Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết mô tả đặc điểm và kết quả của đóng ống động mạch (OĐM) bằng dụng cụ ở trẻ có cân nặng dưới 4 kg tại Bệnh viện Nhi Đồng 2.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ CỦA ĐĨNG ỐNG ĐỘNG MẠCH BẰNG DỤNG CỤ Ở TRẺ CĨ CÂN NẶNG DƯỚI 4 KG TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 Lê Thị Thanh Liêm*,Vũ Minh Phúc* TĨM TẮT Mục tiêu: Mơ tả đặc điểm và kết quả của đóng ống động mạch (OĐM) bằng dụng cụ ở trẻ có cân nặng dưới 4 kg tại Bệnh viện Nhi Đồng 2. Phương pháp:Nghiên cứu tơi mơ tả hồi cứu 40 bệnh nhân dưới 4 kg đã được thơng tim đóng OĐM tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 04 – 2010 đến tháng 08 – 2012. Kết quả: Tuổi trung bình lúc can thiệp là 72,4 ± 47,51 ngày ( trung vị là 62 ngày). Cận nặng trung bình lúc can thiệp là 2,87 ± 0,81 kg. Đường kính trung bình của OĐM là 4,09 ± 0,93 mm. Thả dụng cụ thành cơng ở 37/40 bệnh nhân ( 92,5%). Có 10 bệnh nhân tử vong(25%), 2 trong số đó có ngun nhân tử vong liên quan đến thủ thuật. Biến chứng nặng xảy ra ở 7 bệnh nhân (17,5%) bao gồm: 4 bệnh nhân bị trơi dụng cụ, 2 bệnh nhân bị giảm nhịp tim và 1 bệnh nhân bị rách tĩnh mạch chậu. Hầu hết những bệnh nhân này đều là những trẻ non tháng, có kèm tật tim khác và có nhiễm trùng. Trong suốt thời gian theo dõi ≥ 6 tháng, có một bệnh nhân có thơng tồn lưu và cần can thiệp lại. Kết luận: Đóng OĐM bằng thơng tim can thiệp có thể được xem xét ở trẻ nhỏ thậm chí ở trẻ có cân nặng dưới 4 kg. Tuy nhiên nên thận trọng ở những trẻ non tháng có kèm nhiều dị tật timkhác và nhiễm trùng nặng vì tỷ lệ tử vong và biến chứng khá cao. Từ khóa: Tồn tại ống động mạch, Nhũ nhi, Thơng tim can thiệp, Dụng cụ, Đóng, Trẻ non tháng. ABSTRACT RESULTS OF CLOSING PATENT DUCTUS ARTERIOSUS WITH DEVICES IN CHILDREN LESS THAN 4 KG AT CHILDREN’S HOSPITAL 2 Le Thi Thanh Liem,Vu Minh Phuc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 545 ‐ 550 Objectives:To determine thecharacteristics and result of patent ductus arteriosus(PDA) closure by device in infants with body weight less than 4 kg at Children’s Hospital 2. Methods:A retrospective study was done in 40 patients whohad the body weight less than 4 kg and PDA closure by device from April2010toAugust 2012 at Children’s Hospital 2. Results:At the time of procedure,the mean age was 72.4 ± 47.51 days (median age: 62 days) and the mean weight was2.87 ± 0.81 kg. The mean diameter of PDA was 4.09 ± 0.93 mm. The rate of successful procedurewas 92.5%. 10 patients died in which 2 patients due to procedure. Severe complications occurred in 7 patients (17.5%): device embolization in 4 patients, bradycardia in 2 patients and teared iliac vein in 1 patient. Most of them were preterm infants, had associated defects and severe infection. After following up 6 months, one patient had important shunt. Conclusions:Transcatheter occlusion PDA can be considered in infants with body weight less than 4 kg. However, it should be careful in preterm infants who had associated defects and heavy infection because of the high rate of complications. Key words: Patent ductus arteriosus, Infant, Intervention catheterization, Device,Closure, Pre‐term * Bộ mơn Nhi, ĐH Y Dược Tp. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Lê Thị Thanh Liêm ĐT: 01665558347 Email: liemnoitru@yahoo.com.vn Ngoại Nhi 545 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học infants. ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tồn tại ống động mạch (TTOĐM) chiếm khoảng 1/2000 trẻ sơ sinh đủ tháng và 5 ‐ 10% các bệnh tim bẩm sinh (18,12).Để điều trị triệt để TTOĐM có nhiều phương pháp: dùng thuốc ở trẻ sơ sinh, thông timcan thiệp hoặc phẫu thuật.Thông tim can thiệp ngày càng phát triển và được ưa chuộng bởi nhiều ưu điểm: không cần phẫu thuật, khơng có sẹo, thời gian nằm viện ngắn và tránh các biến chứng do phẫu thuật cũng như hồi sức (7). Tuy nhiên thơng timcan thiệp ở trẻ có cân nặng thấp thực tế gặp một số khó khăn như: mạch máu q nhỏ so với dụng cụ, trẻ thường có bệnh lý kèm theo, khả năng xảy ra nhiều biến chứng: chảy máu, tắc mạch, huyết khối, hẹp động mạch, tán huyết, trơi dụng cụ…Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu tiến hành thơng tim đóng OĐM trên trẻ có cân nặng thấp và cả những trẻ sơ sinh non tháng. Kết quả cho thấy tỷ lệ thành cơng khá cao(5,6). Trong nước cũng đã có một số báo cáo về thơng tim can thiệp(8,16) nhưng chưa có nghiên cứu ở những trẻ dưới 4 kg. Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nàyvới hy vọngcó thể góp phần nhỏ trong việc điều trị tim bẩm sinh ở trẻ có cân nặng thấp. Phương pháp nghiên cứu Mơ tả hàng loạt ca. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân TTOĐM được đóng bằng dụng cụ tại Bệnh Viện Nhi Đồng 2 trong khoảng thời gian từ tháng 04 ‐ 2010 đến tháng 08 ‐ 2012, có cân nặng dưới 4 kg Tiêu chí chọn bệnh Tiêu chí chọn vào lơ nghiên cứu Tất cả bệnh nhân TTOĐM được đóng bằng dụng cụ tại Bệnh Viện Nhi Đồng 2 trong khoảng thời gian từ tháng 04 ‐ 2010 đến tháng 08 ‐ 2012, có cân nặng dưới 4 kg. Tiêu chí loại ra khỏi lơ nghiên cứu Những bệnh nhân mà hồ sơ khơng ghi nhận được hơn 80% các biến trong nghiên cứu. Cỡ mẫu Lấy tất cả những bênh nhân thỏa tiêu chí chọn bệnh. Phương pháp thống kê Lưu trữ và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 11.5 KẾT QUẢ 40 ca kg đóng OĐM dụng cụ ca tử vong sau can thiệp 33 ca sống ≥ tháng 24 ca liên lạc ca tử vong ca liên lạc 21 ca tái khám 546 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Sơ đồ1: Sơ đồ diễn tiến của dân số nghiên cứu Qua nghiên cứu mô tả 40 trường hợp ( 25 nam, 15 nữ) TTOĐM có cân nặng dưới 4 kg được can thiệp đóng OĐM bằng dụng cụ tại Bệnh Viện Nhi Đồng 2 chúng tơi có kết quả như sau: Tuổi trung bình là 72 ± 47,51 ngày tuổi (trung vị: 62 ngày) với cân nặng trung bình 2,87±0,81 kg, khoảng một nửa là sanh non, hầu hết có tiền căn nhiễm trùng sơ sinh, viêm phổi và kèm tật tim khác (bảng 1), hai phần ba có dị tật bẩm sinh đặc biệt là Rubella bẩm sinh (bảng 2). Ngay trước can thiệp phần lớn đều có nhiễm trùng, suy dinh dưỡng, thiếu máu, suy tim, tim to, tăng tuần hoàn phổi và tăng áp phổi. Đa số OĐM có kích thước đo trên siêu âm> 3 mm (3,84±0,94 mm) với luồng thơng trái – phải hoặc hai chiều. Bảng 1. Phân bố các tật tim bẩm sinh kèm theo của dân số nghiên cứu Tật tim kèm theo Số ca Hở van Thông liên nhĩ Thông liên nhĩ + thông liên thất Ebstein type C Hẹp van ĐMP Hẹp van ĐMC Hẹp van ĐMC + hẹp van ĐMP + hở van Thông liên nhĩ + hở van Tổng 15 Tỷ lệ % 12,5 7,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 37,5 ĐMP: động mạch phổi; ĐMC: động mạch chủ Bảng 2: Các dị tật bẩm sinh Dị tật Rubella bẩm sinh Rubella + CMV bẩm sinh Dị hình CMV bẩm sinh Teo thực quản Teo thực quản + Khơng hậu mơn Thốt vị rốn Lõm ngực bẩm sinh Teo ruột non Tổng Số ca Tỷ lệ % 15 37,5 5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 25 62,5 CMV: Cytomegalovirus Đường tiếp cận chủ yếu là tĩnh mạch đùi chiếm 60%, thường sử dụng ống thông 5F cho Ngoại Nhi tĩnh mạch và 4F cho động mạch. Đường kính trung bình OĐM đo lúc can thiệp là 4,09 ± 0,93 mm với sai lệch trung bình so với siêu âm là 0,86 ± 0,67 mm. Có 5 loại dụng cụ được dùng là coil, ADO, ADO II, AVP và AMV với tỷ lệ tương ứng là 65%, 12,5%, 12,5%, 7,5 và 2,5%. Thời gian can thiệp trung vị là 54,17 phút (30 – 210 phút). Đóng OĐM bằng dụng cụ thành công ở 92,5% trẻ. Trong số 3 trường hợp thất bại có 1 trường hợp trôi coil thu hồi thất bại phải phẫu thuật, 1 trường hợp trôi coil thu hồi thành công và 1 trường hợp Ebstein phụ thuộc OĐM phải thu hồi coil. Biến chứng xảy ra ở 27,5%, tỷ lệ biến chứng nặng 17,5% (bảng 3). Nhóm có biến chứng có tỷ lệ sanh non, tật tim kèm theo, nhiễm trùng sơ sinh cao hơn nhóm khơng biến chứng. Bảng 03: Biến chứng của thủ thuật Biến chứng Biến chứng nặng Trơi dụng cụ Rách tĩnh mạch chậu Chậm nhịp tim Biến chứng nhẹ Thiếu máu Hẹp ĐMC Tổng Phải phẫu thuật lấy dụng cụ Số ca 4 11 Tỷ lệ% 17,5 10 2,5 10 7,5 2,5 27,5 2,5 Cả 4 trường hợp trôi dụng cụ đều được đóng bằng coil và đường kính OĐM là 5 mm, 4,5 mm, 4 mm và 3,5 mm. 2 trong 4 trường hợp trơi dụng cụ ngay sau khi thả coil, thu hồi coil dễ dàng và thay thế thành công bằng Amplatzer. 1 trường hợp phát hiện trơi coil sau thả coil 2,5 giờ, thu hồi coil thành cơng và sau đó bệnh nhân được đóng OĐM bằng Amplatzer. 1 trường hợp phát hiện trôi coil sau thả coil 90 phút, thu hồi được coil nhưng trong q trình rút ống thơng bị kẹt ở tĩnh mạch chủ. Bệnh nhân được mổ khẩn tĩnh mạch chủ dưới lấy dụng cụ, rút ống thơng khó khăn làm đứt tĩnh mạch chậu, sốc mất máu. Sau khi hồi sức, cột tĩnh mạch chậu cầm máu 547 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 bệnh nhân ổn dần và được phẫu thuật cột OĐM vào 10 ngày sau. khẩn cầm máu. Em tử vong sau 4 ngày thông 1 trường hợp rách tĩnh mạch chậu lúc rút ống thông mất nhiều máu dẫn đến tử vong sau thông tim 4 ngày. chậm nhịp tim sau thả dụng cụ nghĩ Ebstein phụ 2 trường hợp chậm nhịp tim sau can thiệp. Đó là 1 trường hợp 3 tháng tuổi bị Viêm phổi ‐ Ebstein type C nặng – TTOĐM và cuối cùng tử vong, 1 trường hợp 3 tháng tuổi bị Viêm phổi – Rubella bẩm sinh – Hở 3 lá trung bình‐nặng – TTOĐM. Sau thời gian theo dõi trung bình 13,6 ± 5,41 tháng (6,5 – 26,5 tháng), có 24 trường hợp liên lạc được. Suy dinh dưỡng còn 42,9%, nhóm trẻ còn suy dinh dưỡng có tỷ lệ dị tật bẩm sinh, suy tim trước can thiệp và thời gian hỗ trợ hô hấp, nằm ICU, nằm viện sau can thiệp nhiều hơn nhóm khơng suy dinh dưỡng. 66,7% trẻ có chậm phát triển vận động. 2 trường hợp (9,5%) còn thơng tồn lưu nhiều. Trong đó 1 trường hợp (4,8%) thơng tồn lưu nhiều, suy tim, tăng tuần hoàn phổi, tim to, cao áp phổi cần can thiệp lại. Tử vong ngay sau can thiệp xảy ra ở 17,5%, trong đó 5% là có liên quan đến thơng tim can thiệp còn những trường hợp còn lại chủ yếu là do nhiễm trùng bệnh viện (bảng 4). Sau thời gian theo dõi ≥ 6 tháng , có thêm 3 trường hợp tử vong chiếm 12,5%. Hầu hết các trường hợp tử vong đều có tuổi can thiệp