Nghiên cứu hiệu quả điều trị của cắt tử cung dự phòng ở bệnh nhân chửa trứng tại BVPSTƯ từ năm 2014 đến 2016

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh nguyên bào nuôi sau thai nghén tập hợp hình thái bệnh lý, từ dạng lành tính chửa trứng đến dạng có xu hướng ác tính chửa trứng xâm lấn (CTXL), u ngun bào ni vị trí rau bám (UNBNVRB) dạng ác tính thực ung thư nguyên bào nuôi (UTNBN) Nguồn gốc bệnh từ nguyên bào ni, hình thành q trình thụ thai có rối loạn phát triển, khiến trục liên kết gai rau thối hóa, ngun bào ni giữ đặc điểm đặc trưng: khả xâm lấn, phá hủy, phát tán vào hệ tuần hoàn mẹ chế tiết hCG [1], [2] Hàng năm, giới khoảng 126 triệu phụ nữ sinh đẻ có đến 126.000 phụ nữ bị chửa trứng, 10% cần phải điều trị hố chất Nếu tính gặp sau chửa trứng UTNBN sau đẻ sẩy thai thường số trường hợp cần điều trị lên đến 40.000 năm Tỷ lệ tăng cao nước Đông Nam Á, với 7/1000 Philippin hay 2,8/1000 ca đẻ Malaysia [3] Trái lại,theo tổ chức Y Tế Thế giới, tỷ lệ chửa trứng nước Châu Âu Bắc Mỹ thấp hơn, Mỹ tỷ lệ 1/1500 – 2000 thai nghén Còn Việt Nam, theo điều tra Dương Thị Cương năm 1998 tỷ lệ chửa trứng 1/456 tương đương 2,1/1000 thai nghén [4], [5] Bệnh nguyên bào nuôi dạng bệnh lý đặc biệt, tổn thương chuyển từ hình thái lành tính (chửa trứng), sang hình thái ác tính (CTXL hay UTNBN) Bệnh lý UNBN thường xuất sau có thai,đặc biệt hay gặp sau chửa trứng với tỷ lệ 15-20%[6], [7] Bệnh phát giai đoạn sớm điều trị khỏi 100%, giai đoạn muộn việc điều trị nặng nề độc tính cao, thời gian điều trị dài phức tạp Tuổi bệnh nhân đóng vai trò quan trọng thay đổi hình thái theo xu hướng tăng lên Quy trình điều trị chung loại bỏ tổ chức thai trứng điều trị hố chất có biến chứng ác tính kết giải phẫu bệnh lý tổn thương ác tính Loại bỏ tổ chức thai trứng hút buồng tử cung (bảo tồn tử cung) mổ cắt tử cung hoàn toàn khối hay sau nạo thai trứng Với phụ nữ trẻ, có nhu cầu sinh đẻ điều trị theo hướng bảo tồn tử cung Với nhóm phụ nữ lớn tuổi (trên 40 tuổi) khơng nhu cầu sinh đẻ phương pháp tốt cắt tử cung Trong trường hợp kết giải phẫu bệnh lý quan trọng để định có điều trị hố chất sau hay không Nếu giải phẫu bệnh lý trả lời chửa trứng lành tính cần theo dõi diễn biến lâm sàng thoái triển nồng độ chất điểm khối u (βhCG) Trong trường hợp giải phẫu bệnh lý trả lời chửa trứng xâm lấn, UTNBN UNBNVRB điều trị hố chất bắt buộc Việc tiến hành sớm quan trọng kết điều trị tiên lượng bệnh Tại BVPSTƯ, phẫu thuật cắt tử cung dự phòng cho bệnh nhân chửa trứng lớn tuổi, có đủ định rộng rãi từ năm 2000 có cơng trình nghiên cứu tỷ lệ chửa trứng ác tính, biến chứng ác tính sau phẫu thuật Tuy nhiên hiệu phương pháp cắt tử cung khối so với cắt tử cung sau nạo trứng chưa kiểm định Để tiếp tục nghiên cứu cách toàn diện giúp cho người thầy thuốc lựa chọn cách điều trị tư vấn cho bệnh nhân chửa trứng nói chung, đặc biệt bệnh nhân lớn tuổi có đủ con, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu hiệu điều trị cắt tử cung dự phòng bệnh nhân chửa trứng BVPSTƯ từ năm 2014 đến 2016” nhằm mục tiêu sau: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân chửa trứng phẫu thuật cắt tử cung dự phòng Bệnh viện Phụ sản Trung ương So sánh biến chứng phương pháp diều trị: Cắt tử cung khối cắt tử cung dự phòng sau hút trứng Chương TỔNG QUAN Chửa trứng bệnh có nguồn gốc từ ngun bào ni hình thành q trình thụ thai, rối loạn phát triển khiến trục liên kết gai rau thối hóa, tạo thành túi dịch dính vào chùm nho hay trứng ếch Dù cho rối loạn tăng trưởng mức độ khác nguyên bào nuôi giữ đặc điểm đặc trưng, là: Khả xâm lấn, phá hủy, phát tán vào hệ thống tuần hoàn mẹ chế tiết hCG [1] Bệnh ngun bào ni tập hợp hình thái bệnh lý có diễn biến lâm sàng tiên lượng khác có chung tác nhân gây bệnh nguyên bào nuôi bệnh lý 1.1 PHÂN LOẠI 1.1.1 Phân loại bệnh nguyên bào nuôi Bệnh nguyên bào ni tập hợp hình thái bệnh lý ngun bào ni, nhẹ chửa trứng nặng UTNBN Các hình thái bệnh lý tổn thương tân sản thành phần NBN túi phơi, giữ số đặc tính NBN xu hướng xâm nhập vào mơ người mẹ sản sinh hCG * Đa số tác giả phân loại bệnh nguyên bào nuôi thai nghén thành nhóm [8], [9]: - Chửa trứng: gồm CTTP CTBP - Chửa trứng xâm lấn - Ung thư nguyên bào nuôi - U nguyên bào ni vị trí rau bám Trong đó, CT xem thương tổn sản, lại hình thái gọi chung UNBN thai nghén có tính chất ác tính 1.1.2 Phân loại bệnh nguyên bào nuôi dựa di truyền tế bào mô bệnh học 1.1.2.1 Chửa trứng * Chửa trứng toàn phần Chửa trứng toàn phần chiếm tỷ lệ 57- 75% trường hợp chửa trứng, đặc trưng thối hóa phù nề tồn gai rau - Di truyền tế bào học: CTTP có NST lưỡng bội với kiểu nhân 46XX, 46XY, hay 46YY, tất NST có nguồn gốc từ bố, thụ tinh nỗn bào khơng nhân với hay hai tinh trùng [10], [11] Như vậy, hợp tử có NST nhân hồn tồn có nguồn gốc bố, AND ty lạp thể lại hồn tồn có nguồn gốc từ mẹ Trong trường hợp CTTP có NST Y nguy chuyển sang hình thái ác tính cao [12] - Đại thể: Tử cung thường to so với tuổi thai Đáy tử cung phồng to, ấn vào có cảm giác lùng nhùng Khi mở TC thấy toàn u bọc màng bọc màu đỏ thẫm, dễ mủn nát, tách rời khỏi nội mạc TC, niêm mạc sần sùi nham nhở, khơng có xâm lấn khối u vào đến lớp TC Bên khối u có nhiều nang dịch, trơng giống trứng ếch Nước nang suốt mờ đục, nhờ nhờ sữa loãng, màu đỏ thẫm chảy máu Các nang trứng to, nhỏ khơng nhau, kích thước từ 1mm đến 2mm, xen lẫn ổ hoại tử chảy máu Số lượng trứng tuỳ thuộc theo tuổi thai, thơng thường từ 300 đến 500ml, có lên tới 2000 đến 3000ml [13] Phôi thai bị tiêu trước hệ tuần hoàn thai thành lập Ảnh 1.1 Chửa trứng toàn phần - Vi thể: Các NBN tăng sinh nhiều mức độ khác xếp quanh gai rau theo hình ly tâm Mức độ tăng sinh hầu hết gai rau hay khu trú phần, chủ yếu đơn bào ni, hợp bào ni có số tế bào nuôi trung gian Vài trường hợp có tình trạng q sản mạnh với tế bào có nhân lớn bình thường, bờ khơng đều, tăng chất nhiễm sắc số hình ảnh gián phân bất thường Các gai rau khơng có mạch máu, nhiên số trường hợp thấy vùng nhỏ có mạch máu thối hố [14] * Chửa trứng bán phần: - Di truyền tế bào học; Bộ NST CTBP kết thụ tinh nỗn hồn tồn bình thường với hai tinh trùng, tạo thành hợp tử với NST tam bội 69XXY (70%), 69XXX (27%), 69XYY (3%) Tuy nhiên có số CTBP có NST lưỡng bội trường hợp đáp ứng với điều trị hố chất mà có biến chứng thành UTNBN [ 15], [16] Các tác giả cho NST bố kiểm soát tăng sinh ngun bào ni, NST mẹ lại có nhiệm vụ điều hồ phát triển tăng trưởng phôi thai Khi tỷ lệ NST bố so với mẹ 2/0 hợp tử phát triển thành CTTP, tỷ lệ 2/1 hợp tử phát triển thành CTBP [17] - Đại thể: Kích thước TC với tuổi thai, chí nhỏ Các gai rau phì đại, phù nề giống CTTP, khác tồn phần rau bình thường Trong trường hợp thai nhi tồn tại, mang tồn di truyền thai nhi có kiểu gen tam bội thể với đặc điểm chậm phát triển có dị dạng bẩm sinh Tuy nhiên, số trường hợp CT có diện cấu trúc thai nhi chưa phải CTBP thai đơi, hợp tử phát triển thành CTTP hợp tử phát triển thành thai bình thường [18] Ảnh 1.2 Chửa trứng bán phần - Vi thể: CTBP đặc trưng diện đồng thời hai hình thái lơng rau bình thường thối hóa nước So với CTTP độ phình to gai rau CTBP có xu hướng hơn, có hình dạng giống vỏ sò với đường viền hình cưa có nếp gấp cuộn lại, bên có chứa đám NBN tạo nên thể vùi Đây hình ảnh đặc trưng để chẩn đoán CTBP vi thể NBN bị sản nhẹ, chủ yếu đơn bào nuôi, hợp bào nuôi, tế bào trung gian Các mao mạch lại gai rau thường chứa hồng cầu có nhân thai nhi 1.1.2.2 Chửa trứng xâm lấn CTXL loại ác tính ngun bào ni xâm lấn vào tử cung cách lan rộng trực tiếp qua đường máu CTXL có đặc điểm là: Quá sản nhiều NBN ác tính Sự tồn nhiều nang trứng Sự xâm nhập phá hủy khu trú chủ yếu tử cung - Đại thể: Tử cung to bình thường, kích thước thay đổi tuỳ thời gian phát bệnh, bề mặt thường màu trắng hồng, đa số khơng thay đổi hình dạng, có u phát triển to, thấy TC gồ lên phía có u, nắn mềm bình thường Đơi thấy TC bị phá vỡ gai rau xuyên thủng, qua thấy nang trứng Mặt cắt TC cho thấy u xâm nhập vào lớp cơ, đục khoét vách TC thành hốc nham nhở, chứa tổ chức mủn nát, chảy máu, thấy nang trứng nguyên vẹn Thương tổn vượt qua TC ăn lan sang tổ chức xung quanh - Vi thể: Tồn nang trứng lành tính với nang trứng ác tính Đặc điểm sản NBN cách hỗn loạn, trục liên kết khác mức độ biệt hoá trạng thái thoái hố Nhiều đơn bào ni to, qi gở, hợp thành khối lớn, quanh trục liên kết có nhiều hình thái chuyển tiếp từ đơn bào hợp bào nuôi Tế bào rụng bị hoại tử ổ rộng lớn bị chảy máu Lớp tử cung bị thoái hoá bị xâm nhập nhiều đơn bào ni với nhân qi Trong trường hợp khơng có di thường có tượng hoại tử đơng mạch máu tử cung, trái lại có di thường có hình ảnh chảy máu, hoại tử lỏng, nhiều đám tế bào ung thư hay nang trứng mạch máu Phản ứng lympho bào hay gặp quanh tế bào bị thối hố, mơ kẽ tử cung, quanh số huyết quản Do đó, CTXL khơng thể đơn chẩn đoán từ mẫu bệnh phẩm nạo hút, mà chẩn đốn xác dựa mẫu tử cung cắt bỏ 1.1.2.3 Ung thư nguyên bào ni UTNBN khối u ác tính phát triển từ NBN chưa biệt hoá với đặc thù [19] + NBN sản mạnh, xâm lấn vào TC gây hoại tử, chảy máu + Khơng thấy hình ảnh gai rau, khơng có phản ứng mơ đệm + Di xa đến nhiều phủ tạng di theo đường máu Không phải tất ung thư ngun bào ni có tổn thương tử cung Trong nhiều trường hợp triệu chứng phát tổn thương di gây ra: nhân di âm đạo khám thấy có khối màu tím âm đạo, khối nhân vỡ gây chảy máu ạt Nhân di phổi gây khó thở, tức ngực, ho máu Nhân di não gây liệt, hôn mê - Đại thể: Tử cung to bình thường, kích thước thay đổi tùy mức độ tổn thương Mặt ngồi TC nhẵn bóng, xung huyết, khơng thay đổi hình dạng trừ có nhân di TC phát triển phía mạc, với khối gồ ghề màu tím sẫm tình trạng tăng sinh kèm với xâm nhập mạnh u vào mạch máu Tổn thương ăn thủng toàn TC gây xuất huyết Mặt cắt TC thấy nhân ung thư bề mặt sâu lớp Nhân thường có hình tròn, tạo thành ổ không liên tục, mầu đỏ thẫm có đốm vàng hoại tử Khơng thấy nang trứng - Vi thể: Khơng có hình ảnh nang trứng, mà hình hoại tử lỏng, chảy máu dội, tan hồng cầu Tam chứng Sumoto xem tiêu chuẩn kinh điển:  Quá sản ác tính NBN, xâm lấn vào tử cung  Hoại tử chảy máu dội  Xâm nhập viêm Vũ Công Hoè cộng bổ sung thêm tiêu chuẩn nhằm giúp chẩn đoán UTNBN chắn: + + + (tam chứng Sumoto) + khơng thấy hình lơng rau + khơng có phản ứng mơ đệm Tiêu chuẩn giúp chẩn đoán phân biệt UTNBN với CTXL Tiêu chuẩn giúp phân biệt UTNBN với ung thư liên bào khác [20] 10 Hình thái lưỡng hình hình ảnh mơ học cổ điển UTNBN xếp xen kẽ đơn bào hợp bào ni ác tính tế bào trung gian hợp bào ni ác tính Vùng TC bị xâm lấn có chảy máu dội, mơ bị tiêu, tế bào rụng thường không gặp Phản ứng lympho bào yếu ớt Trong ổ hoại tử gặp nhiều bạch cầu đa nhân, không thấy gai rau Hình ảnh xâm nhiễm vào mạch máu đặc trưng bật UTNBN Tuy nhiên số trường hợp gặp, UTNBN xuất phát rau thai hồn tồn bình thường, gọi UTNBN chỗ 1.1.2.4 U nguyên bào nuôi vùng rau bám Đặc trưng phản ứng NBN mức vị trí rau bám khác nằm lớp nội mạc hay lớp TC, có đặc thù giống xâm nhập NBN không mang tính chất u vị trí làm tổ rau, lúc đầu gọi “khối NBN giả u tử cung” [21], [22] UNBNVRB có nguồn gốc từ tế bào trung gian ngồi lơng rau, đặc trưng chuyển tiếp thành u vào giai đoạn cuối trưởng thành NBN[23] - Đại thể: U có nhiều kích thước khác nhau, giới hạn rõ, màu nâu đỏ, rải rác có ổ hoại tử chảy máu U có dạng polype to chiếm toàn buồng TC, dạng nhân xơ TC U TC hay lan vào dây chằng rộng, vòi – buồng trứng, hay xuống cổ tử cung Di đến nhiều vị trí khác phổi, âm đạo, gan, não, hệ tiêu hóa… 11 Szulmann (1987) Clinicopathologic Features of Patial Hydatidiform Mole,The Journal of Reproductive Medicine for the Obstetrician and Gynecologist,32(9),tr 640-643 12 Kerkmeijer L, Wielsma S, Bekkers R et al (2006) Guidelines following hydatidiform mole: a reappraisal,Aust NZJ Obstet, Gynaecol ;46:112-8 13 Nguyễn Viết Tiến (2006) Các bệnh nguyên bào nuôi, Bài giảng sản phụ khoa, Nhà xuất y học, tr.316-321 14 Vi Huyền Trác cộng (1977) Chẩn đoán tiên lượng u nguyên bào nuôi, Tập san y học Việt Nam, số 1-1977, Tổng hội y học Việt Nam xuất tr 7-17 15 .Arthur L, Herbest, Daniel R, Mishell (1992) Chapter 33: Gestational Trophoblastic Disease, Comprehension Gynecology, 1043-1059 16 Ross S, Berkowitz, Donald P, Goldstein (2007) Chapter 37: Gestational Trophoblastic Disease,Novak's Gynecology, 14th, 2375-2441 17 Andrew J Li and Beth Y Karlan (2003) Chapter 57: Gestational Trophoblastic Neoplasms, Danforth's Obstetrics and Gynecoly, nine Edition 18 Bộ môn Giải phẫu bệnh Trường Đại học Y Hà Nội(1998) Các bệnh nguyên bào nuôi chửa đẻ ,Bài giảng Giải phẫu bệnh ,Nhà xuất Y học ,460-469 19 Semenovsky A V, Garmanova N.V (1991) Tìm hiểu mối quan hệ bệnh học chửa trứng chorioepitheliome, Thông tin Sản phụ khoa 1/1991 r 141-145 20 Bộ môn Giải phẫu bệnh, Đại học Y Hà Nội (2004) Các bệnh nguyên bào nuôi chửa đẻ, Giải phẫu bệnh học, Nhà xuất Y học, tr.460-469 21 Neil J, Finkler (1991) Placental Site trophoblastic tumor: Diagnosis, clinical behavior and treatment, The Journal of eproductive Medicine, Vol 36, No1, 27-30 22 Newlands ES, Bower M, Fisher RA, Pardinas FJ (1998) Management of placental site trophoblastic tumors J Reprod Med; 43(1):53-9 23 Trần Thị Phương Mai, Phạm Huy Hiền Hào (2004) Bệnh nguyên bào nuôi thai nghèn, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr.9-176 24 Bahar AM, el-Ashnuehi MS & Senthilseve A (1989) Hydatidiform mole in the elderly: hysterectomy or evacuation? International Journal of Gynaecology and Obstetrics ; 29:233-238 25 Hertig AT et al (1950) Hydatidiform mole and choriocarcinoma, In progress in Gynecology Meig.JV and Sturgis,ed, Vol.2, New Yorw 26 W Wallace Park (1967) The pathology of trophoplastic tumor,Choriocarcinoma,New York,3-8 27 Nguyễn Mỹ Hương (2003) Nghiên cứu số đặc điểm tiến triển hình thái chửa trứng điều trị bệnh viện Phụ sản trung ương từ năm 1998 đến năm 2002, Luận văn Thạc sĩ Y học 28 Charles B Hammond (1994) Chapter 53: Gestational Trophoblastic Neoplasms, Danforth's Obstetrics and Gynecology, Seven Edition 10391051 29 Bagshawe K.D (1994) Trophoblastic tumor:diagnostic methods, epidemiology, clinical features and management Gynecologic Oncology 1027-1042 30 Fabio Parazzini, and col (1991) Risk Factors for Gestational trophoblastic disease: A separate analysis of Complete and Partial Hydatidiform Moles Obstetrics and Gynecology, Vol 76, No6, 10391045 31 Ralph S, Freedmen, Guillermo Tortolero - Luna, Dilip K.P (1996) Gynecologic Cancer Prevention: Gestational trophoblastic disease Obstetrics and Gynecology Clinics, Vol23, No2, 545-571 32 Wolfberg AJ, Feltmate C, Goldstein DP et al (2004) Low risk of relapse after achieving undetectable hCG levels in women with complete molar pregnancy Obster Gynecol ; 104:551-4 33 Kuman J, Robert (1991).The morphology, biology and pathology of inermediate trophoblast: a look back to the present Human pathology, Vol 22, No9, 847-854 34 Ross S, Berkowitz, Donald P, Goldstein (1991) Reproductive experience affer complete and partial molar pregnacy and gestational trophoblastic tumors The Journal of Reproductive Medicine vol 36 No1 3-7 35 Ross S, Berkowitz (1987) Management of complete molar pregnancy The Journal Reproductive Medicine, Vol 32, No9, 634-639 36 Ross S, Berkowitz, Donald P, Goldstein (2002) Chapter 34: Gestational Trophoblastic Diesease, Novak's Gynecology, 13th, 1353-1372 37 Sivanesaratnam V (1998) The management of GTD in developing countries such as Malaysia International Journal of Gynecology & Obstetrics, Vol 60 (suppl No1), 89-95 38 Tham KF, Ratnam SS (1988) The classification of Gestational Trophoblastic Disease: a critical review Internationnal Journal of Gynecology & Obstetrics: 39:49 39 Feng Fengzhi, Wan Xi Run, Yin Shujie et al (2005) Above 50 years old the woman pregnancy nutrient cell disease clinical analyzes Clinical Characteristics and manaement of gestational trophoblastic disease in women aged 50 years of more Chiniese gynecology and obstetrics, issues 09 40 Fabio Parazzini, and col (1991) Risk Factors for Gestational trophoblastic disease: A separate analysis of Complete and Partial Hydatidiform Moles Obstetrics and Gynecology, Vol 76, No6, 1039- 1045 41 Parazzini F, La Vecchia C, Pampallona S (1986) Parental age and risk of complete and partial hydatidiform mole Br J Obstet Gynaecol;93:582585 42 Ernet J Kohorn (1983) Theca Lutein Ovarian cyst may be pathognomonic for trophoblastic neoplasia Obstetrics and Gynecology Vol 62 No 3.80-81 43 Trần Thị Phương Mai (1999) Chửa trứng, Bài giảng Sản phụ khoa, Nhà xuất Y học, 1999, tr.124-127 44 Nguyễn Văn Thắng(2009) Nghiên cứu giá trị siêu âm nồng độ βhCG chẩn đoán chửa trứng BVPSTƯ,Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II 45 Goldstein DP, Berkowitz RS (1994) Current management of complete and partial molar pregnancy J Reprod Med;39:139-146 46 .Behtash N., Ghaemmaghami F., Honar H et al (2004) Is nrmal betahCG regression curve helpful in the diagnosis of persistent trophoplastic disease?, Int J Gynecol Canser, 14(5), pp.980-983 47 Cole L.A, S Butler (2002) Detection of hCG in trophoblastic disease The USA, hCG reference service experience, Journal Reproductive Medecine, Vol 47, No6, 433-444 48 Bahar AM, el-Ashnuehi MS & Senthilseve A (1989) Hydatidiform mole in the elderly: hysterectomy or evacuation? International Journal of Gynaecology and Obstetrics; 29:233-238 49 Lê Điềm CS (1986) Tình hình chửa trứng chorio năm 1981-1985 Hải Phòng, Thơng tin Sản phụ khoa, tr.58 50 Duong Thi Cuong, M.D (1998) Gestational trophoblastic disease in Vietnam prevalence, clinical features, management International Journal of Gynecology & Obstetrics 60 Suppl No S129-S136 51 Monica Garcia; Rita L.Romguera; Carmen Gomez-Fernandez (2004) A Hydatitidiform mole in a postmenopausal woman Arch Pathol lab med Vol 128, p 1039 - 1042 52 Neil J, Finkler (1991) Placental Site trophoblastic tumor: Diagnosis, clinical behavior and treatment, The Journal of eproductive Medicine 1/1991, Vol 36, No1, 27-30 53 Đinh Thế Mỹ (2006) Các bệnh nguyên bào nuôi, Bài giảng sản phụ khoa, Nhà xuất y học, tr.285-299 54 Blueprints: Obstetrics and Gynecology (2004) Chapter 31 gestational trophoblastic disease, 3rd Edition - 2004 p267-275 55 Tơ Thiên Lý (2006) Nhận xét tình hình điều trị chửa trứng Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 01-2003 đến tháng 6-2006, Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp II 56 Trần Thị Phương Mai (2004) Bệnh nguyên bào nuôi thai nghén, Nhà xuất Y học 2004, tr.142-172 57 Blueprints: Obstetrics and Gynecology (2004) Chapter 31 gestational trophoblastic disease, 3rd Edition , p267-275 58 Vũ Bá Quyết, Đặng Quang Hùng (2011).Áp dụng cắt tử cung đường âm đạo bệnh nhân sau chửa trứng năm bệnh viện phụ sản Trung ương từ 2008 – 2010 59 Bahar AM, el-Ashnuehi MS & Senthilseve A (1989) Hydatidiform mole in the elderly: hysterectomy or evacuation? International Journal of Gynaecology and Obstetrics; 29:233-238 60.Ayman A, Al-Talib (2016) Clinical presentation and treatment outcome of molar pregnancy: Ten years experience at a Tertiary Care Hospital in Dammam, Saudi Arabia J Family Community Med Sep-Dec; 23(3): 161– 165 61.AO Igwegbe and GU Eleje (2013) Hydatidiform mole: A Review of Management Outcomes in a Tertiary Hospital in South-East Nigeria Ann Med Health Sci Res Apr-Jun; 3(2), pp: 210–214 62 Phạm Huy Hiền Hào(2004) Vai trò Beta HCG huyết theo dõi sau nạo trứng ,điều trị u nguyên bào nuôi số yếu tố liên quan đến tái phát , Luận án tiến sĩ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội 63 Đặng Quang Hùng (2007) Nhận xét kết cắt tử cung dự phòng bệnh chửa trứng bệnh viện Phụ sản trung ương từ tháng 1/2000 đến tháng 1/2005, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Trường Đại Học Y Hà Nội 64 Lò Thị Kiểu (2012), “Nghiên cứu đặc điểm xử trí bệnh nhân chửa trứng 40 tuổi bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2007 – 2011”, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại Học Y Hà Nội 65 Sheth S.S (2007) Prophylactic vaginal hysterectomy for benign hydatidiform mole International Journal of Gynecology & Obstetrics, Volume 96, Issue 1, Paes 38-39 66 John T, Soper (1994) Surgical therapy for gestational trophoblastic disease, The Journal of Reproductive Medicine, Vol 39, No3, 168-174 67 Laurel W Rice, Janice.M.Lage (1989) Repetitve Complete and partial hydatidiform mole Obstetrics and Gynecology Vol 74 No 2.217-291 68 Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Hà Nội (2012) Bệnh nguyên bào nuôi, Bài giảng Sản phụ khoa tập I Tái lần thứ I Nhà xuất y học, tr.282-299 PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN Mã bệnh án: Họ tên bệnh nhân: Địa nhà riêng: Số điện thoại: Câu 1: a: Thời gian vào viện: b: Thời gian viện: Ngày ……… Tháng ………… Năm Ngày ……… Tháng ………… Năm c: Ngày mổ: d: PP mổ: Cắt TCHT +2PP Cắt TCHT để lại 2PP Câu 2: Nghề nghiệp: Cán viên chức Công nhân Làm ruộng Khác ……………………………………………………………… Câu 3: Tuổi ……………………………………… Câu 4: Tiền sử sản khoa C4.1 Số lần có thai …………………………………………… C4.2 Số lần sảy thai ………………………………………… C4.3 Số lần nạo thai: C4.4 Số lần thai lưu: C4.5 Số lần đẻ: C4.6 Số sống: C4.7 T/s Thai trứng: Có Khơng C4.8 Tiền sử nạo trứng trước mổ Có Khơng Câu 5: Thai kỳ a: Tuổi thai vào viện……………………… tuần b: Ra máu ÂD: Có Khơng c:Thời gian máu đến mổ loại bỏ trứng : …………ngày Câu 6: Các triệu chứng kèm theo: đánh dấu vào ô phù hợp TT Triệu chứng kèm theo C6a Thiếu máu C6b Cường giáp C6c Tiền sản giật C6d Khác ghi rõ Câu7.Kích thước tử cung so tuổi thai To Bằng Có Khơng Nhỏ Câu Chẩn đoán SA: Chửa trứng Thai lưu U XTC Câu 9: Nang hồng tuyến: đánh dấu vào phù hợp Có Không Câu 10: Kết giải phẫu bệnh lý: 1.Chửa trứng lành tính: CTTP CTBP Chửa trứng xâm lấn Ung thư nguyên bào nuôi U nguyên bào nuôi vùng rau bám Khác ghi rõ………………………………………………………………… Câu 11: Kết xét nghiệm βhCG huyết TT βhCG Vào viện Trước phẫu thuật Câu 12 Phương pháp cắt tử cung dự phòng : Cắt tử cung khối Cắt tử cung hoàn toàn sau nạo trứng Câu 13: Các đường phẫu thuật : Nội soi Đường âm đạo Mổ mở Câu 14: Các tai biến liên quan đến phẫu thuật cắt tử cung: Chảy máu Sốt Tổn thương hệ tiêu hóa Nhiễm trùng vết mổ Tổn thương hệ tiết niệu Khác ghi rõ………………… Câu 15: Thời gian điều trị hậu phẫu : ………………………………… Ngày Câu 16: Đánh giá kết phẫu thuật: (cần xác định rõ tiêu chuẩn)  Tốt Trung bình Xấu ……………………………… BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI *** LÙ THỊ THANH TUYN NGHIÊN CứU HIệU QUả ĐIềU TRị CủA CắT Tử CUNG Dự PHòNG BệNH NHÂN CHửA TRứNG TạI BVPSTƯ Tõ N¡M 2014 – 2016 Chuyên ngành : Sản phụ khoa Mã số : 60720131 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn: PGS.TS PHẠM HUY HIỀN HÀO HÀ NỘI – 2017 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 PHÂN LOẠI 1.1.1 Phân loại bệnh nguyên bào nuôi .3 1.1.2 Phân loại bệnh nguyên bào nuôi dựa di truyền tế bào mô bệnh học 1.2 GIẢ THIẾT BỆNH SINH VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 11 1.2.1 Giả thiết bệnh sinh 11 1.2.2 Yếu tố nguy 11 1.3 TRIỆU CHỨNG, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỬA TRỨNG 15 1.3.1 Triệu chứng 15 1.3.2 Chẩn đoán .18 1.3.3 Điều trị chửa trứng .19 1.4 TỶ LỆ BIẾN CHỨNG VÀ CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TRONG CHỬA TRỨNG 24 1.4.1 Tỷ lệ biến chứng 24 1.4.2 Các yếu tố tiên lượng chửa trứng 25 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 27 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27 2.1.3 Địa điểm nghiên cứu 27 2.1.4 Thời điểm nghiên cứu 27 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .28 2.3 TIẾN HÀNH .29 2.3.1 Thu thập hồ sơ 29 2.3.2 Kỹ thuật thu thập số liệu .31 2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 31 2.5 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 31 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN CHỬA TRỨNG ĐƯỢC PHẪU THUẬT CẮT TỬ CUNG DỰ PHÒNG .32 3.1.1 Đặc điểm chung 32 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 39 3.2 SO SÁNH KẾT QUẢ CẮT TỬ CUNG DỰ PHỊNG GIỮA NHĨM 42 3.2.1 Kết liên quan đến phẫu thuật cắt tử cung 42 3.2.2 Biến chứng ác tính 46 Chương 4: BÀN LUẬN .48 4.1 Đặc điểm .48 4.1.1 Đặc điểm chung 48 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng .51 4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 54 4.2 KẾT QUẢ LIÊN QUAN VỚI PHẪU THUẬT 57 4.2.1 Phương pháp mổ đường mổ 57 4.2.2 Tỷ lệ để lại phần phụ 58 4.2.3 Thời gian hậu phẫu-tai biến phẫu thuật 59 4.2.4 Biến chứng ác tính sau phẫu thuật 60 4.2.5 Thời gian xuất biến chứng UNBN 60 KẾT LUẬN 62 KIẾN NGHỊ 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân chửa trứng phẫu thuật cắt tử cung qua năm 32 Bảng 3.2 Phân bố theo nơi 34 Bảng 3.3 Số lần đẻ sống 35 Bảng 3.4 Số lần hút thai .36 Bảng 3.5 Tiền sử nạo trứng trước mổ 36 Bảng 3.6 Ra máu âm đạo .38 Bảng 3.7 Kích thước tử cung so với tuổi thai 39 Bảng 3.8 Dấu hiệu siêu âm chửa trứng 39 Bảng 3.9 Dấu hiệu nang hoàng tuyến qua siêu âm 40 Bảng 3.10 Xét nghiệm βhCG trước mổ .41 Bảng 3.11 Kết GBPL .42 Bảng 3.12 Tỷ lệ để lại phần phụ mổ 43 Bảng 3.13 Tai biến phẫu thuật 44 Bảng 3.14 Thời gian điều trị hậu phẫu 45 Bảng 3.15 Biến chứng UNBN sau phẫu thuật 46 Bảng 3.16 Thời gian xuất biến chứng 47 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ chửa trứng cắt tử cung dự phòng theo tuổi .33 Biểu đồ 3.2 Phân bố nghề nghiệp 34 Biểu đồ 3.3 Tuổi thai 37 Biểu đồ 3.4 Bảng phương pháp mổ, đường mổ 42 DANH MỤC ẢNH Ảnh 1.1 Chửa trứng toàn phần .5 Ảnh 1.2 Chửa trứng bán phần Ảnh 1.3 Hình ảnh siêu âm chửa trứng toàn phần 16 ... hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu hiệu điều trị cắt tử cung dự phòng bệnh nhân chửa trứng BVPSTƯ từ năm 2014 đến 2016 nhằm mục tiêu sau: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân chửa. .. sơ trường hợp chửa trứng mổ cắt tử cung dự phòng khối hay sau nạo BVPSTƯ từ năm 2014 đến năm 2016 lựa chọn 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn + Tất hồ sơ bệnh nhân mổ cắt tử cung chửa trứng lớn tuổi khơng... điểm nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành Bệnh viện Phụ sản Trung ương 2.1.4 Thời điểm nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành từ năm 2014 đến năm 2016 28 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - Thiết kế nghiên cứu: nghiên