độc tố (5%), dị tật bẩm sinh (chiếm đến 15%, thường bất thường nhiễm sắc thể, tim bẩm sinh), 20% trường hợp khơng tìm ngun nhân, thai nhỏ xếp nhóm [36] 1.1.4 Hậu thai CPTTTC Nguy thai chết lưu tử cung: Gardosi cộng (2014) thấy thai CPTTTC có nguy cao bị chết lưu buồng tử cung thống kê nguyên nhân thai lưu qua trình theo dõi thai có tới 42% thai CPTTTC [37] Nguy mắc bệnh tử vong chu sinh Thai CPTTTC có nguy tử vong, mắc bệnh cao hẳn so với trẻ sơ sinh khơng phải thai CPTTTC có tuổi thai thường để lại nhiều hậu ảnh hưởng đến phát triển thể chất, vận động, tâm thần kinh sinh lý sau trẻ Ngay sau đẻ, trẻ sơ sinh thường gặp số bệnh lý hô hấp (do suy hô hấp, ngạt hít phải phân su, viêm phổi), đa hồng cầu, xuất huyết, chảy máu phổi, viêm ruột hoại tử, bệnh võng mạc, hạ đường huyết, hạ canxi máu, hạ thân nhiệt [37] Nguy cao chậm phát triển tinh thần, vận động Về lâu dài, trẻ trước thai CPTTTC có nguy cao chậm phát triển tinh thần, vận động [38], [39] Thornton cộng từ năm 2000 đến 2008 nghiên cứu 113 phụ nữ tiền sản giật có thai nguy chậm phát triển tử cung thấy 26% tử vong, 30% số thai sống có di chứng thần kinh 44% trẻ bình thường [40] Vì vậy, trường hợp thai CPTTTC cần thiết phải đánh giá tình trạng thai, phát sớm trường hợp có rối loạn tuần hồn thai, suy thai mạn tính có ý nghĩa quan trọng, giúp tiên lượng xác định xác thời điểm thích hợp cần ngừng thai nghén để tránh tình trạng lấy thai sớm làm tăng nguy bệnh lý liên quan với thai non tháng trường hợp cố theo dõi thêm, can thiệp muộn làm tăng nguy tử vong, biến chứng, bệnh lý thai, sơ sinh [19], [37], [38] 1.2 Sinh lý tuần hoàn thai nhi 1.2.1 Đặc điểm tuần hoàn thai Hệ thống tuần hoàn thai nhi mạch máu lưu thông mẹ thai, bao gồm dây rốn, bánh rau, mạch máu rau mạch máu thai Tuần hoàn bánh rau với áp lực thấp, lưu lượng tuần hoàn cao chiếm 40% đến 60% lượng tuần hoàn tim Ngược lại tuần hoàn phổi có áp lực cao, lưu lượng tuần hồn thấp chiếm 10% đến 20% lưu lượng tuần hoàn thai Vai trò tuần hồn thai mang máu giàu oxy từ bánh rau đến não, tim phần khác thể thai Tuần hồn thai lưu thơng tốt nhờ nhánh nối tắt sinh lý (Shunt), tham gia suốt thời kỳ phát triển thai [40], [41], [42], [43], [44] Máu tim thai máu tuần hoàn thai máu pha trộn, máu giàu oxy lẫn với máu oxy, có nhiều CO2 chất chuyển hóa khác Vì phổi thai chưa hoạt động nên máu nhiều CO cần thải trừ tiếp nhận oxy không thực phổi thai mà trao đổi khoang nhung mao thuộc bánh rau khoang có vai trò phổi thai việc cung cấp oxy cho thai Tuần hoàn thai có nhánh nối tắt lớn cho phép máu giàu oxy TMR tim, máu giàu oxy đến quan nhanh bao gồm: nhánh nối tắt qua gan OTM, nối tuần hoàn trở TM cửa TMR với TMC dưới; nhánh nối tắt thứ hai ba hai nhánh nối tắt phải - trái tim lỗ bầu dục (Botal) ÔĐM Lỗ bầu dục nối thông tắt từ tâm nhĩ phải sang tâm nhĩ trái có van Eustache mở vào tâm nhĩ trái Sau sinh, lỗ đóng lại Nhiều nghiên cứu tuần hoàn thai khẳng định có ưu tiên tuần hồn, máu giàu oxy qua OTM từ gan trái lên qua lỗ bầu dục, máu có bão hòa oxy thấp theo TMC tĩnh mạch gan phải theo tuần hồn xuống tâm thất phải ƠĐM nối ĐMC động mạch phổi, sau sinh ÔĐM tắc Do thời kỳ bào thai trở kháng động mạch phổi cao nên phần lớn lưu lượng máu bơm từ thất phải lên động mạch phổi qua ÔĐM đổ vào đoạn xuống quai ĐMC Sinh lý lưu thơng tuần hồn thai nhi: suốt thời kỳ bào thai, dinh dưỡng thai nhi lấy chất từ tuần hồn mẹ hay nói cách khác tuần hoàn thai nhi gắn chặt với tuần hoàn rau thai Kể từ cuối tháng thứ máu hệ thống mao mạch tua rau chứa đầy chất dinh dưỡng Oxy trở thai nhi theo TMR thai (máu đỏ) TMR tới gần TMC máu đỏ có phần qua OTM, phần qua tĩnh mạch cửa vào gan qua tĩnh mạch gan để đổ vào TMC Từ máu đỏ TMR bị trộn lẫn với máu đen hệ TMC đổ vào tâm nhĩ phải Ở máu từ tâm nhĩ phải phần lớn qua lỗ bầu dục sang tâm nhĩ trái, xuống tâm thất trái, đẩy vào tuần hồn ĐMC ni dưỡng cho thể thai nhi Còn phần máu từ tâm nhĩ phải xuống tâm thất phải đẩy lên phổi qua động mạch phổi phổi chưa hoạt động, trở kháng động mạch phổi cao nên có phần nhỏ, khoảng 11% tổng khối lượng tuần hồn máu lên ni dưỡng cho phổi Khối lượng tuần hoàn phổi tăng dần theo tuổi thai, với vai trò thúc đẩy nhu mổ phổi phát triển tăng số mạch máu phổi Còn phần lớn máu qua ƠĐM sang hệ ĐMC để nuôi dưỡng cho quan thai nhi sau máu bị oxy hóa có nồng độ oxy thấp chứa sản phẩm chuyển hóa thai theo hai ĐMR trở lại bánh rau thực chu kỳ trao đổi Động mạch vành động mạch cảnh nhánh ĐMC lên, mà tim não hai quan nhận máu giầu oxy Trong trình máu từ rau thai đến quan trộn lẫn với máu oxy nhiều đoạn với nhiều mức độ khác từ hệ thống tĩnh mạch cửa gan, tĩnh mạch chủ, nhĩ trái, từ tĩnh mạch phổi ÔĐM đoạn đổ vào ĐMC xuống nên nồng độ oxy giảm nhiều so với nồng độ máu TMR [45] 1.2.2 Tuần hoàn tử cung - thai Cung cấp máu đến tử cung động mạch tử cung (ĐMTC), nhánh xuất phát từ động mạch chậu trong, chạy hai bên tử cung tạo vòng nối với nhánh động mạch buồng trứng Như tuần hoàn ĐMTC có liên quan trực tiếp tới ni dưỡng thai tử cung Lưu lượng máu ĐMTC từ 50 ml/phút lúc khơng có thai tăng lên đến 700 ml/phút thời điểm cuối quý thai kỳ [44] 10 Hình 1.1 Tuần hồn thai nhi [44] Trước sinh, tuần hoàn phổi thai chưa hoạt động, hemoglobine thai chưa kết hợp với oxy phổi để cung cấp cho nhu cầu phát triển thai, bánh rau đảm nhiệm vai trò giống phổi [46], [47], [48] 1.3 Suy thai mạn, chế điều chỉnh tuần hoàn thai CPTTTC Suy thai mạn Nguyên nhân thiếu hụt chất cần thiết cho cho chuyển hóa, phát triển thai lipid, axit axit amin, glucose oxy ảnh hưởng đến tăng trưởng thai Suy thai mạn thai CPTTTC Suy thai mạn chủ yếu rối loạn chức bánh rau, gây thiếu oxy mạn tính dẫn đến giảm thể tích tuần hồn rau-thai, giảm vận chuyển giảm cung cấp oxy, chất dinh dưỡng cho thai nhi Ngồi rối loạn tuần hồn làm thai khơng có khả hấp thu dinh dưỡng cung cấp từ mẹ gây bất thường tăng trưởng thai [9], [36], [37], [38] 191* 192* 193 194 195 196* 197* 198 199 200 201 202 203* 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213* 214 215 216* 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 Lê Thúy H Đinh Thị H Kiều Thị Khánh H Lê Thị H Vũ Thị H Phan Thị H Phạm Thị H Nguyễn Thị H Phùng Thị H Nguyễn Thị H Nguyễn Thị Minh H Nguyễn Thị H Phạm Thị H Phạm Hồng H Đào Mỹ H Nguyễn Thị H Trần Thu H Vũ Lệ H Nguyễn Mai H Nguyễn Thị Thanh H Khống Thị H Lê Thu H Trần Thị H Lý Thu H Trương Thị H Nguyễn Thu H Nguyễn Thị Thu H Đặng Mai H Trần Thị Thu H Nguyễn Thị H Lê Thị Thu H Nguyễn Thị Thúy H Hoàng H Lê Thị H Đặng Thanh H Hoàng Thị H Đinh Thị H Nguyễn Thị Thu H Trần Thị Thu H 31 35 22 23 34 26 22 28 29 34 21 22 31 29 31 41 42 24 34 30 37 22 24 24 30 35 39 26 25 37 28 25 31 34 23 26 28 25 38 Hà Nội Thái Bình Phú Thọ Thái Bình Hà Nội Hưng Yên Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hải Dương Bắc Ninh Thanh Hóa Hà Nội Hà Nội Thái Bình Hà Nội Lạng Sơn Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Lạng Sơn Hà Nội VĨnh Phúc Hà Nội Hải Phòng Hà Nội Hưng Yên Hà Nội Thái Bình Hà Nội Thái Nguyên Hải Dương Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hưng Yên Hà Nội 10/06/2013 13/05/2013 15/05/2013 01/04/2014 06/11/2013 09/05/2013 13/05/2013 12/10/2012 01/10/2013 28/01/2013 04/01/2013 01/02/2014 15/01/2014 18/10/2012 31/07/2013 11/08/2012 15/03/2013 30/09/2013 10/01/2013 14/09/2013 26/11/2013 17/08/2013 05/07/2013 27/05/2013 16/07/2013 30/01/2014 25/01/2014 30/09/2012 01/06/2014 15/05/2013 13/01/2014 24/08/2013 12/05/2012 04/02/2013 09/09/2013 01/04/2014 12/10/2012 16/08/2013 01/12/2014 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245* 246 247* 248 249 250 251 252 Lê Thị H Nguyễn Thúy H Phan Thị H Tạ Thị Thu H Nguyễn Thúy H Mai Thị H Hồ Thu H Lê Thị Thu H Nguyễn Thị Thu H Nguyễn Thu H Phạm Thị Thu H Vũ Thị H Đào Thị Thanh H Đồng Thị H Chu Thị H Phạm Thị Thu H Đặng Thị D Trần Thị D Nguyễn Thị D Đào Thị G Đặng Thị Hồng G Tống thị Thu G Lâm Thị K 26 27 27 28 27 28 27 35 38 26 28 31 26 23 33 28 38 22 30 29 38 29 38 Xác nhận giáo viên hướng dẫn Hà Nội Hải Dương Hà Tĩnh Hà Nội Hải Dương Nam Định Hà Nội Nam Định Hà Nội Hà Nội Hưng Yên Hải Phòng Hà Nội Hải Dương Hà Nội Hưng Yên Hà Nội Nam Định Hải Dương Thái Bình Phú Thọ Hà Nội Lạng Sơn 27/09/2013 07/07/2013 19/11/2013 27/08/2013 07/07/2013 29/01/2013 10/02/2012 03/01/2013 19/03/2013 25/12/2012 01/05/2014 13/08/2013 21/12/2012 13/03/2014 12/06/2013 01/05/2014 29/06/2013 29/08/2013 20/08/2013 25/11/2013 15/12/2013 22/04/2013 19/12/2012 Xác nhận Giám đốc bệnh viện Phụ sản Trung Uơng PGS.TS Trn Danh Cng Bộ giáo dục đào tạo y tế trờng đại học y hà nội Đào Thị hoa nghiên cứu SIÊU ÂM doppler ống tĩnh mạch TRONG chẩn đoán suy thai thai chậm phát triển tö cung Chuyên ngành : Sản phụ khoa Mã số : 62720131 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Viết Tiến PGS.TS Trần Danh Cng hà nội 2018 Bộ giáo dục đào tạo trờng đại học y hà nội y tế Đào Thị hoa nghiên cứu SIÊU ÂM doppler ống tĩnh mạch TRONG chẩn đoán suy thai thai chậm ph¸t triĨn tư cung LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC hµ néi – 2018 LỜI CAM ĐOAN Tơi là: Đào Thị Hoa Sinh ngày 14 tháng 1974 Nơi công tác: khoa Khám Bệnh, bệnh viện Phụ sản Trung ương Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết luận án trung thực, khách quan chưa cơng bố cơng trình nghiên cứu khác nước nước Nếu có phát tơi chép kết nghiên cứu tác giả nào, tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm chịu hình thức kỷ luật Tác giả luận án Đào Thị Hoa MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Chẩn đoán thai CPTTTC 1.1.3 Nguyên nhân thai CPTTTC 1.1.4 Hậu thai CPTTTC 1.2 Sinh lý tuần hoàn thai nhi 1.2.1 Đặc điểm tuần hoàn thai 1.2.2 Tuần hoàn tử cung-thai 1.3 Suy thai mạn, chế điều chỉnh tuần hoàn thai CPTTTC 10 1.4 Ống tĩnh mạch tuần hoàn thai 12 1.4.1 Giải phẫu sinh lý OTM 12 1.4.2 Vai trò OTM tuần hồn thai 12 1.5 MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ, THĂM DÒ THAI 13 1.5.1 Phương pháp đánh giá tăng trưởng thai 13 1.5.2 Trắc đồ sinh lý liên quan đến tình trạng thai 14 1.5.3 Thăm dò nhịp tim thai Monitoring sản khoa15 1.5.4 Phương pháp soi ối 18 1.5.5 Thăm dò chẩn đốn hình ảnh siêu âm – Doppler mạch máu 18 1.6 SIÊU ÂM DOPPLER TRONG THĂM DÒ SỨC KHỎE THAI TRÊN THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG .19 1.6.1 Ứng dụng hiệu ứng Doppler thăm dò sức khỏe thai 1.6.2 Các phương pháp phân tích Doppler 21 1.6.3 Doppler thăm dò hệ động mạch thai 23 19 1.6.4 Doppler ống tĩnh mạch 31 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42 2.1 Đối tượng nghiên cứu 42 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 42 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu 42 2.2 Phương pháp nghiên cứu: 43 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 43 2.2.2 Cơng thức tính cỡ mẫu: 43 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 44 2.2.4 Tiến hành nghiên cứu45 2.2.5 Kết nghiên cứu đánh giá 53 2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 57 2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 59 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 61 3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 61 3.1.1 Tuổi bệnh nhân 61 3.1.2 Tuổi thai nhập viện 61 3.1.3 Cách sinh sản phụ nhóm nghiên cứu 62 3.2 Kết thai nghén – sơ sinh 62 3.2.1 Trọng lượng sơ sinh 62 3.2.2 pH máu động mạch rốn 63 3.2.3 Chia nhóm kết nghiên cứu theo kết thai nghén sơ sinh 63 3.2.4 Chỉ số Appgar.65 3.2.5 Giới tính sơ sinh cân nặng theo nhóm 65 3.2.6 Diễn Biến sơ sinh 65 3.3 Các đặc điểm nhóm nghiên cứu theo kết thai nghén sơ sinh 66 3.3.1 Tuổi thai trung bình nhập viện 66 3.3.2 Bệnh lý vào viện 67 3.3.3 Kết siêu âm đánh giá tình trạng đặc điểm nước ối thai nhi 68 3.4 Kết cho mục tiêu nghiên cứu: xác định giá trị chẩn đoán suy thai siêu âm Doppler OTM thai CPTTTC .68 3.4.1 Đặc điểm giá trị sóng a 69 3.4.2 Kết thăm dò sóng S 72 3.4.3 Kết thăm dò sóng D 75 3.4.4 Kết số xung PI 78 3.4.5 Kết số kháng RI 81 3.4.6 Kết số tưới PFI 83 3.4.7 Chỉ số ÔTM (DIV) Doppler OTM 3.4.8 Kết số a/S 87 3.4.9 Kết số S/a 88 85 3.4.10 Kết số S/D 90 3.4.11 Giá trị chẩn đoán suy thai vận tốc sóng, tỷ lệ thăm dò siêu âm Doppler OTM 92 3.5 Kết cho mục tiêu nghiên cứu 96 3.5.1 Kết siêu âm Doppler động mạch 96 3.5.2 Giá trị Doppler ĐMR97 3.5.3 Giá trị tiên lượng kết thai Doppler ĐMNG 3.5.4 Giá trị Doppler ĐMTC 98 98 3.5.5 So sánh giá trị chẩn đoán suy thai thăm dò Doppler OTM với siêu âm Doppler động mạch khác 99 Chương 4: BÀN LUẬN 103 4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 103 4.1.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 103 4.1.2 Đặc điểm nhóm thai phụ tham gia nghiên cứu 103 4.1.3 Cách sinh 105 4.2 KQ sơ sinh 106 4.2.1 Trọng lượng sơ sinh 106 4.2.2 pH máu động mạch rốn 109 4.2.3 Lý không dùng số Apgar mà chọn xét nghiệm khí máu ĐMR tiêu chuẩn để chẩn đoán suy thai 4.2.4 Kết thai sơ sinh 110 111 4.3 Đặc điểm nhóm nghiên cứu theo tình trạng thai sơ sinh 113 4.4 Giá trị chẩn đoán suy thai Doppler OTM .114 4.4.1 Kết thăm dò Doppler OTM 115 4.5 Giá trị chẩn đoán, tiên lượng kết thai so sánh siêu âm Doppler OTM Doppler động mạch 131 4.5.1 ĐMR giá trị số Doppler ĐMR tiên lượng kết thai131 4.5.2 ĐMNG giá trị số Doppler động mạch não tiên lượng thai 135 4.5.3 Chỉ số não rốn (CSNR) giá trị tiên lượng thai 137 4.5.4 Động mạch tử cung (ĐMTC) 139 4.5.5 So sánh giá trị chẩn đoán kết thai siêu âm Doppler động mạch OTM141 KẾT LUẬN 152 KIẾN NGHỊ 154 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Diễn biến sơ sinh .65 Bảng 3.2 Liên quan tiền sử nội khoa KQ thai - sơ sinh .67 Bảng 3.3 Giá trị sóng Doppler OTM 68 Bảng 3.4 Liên quan giá trị TB sóng a với kết sơ sinh .69 Bảng 3.5 Điểm cắt tiên lượng kết thai giá trị sóng a 71 Bảng 3.6 Liên quan sóng S KQ sơ sinh .72 Bảng 3.7 Điểm cắt tiên lượng kết thai sóng S thăm dò Doppler OTM 73 Bảng 3.8 Trung bình sóng D theo tuổi thai tình trạng sơ sinh .75 Bảng 3.9 Điểm cắt tiên lượng KQ thai sóng D thăm dò Doppler OTM 77 Bảng 3.10 Trung bình giá trị số PI theo kết thai 78 Bảng 3.11 Điểm cắt tiên lượng kết thai số xung PI thăm dò Doppler OTM 80 Bảng 3.12 Giá trị trung bình số kháng RI kết thai 81 Bảng 3.13 Điểm cắt tiên lượng suy thai số kháng RI thăm dò Doppler OTM 82 Bảng 3.14 Giá trị trung bình số tưới PFI KQ sơ sinh 83 Bảng 3.15 Điểm cắt tiên lượng suy thai số tưới PFI thăm dò Doppler OTM 84 Bảng 3.16 Giá trị trung bình số DIV KQ thai 85 Bảng 3.17 Điểm cắt tiên lượng kết thai giá trị tỷ lệ a/S thăm dò Doppler OTM 86 Bảng 3.18 Trung bình giá trị số S/a kết thai nghén 88 Bảng 3.19 Điểm cắt tiên lượng kết thai giá trị tỷ lệ S/a thăm dò Doppler OTM 89 Bảng 3.20 Điểm cắt tiên lượng KQ thai số S/D thăm dò Doppler OTM 91 Bảng 3.21 So sánh giá trị chẩn đoán suy thai giá trị vận tốc, tỷ lệ sóng siêu âm Doppler OTM 93 Bảng 3.22 Hệ số tương quan pH máu ĐMR sơ sinh với giá trị sóng, số, tỷ lệ siêu âm Doppler OTM 93 Bảng 3.23 Giá trị chẩn đốn kết thai sóng a, số xung PI Doppler OTM 94 Bảng 3.24 Liên quan giá trị PI với kết thai sơ sinh 94 Bảng 3.25 Giá trị a với kết thai thai sơ sinh 95 Bảng 3.26 Tỷ lệ bất thường siêu âm Doppler nhóm nghiên cứu 96 Bảng 3.27 Giá trị tiên lượng kết thai Doppler ĐMR .97 Bảng 3.28 Giá trị Doppler ĐMNG .98 Bảng 3.29 Giá trị Doppler ĐMTC bên phải 98 Bảng 3.30 Giá trị Doppler ĐMTC bên trái 99 Bảng 3.31 Bất thường siêu âm Doppler KQ thai 99 Bảng 3.32 Giá trị chẩn đoán suy thai kết hợp siêu âm Doppler ĐM với Doppler OTM 100 Bảng 3.33 Giá trị chẩn đoán suy thai kết hợp siêu âm Doppler nhiều ĐM với Doppler OTM thai 101 Bảng 3.34 So sánh trung bình thời gian xuất bất thường Doppler TM bất thường Doppler ĐMR với kết thai nghén (theo ngày) 102 Bảng 4.1 So sánh kết sơ sinh với tuổi thai .107 Bảng 4.2: Giá trị chẩn đoán kết thai sóng a qua nghiên cứu 119 Bảng 4.3 Tổng hợp giá trị sóng a, PI với kết sơ sinh .129 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tuổi thai phụ .61 Biểu đồ 3.2 Kết sơ sinh theo nhóm .64 Biểu đồ 3.3 So sánh trung bình sóng a theo tình trạng sơ sinh 70 Biểu đồ 3.4 Đường cong ROC ngưỡng sóng a liên quan đến kết thai 71 Biểu đồ 3.5 Giá trị trung bình sóng S tình trạng thai 73 Biểu đồ 3.6 Đường cong ROC ngưỡng sóng S liên quan đến kết thai 74 Biểu đồ 3.7 Liên quan giá trị sóng D tình trạng thai .76 Biểu đồ 3.8 Đường cong ROC ngưỡng sóng D liên quan đến KQ thai .77 Biểu đồ 3.9 Liên quan số xung PI kết thai nghén .79 Biểu đồ 3.10 Đường cong ROC ngưỡng giá trị số xung PI liên quan đến kết thai .80 Biểu đồ 3.11 Giá trị trung bình số kháng RI kết thai 82 Biểu đồ 3.12 Đường cong ROC để chẩn đoán ngưỡng giá trị số kháng RI liên quan đến kết thai 83 Biểu đồ 3.13 Đường cong ROC để chẩn đoán ngưỡng giá trị số tưới PFI liên quan đến KQ thai 84 Biểu đồ 3.14 Tương quan số a/S kết thai nghén 86 Biểu đồ 3.15 .Đường cong ROC ngưỡng giá trị số a/S liên quan đến kết thai nghén .87 Biểu đồ 3.16 Tương quan số S/a kết thai 89 Biểu đồ 3.17 Đường cong ROC ngưỡng giá trị số S/a liên quan đến KQ thai 90 Biểu đồ 3.18 Tương quan giá trị tỷ lệ S/D KQ thai nghén 91 Biểu đồ 3.19 Đường cong ROC để chẩn đoán ngưỡng giá trị tỷ số S/D liên quan đến KQ thai nghén 92 Biểu đồ 3.20 Liên quan số xung với kết thai sơ sinh 95 Biểu đồ 3.21 Liên quan giá trị sóng a với KQ thai sơ sinh .96 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Tuần hồn thai nhi 10 Hình 1.2 Mơ tả cấu trúc giải phẫu OTM 13 Hình 1.3 Phân tích Doppler biểu đồ tổng hợp Hình 1.4 Phổ Doppler ĐMR bình thường bất thường Hình 1.5 Vị trí đo phổ Doppler ĐMNG Hình 1.6 Các sóng Doppler OTM Trích nguồn Hình 1.7 Phổ Doppler OTM bất thường với sóng a âm 38 Hình 2.1 Các vị trí đo Doppler ĐMR - Trích nguồn 49 Hình 2.2 Doppler ĐMNG cắt ngang qua đa giác Willis 50 Hình 2.3 Hình ảnh dấu hiệu giả bắt chéo ĐMTC động mạch chậu 23 25 27 32 51 Hình 2.4 Các đường cắt ngang cắt dọc ổ bụng thai tìm OTM Hình 2.5 Mơ tả kẹp lấy máu cuống rốn 54 53 CÁC CHỮ VIẾT TẮT CPTTTC : Chậm phát triển tử cung ĐMC : Động mạch chủ ĐMR : Động mạch rốn ĐMNG : Động mạch não CSNR : Chỉ số não rốn ĐMTC : Động mạch tử cung OTM : Ống tĩnh mạch ÔĐM : Ống động mạch TM : Tĩnh mạch TMR : Tĩnh mạch rốn BPV : Bách phân vị TT : Tim thai PIV : Chỉ số xung (Pulsatility Index for Veins) RI : Chỉ số kháng (Resistance index) PFI : Chỉ số tưới (Perfusion Index) DVI : Chỉ số ống tĩnh mạch (Ductus Index for Veins) TAMX : Thời gian trung bình có tốc độ tối đa (Time averaged maximum velocity) S/D : Systolic/diastolic SD : Độ lệch chuẩn (Standard Deviation) Se : Độ nhạy (Sensitivity) Sp : Độ đặc hiệu (Specificity) PV(+) : Giá trị chẩn đoán dương tính (Predictive Value positive) PV(-) : Giá trị chẩn đốn âm tính (Predictive Value Negative) AUC : Diện tích đường cong ROC ROC : Receiver Operating Characteristic KQ : Kết NC : Nghiên cứu ... sánh giá trị chẩn đoán suy thai siêu âm doppler ống tĩnh mạch với siêu âm Doppler số mạch máu khác (động mạch não giữa, động mạch rốn, động mạch tử cung) thai chậm phát triển tử cung 3 Chương... có nghiên cứu phổ Doppler tĩnh mạch OTM thai CPTTTC chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm mục đích: Xác định giá trị chẩn đốn suy thai siêu âm doppler ống tĩnh mạch thai chậm phát triển tử cung. .. giới, có nhiều nghiên cứu Doppler hệ động mạch tĩnh mạch thai, kết cho thấy tính ưu việt siêu âm Doppler hệ tĩnh mạch đặc biệt OTM có giá trị phát sớm trường hợp suy tuần hoàn thai thai CPTTTC [9],[10],[11]