VAI TRÒ của SIÊU âm DOPPLER mô cơ TIM TRONG ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG tâm TRƯƠNG THẤT TRÁI ở BỆNH NHÂN SUY TIM NẶNG

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo thống kê Tổ Chức Y Tế Thế Giới, ngày kỷ 21 kẻ giết người lớn giới bệnh không lây Ước tính có khoảng 35 triệu người chết năm bệnh khơng lây, chiếm 60% ngun nhân tử vong tồn cầu, 80% xảy nước thu nhập thấp trung bình Bệnh tim mạch bốn kẻ giết người lớn giới nói [1],[2] Theo WHO 2013, năm 2008 giới có khoảng 17,3 triệu người chết bệnh tim mạch, chiếm 30% bệnh tật tồn cầu, có nghĩa trung bình giây lại có người chết bệnh tim mạch Theo ước tính đến năm 2030 năm giới có khoảng 23,3 triệu người tử vong bệnh tim mạch Ở Việt Nam gần chưa có số liệu thống kê tần suất tử vong bệnh tim mạch theo ý kiến chuyên gia tần suất mắc bệnh tim mạch nước ta gia tăng Khi đứng trước bệnh nhân có vấn đề tim mạch, bác sĩ lâm sàng thường quan tâm đến chức tim bệnh nhân, thơng tin liên quan đến chiến lược điều trị mà góp phần vào tiên lượng bệnh Có nhiều phương pháp đánh giá chức tim từ phương pháp xâm nhập không xâm nhập thông tim, siêu âm tim, cộng hưởng từ,… Trong siêu âm tim mà đặc biệt siêu âm tim qua thành ngực lựa chọn nhiều kỹ thuật phương pháp sẵn có, khơng xâm lấn, độ tin cậy cao, có khả tái lập lại, mặt khác giá thành khơng cao, kết lại nhanh chóng Trong thực hành lâm sàng, nói đến chức tim, người ta ngầm hiểu chức tim trái Tại chức tim trái thường trọng nhất, có nhiều nguyên nhân, nguyên nhân thường gặp dễ đánh giá tim phải, mặt khác có nhiều dạng bệnh lý tim gây ảnh hưởng trực tiếp đến chức tim trái Do đó, bác sĩ tim mạch cần thiết phải biết rõ phương pháp đánh giá chức thất trái siêu âm tim qua thành ngực ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TÂM TRƯƠNG THẤT TRÁI 1.1 Khái quát Đánh giá chức tâm trương áp lực đổ đầy thông số quan trọng để phân biệt hội chứng bệnh lý tim với bệnh khác bệnh phổi gây khó thở, để tiên lượng xác định bệnh tim tiềm tàng giúp cho việc điều trị tốt Tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn rối loạn CNTTr LV thơng tim.Tuy nhiên thơng tim thủ thuật có tính chất xâm nhập nên khơng có tính khả thi Siêu âm tim phương pháp khơng xâm nhập, đóng vai trò quan trọng đánh giá CNTTr LV hai thập kỷ qua [3] Sơ đồ 1: Phân độ rối loạn chức tâm trương theo EAE/ASE 2009 Av-trung bình, Val-Valsalva 1.2 Hình thái yếu tố liên quan chức tâm trương 1.2.1 Phì đại thất trái Mặc dù rối loạn CNTTr gặp bệnh nhân có độ dày thành tim bình thường bệnh nhân có phì đại LV hay gặp rối loạn CNTTr, thường thấy tình trạng phì đại đồng tâm (khối lượng độ dày thành tương đối tăng) Ngược lại, phì đại lệch tâm (khối lượng bình thường, độ dày thành tương đối tăng) thường gặp bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm [4] 1.2.2 Thể tích nhĩ trái Việc đo lường thể tích nhĩ trái có tính khả thi độ tin cậy cao hầu hết nghiên cứu siêu âm tim, với đo lường xác mặt cắt mỏm buồng buồng Thể tích nhĩ trái người Việt Nam bình thường 41 ± 13 ml (mặt cắt 4B) [5] Thể tích nhĩ trái tăng, số thể tích nhĩ trái ≥ 34 ml/m2 yếu tố độc lập dự báo tử vong, suy tim, rung nhĩ tai biến mạch máu não [4] tiêu chí giúp chẩn đốn tình trạng gia tăng áp lực đổ đầy LV Vận tốc Doppler thời khoảng thường phản ánh đổ đầy thất thời điểm đo lường thể tích nhĩ trái phản ánh tích lũy áp lực đổ đầy theo thời gian [4] Tuy nhiên điều quan trọng xem xét đo lường thể tích nhĩ trái gắn với biểu lâm sàng bệnh nhân, thể tích buồng tim khác thơng số Doppler thư giãn thất 1.2.3 Chức nhĩ trái Trong tâm thu giai đoạn thư giãn đồng thể tích van nhĩ thất đóng buồng nhĩ đóng vai trò hồ chứa, tích luỹ dòng máu từ tuần hoàn tĩnh mạch Nhĩ trái buồng tim có khả bơm máu, góp phần trì đủ lượng máu cuối tâm trương LV cách làm trống chủ động cuối tâm trương (nhĩ co bóp) Sự thư giãn LV dẫn tới chênh áp nhĩ- thất đầu tâm trương thấp giảm co bóp nhĩ trái Rối loạn CNTTr LV giảm co bóp nhĩ trái nhiều đóng góp nhĩ trái vào đổ đầy LV giảm Những nghiên cứu gần cho biết chức nhĩ trái đánh giá biến dạng tốc độ biến dạng nhĩ trái [6] 1.2.4 Áp lực tâm thu tâm trương động mạch phổi Những bệnh nhân có triệu chứng rối loạn CNTTr thường có tăng áp lực động mạch phổi Vì vậy, khơng có bệnh động mạch phổi, việc gia tăng áp lực động mạch phổi sử dụng để suy gia tăng áp lực đổ đầy LV Áp lực tâm thu động mạch phổi tính từ vận tốc tối đa dòng hở van ba Doppler liên tục kết hợp với áp lực nhĩ phải tâm thu (hình 1) Ở bệnh nhân có hở van ba nhiều chênh áp nhĩ phải-thất phải tâm thu thấp Tính xác áp lực tâm thu động mạch phổi phụ thuộc vào việc ước tính áp lực nhĩ phải tâm thu [4] Hình Tính áp lực tâm thu động mạch phổi sử dụng dòng hở van ba Ở bệnh nhân này, vận tốc tối đa 3.6 m/s áp lực nhĩ phải ước tính 20 mmHg [4] Tương tự vậy, vận tốc cuối tâm trương dòng hở phổi sử dụng để tính áp lực tâm trương động mạch phổi Cả hai tín hiệu sử dụng hỗ trợ cho Ước tính áp lực nhĩ phải cần thiết cho tính tốn hai tính từ đường kính tĩnh mạch chủ thay đổi theo hơ hấp, tỷ lệ dòng chảy tâm thu tâm trương tĩnh mạch gan Áp lực tâm trương động mạch phổi siêu âm tim có tương quan tốt với trung bình áp lực động mach phổi thùy đo phương pháp xâm lấn Giới hạn phương pháp có tính khả thi thấp Hơn nữa, tính xác phương pháp phụ thuộc nhiều vào việc ước tính xác áp lực trung bình nhĩ phải [4] 1.3 Dòng chảy qua van hai 1.3.1 Kỹ thuật thu Sự thay đổi vận tốc dòng chảy từ Doppler dòng chảy qua van hai tảng cho việc đánh giá CNTTr LV Để đánh giá pha đổ đầy sớm muộn, vận tốc dòng chảy qua van hai đạt đươc cách đặt cổng Doppler xung đỉnh van hai mặt cắt 4B mỏm Đây điểm mà vận tốc dòng chảy qua van hai lớn có độ xác khả tái lập lại cao Bình thường dòng chảy qua van hai dòng chảy hai pha từ nhĩ trái xuống LV: sóng E sóng đổ đầy nhanh lúc đầu tâm trương, sau van hai mở, sóng A tương ứng với tăng lên lần vận tốc dòng chảy qua van sau tâm nhĩ co bóp (hình 2) [3] Hình Mơ hình Doppler bình thường tâm trương a/ Dòng chảy qua van hai lá; b/Doppler mơ qua vòng van hai lá; c/Dòng chảy tĩnh mạch phổi Chùm tia cần song song với hướng dòng chảy để có tín hiệu dòng chảy tốt Khi LV giãn bệnh tim giãn, tim trở nên hình cầu làm cho dòng chảy qua van hai hướng nhiều phía bên Vì vậy, vị trí lý tưởng đầu dò chếch khoảng 20 độ phía bên so với mỏm tim người bình thường phía bên nhiều bệnh nhân có gia tăng LV Thể tích lấy mẫu nên nhỏ (1-2mm) ghi dòng chảy có độ tương phản tốt [7] 1.3.2 Vận tốc dòng chảy qua van hai Các số đo dòng chảy qua van hai bao gồm vận tốc đổ đầy sớm tâm thu (sóng E) đổ đầy muộn tâm trương (sóng A), tỉ lệ E/A, thời gian giảm tốc (DT: deceleration time) tốc độ đổ đầy sớm, thời gian thư giãn đồng thể tích (IVRT: isovolumetric relaxation time) Các số đo bổ sung gồm: thời gian sóng A, thời gian đổ đầy tâm trương, tích phân thời gian vận tốc sóng A tích phân thời gian tồn vận tốc dòng chảy qua van hai [3] Vận tốc sóng E phản ảnh chủ yếu chênh áp lực nhĩ thất trái đầu tâm trương phản ánh tiền gánh thư giãn LV Vận tốc sóng A qua van hai phản ánh chênh áp nhĩ trái LV cuối tâm trương, bị ảnh hưởng đồng (compliance) LV-nhĩ trái chức co bóp nhĩ trái Thời gian giảm tốc sóng E bị ảnh hưởng thư giãn LV, áp lực tâm trương LV sau van hai mở đồng LV-nhĩ trái Những bệnh nhân có tình trạng liên quan đến gia tăng độ cứng LV có suy giảm nhanh tốc độ đổ đầy LV sớm thời gian giảm tốc ngắn [8] Thời gian giảm tốc qua van hai thông số quan trọng xem tài liệu kết luận cứng LV có ý nghĩa nhất, đặc biệt bệnh nhân khơng có chậm thư giãn LV rõ rệt Những yếu tố ảnh hưởng đến dòng chảy qua van hai gồm: tần số tim, nhịp tim, khoảng PR, cung lượng tim, kích thước vòng van hai lá, chức nhĩ trái, thể tích cuối tâm thu cuối tâm trương LV đàn hồi LV 1.3.3 Mơ hình đổ đầy tâm trương Phân loại ban đầu đổ đầy tâm trương dựa sở đo lường vận tốc sóng E sóng A tỉ lệ E/A (hình 3) Mơ hình dòng chảy qua van hai giúp phân độ rối loạn chức tâm trương, gồm độ: Kiểu bình thường, kiểu chậm thư giãn, kiểu giả bình thường kiểu đổ đầy hạn chế Hình Doppler xung dòng chảy qua van hai lá: a/Kiểu chậm thư giản; b/Giả bình thường; c/Kiểu đổ đầy hạn chế 1.3.3.1 Kiểu bình thường Ở người trẻ, khỏe mạnh, sóng E cao sóng A, E/A>1 (hình 2a) Ở thiếu niên người trẻ tuổi, có cân xứng tỉ lệ thư giãn thất làm đầy thất, kết vận tốc sóng E cao rõ rệt Trong trường hợp này, tỉ lệ E/A >2 người khơng có bệnh Khi tuổi lớn, có cứng lên tự nhiên tâm thất, làm thư giãn yếu vận tốc sóng E giảm xuống vận tốc sóng A tăng lên tỉ lệ E/A người khỏe mạnh >60 tuổi thường 200ms) thời gian giảm tốc (>220ms), vận tốc sóng E giảm tăng vận tốc sóng A, hầu hết việc đổ đầy thất xảy đầu tâm trương cuối tâm trương nhĩ co bóp Điều làm cho tỉ lệ E/A2, thời gian giảm tốc ngắn lại (