ĐẶT VẤN ĐỀ Thai chậm phát triển trong tử cung (thai CPTTTC) là bệnh lý hay gặp trong thời kỳ mang thai, hiện đứng thứ hai trong các nguyên nhân gây tử vong chu sinh, xếp sau đẻ non. Thai CPTTTC nếu không được phát hiện và theo dõi kịp thời thì sẽ gây nhiều hậu quả nặng nề với thai như suy thai, thai chết trong tử cung, tử vong sơ sinh, tử vong chu sinh, ngoài ra có các biến chứng, bệnh lý sơ sinh [1],[2] và có thể để lại di chứng ảnh hưởng đến phát triển thể chất, tinh thần, vận động của trẻ sau này [3],[4]. Vì vậy, việc phát hiện sớm những trường hợp thai CPTTTC để theo dõi đánh giá chính xác tình trạng sức khỏe những thai có nguy cơ nêu trên là rất giá trị, giúp tiên lượng và xác định chính xác thời điểm thích hợp nhất để ngừng thai nghén nhằm giảm nguy cơ bệnh lý cho thai, sơ sinh do can thiệp quá sớm hoặc quá muộn [5],[6]. Ống tĩnh mạch (OTM) là tĩnh mạch nối giữa tĩnh mạch rốn (TMR) với tĩnh mạch chủ (TMC) dưới ở ngay sát chỗ đổ vào tâm nhĩ phải, có vai trò quan trọng giúp phân phối, điều chỉnh lưu lượng dòng máu giàu oxy từ bánh rau đến thai nhi. Bình thường, khoảng 25% lưu lượng tuần hoàn từ TMR không tới thùy gan phải mà chảy thẳng qua OTM, mang máu giàu oxy đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới, tâm nhĩ phải. Khi thai bị thiếu oxy hoặc giảm thể tích tuần hoàn, với cấu trúc giải phẫu đặc biệt OTM là có khả năng chun giãn tạo sự chênh lệch áp lực giữa TMR và tâm nhĩ phải dẫn đến làm tăng tốc độ, lưu lượng của dòng chảy trong OTM. Tối đa, có thể lên đến 75% lưu lượng tuần hoàn TMR qua ống tĩnh mạch này. Vì vậy mà dựa trên thay đổi tốc độ dòng máu qua OTM các thầy thuốc có thể biết được tình trạng tuần hoàn và chức năng của tim thai nhi [6],[7]. Siêu âm là phương pháp thăm dò chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn quan trọng nhất được áp dụng rộng rãi trong sản khoa để chẩn đoán hình thái học, đánh giá sự phát triển của thai và theo dõi tình trạng mẹ và thai nhi. Đặc biệt, dựa vào kết quả siêu âm Doppler chúng ta có thể biết được tình trạng tuần hoàn thai tại thời điểm làm siêu âm từ đó biết được sức khỏe thai và rất có giá trị trong các trường hợp có nguy cơ cao suy thai như thai CPTTTC [8]. Trên thế giới, có nhiều nghiên cứu về siêu âm Doppler hệ động mạch và tĩnh mạch thai, kết quả cho thấy siêu âm Doppler hệ tĩnh mạch đặc biệt là OTM có giá trị phát hiện sớm những trường hợp suy tuần hoàn thai ở thai CPTTTC [9],[10],[11]. Do tốc độ dòng tuần hoàn qua các tĩnh mạch trung tâm thai như OTM, TMR phản ánh áp lực của tâm nhĩ phải và chức năng tim thai. Cho nên những thay đổi lưu lượng máu và thay đổi phổ Doppler OTM có giá trị dự đoán chính xác hơn với nguy cơ suy thai, các ảnh hưởng của tình trạng thiếu oxy thai đến kết quả thai nghén [12], [13]. Hiện nay, tại Việt Nam có một số nghiên cứu về siêu âm Doppler mạch máu ở thai bình thường và thai có nguy cơ cao nhưng chủ yếu tập trung vào thăm dò hệ thống động mạch thai như động mạch rốn (ĐMR), động mạch não giữa (ĐMNG), động mạch tử cung (ĐMTC), có rất ít nghiên cứu về phổ Doppler của các tĩnh mạch, của OTM trên thai CPTTTC vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục đích: 1. Xác định giá trị chẩn đoán suy thai của siêu âm Doppler ống tĩnh mạch ở thai chậm phát triển trong tử cung. 2. So sánh giá trị chẩn đoán suy thai của siêu âm Doppler ống tĩnh mạch với siêu âm Doppler một số mạch máu khác (động mạch não giữa, động mạch rốn, động mạch tử cung) ở thai chậm phát triển trong tử cung.
Bộ giáo dục đào tạo y tế trờng đại học y hà nội Đào Thị hoa nghiên cứu SIÊU ÂM doppler ống tĩnh mạch TRONG chẩn đoán suy thai ë thai chËm ph¸t triĨn tư cung LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC hµ néi – 2018 ĐẶT VẤN ĐỀ Thai chậm phát triển tử cung (thai CPTTTC) bệnh lý hay gặp thời kỳ mang thai, đứng thứ hai nguyên nhân gây tử vong chu sinh, xếp sau đẻ non Thai CPTTTC không phát theo dõi kịp thời gây nhiều hậu nặng nề với thai suy thai, thai chết tử cung, tử vong sơ sinh, tử vong chu sinh, ngồi có biến chứng, bệnh lý sơ sinh [1],[2] để lại di chứng ảnh hưởng đến phát triển thể chất, tinh thần, vận động trẻ sau [3],[4] Vì vậy, việc phát sớm trường hợp thai CPTTTC để theo dõi đánh giá xác tình trạng sức khỏe thai có nguy nêu giá trị, giúp tiên lượng xác định xác thời điểm thích hợp để ngừng thai nghén nhằm giảm nguy bệnh lý cho thai, sơ sinh can thiệp sớm muộn [5],[6] Ống tĩnh mạch (OTM) tĩnh mạch nối tĩnh mạch rốn (TMR) với tĩnh mạch chủ (TMC) sát chỗ đổ vào tâm nhĩ phải, có vai trò quan trọng giúp phân phối, điều chỉnh lưu lượng dòng máu giàu oxy từ bánh rau đến thai nhi Bình thường, khoảng 25% lưu lượng tuần hồn từ TMR không tới thùy gan phải mà chảy thẳng qua OTM, mang máu giàu oxy đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới, tâm nhĩ phải Khi thai bị thiếu oxy giảm thể tích tuần hồn, với cấu trúc giải phẫu đặc biệt OTM có khả chun giãn tạo chênh lệch áp lực TMR tâm nhĩ phải dẫn đến làm tăng tốc độ, lưu lượng dòng chảy OTM Tối đa, lên đến 75% lưu lượng tuần hoàn TMR qua ống tĩnh mạch Vì mà dựa thay đổi tốc độ dòng máu qua OTM thầy thuốc biết tình trạng tuần hồn chức tim thai nhi [6],[7] Siêu âm phương pháp thăm dò chẩn đốn hình ảnh khơng xâm lấn quan trọng áp dụng rộng rãi sản khoa để chẩn đốn hình thái học, đánh giá phát triển thai theo dõi tình trạng mẹ thai nhi Đặc biệt, dựa vào kết siêu âm Doppler biết tình trạng tuần hồn thai thời điểm làm siêu âm từ biết sức khỏe thai có giá trị trường hợp có nguy cao suy thai thai CPTTTC [8] Trên giới, có nhiều nghiên cứu siêu âm Doppler hệ động mạch tĩnh mạch thai, kết cho thấy siêu âm Doppler hệ tĩnh mạch đặc biệt OTM có giá trị phát sớm trường hợp suy tuần hoàn thai thai CPTTTC [9],[10],[11] Do tốc độ dòng tuần hồn qua tĩnh mạch trung tâm thai OTM, TMR phản ánh áp lực tâm nhĩ phải chức tim thai Cho nên thay đổi lưu lượng máu thay đổi phổ Doppler OTM có giá trị dự đốn xác với nguy suy thai, ảnh hưởng tình trạng thiếu oxy thai đến kết thai nghén [12], [13] Hiện nay, Việt Nam có số nghiên cứu siêu âm Doppler mạch máu thai bình thường thai có nguy cao chủ yếu tập trung vào thăm dò hệ thống động mạch thai động mạch rốn (ĐMR), động mạch não (ĐMNG), động mạch tử cung (ĐMTC), có nghiên cứu phổ Doppler tĩnh mạch, OTM thai CPTTTC chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm mục đích: Xác định giá trị chẩn đoán suy thai siêu âm Doppler ống tĩnh mạch thai chậm phát triển tử cung So sánh giá trị chẩn đoán suy thai siêu âm Doppler ống tĩnh mạch với siêu âm Doppler số mạch máu khác (động mạch não giữa, động mạch rốn, động mạch tử cung) thai chậm phát triển tử cung Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG Thai CPTTTC bệnh lý phổ biến thai kỳ, thường liên quan đến suy tuần thai hoàn bánh rau, gây suy thai mạn tính kết thai, sơ sinh thường khơng tốt Việc phát hiện, theo dõi quản lý trường hợp thai CPTTTC thách thức với bác sỹ sản khoa [10] 1.1.1 Định nghĩa Thai CPTTTC tình trạng thai nhi bị suy dinh dưỡng từ nằm tử cung Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), thai chẩn đoán CPTTTC siêu âm ước trọng lượng thai nằm đường BPV thứ so với tuổi thai Theo Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ, thai coi CPTTTC ước trọng lượng nằm đường bách phân vị thứ 10 tương ứng với tuổi thai, với quần thể nghiên cứu thường kèm theo suy tuần hoàn rau thai định nghĩa áp dụng hầu hết trung tâm sản khoa giới [1] Thai CPTTTC thể nặng ước trọng lượng thai thấp đường BPV thứ thứ theo tuổi thai [14] Tỷ lệ thai CPTTTC chiếm khoảng 5-8% số phụ nữ mang thai [15] Theo Nguyễn Thị Ngọc Khanh nghiên cứu năm 1995 Bệnh viện Phụ sản Trung ương tỷ lệ thai CPTTTC 8,3% [16] Năm 2006, Nguyễn Thị Hương Linh nghiên cứu 2092 trẻ sơ sinh bao gồm trường hợp bệnh lý, tỉ lệ thai CPTTTC cao hơn, 13,96% [17] Florio thấy tỷ lệ thai CPTTTC lên đến 10% đến 15% phụ nữ mang thai tùy theo quần thể quốc gia nghiên cứu [18] Phân biệt thai nhỏ thai CPTTTC Thai nhỏ thai siêu âm ước cân nặng nằm đường BPV thứ 10 so với tuổi thai tương ứng khơng có bất thường tuần hồn rau – thai nghĩa kết siêu âm Doppler mạch máu thai bình thường, thai đẻ hồn tồn khỏe mạnh, khơng có suy thai sơ sinh khơng có nguy tử vong, biến chứng, bệnh lý chu sinh [19], [20] Việc phân biệt thai nhỏ thai CPTTTC quan trọng có ý nghĩa giúp thầy thuốc phát có kế hoạch theo dõi, chăm sóc thích hợp với trường hợp thai nhỏ bình thường trường hợp thai CPTTTC Đường BPV sử dụng Thực tế, quốc gia, vùng miền có biểu đồ tăng trưởng số đo sinh lý sử dụng để tham chiếu, đánh giá phát triển thai [21] Trên giới, đường BPV sử dụng nhiều làm tham chiếu để đánh giá phát triển thai nhi tác giả Lubchenko [22] Nghiên cứu sử dụng biểu đồ BPV theo sinh lý thai nhi Việt Nam tác giả Phan Trường Duyệt cộng lập năm 2007 [23] 1.1.2 Chẩn đoán thai CPTTTC Để chẩn đốn thai CPTTTC cần xác định xác tuổi thai dựa trên: ngày dự kiến sinh theo kết siêu âm hình thái học quý thai kỳ tính từ ngày tháng kinh cuối với thai phụ có kinh đều, dựa vào ngày thực kỹ thuật hỗ trợ sinh sản chuyển phôi (IVF), bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) [24],[25] Trên lâm sàng: Fournié đưa cách đánh giá phát triển thai dựa vào số đo chiều cao tử cung nhiên theo tác giả, độ nhạy phương pháp thay đổi nhiều, dao động từ 41% đến 86%, có nhiều yếu tố nhiễu, ảnh hưởng đến độ xác kết đánh giá [26] Dựa siêu âm: áp dụng cơng thức tính trọng lượng thai từ thơng số đo: chu vi vòng đầu, đường kính lưỡng đỉnh, đường kính ngang bụng, chu vi vòng bụng, chiều dài xương đùi Phần mềm máy theo công thức tính tốn đưa ước trọng lượng thai so cân nặng ước đoán với giá trị theo đường BPV tương ứng tuần tuổi thai đưa chẩn đốn thai có nguy chậm phát triển hay khơng Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy cân nặng thai nhi có tương quan tuyến tính với chu vi bụng thai nhi thực tế lâm sàng thường số đo dùng để theo dõi thai CPTTTC [27], [28], [29] Chẩn đoán thai CPTTTC: siêu âm ước trọng lượng thai nằm đường BPV thứ 10, kèm theo tăng tỷ lệ chu vi vòng đầu chu vi vòng bụng thai nhỏ khơng thấy cân nặng thai tăng sau nhiều lần đánh giá kèm theo có rối loạn tuần hồn thai-rau [9], [30] Phân loại thai CPTTTC cân đối không cân đối Ba giai đoạn tăng trưởng thai: giai đoạn giai đoạn tăng sản (16 tuần đầu thai kỳ), có gia tăng nhanh chóng số lượng tế bào thai; giai đoạn thứ hai giai đoạn đồng thời tăng số lượng tế bào, gia tăng kích thước tế bào (16 tuần thai kỳ); giai đoạn thứ ba giai đoạn dự trữ mỡ glycogen cho thai, lúc thai khoảng 32 tuần [13] Dựa vào nguyên nhân, thời điểm xuất thai CPTTTC, so sánh số đo đầu bụng trước sau sinh thai phân biệt hai thể: CPTTTC thể đối xứng thai CPTTTC thể không đối xứng Thai CPTTTC thể đối xứng (cân đối): chiếm tỷ lệ 20-30%, xảy sớm, với đặc điểm tất kích thước thai nhỏ Nguyên nhân phần lớn bất thường nhiễm sắc thể thai Thai CPTTTC thể không đối xứng (không cân đối), đầu thai phát triển to bụng Thường xuất muộn sau tuần 20, nguyên nhân mạch máu Tiên lượng thai CPTTTC thể không cân đối tốt thể cân đối [13] Nhiều trường hợp không chắn tuổi thai chẩn đốn nhầm nhầm với thai non tháng với thai CPTTTC Phân biệt thai CPTTTC sớm thai CPTTTC muộn Dựa vào thời điểm thai bắt đầu chậm phát triển, giới hạn phân biệt hai nhóm thai CPTTTC 32 tuần [31] 1.1.3 Nguyên nhân thai CPTTTC Có nhiều nguyên nhân gây thai CPTTTC, phần lớn suy chức rau thai Thường nhóm có tỷ lệ sinh non nhiều tình trạng sơ sinh xấu thai nhóm thai CPTTTC nguyên nhân khác Một số nhóm nguyên nhân gây thai CPTTTC: thai (dị dạng, bất thường nhiễm sắc thể, nhiễm trùng) [32]; rau thai (u bánh rau, nhồi máu, bất thường vị trí bám rau thai) [33]; bệnh lý mẹ cao huyết áp, đái tháo đường thai nghén, bệnh lý tim mạch [32]; thuốc, nhiễm độc hóa chất, yếu tố miễn dịch yếu tố bên tác động làm ảnh hưởng đến tăng trưởng thai [35] Theo Zeitlin, nguyên nhân gây thai CPTTTC có tới 30-50% bệnh lý liên quan đến mạch máu bao gồm cao huyết áp mãn tính tăng huyết áp liên quan đến thai nghén, tiền sản giật, thiếu máu, huyết khối động - tĩnh mạch [13] Do thiếu dinh dưỡng độc tố (5%), dị tật bẩm sinh (chiếm đến 15%, thường bất thường nhiễm sắc thể, tim bẩm sinh), 20% trường hợp khơng tìm ngun nhân, thai nhỏ xếp nhóm [36] 1.1.4 Hậu thai CPTTTC Nguy thai chết lưu tử cung: Gardosi cộng (2014) thấy thai CPTTTC có nguy cao bị chết lưu buồng tử cung thống kê nguyên nhân thai lưu trình theo dõi thai tác giả nhận thấy có tới 42% thai CPTTTC [37] Nguy mắc bệnh tử vong chu sinh Thai CPTTTC có nguy tử vong, mắc bệnh cao hẳn so với trẻ sơ sinh khơng phải thai CPTTTC có tuổi thai thường để lại nhiều hậu ảnh hưởng đến phát triển thể chất, vận động, tâm thần kinh sinh lý sau trẻ Ngay sau đẻ, trẻ sơ sinh thường gặp số bệnh lý hô hấp (suy hô hấp, ngạt hít phải phân su, viêm phổi), đa hồng cầu, xuất huyết, chảy máu phổi, viêm ruột hoại tử, bệnh võng mạc, hạ đường huyết, hạ canxi máu, hạ thân nhiệt [37] Nguy cao chậm phát triển tinh thần, vận động Về lâu dài, trẻ trước thai CPTTTC có nguy cao chậm phát triển tinh thần, vận động [38], [39] Thornton cộng từ năm 2000 đến 2008 nghiên cứu 113 phụ nữ tiền sản giật có thai nguy chậm phát triển tử cung thấy 26% tử vong, 30% số thai sống có di chứng thần kinh 44% trẻ bình thường [40] Vì vậy, trường hợp thai CPTTTC cần thiết phải đánh giá tình trạng thai, phát sớm trường hợp có rối loạn tuần hồn thai, suy thai mạn tính có ý nghĩa quan trọng, giúp tiên lượng xác định xác thời điểm thích hợp cần ngừng thai nghén để tránh tình trạng lấy thai sớm làm tăng nguy bệnh lý liên quan với thai non tháng trường hợp cố theo dõi thêm, can thiệp muộn làm tăng nguy tử vong, biến chứng, bệnh lý thai, sơ sinh [19], [37], [38] 1.2 Sinh lý tuần hoàn thai nhi 1.2.1 Đặc điểm tuần hoàn thai Hệ thống tuần hoàn thai mạch máu lưu thông mẹ thai, bao gồm dây rốn, bánh rau, mạch máu bánh rau mạch máu thai Tuần hoàn bánh rau với áp lực thấp, lưu lượng tuần hoàn cao chiếm 40% đến 60% lượng tuần hồn tim Ngược lại tuần hồn phổi có áp lực cao, lưu lượng tuần hoàn thấp chiếm 10% đến 20% lưu lượng tuần hồn thai Vai trò tuần hoàn thai mang máu giàu oxy từ bánh rau đến não, tim phần khác thể thai Tuần hồn thai lưu thơng tốt nhờ nhánh nối tắt sinh lý (Shunt), tham gia suốt thời kỳ phát triển thai [40], [41], [42], [43], [44] Máu tim thai máu tuần hoàn thai máu pha trộn, máu giàu oxy lẫn với máu oxy, có nhiều CO2 chất chuyển hóa khác Vì phổi thai chưa hoạt động nên máu nhiều CO cần thải trừ tiếp nhận oxy không thực phổi thai mà trao đổi khoang nhung mao thuộc bánh rau khoang có vai trò phổi thai việc cung cấp oxy cho thai Tuần hồn thai có nhánh nối tắt lớn cho phép máu giàu oxy TMR tim, máu giàu oxy đến quan nhanh bao gồm: nhánh nối tắt qua gan OTM, nối tuần hoàn trở TM cửa TMR với TMC dưới; nhánh nối tắt thứ hai ba hai nhánh nối tắt phải - trái tim lỗ bầu dục (Botal) ÔĐM Lỗ bầu dục nối thông tắt từ tâm nhĩ phải sang tâm nhĩ trái có van Eustache mở vào tâm nhĩ trái Sau sinh, lỗ đóng lại Nhiều nghiên cứu tuần hoàn thai khẳng định có ưu tiên tuần hồn, máu giàu oxy qua OTM từ gan trái lên qua lỗ bầu dục, máu có bão hòa oxy thấp theo TMC tĩnh mạch gan phải tuần hồn xuống tâm thất phải ƠĐM nối ĐMC động mạch phổi, sau sinh ÔĐM tắc Do thời kỳ bào thai trở kháng động mạch phổi cao nên phần lớn lưu lượng máu bơm từ thất phải lên động mạch phổi qua ÔĐM đổ vào quai ĐMC đoạn xuống Sinh lý lưu thơng tuần hồn thai nhi: suốt thời kỳ bào thai, chất dinh dưỡng thai nhi lấy từ tuần hồn mẹ hay nói cách khác tuần hoàn thai nhi gắn chặt với tuần hoàn rau thai Kể từ cuối tháng thứ thai kỳ, máu hệ thống mao mạch rau chứa đầy chất dinh dưỡng Oxy trở thai nhi theo TMR thai (máu đỏ) TMR tới gần TMC máu đỏ có phần qua OTM, phần qua tĩnh mạch cửa vào gan qua tĩnh mạch gan để đổ vào TMC Từ máu đỏ TMR bị trộn lẫn với máu đen hệ TMC đổ vào tâm nhĩ phải Ở máu từ tâm nhĩ phải phần lớn qua lỗ bầu dục sang tâm nhĩ trái, xuống tâm thất trái, đẩy vào tuần hoàn ĐMC ni dưỡng cho thể thai nhi Còn phần máu từ tâm nhĩ phải xuống tâm thất phải đẩy lên phổi qua động mạch phổi phổi chưa hoạt động, trở kháng động mạch phổi cao nên có phần nhỏ, khoảng 11% tổng khối lượng tuần hồn máu lên ni dưỡng cho phổi Khối lượng tuần hoàn phổi tăng dần theo tuổi thai, có vai trò thúc đẩy nhu mổ phổi phát triển tăng số mạch máu phổi Còn phần lớn máu qua ƠĐM sang hệ ĐMC để ni dưỡng cho quan thai nhi sau máu bị oxy hóa có nồng độ oxy thấp chứa sản phẩm chuyển hóa thai theo hai ĐMR trở lại bánh rau thực chu kỳ trao đổi Động mạch vành động mạch cảnh nhánh ĐMC lên, mà tim não hai quan nhận máu giàu oxy Trong trình máu từ bánh rau đến quan trộn lẫn với máu oxy nhiều đoạn với nhiều mức độ khác từ hệ thống tĩnh mạch cửa gan, tĩnh mạch chủ, nhĩ trái, từ tĩnh mạch phổi ÔĐM đoạn đổ vào ĐMC xuống nên nồng độ oxy giảm nhiều so với nồng độ máu TMR [45] 1.2.2 Tuần hoàn tử cung - thai Cung cấp máu đến tử cung động mạch tử cung (ĐMTC), nhánh xuất phát từ động mạch chậu trong, chạy hai bên tử cung tạo vòng nối với nhánh động mạch buồng trứng Như tuần hồn ĐMTC có liên quan trực tiếp tới ni dưỡng thai tử cung Lưu lượng máu ĐMTC từ 50 ml/phút lúc khơng có thai tăng lên đến 700 ml/phút thời điểm cuối quý thai kỳ [44] PHỤ LỤC I PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU NCS (Mã số BN: ) I HÀNH CHÍNH: Họ tên: Năm sinh: Tuổi: Nghề nghiệp: Cán □ Nông dân □ tự □ Khác Trình độ học vấn: □ Phổ thông □ ĐH Khác: Địa : ……………………………………………………………………………… Thành thị □ Nông thôn □ Số ĐT: Mã bệnh án: Chẩn đoán vào viện: Ngày vào viện: ./ ./ 10.Tổng số ngày nằm viện: 8.Ngày viện: / ./ II TIỀN SỬ PARA: Cụ thể: Tiền sử đẻ nhẹ cân: Khơng □ Có □ Tiền sử sảy thai, thai lưu liên tiếp: Khơng □ Có □ Tiền sử nội khoa : Khơng □ Có □ Cao HA: Không □ Lupus : Không □ Hen PQ: Không □ Có □ ĐTĐ: Khơng □ Có □ Có □ Bệnh TM:Khơng □ Có □ Có □ Bệnh Thận-TN: Khơng □ Có □ Hội chứng kháng phospholipid: Khơng □ Nhiễm Rubella q trình mang thai: Khơng □ Có □ Có □ III BỆNH SỬ KCC: / ./ DKS: ./ ./ Ngày giao hợp : / ./ Ngày chuyển phôi: / ./ Tuổi thai lúc vào viện: Theo dõi thai : … tuần … / ngày Không □ TD tại: Bệnh viện PS □ Có □ Trung tâm y tế □ Y tế xã, thôn □ SA ước trọng lượng thai vv: ………….gr Percentile > 10 □ Percentile 5-10 □ Percentile