Nghiên cứu hiệu quả nong van động mạch phổi bằng bóng qua da ở trẻ em từ 0 đến 24 tháng tuổi bị hẹp van động mạch phổi đơn thuần

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp van động mạch phổi tổn thương thực thể bẩm sinh dính van động mạch phổi, gây cản trở đường tống máu từ thất phải lên động mạch phổi Đây tổn thương van động mạch phổi đơn không bao gồm hẹp thân, hẹp nhánh phổi tổn thương khác tim kèm theo [43] Hẹp van động mạch phổi (ĐMP) bệnh tim bẩm sinh thường gặp, đứng hàng thứ tư bệnh tim bẩm sinh Bệnh chiếm từ - 12% bệnh tim bẩm sinh nói chung Hẹp van ĐMP gặp khoảng 1/1000 trẻ sống sau sinh [6], [24], [34], [43], [53], [78] Chẩn đoán hẹp van ĐMP trước hoàn toàn dựa vào khám lâm sàng số phương pháp cận lâm sàng khác chụp X quang tim phổi thẳng, điện tâm đồ cao thông tim để đo áp lực buồng tim thất phải ĐMP để thấy chênh áp thất phải ĐMP, kết hợp với chụp buồng thất phải để thấy hình ảnh hẹp van ĐMP Từ có siêu âm Doppler tim việc chẩn đốn bệnh hẹp van ĐMP trở thành đơn giản, cho phép chẩn đoán xác định hẹp van ĐMP thời kỳ bào thai sau trẻ sinh Đây phương pháp chẩn đốn khơng xâm nhập, khơng chẩn đốn xác hẹp van ĐMP mà chẩn đốn mức động nặng hẹp van ĐMP để từ nhà tim mạch nhi đề phương pháp điều trị cho bệnh nhân, giảm nguy tử vong Đặc biệt trẻ nhỏ, trẻ sơ sinh bị hẹp van ĐMP nặng giai đoạn đóng ống động mạch khơng phát điều trị kịp thời ảnh hưởng đến tính mạng Có hai phương pháp điều trị hẹp van động mạch phổi: phẫu thuật tách mép van nong van qua thông tim Phương pháp thông tim can thiệp nong van ĐMP bóng qua da Kan cộng tiến hành thực nghiệm lần vào năm 1980 thành công cho trẻ gái tuổi bị hẹp van ĐMP bệnh viện Johns Hopkins (Hoa Kỳ) năm 1982 [38] Từ đến thơng tim can thiệp nong van ĐMP bóng qua da lựa chọn để điều trị bệnh hẹp van ĐMP hiệu [60], [71], ưu điểm vượt trội phương pháp so với phương pháp phẫu thuật tách mép van ĐMP bị hẹp trước Tuy nhiên phương pháp có tai biến bao gồm rách tĩnh mạch đùi, chảy máu, rách ĐMP, đứt dây chằng van ba lá, rối loạn nhịp tim, tràn máu màng tim cấp, ép tim cấp, huyết khối gây tắc mạch chi mạch não, ngừng tim, tử vong [8], [13], [21], [22], [35], [40], [56], [80] Tái hẹp van ĐMP sau nong van ĐMP bóng tùy thuộc nhóm bệnh nhân nghiên cứu, đặc biệt trẻ nhỏ trẻ sơ sinh cao [8], [22], [56], [60], [63], [64] Hiện Việt Nam chưa có nghiên cứu đánh giá kết phương pháp điều trị hẹp van ĐMP đơn cho nhóm bệnh nhân từ – 24 tháng tuổi Do vậy, thực đề tài “Nghiên cứu hiệu nong van động mạch phổi bóng qua da trẻ em từ đến 24 tháng tuổi bị hẹp van động mạch phổi đơn thuần” với hai mục tiêu sau: 1.Nghiên cứu hiệu tức thời năm sau nong van động mạch phổi bóng qua da cho trẻ từ đến 24 tháng tuổi bị hẹp van động mạch phổi đơn Nhận xét biến chứng, tai biến yếu tố ảnh hưởng đến kết nong van động mạch phổi bóng qua da điều trị bệnh hẹp van động mạch phổi đơn cho trẻ từ đến 24 tháng tuổi Bệnh viện Nhi trung ương Chương TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ BỆNH Hẹp van ĐMP mô tả lần vào năm 1761 John Baptist Morgani [33] Tuy nhiên đến cuối thập niên 40 kỷ trước Sellors Brock (1948) báo cáo trường hợp điều trị hẹp van ĐMP kỹ thuật mổ tim kín Sau vào năm 1951 Brock báo cáo 57 bệnh nhân điều trị phẫu thuật hẹp van ĐMP, từ phương pháp phẫu thuật điều trị hẹp van ĐMP mang tên ông [20] Năm 1982 kỹ thuật nong van ĐMP bóng qua da mơ tả lần Kan cộng bệnh viện Johns Hopkins Hoa Kỳ cho bé gái tuổi bị hẹp van ĐMP [25], kỹ thuật tạo mốc tiến nhảy vọt việc điều trị bệnh hẹp van ĐMP đơn kỹ thuật thông tim can thiệp Phương pháp cứu nhiều trẻ bị bệnh hẹp van ĐMP nặng Từ đến điều trị hẹp van ĐMP với phương pháp nong van ĐMP bóng qua da áp dụng hầu hết trung tâm tim mạch giới coi phương pháp lựa chọn hàng đầu để điều trị bệnh hẹp van ĐMP đơn [9, 14, 16, 17, 22, 26, 41, 48, 49] Tại Việt Nam có báo cáo đến bệnh lý hẹp van ĐMP, chủ yếu nghiên cứu kết siêu âm Doppler tim phẫu thuật can thiệp điều trị bệnh lý hẹp van ĐMP Năm 1996 Phạm Gia Khải báo cáo vai trò siêu âm chẩn đoán bệnh tim bẩm sinh [1] Đến năm 1999 Nguyễn Lân Việt nghiên cứu siêu âm Doppler tim dòng chảy qua van ĐMP [4] Lê Ngọc Thành cộng nghiên cứu kết điều trị ngoại khoa cho hẹp van ĐMP [3] Nguyễn Minh Hùng nghiên cứu nong van ĐMP bóng qua da điều trị hẹp van ĐMP đơn chung trẻ em người lớn [2] Từ đến Việt Nam có nhiều trung tâm tim mạch can thiệp để điều trị cho bệnh tim bẩm sinh, có bệnh hẹp van ĐMP đơn Tuy nhiên với tiến việc chẩn đoán hẹp van ĐMP siêu âm Doppler tim nên số bệnh nhân phát hẹp van ĐMP ngày tăng cần điều trị sớm có định 1.2 DỊCH TỄ HỌC Theo số liệu dịch tễ học bệnh hẹp van ĐMP đơn dựa vào điều tra quốc gia, địa phương bệnh viện trường hợp báo cáo y văn, bệnh hẹp van ĐMP bệnh tim bẩm sinh thường gặp, đứng hàng thứ tư bệnh tim bẩm sinh Bệnh chiếm từ - 12% bệnh tim bẩm sinh nói chung Hẹp van ĐMP gặp khoảng 1/1000 trẻ sống sau sinh [6], [24], [34], [43], [53], [78] Theo nghiên cứu Grech tỷ lệ gặp bệnh van ĐMP 1,65/1000 trẻ sống sau sinh, 1,11/1000 trẻ sống sau sinh hẹp van ĐMP nhẹ, 0,54/1000 trẻ sống sau sinh hẹp van ĐMP mà cần yêu cầu phải can thiệp [92] 1.2.1 Tần suất mắc bệnh Hoffman cộng cho thấy nghiên cứu nhiều bác sỹ tim mạch nhi khoa tỷ lệ bệnh tim bẩm sinh nói chung trẻ sống đẻ từ 5,5‰ 8,6‰, bệnh hẹp van ĐMP đứng hàng thứ sau bệnh thông liên thất, thông liên nhĩ, ống động mạch Theo Rose cộng nghiên cứu nhiều trung tâm tim mạch Mỹ tìm tỷ lệ 8,6% Hoffman Chiristianson báo cáo tỷ lệ 13,5% bang California Tỷ lệ hẹp van ĐMP số nước châu Á nghiên cứu Pai Varkey Ấn Độ 7%, Muir cộng nghiên cứu Singapore có tỷ lệ 8% [6] 1.2.2 Tính chất gia đình gen Campbell tìm thấy tỷ lệ 2,1% anh chị em ruột bệnh nhân hẹp van ĐMP có dị tật tim, thường hẹp van ĐMP [32] Nora cộng nghiên cứu gia đình có chị em ruột bị bệnh hẹp van ĐMP 2,9% [23] Anderson báo cáo dị dạng bẩm sinh 109 cặp sinh đôi trứng cho thấy tỷ lệ 8,3% sinh khác trứng 2,2% [23] Yếu tố gen đóng vai trò gây bệnh lý hẹp động mạch phổi, gợi ý liên quan hẹp van động mạch phổi bất thường khác [32] 1.2.3 Giới Nhìn chung bệnh hẹp van ĐMP tác giả nghiên cứu không thấy khác biệt tỷ lệ mắc bệnh trẻ trai trẻ gái tất nước 1.2.4 Tỷ lệ tử vong tuổi thiếu niên Mithchel cộng nghiên cứu nhiều trung tâm tim mạch Mỹ báo cáo năm 1971 14% Laursen nghiên cứu Đan Mạch năm 1980 7% Fyler cộng nghiên cứu Anh năm 1980 19% nhóm phẫu thuật 1% nhóm điều trị nội khoa [6] 1.3 PHÔI THAI VÀ GIẢI PHẪU 1.3.1 Sự tạo van động mạch chủ van động mạch phổi Trong q trình tạo phơi vị, trung bì phát sinh từ đường nguyên thủy tạo thành diện tim tim bắt đầu co bóp vào ngày thứ 22 thời kỳ phôi thai Các buồng tim phân chia hoàn chỉnh từ tuần thứ sau thụ thai Mặt ngồi thân - nón động mạch có hai rãnh tạo vị trí tương ứng với mào trước (mào bụng) mào sau (mào lưng) nằm bên Sau rãnh lõm xuống làm cho động mạch chủ thân chung động mạch phổi phải trái bị ngăn cách hoàn toàn Ở thành bên mạch xuất hai chỗ dày lên, tạo thành gờ chúng tiếp xúc với mào gắn vào để tạo van động mạch phổi van động mạch chủ Sự phát triển bất thường van động mạch phổi thường gặp ngăn khơng bình thường thân - nón động mạch, khuyết tật thân van Chúng không phát triển (bất sản van) sát nhập phần tạo cấu trúc giống chắn van bị dày lên dính mép van vào gây hẹp van ĐMP [3] 1.3.2 Giải phẫu bệnh phôi thai học hẹp van động mạch phổi Cơ chế phôi thai học bệnh hẹp van ĐMP đến ngày chưa biết rõ [6], [43] Sự phát triển van động mạch chủ ĐMP từ nón nội mạc thân chung động mạch Nếu phát triển bất thường nón gây hẹp ĐMP [6] Van ĐMP van Sigma có ba van: trước hai sau, van phải van trái [2] Ở người bình thường, đường kính lỗ van ĐMP khoảng 2cm/m da thể, diện tích van ĐMP khoảng 2,5-3 cm 2/m2 da thể, trẻ sơ sinh có diện tích 0,5cm2/m2 da thể Tùy theo mức độ hẹp lỗ van ĐMP mà triệu chứng lâm sàng biểu mức độ khác Khi diện tích lỗ van ĐMP bị thu nhỏ 60% so với lỗ van ĐMP lứa tuổi bình thường gây rối loạn huyết động tăng áp lực buồng thất phải hở van ba [6], [43] Còn diện tích van ĐMP từ 0,75-1cm 2/m2 da thể, đường kính van ĐMP từ 8-10mm/m2 da thể hẹp van ĐMP nhẹ Khi diện tích van ĐMP nhỏ 0,3cm2/m2 da thể đường kính van ĐMP nhỏ 3mm/m2 da thể hẹp van ĐMP nặng Giá trị mức độ hẹp van ĐMP nhẹ nặng hẹp van ĐMP trung bình [6] Hẹp van ĐMP van dày, dính với mép van dòng máu từ thất phải vào ĐMP qua van ĐMP bị hẹp với vận tốc cao bình thường, va đập trực tiếp vào thân ĐMP thường gây giãn thân ĐMP sau chỗ van ĐMP bị hẹp Đồng thời van ĐMP bị hẹp nặng, không điều trị gây phì đại phần phễu thất phải tạo hẹp đường thất phải thứ phát thất phải tăng sinh bình thường [6], [43] Hình 1: Hình ảnh giải phẫu hẹp van ĐMP, van ĐMP dính mép van mở van ĐMP hạn chế lỗ nhỏ [26] 1.4 HUYẾT ĐỘNG HỌC 1.4.1 Thay đổi tuần hồn sau đời trẻ bình thường Khi trẻ đời, tuần hồn máu có biến đổi quan trọng đột ngột phổi phải đảm bảo chức hô hấp đồng thời hệ tuần hoàn rau thai Trong thời kỳ bào thai, cung lượng tim vào khoảng 450ml/phút/kg, 300ml/phút/kg từ thất phải 150ml/phút/kg từ thất trái Nhưng sau trẻ đời, cung lượng tim tăng lên thêm khoảng 30-80% để đạt cung lượng tim khoảng 600-850ml/phút/kg, chia cho hai thất, cung lượng tim thất trái tăng đột ngột lên 3-5 lần sau trẻ sinh [3], [5], [7] Đường sóng áp lực nhĩ phải Hình 2, Sóng a biểu thị tâm thu nhĩ, sóng c sóng biểu thị bắt đầu tâm thu thất, sóng v sóng liên quan đến nhĩ đổ đầy thất Sóng a sóng chiếm ưu nhĩ phải, ln ln cao sóng v Khi nhịp tim tăng lên sóng c khơng nhận biết [4], [18], [59] Hình 2: Sóng áp lực bình thường nhĩ phải nhĩ trái (Pressure: áp lực, Right atrium: nhĩ phải, left atrium: nhĩ trái) [4] Hình 3: Sơ đồ hình dạng sóng nhĩ phải bình thường, với sóng a v tương ứng với sóng P sóng T điện tâm đồ [59] Ở trẻ lớn hơn, áp lực trung bình nhĩ phải khoảng 2-6mmHg, với sóng a khoảng 5-10mmHg sóng v khoảng 4-8mmHg Ở trẻ nhũ nhi áp lực trung bình thường 0-4mmHg, tương ứng với thấp sóng a sóng v Ở trẻ đẻ non áp lực nhĩ phải có xu hướng thấp [4], [18], [59] Áp lực tâm thu thất phải trẻ em bình thường người lớn mạnh khỏe vào khoảng 15-25mmHg, áp lực cuối tâm trương 0-7mmHg, áp lực cuối tâm trương thất phải cân giảm nhẹ so với sóng a nhĩ Nếu nhịp tim tăng lên đoạn hở phổi ngắn, áp lực cuối tâm trương cân với sóng a, đoạn hở phổi dài ra, sóng a bắt đầu giảm trước tâm thu thất [4], [18], [59] Hình 4: Hình dạng bình thường sóng áp lực thất phải [59] Ở trẻ nhũ nhi, bình thường áp lực tâm thu thất phải cao so với trẻ lớn người trưởng thành Trẻ sau sinh, áp lực thất phải tương tự áp lực động mạch hệ thống, áp lực giảm nhanh, ngang với giảm áp lực ĐMP tâm thu sau sinh [4] Áp lực tâm thu động mạch phổi bình thường tương tự áp lực tâm thu thất phải, áp lực tâm trương trẻ lớn bình thường khoảng 8-12mmHg trung bình khoảng 10-16mmHg [4], [18], [59] 10 Hình 5: Hình dạng sóng bình thường ĐMP (mũi tên tương ứng với van ĐMP đóng, PA: động mạch phổi) [59] 1.4.2 Huyết động trẻ hẹp van ĐMP 1.4.2.1 Hẹp van động mạch phổi nhẹ Hẹp van ĐMP nhẹ có chênh áp thấp khoảng 5-30mmHg ngang qua van ĐMP, tăng áp lực nhẹ tâm thu thất phải, chức thất phải bình thường Trong thời kỳ sơ sinh, có chênh áp tăng nhẹ qua van ĐMP, chênh áp tăng lên Thất phải nhỏ, khơng có phì đại thường kèm theo giãn thân ĐMP sau hẹp [6] 271 So với nghiên cứu tác giả khác, tỷ lệ tái hẹp van ĐMP vào khoảng 5% với nghiên cứu Mourad [52] đến 23% với nghiên cứu McCrindle [100], phần lớn nghiên cứu khoảng 10% [50], [61], [64], [83], nghiên cứu chúng tơi có nhóm bệnh nhân tái hẹp 5%, phải nong lại van ĐMP lần 2%, nhóm bệnh nhân tái hẹp phải nong lại van ĐMP lần hai nghiên cứu mức độ thấp nhóm bệnh nhân chúng tơi hẹp van ĐMP đơn thuần, khơng có thiểu sản hẹp đường thất phải, tổn thương phối hợp khác kèm theo, ngoại trừ lỗ bầu dục Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu tác giả khác hẹp van ĐMP, thiểu sản ĐMP, đặc biệt có bệnh nhân teo tịt van ĐMP có vách liên thất nguyên vẹn nong van ĐMP, sau nong van ĐMP thời gian phải phẫu thuật sửa ĐMP mở rộng đường thất phải, tỷ lệ tái hẹp tỷ lệ phải can thiệp nong lại van ĐMP lần hai phẫu thuật cao so với nghiên cứu 161 4.1.6 Thất bại 161 4.1.6.1 Bệnh nhân tử vong 161 Trong nghiên cứu chúng tơi có bệnh nhân bị tử vong, bệnh nhân tử vong không liên quan đến thủ thuật nong van ĐMP, mà bệnh nhân tử vong tình trạng bệnh nhân nặng, kèm theo tình trạng khác nặng kèm theo Bệnh nhân trẻ sơ sinh ngày tuổi, đẻ đủ tháng, có cân nặng 3,2 kg, tình trạng lúc vào viện có đo độ bão hòa oxy qua da (SpO2) thấp có 40%, suy tim mức độ III Siêu âm tim trước nong van ĐMP hẹp van ĐMP nặng, có chênh áp tâm thu tối đa qua van ĐMP 92,4 mmHg, đường kính vòng van ĐMP 6,4mm (Z-Score: - 2,3SD), biên độ mở van ĐMP nhỏ 1,9mm, thân ĐMP có giãn 8,6mm (Z-Score: 0,7SD), đường thất phải 6,9mm, khơng hẹp đường thất phải, kích thước thất trái tâm trương 1SD, thất phải tâm trương – 0,9SD, hở van ba nặng, chênh áp tâm thu tối đa hở van ba 101mmHg Chỉ số đo thông tim, áp lực tâm thu thất phải cao 94mmHg, trung bình 35mmHg, áp lực ĐMP tâm thu thấp 17mmHg, tâm trương 6mmHg, trung bình 9mmHg, chênh áp tâm thu tối đa qua van ĐMP đo thông tim 77mmHg, đánh giá mức độ hẹp van ĐMP đo thơng tim mức độ nặng, đường kính vòng van ĐMP 6,4mm, biên độ mở van ĐMP 1,7mm, thân ĐMP 8,5mm, đường thất phải 6,7mm, đặc biệt chụp thất phải khơng có hình ảnh dò động mạch vành động mạch vành phụ thuộc thất phải Điện tâm đồ trước nong van khơng có rối loạn nhịp, chụp X quang ngực thẳng hình ảnh tỷ lệ tim ngực 65%, giảm lượng máu lên phổi hai bên Bệnh nhân tiến hành nong van ĐMP trẻ ngày tuổi Bệnh nhân sử dụng thuốc Dopamin 7,5mcg/kg/phút từ lúc bắt đầu khởi mê, trình nong van ĐMP có nhịp tim chậm xuống 80 nhịp/phút lúc bơn bóng, sau nhịp tim trở bình thường lúc hết bơm bóng, khơng phải cấp cứu ép tim sử dụng thuốc Adrenaline Bệnh nhân nong van ĐMP bắt đầu bóng 5mm, sau thay bóng 9mm, tỷ lệ đường kính bóng vòng van ĐMP 1,406 lần Kết tức thời sau nong van ĐMP với SpO2 tăng lên 85%, đánh giá kết thông tim với áp lực tâm thu thất phải giảm xuống 23mmHg, trung bình 12 mmHg, áp 272 lực tâm thu ĐMP tăng lên 19 mmHg, tâm trương mmHg, trung bình 12 mmHg, chênh áp qua van ĐMP giảm xuống mmHg, chụp thất phải thấy máu lên ĐMP tốt, đường thất phải không bị hẹp 6,6mm, đường kính vòng van ĐMP 6,5mm, biên độ mở van ĐMP 5mm Siêu âm sau nong van ĐMP thấy chênh áp tâm thu tối đa qua van ĐMP 16,2mmHg, biên độ mở van ĐMP 4,9mm, đường thất phải 6,0 mm, hở van van ĐMP mức độ nặng, hở ba mức độ nhẹ, chênh áp tối đa qua hở van ba 29 mmHg, đường kính thất phải tâm trương mm, (Z-Score – 1,5SD), Sau nong van ĐMP bệnh nhân chuyển vào khoa Hồi sức ngoại thở máy 10 ngày, sau rút nội khí ngày tình trạng nặng lên tràn khí màng phổi, hình ảnh X quang ngực thẳng có viêm phổi, tràn khí màng phổi trái, tình trạng nặng, tử vong viêm phổi, tràn khí màng phổi trái Như bệnh nhân có số yêu tố nguy có đường kính vòng van ĐMP – 2SD, hẹp van ĐMP nặng, hở van ba nặng, hở van ĐMP nặng sau nong van, khơng có thiểu sản thân nhánh ĐMP, không hẹp đường thất phải, không thiểu sản thất phải thất trái, kết nong van ĐMP đánh giá thông tim siêu âm có chênh áp qua van ĐMP tốt, khơng co thắt đường thất phải, khơng có biến chứng gây mê thủ thuật nong van Bệnh nhân tử vong tình trạng tổn thương phổi tràn khí màng phổi trẻ sơ sinh ngun nhân gây tử vong mà khơng liên quan đến thủ thuật nong van ĐMP bóng qua da 161 4.1.6.2 Thất bại thủ thuật nong van 163 Trong nghiên cứu chúng tơi có bệnh nhân bị thất bại nong van ĐMP bóng qua da khơng đưa bóng lên để nong van ĐMP được, bệnh nhân chuyên phẫu thuật mổ tách van ĐMP 163 Hai bệnh nhân thất bại thủ thuật nong van, bệnh nhân thứ tháng bệnh nhân thứ hai tháng, thấp so với độ tuổi trung bình nhóm chung 7,4 ± 5,9 tháng Tình trạng lúc nhập viện với đo SpO2 qua da thấp 60% 40%, mức độ so với nhóm chung 84,4 ± 16,4 thấp nhóm chung nhiều Cả hai bệnh nhân có khó thở gắng sức suy tim độ III, nhóm thành cơng có 27,3% suy tim độ III Như so với đặc điểm lâm sàng chung nhóm bệnh nhân thành cơng thủ thuật nong van ĐMP qua da, hai bệnh nhân có số yếu tố nặng nguy cao 163 Siêu âm tim bệnh nhân thứ hẹp van ĐMP trung bình với chênh áp tâm thu tối đa qua van ĐMP 70,7 mmHg, bệnh nhân thứ hai hẹp van ĐMP nặng với chênh áp 103 mmHg, so với nhóm nghiên cứu nong van thành cơng chênh áp hai bệnh nhân cao hơn, khơng đáng kể Đường kính vòng van ĐMP tính theo số Z-Score bệnh nhân thứ bình thường 1,5SD bệnh nhân thứ hai thiểu sản nhẹ - 0,2SD, khơng có thiểu sản vòng van ĐMP – 2SD, với số hai bệnh nhân khơng có thiểu sản vòng van ĐMP Biên độ mở van ĐMP nhỏ, bệnh nhân thứ 2,9mm, bệnh nhân thứ 1,9mm, biên độ mở van ĐMP hai bệnh nhân nhỏ với nhóm nong van thành cơng có biên độ mở van 3,1 ± 0,9 mm, biên độ mở 273 van yếu tố quan trọng để định thành công thủ thuật nong van ĐMP bóng qua da, biên độ mở van ĐMP nhỏ khả đưa bóng qua lỗ van ĐMP bị hẹp khó khăn tỷ lệ thất bại cao Nhánh ĐMP hai bên bệnh nhân thứ không thiểu sản, với số 1,5SD, bệnh nhân thứ hai thiểu sản nhẹ – 0,8SD, hai bệnh nhân không nhỏ – 2SD, nhánh ĐMP bệnh nhân không ảnh hưởng đến thất bại đưa bóng lên van ĐMP để nong van ĐMP thủ thuật Thân ĐMP hai bệnh nhân giãn lớn 2SD, bệnh nhân thứ 3,2SD, bệnh nhân thứ hai 2,1SD, thân ĐMP hai bệnh nhân tương tự nhóm nong van ĐMP thành cơng Đường thất phải không hẹp lớn đường kính vòng van ĐMP, khơng phải ngun nhân đường thất phải mà gây thất bại thủ thuật nong van ĐMP Đánh giá mức độ hở van ba siêu âm hở mức độ nặng, chênh áp tối đa qua hở van ba với bệnh nhân thứ 97,5 mmHg, bệnh nhân thứ hai 120 mmHg, so với nhóm nong van ĐMP thành cơng, có bệnh nhân thứ có chênh áp tối đa qua hở van ba cao với nhóm thành cơng 80,6 ± 37,6 mmHg, hở van ba nặng kỹ thuật để đưa catheter bóng lên ĐMP khó catheter bóng thường bị đẩy ngược nhĩ phải theo dòng hở van ba Đường kính thất trái tâm trương tính theo số Z-Score không thiểu sản, bệnh nhân thứ 0,3SD, bệnh nhân thứ hai 0,8SD, so với nhóm nong van ĐMP thành cơng chúng tơi nhóm hai bệnh nhân thất bại khơng có khác, nhóm bệnh nhân nong van thành cơng có tới 78,8% bệnh nhân có đường kính thất trái tâm trương – 2SD đến 2SD Đường kính thất phải tâm trương giãn mức độ với bệnh nhân thứ 1,1SD, bệnh nhân thứ hai 2SD, yếu tố thất bại thủ thuật nong van ĐMP thất phải thiểu sản có tuần hồn vành phụ thuộc thất phải, so với nhóm nong van ĐMP thành cơng có 92,9% đường kính thất phải tâm trương giới hạn bình thường từ - 2SD đến 2SD .164 Đánh giá thông tim, đo áp lực nhĩ phải thấy mức độ cao, hai bệnh nhân có áp lực tâm thu nhĩ phải 15 mmHg, trung bình 10 mmHg Áp lực thất phải tâm thu trung bình cao, với bệnh nhân thứ 85 mmHg 38 mmHg, bệnh nhân thứ hai 117 mmHg 48 mmHg Ngược lại áp lực ĐMP thấp, bệnh nhân thứ 19/12/14 mmHg, bệnh nhân thứ hai 18/5/14 mmHg Chênh áp tâm thu tối đa qua van ĐMP thông tim mức độ hẹp van ĐMP nặng, với bệnh nhân thứ 65 mmHg, bệnh nhân thứ hai 99 mmHg Đường kính vòng van ĐMP bệnh nhân thứ 11,4 mm, bệnh nhân thứ hai 11 mm, biên độ mở van ĐMP nhỏ, với bệnh nhân thứ 2,1 mm, bệnh nhân thứ hai 1,8 mm, thân ĐMP giãn bệnh nhân thứ 15,8 mm, bệnh nhân thứ hai 15,7 mm, đường thất phải không hẹp nhánh ĐMP hai bên không hẹp Như kết tương tự số đo siêu âm tim Trong tiến hành thủ thuật nong van ĐMP hai bệnh nhân có nhịp chậm, cấp cứu thuốc ép tim lồng ngực Sau thất bại thủ thuật nong van hai bệnh nhân 274 phẫu thuật mở van ĐMP Kết đánh giá thông tim mức độ hẹp van ĐMP có khác so với siêu âm tim, thơng tim đánh giá hai bệnh nhân thất bại hẹp van ĐMP nặng, số đường kính vòng van ĐMP, biên độ mở van ĐMP, đường kính thân nhánh ĐMP kết đánh giá siêu âm tim 165 Đánh giá van ĐMP phẫu thuật, hai bệnh nhân có van ĐMP xơ dầy dính mép van ĐMP gây hẹp van ĐMP có lỗ hở nhỏ van ĐMP, khơng có thiểu sản vòng van ĐMP, thân ĐMP nhánh ĐMP, đường thất phải Cả hai bệnh nhân mổ để tách mép van ĐMP 166 Kết sau phẫu thuật tách van ĐMP thấy mặt lâm sàng hai bệnh nhân tốt lên với đo SpO2 bệnh nhân thứ 92%, bệnh nhân thứ lầ 96% Mức độ suy tim đỡ đi, bệnh nhân thứ suy tim độ II, bệnh nhân thứ hai suy tim độ I Kết siêu âm tim thấy chênh áp qua van ĐMP giảm nhanh xuống 166 Cả hai bệnh nhân thất bại thủ thuật nong van ĐMP tiến hành giai đoạn năm đầu làm can thiệp tim mạch, mà kỹ thuật chưa thật tốt năm sau Ngược lại giai đoạn sau kỹ thuật thành thạo hơn, có bệnh nhân thật khó khăn thành cơng Vì kỹ thuật yếu tố quan trọng để góp phần thành cơng cho nong van ĐMP bóng cho bệnh nhân hẹp van ĐMP 166 4.1.6.3 Tai biến tiến hành thủ thuật nong van ĐMP 167 Trong nghiên cứu chúng tơi có bệnh nhân bị tai biến đứt dây chằng van ba tiến hành nong van ĐMP Bệnh nhân tháng tuổi bị hẹp van ĐMP trung bình, biểu lâm sàng đo SpO2 qua da 84%, suy tim độ I, có khó thở nhẹ gắng sức 167 Siêu âm tim có chênh áp tâm thu tối đa qua van ĐMP 73.8 mmHg, tức bệnh nhân bị hẹp van ĐMP trung bình đánh giá siêu âm tim Đường kính van ĐMP 12,2 mm, tính theo số Z-Score 1SD, bệnh nhân khơng có thiểu sản van ĐMP Biên độ mở van ĐMP 3,4 mm Nhánh ĐMP phải trái tính theo Z-Score 1,5SD, tức nhánh ĐMP bình thường Thân ĐMP giãn 17,9 mm, tính theo Z-Score 3,6SD, thân ĐMP giãn nhiều Đường thất phải 13 mm, lớn vòng van ĐMP, khơng hẹp đường thất phải Đường kính thất trái tâm trương 18,4 mm, tính theo số Z-Score -2,5SD, thất trái có thiểu sản nhẹ Đường kính thất phải tâm trương 12,9 mm, tính theo số Z-Score 0,1SD, thất phải không thiểu sản không giãn Siêu âm đánh giá mức độ hở van ba trung bình năng, mức độ 3, đo chênh áp tối đa qua hở van ba 94,4 mmHg, bệnh nhân có hẹp van ĐMP trung bình, mức độ hở van ba độ 3/4 167 Thông tim đo áp lực trước nong van Áp lực nhĩ phải 20/8/13 mmHg, áp lực nhĩ phải cao so với mức bình thường, mức độ cao bệnh nhân có hở van ba nặng Áp lực thất phải cao 84/6/45 mmHg Ngược lại áp lực ĐMP có giảm nhẹ 20/10/16 mmHg Chênh áp tâm thu tối đa qua van ĐMP 64 mmHg, đánh giá mức độ hẹp van ĐMP thông tim mức độ nặng, so với đánh giá siêu âm tim bệnh nhân 275 hẹp van ĐMP trung bình, đo siêu âm tim chênh áp tâm thu tối đa qua van ĐMP 73,8 mmHg, tức mức cao hẹp van ĐMP trung bình, đo thông tim 64 mmHg, tức mức thấp hẹp van ĐMP nặng .167 Thông tim chụp buồng thất phải số kích thước ĐMP, nhánh ĐMP, thân ĐMP đường thất phải tương tự kết siêu âm tim, mức độ lệch không đáng kể, biên độ mở van ĐMP đo thông tim 2,4 mm, biên độ mở van ĐMP đo thơng tim có nhỏ siêu âm 3,4 mm .168 Bệnh nhân nong van ĐMP với bóng với kích thước bóng tăng dần mm dài 15mm, 10 mm dài 20 mm 15 mm dài 30 mm, tỷ lệ bóng vòng van ĐMP 1,25 lần Biên độ mở van ĐMP tăng lên 9,2 mm, với mức độ mở van ĐMP máu từ thất phải lên ĐMP tốt Đường thất phải 13 mm, bệnh nhân khơng có dấu hiệu co thắt đường thất phải 168 Kết thông tim đánh giá sau nong van ĐMP thấy áp lực nhĩ phải 13/5/8 mmHg, áp lực nhĩ phải giảm nhiều sau nong van ĐMP Cũng tương tự áp lực thất phải giảm nhiều, áp lực thất phải 25/4/17 mmHg Áp lực ĐMP sau nong van ĐMP tăng lên đến 23/3/17 mmHg, chênh áp tâm thu tối đa qua van ĐMP đo thơng tim mmHg, với chênh áp máu lên ĐMP bình thường, khơng van ĐMP khơng hẹp .168 Điện tâm đồ trước nong van rối loạn nhịp, khơng có block nhánh phải, ngoại trừ trục phải dầy thất phải Theo dõi điện tâm đồ sau nong van ĐMP có block nhánh phải khơng hồn tồn, điều đứt dây chằng van ba gây hở van ba giãn nhĩ phải 168 Bệnh nhân theo dõi vòng 12 tháng sau nong van ĐMP thấy hở van ba mức trung bình nặng 3/4, đường kính thất phải tâm trương giới hạn bình thường 0,1SD theo số Z-Score, mức độ suy tim độ I 169 Đứt dây chằng van ba tai biến thơng tim nong van ĐMP bóng qua da, sử dụng bóng để nong van dài, làm thủ thuật nong van lại luồn dây dẫn catheter thất phải phía dây chằng van ba lá, sau lên ĐMP, đưa bóng vào để nong van ĐMP, bóng bơm căng lên làm kéo căng dây chằng van ba lá, gây đứt dây chằng van ba [63], [110], [111] Theo Attia cộng phân tích [110] nong van ĐMP cho hai chị em ruột tuổi tuổi bị hẹp van ĐMP Trẻ tuổi có chênh áp tâm thu tối đa qua van ĐMP 61 mmHg sử dụng bóng nong van ĐMP có đường kính bóng 15 mm, chiều dài bóng 30 mm, sau nong van ĐMP chênh áp tâm thu tối đa qua van ĐMP giảm xuống 26 mmHg, trẻ khơng có biến chứng viện vào sáng ngày hơm sau Ngược lại trẻ tuổi có chênh áp tâm thu tối đa qua van ĐMP 51 mmHg, nong van ĐMP bóng có đường kính 18 mm, dài 60 mm, sau nong van ĐMP chênh áp tâm thu tối đa qua van ĐMP giảm xuống 25 mmHg, phát hở van ba nhiều 276 đứt dây chằng, trẻ phẫu thuật sửa hở van ba vá thông liên nhĩ lỗ thứ phát kèm theo, xác định lại đứt dây chằng trước van ba 169 A 170 B 170 Hình ??: hình ảnh nong van ĐMP cho bệnh nhân bị hẹp van ĐMP [110] 170 Hình A: bóng dài 60 mm, bóng ngang qua van ĐMP van ba 170 Hình B: bóng dài 30 mm, bóng ngang qua van ĐMP 170 Như nguyên nhân đứt dây chằng van ba nong van ĐMP cho bệnh nhân bóng phía dây chằng van ba lá, bơm bóng căng để nong van ĐMP làm kéo căng dây chằng van ba lá, gây đứt dây chằng Ngược lại nguyên nhân đứt dây chằng van ba Attia cộng sử dụng bóng q dài, đoạn 1/3 phía đầu bóng ngang qua van ĐMP, đoạn 1/3 phía đầu xa bóng tới vị trí mỏn tim cột trước van ba lá, bơm căng bóng đẩy vào cột kéo cột căng gây đứt dây chằng van ba Chính mà tác giả khun lên sử dụng bóng để nong van ĐMP cho trẻ nhỏ trẻ em có chiều dài 20 – 40 mm, để tránh nguy đứt dây chằng van ba Với kinh nghiệm sau chúng tơi nong van ĐMP bóng qua da đưa bóng lên vị trí van ĐMP để nong mà thấy khó khăn đường vị trí buồng thất phải, bóng phía dây chằng van ba lá, trường hợp lên rút bóng dây dẫn lại bắt đầu đưa lại catheter dây dẫn từ nhĩ phải vào thất phải lên ĐMP để tránh catheter dây dẫn phía dây chằng van ba 170 Tuy nhiên có trường hợp nong hẹp van ĐMP bóng qua da bị đứt dây chằng van ba lá, hở van ba mức độ nhẹ năm đầu sau nong, mức độ hở tăng dần lên thành hở van ba nặng, sau phát đứt dây chằng van ba lá, bệnh nhân phẫu thuật sửa lại hở van ba đứt dây chằng [111] Vì mà theo dõi sau nong van ĐMP bóng qua da quan trọng, phát biến chứng mà trước chưa phát .171 4.1.6.4 Hở van ĐMP sau nong van hẹp van ĐMP 171 Hở van ĐMP biến chứng thường gặp tất biến chứng nong hẹp van ĐMP bóng qua da 171 Hở van ĐMP trước nong van ĐMP bóng qua da, hầu hết khơng gặp, có hở van ĐMP nhẹ Nhưng sau nong van ĐMP bóng, mép van ĐMP bị dính tách ra, đồng thời nong van làm rách phần mép van ĐMP [108], mức độ hẹp van ĐMP giảm đi, đồng thời kèm theo hở van ĐMP Mức độ hở van ĐMP tùy thuộc vào số yếu tố mức độ giãn thất phải, đặc biệt thể tích cuối tâm trương thất phải theo số Z-Score ≥ 2SD, đường kính bóng nong van ĐMP có tỷ lệ đường kính bóng vòng van ĐMP >1.4 lần [25], [47], [56], [98] Trong kết nghiên cứu chúng tơi đánh giá hở van ĐMP theo có mức độ, từ độ I đến độ Trước nong van ĐMP bóng qua da chúng tơi có trẻ (8,1%) hở van ĐMP độ I, 5/51(9,8%) trẻ nhóm hẹp 277 van ĐMP trung bình, 3/48 trẻ (6,2%) nhóm trẻ hẹp van ĐMP nặng, khơng có trẻ bị hở van ĐMP từ mức độ II trở lên, khơng có khác biệt mức độ hở van ĐMP hai nhóm hẹp van ĐMP trung bình nặng Nhưng Sau nong van ĐMP số trẻ bị hở van ĐMP tăng lên rõ rệt Sau ngày nong van có 96 trẻ (97%) có hở van ĐMP từ mức độ I đến IV, chủ yếu hở van ĐMP nhẹ độ I II 91 trẻ (92%), từ mức độ hở van ĐMP độ I, II, III, IV 64 trẻ (64,7%), 27 trẻ (27,3%), trẻ (4%) trẻ (1%), khơng có khác biệt mức độ hở van ĐMP hai nhóm hẹp van ĐMP trung bình nặng, với p > 0,05 (p = 0,147) Sau thời gian theo dõi tháng số trẻ hở van ĐMP giảm trẻ, khơng có trẻ hở van ĐMP độ IV Sau thời gian theo dõi tháng, tháng 12 tháng số trẻ hở van ĐMP chủ yếu hở van ĐMP độ I II 85,2%, có 6,8% hở van ĐMP độ III, khơng có trẻ hở van ĐMP độ IV, 8% không bị hở van ĐMP 171 Hở van ĐMP thường gặp 40 – 90 % sau nong van ĐMP bóng qua da cho trẻ bị hẹp van ĐMP [64], nghiên cứu Domingos cộng 95,1% [83], nghiên cứu Asim cộng 88% [94], nghiên cứu McCrindle cộng 74% [50] Hở van ĐMP nặng, thường van ĐMP bị tổn thương nhiều, rách van ĐMP Khi hở van ĐMP thất phải thêm lượng thể tích máu lớn bình thường, lượng máu từ ĐMP lại trào ngược lại thất phải qua hở van ĐMP, gây tải thể tích thất phải, làm buồng thất phải giãn Vì sau bệnh nhân phải phẫu thuật can thiệp thay van ĐMP Nhưng nghiên cứu chúng tơi, sau 12 tháng theo dõi nong van ĐMP, khơng có bệnh nhân bị hở van ĐMP nặng (tức hở van ĐMP độ IV), tiên lượng thường tốt 172 Theo nghiên cứu Asim cộng theo dõi hở van ĐMP sau nong van ĐMP bóng qua da 50 bệnh nhân bị hẹp van ĐMP, với tuổi trung bình nong van 2,23 tuổi (2 ngày – 18 tuổi), có áp lực tâm thu tối đa thất phải thất trái 90 mmHg (47 – 167 mmHg) 78 mmHg (43 – 110 mmHg) Sau nong van ĐMP áp lực tâm thu tối đa thất phải giảm xuống 47 mmHg (24 – 83 mmHg), áp lực tâm thu tối đa thất trái 81mmHg (35 – 125 mmHg), với thời gian theo dõi năm (2 – năm) Với tỷ lệ đường kính bóng vòng van ĐMP 1,3lần (1 – 1,66) Kết mức độ hở van ĐMP có bệnh nhân (12%) khơng có hở van ĐMP, 32 bệnh nhân (64%) hở van ĐMP nhẹ, bệnh nhân (18%) hở van ĐMP trung bình, bệnh nhân (6%) hở van ĐMP nặng Trong nghiên cứu tác giả thấy có bệnh nhân hở van ĐMP nặng, có sử dụng bóng có tỷ lệ đường kính bóng đường kính vòng van ĐMP 1,46 lần, tác giả khơng tìm thấy mối liên quan hở van ĐMP nặng sau nong van ĐMP với tỷ lệ đường kính bóng vòng van ĐMP, tuổi giải phẫu van ĐMP do số bệnh nhân nghiên cứu nhỏ thời gian theo dõi chưa đủ nhiều Mặt khác nhóm bệnh nhân nghiên cứu tác giả có bệnh nhân sử dụng bóng nong van ĐMP có tỷ lệ đường kính bóng van ĐMP > 1.5 lần, không thấy hở van ĐMP nặng [94] Cũng vậy, tác giả Louisa cộng nghiên cứu 49 bệnh nhân bị hẹp van ĐMP, nong van ĐMP 57 lần, khơng thấy có 278 mối tương quan mức độ hở van ĐMP tỷ lệ đường kính bóng vòng van ĐMP [96] Tương tự theo Nesrin cộng [90] theo dõi sau nong van ĐMP bóng cho trẻ bị hẹp van ĐMP khơng thấy mối tương quan phát triển hở van ĐMP với tỷ lệ đường kính bóng vòng van ĐMP .172 Nhưng ngược lại nghiên cứu Berman cộng 107 bệnh nhân bị hẹp van ĐMP nong van ĐMP bóng qua da theo dõi thời gian 0,5 đến 10 năm (trung bình 7,2 năm), có bệnh nhân bị hở van ĐMP nặng kèm theo giãn thất phải, bệnh nhân phải thay van ĐMP Thì thấy có liên quan đến tuổi bệnh nhân tháng tuổi có hẹp van ĐMP nặng dụng bóng nong van có tỷ lệ đường kính bóng với vòng van ĐMP 1,33 – 1,5 lần (tức > 1,3 lần) [95] Cũng vậy, nghiên cứu Manal cộng nghiên cứu 72 trẻ bị hẹp van ĐMP nặng trẻ bị teo tit van ĐMP nong van ĐMP bóng, có tuổi trung bình 5,63 ± 2,99 tháng tuổi, thấy có mối liên quan tỷ lệ đường kính bóng vòng van ĐMP là: khơng hở van ĐMP gặp nhóm có tỷ lệ đường kính bóng vòng van ĐMP 1,12 ± 0,02, hở van ĐMP nhẹ có tỷ lệ đường kính bóng vòng van ĐMP 1,29 ± 0,05, hở van ĐMP trung bình có tỷ lệ đường kính bóng vòng van ĐMP 1,42 ± 0,09, nhóm hở van ĐMP nặng có tỷ lệ đường kính bóng vòng van ĐMP lớn 1,5 ± 0,12 Đồng thời tỷ lệ hở van ĐMP giảm dần theo thời gian theo dõi tháng từ 64% xuống 20% [47] Tuy nhiên hầu hết nghiên cứu rằng, mức độ hở phổi nặng cần phải can thiệp thay van ĐMP nhỏ [61], [91] .173 Theo Rao [64] người nghiên cứu nhiều nong van ĐMP bóng qua da cho bệnh nhân hẹp van ĐMP khuyên cố gắng sử dụng bóng để nong van ĐMP có tỷ lệ đường kính bóng vòng van ĐMP 1,2 đến 1,25 lần để thay cho đề nghị trước 1,2 đến 1,4 lần, với tỷ lệ giảm mức độ hẹp van ĐMP, đồng thời giúp ngăn ngừa hở van ĐMP sau nong van Các nghiên cứu khác gần đây, nghiên cứu Behjati cộng [98] sử dụng bóng để nong hẹp van ĐMP phổi có tỷ lệ đường kính bóng vòng van ĐMP 1,1 – 1,2 lần, kết số bệnh nhân hở van ĐMP phổi, mức độ hở van ĐMP thấp Cụ thể 62,2% khơng có hở van ĐMP, 38% có hở van ĐMP với thời gian theo dõi ngắn, 34% hở van ĐMP nhẹ 3,8% hở van ĐMP trung bình Còn thời gian theo dõi dài có 32% có hở van ĐMP Như so với nghiên cứu khác số bệnh nhân hở van ĐMP sau nong hẹp van ĐMP cao nhiều, nghiên cứu O’Connor cộng [53] 45%, Rao cộng [60] 80%, McCrindle cộng [50] 85%, tới 95% nghiên cứu Domingos cộng [83] 174 Ngoài hở van ĐMP nhiều nong van ĐMP bóng có đường kính lớn gây tổn thương đương thất phải [74], theo nghiên cứu Ring cộng [97] tiến hành nong van ĐMP cho cừu sinh, mà sử dụng bóng có tỷ lệ đường kính bóng vòng van ĐMP > 1,5 lần có nguy làm tăng nguy xuất huyết nội mạc gây ảnh hưởng thành tự thất phải đường thất phải nguyên nhân chấn thương bóng vào đường thất phải .175 279 Như mức độ hở van ĐMP tùy theo tác giả nghiên cứu, có nhóm tác giả thấy có liên quan với tuổi, tỷ lệ đường kính bóng vòng van ĐMP, có tác giả chưa thấy liên quan, số bệnh nhân nghiên cứu ít, mà tác giả chưa đưa kết luận .175 Kết nghiên cứu sử dụng bóng nong van ĐMP có tỷ lệ đường kính bóng vòng van ĐMP 1,32 ± 0,94 mm, 175 4.1.6.5 Nhịp tim chậm làm thủ thuật 175 Trong nghiên cứu 99 bệnh nhân nong van ĐMP bóng qua da có 71 bệnh nhân (71,7%) có nhịp chậm tự hết ngừng thủ thuật, nhóm bệnh nhân hẹp van ĐMP trung bình gặp 60,8%, nhóm bệnh nhân hẹp van ĐMP nặng 83,3% Và bệnh nhân (5,1%) nhịp chậm phải cấp cứu thuốc ép tim lồng ngực lúc làm thủ thuật, bệnh nhân thuộc nhóm hẹp van ĐMP nặng đánh giá siêu âm Doppler tim thơng tim đo áp lực, có khác biệt rõ rệt hai nhóm hẹp van ĐMP trung bình nặng (p < 0,001) Trong bệnh nhân có biên độ mở van ĐMP nhỏ, đo siêu âm tim biên độ mở van ĐMP từ 1,7 đến 2,7 mm, nhỏ mức độ chung nhóm trung bình 3,4 ± 1,1 mm, đo thơng tim biên độ mở van ĐMP nhỏ hơn, với biên độ mở van ĐMP 1,1 đến mm, nhỏ mức độ trung bình nhóm 3,3 ± 1,2 mm Kiểu rối loại nhịp tim chậm nghiên cứu nhịp chậm xoang, khơng có block nhĩ thất theo dõi điện tim máy máy theo dõi 175 Nguyên nhân gây nhịp chậm làm thủ thuật tình trạng thiếu oxy đưa dụng cụ (dây dẫn, catheter, bóng nong van) lên động mạch phổi qua van ĐMP bị hẹp, bệnh nhân giảm máu lên phổi lại giảm máu lên phổi nữa, gây thiếu oxy, biểu nhịp tim chậm đo độ bão hòa oxy qua da giảm, tùy mức độ giảm lượng máu lên nhiều hay mà thiếu oxy nhiều hay ít, nhiều độ bão hòa oxy giảm nhiều nhịp tim chậm nhiều, phải cấp cứu Tất trường hợp nhịp tim giảm nhiều mà phải cấp cứu, phải rút lại tất dây dẫn, catheter bóng khỏi van ĐMP để khơng cản trở dòng máu lên phổi dụng cụ Vì nhóm nghiên cứu chúng tơi nhóm bệnh nhân có nhịp tim châm, đặc biệt nhóm bệnh nhân nhịp tim chậm phải cấp cứu làm thủ thuật có biên độ mở van ĐMP nhỏ so với nhóm chung, nguy thiếu oxy làm thủ thuật sữ cao nhiều Hơn nhóm bệnh nhân nghiên cứu hẹp van ĐMP đơn thuần, khơng có tổn thương ống động mạch kèm theo, van ĐMP bị dụng cụ thơng tim bịt lại, nguy thiếu oxy cao 176 Tuy nhiên nong van ĐMP bóng qua da sau có bị block nhĩ thất cấp Như theo nghiên cứu Roxy cộng [104] thông báo bệnh nhân tuổi bị hẹp van ĐMP mức độ trung bình, với chênh áp tâm thu tối đa qua van ĐMP đo siêu âm Doppler tim 60 mmHg, biểu lâm sàng khơng có đặc biệt, điện tâm đồ có nhịp tim 80 280 nhịp/phút Bệnh nhân thông tim đo áp lực trước nong van ĐMP, có áp lực thất phải tâm thu 70 mmHg, chênh áp tâm thu tối đa qua van ĐMP 55 mmHg, đo đường kính vòng van ĐMP chụp buồng thất phải 18 mm, sử dụng bóng để nong van ĐMP 20 mm, dài 40 mm, chu kỳ lần bơm hút bóng nhỏ 15 giây, với áp lực atm, lúc bơm bóng thấy xuất nhịp chậm ngoại tâm thu thất, điện tâm đồ ghi lại lúc bơm bóng nhịp chậm kiểu block nhĩ thất hoàn toàn, sau nong van ĐMP làm điện tâm đồ thấy block nhĩ thất hoàn toàn với nhịp nhĩ 135 nhịp/phút, nhịp thất 75 nhịp/phút, sau theo dõi điện tâm đồ 24 thấy rối loại nhịp kiểu block nhĩ thất hoàn toàn Nguyên nhân gây rối loại nhịp tim block nhĩ thất hồn tồn chấn thương, với bóng sử dụng để nong van ĐMP bệnh nhân 20 mm, dài 40 mm, với chiều dài dài, lúc bơm bóng làm bóng căng đồng thời làm bóng thẳng làm đoạn gần bóng đâm trực tiếp vào góc tam giác Kock nút nhĩ thất gây block nhĩ thất hoàn toàn Trong nghiên cứu chúng tơi khơng gặp bệnh nhân có block nhĩ thất hồn tồn sau nong van ĐMP, bệnh nhân chúng tơi nhỏ tuổi, lên bóng chúng tơi sử dụng có chiều dài bóng 30 mm, khả gây chấn thương nút nhĩ thất nhỏ .176 4.1.4.7 Tai biến tắc mạch tụ máu vị trí chọc tĩnh mạch đùi 177 Tắc mạch cục máu đông tai biến thơng tim nói chung can thiệp nong van ĐMP bóng qua da nói riêng Tắc mạch tắc mạch não mạch chi, tắc mạch cục máu đơng q trình thơng tim làm với thời gian dài lòng catheter lòng dụng cụ introduce mở mạch máu động mạch tĩnh mạch đùi có cục máu đơng khí, bơm vào mạch máu cục máu đơng khí di chuyển lòng mạch buồng tim gây tắc mạch, ngồi tắc mạch thơng tim bệnh nhân có viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn có khối sùi buồng tim, van tim hay mạch máu lớn, thông tim làm khối sùi bị bong trơi theo dòng máu gây tắc mạch phổi, não mạch chi [22], [105] .177 Chính để hạn chế tắc mạch cục máu đông khí tất bệnh nhân thơng tim tn theo quy trình với đảm bảo khơng có khí máu cục đông trước lần bơm dịch hay cảm quang vào mạch máu, ta phải hút lại catheter để kiểm tra ống catheter khơng có cục máu đơng khí đó, đồng thời bệnh nhân thông tim phải tiêm thuốc chống đông heparin với liều 50ui/kg tiêm tĩnh mạch sau mở đường vào tĩnh mạch động mạch đùi, thời gian làm thủ thuật kéo dài lên tiêm nhắc lại thêm heparin 50ui/kg [105] 178 Chảy máu mạch đùi nơi chọc để mở đường mạch máu bị rách mạch máu, chọc xuyên qua mạch máu gây thủng mạch máu với đường kính lỗ thủng lớn làm chảy máu dẫn đến tụ máu đùi Bình thường với vết đâm xuyên qua mạch máu nhỏ cần ép cầm máu, vết rách lớn gây tổn thương mạch máu nhiều dẫn đến chảy máu nhiều có 281 thể gây tụ máu lớn, đặc biệt gây chẩy máu máu, dẫn đến phình mạch, dò động tĩnh mạch đùi [105] 178 Theo nghiên cứu Vitielo cộng [106] biến chứng liên quan đến thông tim trẻ em năm từ 1987 đến 1993 có 4952 trẻ thơng tim chẩn đốn, can thiệp điện sinh lý, thấy tắc động mạch có 165 trẻ (3,3%) tắc tĩnh mạch có trẻ (0,18%), nhồi mạch não chẩn đoán qua chụp cắt lớp sọ não vi tính xác định được trẻ (0,06%) Chảy máu nhiều mạch đùi vị trí catheter (do đầu catheter làm thủng mạch) có 42 trẻ (0,85%) 178 Trong kết nghiên cứu chúng tơi tắc mạch, chúng tơi có bệnh nhân (1%) bị nhồi máu não, bệnh nhân tháng tuổi, 7,5kg, bị hẹp van ĐMP nặng, siêu âm có chênh áp tối đa qua van ĐMP 93 mmHg, hở van ba nặng, với chênh áp tối đa qua hở van ba 90,1 mmHg, có tồn lỗ bầu dục 4,3 mm với shunt qua lỗ bầu dục phải – trái, xét nghiệm máu chảy phút, máu đông phút Bệnh nhân thơng tim nong van ĐMP bóng qua da, thuốc chống đông Heparin sử dụng thường quy với liều 50ui/kg tiêm tĩnh mạch sau mở đường mạch máu tĩnh mạch đùi xong, đo áp lực trước nong van có áp lực thất phải 114/5/53 mmHg, áp lực ĐMP 29/12/18 mmHg, chênh áp tâm thu tối đa qua van ĐMP 90 mmHg, đường kính vòng van ĐMP 11 mm, sử dụng bóng 14mm để nong van ĐMP, sau nong van ĐMP đo lại áp lực thơng tim thất giảm xuống 59/11/33 mmHg, áp lực ĐMP 29/14/20 mmHg, chênh áp tâm thu tối đa qua van ĐMP giảm xuống 30 mmHg, tổng thời gian làm thông tim cho bệnh nhân tính từ lúc gây mê đến mê 80 phút Siêu âm đánh giá kết nong van ĐMP ngày thứ có chênh áp tâm thu tối đa qua van ĐMP 27,6 mmHg, shunt qua lỗ bầu dục shunt trái – phải Bệnh nhân sau thơng tim 36 xuất co giật 1lần, khơng liệt thần kinh khu trú, có giảm nhẹ trương lực cơ, chụp cắt lớp vi tính sọ não phát thấy giảm tỷ trọng vùng thái dương đỉnh phải kích thước x x cm vùng đỉnh trái có kích thước x x 1,5 cm, phim chụp nghĩ đến hình ảnh nhồi máu não Bệnh nhân làm xét nghiệm đơng máu thấy tỷ lệ prothrobin 11,2 giây (121%), INR 0,87, Fibrinogen 3,83g/l, APTT 33,9 giây (chuẩn 31 giây), co cục máu hoàn toàn, thời gian máu chảy phút, máu đông phút, với xét nghiệm đơng máu giới hạn bình thường Bệnh nhân điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu Aspirin 7mg/kg/ngày uống, sau ngày bệnh nhân xuất viện hồn tồn khơng có triệu chứng co giật, thần kinh khu trú, vận động bình thường Khám lại sau tháng có chụp lại cắt lớp vi tính sọ não khơng ổ nhồi máu Bệnh nhân theo dõi 12 tháng sau nong van ĐMP khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú, phát triển tinh thần vận động bình thường Nguyên nhân nhồi máu não bệnh nhân làm thủ thuật có cục máu đơng hình thành mở đường tĩnh mạch đùi catheter mà làm thủ thuật khơng hút hết để kiểm tra, cục máu đơng theo đường tĩnh mạch vào nhĩ phải qua lỗ bầu dục sang nhĩ trái, bệnh nhân có lỗ bầu dục 4,3 mm mà shunt qua lỗ bầu dục shunt phải – trái, 282 từ nhĩ trái qua van hai xuống thất trái, sau lên động mạch chủ lên động mạch não gây ổ nhồi máu não, cục máu đơng nhỏ ổ nhồi máu không lớn, triệu chứng co giật thần kinh có sau 36 thủ thuật, tiến triển bệnh nhân theo chiều hướng tốt, không để lại di chứng thần kinh Với bệnh nhân tai biến thơng tim, chủ quan làm thủ thuật mà đưa cục máu đơng từ catheter lòng mở đường tĩnh mạch đùi vào buồng nhĩ phải, mà bệnh nhân có tăng đơng, hình thành cục máu đơng buồng tim xét nghiệm đông máu tăng đông, đồng thời tổn thương tắc mạch nhiều lan rộng 179 So với nghiên cứu tác giả khác nghiên cứu Hussein cộng [35] 37 trẻ sơ sinh bị hẹp van ĐMP nặng nong van ĐMP bóng qua da có trẻ (2,7%) bị nhồi máu não Nghiên cứu Christian cộng [22] nong van ĐMP cho 53 trẻ sơ sinh nhũ nhi có trẻ (7,5%) từ ngày tuổi đến tháng tuổi bị tắc mạch đùi, trẻ (1,9%) tuổi bị tắc máu não liên quan đến trình nong van, bệnh nhân tử vong sau ngày nong van ĐMP bị tắc mạch não, mổ tử thi thấy bệnh nhân khơng có lỗ thơng tầng nhĩ, mà bệnh nhân tồn hai tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch chủ phải đổ vào nhĩ phải tĩnh mạch chủ trái đổ vào nhĩ trái, mà cục máu đông di chuyển vào nhĩ trái theo tĩnh mạch chủ trái, xuống thất trái lên động mạch não, gây tắc mạch não Quy trình thơng tim tác giả bệnh nhân dùng Heparin 100ui/kg tiêm tĩnh mạch Như tỷ lệ chúng tơi có nhỏ hơn, với số lượng bệnh nhân nghiên cứu chưa đủ lớn, mặt khác nhóm bệnh nhân tác giả trẻ sơ sinh bị hẹp van ĐMP nặng, yếu tố nguy cao so với nhóm bệnh nhân .180 Nghiên cứu chảy máu nơi chọc tĩnh mạch đùi gây tụ máu đùi 18 bệnh nhân (18,2%), tất bệnh nhân tụ máu gây sưng nề nhẹ vị trí chọc tĩnh mạch đùi, khơng có bệnh nhân bị rách mạch máu mà phải cần phẫu thuật khâu lại mạch máu, bệnh nhân cần dùng băng ép để băng cố định, sau không chẩy máu ổn định, trước viện bỏ băng ép, nơi tụ máu không sưng mà có bầm tím tan phần máu tụ 181 Trong nghiên cứu khác, tỷ lệ bệnh nhân thơng tim mà bị rách mạch máu thấp, nghiên cứu Vitielo cộng [106] 4952 trẻ làm thơng tim điện sinh lý có trẻ (0,14%) bị rách động mạch trẻ (0,06%) bị rách tĩnh mạch Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có bệnh nhân bị rách tĩnh mạch, số lượng bệnh nhân chúng tơi 99 bệnh nhân nhỏ so với tác giả 4952 bệnh nhân Tuy nhiên tổn thương tắc mạch rách mạch phụ thuộc vào nhóm bệnh nhân nghiên cứu, bệnh nhân nhỏ tuổi cân nặng thấp nguy cao hơn, theo Benjamin cộng [13] theo dõi trẻ sơ sinh bị hẹp van ĐMP nặng, nong van ĐMP tuần đầu sau sinh có trẻ bị rách tĩnh mạch đùi chậu phải cố gắng đưa bóng mm vào để nong 283 van ĐMP, nhóm trẻ sơ sinh nguy cao hơn, mạch máu nhỏ dễ bị rách có tác động vào 181 Tỷ lệ biến chứng tắc mạch, rách mạch tùy nghiên cứu, phụ thuộc vào nhóm đối tượng nghiên cứu, nhóm đối tượng mà nhỏ tuổi nguy cao Vì tác giả khuyên sử dụng catheter, mở đường mạch máu, bóng loại nhỏ 4F – 5F để tránh gây chấn thương tắc mạch hình thành cục máu đơng sau thành mạch bị tổn thương [13], [22], [106] 182 182 182 182 182 182 TÀI LIỆU THAM KHẢO 183 284 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ====  ==== LÊ HỒNG QUANG HẸP VAN ĐỘNG MẠCH PHỔI ĐƠN THUẦN Ở TRẺ EM TIỂU LUẬN TỔNG QUAN Cán hướng dẫn tiểu luận tổng quan: PGS TS PHẠM HỮU HÒA HÀ NỘI - 2013 285 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ====  ==== LÊ HỒNG QUANG NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ NONG VAN ĐỘNG MẠCH PHỔI BẰNG BÓNG QUA DA Ở TRẺ EM TỪ ĐẾN TUỔI BỊ HẸP VAN ĐỘNG MẠCH PHỔI ĐƠN THUẦN LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2014 ... trị hẹp van ĐMP đơn cho nhóm bệnh nhân từ – 24 tháng tuổi Do vậy, thực đề tài Nghiên cứu hiệu nong van động mạch phổi bóng qua da trẻ em từ đến 24 tháng tuổi bị hẹp van động mạch phổi đơn thuần ... 1 .Nghiên cứu hiệu tức thời năm sau nong van động mạch phổi bóng qua da cho trẻ từ đến 24 tháng tuổi bị hẹp van động mạch phổi đơn Nhận xét biến chứng, tai biến yếu tố ảnh hưởng đến kết nong van. .. đến kết nong van động mạch phổi bóng qua da điều trị bệnh hẹp van động mạch phổi đơn cho trẻ từ đến 24 tháng tuổi Bệnh viện Nhi trung ương 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ BỆNH Hẹp van ĐMP mô tả