Nghiên cứu siêu âm và cộng hưởng từ định lượng trong đánh giá bệnh gan nhiễm mỡ

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Gan nhiễm mỡ (GNM) lượng mỡ chủ yếu triglyceride vượt 5% trọng lượng gan Nó gây chủ yếu gan bị suy giảm việc chuyển hóa mỡ, khiếm khuyết tế bào gan; đưa vào tế bào gan nhiều mỡ, acid béo tinh bột vượt khả tiết mỡ tế bào gan [1] Gan nhiễm mỡ bất thường sớm bệnh sinh bệnh gan nhiễm mỡ không cồn (Non-alcoholic Fatty Liver Disease: NAFLD) bệnh gan nhiễm mỡ rượu (Alcoholic fatty liver disease: AFLD) yếu tố nguy trao đổi chất liên quan đến kháng insulin hội chứng chuyển hóa khơng có rượu tiêu thụ lạm dụng rượu mãn tính Bệnh phần lớn khơng có triệu chứng triệu chứng mơ hồ, khơng kiểm sốt, NAFLD AFLD dẫn đến viêm gan nhiễm mỡ, xơ hóa, xơ gan, ung thư biểu mơ tế bào gan (HCC) cuối dẫn tới tử vong Các nghiên cứu gần ghi nhận bệnh gan nhiễm mỡ bệnh lý gan mãn tính nhanh chóng trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng toàn giới, phổ biến sống đại, xảy lứa tuổi nhiều nguyên nhân khác nhau, ảnh hưởng đến khoảng 20 đến 30% người Mỹ, dao động từ – 37% tổng dân số toàn cầu Hầu hết trường hợp gan nhiễm mỡ có liên quan đến viêm phát người độ tuổi từ 40 đến 60 số gặp trẻ em béo phì Hiện nay, sinh thiết gan tiêu chuẩn trực tiếp để chẩn đoán phân độ (đánh giá bán định lượng) nhiễm mỡ gan Tuy nhiên sinh thiết gan phương pháp sử dụng thường quy thực hành lâm sàng nghiên cứu, thủ thuật xâm lấn với mức độ tai biến đáng kể xuất huyết, nhiễm trùng, rò mật gây tử vong Những hạn chế làm cho sinh thiết gan trở thành cơng cụ khơng thích hợp để sàng lọc, theo dõi thường xuyên nghiên cứu Việc lựa chọn thay không xâm lấn để đánh giá nhiễm mỡ gan điều mong muốn nhà nghiên cứu Siêu âm phương pháp thăm khám trực tiếp không xâm lấn gan, định tính mức độ nhiễm mỡ gan Siêu âm kỹ thuật hình ảnh sử dụng rộng rãi để phát gan nhiễm mỡ, có độ xác độ tin cậy cao báo cáo chưa có thống nghiên cứu [2] Cắt lớp vi tính định lượng mức độ nhiễm mỡ gan tính phơi nhiễm phóng xạ nên khơng đưa vào nghiên cứu lâm sàng Cộng hưởng từ phương pháp có độ xác cao khơng xâm lấm, có mối tương quan chặt chẽ với sinh thiết gan Một số sở thực hành giới áp dụng định lượng gan nhiễm mỡ cộng hưởng từ thay cho sinh thiết gan [3] Do đó, phương pháp cộng hưởng từ trở thành kỹ thuật hấp dẫn hữu ích định lượng gan nhiễm mỡ Có nhiều phương pháp cộng hưởng từ khác nhau, bao gồm hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) hình ảnh cộng hưởng từ phổ (MRS) Trong kỹ thuật mDixon xung T1W Dual Echo (In-Out Phase) nhậy cảm với mỡ gan, kỹ thuật hay sử dụng, đơn giản cho độ xác tương đối cao [4] Đánh giá tình trạng mức độ nhiễm mỡ gan quan trọng cần thiết cho tiên lượng hướng điều trị Tại Việt Nam nghiên cứu đánh giá nhiễm mỡ gan CHT để góp phần đánh giá mức độ nhiễm mỡ gan chiến lược chăm sóc điều trị, chúng tơi thực đề tài: “Nghiên cứu siêu âm cộng hưởng từ định lượng đánh giá bệnh gan nhiễm mỡ” với hai mục tiêu sau: Đặc điểm cộng hưởng từ định lượng đánh giá gan nhiễm mỡ Đánh giá mối liên quan siêu âm cộng hưởng từ định lượng bệnh gan nhiễm mỡ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 DỊCH TỄ HỌC Bệnh gan nhiễm mỡ khơng rượu có lẽ rối loạn gan thường gặp giới (9% -37% tổng dân số) Bệnh xuất trẻ em người lớn, tỷ lệ mắc tăng theo độ tuổi Tỷ lệ mắc nam nhiều nữ Tỷ lệ mắc (incidence) > 30% dân số Mỹ, 17- 47% người trưởng thành châu Âu, 25% dân số châu Á Các nghiên cứu gần cho thấy gan nhiễm mỡ vấn đề phát sinh vùng Châu Á – Thái Bình Dương Tần suất lưu hành vùng Châu Á – Thái Bình Dương tương đương Bắc Mỹ (10 – 45% phân nhóm cộng đồng ) Tỷ lệ mắc ca (prevalence) nói chung: 25.24%, Trung Đông: 31.79%, Nam Mỹ: 30.45%, châu Phi: 13.48% Đứng thứ số nguyên nhân hay gặp ghép gan (đang đà đứng thứ nhất) 1.2 BỆNH GAN NHIỄM MỠ 1.2.1 Định nghĩa: Gan nhiễm mỡ xác định gan nhiễm mỡ lượng mỡ chủ yếu triglyceride vượt 5% trọng lượng gan Nó gây chủ yếu gan bị suy giảm việc chuyển hóa mỡ, khiếm khuyết tế bào gan; đưa vào tế bào gan nhiều mỡ, acid béo tinh bột vượt khả tiết mỡ tế bào gan Gan nhiễm mỡ bao gồm gan nhiễm mỡ rượu (Alcoholic fatty liver disease: AFLD) gan nhiễm mỡ không rượu (Nonalcoholic Fatty Liver Disease: NAFLD), người uống rượu 20 gram/ngày (đối với nữ giới) hay 30 gram/ngày (đối với nam giới) loại trừ nguyên nhân gây gan nhiễm mỡ thứ phát tiền sử bệnh gan nhiễm độc gan sáu tháng qua, viêm gan siêu vi, bệnh nhiễm sắc tố, bệnh gan tự miễn mạn tính tác nhân dược lý gây nên gọi gan nhiễm mỡ rượu [1] Mỡ ba thành phần thức ăn, ba thành phần cấu tạo tế bào thể gọi Lipid, protid glucid Mỡ hay gọi lipid chất cung cấp lượng cao 1gram mỡ cho kilo calo lượng Mỡ bao gồm nhiều thành phần: Cholesterol, HDL- Cholesterol, LDL-Cholesterol, triglyceride (TG), VLDL Cholesterol, sâu có Apo-lipoprotein tiểu nhóm Ngày nay, với phát triển đời sống kinh tế xã hội, dư thừa chế độ ăn uống, ăn uống khơng hợp lý q nhiều thịt, mỡ; phối hợp với yếu tố khác dùng rượu bia, thuốc lá, stress, tĩnh tại, vận động, với yếu tố khác nhiễm virus, độc chất gây nhiều bệnh lý nguy hiểm béo phì, xơ vữa, tăng huyết áp, đái đường; đặc biệt bệnh lý liên quan đến tiêu hóa gan nhiễm mỡ 1.2.2 Sinh lý bệnh học: Có chế gây tích tụ mỡ tế bào gan: - Do chế độ ăn nhiều chất dầu mỡ axit béo, đặt biệt mỡ động vật bão hòa, tăng phân phối mỡ đến tế bào gan Mỡ thức ăn vận chuyển theo máu chủ yếu dạng chylomicrons Sự tiêu hủy mỡ mơ mỡ làm phóng thích axit béo, axit béo không tham gia vào triglycerid tế bào mỡ, số axit béo phóng thích vào máu gan bắt giữ; chylomicrons vào gan - Do tăng tổng hợp axit béo ty lạp thể giảm q trình oxy hóa mỡ tế bào gan Cả hai yếu tố làm gia tăng sản xuất triglyceride - Do giảm xuất mỡ khỏi tế bào gan Sự xuất TG khỏi tế bào gan tùy thuộc vào liên kết với apoprotein, phospholipid cholesterol để thành lập lipoprotein có trọng lượng thấp (VLDL) Tiến trình bị ức chế - Do tăng vận chuyển Carbonhydrat (thức ăn nguồn gốc tinh bột) đến gan nhiều, sau tượng đường phân gan làm gia tăng axit béo gan Hình 1.1 Các yếu tố liên quan chế bệnh sinh gan nhiễm mỡ [5] 1.2.3 Cơ chế bệnh sinh gan nhiễm mỡ không rượu Gan đóng vai trò quan trọng q trình chuyển hóa lipid vận chuyển acid béo tự huyết tương sản xuất, dự trữ, vận chuyển lipoprotein Tuy nhiên sinh lý bệnh gan nhiễm mỡ không rượu chưa biết đầy đủ Dù nhiều tài liệu cho kháng insulin tiến trình chung tất giai đoạn gan nhiễm mỡ nguyên phát (bệnh gan nhiễm mỡ không rượu) [6] * Kháng insulin Kháng insulin làm tăng triglyceride ức chế q trình este hóa acid béo tự (FFA) mô mỡ Kết làm tăng nồng độ FFA huyết tương Sau FFA vận chuyển vào gan [7] Ngoài kháng insulin mô dẫn đến tăng glucose glucogen gan, giảm thải glucose ngoại vi dẫn đến tăng đường huyết Các tế bào tuyến tụy thích ứng với tăng đường huyết cách tăng tiết insulin, làm insulin máu tăng lên Tăng insulin yếu tố thúc đẩy việc tổng hợp triglycerid gan thơng qua điều hòa làm tăng hai yếu tố PPARγ (Peroxisome proliferator-activated receptor gamma) yếu tố (SREBP-1c: Sterol regulatory element binding protein) [8], [9] * Gan chuyển hóa lipid: Bình thường triglyceride tổng hợp gan sau vận chuyển khỏi gan dạng VLDL (Very Low Density Lipoprotein), kháng insulin ức chế q trình vận chuyển VLDL khỏi gan triglycerid tích lỹ gan Triglycerid tích lũy gan đến mức độ gây gan nhiễm mỡ Vì xảy gan nhiễm mỡ cân cung cấp tổng hợp acid béo tự vượt khả oxy hóa gan [9] Vì xảy gan nhiễm mỡ cân cung cấp tổng hợp acid béo tự vượt khả oxy hóa gan Hình 1.2 Tóm tắt chế bệnh sinh gan nhiễm mỡ không rượu [15] FFA: Free fatty acids PPARγ: Peroxisome proliferator-activated receptor gamma, REBP-1c: Sterol regulatory element binding protein, MTP: Triglyceride transfer protein 1.2.4 Tiến triển bệnh gan nhiễm mỡ không rượu Gan nhiễm mỡ tích tụ mỡ khơng viêm (nhiễm mỡ đơn thuần) hồi phục Nhưng việc tích tụ mỡ từ khơng viêm dẫn đến viêm (Chuỗi phản ứng hình thành gốc tự khơng kiểm sốt dẫn đến tổn thương tế bào nhu mô gan tế bào Kupffer), tiến triển xơ hóa dẫn đến xơ gan, suy gan giai đoạn cuối Tỷ lệ suy gan giai đoạn cuối nguy ác tính hóa (HCC) xảy gặp 1.3 PHÂN LOẠI Bảng 1.1 Phân loại nhóm bệnh gan nhiễm mỡ khơng rượu nhóm bệnh gan nhiễm mỡ nguyên nhân khác [10] Bệnh Phân nhóm Bệnh gan nhiễm Gan nhiễm mỡ không rượu mỡ không (NAFL) rượu (NAFLD)* • Nhiễm mỡ đơn • Nhiễm mỡ viêm tiểu thùy gan nhẹ Viêm gan nhiễm mỡ khơng rượu (NASH) • Viêm gan nhiễm mỡ khơng rượu giai đoạn sớm: khơng xơ hóa xơ hóa nhẹ (F0- F1) • Viêm gan nhiễm mỡ khơng rượu kèm xơ hóa: Xơ hóa có ý nghĩa (≥ F2) tiến triển (≥ F3, bắc cầu) • Viêm gan nhiễm mỡ không rượu-Xơ gan (F4) Ung thư biểu mơ tế bào gan Nhóm bệnh gan nhiễm mỡ nguyên nhân khác ° Bệnh gan nhiễm mỡ rượu (AFLD) ° Bệnh gan nhiễm mỡ thuốc ° Gan nhiễm mỡ liên quan đến virus viêm gan C (genotype 3) ° Các trường hợp khác: • Bệnh nhiễm sắc tố sắt mơ • Viêm gan tự miễn • Bệnh bụng • Bệnh Wilson • Teo mơ mỡ khơng có/giảm betalipoprotein máu • Thiểu tuyến yên, thiểu tuyến giáp • Thiếu ăn, dinh dưỡng đường tĩnh mạch • Sai sót bẩm sinh chuyển hóa (Bệnh Wolman [thiếu hụt lysosomal acid lipase]) * Còn gọi bệnh gan nhiễm mỡ khơng rượu nguyên phát liên quan với yếu tố nguy chuyển hóa/các thành phần hội chứng chuyển hóa * Còn gọi bệnh gan nhiễm mỡ không rượu (NAFLD) thứ phát Lưu ý bệnh gan nhiễm mỡ nguyên phát thứ phát tồn đồng thời bệnh nhân Bệnh gan nhiễm mỡ không rượu bệnh gan nhiễm mỡ rượu (AFLD) tồn đồng thời đối tượng có yếu tố nguy chuyển hóa thói quen uống rượu giới hạn an tồn 1.4 CHẨN ĐỐN 1.4.1 Lâm sàng: Bệnh nhân thừa cân, béo phì béo bụng Bảng 1.2 Bảng BMI: Bảng đánh giá theo chuẩn Tổ chức Y tế giới(WHO) cho người châu Á Phân loại Thừa cân Tiền béo phì Béo phì độ I Béo phì độ II Béo phì độ III ( IDI&WPRO): WHO BMI (kg/m2) IDI & WPRO BMI (kg/m2) 25 23 25 - 29.9 23 - 24.9 30 - 34.9 25 - 29.9 35 - 39.9 30 40 40 Tùy theo nguyên nhân gây gan nhiễm mỡ để gây triệu chứng lâm sàng tương ứng Nói chung triệu chứng lâm sàng thường gặp gan nhiễm mỡ là: Tồn thân kèm theo triệu chứng vàng da ứ mật suy gan Khám thực thể gan thường to vừa phải, vượt bờ sườn 2-3 cm, gan có tính chất mềm, bờ tù khơng đau tức nhẹ ấn NAFLD thường khơng có dấu hiệu lâm sàng mà bệnh thường phát tình cờ khám sức khỏe định kỳ Các triệu chứng gan nhiễm mỡ thường nghèo nàn, có thường có triệu chứng: Đau tức nhẹ vùng hạ sườn phải Mệt mỏi nhẹ, đầy bụng, chán ăn Nặng có sốt, vàng da nhẹ Bệnh thường kèm theo thừa cân, béo phì Tỷ lệ vòng bụng/vòng mông > 0,9 nam; > 0,8 nữ 1.4.2 Cận lâm sàng: Chủ yếu dựa vào nguyên nhân gây gan nhiễm mỡ, nói chung cần ý cho xét nghiệm sau: 1.4.2.1 Sinh hóa: * Xét nghiệm bilan Lipid máu để xem gia tăng thành phần: Cholesterol, TG, LDL-Cholesterol xét nghiệm lipo-protein A * Xét nghiệm chức gan tỉ lệ prothrombin giảm, bilirubin máu thường tăng trực tiếp gián tiếp 10 * Men transaminase tăng SGOT gamma glutamyl transpeptidase (GGT) tăng bệnh gan rượu * Tìm kháng thể kháng virus C viêm gan mạn virus C * Có xét nghiệm chẩn đoán gan nhiễm mỡ FLI, FLS, NAFLD – FLS… Chỉ số gan nhiễm mỡ (FLI = Fatty liver index) Có nhiều số để đánh giá gan nhiễm mỡ như: số FLI, số NAFLD- FLS (non- alcoholic fatty liver disease - fatty liver score), số LAP (lipid accumulation product) số HIS (Hepatic steatosis index) FLI số hỗ trợ chẩn đoán gan nhiễm mỡ giới thiệu bệnh nhân nghi ngờ siêu âm dựa xác định đơn giản, hệ thống tính điểm dự đốn nhiễm độc gan khơng xâm lấn FLI thuật tốn tính dựa vào giá trị là: BMI, chu vi vòng bụng, TG, GGT  FLI có điểm số từ đến 100 ước tính phần trăm chẩn đoán gan nhiễm mỡ  Nếu FLI < 30 chẩn đốn gan khơng nhiễm mỡ  Nếu 30 ≤ FLI < 60 nghi ngờ gan nhiễm mỡ  Nếu FLI ≥ 60 chẩn đoán gan nhiễm mỡ Đây dấu ấn sinh học tạo Bedogni đồng nghiệp vào năm 2006, nhằm cung cấp phương pháp sàng lọc bệnh gan nhiễm mỡ [16] Giá trị tiên đốn dương tính FLI điểm lớn 60 99% giá trị tiên đoán âm 15% 1.4.2.2 Hội chứng rối loạn chuyển hóa: Bệnh gan nhiễm mỡ khơng rượu có liên quan chặt chẽ với kháng insulin không gan mà mơ mỡ , với hội chứng chuyển hóa Theo Tổ chức y tế Thế giới Liên đoàn Bệnh tiểu đường Quốc 30 100% 90% 57 80% 70% 60% 50% 40% 39 30% 20% 10% 0% Category ALFD NAFLD Khác Biểu đồ 3.4 Sự phân bố GNM rượu, không rượu nhóm bệnh GNM khác 3.1.5 Các đặc điểm theo sinh trắc học bệnh nhân GNM CHT Bảng 3.4 Gan nhiễm mỡ phân loại BMI Phân loại Số lượng Tỷ lệ % Thừa cân Tiền béo phì Béo phì độ I Béo phì độ II Béo phì độ III 31 GNM theo BMI 35 30 25 20 15 10 Thừa cân Tiền béo phì Béo phì độ I Béo phì độ II Béo phì độ III Biểu đồ 3.5 Phân bố gan nhiễm mỡ theo BMI Nhận xét: Bảng 3.5 Trung bình BMI, vòng bụng bệnh nhân gan nhiễm mỡ Giới Trung bình Nam Nữ Chung p BMI (kg/cm2) > 0.05 Vòng bụng (cm) < 0.05 Nhận xét: 3.1.6 Các xét nghiệm liên quan bệnh gan nhiễm mỡ Bảng 3.6 Đặc điểm số hội chứng RLCH HCRLCH Trung bình Số lượng Tỷ lệ (%) Nhận xét: Vòng bụng TG HDL- C Huyết áp Glucose 32 Bảng 3.7 Tỷ lệ gan nhiễm mỡ mắc hội chứng rối loạn chuyển hóa HC RLCH Có Khơng Số lượng Tỷ lệ Nhận xét: Bảng 3.8 Tỷ lệ mắc bệnh gan nhiễm mỡ theo FLI FLI Không nhiễm mỡ (FLI < 30) Số lượng Tỷ lệ (%) Trung bình Nhận xét: Nghi ngờ (FLI: 30 - 59) Nhiễm mỡ (FLI ≥ 60) SD 3.1.7 Tỷ lệ số FLI ≥ 60 theo mức độ NAFLD Bảng 3.9 Tỉ lệ FLI ≥ 60 theo mức độ NAFLD NAFLD n/tổng n Chỉ số FLI ≥ 60 % (n= ) Độ I Độ II Độ III Tổng Nhận xét: P < 0,005 Bảng 3.10 Tỷ lệ gan nhiễm mỡ đơn viêm gan nhiễm mỡ Tình trạng viêm Số lượng Tổng số BN Tỷ lệ (%) Nhận xét: Có (AST, ALT, GGT > 40UI/L) Khơng (AST, ALT, GGT: 20-40UI/L) 33 3.2 ĐÁNH GIÁ LIÊN QUAN SIÊU ÂM VỚI CHT ĐỊNH LƯỢNG GNM 3.2.1 Liên quan siêu âm với cộng hưởng từ định lượng bệnh GNM Bảng 3.11 Bảng liên quan siêu âm với CHT định lượng bệnh GNM Độ I CHT SÂ Độ II n Độ III n Độ I (n) Độ II (n) Độ III (n) Tổng Nhận xét: n P < 0,005 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN KẾT LUẬN Theo mục tiêu TÀI LIỆU THAM KHẢO Hoàng Trọng Thảng Gan nhiễm mỡ Bài giảng bệnh tiêu hóa - gan, mật NXB Y Hà Nội, 309–314 Hernaez R., Lazo M., Bonekamp S cộng (2011) Diagnostic Accuracy and Reliability of Ultrasonography for the Detection of Fatty Liver: A Meta-Analysis Hepatology, 54(3), 1082–1090 Gangadhar K., Chintapalli K.N., Cortez G cộng (2014) MRI evaluation of fatty liver in day to day practice: Quantitative and qualitative methods The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine, 45(3), 619–626 Bhat V., Velandai S., Belliappa V cộng (2017) Quantification of Liver Fat with mDIXON Magnetic Resonance Imaging, Comparison with the Computed Tomography and the Biopsy J Clin Diagn Res, 11(7), TC06-TC10 Sheila Sherlock, James Dooly (1997) Nutritional and metabolic liver diseases in Diseases of the liver and biliary system 10th edition Blackwell science 427–434 C M A Schreuder T., Verwer B., Nieuwkerk C cộng (2008), Nonalcoholic fatty liver disease: An overview of current insights in pathogenesis, diagnosis and treatment, Gaggini M., Morelli M., Buzzigoli E cộng (2013) NonAlcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) and Its Connection with Insulin Resistance, Dyslipidemia, Atherosclerosis and Coronary Heart Disease Nutrients, 5(5), 1544–1560 Marra F Lotersztajn S (2013) Pathophysiology of NASH: perspectives for a targeted treatment., Pathophysiology of NASH: perspectives for a targeted treatment Curr Pharm Des, 19, 19(29, 29), 5250, 5250–5269 Speliotes E.K., Massaro J.M., Hoffmann U cộng (2010) Fatty Liver is Associated With Dyslipidemia and Dysglycemia Independent of Visceral Fat: The Framingham Heart Study Hepatology, 51(6), 1979–1987 10 (2016) EASL–EASD–EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease Journal of Hepatology, 64(6), 1388–1402 11 Lawrence D.A., Oliva I.B., Israel G.M (2012) Detection of hepatic steatosis on contrast-enhanced CT images: diagnostic accuracy of identification of areas of presumed focal fatty sparing AJR Am J Roentgenol, 199(1), 44–47 12 Kim D.Y., Park S.H., Lee S.S cộng (2010) Contrast-enhanced computed tomography for the diagnosis of fatty liver: prospective study with same-day biopsy used as the reference standard Eur Radiol, 20(2), 359–366 13 A position statement on NAFLD/NASH based on the EASL 2009 special conference 14 Ratziu V., Bellentani S., Cortez-Pinto H cộng (2010) A position statement on NAFLD/NASH based on the EASL 2009 special conference J Hepatol, 53(2), 372–384 15 Fatty Liver Index (FLI) Calculator MDApp, , accessed: 08/07/2018 16 Bedogni G., Bellentani S., Miglioli L cộng (2006) The Fatty Liver Index: a simple and accurate predictor of hepatic steatosis in the general population BMC Gastroenterol, 6, 33 17 Neuschwander-Tetri B.A Caldwell S.H (2003) Nonalcoholic steatohepatitis: summary of an AASLD Single Topic Conference Hepatology, 37(5), 1202–1219 18 Hoàng Đức Kiệt (2016) Tạo ảnh pha cho độ nhạy cao với mỡ sắt Cộng hưởng từ bụng tiểu khung NXB Y Học, Ha Noi, 21–24 19 Qayyum A, Goh JS, Kakar S, Yeh BM, Merriman RB, Coakley FV (2005) Accuracy of liver fat quantification at MR imaging: comparison of out-of-phase gradient-echo and fat-saturated fast spin-echo techniques–initial experience Radiology 237:507–511 20 Pietrangelo A (2004) Heriditary hemochromatosis : a new look at an old disease N Eng J Med 350 : 2833-2397 21 Reeder S.B Sirlin C.B (2010) Quantification of Liver Fat with Magnetic Resonance Imaging Magnetic Resonance Imaging Clinics of North America, 18(3), 337–357 22 Yokoo T, Bydder M, Hamilton G, et al (2009) Nonalcoholic fatty liver disease: diagnostic and fat-grading accuracy of flow flip angle multiecho gradient-recalled-echo MR Imaging at 1.5T Radiology 251: 67 – 76 23 Reeder SB, Robson PM, Yu H, et al (2009) Quantification of hepatic steatosis with MRI: the effect of accurate fat spectral modeling J Magn Reson Imaging 29: 1332 – 1339 24 WT D (1984) Simple proton spectroscopic imaging Radiology 153:189–194 25 Cassidy FH, Yokoo T, Aganovic L, et al (2009) Fatty liver disease: MR Imaging techniques for the detection and quantification of liver steatosis Radiographics 29: 231-260 26 Brunt E.M., Janney C.G., Di Bisceglie A.M cộng (1999) Nonalcoholic steatohepatitis: a proposal for grading and staging the histological lesions Am J Gastroenterol, 94(9), 2467–2474 27 Rehm J.L., Wolfgram P.M., Hernando D cộng (2015) Proton density fat-fraction is an accurate biomarker of hepatic steatosis in adolescent girls and young women Eur Radiol, 25(10), 2921–2930 PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU HÀNH CHÍNH: Họ tên: Tuổi: Giới: Nam/Nữ: Địa chỉ: Khoa: Chẩn đoán: Lý vào viện: Tiền sử: - Uống rượu mạnh ( Nam > 30g/ngày; Nữ > 20 g/ngày): = Có; = Không - Bệnh gan: Viêm gan B Viêm gan C U gan Tiểu đường NỘI DUNG 2.1 Chỉ số thể: Chiều cao (cm):……Cân nặng (kg): .Vòng bụng (cm):….…Huyết áp:…… 2.2 Xét nghiệm sinh hóa máu Glucose mmol/l HDL-C:……… mg/dl Triglyceride: µmol/l GGT AST: ALT: 2.3 Kết chụp Cộng hưởng từ gan Mức độ nhiễm mỡ: = Nhẹ ( – 33%) = Vừa (34- 66%) = Nặng (>66%) BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHÍ TRỌNG HIẾU NGHIÊN CỨU SIÊU ÂM VÀ CỘNG HƯỞNG TỪ ĐỊNH LƯỢNG TRONG ĐÁNH GIÁ BỆNH GAN NHIỄM MỠ Chun ngành : Chẩn đốn hình ảnh Mã số : 60720166 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Hồng Đình Âu HÀ NỘI – 2018 CÁC CHỮ VIẾT TẮT EPI FA FFA FLI GNM GRE HCRLCH IP MGRE MRI MRS MTP NAFL NAFLD NASH OOP PPARγ REBP-1c SE SGRE TE TG TR VLDL Echo planar inmaging (Kỹ thuật điểm vang đồng phẳng) Flip Angle (Góc lật) Free fatty acids (Axit béo tự do) Chỉ số chất béo gan (Fatty Liver Index) Gan nhiễm mỡ Gradient Echo (Chuỗi xung điểm vang thang từ) Hội chứng rối loạn chuyển hóa Trong pha (In Phase) Multiecho Gradient Echo Cộng hưởng từ (Magnetic Resnance Imaging) Cộng hưởng từ phổ Triglyceride transfer protein Gan nhiễm mỡ đơn (Nonalcoholic Fatty Liver) Gan nhiễm mỡ không rượu (Non- alcohol fatty liver disease) Viêm gan nhiễm mỡ khơng rượu (Non-alcoholic steatohepatitis) Đối pha hay ngồi pha (Out of Phase) Peroxisome proliferator-activated receptor gamma Sterol regulatory element binding protein Spin Echo (Chuỗi xung điểm vang spin) Single echo Gradient Echo Echo time (thời gian phản hồi hay thời vang) Triglyceride Repertitoin time (Thời kích, hay thời lặp) Very Low Density Lipoprotein MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 DỊCH TỄ HỌC .3 1.2 BỆNH GAN NHIỄM MỠ 1.2.1 Định nghĩa: 1.2.2 Sinh lý bệnh học: 1.2.3 Cơ chế bệnh sinh gan nhiễm mỡ không rượu 1.2.4 Tiến triển bệnh gan nhiễm mỡ không rượu 1.3 PHÂN LOẠI 1.4 CHẨN ĐOÁN .9 1.4.1 Lâm sàng: 1.4.2 Cận lâm sàng: 10 1.5 NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ GAN NHIỄM MỠ 15 1.5.1 Điều trị yếu tố nguy 15 1.5.2 Điều trị giảm cân 15 1.5.3 Các thuốc điều trị 16 1.5.4 Điều trị phẫu thuật .16 1.6 CỘNG HƯỞNG TỪ 16 1.6.1 Xóa mỡ đơn 17 1.6.2 Đo tỷ lệ đậm độ proton mỡ (Proton Density Fat Fraction) PDFF 18 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bênh nhân nghiên cứu 23 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .23 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .24 2.2.1 Phương pháp 24 2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu 24 2.2.3 Các biến số số nghiên cứu 24 2.2.4 Kỹ thuật nghiên cứu đánh giá kết 26 2.3 PHÂN TÍCH, XỬ LÝ SỐ LIỆU 27 2.4 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 27 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28 3.1.1 Các đặc điểm tuổi giới .28 3.1.2 Tỷ lệ mức độ mắc bệnh gan nhiễm mỡ CHT: 29 3.1.3 Tỷ lệ mức độ gan nhiễm mỡ siêu âm .30 3.1.4 Tỷ lệ phân bố ALFD, NAFLD nhóm gan nhiễm mỡ khác .30 3.1.5 Các đặc điểm theo sinh trắc học bệnh nhân GNM CHT 31 3.1.6 Các xét nghiệm liên quan bệnh gan nhiễm mỡ 32 3.1.7 Tỷ lệ số FLI ≥ 60 theo mức độ NAFLD 33 3.2 ĐÁNH GIÁ LIÊN QUAN SIÊU ÂM VỚI CHT ĐỊNH LƯỢNG GNM 33 3.2.1 Liên quan siêu âm với cộng hưởng từ định lượng bệnh GNM .33 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN KẾT LUẬN 34 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 34 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại nhóm bệnh gan nhiễm mỡ khơng rượu nhóm bệnh gan nhiễm mỡ nguyên nhân khác Bảng 1.2 Bảng BMI: Bảng 3.1 Phân bố độ tuổi nhóm nghiên cứu 28 Bảng 3.2 Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 29 Bảng 3.3 Tỷ lệ mức độ mắc bệnh gan nhiễm mỡ CHT 29 Bảng 3.4 Gan nhiễm mỡ phân loại BMI 31 Bảng 3.5 Trung bình BMI, vòng bụng bệnh nhân gan nhiễm mỡ 31 Bảng 3.6 Đặc điểm số hội chứng RLCH 32 Bảng 3.7 Tỷ lệ gan nhiễm mỡ mắc hội chứng rối loạn chuyển hóa 32 Bảng 3.8 Tỷ lệ mắc bệnh gan nhiễm mỡ theo FLI 32 Bảng 3.9 Tỉ lệ FLI ≥ 60 theo mức độ NAFLD 33 Bảng 3.10 Tỷ lệ gan nhiễm mỡ đơn viêm gan nhiễm mỡ 33 Bảng 3.11 Bảng liên quan siêu âm với CHT định lượng bệnh GNM 33 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Biểu đồ 3.2 Biểu đồ 3.3 Biểu đồ 3.4 Biểu đồ 3.5 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 28 Đặc điểm giới nhóm nghiên cứu 29 Tỷ lệ mắc gan nhiễm mỡ siêu âm 30 Sự phân bố GNM rượu, khơng rượu nhóm bệnh GNM khác .30 Phân bố gan nhiễm mỡ theo BMI 31 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hình 1.2 Hình 1.3 Hình 1.4 Hình 1.5 Hình 1.6 Hình 1.7 Hình 1.8 Hình 1.9 Các yếu tố liên quan chế bệnh sinh gan nhiễm mỡ Tóm tắt chế bệnh sinh gan nhiễm mỡ không rượu .7 Hình ảnh mức độ gan nhiễm mỡ siêu âm .12 Hình ảnh SonoElastography 13 Hình ảnh CT Scanner gan nhiễm mỡ 14 Fat saturation/Water excitation 18 Chuỗi xung IOP - Sự chênh lệch hóa học mỡ nước 19 Hình ảnh MRI (IOP) gan bốn bệnh nhân 20 Mô tả vector tín hiệu độ lớn từ chuỗi xung IOP 21 ... tài: Nghiên cứu siêu âm cộng hưởng từ định lượng đánh giá bệnh gan nhiễm mỡ với hai mục tiêu sau: Đặc điểm cộng hưởng từ định lượng đánh giá gan nhiễm mỡ Đánh giá mối liên quan siêu âm cộng hưởng. .. định lượng gan nhiễm mỡ cộng hưởng từ thay cho sinh thiết gan [3] Do đó, phương pháp cộng hưởng từ trở thành kỹ thuật hấp dẫn hữu ích định lượng gan nhiễm mỡ Có nhiều phương pháp cộng hưởng từ. .. cầu) • Viêm gan nhiễm mỡ không rượu-Xơ gan (F4) Ung thư biểu mơ tế bào gan Nhóm bệnh gan nhiễm mỡ nguyên nhân khác ° Bệnh gan nhiễm mỡ rượu (AFLD) ° Bệnh gan nhiễm mỡ thuốc ° Gan nhiễm mỡ liên quan