Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả điều trị bệnh còn ống động mạch với phương pháp đóng ống động mạch bằng dụng cụ qua da ở trẻ trên 3 tháng tuổi tại Bệnh viện Nhi Trung ương.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐÓNG ỐNG ĐỘNG MẠCH BẰNG DỤNG CỤ QUA DA Ở TRẺ EM TỪ TRÊN THÁNG TUỔI Phạm Hữu Hoà* Mục tiêu: Đánh giá kết điều trị bệnh ống động mạch với phương pháp đóng ống động mạch dụng cụ qua da trẻ tháng tuổi Bệnh viện Nhi Trung ương Phương pháp: Một nghiên cứu mô tả, tiến cứu 130 bệnh nhân ống động mạch tháng tuổi Bệnh viện Nhi Trung Ương từ tháng 1/2008 đến 12/2009 Chúng ghi nhận thông số lâm sàng siêu âm tim trước làm thủ thuật, 1-3 ngày 1,3,6,12 tháng sau thủ thuật Đánh giá kết điều trị chủ yếu dựa vào siêu âm tim Kết quả: 130 bệnh nhân ống động mạch, tuổi trung bình: 35,3 ± 31,6 tháng, cân nặng trung bình: 10,3 ± 5,7 kg, đường kính ống động mạch trung bình: 3,98 ± 1,36 mm, áp lực động mạch phổi trung bình: 32,29 ± 22,36mmHg Thủ thuật đóng ống động mạch thực thành cơng 100% số bệnh nhân Áp lực động mạch phổi tâm thu giảm có ý nghĩa sau thực thủ thuật Tỷ lệ shunt tồn lưu sau thủ thuật 5,38%, có bệnh nhân bị hẹp nhẹ gốc nhánh động mạch phổi trái Kết theo dõi năm sau đóng ống, bệnh nhân có shunt tồn lưu nhỏ < mm Khơng có biến chứng nguy hiểm xảy với tất bệnh nhân Kết luận: Nghiên cứu cho thấy đóng ống động mạch dụng cụ qua da phương pháp điều trị an toàn hiệu trẻ từ tháng tuổi Từ khố: Đóng ống động mạch dụng cụ qua da; bệnh ống động mạch ABSTRACT RESULTS OF PERCUTANEOUS OCCLUSION OF PATENT DUCTUS ARTERIOSUS IN CHILDREN ABOVE MONTHS OLD Pham Huu Hoa * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 180 - 183 Objective: to evaluate the initial and one year follow-up results of transcatheter closure of PDA by devices in children aged more than months at National Hospital of Pediatrics Method: Prospective descriptive study Results: Between Jan 2008 and Dec 2009, 130 patients underwent transcatheter closure of PDA using Amplatzer Duct occluder The mean age of patients was 35.3 ± 31.6 months, mean weight was 10.3 ± 5.7 kg, mean diameter of PDA was 3.98 ±1.36mm and the mean pulmonary artery pressure was 32.29 ± 22.36 mmHg Complete occlusion obtained in all patients (100%), there was not any patient failed to close and required to send to surgery; patients had small residual shunt (5,38%); One patient had mild left pulmonary artery stenosis (0,77%) After one year follow-up, small residual shunt (< 2mm) have been founded in only patients There were no major complications in any patients Conclusions: Transcatheter closure of PDA is considered safe and efficacious in children more than months old Keywords: Percutaneous Occlusion of Patent Ductus arteriosus, Patent Ductus arteriosus bệnh tim bẩm sinh thường gặp Nếu ĐẶT VẤN ĐỀ không điều trị, phần lớn trẻ bị biến Còn ống động mạch (CÔĐM) * Bệnh viện Nhi Trung ương Tác giả liên lạc: BS Phạm Hữu Hoà, 180 ĐT: 01692309350, E-mail: hoa_nhp@yahoo.com Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 chứng nguy hiểm dẫn đến tử vong(3) Trước phẫu thuật biện pháp điều trị Ngày nay, hầu hết trường hợp ÔĐM điều trị đóng ống dụng cụ qua da mà không cần phải phẫu thuật(3,6) Tuy nhiên trẻ sơ sinh trẻ nhỏ tháng, lý dụng cụ kỹ thuật…phương pháp điều trị chưa áp dụng rộng rãi Từ 2004, Bệnh viện Nhi Trung ương áp dụng kỹ thuật đóng ƠĐM dụng cụ qua da để điều trị bệnh CÔĐM cho trẻ em Mặc dù gần kỹ thuật áp dụng cho lứa tuổi sơ sinh, việc thực chưa thường qui với số lượng chưa nhiều Vì tiến hành đề tài với mục tiêu: Đánh giá kết điều trị bệnh ống động mạch với phương pháp đóng ống động mạch dụng cụ qua da cho trẻ em tháng tuổi Bệnh viện Nhi Trung ương theo dõi năm sau thủ thuật ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân tháng tuổi chẩn đốn CƠĐM siêu âm tim đóng ƠĐM dụng cụ qua da bệnh viện Nhi trung ương, từ tháng 1/2008- 12/2009 Chọn mẫu thuận tiện, theo thứ tự thời gian Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Bệnh nhân tháng tuổi; CÔĐM đơn thuần; đường kính ƠĐM phía phổi > 1,5mm; Qp/Qs >1,5, Shunt qua ÔĐM shunt trái-phải; điều trị theo phương pháp đóng ống dụng cụ qua da; có thời gian theo dõi đủ 12 tháng sau làm thủ thuật Tiêu chuẩn loại trừ CÔĐM phối hợp với bệnh tim bẩm sinh khác; Shunt qua ÔĐM hai chiều phảitrái; Bệnh nhân có rối loạn đơng máu nặng, bệnh lý nặng khác kèm theo; điều trị bệnh CÔĐM phương pháp khác Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả tiến cứu Nghiên cứu Y học Thu thập liệu cần thiết lâm sàng, cận lâm sàng, siêu âm tim theo mẫu thiết kế trước vào thời điểm trước làm thủ thuật Các thông số siêu âm tim đánh giá lại vào 1-3 ngày, 1, 3, 6, 12 tháng sau thủ thuật Thông tim thực theo quy trình chuẩn nhằm đánh giá xác hình thái kích thước ƠĐM giúp việc chọn dụng cụ thích hợp đồng thời để đánh giá vị trí dụng cụ shunt tồn lưu Các tiêu đánh giá kết điều trị - Thành cơng: Hồn thành thủ thuật an tồn, khơng phải chuyển sang biện pháp điều trị khác tai biến, biến chứng sau thực thủ thuật - Thất bại: Không thực thủ thuật, thực thủ thuật song phải chuyển sang biện pháp điều trị khác tai biến, biến chứng sau thực thủ thuật Xử lý số liệu Xử lý số liệu theo thuật toán thống kê theo chương trình phần mềm SPSS 10.0 KẾT QUẢ Đặc điểm nhóm đối tượng nghiên cứu Tuổi, cân nặng Trong hai năm 2008-2009, có 130 trẻ từ tháng tuổi trở lên bị bệnh CƠĐM đóng ống dụng cụ qua da Bệnh viện Nhi Trung ương Tuổi trung bình: 35,3 ± 31,6 tháng; cân nặng trung bình: 10,3 ± 5,7 kg Lâm sàng 121/130 (93%) có tiếng thổi liên tục (TTLT) liên sườn 2, bên trái; 7% có tiếng thổi tâm thu Cận lâm sàng Bảng 1: Những triệu chứng X quang tim phổi Các thông số Số bệnh nhân (n) Cung ĐMP vồng 56 Tăng đậm vùng rốn phổi 91 Bóng tim to (Chỉ số tim/ 130 ngực > 50% trẻ > tuổi, >55% trẻ < tuổi) Tỷ lệ (%) 43 70 100% Cách tiến hành nghiên cứu Chuyên Đề Nhi Khoa 181 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học Bảng 2: Đặc điểm Siêu âm tim Các thơng số Đường kính ƠĐM phía ĐMC(mm) Đường kính ƠĐM phía ĐMP(mm) Chiều dài ƠĐM(mm) FS(%) EF(%) Áp lực động mạch phổi tâm thu(mmHg) TB(±) 8,20 ± 2,82 3,98 ± 1,36 8,34 ± 2,45 33,46 ± 3,96 63,53±5,28 32,29±22,36 Bảng 3: Kết thủ thuật Kết Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Thực thủ thuật thành công 130 100 Không thực thủ thuật 0 (Thất bại) Shunt tồn lưu sau thủ thuật 5,38 (< mm) Hẹp nhánh động mạch phổi 0,77 trái(PG max = 27 mmHg) Tụ máu nhẹ nơi bộc lộ động 14 10,8 mạch, tĩnh mạch đùi Tuột dụng cụ 0 Tử vong 0 -Thời gian nằm viện trung bình nhóm nghiên cứu 8,2 ± 5,7 ngày Bảng 4: Thay đổi số thơng số siêu âm tim trước sau đóng ÔĐM Thời điểm FS(%) Trước can thiệp 33,46 ± 3,96 Sau can thiệp 31,27 ± ngày 4,25 Sau can thiệp 34,16 ± tháng 4,59 Sau can thiệp 34,76 ± tháng 4,12 Sau can thiệp 34,45 ± tháng 4,55 Sau can thiệp 34,78 ± 12 tháng 3,65 EF(%) Áp lực ĐMP P tâm thu (mmHg) 63,53 ± 32,29 ± 22,36 0,05 4,83 64,98 ± 16,60 ± 5,43 5,07 65,33 ± 15,76 ± 5,39 4,89 65,23 ± 15,24 ± 5.14 4,57 Bảng 5: Tỷ lệ shunt tồn lưu thời gian theo dõi 12 tháng sau đóng ống động mạch Shunt Sau thángSau thángSau tháng Sau 12 tồn lưu tháng N % N % N % N % Có 3,8 1,5 1,5 1,5 Không 125 96,2 128 98,5 128 98,5 128 98,5 BÀN LUẬN Trong năm, chúng tơi có130 bệnh nhân ống động mạch, cân nặng trung bình: 10,3 ± 5,7 182 kg, độ tuổi trung bình 35,3 ± 31,6 tháng đóng ống động mạch dụng cụ qua da có thời gian theo dõi 12 tháng sau thủ thuật Phần lớn bệnh nhân có kích thước ống động mạch khơng lớn áp lực động mạch phổi tăng mức nhẹ đến trung bình Song tất bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn chuẩn định điều trị So với vài nghiên cứu trước nước độ tuổi trung bình định điều trị phương pháp nhóm bệnh nhân chúng tơi thấp hơn(8), đối tượng nghiên cứu hoàn toàn trẻ em Tuy nhiên điều phần phản ánh tiến chẩn đoán điều trị bệnh ống động mạch năm qua nước ta Nhìn chung, bệnh CƠĐM có ảnh hưởng huyết động khuyến cáo điều trị sớm năm đầu đời Sự cấp bách thời điểm điều trị phụ thuộc vào mức độ ảnh hưởng huyết động lưu lượng shunt trái - phải định Việc định giúp nâng cao hiệu điều trị, tránh biến chứng nguy hiểm đảm bảo cho trẻ có sống khoẻ mạnh phát triển toàn diện thể chất sau này(3,4,5) Với kỹ tay nghề thành thạo việc áp dụng qui trình kỹ thuật chuẩn, chúng tơi tiến hành thủ thuật thành cơng cho 100% số bệnh nhân Khơng có tử vong biến chứng nguy hiểm xảy ngoại trừ 14 trường hợp(chiếm 10,8%) bị tụ máu nhẹ nơi chọc động mạch, tĩnh mạch đùi; bệnh nhân (5,38%) shunt ống động mạch tồn lưu sau thủ thuật bệnh nhân (0,77%) bị dụng cụ chèn vào động mạch phổi trái gây hẹp nhẹ động mạch phổi trái sau thủ thuật Kết tương tự số kết nghiên cứu trước đó(1,2,4,6) Theo dõi thay đổi thông số siêu âm tim trước sau đóng ƠĐM 1- ngày, thấy số áp lực động mạch phổi tâm thu giảm nhanh chóng mức gần bình thường từ ngày đầu sau đóng ống khác biệt có ý nghĩa thống kê (P < 0,05) Điều cho thấy việc điều trị sớm có hiệu tích cực mặt huyết động Chúng nhận thấy áp lực ĐMP thay đổi gần không Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 đáng kể vào thời điểm theo dõi từ 1-12 tháng sau đóng ống số tác giả ghi nhận(7) Shunt tồn lưu vấn đề quan trọng sau đóng ƠĐM shunt tồn lưu hay không mức độ shunt tồn lưu xem thành công hay thất bại điều trị Vì cần phải kiểm tra siêu âm tim thường quy cho bệnh nhân đóng ƠĐM Chúng đánh giá shunt tồn lưu sớm dựa vào kết chụp mạch sau thủ thuật sau đánh giá siêu âm vào thời điểm 1-3 ngày 1, 3, 12 tháng sau điều trị Trên siêu âm đánh giá mức độ shunt tồn lưu dựa vào diện tích đường kính dòng màu qua ƠĐM Theo số tác giả, đường kính dòng màu siêu âm < mm xem shunt tồn lưu nhỏ, từ đến mm xem shunt tồn lưu nhỏ > mm shunt tồn lưu lớn(1,4,5,7) Nghiên cứu chúng tơi thấy: sau đóng ƠĐM, có bệnh nhân (5,38%) shunt tồn lưu nhỏ siêu âm Theo dõi 12 tháng sau đó, chúng tơi thấy: sau tháng bệnh nhân (3,8%) shunt tồn lưu giảm bệnh nhân (1,5%) sau 3, 6, 12 tháng, tất shunt tồn lưu nhỏ < mm Trường hợp bệnh nhân bị hẹp nhẹ nhánh động mạch phổi trái bệnh nhân có ống động mạch lớn phải sử dụng dụng cụ lớn để đóng ống Khơng có trường hợp bị hẹp eo động mạch chủ thứ phát viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn sau đóng ƠĐM dụng cụ thời gian theo dõi 12 tháng sau thủ thuật, kể trường hợp shunt tồn lưu Thời gian nằm viện trung bình nhóm bệnh nhân 8,2 ± 5,7 ngày, nhiều bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi vào viện có kèm viêm phổi Thông thường bệnh nhân không bị bệnh khác kèm theo thời Chuyên Đề Nhi Khoa Nghiên cứu Y học gian nằm viện từ 1- ngày So với phẫu thuật số ngày nằm viện sau thủ thuật đóng ống động mạch dụng cụ thường ngắn rõ rệt Mặt khác, phương pháp điều trị mổ nên không để lại vết sẹo Nếu tính hiệu tâm lý, xã hội kinh tế lợi ích lớn KẾT LUẬN Can thiệp đóng ƠĐM dụng cụ qua da phương pháp điều trị hiệu quả: Tỷ lệ thành cơng an tồn cao, tỷ lệ shunt tồn lưu thấp, thời gian điều trị ngắn, thay đổi nhanh chóng rõ rệt huyết động, giúp bệnh nhân phẫu thuật nên đảm bảo thẩm mỹ sau điều trị; mang lại hiệu lợi ích to lớn tâm lý, xã hội kinh tế TÀI LIỆU THAM KHẢO Aziz A, Bilkis (2001) The Amplatzer Duct Occluder: Experience in 209 patients Journal of the American College of Cardiology Vol 37, No.1, 1094-9 Celiker A, Aypar E, Karagöz T, Dilber E, Ceviz N (2005) Transcatheter closure of patent ductus arteriosus with Nit-Occlud coils Catheter Cardiovasc Interv Aug;65(4):569-76 Hugh DA, Howard PG, Eward BC, David JD, Moore P, Michael MB, Michael AH.(2001) Patent Ductus Arteriousus Heart Disease in infant, children, and adolescents by Lippincott Williams & Wilkins Sixth Edition Volume one 652-669 Masura J, Tittel P, Gavora P and Podnar T (2006) Long-term outcome of transcatheter patent ductus arteriosus closure using Amplatzer duct occluders Am Heart J; 151: 755 Masure J, Tittel P, Gavora P, Podnar T.(2006) Long-term outcome of transcatheter patent ductus arteriosus closure using Amplatzer duct occluders Am Heart J Mar;151(3):755-755 Porstmann W, Wierny L, Warneke H.(2006) Closure of the persistent ductus arteriosus without throracotomy Ger Med Mon 1967; 12: 259-261 Robert HP, Ziyad Hijazi, Daphne TH, Veronica Lewis, William EH Multicenter USA Amplatzer Patent Ductus Arteriosus Occlusion Devive Trial, Initial and One-year Results J Am Coll Cardiol 2004; 44: 513-519 Trần Thị An (2004) Đánh giá kết điều trị bệnh ống động mạch phương pháp can thiệp qua da Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú chuyên ngành tim mạch, Viện tim mạch Việt Nam 183 ... chúng tơi có 130 bệnh nhân ống động mạch, cân nặng trung bình: 10 ,3 ± 5,7 182 kg, độ tuổi trung bình 35 ,3 ± 31 ,6 tháng đóng ống động mạch dụng cụ qua da có thời gian theo dõi 12 tháng sau thủ... chúng tơi tiến hành đề tài với mục tiêu: Đánh giá kết điều trị bệnh ống động mạch với phương pháp đóng ống động mạch dụng cụ qua da cho trẻ em tháng tuổi Bệnh viện Nhi Trung ương theo dõi năm... lực động mạch phổi tâm thu(mmHg) TB(±) 8,20 ± 2,82 3, 98 ± 1 ,36 8 ,34 ± 2,45 33 ,46 ± 3, 96 63, 53 5,28 32 ,29±22 ,36 Bảng 3: Kết thủ thuật Kết Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Thực thủ thuật thành công 130 100