THỰC TRẠNG THIẾU máu DINH DƯỠNG ở TRẺ dưới 5 TUỔI tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Thiếu máu dinh dưỡng là do chế độ ăn thiếu hụt chất dinh dưỡngprotein, các vitamin B12, B6, C...axit folic, các muối khoáng như đồng, kẽm,coban...và đặc biệt là sắt, đó là những chất tha

PHẠM THỊ THU CÚC

THùC TR¹NG THIÕU M¸U DINH D¦ìNG

ë TRÎ D¦íI 5 TUæI T¹I BÖNH VIÖN NHI TRUNG

¦¥NG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THỊ THU CÚC

THùC TR¹NG THIÕU M¸U DINH D¦ìNG

ë TRÎ D¦íI 5 TUæI T¹I BÖNH VIÖN NHI TRUNG

¦¥NG

Chuyên ngành: Nhi Khoa

Mã số: 60720135

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Lưu Thị Mỹ Thục

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CC/T : Chiều cao/tuổi

CN/CC : Cân nặng/chiều cao

CN/T : Cân nặng/tuổi

FAO : (Food and Agriculture Organization of the United Nations)

Tổ chức Lương thực và Nông nghiệp Liên Hiệp Quốc

Hb : (Hemoglobine) Huyết sắc tố

IDA : (Iron-deficiency anemia) Thiếu máu thiếu sắt

IQ : (intelligence quotient) Chỉ số thông minh

MCH : (Mean Corpuscular Hemoglobine)

Lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầuMCHC : (Mean Corpuscular Hemoglobine concentration)

Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầuMCV : (Mean Corpuscular Volum) Thể tích trung bình hồng cầuSDD : Suy dinh dưỡng

TTDD : Tình trạng dinh dưỡng

WHO : (World Health Organization) Tổ chức Y tế thế giới

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 3

TỔNG QUAN 3

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ THIẾU MÁU 3

1.1.1 Định nghĩa thiếu máu 3

1.1.2 Phân loại thiếu máu [5] 4

1.1.3 Hậu quả của thiếu máu 5

1.1.4 Chẩn đoán thiếu máu 6

1.1.5 Phòng chống thiếu máu dinh dưỡng 7

1.2 THIẾU MÁU DINH DƯỠNG 9

1.2.1 Các chất dinh dưỡng tham gia vào quá trình tạo máu 9

1.2.2 Thực trạng thiếu máu dinh dưỡng 17

1.3 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY THIẾU MÁU DINH DƯỠNG VÀ SỰ ĐA DẠNG CỦA THỰC PHẨM 20

Chương 2 25

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 25

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu 25

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 26

2.2.1 Địa điểm: Phòng khám Khoa dinh dưỡng, Bệnh Viện Nhi Trung Ương 26

2.2.2 Thời gian: Từ 10/2017 – 6/2018 26

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 26

2.3.3 Phương pháp chọn mẫu 27

2.3.4 Mô tả các bước tiến hành nghiên cứu 27

2.3.5 Phương pháp thu thập số liệu và tiêu chuẩn đánh giá 28

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 34

2.5 CÁC BIỆN PHÁP KHỐNG CHẾ SAI SỐ 34

2.6 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 34

Chương 3 36

3.1.1 Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi 36

3.1.2 Phân bố đối tượng theo giới tính 36

3.1.3 Đặc điểm về nơi cư trú 37

3.1.4 Thứ tự con trong gia đình 37

3.1.6 Tình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu 37

3.2 CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM 38

3.2.1 Các triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 38

3.2.2 Mức độ thiếu máu của đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 39

3.2.3 Đánh giá kích thước hồng cầu 39

3.2.5 Mức độ thiếu vi chất của đối tượng nghiên cứu 40

3.2.6 So sánh huyết sắc tố và các vi chất trung bình giữa các nhóm đối tượng theo tình trạng dinh dưỡng 40

3.3 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN THIẾU MÁU DINH DƯỠNG 41

3.3.1 Tiền sử sản khoa 41

3.3.2 Liên quan với thời gian ăn sam 41

3.3.3 Tần suất tiêu thụ thực phẩm 42

Chương 4 43

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 43

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 43

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Giá trị của hồng cầu theo tuổi [6] 3

Bảng 1.2 Nghiên cứu ảnh hưởng của thiếu máu thiếu sắt tới phát triển não bộ 13

Bảng 2.1: Giá trị một số chỉ số hồng cầu 31

Bảng 2.2 Phân loại mức độ thiếu máu dựa trên xét nghiệm huyết học .31

Bảng 2.3 Chỉ số xét nghiệm 31

Bảng 2.4 Các chỉ số, biến số nghiên cứu 31

Bảng 3.1: Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi 36

Bảng 3.2: Thứ tự con trong gia đình 37

Bảng 3.3: Trình độ học vấn của người nuôi dưỡng trẻ 37

Bảng 3.6 Huyết sắc tố và các vi chất trung bình giữa các nhóm đối tượng theo tình trạng dinh dưỡng 40Bảng 3.7 Tiền sử sản khoa 41Bảng 3.8 Liên quan tần xuất tiêu thụ nhóm thực phẩm giàu sắt với mức độ thiếu máu 42Bảng 3.9 Liên quan tần xuất tiêu thụ nhóm thực phẩm cản trở hấp thu sắt với mức độ thiếu máu 42

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thiếu máu có ảnh hưởng rất lớn đến sự tăng trưởng - phát triển của trẻ,tăng nguy cơ mắc bệnh và tử vong Thiếu máu dinh dưỡng là một trong bốnnhóm bệnh thiếu dinh dưỡng phổ biến nhất có ý nghĩa sức khỏe cộng đồngquan trọng trên thế giới hiện nay nói chung và đặc biệt ở các nước đang pháttriển (trong đó có Việt Nam), đó là: thiếu dinh dưỡng protein – năng lượng,thiếu Vitamin A, thiếu máu dinh dưỡng và thiếu Iot

Thiếu máu dinh dưỡng là bệnh lý gây ra bởi nhiều nguyên nhân gồm cả

nguyên nhân dinh dưỡng (thiếu hụt dinh dưỡng và vitamin) và nguyên nhân không phải dinh dưỡng (nhiễm trùng), hai nguyên nhân này thường đi cùng với

nhau Thiếu máu dinh dưỡng là do chế độ ăn thiếu hụt chất dinh dưỡng(protein, các vitamin B12, B6, C axit folic, các muối khoáng như đồng, kẽm,coban và đặc biệt là sắt), đó là những chất tham gia vào vai trò, thành phầncấu tạo và chức năng hồng cầu Những chất dinh dưỡng này ngoài tham giavào vai trò tạo máu, chúng còn có vai trò quan trọng trong sự phát triển và tăngtrưởng của trẻ Thiếu máu dinh dưỡng là hậu quả của thiếu hụt dinh dưỡng gây

ra bởi ăn uống kém, giảm hấp thu từ ruột hoặc cơ thể sử dụng kém

Theo WHO (2000), thiếu máu ảnh hưởng tới gần 2 tỉ người trên thế giớitrong đó trẻ em dưới 5 tuổi 39%, khu vực Châu Á và Ấn Độ có tỷ lệ thiếu máurất cao ở trẻ nhỏ > 70% [1] Việt Nam (2015), do có nhiều chính sách hỗ trợ củachương trình phòng chống thiếu máu và thiếu vi chất dinh dưỡng nên tỷ lệ thiếumáu ở trẻ em đã giảm xuống đáng kể so với các nước trong khu vực Tỷ lệ thiếumáu ở trẻ <5 tuổi trên toàn quốc là 27,8% và tỷ lệ thiếu máu giảm dần theo lứatuổi, trong đó trẻ <12 tháng (45%), từ 12-23 tháng (42,7%), 2-3 tuổi (23%) và từ

3-5 tuổi (33,1%) Thiếu máu do thiếu sắt ở trẻ em <5 tuổi là 50,3% (Điều tra quốc gia về Vi chất dinh dưỡng năm 2015 - Viện Dinh dưỡng)

Tổn thương do thiếu máu dinh dưỡng đặc biệt là thiếu máu thiếu sắtgây ảnh hưởng lớn đến sự tăng trưởng, phát triển của trẻ cũng như nhiều tổnthương không thể phục hồi như ảnh hưởng không tốt đến sự phát triển củanão bộ, hành vi và khả năng học tập, đồng thời làm giảm khả năng miễn dịchcủa trẻ Do bệnh tiến triển thầm lặng nhưng để lại hậu quả không tốt đến sứckhỏe của trẻ, nên thiếu máu dinh dưỡng cần phải được kiểm soát trong thời kỳ

xã hội đã phát triển và đó cũng là mục tiêu thiên niên kỷ của các quốc giađang phát triển

Chúng tôi tiến hành đề tài: “Thực trạng thiếu máu dinh dưỡng ở trẻ

em dưới 5 tuổi tại Bệnh Viện Nhi Trung Ương” với 2 mục tiêu:

1 Đánh giá thực trạng thiếu máu do thiếu dinh dưỡng ở trẻ em dưới 5 tuổi tại phòng khám dinh dưỡng Bệnh Viện Nhi Trung Ương.

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tình trạng thiếu máu dinh dưỡng.

Đề tài nhằm nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá tình trạng dinhdưỡng tổng thể của bệnh nhân, bao gồm việc tiêu hóa vi lượng thông qua thóiquen và tần suất tiêu thụ thức ăn, điều này đặc biệt quan trọng ở trẻ em, vìtính nhạy cảm của trẻ đối với thiếu máu cao hơn và ảnh hưởng cũng nặng nềhơn so với trẻ lớn và người lớn Từ đó đề xuất giải pháp hữu hiệu cho việckiểm soát thiếu máu dinh dưỡng ở trẻ em, đặc biệt là khuyến khích các biệnpháp nhằm ngăn ngừa và kiểm soát bệnh thiếu máu, bao gồm việc tăng cườngcác chương trình bổ sung và củng cố

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ THIẾU MÁU

1.1.1 Định nghĩa thiếu máu

Thiếu máu được định nghĩa là sự giảm nồng độ hemoglobin (Hb) lưuhành dưới mức bình thường (< -2SD) so với người cùng tuổi và giới và cùngtrong môi trường sống [2,3]

Mặc dù việc định lượng Hb là một trong những xét nghiệm lâu đời nhất

và cũng là một trong những định lượng có độ chính xác cao hiện nay, nhưnglượng Hb chưa phản ánh thực sự tình trạng thiếu máu của cơ thể vì Hb bỏ sótrất nhiều trường hợp thiếu máu nhẹ và sớm nhất là các trường hợp do thiếumáu dinh dưỡng, ngoài ra những cơ chế sinh lý kiểm soát Hb ở máu ngoại vicũng phức tạp và phụ thuộc vào nhiều yếu tố như thay đổi về lối sống, thểchất, địa dư (vùng núi cao) cũng ảnh hưởng đến Hb Do nồng độ Hb thay đổitheo độ tuổi và độ chuẩn, giá trị tham chiếu khác nhau tại mỗi labo Do đó Hbbắt buộc phải so sánh với cùng độ tuổi

Bảng 1.1 Giá trị của hồng cầu theo tuổi [6]

1.1.2 Phân loại thiếu máu [5]

Về mặt huyết học, thiếu máu được phân loại theo hình thái, mức độ, sinh

lý và nguyên nhân

Hình thái: phân loại dựa trên kích thước của hồng cầu và được đo bằng

thể tích trung bình hồng cầu (MCV) ( ) ((//) )

L T SLHC

l l Het fl

MCV =

- Thiếu máu hồng cầu nhỏ: MCV <80fl

- Thiếu máu hồng cầu trung bình: MCV 80 →100 fL

- Thiếu máu hồng cầu to: MCV> 100 fL

Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCHC)

100 ) / (

) / ( ) / (

l l Het

l g Hb l g MCHC = .Giá trị MCHC bình thường: 320-380g/l

- Hồng cầu nhược sắc khi MCHC <320 g/l

- Hồng cầu ưu sắc khi MCHC >380g/l

Mức độ thiếu máu

Mức độ thiếu máu được chia theo mức giảm Hb vì nó quyết định cácbiểu hiện lâm sàng Hb > 100g/l: các triệu chứng chỉ xuất hiện khi nhu cầuoxy của cơ thể tăng (VD: sốt, gắng sức…)

Hb trong khoảng 80 →100 g/l: các triệu chứng xuất hiện lúc nghỉ ngơiđặc biệt ở người già và trẻ nhỏ nhưng mức độ nhẹ

Hb <80g/l: Các triệu chứng xuất hiện lúc nghỉ và rõ ràng hơn Do vậy,người ta chia thiếu máu thành các loại sau:

∗Thiếu máu nhược sắc

Thiếu máu nhược sắc là thiếu máu với đặc điểm hồng cầu nhỏ, huyết cầu

tố giảm nhiều hơn số lượng hồng cầu, nguyên nhân thường gặp là do thiếumáu thiếu sắt

• Nồng độ hemoglobin hồng cầu (MCHC) < 320g/l

• Hemoglobin trung bình hồng cầu (MCH) < 27 pg

) / (

) / ( )

(

L T SLHC

l g Hb pg

- Hemoglobin trung bình hồng cầu (MCH): 27-32 pg

∗ Thiếu máu ưu sắc

- Nồng độ hemoglobin hồng cầu (MCHC)>380 g/l

- Hemoglobin trung bình hồng cầu (MCH)>32 pg

1.1.3 Hậu quả của thiếu máu

Trong cơ thể bình thường, việc cung cấp oxy đến tổ chức phụ thuộc vàolượng Hb, độ bão hòa oxy trong máu động mạch và cung lượng tim Khi thiếuhụt Hb sẽ làm giảm cung cấp oxy đến tổ chức, khi đó cơ thể bù trù bằng cáchtăng hoạt động hô hấp và tuần hoàn Trên lâm sàng có thể nhận thấy các triệuchứng tùy theo mức độ thiếu máu như: da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh,đau ngực, thổi tâm thu …Việc giảm oxy đến tổ chức làm giảm chuyển hóahiếu khí thay vào đó là chuyển hóa yếm khí gây toan hóa trong cơ thể Tuynhiên, sự thích nghi với tình trạng Hb thấp còn tùy thuộc vào từng cá thể Trẻ

em, là giai đoạn cơ thể tăng trưởng và phát triển nên thiếu máu ảnh hưởng rấtnhiều đến sự phát triển thể chất và tâm thần Ở một số nhỏ trẻ thiếu máu nặng

(Hb trong khoảng 24 → 37g/l), thấy có tổn thương não thầm lặng và đượcphát hiện trên MRI [7] Thiếu máu còn ảnh hưởng tới hành vi, khả năng nhậnthức cũng như hoạt động của hệ thần kinh Hậu quả lâu dài của những tổnthương về chức năng thần kinh của trẻ khó được hồi phục sau này mặc dù saunày tình trạng thiếu máu được giải quyết [8].

1.1.4 Chẩn đoán thiếu máu

Lâm sàng:

Khi trẻ bị thiếu máu thường có biểu hiện da xanh, niêm mạc nhợt Trẻthiếu máu thiếu thiếu sắt thường mệt mỏi, ít hoạt động, kém ăn, ngừng phát triểncân nặng, hay rối loạn tiêu hóa, dễ bị nhiễm khuẩn Ở trẻ lớn, hay có các biểuhiện đau đầu, chóng mặt, người mệt mỏi Thiếu máu lâu ngày có thể thấy ngóntay dùi trống, móng tay bẹt có khía dễ gẫy, tóc thưa dễ rụng, lỳ gai lưỡi và hay bịviêm, có thể có biến chứng hẹp đoạn trên thực quản, hẹp dạ dày, giảm độ toan,

dễ gây viêm, teo niêm mạc đường tiêu hóa…Do thiếu oxy lâu ngày vì thiếu máunên tim đập nhanh, tim có thể to, nghe có thể có tiếng thổi tâm thu

Cận lâm sàng:

Các xét nghiệm thường dùng trong chẩn đoán thiếu máu bao gồm:

Ferritin: phản ánh sắt dự trữ Thiếu máu thiếu sắt ở trẻ <5 tuổi là:

Ferritin <12 micrograms /l và Hemoglobin <11g/dL nếu những kết quả xétnghiệm này không phải do nguyên nhân khác [18]

Transferrin: khả năng gắn sắt nhằm để phản ánh khả năng vận chuyển

sắt cho hồng cầu sử dụng để sản xuất Hb

Hemoglobin: lượng Hb chưa phản ánh thực sự tình trạng thiếu máu của

cơ thể vì Hb bỏ sót rất nhiều trường hợp thiếu máu nhẹ và sớm do đời sốnghồng cầu phản ánh lượng sắt ở trong tủy xương trước đó đến 120 ngày Hơnnữa, rất nhiều trẻ thiếu máu không phải do thiếu sắt do vậy nếu chỉ sử dụng

một mình thông số Hb để chẩn đoán thiếu máu và ra quyết định điều trị nhiềukhi chưa chính xác

Thể tích hồng cầu: đo thể tích hồng cầu đặc biệt là huyết cầu tố hồng cầu

MCH cũng góp phần hạn chế những thếu sót do lượng Hb chưa phản ánh thực

sự tình trạng thiếu máu Ullrich (2005) nghiên cứu trên trẻ từ 9-12 tháng thấy

Hb <11g/dl chỉ có độ nhạy 26% trong việc chẩn đoán thiếu máu thiếu sắtnhưng lượng huyết cầu tố hồng cầu MCH <27,5pg có độ nhạy 83% phát hiệnđược các trường hợp thiếu máu thiếu sắt [17]

1.1.5 Phòng chống thiếu máu dinh dưỡng

Khác với đa số các bệnh khác, thiếu máu dinh dưỡng là một bệnh ít cóbiểu hiện lâm sàng, tiến triển kín đáo, tăng dần làm tình trạng thiếu máu ngàymột nặng nề mà ít được chú ý Vấn đề phát hiện thiếu máu dinh dưỡng chỉ làtình cờ do bệnh nhân đi khám vì bệnh lý gì đó Việc điều trị bệnh thiếu máudinh dưỡng chỉ là giai đoạn cuối của quá trình bệnh lý Đặc điểm này của thiếumáu dinh dưỡng làm cho tỷ lệ người bị thiếu máu dinh dưỡng là rất cao Côngtác phòng chống thiếu máu dinh dưỡng là một vấn đề được đặt ra mang tínhchất xã hội Để phòng những hậu quả do thiếu máu thiếu sắt, nhiều nước trênthế giới đã tuân thủ hai nguyên tắc được đưa ra bởi nhóm tư vấn thiếu máudinh dưỡng quốc tế (INACG: Internationnal Nutrition Anaemia ConsultativeGroup) và WHO [19]:

• Khuyến khích sử dụng các thức ăn giàu sắt, tăng lượng sắt có nguồngốc động vật như thịt, cá và sử dụng các sản phẩm giàu vitamin c trong bữa

ăn Tăng cường sắt trong các công thức bột bổ sung của trẻ và một số thựcphẩm cho các đối tượng có nguy cơ thiếu máu thiếu sắt cao

• Thường xuyên bổ sung sắt cho các bà mẹ mang thai trong ba thángcuối, trẻ nhỏ đặc biệt là trẻ thấp cân và thiếu tháng, là biện pháp ngắn hạn,nhằm giảm nhanh tỷ lệ thiếu máu cao ở những đối tượng này

Hai nguyên tắc này được triển khai rộng rãi tại nhiều nước trên thế giới.

Ở nước ta, trong chiến lược phòng chống thiếu máu dinh dưỡng và sức khỏecộng đồng dựa trên hai nguyên tắc trên đã đề xuất 4 biện pháp chính:

•Bổ sung viên sắt: Viên sắt có tác dụng cải thiện nhanh tình trạng thiếumáu ở bệnh nhân, theo WHO việc dùng sắt điều trị thiếu máu có thể dùngtrong 2-3 tháng liền, nồng độ sắt sẽ trở lại bình thường

•Cải thiện chế độ ăn: Ăn đầy đủ năng lượng và thực phâm giàu sắt nhưđạm động vật, đậu đỗ, thủy hải sản Ăn nhiều rau quả có chứa nhiều vitamin

C Đặc biệt quan tâm tới đối tượng trẻ em và phụ nữ có thai, đây là những đốitượng trên thực tế có tỷ lệ thiếu máu rất cao

•Giám sát và điều trị tích cực các bệnh nhiễm khuẩn và ký sinh trùng:Gắn liền với giáo dục truyền thông, tuyên truyền kiến thức nuôi con khỏe,giáo dục học đường, phổ biến cách chế biến thực phẩm vệ sinh khoa học, giáodục sức khỏe, vệ sinh và phòng bệnh, vệ sinh môi trường…

•Chiến lược phòng chống thiếu hụt dinh dưỡng tại Việt Nam:

Chiến lược của phòng chống thiếu hụt vi chất dinh dưỡng là chống lại thiếuhụt vi chất “tiềm ẩn”, tức là chưa biểu hiện trên lâm sàng và xét nghiệm, đểngăn ngừa ảnh hưởng của thiếu hụt lên khả năng lao động, học tập, trí tuệ vàđem lại sức khỏe toàn diện Phòng chống thiếu hụt vi chất dinh dưỡng là mụctiêu của Việt nam từ 2011-2020 Phòng chống thiếu hụt vi chất “tiềm ẩn” làphát hiện đối tượng có nguy cơ cao thiếu hụt Chiến lược phòng chống là phốihợp nhiều giải pháp, trong đó bổ sung đa vi chất là rất quan trọng và cần thiết

để giải quyết tức thời tình trạng thiếu hụt vi chất dinh dưỡng Tăng cương vichất trong bữa ăn là biện pháp lâu dài và bền vững có thể được thực hiện dướidạng đa dạng hóa bữa ăn hoặc tăng cường vi chất vào thực phẩm Ước tính,nếu tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng không được giải quyết trong 10 năm tới,thì thế giới sẽ tiêu 180-250 tỷ đô la để giải quyết hậu quả do giảm trí tuệ,

giảm miễn dịch, giảm sức lao động và tỷ lệ tử vong trẻ và bà mẹ tăng cao,gánh nặng bệnh tật gia tăng Tuy nhiên, để giải quyết thiếu hụt thì thế giớiphải đầu tư 4-5 tỷ đô la.

1.2 THIẾU MÁU DINH DƯỠNG

1.2.1 Các chất dinh dưỡng tham gia vào quá trình tạo máu

Theo WHO, thiếu máu dinh dưỡng là một tình trạng xảy ra khi nồng độhemoglobin trong máu giảm xuống dưới mức bình thường do thiếu một hoặcnhiều dưỡng chất cần thiết cho quá trình tạo máu, bất kể nguyên nhân củachúng là gì Như vậy, thiếu máu xảy ra khi cơ thể không có đủ tế bào hồngcầu khỏe mạnh hoặc Hb trong đó Hb là một protein có chứa sắt trong các tếbào hồng cầu có vai trò trong vận chuyển oxy cho cơ thể Khi thiếu hụt hồngcầu hoặc Hb sẽ gây ra thiếu oxy trong các cơ quan và tế bào Các triệu chứngmệt mỏi, chóng mặt, chuột rút v v là hậu quả của thiếu oxy tổ chức

Để sản xuất Hb và hồng cầu, cơ thể cần sắt, vitamin B12, acid Folic vàcác chất dinh dưỡng khác từ nguồn thực phẩm ăn vào Bình thường đời sốnghồng cầu 120 ngày Khi sản xuất hồng cầu suy giảm hoặc các hồng cầu bị pháhủy nhanh hơn lượng hồng cầu sản xuất ra để thay thế, thiếu máu xuất hiện.Thiếu máu dinh dưỡng thường gặp là do thiếu các chất dinh dưỡng sau:

Sắt

Sắt chứa trong thực phẩm là sắt hem và sắt không hem Sắt hem chỉ cótrong thức ăn có nguồn gốc động vật, sắt không hem có trong thực phẩm nguồngốc động vật và thực vật Những hợp chất chứa hem (hemoglobin, myoglobin)được chuyển nguyên vẹn đến tế bào ruột, vì hem được bảo vệ nhờ vòngtetrapirronie Sắt được phóng thích ở đây và đi thẳng vào trong tế bào ruột, sau

đó sắt đi qua thanh mạc vào máu Khoảng 20-30% sắt hem được hấp thu khôngphụ thuộc vào cân bằng sắt cũng như không bị ảnh hưởng bởi các thành phầnkhác trong thức ăn Sự hấp thu sắt không hem lại phụ thuộc vào cân bằng sắtcủa từng người và bị ảnh hưởng bởi các chất ức chế như: phytate, tanin…

Thiếu máu là giai đoạn cuối của thiếu sắt tương đối kéo dài với nhiềuảnh hưởng bất lợi đối với sức khỏe Một số người thiếu sắt nhưng chưa biểuhiện thiếu máu Người ta ước tính số người biểu hiện thiếu máu trên lâm sàngchỉ bằng một nửa số người thiếu sắt trong thực tế Ở Hoa Kỳ, trẻ từ 1 đến 3tuổi có tỷ lệ thiếu sắt là 9% nhưng chỉ có 2% có chẩn đoán là thiếu máu thiếusắt (IDA), tỷ lệ này giảm dần sau tuổi đó và tăng trở lại ở tuổi vị thành niên(16% trẻ gái bị thiếu sắt và 3% có IDA) [8][9][10] Như vậy, định lượnghemoglobin (hoặc hematocrit) không phải là cách tối ưu để chẩn đoán thiếumáu thiếu sắt vì có bệnh nhân thiếu sắt nhưng không bị thiếu máu Hậu quảcủa thiếu sắt ảnh hưởng lớn đến tâm thần, hành vi và ảnh hưởng lâu dài đến

sự phát triển của trẻ Phát hiện sớm trẻ có nguy cơ thiếu sắt rất quan trọng nênviện hàn lâm Hoa Kỳ (AAP: American Academy of Pediatrics) đã nhấn mạnh

và đề nghị sàng lọc thiếu máu thiếu sắt vì sự phổ biến cũng như ý nghĩa sứckhỏe cộng đồng cho trẻ nhỏ đặc biệt là trẻ < 6 tuổi do thiếu máu thiếu sắttrong giai đoạn này sẽ gây ảnh hưởng tiêu cực đáng kể và tác động của nó kéodài đối với sự phát triển thể chất, não bộ và hành vi

Sàng lọc thiếu máu nhằm 2 mục đích:

∗Sàng lọc và phát hiện bệnh nhân thiếu sắt dinh dưỡng

∗Chẩn đoán bệnh hemoglobin và các rối loạn liên quan

Khi nói đến thiếu máu dinh dưỡng, người ta thường nghĩ đến thiếu máuthiếu sắt, bởi vì sắt có vai trò quan trọng trong cấu trúc và chức năng củahồng cầu

Vai trò của sắt trong cấu trúc và chức năng của hồng cầu.

Trong quá trình sản sinh và biệt hóa hồng cầu trong tủy xương, có haihiện tượng xảy ra song song và đồng bộ, đó là sự tổng hợp AND của nhân,giúp cho quá trình phân bào của các nguyên bào hồng cầu và sự tổng hợphemoglobin ở bào tương giúp cho quá trình biệt hóa và trưởng thành của hồng

cầu Sau khi trưởng thành, hemoglobin là thành phần quyết định chức nănghồng cầu trong máu ngoại vi Để tham gia vào thành phần cấu tạo và thựchiện chức năng của hemoglobin, thì sắt là một yếu tố hết sức quan trọng.

Trong tủy xương sự tổng hợp hemoglobin bắt đầu từ nguyên hồng cầu Sựtổng hợp này tăng dần lên, cùng với sự trưởng thành của hồng cầu, làm cho bàotương ngày cành trở nên ưa axit, nhân và các bào quan dần dần biến mất Đếngiai đoạn hồng cầu mạng lưới, thì bào tương chỉ còn là một vài hạt riboxom,mitochondri… Khi trở thành hồng cầu trưởng thành, bào tương chỉ cònhemoglobin Quá trình tổng hợp hemoglobin cần đến sắt ở dạng hóa trị II, nếuthiếu sắt, quá trình tổng hợp sẽ chậm lại, hồng cầu không trưởng thành được dohàm lượng hemoglobin không đạt được độ bão hòa, làm cho sự phân bào phảităng thêm, cuối cùng tạo ra hồng cầu nhỏ nhược sắc (microcytose) Trong máungoại vi, chức năng hồng cầu được thực hiện bởi hemoglobin, hemoglobin vậnchuyển oxy từ phổi tới các tổ chức Mỗi phân tử hemoglobin cố định 4 phân tửoxy trên 4 nguyên tử sắt hóa trị II theo phản ứng thuận nghịch: Hb + O2 ↔HbO2 Chiều của phản ứng tùy thuộc vào phân áp riêng của oxy, pH, phân áp

CO2, nhiệt độ… tại tổ chức, chúng giúp cho quá trình phân ly oxy hemoglobin,giải phóng oxy cho tổ chức Ngoài chức năng quan trọng nhất là vận chuyển oxy,hemoglobin còn đóng vai trò quan trọng vận chuyển khí cacbonic và trong điềuhòa axit base của máu (pH máu) Nếu thiếu sắt, quá trình tổng hợp hemoglobintrong hồng cầu giảm, nồng độ hemoglobin thấp sẽ ảnh hưởng tới chức năng củahồng cầu Chính vì vậy mà sắt được coi là yếu tố đặc biệt quan trọng trong thànhphần cấu tạo và quyết định chức năng hồng cầu

Sự phân bố và chuyển hóa sắt trong cơ thể

Sắt là một chất dinh dưỡng thiết yếu Khoảng 75% sắt chứa trong trongcác hemoglobin và myoglobin Phần còn lại chứa trong các protein dự trữ,ferritin và hemosiderin, và một phần nhỏ (3%) bị ràng buộc trong các hệ

enzyme quan trọng, như catalase và cytochromes [11] Ở những người bìnhthường, chỉ một lượng nhỏ sắt vào và ra khỏi cơ thể hàng ngày Hầu hết sắtđược tái sử dụng từ sự phân hủy các tế bào hồng cầu cũ bởi các đại thực bàocủa hệ thống võng nội mô.

• Sắt hem gồm:

- Sắt ở hemoglobin 65-70%

- Myoglobin (ở trong cơ) 4%

- Một số enzym (cytocrome, peroxydase, myoglobin, catalase…) 3%

• Sắt không hem:

- Sắt vận chuyển 0,1% gắn với transferin hay siderophylin

- Sắt dự trữ chiếm 25-30% như ferritin, hemosiderin ở trong gan, tủyxương và lách

Quá trình chuyển hóa sắt: trong cơ thể là một chu trình khép kín Cân

bằng sắt đạt được chủ yếu bởi các cơ chế ảnh hưởng đến hấp thu và vậnchuyển ruột, chứ không phải là bài tiết qua nước tiểu hay phân Ở người lớn,5% nhu cầu sắt hàng ngày đến từ các nguồn thực phẩm và bằng sự mất sắt màchủ yếu xảy ra từ đường tiêu hóa; 95% còn lại được đáp ứng bởi sự phân hủycác tế bào hồng cầu cũ, như được mô tả ở trên Tuy nhiên, ở trẻ sơ sinh và trẻnhỏ, 30% nhu cầu sắt hàng ngày phải đến từ chế độ ăn uống vì tốc độ tăngtrưởng tăng và tăng khối lượng cơ thể nhanh ở thời kỳ này Nếu cơ thể bị mấtmáu cấp, hay hồng cầu bị phá vỡ làm cho lượng sắt bị đào thải theohemoglobin tăng lên, sẽ hạn chế tái sử dụng sắt, hoặc do cung cấp sắt thiếulâu ngày, đều làm cho lượng sắt trong cơ thể giảm, sắt trong kho dự trữ bị sửdụng cạn kiệt, gây nên thiếu máu do thiếu sắt

Nguyên nhân gây thiếu sắt

Khi sinh, trẻ đủ tháng có lượng sắt dự trữ khoảng 75 mg / kg (2/3 trong

số đó có liên quan đến hemoglobin), và nồng độ hemoglobin trung bình từ 15

đến 17g/dL, những trẻ sơ sinh này thường bị đầy đủ chất sắt trong 5 đến 6tháng đầu đời [12].

Các nguyên nhân gây thiếu sắt bao gồm

- Mẹ thiếu sắt trong thai kỳ

- Trẻ sinh non tháng

- Cung cấp sắt không đầy đủ, các nguồn thực phẩm kém chất sắt…

- Thiếu sắt do tăng nhu cầu

- Các thực phẩm làm hạn chế hấp thu sắt như trà, các loại hạt, ngũ cốc

- Trẻ bị bệnh đường tiêu hóa làm giảm hấp thu sắt: ruột ngắn, bệnhCrohn, viêm đại tràng, viêm ruột, chảy máu đường tiêu hóa…

- Trẻ mắc các bệnh nhiễm trùng đặc biệt nhiễm các loại giun như giunmóc, giun đũa, giun kim…

Hậu quả của thiếu máu do thiếu sắt:

Ngay từ đầu những năm 1919, nhiều nghiên cứu đã phát hiện có mốiliên quan rõ rệt giữa việc giảm nồng độ Hb với khả năng nhận thức và học hỏicủa trẻ lứa tuổi học đường

Bảng 1.2 Nghiên cứu ảnh hưởng của thiếu máu thiếu sắt

tới phát triển não bộ

Tác giả Cỡ mẫu và thiết kế nghiên cứu Kết quả

Cantwell

1974 USA

61 trẻ đủ tháng (29 trẻ được tiêm sắt ở giai đoạn sơ sinh) và nhóm này không

bị thiếu máu về sau, 32 trẻ bị thiếu máu thiếu sắt mức độ vừa ở giai đoạn 6-18 tháng Trẻ được theo dõi từ 0-7 tuổi

Nhóm thiếu máu: có thị lực giảm, IQ giảm (92 so với

- Nhóm không thiếu máu nhưng có thiếu

Trẻ có thiếu máu: giảm khả năng viết, toán và khả năng nhớ, giảm khả năng tập

- Nhóm không thiếu máu và không thiếu sắt Đánh giá lúc trẻ 11-14 tuổi

trung chú ý, vận động tinh cũng kém, rối loạn hành vi,

xử lý xã hội và khả năng thích ứng kém nhất trong 3 nhóm và nhóm thiếu sắt nhưng không có thiếu máu thì biểu hiện các rối loạn

không rõ.

Palti, 1983

Israe

Kiểm tra Hb, sắt định kỳ lúc 9 tháng, 2,3,5 tuổi và trẻ được theo dõi đến 5 tuổi Trẻ thiếu máu được bổ sung sắt lúc 9 tháng và trong thời gian 3 tháng

Nhóm được bổ sung sắt lúc

9 tháng không thấy sự khác biệt về IQ lúc 2 tuổi, nhưng lúc 5 tuổi thấy có IQ bị giảm tuy nhiên ở nhóm không thiếu máu IQ cao hơn 1,75 điểm so với nhóm vẫn còn thiếu máu Palti 1985

Israel

Thiếu máu thiếu sắt lúc 9 tháng tuổi và nhóm chứng Những trẻ này được dõi cho đến khi trẻ lên cấp II

Nhóm thiếu máu thiếu sắt khả năng học kém,

Dommergues

1989, France

147 trẻ (gồm trẻ thiếu máu thiếu sắt lúc 9,10 tháng, nhóm thiếu máu xuất hiện lúc 2 tuổi và nhóm chứng Đánh giá tại thời điểm 0 tháng tuổi và 4 tuổi

Lúc 10 tháng thiếu máu không có liên quan đến sắt huyết thanh lúc 2 tuổi nhưng MCHC giảm có liên quan rõ đến chỉ số IQ, vận động thô và khả năng xã hội

lúc 4 tuổi.

MCHC giảm lúc 2 tuổi cũng gây giảm IQ lúc 4 tuổi

Axit folic

Axit folic là một yếu tố đóng vai trò quan trọng trong quá trình chuyểnhóa axit amin base purin, pyrimidin của AND trong nhân Axit folic chỉ có tácdụng dưới dạng hoạt động là axit tetrahydrofolic (FH4) để cung cấp nhómmethyl cần thiết cho axit thimedinic của AND Nếu thiếu axit folic thì quátrình phân chia tế bào sẽ chậm lại đặc biệt là những tế bào có tần suất đổi mớicao như hồng cầu.

Cơ thể không tự tổng hợp được axit folic do đó phải được cung cấpthường xuyên từ thức ăn Hấp thu axit folic ở niêm mạc ruột đặc biệt là ở tátràng và hỗng tràng Axit folic từ thức ăn dưới dạng hấp thu được là axitpteroic, nó kết hợp với axit glutamic dưới dạng polyglutamat, sự thủy phânhợp chất này ở ruột non nhờ enzym phân giải folat có sự xúc tác của ion kẽm.Sau khi hấp thu, axit folic được khử thành axit tetrahydrofolic Axit folic cónhiều trong rau xanh, gan, trứng…Nhu cầu axit folic theo FAO/WHO đề nghịnhư sau [13]:

• Trẻ dưới 1 tuổi: 60mcg/ ngày

đó Tại bào tương niêm mạc hồi tràng, vitamin B12 tách khỏi yếu tố nội vàđược gắn với một chất vận chuyển là transcobalamin ở dạng α globulin hoặc

β globulin và tới cơ, thận, gan để dự trữ tại đó Nhu cầu vitamin B12 đối với

cơ thể rất thấp, theo WHO [13] :

• Trẻ dưới 3 tuổi: 1mcg/ ngày

• Trẻ lớn hơn: 2mcg/ ngày

• Phụ nữ có thai: 4mcg/ ngày

Thiếu vitamin B12 thường do cung cấp thiếu hoặc kém hấp thu do teoniêm mạc dạ dầy, giảm tiết dịch vị và yếu tố nội hoặc các bệnh đường tiêu hóanhư tiêu chảy kéo dài, suy tụy ngoại Tuy nhiên, thiếu máu do thiếu vitaminB12 là rất hiếm gặp vì nhu cầu thì rất thấp mà dự trữ lại khá cao đủ cung cấpcho nhu cầu sử dụng trong nhiều năm

Tóm lại thiếu máu dinh dưỡng do thiếu axit folic và vitamin B12 rấthiếm gặp, nó chỉ xẩy ra khi 2 yếu tố này thiếu kéo dài đến rối loạn tổng hợpAND và do đó ảnh hưởng đến quá trình tạo máu với đặc điểm thiếu máu hồngcầu to, với những tính chất và chức năng hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầukhông bình thường trong máu và tủy xương

Ngoài thiếu máu dinh dưỡng do thiếu sắt, axit folic, vitamin B12, còn

có thiếu máu dinh dưỡng do các yếu tố vi lượng khác như đồng, kẽm, coban,molibden nhưng rất hiếm xảy ra

Kẽm

Kẽm là vi chất thiết yếu của cơ thể vì có vai trò quan trọng của chuyểnhóa trong tế bào, trong chức năng miễn dịch, tăng trưởng và phát triển cơ thể[14] Kẽm tham gia vào thành phần trên 300 enzym Vai trò tổng hợp protenincủa kẽm là nguyên nhân kích thích tăng trưởng ở những trẻ được bổ sung kẽm[15] Kẽm tác động đến tăng trưởng thông qua hormone IGF-I Tác độngđược biết đến rõ nhất của IGF-I là kích thích tổng hợp protein, giảm dị hóa

protein IGF-I có vai trò tăng cường chuyển hóa, cải thiện tình trạng chán ăn,tăng cường hồng cầu và làm lành vết thương Hàm lượng IGF-I thấp trongmáu ở những trẻ bị suy dinh dưỡng

Kẽm và sắt: tỷ lệ thiếu máu cũng là chỉ điểm của thiếu kẽm vì kẽm và

sắt có sự phân bố tương tự trong thực phẩm, thức ăn giàu sắt cũng giàu kẽm,các yếu tố ảnh hưởng tới hấp thu sắt kẽm, các nguyên nhân gây thiếu sắt kẽmhầu như giống nhau

Kẽm và acid folic: sự thủy phân folat trong khẩu phần thành dạng

monoglutamate đòi hỏi men phụ thuộc kẽm (Zn- dependent enzyme)pteroylglutamate hydrolase

Nhu cầu khuyến nghị: nhu cầu kẽm thay đổi theo tuổi, giới, tình trạng bệnh

lý khi mang thai hay cho con bú Nhu cầu kẽm ở trẻ em là 5-15mg/ngày, và20-30mg/ngày đối với tuổi vị thành niên, phụ nữ có thai, cho con bú [16]

1.2.2 Thực trạng thiếu máu dinh dưỡng

Cơ thể con người rất cần nhiều vitamin, khoáng chất và các chất dinhdưỡng khác với số lượng tuy nhỏ nhưng rất cần thiết để có thể phát triển Hầuhết những chất này cơ thể không tự tổng hợp được mà phải được cung cấp từnguồn thức ăn đưa vào và chúng được gọi là vi chất dinh dưỡng Thiếu hụt vichất dinh dưỡng ảnh hưởng rất nhiều đến sức khỏe, phát triển thể chất và não

bộ nhưng con người khó để nhận biết ra điều đó Vì vậy sự thiếu hụt các chấtdinh dưỡng thường được biết “thiếu hụt không dấu vết” và các vi chất dinhdưỡng thường được gọi là “vi chất lãng quên” do nhiều vai trò của nó bị lãngquên và chỉ thực sự biết đến chúng khi mà sự thiếu hụt trầm trạng trong cơ thểgây ra các biểu hiện lâm sàng và sinh hóa đặc trưng của thiếu hụt chất dinhdưỡng và đó cũng là lúc để lại hậu quả đến sức khỏe, thể lực, hơn thế nữanhiều tổn thương không thể phục hồi dù thiếu hụt đã được kiểm soát

1.2.2.1 Tình hình thiếu máu dinh dưỡng trên thế giới

Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ (%) thiếu máu của trẻ dưới 5 tuổi trên thế giới

Thiếu máu dinh dưỡng thấy ở tất cả các nước giàu và nghèo Ở các nướcđang phát triển tỷ lệ này là 36%, ở các nước phát triển là 8%, cao nhất là châuPhi, châu Mỹ Latin Thiếu máu ở các nước đang phát triển chiếm tỷ lệ cao:phụ nữ chiếm 51%, trẻ em 43%, học sinh 37% [20] Tổ chức Y tế Thế giới(WHO) ước tính rằng thiếu máu sẽ ảnh hưởng đến một phần tư dân số thế giới

và tập trung ở trẻ em và phụ nữ ở độ tuổi đi học mẫu giáo; Đa số thiếu máu là

do thiếu chất sắt Sắt thiếu là một vấn đề đặc biệt khó khăn đối với các nướcđang phát triển như châu Á và châu Phi[21]

1.2.2.2 Thiếu máu dinh dưỡng ở Việt Nam

Việt Nam, bệnh lý do thiếu hụt dinh dưỡng đã được ghi nhận trong cácbáo cáo diễn ra trong một thời gian dài Những năm gần đây, các chương trìnhphòng chống thiếu vi chất dinh dưỡng bao gồm uống bổ sung vi chất, tăngcường vi chất dinh dưỡng vào thực phẩm và đa dạng hóa bữa ăn đã đemnhững thành tựu đáng kể Các giải pháp đã tiến hành ở Việt Nam như giảipháp ngắn hạn (uống viên sắt, bổ sung đa vi chất …), trung hạn (tăng cường

vi chất vào thực phẩm như bánh đa vi chất, bổ sung acid folic vào bột mỳ),dài hạn (cải thiện bữa ăn cho người Việt nam) Tuy nhiên, theo đánh giá củaWHO thì tỷ lệ thiếu hụt chất dinh dưỡng tiền lâm sàng ở Việt Nam vẫn còn

cao như thiếu máu, thiếu kẽm, sắt và đây chính là vấn đề có ý nghĩa sức khỏecộng đồng Trong số các thiếu hụt chất dinh dưỡng thì thiếu máu, thiếu sắt,kẽm, canxi là vẫn còn cao đặc biệt các khu vực miền núi và nông thôn.

Thiếu máu do thiếu sắt là vấn đề phổ biến nhất trong các loại thiếu máu

do dinh dưỡng đặc biệt là ở trẻ em <5 tuổi, có thể thiếu máu thiếu sắt đơn thuầnhay kết hợp với thiếu acid folic Thiếu máu là giai đoạn cuối cùng của một thờigian dài thiếu chất dinh dưỡng, thiếu sắt, do vậy những hậu quả của thiếu hụtsắt cũng như các chất dinh dưỡng khác trong một thời gian dài đã gây ảnhhưởng bất lợi cho sức khỏe, đặc biệt trẻ nhỏ ảnh hưởng lớn đến sự phát triểnthể chất và não bộ và nhiều khi những tổn thương này không thể phục hồi dùvấn đề thiếu máu đã được kiểm soát sau này Do thiếu máu chỉ là biểu hiện saucùng của thiếu hụt dinh dưỡng nên tỷ lệ thiếu hụt dinh dưỡng, thiếu sắt thực sựcao hơn rất nhiều so với số liệu thống kê thực sự tỷ lệ thiếu máu Thiếu máudinh dưỡng ở trẻ em Việt Nam là vấn đề y tế rất quan tâm vì nó làm tăng nguy

cơ tử vong Tại Việt Nam dựa vào kết quả một số cuộc điều tra, một số tác giả

đã ước tính tỷ lệ thiếu máu ở trẻ em dưới 5 tuổi từ 30-50% tùy theo từng vùng

và thiếu sắt là chủ yếu Nguyễn Xuân Ninh (2006) điều tra trên 1775 trẻ emdưới 5 tuổi tại 6 tỉnh thành đại diện của Việt Nam, kết quả tỷ lệ thiếu máu trungbình ở trẻ em là 36,7%, tỷ lệ thiếu máu nhiều nhất trong nhóm tuổi 6-12 thángtuổi (56,9%) và có xu hướng giảm dần khi tuổi tăng lên: 45% ở nhóm 12-24tháng, 38% ở nhóm 24-36 tháng, 29% ở nhóm 36-48 tháng, 19,9% ở nhóm 48-

59 tháng Vùng nội thành thiếu máu thấp hơn ngoại thành [22,23] Nguyễn VănNhiên (2006) cho thấy tỷ lệ trẻ em ở miền núi phía bắc thiếu kẽm là 86,9%,thiếu Vitamin A tiền lâm sàng là 14,2%, thiếu máu là 36,7% và 80% trẻ cóthiếu từ hai vi chất trở lên [24] Trần Thị Thúy Nga (2014) cho thấy có 38,6%trẻ dưới 5 tuổi của 5 xã thuộc huyện Lạc Sơn Hòa Bình bị thiếu máu [25].Thống kê của Viện Dinh Dưỡng (2014-2015) tỷ lệ thiếu máu trẻ em dưới 5 tuổichung toàn quốc là 27,8%, tỷ lệ này cao hơn ở miền núi 31,2%, nông thôn

(28,4%) và thấp hơn ở thành thị (22,2%), thiếu kẽm ở trẻ em dưới 5 tuổi rấtcao tới 69,4%, đặc biệt rất cao ở miền núi (80,8%), nông thôn (71,6%) và ởthành thị có thấp hơn nhưng vẫn khá cao (49,7%) Các số liệu trên cho thấy ởtrẻ em dưới 5 tuổi hiện nay có gần 1/3 bị thiếu máu và hơn 2/3 bị thiếu kẽm.Theo dõi thực trạng thiếu máu thay đổi theo thời gian cho thấy tỷ lệ thiếu máu

có xu hướng giảm, nhưng ở mức độ chậm hơn và hiện nay vẫn ở mức trungbình có ý nghĩa đối với sức khoẻ cộng đồng (>20%) Thiếu vi chất dinh dưỡnghiện nay là vấn đề được nhiều nước trên thế giới quan tâm

1.3 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY THIẾU MÁU DINH DƯỠNG VÀ

SỰ ĐA DẠNG CỦA THỰC PHẨM

Cung cấp dinh dưỡng đầy đủ cho trẻ nhỏ đặc biệt là trẻ 0-5 tuổi rất quantrọng, giúp trẻ phát huy được tối đa chiều cao theo tiềm năng di truyền, có hệmiễn dịch khỏe mạnh đặc biệt là sự phát triển não bộ, hành vi và cảm xúc.Tuy nhiên, theo một số kết quả điều tra thấy tỷ lệ SDD của Việt Nam có xuhưỡng giảm dần nhưng chậm, thay vào đó là tỷ lệ thừa cân béo phì gia tăng.Theo kết quả nghiên cứu của viện dinh dưỡng công bố năm 2014 trong hộithảo “Thực trạng dinh dưỡng trẻ em đô thi Việt nam” cho thấy tỷ lệ trẻ dưới 5tuổi bị SDD thể nhẹ cân giảm từ 21,2% (2008) xuống 14,5 % (2014), thể thấpcòi từ 33,9% (2008) xuống còn 24,9% (2014), thừa cân béo phì là 4% và tìnhtrạng thiếu hụt vi chất dinh dưỡng vẫn còn rất cao Nguyên nhân một phần là

do chế độ ăn, khẩu phần dinh dưỡng chưa hợp lý

Chế độ ăn của trẻ cần có đủ và cân đối về các chất dinh dưỡng vì vậy cầnphải đa dạng hóa bữa ăn Theo WHO/UNICEF (2010) trẻ cần phải được ăn đadạng thức ăn với khẩu phần có từ 4 nhóm thực phẩm trở lên trong 7 nhómthực phẩm sau:

• Ngũ cốc, khoai củ

• Đậu đỗ, hạt có dầu

• Sữa, chế phẩm sữa

• Thịt, cá, hải sản và chế phẩm

• Trứng

• Rau quả giàu vitamin A

• Các loại rau quả khác

Ngoài ra ở Việt Nam cần lưu ý thêm nhóm chất béo (dầu, mỡ)

Bên cạnh đó cách chế biến thức ăn đóng một vai trò vô cùng quan trọng

vì nếu chế biến không đúng cách thì nhiều chất dinh dưỡng sẽ bị mất mộtcách đáng kể

- Các loại rau củ: không nên ngâm trong nước mà nên rửa dưới vòi nước.Như vậy bạn sẽ tránh được việc các vitamin B,C và một số khoáng chất tanvào trong nước Để giữ vitamin C ta phải rửa xong mới thái và thái rồi cầnnấu ngay nấu nhanh và sau đó ăn ngay

- Sữa và các chế phẩm sữa: không nên pha/nấu ở nhiệt độ cao vì như thế

sẽ làm protein và các vitamin bị phá hủy

- Thịt, cá: không nấu ở nhiệt độ cao và quá lâu sẽ làm mất chất đạm vàkhó tiêu Việc chế biến lâu cũng làm mất chất khoáng và vitamin

- Cách món chiên : không nên cho bé ăn vì cách chế biến này sẽ làm mấtnhiều chất dinh dưỡng hơn nữa còn sinh ra chất độc hại cho cơ thể bé

- Luộc và hầm: cách chế biến này sẽ làm mất chất dinh dưỡng, nước sẽhòa tan các vitamin B, C và chất khoáng

- Hấp: là cách chế biến thông minh nhất để giữ các chất dinh dưỡngtrong thức ăn Các loại hải sản, một số loại thịt…nên chế biến theo cách này

Hồ Chí Minh (2014), tại hai quận Bình Thạnh và Bình Tân thấy nănglượng khẩu phần ăn của trẻ đạt nhu cầu khuyến nghị nhưng cơ cấu bữa ănchưa cân đối tỷ lệ chất béo thấp, đạm cao, tiêu thụ rau và vitamin thấp, tỷ lệchất bột đường tăng và tiêu thụ sữa vẫn còn thấp nhưng tiêu thụ chế phẩm sữacao Những chế phẩm sữa như phomai, sữa chua, váng sữa cung cấp dồi dào

lượng béo, đường và Canxi nhưng các yếu tố vi chất dinh dưỡng khác (sắt,vitamin A, v v) lại thấp hơn so với sữa công thức Tỷ lệ trẻ ăn bổ sung sớmcao (60,6%), bú mẹ hoàn toàn trong 4 tháng đầu chỉ đạt 4,4% [26] Điều tratại Phú thọ cho thấy chỉ có 27,8% trẻ được bú mẹ hoàn toàn trong 6 thángđầu,76,7% bà mẹ cho ăn bổ sung trước 6 tháng tuổi và thực phẩm ăn bổ sung

đa dạng theo khuyến nghị chỉ đạt được 55% Nghiên cứu này cũng cho thấynăng lượng, đạm và vitamin A, B,C đạt được mức khuyến nghị nhưng cácvitamin và khoáng chất khác như vit D, Ca, kẽm, sắt thấp hơn mức khuyếnnghị rất nhiều, đặc biệt là nhóm trẻ từ 6-24 tháng tuổi [27]

Thiếu sắt: là loại thiếu vi chất dinh dưỡng có ý nghĩa sức khoẻ cộng

đồng quan trọng hàng đầu hiện nay: nguyên nhân chủ yếu là do không đủ sắttrong chế độ ăn Giá trị sinh học của sắt trong chế độ ăn của trẻ em Việt Namvẫn còn thấp (5-10%) Nhìn chung, nguồn thức ăn động vật giàu sắt như cácloại thịt, cá, trứng…và các thực phẩm làm tăng khả năng hấp thu sắt khônghem như Vitamin C, các acid hữu cơ trong quả và rau …thường không được

ăn đầy đủ về lượng và đều đặn và đó chính là nguy cơ gây thiếu sắt đặc biệt làtrẻ em là những đối tượng có nhu cầu cao Hơn nữa, chế độ ăn lại có quánhiều chất gây cản trở cho sự hấp thu sắt đó là thực phẩm có chứa phytate nhưcác loại hạt, ngũ cốc và thực phẩm có chứa tannin như trà, một số loại rau và

cà phê Ngoài ra tình trạng nhiễm giun móc cũng khá phổ biến, tỷ lệ mắc cao

ở vùng nông thôn và những nơi có điều kiện vệ sinh cá nhân và môi trườngchưa đảm bảo, vấn đề sử dụng nước sạch, sử dụng phân tươi trong nôngnghiệp, tất cả những yếu tố này góp phần vào làm tăng tỷ lệ thiếu sắt và thiếumáu ở trẻ em Việt Nam Ngoài ra, bệnh lý đường tiêu hóa cũng khá phổ biến

ở trẻ em Việt Nam, bệnh lý tiêu hóa gây cản trở sự hấp thu chất dinh dưỡng

Thiếu Kẽm: Kẽm có vai trò quan trọng trong sức khỏe nói chung Kẽm

tham gia vào hoạt động của >200 enzzyme khác nhau trong cơ thể nên có vaitrò trong sự phân chia tế bào, chức năng miễn dịch, phát triển thể chất, điều

hòa cảm giác gây ngon miệng Thiếu kẽm ở trẻ em Việt Nam cũng là một vấn

đề rất đáng lo ngại Theo kết quả điều tra năm 2014-2015 của viện DinhDưỡng đã công bố tỷ lệ thiếu kẽm ở trẻ em dưới 5 tuổi rất cao tới 69,4% đặcbiệt miền núi 80,8% và nguyên nhân gây thiếu kẽm cũng là do chế độ ănnghèo kẽm trong khẩu phần Ngoài chế độ ăn nghèo kẽm thì ăn ít thức ăn cónguồn gốc động vật là nguyên nhân chủ yếu gây thiếu kẽm, thiếu các chấtdinh dưỡng khác và gây hậu quả SDD và thiếu máu Trẻ SDD, trẻ chậm tăngtrưởng có tỷ lệ thiếu kẽm cao Thường trẻ SDD không chỉ thiếu 1 chất dinhdưỡng mà thường thiếu nhiều chất dinh dưỡng Trẻ SDD có thiếu vitamin A

có tỷ lệ thiếu kẽm cao hơn những trẻ không SDD và trẻ SDD có tỷ lệ thiếukẽm cao hơn rõ rệt so với trẻ không SDD Tương tự, bệnh lý tiêu hóa như tiêuchảy cũng ảnh hưởng đến hấp thu kẽm và tỷ lệ trẻ tiêu chảy thiếu kẽm caohơn rõ rệt so với trẻ không tiêu chảy

Thiếu hụt acid folic: hiện nay Việt Nam chưa có số liệu thống kê toàn

quốc về thiếu hụt acid folic ở trẻ em cũng như phụ nữ Tuy nhiên, theo kết quảgiảm sát của 19 tỉnh trên toàn quốc (2010) về tình trạng thiếu hụt vi chất dinhdưỡng thấy 0,6% trẻ có thiếu folat và nồng độ folat ở mức giới hạn thấp là 6,4%.Nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ thiếu folat ở trẻ em Việt Nam không cao nhưng có

1 tỷ lệ không nhỏ trẻ có nồng độ folat máu ở ngường thấp (nguy cơ thiếu folat).Chế độ ăn thiếu hụt folat cũng là nguyên nhân chính gây thiếu acid folic Trongđiều tra khẩu phần ăn của trẻ em và trẻ tuổi tiền dậy thì thấy chế độ ăn củanhững nhóm trẻ này chỉ đáp ứng được 45-75% theo nhu cầu khuyến nghị folatcho người Việt Nam Folate không chịu được nhiệt, nước, không khí, và kiềm,

do đó dễ phân hủy trong quá trình lưu trữ và chế biến thực phẩm, do vậy đâycũng là vấn đề thách thức trong việc kiểm soát thiếu folic ở trẻ nhỏ <5 tuổi.Ngoài ra biếng ăn ở trẻ nhỏ cũng góp phần làm giảm năng lượng-vitamin và khoáng chất trong khẩu phần ăn của trẻ Thành phố Hồ Chí Minh(2014) công bố 20,8% trẻ <5 tuổi được chẩn đoán biếng ăn và tỷ lệ SDD ở