Bài viết mô tả đặc điểm lâm sàng, giải phẫu học. Mô tả kết quả về mặt thủ thuật và lâm sàng. Mô tả những yếu tố liên quan đến sự thất bại về mặt thủ thuật và lâm sàng của những trường hợp tồn tại ống động mạch tại bệnh viện Nhi Đồng 1.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, KỸ THUẬT VÀ KẾT QUẢ ĐÓNG ỐNG ĐỘNG MẠCH BẰNG DỤNG CỤ TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Đỗ Nguyên Tín*, Đào Anh Quốc* TÓM TẮT Mở đầu: Tồn ống động mạch bệnh tim bẩm sinh thường gặp, điều trị phương pháp can thiệp nội mạch qua da dụng cụ ngày cho thấy tính an tồn, xâm lấn hiệu so với phương pháp khác Để hiểu rõ đặc điểm lâm sàng bệnh, kỹ thuật sử dụng để đóng ống động mạch, kết sau đóng khó khăn làm thủ thuật,chúng tiến hành nghiên cứu Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, giải phẫu học Mô tả kết mặt thủ thuật lâm sàng Mô tả yếu tố liên quan đến thất bại mặt thủ thuật lâm sàng trường hợp tồn ống động mạch bệnh viện Nhi Đồng Phương pháp nghiên cứu: Mô tả trường hợp bệnh Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân TTOĐM đóng OĐM dụng cụ bệnh viện nhi đồng 1, từ ngày 01 tháng năm 2014 đến ngày 31 tháng 01 năm 2015 Kết quả: Lâm sàng, khơng có triệu chứng đặc hiệu, âm thổi trước tim dấu hiệu gợi ý (91,20%) Về giải phẫu học, đa số tuýp A(97,80%) Kỹ thuật, đa số đóng thuận chiều (96,70%), dụng cụ đóng ống động mạch hệ 1(ADOI) dùng nhiều nhất(48,35%).Kết quả, thành công 100% mặt thủ thuật, mặt lâm sàng cải thiện dần sau thủ thuật tháng Khó khăn làm thủ thuật, chọn không dụng cụ(8,79%) Kết luận: Phương pháp điều trị đóng ống động mạch dụng cụ đem lại kết thành cơng cao, xâm lấn, an tồn khơng có biến chứng nặng Từ khố: đóng ống động mạch dụng cụ, đặc điểm lâm sàng ABSTRACT STUDY OF CLINICAL FEATURES, TECHNIQUES AND RESULTS OF TRANSCATHETER CLOSURE OF THE PATENT DUCTUS ARTERIOSUS AT CHILDREN HOSPITAL Do Nguyen Tin, Dao Anh Quoc * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 64 - 69 Background: Patent ductus arteriosus is a common congenital heart disease, transcatheter closure by device is suggested more safety and effective, less invasive than other methods To better understand the clinical characteristics of the patients, the techniques used, the results and the difficulties of this procedure, we conducted this study Objectives: Describe clinical features, anatomy Describe the results in terms of procedure and clinical Describe the factors related to the failure of the procedure and clinical aspects of the patent ductus arteriosus at children hospital Methods: observational study 91 patients with PDA diagnosis, were studied prospectively They all have undergone transcatheter closure PDA by device at children hospital from july 01st, 2014 to january 31st, 2015 Clinical examination include echocardiography was performed before treatment, at 24 hours, at month after procedure The anatomies of PDA, features of the patients, techniques and devices used, side effects, complications, were recorded * Bệnh viện Nhi Đồng Tác giả liên lạc: BS Đỗ Nguyên Tín 64 ĐT: 0989512300 Email: drquoc.ch1@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Results: Clinical aspect, no specific functional symptoms, heart murmurs is the suggested sign (91.20%), mostly Type A (97.80%) Technique aspect, mostly anterograde technique (96.70%), amplatzer duct occluder (ADOI) was used most (48.35%) Result 100% success in terms of procedure, clinically improved after month procedure Indigestion problems, selected the incorrect devices (8.79%) Conclusion: transcatheter closure of patent ductus artteriosus by device is effective, less invasive method, safe without serious complications Key words: transcatheter closure, clinical features ĐẶT VẤN ĐỀ Tần suất bệnh tim bẩm sinh giới chiếm khoảng 8/1000 trẻ đời sống, Việt Nam tỉ lệ trẻ mắc bệnh tim mạch đời năm khoảng 10000 trẻ(10) Tồn ống động mạch (TTOĐM) bệnh tim bẩm sinh thường gặp đứng hàng thứ ba sau thông liên thất thông liên nhĩ, chiếm khoảng 1/5000 đến 1/2000 trẻ sơ sinh đủ tháng – 10% bệnh tim bẩm sinh(12, 2) hạn chế tối đa tai biến xảy ra, chúng tơi tiến hành “nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, kỹ thuật kết đóng ống động mạch dụng cụ bệnh viện Nhi Đồng 1” ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng Là BN ống động mạch đóng dụng cụ bệnh viện Nhi Đồng Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Để điều trị triệt để TTOĐM có nhiều phương pháp: dùng thuốc, phẫu thuật, đóng OĐM dụng cụ qua ống thơng Hiện đóng OĐM dụng cụ qua ống thông dần chiếm ưu thế, phương pháp lựa chọn trở thành phương pháp điều trị chuẩn nhiều trung tâm(1) Bệnh nhân TTOĐM đóng bệnh viện Nhi đồng 1, khoảng thời gian từ ngày 01 tháng năm 2014 đến ngày 31 tháng 01 năm 2015 Năm 1967 Porstmann cộng với dụng cụ nút Ivalon(9), năm 1987 Rashkind Cuaso với dụng cụ dù kép tiến hành đóng OĐM qua da khơng cần phẫu thuật(8), Một loại dụng cụ khác sử dụng dạng vòng xoắn kim loại Coil Năm 1975, hệ thống Gianturco Coil dùng để bít mạch máu, đến năm 1992 Grifka sử dụng Coil để bít OĐM có kích thước vừa nhỏ(5) Năm 1997 Bác sĩ K Amplatz sử dụng dụng cụ thiết kế để đóng thơng liên nhĩ, sau dụng cụ cải tiến để đóng ƠĐM qua da Bệnh nhân gia đình bệnh nhân khơng đồng ý điều trị theo phương pháp đóng OĐM dụng cụ Tại bệnh viện Nhi Đồng sớm học tập áp dụng phương pháp điều trị từ năm 2009, đến tiến hành đóng OĐM dụng cụ 2000 ca Để góp phần nâng cao hiệu điều trị Tiêu chuẩn loại khỏi nhóm nghiên cứu Có tiền sử viêm cầu thận hay tan máu nguyên nhân khác Có biểu nhiễm trùng cấp tính Có kèm theo dị tật tim bẩm sinh khác Phương pháp nghiên cứu Mô tả trường hợp bệnh Các biến số số nghiên cứu Lâm sàng: tuổi, giới, cân nặng, tiền sử phát bệnh Các triệu chứng năng, thực thể trước sau bít ƠĐM, thơng số siêu âm tim qua thành ngực, xét nghiệm cần thiết trước sau thủ thuật, điện tâm đồ phim XQ ngực thẳng trước thủ thuật Kết can thiệp: phân loại OĐM, kích thước OĐM, ALĐMP, chênh áp qua OĐM, loại Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 65 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 số lượng dụng cụ sử dụng, luồng thông tồn lưu sau thủ thuật Các biến chứng sau thủ thuật: tan máu, máu cần truyền máu, rối loạn nhịp tim, di lệch dụng cụ, tụ máu nơi chích mạch, sốt > 38,50C; dị ứng Tiêu chuẩn kết can thiệp Thủ thuật thành công: thủ thuật diễn thuận lợi, dụng cụ cố định tốt, không di lệch, luồng thông tồn lưu nhỏ, khơng có biến chứng đáng kể q trình làm thủ thuật Thủ thuật thành cơng khó khăn: can thiệp phải sử dụng tới dụng cụ thứ hai, thủ thuật khó khăn mặt kỹ thuật có biến chứng đáng kể trình làm thủ thuật Các bước tiến hành Chọn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào mẫu nghiên cứu Mô tả lâm sàng cận lâm sàng điều trị nội khoa trước can thiệp theo phiếu thu thập thông tin soạn sẵn thông tin soạn sẵn Mô tả đặc điểm kết tai biến biến chứng xảy qua thăm khám siêu âm tim tái khám tháng sau can thiệp theo phiếu thu thập thông tin soạn sẵn Xử lý số liệu Các số liệu xử lý phần mềm SPSS 16.0 Các biến định tính tính trình bày dạng tỷ lệ %; biến định lượng trình bày dạng trung bình ± độ lệch chuẩn (x ± sd) So sánh giá trị trung bình test T-student biến định lượng So sánh giá trị % test χ2 KẾT QUẢ Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Tuổi giới Tuổi trung bình bệnh nhân 24,83 ± 2,46 (tháng) Số bệnh nhân tuổi 44 bệnh nhân chiếm 48,35% Giới: nữ/nam = 68/23 Mô tả đặc điểm kỹ thuật, kết tai biến biến chứng xảy lúc làm thủ thuật theo phiếu thu thập thông tin soạn sẵn Cân nặng Cân nặng trung bình bệnh nhân 9,99 ± 5,23 (kg) Mô tả đặc điểm kết tai biến biến chứng xảy qua thăm khám siêu âm tim trước xuất viện theo phiếu thu thập Lâm sàng Đa số thăm khám có âm thổi trước tim 83 trường hợp, chiếm 91,21% Siêu âm tim trước thủ thuật Bảng 1: Đặc điểm siêu âm tim trước thủ thuật Các thông số Đường kính nhĩ trái (mm) Đường kính thất trái cuối tâm trương(mm) Phân suất tống máu (%) Đường kính OĐM phía ĐMC (mm) Đường kính OĐM phía ĐMP (mm) Chênh áp qua OĐM (mmHg) Áp lực tâm thu ĐMP (mmHg) Kết thủ thuật Thời gian thủ thuật Thời gian làm thủ thuật tính từ lúc sát trùng da bệnh nhân đến lúc lui toàn dụng cụ: 45,97 ± 9,04 phút 66 Trung bình 18,40 ± 4.42 30,90 ± 6.04 68,00 ± 7.09 8,23 ± 3,22 3,49 ± 1,18 76,84 ± 2.92 28,70 ± 1.38 Nhỏ nhất-lớn 10 – 31 19 – 47 42 – 87 2.6 – 18 1,5 – 7,4 20 – 142 – 94 Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện sau thủ thuật trung bình 2,2 ± 1,05 ngày Phương pháp đóng Đóng thuận chiều: 88 trường hợp, (96,70%) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Đóng ngược chiều: trường hợp, (3,30%) Bảng 2: Các thông số đo thơng tim Trung bình Đk phía ĐMC Đk phía ĐMP ALĐMP Chênh áp ĐMC/ĐMP 8,44 ± 2,29mm 2,57 ± 1,24mm 35,01±1,35mmHg 44,25±1,74mmHg Phân loại: týp A, 89 trường hợp, (97,80%), týp C Týp E loại có trường hợp Bảng 6: Bất thường siêu âm sau thủ thuật 24 – 72 Bất thường Bảng 3: Đặc điểm dụng cụ Số bệnh nhân Kích cỡ dụng cụ Tỉ lệ (%) Luồng thông tồn lưu ADOI 44 6/4mm (8) 8/6mm (26) 10/8mm (9) 12/10mm (1) 8,79 28,57 9,90 1,10 Di lệch dụng cụ Cản ĐMC ADOII 3/4mm (1) 4/4mm (1) 1,10 1,10 Cocoon 8/6mm (1) 6/4mm (1) 1,10 1,10 30 5/4mm (6) 6/5mm (6) 7/6mm (11) 9/6mm (4) 11/6mm (3) 6,59 6,59 12,09 4,40 3,29 8/6mm (1) 1,10 VSD muscular 4mm (1) 6mm (1) 8mm (1) 1,10 1,10 1,10 PDA-R PDA-R 10mm 8,79 ADOII Coil 4/4mm 11/6mm 1,10 Loại dụng cụ PDA Coil VSD Coil Bảng 4: Những khó khăn làm thủ thuật Khó khăn Số trường hợp Tỉ lệ (%) Chích mạch máu bên 24 26,37 Bộc lộ động mạch 1,10 Thả dụng cụ ngược dòngcụ khác Thay dụng 3,29 7,69 Thả dụng cụ 1,10 Theo dõi sau thủ thuật 24-72 Bảng 5: Những bất thường lâm sàng sau thủ thuật Lâm sàng Số trường hợp Tỉ lệ (%) Dị ứng da 3,29 Sốt ≥ 38.5 C 7,69 Tụ máu nơi chích 14 15,38 Tiểu đỏ 0 Rối loạn nhịp 0 Hở van hai Hở van ĐMC Số bệnh nhân ADOI (6) Coil (9) VSD muscular (3) 1/4 (22) 2/4 (12) 3/4 (4) 4/4 (1) 1/4 (10) 2/4 (1) Tỉ lệ (%) 6,59 9,90 3,29 2,20 24,17 13,19 4,40 1,10 10,99 1,10 Theo dõi sau thủ thuật tháng Bảng 7: Siêu âm tim sau thủ thuật tháng Các thông số Nhỏ nhấtlớn 15,24 ± 2,13 12 – 28 Trung bình Đường kính nhĩ trái (mm) Đường kính thất trái cuối tâm trương(mm) Phân suất tống máu (%) Áp lực tâm thu ĐMP (mmHg) 25,14 ± 5,42 20 – 36 65,10 ± 5,32 22,18 ± 2,34 47 – 82 – 42 Bảng 8: Bất thường siêu âm theo dõi sau tháng Bất thường Di lệch dụng cụ Cản ĐMC Luồng thông tồn lưu Hở van hai Hở van ĐMC Số bệnh nhân 0 1/4 (33) 2/4 (7) 1/4 (1) Tỉ lệ (%) 0 1,10 36,26 7,69 1,10 BÀN LUẬN Trong nghiên cứu chúng tơi độ tuổi trung bình cân nặng can thiệp nhỏ, cho thấy khả can thiệp sớm phương pháp Về lâm sàng đa số bệnh nhân có dấu hiệu gợi ý âm thổi trước tim, dấu hiệu gợi ý dễ phát lâm sàng Phân loại theo Krichenko có tỉ lệ týp A chiếm đa số Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 67 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Bàn luận thủ thuật Siêu âm tháng sau thủ thuật Thời gian thủ thuật Thời gian làm thủ thuật tính từ lúc sát trùng da bệnh nhân đến lúc lui toàn dụng cụ: 45,97 ± 9,04phút (30 - 70), theo nghiên cứu tác giả Valentik.P cộng sự(11) 38 bệnh nhân cột cắt OĐM thời gian phẫu thuật trung bình 58 ± 20phút (27-101) Như thời gian tiến hành thủ thuật đóng TTOĐM dụng cụ thời gian phẫu thuật cột cắt OĐM, khác biệt có ý nghĩa (p=0,01) Sau tháng theo dõi hầu hết bệnh nhân nội mạc hóa, dụng cụ bít hồn tồn OĐM, dụng cụ cố định không di lệch Bàn dụng cụ ADOI dụng cụ sử dụng nhiều nhóm nghiên cứu chúng tơi (48,35%), dụng cụ có lợi dễ sử dụng, hình dạng phù hợp với OĐM týp A Đường kính thất trái cuối tâm trương: 25,14 ± 5,42 (20 - 36)mm, giảm so với trước thủ thuật 30,90 ± 6,04 (19 - 47) mm, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,01) Tỉ lệ thành công mặt thủ thuật 100%, khơng có trường hợp thất bại phải ngưng thủ thuật Tỉ lệ tương đương so với tác giả Nguyễn Huy Lợi(7) 94%, tác giả Poppy S.Roebiono 97% Tỉ lệ luồng thơng tồn lưu nhóm nghiên cứu chúng tơi 35,16%, tương đương với nghiên cứu Deok Young Choi cộng Hàn Quốc(3) nghiên cứu 111 bệnh nhân tỉ lệ luồng thơng tồn lưu 31,6% Đa số với luồng thơng nhỏ, gặp nhiều trường hợp đóng vòng xoắn kim loại (coil) Có thể dụng cụ vòng xoắn khơng phải dụng cụ có cánh nên chụp cản quang mạch máu với áp lực cao, dòng cản quang len lỏi qua vòng xoắn tạo hình ảnh luồng thơng tồn lưu Siêu âm kiểm tra 24 – 72 sau thủ thuật So với nghiên cứu Feella H.J Hijazi Z.M(4), kết 177/311 bệnh nhân đóng kín hồn tồn sau thủ thuật, 24 sau 76% Nghiên cứu chúng tơi có tỉ lệ đóng kín cao hơn, luồng thơng tồn lưu hơn, khác biệt có ý nghĩa (p= 0,001) Các buồng tim dãn trước thủ thuật lúc cải thiện: Đường kính nhĩ trái 15,24 ± 2,13 (12 - 28) mm, giảm so với trước thủ thuật 18,40 ± 4,42 (10 - 31)mm, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,01) Như sau tháng đóng OĐM dụng cụ, luồng thơng từ trái sang phải khơng còn, lưu lượng máu lên phổi giảm, giảm tiền tải cho tim trái, nên kích thước buồng tim trái giảm đáng kể KẾT LUẬN Phương pháp điều trị đóng ống động mạch dụng cụ đem lại kết thành cơng cao, xâm lấn, an tồn khơng có biến chứng nặng TÀI LIỆU THAM KHẢO 68 Basel H (2007), “A complication of the Amplatzer PDA occluder requiring Surgical Correction”, Pak J Med Sci, 23, (1), pp.130-131 Berstein D (2007), “Acynotic congenital heart disease : the left to right shunt lessions”, Nelson textbook of pediatrics, Sauders, 18th ed, pp chapter 426 Choi DC, Kim NY, Jung MJ, Kim SH (2010), “The Results of Transcatheter Occlusion of Patent Ductus Arteriosus: Success Rate and Complications Over 12 Years in a Single Center”, Korean Circ J., 40(5), pp.230–234 Faella HJ, Hijazi ZM (2000), “Closure of the patent ductus arteriosus with the amplatzer PDA device: immediate results of the international clinical trial”, Catheter Cardiovasc Interv, 51(1), pp.50-54 Grifka, RG, Mullins CE, Gianturco C, Nihill MR, O’Laughlin MP, Slack MC, & Myers, TJ.(1995) “New Gianturco-Grifka Vascular Occlusion Device Initial Studies in a Canine Model” Circulation, 91(6), p.1840-1846 Lynch HT, Grissom RL, Magnuson CR,& Krush A.(1965) “Patent ductus arteriosus: study of two families” JAMA, 194(2), p.135-138 Nguyễn Huy Lợi, (2011) Nghiên cứu biến chứng thường gặp bệnh nhân bít ống động mạch qua da viện tim mạch Việt Nam Luận văn Thạc sĩ Y học, Hà Nội Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 10 Nguyễn Lân Hiếu, Phạm Mạnh Hùng CS (2003) “Kết bước đầu sau tháng theo dõi bệnh nhân đóng lỗ thơng liên nhĩ qua da dụng cụ Amplatzer Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam” Tạp chí Tim mạch học Việt Nam (33), tr.39-47 Nguyễn Lân Hiếu, Phạm Mạnh Hùng, Nguyễn Ngọc Quang CS (2003) “Bít ống động mạch qua da dụng cụ Amplatzer dùng cho đóng lỗ thơng liên nhĩ” Tạp chí Thời tim mạch (69), tr.13-15 Nguyễn Lân Việt (2007), “Còn ống động mạch” Thực hành bệnh tim mạch Nhà xuất Y học, tr.571-577 11 12 Nghiên cứu Y học Valentík P, Omeje IC, PorubanR, Šagát M, & Nosál M (2007) “Surgical closure of patent ductus arteriosus in pre-term babies” Images in paediatric cardiology, 9(2), p.27 Vũ Minh Phúc, Hoàng Trọng Kim (2004),“bệnh tim bẩm sinh” Bài giảng nhi khoa chương trình đại học Nhà xuất Y học, tập 2, tr.50-52 Ngày nhận báo: 03/03/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 18/03/2016 Ngày báo đăng: 15/04/2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 69 ... 1, 10 1, 10 Cocoon 8/6mm (1) 6/4mm (1) 1, 10 1, 10 30 5/4mm (6) 6/5mm (6) 7/6mm (11 ) 9/6mm (4) 11 /6mm (3) 6,59 6,59 12 ,09 4,40 3,29 8/6mm (1) 1, 10 VSD muscular 4mm (1) 6mm (1) 8mm (1) 1, 10 1, 10 1, 10... khoảng 1/ 5000 đến 1/ 2000 trẻ sơ sinh đủ tháng – 10 % bệnh tim bẩm sinh (12 , 2) hạn chế tối đa tai biến xảy ra, tiến hành nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, kỹ thuật kết đóng ống động mạch dụng cụ bệnh viện. .. cụ Số bệnh nhân Kích cỡ dụng cụ Tỉ lệ (%) Luồng thông tồn lưu ADOI 44 6/4mm (8) 8/6mm (26) 10 /8mm (9) 12 /10 mm (1) 8,79 28,57 9,90 1, 10 Di lệch dụng cụ Cản ĐMC ADOII 3/4mm (1) 4/4mm (1) 1, 10 1, 10