Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm khảo sát đặc điểm và hiệu quả của thông tim đóng ống động mạch ở trẻ ≤ 5 kg tại Bệnh viện Nhi đồng 1. Nghiên cứu tiến hành trên các bệnh nhân có cân nặng ≤ 5kg, được đóng PDA tại BV Nhi đồng 1, trong khoảng thời gian từ tháng 9/2009 đến 6/2013.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học THƠNG TIM ĐĨNG ỐNG ĐỘNG MẠCH Ở TRẺ DƯỚI KG TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Phan Tiến Lợi*, Bùi Gio An*, Trần Cơng Bảo Phụng*, Nguyễn Trí Hào*, Đỗ Ngun Tín*, Vũ Minh Phúc* TĨM TẮT Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm hiệu thông tim đóng ống động mạch trẻ ≤ kg Bệnh viện Nhi đồng Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mơ tả có phân tích bệnh nhân có cân nặng ≤ 5kg, đóng PDA BV Nhi đồng 1, khoảng thời gian từ tháng 9/2009 đến 6/2013 Kết quả: Có tổng cộng 155 bệnh nhân thỏa tiêu chí nhận bệnh với tuổi trung bình tháng, cân nặng trung bình 4,3 kg PDA type A chiếm tỉ lệ 96,2 % Kích thước PDA đầu động mạch phổi trung bình 2,9 mm Các loại dụng cụ dùng bao gồm: Coil PFM, ADO 1, ADO2, MVO Trong thực thủ thuật, 3,1% bệnh nhân có chậm nhịp xoang, 0,64 % bệnh nhân có dụng cụ cấn động mạch chủ, khơng đóng Trong thời gian nằm viện sau thủ thuật, 12,2 % bệnh nhân có biến chứng nhẹ, 3,8% bệnh nhân có biến chứng nặng Trong số 101 bệnh nhân (66%) tuân thủ tái khám, có bệnh nhân bị di lệch dụng cụ (2 phải chuyển phẫu thuật) Khơng có tử vong, khơng có trơi dụng cụ, khơng có tán huyết Kết luận: Ở nơi trang bị tốt, nhân viên nhiều kinh nghiệm, thơng tim đóng PDA dụng cụ cho trẻ ≤ 5kg lựa chọn hợp lý Từ khóa: thơng tim đóng ống động mạch, PDA ABSTRACT TRANSCATHETER OCCLUSION OF PATENT DUCTUS ARTERIOSUS IN INFANTS WEIGHING ≤ KG AT CHILDREN HOSPITAL NO Phan Tien Loi, Bui Gio An, Tran Cong Bao Phung, Nguyen Tri Hao, Do Nguyen Tin, Vu Minh Phuc * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No 4- 2014: 99 - 102 Objectives: We analyzed the outcomes of transcatheter patent ductus arterious (PDA) occlusion in infants weighing ≤ kg Methods: We performed a retrospective analysis of children weighing ≤ kg in which trans-catheter PDA occlusion was performed between September 2009 and June 2013 at Children Hospital No Results: A total of 155 patients underwent attempted closure The mean age at catheterization was months with a mean weight at catheterization of 4.3 kg Most of patients had type A PDA Mean minimal diameter of PDA was 2.9 mm Much kind of devices were used, including: coil PFM, ADO 1, ADO2 and MVO Complete occlusion was achieved in 98% Minor complications occurred in 12.2%, major complications occurred in 3.8% Among 101 available follow-up patients (66%), patients had unstable device (2 of them were transferred to surgeon) There were no death, no embolization and no hemolysis Conclusions: Percutaneous closure of PDA is safe and effective It should be considered even in infant’s ≤ kg Keywords: transcatheter patent ductus arterious, PDA * BV Nhi Đồng 1, Tp HCM Tác giả liên lạc: ThS.BS Phan Tiến Lợi Chuyên Đề Nhi khoa ĐT: 0918156582 Email: loiphantien@yahoo.com 99 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 ĐẶT VẤN ĐỀ Tồn ống động mạch dị tật tim bẩm sinh thường gặp, tỉ lệ ống động mạch đơn độc khơng kèm tim bẩm sinh khác chiếm 5% đến 10% tim bẩm sinh(2) Hiện nay, thông tim đóng PDA qua da xem điều trị tiêu chuẩn, thực thường quy trường hợp có cân nặng kg Đối với trẻ nhỏ ký, thơng tim đóng ống động mạch gặp số trở ngại chủ yếu liên quan đến bất tương hợp kích thước dụng cụ thể bệnh nhân Ngồi có số quan ngại khả dung nạp với cản quang, thể tích máu mất, tia X…(5,1,10,11,3) Về mặt lâm sàng, để giải triệt để câu hỏi đóng PDA an tồn trẻ nhỏ ký hay không, cần phải giải đáp vấn đề sau: đặc điểm ống động mạch, khó khăn gặp phải thông tim, dụng cụ phù hợp, biến chứng lâu dài sau thông tim… Cùng với phát triển ngành tim mạch can thiệp, đơn vị Thông tim- khoa Tim mạch, Bệnh viện Nhi đồng thực đóng PDA trẻ nhỏ ký từ cuối năm 2009 đến Với mục đích góp phần góp phần làm sáng tỏ vấn đề lâm sàng trên, thực đề tài “Đặc điểm hiệu thơng tim đóng PDA trẻ nhỏ hay kg Bệnh viện Nhi đồng 1” PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây nghiên cứu hồi cứu mơ tả có phân tích Với dân số chọn mẫu bệnh nhân đóng PDA phòng thơng tim Bệnh viện Nhi đồng 1, từ tháng 9/2009 đến 6/2013, có cân nặng thời điểm đóng PDA kg Tất bệnh nhân thực thủ thuật tuân theo quy trình tái khám Bệnh viện Nhi đồng 1(4) Với biến quan tâm, cỡ mẫu cần N >86 trường hợp Các số liệu thu thập theo bệnh án mẫu Biến số tính trung bình Khơng có thống kê so sánh KẾT QUẢ Tổng cộng có 155 trường hợp thỏa điều kiện 100 nhận vào nghiên cứu Tuổi: – 13 tháng, trung bình tháng Cân nặng trung bình 4,3± 0,6kg, khoảng từ 2,7kg đến 5kg Giới tính: nam 35,3%; nữ 64,7% Đặc điểm lâm sàng Có 25% bệnh nhân có triệu chứng nhập viện triệu chứng suy tim, viêm phổi Có 66,7% bệnh nhân suy dinh dưỡng đơn thuần, không triệu chứng tim mạch, nhập viện theo hẹn Có 8,3% bệnh nhân không triệu chứng Đặc điểm huyết động học giải phẫu PDA Có 95,5% trường hợp dãn tim trái Cao áp phổi 55,5% Có 23,7% trường hợp có AS PS từ nhẹ đến trung bình kèm, 12,1% trường hợp có dị tật nhẹ khác, khơng cần can thiệp (ASD nhỏ, VSD nhỏ, PFO) Dựa vào kết DSA, phân type theo Krischenko sau: A: 96,2 %; B: 0,6%; C: 1,9%; D: 0%; E: 1,3% Kích thước đầu Ao 7,6 ± 1,9 mm (1 - 11,6 mm, n = 154); đầu PA 2,9 ± 1,3 mm (0,5 - 6,7 mm, n = 154) Đặc điểm thủ thuật Thủ thuật thực với thời gian trung bình 58 ± 21 phút (20 – 130 phút) Có 37,1% trường hợp gây tê chỗ; lại gây mê qua nội khí quản Khơng có trường hợp gây tê chỗ phải chuyển sang gây mê trình thực thủ thuật Thể tích cản quang Hexabrix dùng trung bình 5,2 ± 1,5 mL/kg, (từ đến 11,1 mL/kg) Khơng có biến chứng liên quan đến cản quang Các loại dụng cụ dùng bao gồm: Coil PFM (tỉ lệ 11,7 %, cỡ từ 5x4 mm đến 9x6 mm), ADO 1(tỉ lệ 78,5 %, cỡ từ 6x4 mm đến 12x10 mm), ADO (tỉ lệ 4,5 %, cỡ 3x4 mm 4x4 mm), mus VSD Ocluder (tỉ lệ 5,2 %, cỡ từ mm đến mm) Các biến chứng trực tiếp liên quan đến thủ thuật, bao gồm: máu phải truyền máu 4,5 % trường hợp, chậm nhịp xoang 3,1% trường hợp Mất máu giai đoạn thay dilivery Chuyên Đề Nhi khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 sheath thay dụng cụ Khơng có trường hợp chích động mạch tĩnh mạch Chậm nhịp xoang gặp phải dilivery sheath ngang qua PDA Trong số đó, có trường hợp phải dùng atropin adrenalin Dụng cụ cấn động mạch chủ, khơng thực đóng PDA trường hợp, tỉ lệ 0,64 % Kết sớm sau đóng Nghiên cứu Y học bít tắc hồn tồn, 12,2 % bệnh nhân shunt tồn lưu ít, 0,6 % bệnh nhân shunt tồn lưu nhiều Có 19 trường hợp biến chứng nhẹ chiếm tỉ lệ 12,2 % Bao gồm: máu tụ chỗ chích, huyết khối động mạch đùi, hẹp LPA nhẹ, hẹp eo động mạch chủ nhẹ, dịch màng tim, sốt đơn Có trường hợp biến chứng nặng, tỉ lệ 3,8 % (xem bảng 1) Dựa vào siêu âm thăm khám lâm sàng sau thông tim ngày, có 87,2 % bệnh nhân có bị Bảng 1: Mô tả trường hợp biến chứng nặng liên quan đến thủ thuật Chảy máu chỗ chích: bn (0,6 %) Suy tim: bn (0,6 %) Viêm phổi: bn (1,2 %) Nhiễm trùng huyết: bn (1,2 %) Diễn tiến, đặc điểm Điều trị băng ép chỗ, truyền máu lần Do truyền dịch sai y lệnh, ổn sau dùng vận mạch lợi tiểu Xuất sau thông tim, điều trị viêm phổi thông thường Có tổn thương đa quan Xuất sau thơng tim, hồi phục hoàn toàn Kết theo dõi sau xuất viện Có 101 bệnh nhân tuân thủ tái khám sau xuất viện, tỉ lệ 66% với thời gian theo dõi tối đa 8,2 ± tháng (từ đến 26 tháng) Trong số 19 bệnh nhân shunt tồn lưu ít, có 16 bệnh nhân bình thường, bệnh nhân không tái khám Bệnh nhân shunt tồn lưu nhiều có giảm mức độ shunt Trong số 11 bệnh nhân có hẹp eo động mạch chủ sau đóng, có bệnh nhân bình thường, bệnh nhân khơng tái khám Có bệnh nhân có biểu dụng cụ đóng khơng ổn định Trong xuất shunt tồn lưu mới, hẹp eo động mạch chủ nhẹ xuất hiện, trường hợp dụng cụ di lệch nhiều phải chuyển phẫu thuật Khơng có tử vong, không trôi dụng cụ, không tán huyết, không viêm nội tâm mạc nhiễm trùng… BÀN LUẬN Đây nghiên cứu đóng PDA dụng cụ trẻ có cân nặng kg có hai đặc điểm trội: số lượng mẫu lớn, cân nặng bệnh nhân nhỏ(7,1,3) Chuyên Đề Nhi khoa Chỉ định đóng ống động mạch dụng cụ nhóm trẻ nhỏ ký nghiên cứu ngồi định cho bệnh nhân có rối loạn huyết động, có triệu chứng suy tim, viêm phổi, chậm lên cân, mở rộng cho số trẻ hồn tồn khơng có triệu chứng ngồi âm thổi tim(4,7,5,8,9) Một số báo cáo đề nghị chọn đóng PDA dụng cụ trẻ nhỏ kg, cho trường hợp có kích thước không lớn, từ – 3mm Điều đảm bảo cho thủ thuật thành công, chọn dụng cụ lớn so với kích thước trẻ(7,1,3) Trong nghiên cứu chúng tôi, tiêu chuẩn đầu vào nhận để thơng tim bao gồm: có định điều trị triệt để PDA trẻ nhỏ ký siêu âm thành ngực thấy PDA type A Kích thước PDA đầu nhỏ nghiên cứu từ mm đến 6,5 mm Dụng cụ dùng nghiên cứu lớn có đĩa bên trái tương đối lớn, lên tới 18 mm Không thấy biến chứng liên quan đến kích thước dụng cụ Rõ ràng bệnh nhân nghiên cứu có khả dung nạp tốt với dụng cụ tương đối lớn, tiêu chuẩn kích thước PDA khơng phải tiên để thành cơng Hay nói cách khác, trẻ đạt tiêu chuẩn chọn bệnh 101 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 thơng tim đóng dụng cụ thành công ADO1 dụng cụ dùng nhiều nghiên cứu Kích cỡ dụng cụ chọn dựa khuyến cáo nhà sản xuất Kích cỡ lớn dùng 12/10, với đĩa bên trái 18 mm Đây dụng cụ lớn dùng cho trường hợp PDA 5kg Coil PFM, ADO2 chúng tơi dùng đóng trường hợp PDA nhỏ ADO2 thích hợp cho trường hợp PDA nhỏ với hình dạng khác Tuy nhiên, thấy đĩa bên trái lẫn bên phải ADO2 có khả gây hẹp thứ phát Muscular VSD Oclluder dùng trường hợp PDA lớn, áp lực động mạch phổi cao, kháng lực động mạch phổi cao Mâu thuẫn kích cỡ dụng cụ lớn với kích cỡ cấu trúc tim mạch nhỏ gây khó khăn cho việc lựa chọn dụng cụ, làm thời gian thực kéo dài, khả máu cao, dùng cản quang nhiều, gây rối loạn huyết động … Chúng gặp tất khó khăn Tuy khơng để lại hậu nghiêm trọng, không nhận biết xử trí phù hợp gây nguy hiểm cho bệnh nhân Vai trò chủ quan người thực thủ thuật quan trọng việc phòng tránh biến chứng Thời gian đầu chúng tơi chưa có kinh nghiệm nhiều, nên biến chứng gặp nhiều hơn, sau khơng gặp Các biến chứng nhẹ gặp với tỉ lệ cao, tất bệnh nhân theo dõi khơng cần phải can thiệp thêm Các biến chứng nặng gặp Trong đó, có chảy máu chỗ chích nhiều trường hợp nhiễm trùng huyết liên quan trực tiếp đến thủ thuật Trong thời gian tái khám, tỉ lệ bệnh nhân có dụng cụ khơng ổn định gặp Với số liệu có được, hẹp eo sau thơng tim shunt tồn lưu tự ổn định theo phát triển trẻ 102 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu này, chúng tơi thấy hiệu đóng dụng cụ nhóm trẻ kg cao, biến chứng khơng nhiều Đây lựa chọn hợp lý để thay phẫu thuật truyền thống Đối với trẻ nhỏ không triệu chứng, nên đợi cho trẻ lớn thực thủ thuật Điều giúp việc lựa chọn dụng cụ dễ hơn, thực thủ thuật nguy TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 Butera G, Rosa DG, Chessa M, Piazza L, Delogu A, Frigiola A, Carminati M Transcatheter closure of persistent ductus arteriosus with the Amplatzer duct occluder in very young symptomatic children Heart 2004;90:1467–1470 Charles EM Transcatheter occlusion of the PDA Cardiac catheterization in congenital heart disease: Pediatric and adult 2006, p 693 – 727 Dimas VV, Cheryl T, Frank FI, Raphael M, Alan WN, Ronald GG, Charles EM, Henri J (2010) Outcomes of Transcatheter Occlusion of Patent Ductus Arteriosus in Infants Weighing