ĐẶC điểm HÌNH ẢNH và GIÁ TRỊ của CỘNG HƯỞNG từ THƯỜNG QUY và CỘNG HƯỞNG từ KHUẾCH tán TRONG CHẨN đoán u SAO bào TRƯỚC PHẪU THUẬT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI ĐặC ĐIểM HìNH ảNH Và GIá TRị CủA CộNG HƯởNG Từ THƯờNG QUY Và CộNG HƯởNG Từ KHUếCH TáN TRONG CHẩN ĐOáN U SAO BàO TRƯớC PHẫU THUậT Chuyờn ngnh: Chun oỏn hình ảnh Mã số: 60720166 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS Nguyễn Duy Huề HÀ NỘI - 2017 MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ U bào loại u thần kinh đệm thường gặp U bào phân thành hai nhóm theo mơ bệnh học: nhóm u bậc thấp nhóm u bậc cao [1] Việc chẩn đốn xác bậc u có giá trị tiên lượng, lập kế hoạch theo dõi sau điều trị Hiện phân bậc u bào giải phẫu bệnh chủ yếu dựa sinh thiết định vị u phẫu thuật làm giảm tế bào u, nhiên phương pháp phương pháp chẩn đoán xâm nhập lại phụ thc vào số lượng mẫu vị trí sinh thiết Có nhiều phương pháp khơng xâm nhập góp phần vào việc phân bậc u bào có phương pháp chẩn đốn hình ảnh cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ thường quy, cộng hưởng từ nâng cao (khuếch tán, tưới máu, phổ, …) Cộng hưởng từ thường quy có tiêm chất tương phản coi phương pháp hữu hiệu chẩn đoán u não Cộng hưởng từ lực cao 1,5T cho hình ảnh rõ nét hình thái vị trí giải phẫu khối u Nhưng khả chẩn đoán phân độ u thần kinh đệm cộng hưởng từ thường quy đơi khơng xác với độ nhạy phân bậc u thần kinh đệm từ 55,1% đến 83,3% [2] Sự ngấm thuốc tương phản chuỗi xung T1W hàng rào máu não bị phá hủy hay khối u tăng sinh mạch, khơng phản ánh xác mức độ ác tính u Cộng hưởng từ khuếch tán dựa theo nguyên lí đánh giá khuyếch tán phân tử nước khoang gian bào, sử dụng phổ biến bệnh lý sọ não đặc biệt u não Cộng hưởng từ khuếch tán với hệ số khuếch tán biểu kiến (ADC) thêm vào cộng hưởng từ khuếch tán theo lực (DTI) giúp ích cho việc phân biệt ổ áp xe não, khối u nguyên bào thần kinh đệm hoại tử hay khối u di dạng nang – tổn thương biểu giống chuỗi xung thường quy Trên giới có nhiều nghiên cứu giá trị cộng hưởng từ thường quy cộng hưởng từ khuếch tán việc chẩn đốn mức độ ác tính u bào Tuy nhiên Việt Nam có nghiên cứu vấn đề Trong gần tỷ lệ u não ngày gia tăng việc phát điều trị kịp thời kéo dài thời gian sống chất lượng sống bệnh nhân Chính chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm hình ảnh giá trị cộng hưởng từ thường quy cộng hưởng từ khuếch tán chẩn đoán u bào trước phẫu thuật” với hai mục tiêu sau: Mơ tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ thường quy chẩn đoán u bào Đánh giá giá trị cộng hưởng từ thường quy cộng hưởng tử khuếch tán chẩn đốn mức độ ác tính u bào Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương u bào 1.1.1 Dịch tễ u bào U bào u nguyên phát nội sọ hay gặp người trưởng thành, chiếm khoảng 30% trường hợp u thần kinh trung ương khoảng 80% trường hợp u não ác tính + U bào lơng: U bào lơng u lành tính, chiếm 5-10% u bào U tiến triển chậm, chuyển dạng ác tính Đây u bào phổ biến trẻ em, khoảng 75% u xuất xung quanh 20 tuổi, chiếm 70-85% u bào tiểu não + U bào lan tỏa: Đây loại u hay gặp nhóm u bào (chiếm 10-15% u bào nói riêng, 25-30% u thần kinh đệm nói chung) Tuổi thường gặp 20-45 tuổi U có xu hướng tiến triển thành u bào biệt hóa Thời gian sống bệnh nhân trung bình từ 6-10 năm + U bào vàng đa hình: Tỷ lệ gặp 1% tổng số u bào U tiến triển chẩm, chuyển thành ác tính 10-25% trường hợp Thời gian sống trung bình 10 năm chiếm 70% + U bào khổng lồ màng não thất U bào khổng lồ màng não thất nằm bệnh cảnh đa u xơ cứng bì (gặp 10-15% trường hợp đa u xơ cứng bì) Bệnh biểu triệu chứng bệnh nhân 20 tuổi + U bào biệt hóa: thường gặp người trưởng thành, đỉnh cao khoảng 40-50 tuổi + U bào vàng đa hình biệt hóa: + U ngun bào thần kinh đệm: u nguyên phát hay gặp người trưởng thành, chiếm khoảng 15% u nguyên phát nội sọ nói chung 50% u bào nói riêng + U đường lan tỏa 1.1.2 Lâm sàng U bào loại u não nguyên phát gặp nơi não triệu chứng lâm sàng USB đa dạng giống u khác não Các triệu chứng xuất tồn thời gian dài nhiều ngày, nhiều tháng có nhiều năm Một số u tồn âm thầm mà không kèm theo triệu chứng, gây khó khăn cho việc phát sớm u Tùy thuộc vào vị trí, kích thước mức độ phát triển u mà có triệu chứng khác bệnh nhân Thường gặp triệu chứng hội chứng tăng áp lực nội sọ kèm theo triệu chứng định khu u - Hội chứng tăng áp lực nội sọ bao gồm: + Đau đầu: triệu chứng thường gặp chiếm 80-90% trường hợp Đặc điểm đau đầu: liên tục, tăng lên vào buổi sáng, giảm nôn, đỡ dùng thuốc, cường độ đau ngày tăng lên cố định vị trí Triệu chứng có ý nghĩa cho chẩn đoán triệu chứng sớm thường xuyên người bệnh + Nôn buồn nôn với đặc điểm nôn vọt, không liên quan tới bữa ăn, thường khơng có biểu đau bụng trước nôn, thường xuất vào buổi sáng kèm với đau đầu tăng lên bệnh nhân thay đổi tư đột ngột Nôn hay gặp u hố sau u lều gặp + Mờ mắt, phù gai thị tăng áp lực nội sọ gây chèn ép vào dây thần kinh thị giác, tĩnh mạch trung tâm võng mạch Phù gai thị kéo dài dẫn đến teo gai thị - Triệu chứng định khu góp phần xác định vị trí u lâm sàng: + U thùy trán: triệu chứng rối loạn tâm thần thường gặp trạng thái vơ cảm, lờ đờ, giảm trí nhớ sức chú ý Nếu u chèn ép dây thần kinh khứu giác gây ngửi, u chèn ép dây thần kinh thị giác gây ảnh hưởng đến thị lực + U thùy thái dương: vùng Broca Wechnik bán cầu ưu bị tổn thương u bệnh nhân có rối loạn ngơn ngữ (nói khó, khơng hiểu tiếng nói) Với u sát sọ chèn ép vào dây vận nhãn chung gây sụp mi, giãn đồng tử kèm liệt nửa người bên đối diện chèn ép cuống não Nếu u đè ép vào hồi móc gây nên ảo thính, ảo vị ảo khứu + U thùy chẩm có tượng giảm thị lực bán manh bên + U thùy đỉnh gây liệt vận động nửa người đối bên chèn ép vào trung tâm vận động + U bán cầu tiểu não gây hội chứng tiểu não: đổ bên, có rối tầm, rối hướng, múa vờn - Bệnh nhân xuất triệu chứng động kinh cục toàn thể, minh mẫn, quên trí nhớ ngắn hạn, thờ với việc xung quanh - Động kinh u não thấy thể sau: o Động kinh toàn thể: xảy với u vị trí u não xảy với u tiểu não thân não o Cơn động kinh cục hay gặp u rãnh trung tâm, thấy với u thùy trán thùy thái dương o Cơn co giật thân não: có co cứng não thường đè ép vào thân não - Đối với USB ác tính có khả di có triệu chứng nơi tổn thương thứ phát tăng nguy tăng mạch (mạch não, mạch phổi, mạch chi) 1.1.3 Phân bậc u bào 1.1.3.1 Phân loại u bào theo WHO 2016 10 - U bào lan tỏa (diffuse astrocytoma) IDH-đột biến U bào phồng(gemistocytic astrocytoma IDH-đột biến) - U bào lan tỏa IDH- hoang dại - U bào lan tỏa không xếp loại - U bào biệt hóa (Anaplastic astrocytoma) IDH-đột biến - U bào biệt hóa IDH- hoang dại - U bào biệt hóa khơng xếp loại - U nguyên bào thần kinh đệm (Glioblastoma IDH- hoang dại U nguyên bào thần kinh đệm tế bào lớn (Giant cell glioblastoma) Sarcom nguyên bào thần kinh đệm ( Gliosarcoma) U nguyên bào thần kinh đệm biểu mô (Epithelioid glioblastoma) - U nguyên bào thần kinh đệm IDH-đột biến - U nguyên bào thần kinh đệm không xếp loại - U thần kinh đệm đường lan tỏa (Diffuse midline glioma) H3 K27M-đột biến - Các u bào khác: + U bào lông (Pilocytic astrocytoma) U bào lông dạng nhày ( Pilomyoid astrocytoma) + U bào không lồ màng nội tủy Subependymal giant cell astrocytoma + U bào vàng đa hình Pleomorphic xanthoastrocytoma + U bào vàng đa hình biệt hóa xanthoastrocytoma anaplastic pleomorphic 29 độ tăng sinh mạch u mà không bị ảnh hưởng phá vỡ hàng rào máu não[7] Cộng hưởng từ phổ: Cộng hưởng từ phổ kỹ thuật hình ảnh cho thơng tin chuyển hóa thể Nồng độ chất chuyển hóa ghi phổ Sự thay đổi đỉnh chất phổ liên quan đến tình trạng bệnh lý vùng khảo sát Trong u não, đỉnh cholin, lactate cao, đỉnh NAA creatine thấp [23] Cộng hưởng từ phổ cho phép phân biệt tổn thương u u, gợi ý chất mơ học độ ác tính, định sinh thiết, đánh giá độ lan rộng, đánh giá đáp ứng sau điều trị u 1.3 Nghiên cứu nước Nhiều tài liệu y văn giới nghiên cứu đặc qiểm hình ảnh u bào cho thấy cộng hưởng từ thường quy khuếch tán có giá trị chẩn đốn độ mơ học u bào trước phẫu thuật Trong có nghiên cứu Meng Law dự báo độ mô học u bào 160 bệnh nhân, cho thấy cộng hưởng từ thường quy có độ nhạy 72,5%, độ đặc hiệu 65%, giá trị chẩn đốn dương tính 86,1%, giá trị chẩn đốn âm tính 44,1% Nhiều tác giả ghi nhận độ nhạy cộng hưởng từ thường quy khoảng 55,1 đến 83,3% Tuy nhiên, cộng hưởng từ thường quy lại gặp khó khăn phân biệt ngấm thuốc tương phản chuỗi xung T1W hàng rào máu não bị phá hủy hay khối u tăng sinh mạch, khơng phản ánh xác mức độ ác tính u Các nghiên cứu cho thấy cộng hưởng từ khuếch tán có giá trị cao so với cộng hưởng từ thường quy chẩn đốn độ mơ học u bào trước phẫu thuật.{Law, 2002 #39} Theo Bulakbasi N, 2004, nghiên cứu 33 trường hợp cho thấy với giá trị ngưỡng ADC 0,99 x 103 mm2/s phân biệt nhóm độ mô học thấp cao với độ nhạy 72,2%và độ đặc hiệu 81,1% {Bulakbasi, 2003 #40} 30 Trong nước, theo nghiên cứu Trần Chiến có liên quan đặc điểm hinh ảnh u bào cộng hưởng từ thường quy (chuỗi xung T1W) độ mô học với 100% giản tín hiệu nhóm u bậc thấp, nhóm u độ III gặp 81,8% giảm tín hiệu 18,2% có tín hiệu hỗn hợp vơi hóa, chảy máu hoại tử u, nhóm u độ IV tín hiệu hỗn hợp tới 62,7% Ngồi có nghiên cứu Lê Văn Phước, nghiên cứu đưa kết cộng hưởng từ khuếch tán có giá trị dự báo độ mơ học u bào trước phẫu thuật với giá trị ngưỡng ADC 0,916 x 10-3 mm2/s, độ nhạy 81,8%, độ đặc hiệu 89,7% Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân phẫu thuật sinh thiết có kết giải phẫu bệnh u bào bệnh viện Việt Đức - Được chụp cộng hưởng từ thường quy cộng hưởng từ khuếch tán 1.5 Tesla bệnh viện Việt Đức 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân không chụp đầy đủ chuỗi xung cộng hưởng từ thường quy cộng hưởng từ khuếch tán 1.5 Tesla BV Việt Đức - Bệnh nhân khơng có kết giải phẫu bệnh u bào - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu 31 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu với phương pháp mơ tả cắt ngang có so sánh với phẫu thuật mô bệnh học Đối tượng nghiên cứu bệnh nhân chẩn đoán u bào cộng hưởng từ có kết phẫu thuật mô bệnh học 2.2.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu Cơ mẫu: Dùng cỡ mẫu lâm sàng thuận tiện Phương pháp chọn cỡ mẫu: Chọn bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn chọn lựa vào nghiên cứu 2.2.3 Thời gian, địa điểm nghiên cứu - Địa điểm: khoa chẩn đốn hình ảnh - bệnh viện Việt Đức - Thời gian: từ tháng năm 2017 đến tháng năm 2018 2.2.4 Phương tiện nghiên cứu - Máy cộng hưởng từ 1.5 Tesla Avanto hãng Siemens Máy cộng hưởng từ 1.5 Tesla Ingenia hãng Phillips Bơm tiêm máy Spectris Solaris EP hãng Medrad 2.2.5 Quy trình chụp MRI Các bệnh nhân chụp cộng hưởng từ sọ não máy 1.5 Tesla trước phẫu thuật Tư bệnh nhân : bệnh nhân nằm ngửa, định vị vị trí hình khảo sát cộng hưởng từ thường quy Cuộn khảo sát: cuộn đầu Các chuỗi xung ban gồm: - Chuỗi xung T1 SE trước tiêm, mặt phẳng sagittal, TR/TE 550/10, trường khảo sát (FOV) 240, độ dày lát cắt 5mm, bước nhảy 1mm , ma trận ảnh 184x256 - Chuỗi xung FLAIR SE, mặt phẳng axial, TR/TE 8000/92, trường khảo sát (FOV) 240, độ dày lát cắt mm, bước nhảy 1,5mm , ma trận ảnh 145x256 - Chuỗi xung T2 GE, mặt phẳng axial, TR/TE 820/25, trường khảo sát (FOV) 32 230, độ dày lát cắt 4mm, bước nhảy 1,2mm, ma trận ảnh 166x256 - Chuỗi xung EPI Diffusion, mặt phẳng axial, TR/TE 4500/102, trường khảo sát (FOV) 230, độ dày lát cắt 5mm, bước nhảy 1,5mm, ma trận ảnh 192x192 - Chuỗi xung T1 SE GE 3D sau tiêm thuốc đối quang từ TR/TE 600/8, trường khảo sát (FOV) 230, độ dày lát cắt 1x1x1mm, ma trận ảnh 209x256, tái tạo mặt phẳng 33 2.2.6 Biến số nghiên cứu  Đặc điểm tuổi, giới  Vị trí khối u: Thùy trán, thùy thái dương, thùy đỉnh, thùy chẩm  Đường bờ khối u: hay khơng  Đặc điểm kích thước: đo theo kích thước lớn u, có ba mức độ kích thước u 3cm, kích thước u từ 3-5cm kích thước u 5cm  Tín hiệu khối u T1 trước tiêm thuốc: lấy tín hiệu nhu mơ não xám làm mốc để so sánh, khối u có kiểu tín hiệu sau: đồng, giảm, tăng, hỗn hợp tín hiệu so với chất xám  Tín hiệu khối u T2 đánh giá tín hiệu u T2 giống T1, khối u có kiểu tín hiệu sau: đồng, giảm, tăng, hỗn hợp tín hiệu so với chất xám  Tính chất ngấm thuốc đối quang từ UTKĐ: đánh giá tính chất ngấm thuốc dựa chuỗi xung T1 sau tiêm thuốc đối quang từ, so sánh với T1 trước tiêm  Đánh giá vơi hố khối: :Là hình trống tín hiệu T1 T2 Vơi hóa có ba dạng: vơi hóa thành đám, dạng vệt dài hay dạng nốt  Đánh giá tình trạng hoại tử khối: vùng giảm tín hiệu T1W tăng tín hiệu T2W, thường tín hiệu khơng đồng nhất, nhiều ổ, giới hạn vùng không Trên chuỗi xung Diffusion vùng hoại tử tăng tín hiệu  Đánh giá hình ảnh chảy máu u: Tín hiệu máu thay đổi theo thời gian Chảy máu tối cấp đồng tín hiệu T1, tăng tín hiệu T2, giảm tín hiệu T2* Chảy máu cấp đồng tín hiệu T1, giảm tín hiệu T2 T2* Chảy máu giai đoạn bán cấp sơm tăng tín hiệu T1, giảm tín hiệu T2 T2* Chảy máu giai đoạn bán cấp muộn tăng tín hiệu T1 T2, giảm T2* Chảy máu giai đoạn mạn tín giảm tín hiệu T1, T2 T2*  Xâm lấn màng não : màng não cạnh khối dày lên bất thường, ngấm thuốc đối quang từ mạnh sau tiêm, có dấu hiệu màng cứng  Xâm lấn tổ chức não xung quanh : Nhu mô não xung quanh khơng 34 ranh giơi rõ với khối, hình dạng tín hiệu bình thường cuộn não, thể chai, não thất  Phù não: viền tăng tín hiệu quanh khối T2, đánh giá mức độ phù não xác Flair Có bốn mức độ khơng có phù não, phù não độ I (