VAI TRÒ của SIÊU âm DOPPLER mô cơ TIM TRONG ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG tâm TRƯƠNG THẤT TRÁI ở BỆNH NHÂN SUY TIM NẶNG

Tương tự như vậy, vận tốc cuối tâm trương của dòng hở phổi có thể sửdụng để tính áp lực tâm trương động mạch phổi.. Bìnhthường dòng chảy qua van hai lá là dòng chảy hai pha từ nhĩ trái x

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo thống kê của Tổ Chức Y Tế Thế Giới, ngày nay trong thế kỷ 21 kẻgiết người lớn nhất thế giới là bệnh không lây Ước tính có khoảng 35 triệungười chết mỗi năm vì bệnh không lây, chiếm 60% nguyên nhân tử vong toàncầu, trong đó 80% xảy ra ở các nước thu nhập thấp và trung bình Bệnh timmạch là một trong bốn kẻ giết người lớn nhất thế giới nói trên [1],[2] TheoWHO 2013, năm 2008 trên thế giới có khoảng 17,3 triệu người chết do bệnhtim mạch, chiếm 30% bệnh tật toàn cầu, có nghĩa là trung bình cứ 2 giây lại

có một người chết vì bệnh tim mạch Theo ước tính đến năm 2030 mỗi nămtrên thế giới có khoảng 23,3 triệu người tử vong do bệnh tim mạch Ở ViệtNam gần đây mặc dù chưa có số liệu thống kê về tần suất tử vong do bệnh timmạch nhưng theo ý kiến của các chuyên gia tần suất mắc bệnh tim mạch ởnước ta cũng đang gia tăng Khi đứng trước bệnh nhân có vấn đề về timmạch, các bác sĩ lâm sàng thường quan tâm đến chức năng tim của bệnh nhân,

vì thông tin này không những liên quan đến chiến lược điều trị mà còn gópphần vào tiên lượng bệnh Có nhiều phương pháp đánh giá chức năng tim từphương pháp xâm nhập cho đến không xâm nhập như thông tim, siêu âm tim,cộng hưởng từ,… Trong đó siêu âm tim mà đặc biệt là siêu âm tim qua thànhngực được lựa chọn nhiều nhất vì kỹ thuật này là phương pháp sẵn có, khôngxâm lấn, độ tin cậy khá cao, có khả năng tái lập lại, mặt khác giá thành cũngkhông cao, kết quả lại nhanh chóng Trong thực hành lâm sàng, khi nói đếnchức năng tim, người ta ngầm hiểu là chức năng tim trái Tại sao chức năngtim trái thường được chú trọng nhất, có nhiều nguyên nhân, một trong nhữngnguyên nhân thường gặp là vì nó dễ đánh giá hơn tim phải, mặt khác có nhiềudạng bệnh lý của tim gây ảnh hưởng trực tiếp đến chức năng tim trái Do đó,

là bác sĩ tim mạch thì cần thiết phải biết rõ về các phương pháp đánh giá chứcnăng thất trái trên siêu âm tim qua thành ngực

1 ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TÂM TRƯƠNG THẤT TRÁI

1.1 Khái quát

Đánh giá chức năng tâm trương và áp lực đổ đầy là những thông số hếtsức quan trọng để phân biệt hội chứng bệnh lý tim với bệnh khác như bệnhphổi gây khó thở, để tiên lượng và xác định bệnh tim tiềm tàng giúp cho việcđiều trị tốt hơn Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán rối loạn CNTTr LV là thôngtim.Tuy nhiên thông tim là thủ thuật có tính chất xâm nhập nên cũng không

có tính khả thi Siêu âm tim là phương pháp không xâm nhập, đóng một vaitrò quan trọng trong đánh giá CNTTr LV trong hai thập kỷ qua [3]

Sơ đồ 1: Phân độ rối loạn chức năng tâm trương theo EAE/ASE 2009

Av-trung bình, Val-Valsalva

1.2 Hình thái và những yếu tố liên quan chức năng tâm trương

1.2.1 Phì đại thất trái

Mặc dù rối loạn CNTTr ít gặp ở bệnh nhân có độ dày thành tim bìnhthường nhưng ở bệnh nhân có phì đại LV hay gặp rối loạn CNTTr, thường thấytình trạng phì đại đồng tâm (khối lượng cơ và độ dày thành tương đối tăng).Ngược lại, phì đại lệch tâm (khối lượng cơ bình thường, độ dày thành tươngđối tăng) thường gặp ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm [4]

1.2.2 Thể tích nhĩ trái

Việc đo lường thể tích nhĩ trái có tính khả thi và độ tin cậy cao tronghầu hết các nghiên cứu về siêu âm tim, với sự đo lường chính xác nhất ở mặtcắt mỏm 4 buồng và 2 buồng Thể tích nhĩ trái ở người Việt Nam bình thường

là 41 ± 13 ml (mặt cắt 4B) [5] Thể tích nhĩ trái tăng, chỉ số thể tích nhĩ trái ≥

34 ml/m2 là yếu tố độc lập dự báo tử vong, suy tim, rung nhĩ và tai biến mạchmáu não [4] và là một trong những tiêu chí giúp chẩn đoán tình trạng gia tăng

áp lực đổ đầy LV Vận tốc Doppler và các thời khoảng thường phản ánh đổđầy thất ở thời điểm đo lường trong khi thể tích nhĩ trái phản ánh sự tích lũycủa áp lực đổ đầy theo thời gian [4] Tuy nhiên điều quan trọng là xem xét sự

đo lường thể tích nhĩ trái gắn với biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân, thể tíchcác buồng tim khác và các thông số Doppler của thư giãn thất

1.2.3 Chức năng nhĩ trái

Trong thì tâm thu và giai đoạn thư giãn đồng thể tích khi van nhĩ thấtđóng buồng nhĩ đóng vai trò như một hồ chứa, tích luỹ dòng máu từ tuần hoàntĩnh mạch Nhĩ trái cũng là buồng tim có khả năng bơm máu, nó góp phần duytrì đủ lượng máu cuối tâm trương LV bằng cách làm trống chủ động cuối tâmtrương (nhĩ co bóp) Sự kém thư giãn LV dẫn tới chênh áp nhĩ- thất đầu tâmtrương thấp và giảm co bóp nhĩ trái Rối loạn CNTTr LV và giảm sự co bópnhĩ trái càng nhiều thì sự đóng góp của nhĩ trái vào đổ đầy LV càng giảm

Những nghiên cứu gần đây cho biết chức năng của nhĩ trái có thể được đánhgiá bằng sự biến dạng và tốc độ biến dạng nhĩ trái [6].

1.2.4 Áp lực tâm thu và tâm trương động mạch phổi

Những bệnh nhân có triệu chứng rối loạn CNTTr thường có tăng áp lựcđộng mạch phổi Vì vậy, nếu không có bệnh động mạch phổi, việc gia tăng áplực động mạch phổi có thể sử dụng để suy ra sự gia tăng áp lực đổ đầy LV

Áp lực tâm thu động mạch phổi được tính từ vận tốc tối đa của dòng hở van

ba lá bằng Doppler liên tục kết hợp với áp lực nhĩ phải thì tâm thu (hình 1) Ởbệnh nhân có hở van ba lá nhiều và chênh áp nhĩ phải-thất phải tâm thu thấp.Tính chính xác của áp lực tâm thu động mạch phổi phụ thuộc vào việc ướctính áp lực nhĩ phải thì tâm thu [4]

Hình 1 Tính áp lực tâm thu động mạch phổi sử dụng dòng hở van ba lá Ở bệnh nhân này, vận tốc tối đa là 3.6 m/s và áp lực nhĩ phải ước tính là 20

mmHg [4]

Tương tự như vậy, vận tốc cuối tâm trương của dòng hở phổi có thể sửdụng để tính áp lực tâm trương động mạch phổi Cả hai tín hiệu có thể sửdụng hỗ trợ cho nhau Ước tính áp lực nhĩ phải cần thiết cho tính toán cả hai

và có thể tính từ đường kính tĩnh mạch chủ dưới và sự thay đổi của nó theo hôhấp, cũng như tỷ lệ dòng chảy tâm thu và tâm trương của tĩnh mạch gan Áplực tâm trương động mạch phổi trên siêu âm tim có tương quan tốt với trungbình áp lực động mach phổi thùy đo bằng phương pháp xâm lấn Giới hạn củaphương pháp này là có tính khả thi thấp Hơn nữa, tính chính xác của phươngpháp này phụ thuộc rất nhiều vào việc ước tính chính xác áp lực trung bìnhnhĩ phải [4]

1.3 Dòng chảy qua van hai lá

1.3.1 Kỹ thuật thu

Sự thay đổi vận tốc dòng chảy từ Doppler dòng chảy qua van hai lá lànền tảng cho việc đánh giá CNTTr LV Để đánh giá pha đổ đầy sớm và muộn,vận tốc dòng chảy qua van hai lá đạt đươc bằng cách đặt cổng Doppler xung ởđỉnh lá van hai lá ở mặt cắt 4B mỏm Đây là điểm mà vận tốc dòng chảy quavan hai lá lớn nhất và có độ chính xác và khả năng tái lập lại cao Bìnhthường dòng chảy qua van hai lá là dòng chảy hai pha từ nhĩ trái xuống LV:sóng E là sóng đổ đầy nhanh lúc đầu tâm trương, sau khi van hai lá mở, tiếptheo là sóng A tương ứng với sự tăng lên một lần nữa vận tốc dòng chảy quavan sau khi tâm nhĩ co bóp (hình 2) [3]

Hình 2 Mô hình Doppler bình thường thì tâm trương

a/ Dòng chảy qua van hai lá; b/Doppler mô qua vòng van hai lá;

c/Dòng chảy tĩnh mạch phổi

Chùm tia cần song song với hướng dòng chảy để có tín hiệu dòng chảy tốtnhất Khi LV giãn như trong bệnh cơ tim giãn, quả tim trở nên hình cầu làm chodòng chảy qua van hai lá hướng nhiều về phía bên Vì vậy, vị trí lý tưởng củađầu dò là chếch khoảng 20 độ về phía bên so với mỏm tim của người bìnhthường và về phía bên nhiều hơn nữa ở bệnh nhân có sự gia tăng LV Thể tíchlấy mẫu nên nhỏ (1-2mm) sẽ ghi được dòng chảy có độ tương phản tốt hơn [7]

1.3.2 Vận tốc dòng chảy qua van hai lá

Các số đo chính của dòng chảy qua van hai lá bao gồm vận tốc đổ đầysớm thì tâm thu (sóng E) và đổ đầy muộn thì tâm trương (sóng A), tỉ lệ E/A,thời gian giảm tốc (DT: deceleration time) của tốc độ đổ đầy sớm, và thờigian thư giãn đồng thể tích (IVRT: isovolumetric relaxation time) Các số đo

bổ sung gồm: thời gian sóng A, thời gian đổ đầy tâm trương, tích phân thờigian vận tốc sóng A và tích phân thời gian toàn bộ vận tốc dòng chảy qua vanhai lá [3]

Vận tốc sóng E phản ảnh chủ yếu sự chênh áp lực nhĩ và thất trái trongthì đầu tâm trương và vì vậy nó phản ánh tiền gánh và sự thư giãn LV Vận

tốc sóng A qua van hai lá phản ánh chênh áp nhĩ trái và LV trong thì cuối tâmtrương, nó bị ảnh hưởng bởi sự đồng bộ (compliance) của LV-nhĩ trái và chứcnăng co bóp của nhĩ trái Thời gian giảm tốc sóng E bị ảnh hưởng bởi sự thưgiãn LV, áp lực tâm trương LV sau khi van hai lá mở và sự đồng bộ LV-nhĩtrái Những bệnh nhân có tình trạng liên quan đến sự gia tăng độ cứng LV có

sự suy giảm nhanh tốc độ đổ đầy LV sớm và thời gian giảm tốc ngắn hơn [8].Thời gian giảm tốc qua van hai lá là thông số quan trọng được xem như tàiliệu kết luận sự cứng LV có ý nghĩa nhất, đặc biệt ở bệnh nhân không có sựchậm thư giãn LV rõ rệt Những yếu tố ảnh hưởng đến dòng chảy qua van hai

lá gồm: tần số tim, nhịp tim, khoảng PR, cung lượng tim, kích thước vòng vanhai lá, chức năng nhĩ trái, thể tích cuối tâm thu và cuối tâm trương LV và sựđàn hồi LV

1.3.3 Mô hình đổ đầy tâm trương

Phân loại ban đầu về đổ đầy tâm trương dựa trên cơ sở đo lường vậntốc sóng E và sóng A và tỉ lệ E/A (hình 3) Mô hình dòng chảy qua van hai lágiúp phân độ rối loạn chức năng tâm trương, gồm các độ: Kiểu bình thường,kiểu chậm thư giãn, kiểu giả bình thường và kiểu đổ đầy hạn chế

Hình 3 Doppler xung dòng chảy qua van hai lá:

a/Kiểu chậm thư giản; b/Giả bình thường; c/Kiểu đổ đầy hạn chế.

1.3.3.1 Kiểu bình thường

Ở người trẻ, khỏe mạnh, sóng E cao hơn sóng A, và vì vậy E/A>1 (hình2a) Ở thanh thiếu niên và người trẻ tuổi, có sự mất cân xứng của về tỉ lệ thưgiãn thất và làm đầy thất, kết quả là vận tốc sóng E cao rõ rệt Trong trườnghợp này, tỉ lệ E/A có thể >2 ở người không có bệnh Khi tuổi càng lớn, có sựcứng lên tự nhiên của tâm thất, làm sự thư giãn yếu đi và vì vậy vận tốc sóng

E dần dần giảm xuống và vận tốc sóng A tăng lên vì thế tỉ lệ E/A ở ngườikhỏe mạnh >60 tuổi thường <1 [9]

1.3.3.2 Kiểu chậm thư giãn

Ở hầu hết loại bệnh tim, sự thay đổi ban đầu của đổ đầy tâm trương

là kiểu chậm thư giản (hình 3a) Khi sự thư giãn cơ tim bị trì truệ, bệnhnhân có kiểu đổ đầy van hai lá với thời gian thư giãn đồng thể tích kéo dài(>200ms) và thời gian giảm tốc (>220ms), vận tốc sóng E giảm và tăng vậntốc sóng A, bởi vì hầu hết việc đổ đầy thất xảy ra ở đầu tâm trương hơn là

ở cuối tâm trương khi nhĩ co bóp Điều này làm cho tỉ lệ E/A<1 (hình 3a)[3],[10]

1.3.3.3 Kiểu đổ đầy hạn chế

Kiểu này (hình 3c) có sự phối hợp sự cứng của thất, sự không đồng

bộ LV-nhĩ trái (non compliance) và sự gia tăng áp lực cuối tâm trương LV

Áp lực đổ đầy nhĩ trái tăng làm cho van hai lá mở sớm, thời gian thư giãnđồng thể tích ngắn lại và gia tăng sự chênh áp qua van ngay từ đầu làmtăng vận tốc sóng E cao Đổ đầy đầu tâm trương vào tâm thất không giãn

nở tốt gây ra sự gia tăng nhanh chóng áp lực đầu tâm trương LV với sự cânbằng nhanh chóng áp lực LV và nhĩ trái làm cho thời gian giảm tốc ngắnlại Sự co bóp của nhĩ trái làm gia tăng áp lực nhĩ trái, nhưng tốc độ và thờigian bị ngắn lại do áp lực LV tăng lên nhanh hơn Vì vậy, vận tốc sóng Etăng, giảm vận tốc sóng A, tỉ lệ E/A>2, thời gian giảm tốc ngắn lại

(<160ms) và thời gian thư giãn đồng thể tích cũng ngắn lại (<70ms) (hình3c) Kiểu đổ đầy hạn chế là sự tiến triển của bệnh, thường bệnh có triệuchứng lâm sàng và có tiên lượng xấu [3].

1.3.3.4 Kiểu giả bình thường

Kiểu giả bình thường là pha trung gian giữa bất thường thư giãn và đổđầy hạn chế (hình 3b) Trong quá trình chuyển đổi này, kiểu dòng chảy qua vanhai lá sẽ qua một giai đoạn tương tự như kiểu đổ đầy bình thường, thí dụ như tỉ

lệ E/A= 1-1.5 và thời gian giảm tốc bình thường (160-200ms) Kiểu này là kếtquả của sự gia tăng áp lực đổ đầy vừa phải chồng chéo thêm sự giảm đồng bộLV-nhĩ trái Kiểu này thể hiện giai đoạn rối loạn chức năng tâm trương vừaphải Việc xác định kiểu giả bình thường có thể khó khăn nếu chỉ dựa vào vậntốc dòng chảy qua van hai lá Khi làm thủ thuật Valsalva, tức làm giảm tiềngánh LV, tỉ lệ E/A thay đổi và bộc lộ kiểu chậm thư giãn Những thay đổi dòngchảy van hai lá trong thủ thuật Valsava giúp phân biệt thể bình thường và giảbình thường Nhịp tim nhanh phản ứng khi là thủ thuật Valsava và sóng E,sóng A dính vào nhau là dấu hiệu của áp lực đổ đầy LV bình thường [11]

1.3.4 Các biến thể trong mô hình dòng chảy qua van hai lá

Trong viêm màng ngoài tim co thắt, thư giãn LV bình thường và giảm

sự đồng bộ LV-nhĩ trái kết quả là thời gian giảm tốc ngắn lại nhưng không có

sự tăng lên đáng kể áp lực đổ đầy [12]

Ở bệnh nhân bệnh cơ tim giãn, vận tốc dòng chảy qua van hai lá thay đổi

và kiểu đổ đầy thất có liên quan với áp lực đổ đầy thất trái, mức độ suy tim vàtiên lượng hơn là phân suất tống máu [13] Kiểu đổ đầy hạn chế liên quan đếntiên lượng xấu, đặc biệt là nếu còn tồn tại sau khi tiền gánh giảm [3]

Ở bệnh nhân bệnh mạch vành [14] hoặc bệnh cơ tim phì đại [15] có EF

≥ 50%, dòng chảy qua van hai lá có kiểu chậm thư giãn Trong bệnh cơ timhạn chế, đặc biệt amyloidosis có kiểu đổ đầy hạn chế [16]

1.4 Dòng chảy tĩnh mạch phổi

1.4.1 Đánh giá dòng chảy tĩnh mạch phổi

Dòng chảy tĩnh mạch phổi là công cụ rất hữu ích trong nghiên cứuchức năng LV (hình 2c) Dòng máu đến tâm nhĩ trong chu kỳ tim chủ yếuphụ thuộc và tình trạng đổ đầy Vì lý do này, dòng chảy tĩnh mạch phổi,một công cụ hữu ích trong nghiên cứu chức năng tâm trương là liên quanchặt chẽ với áp lực nhĩ trái và áp lực mao mạch phổi [17] Thành phầndương của dòng chảy tĩnh mạch phổi được tạo ra trong thì tâm thất thu vàđầu tâm trương, thành phần âm được tạo ra bởi sự co lại của nhĩ trái [ 18].Dòng này có thể thu được bằng SAT qua thành ngực cho dù bằng SAT quathực quản chính xác hơn [19]

Có nhiều ứng dụng trong nghiên cứu cho thấy sự tiện ích của dòng chảytĩnh mạch phổi như giúp phân biệt sự khác nhau giữa viêm màng ngoài tim vàbệnh cơ tim hạn chế [20], ước tính áp lực đổ đầy LV, đánh giá chức năng tâmtrương, chức năng nhĩ trái,… [3]

1.4.2 Kỹ thuật ghi

Từ mặt cắt 4B ở mỏm, xác định tĩnh mạch phổi trên bên phải bằngDoppler màu Ở đa số bệnh nhân, đặt đầu dò giống kiểu đặt đầu dò để thămkhám van động mạch chủ Độ rộng cổng Dopper xung khoảng 2-3mm, đặtsâu vào tĩnh mạch phổi khoảng 0.5 cm Bộ lọc thành vừa đủ thấp để có thểthấy được điểm đầu và cuối sóng phản hồi nhĩ (Ar- atrial reversal) Có thể thuđược dòng chảy tĩnh mạch phổi ở 80% bệnh nhân Vấn đề chính của kỹ thuậtnày là hình ảnh giả từ vận động thành nhĩ trái do co thắt tâm nhĩ, hiện tượngnày làm giảm độ chính xác của sóng Ar Để khắc phục điều này, vận tốc quétnên từ 50-100 m/s và ghi phổ ở cuối thì thở ra trong ít nhất 3 chu kỳ liên tiếp[21],[22]

1.4.3 Ứng dụng lâm sàng

Dòng chảy tĩnh mạch phổi là công cụ thích hợp nhất cho việc phân biệtkiểu bình thường và giả bình thường [7],[23] (hình 4) Những bệnh nhân córối loạn CNTTr, tình trạng chậm đổ đầy thất bắt đầu thì các sóng tăng lên làmtăng tỉ lệ S2/D trong khi kéo dài tốc độ giảm tốc sóng D [24]

Áp lực nhĩ trái tăng làm bình thường hóa kiểu đổ đầy hai lá Hiện tượngnày được gọi là giả bình thường hóa, có thể phân biệt được bằng cách sử dụngdòng chảy tĩnh mạch phổi Biên độ sóng S2 và sóng D giảm và tỉ lệ S2/Dgiảm nhiều hơn Đồng thời có sự gia tăng tốc độ dòng chảy ngược >35 cm/s[25] Khó khăn chính của phương pháp này là có ghi được dòng chảy ngượcnhĩ đầy đủ hay không Kiểu han chế được biểu hiện bởi gia tăng tốc độ đổ đầysớm và giảm đổ đầy muộn Dòng chảy tĩnh mạch phổi sẽ có sóng S2 và sóng

D nhỏ, tuy nhiên rất cao Tương tự như vậy, vận tốc sóng phản hồi ngược nhĩtăng lên [26]

Hình 4: Doppler xung dòng chảy tĩnh mạch phổi

a/Kiểu chậm thư giản; b/Giả bình thường; c/ Kiểu đổ đầy hạn chế.

1.5 Vận tốc lan truyền dòng chảy M-mode màu

1.5.1 Giới thiệu

Một trong những thông số sinh lý quan trọng nhất cho phép đổ đầy thất

ở áp lực tương đối thấp là tốc độ thư giãn Tốc độ này được xác định bằng

hằng số thời gian của sự suy giảm áp lực đồng thể tích (τ, tau) Vận tốc lantruyền dòng chảy ban đầu vào khoang LV được đo bằng Doppler M-modemàu lần đầu tiên bởi Brun như một chỉ số của thư giãn LV [27].

1.5.2 Kỹ thuật ghi

Đầu tiên ghi Doppler màu của dòng chảy qua van hai lá ở mặt cắt 4Bmỏm, sau đó điều chỉnh để có cột dòng chảy màu dài nhất từ vòng van hai látởi mỏm tim Dòng quét M-mode được đặt vào trung tâm cột dòng máu và

LV Hạ đường cơ sở dòng chảy màu tới giới hạn Nyquist thấp hơn để dòngmáu có vận tốc cao nhất ở trung tâm có màu xanh Vận tốc lan truyền dòngchảy được xác định bằng dốc của đường răng cưa đầu tiên trong giai đoạn đổđầy đầu tiên, từ mặt phẳng van hai lá đến 4cm xa về phía khoang LV (hình 5).Vận tốc của phổ M-mode là 100 mm/s Vận tốc lan truyền dòng chảy Vp> 50cm/s được coi là bình thường [22]

Hình 5: Vận tốc truyền dòng chảy trên M-mode ở bệnh nhân có phân suất tống

máu giảm và chậm thư giản LV [3]

1.5.3 Ứng dụng lâm sàng

Vận tốc lan truyền dòng chảy qua siêu âm M-mode màu được sửdụng để phân biệt kiểu dòng chảy bình thường và giả bình thường trênDoppler xung

Vận tốc truyền dòng chảy trên Doppler M-mode màu có mối tươngquan tốt với hằng số thời gian thư giãn đồng thể tích và là thông số quan trọngcho dự đoán áp lực mao mạch phổi [28]

Vận tốc lan truyền dòng chảy tương quan với tốc độ thư giãn cơ tim.Tuy nhiên, nên thận trọng ở những bệnh nhân có áp lực đổ đầy cao và phânsuất tống máu bình thường bởi vì vận tốc lan truyền dòng chảy có thể tăng lên

ở những bệnh nhân này cho dù giảm thư giãn

Ở bệnh nhân có EF giảm có thể nhận định tình trạng suy giảm CNTTrbằng các thông số khác và việc đo lường vận tốc lan truyền dòng chảy có thểkhông cần thiết Tuy nhiên, khi các chỉ số Doppler khác không cho phép nhậnbiết rõ ràng kiểu giảm CNTTr, vận tốc lan truyền dòng chảy có thể cung cấpthông tin hữu ích cho dự đoán áp lực đổ đầy LV Vì vậy E/Vp≥ 2.5 dự đoán

áp lực mao mạch phổi> 15 mmHg với độ chính xác vừa phải ở bệnh nhân cóphân suất tống máu thấp [22],[29]

1.6 Vận tốc đầu và cuối tâm trương vòng van bằng Doppler mô

1.6.1 Giới thiệu

Doppler mô (DTI) là một phương thức siêu âm đã trở thành một phầnkhông thể thiếu được trong đánh giá CNTTr bằng SAT Kỹ thuật này chophép lượng giá sự chuyển động và vận tốc trong cơ tim và vòng van hai lá.Vận tốc của sự chuyển động vòng van phản ánh sự ngắn lại và dài ra của sợi

cơ tim theo mặt phẳng dọc và cung cấp thông tin về chức năng tim toàn bộ vàtừng vùng Các thông số trên DTI kết hợp với các thông số dòng chảy qua vanhai lá kinh điển có thể dự đoán được CNTTr và áp lực đổ đầy LV Bình

thường, ba vận tốc được đánh giá trên DTI là: vận tốc tâm thu (S), đầu tâmtrương (e’) và cuối tâm trương (a’) (hình 6).

1.6.3 Ứng dụng lâm sàng

Vận tốc e’ được xác định bởi thư giãn LV, tiền gánh và áp lực LV Vậntốc sóng a’ được xác định bởi chức năng tâm thu nhĩ trái và áp lực cuối tâmtrương LV Bình thường vận tốc sóng e’ ở vòng van vách>8 cm/s, vòng vanbên>10 cm/s [32]

Vận tốc đầu tâm trương (e’) giảm dần theo tuổi tác và cũng giảm ởnhững bệnh nhân có giảm thư giãn như trong dày LV hoặc bệnh cơ tim hạnchế [33] Vận tốc này giúp phân loại kiểu đổ đầy tâm trương (hình 6)

Vận tốc e’ cùng với vận tốc sóng E cho biết áp lực đổ đầy LV thôngqua tỉ lệ E/e’, từ đó cho chúng ta biết áp lực mao mạch phổi có tăng haykhông Ngoài ra sóng e’ còn giúp phân biệt bệnh cơ tim hạn chế với áp lực đổđầy cao Trong viêm màng ngoài tim co thắt e’ sẽ bình thường hoặc cao hơnbình thường Vận tốc sóng e’ giảm là có rối loạn CNTTr gặp trong bệnh cơtim hạn chế và các loại bệnh khác gây giảm CNTTr LV [32],[4]

Hình 6 Hình ảnh Doppler mô của sự dịch chuyển vòng van hai lá: a/Kiểu chậm thư giãn; b/Kiểu giả bình thường;c/Kiểu đổ đầy hạn chế [3]

Vận tốc vòng van hai lá trên DTI ít phụ thuộc vào gánh hơn các thông

số Doppler kinh điển [34] Nhiều nghiên cứu cho biết để chẩn đoán rối loạnCNTTr, tỉ lệ E/e’ được xem như là thông số tốt nhất cho chẩn đoán khi sosánh với những thông số Doppler khác Tỉ lệ này cũng rất hữu ích ở nhữngbệnh nhân rung nhĩ do không có a’ [22],[31]

Tỉ lệ E/e’<8 là áp lực đổ đầy bình thường và tỉ lệ>15 tức gia tăng áplực đổ đầy (Ommen et al, 2000) Giá trị từ 8-15, nên sử dụng thêm cácthông số siêu âm tim khác, không nên sử dụng đơn độc e’ và E/e’ để kếtluận rối loạn CNTTr LV

Vận tốc từ DTI cũng có vài hạn chế Có những tình huống tỉ lệ E/e’không còn chính xác để ước tính áp lực đổ đầy: e’ ở bệnh nhân bình thường

có liên quan trực tiếp đến tiền gánh [35], vì thế chỉ số này không cho thông tin

có tính tin cậy, những bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim thành bên hoặc bệnh vanhai lá hoặc canxi hóa nhiều ở vòng van bên có thể làm cho vận tốc vòng vanhai lá ở vòng van bên thấp hơn so với vòng van vách Những bệnh nhân viêmmàng ngoài tim co thắt có mối tương quan nghịch giữa E/e’ và với áp lực maomạch phổi [27] Tóm lại, DTI cung cấp thông tin có giá trị và chính xác vànên được ứng dụng trong thực hành lâm sàng như một thông số thường quitrong đánh giá CNTTr LV [3]

1.7 Đo sự biến dạng

1.7.1 Đánh giá phép đo sự biến dạng

Doppler mô và kỹ thuật siêu âm tim đánh dấu mô (STE: speckletracking echocardiography) đều là những phương pháp định lượng để đoCNTT và CNTTr DTI có thể đo những thông số về chức năng cơ tim như sựdịch chuyển, sự biến dạng và vận tốc của biến dạng STE có thể đo thêm sựxoắn của LV

Sự biến dạng (S-strain) và tốc độ biến dạng (SR-strain rate) là cácthông số có giá trị để đánh giá sự co bóp vùng và toàn bộ LV và nó cũng cungcấp thông tin quan trọng trong đánh giá CNTTr (hình 7) Cho đến nay,phương pháp lâm sàng duy nhất để đánh giá S cơ tim là cộng hưởng từ gắn

mô, nhưng tính phức tạp và giá thành đã giới hạn phương pháp này trongnghiên cứu [3],[36]

Sự biến dạng tâm trương xảy ra chủ yếu trong pha đầu và cuối đổ đầy

Sự biến dạng này là kết quả của cả tốc độ thư giãn vùng và sự lan truyền thưgiãn từ đáy tới mỏm tim Điều này cung cấp thông tin mới về sinh lý và sinh

lý bệnh của tim [37],[38] Đơn vị của S là %, của SR là cm/s hoặc s-1 [3]

Hình 7 Đường cong vận tốc của SR

(a), chức năng toàn bộ (b), chức năng vùng (c) [3]