nhận xét đặc điểm lâm sàng, xquang và di truyền phân tử ở một nhóm bệnh nhân thiếu răng bẩm sinh

Mỗi một mầm răng trong khi phát triển hình thể của nó có thay đổi đôichút, chúng đều có xu hướng tách rời khỏi lá răng, dây biểu bì nối giữa lárăng và nụ biểu bì của mầm răng bị kéo dài

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ PHÒNG

NHËN XÐT §ÆC §IÓM L¢M SµNG, XQUANG

Vµ DI TRUYÒN PH¢N Tö ë MéT NHãM BÖNH NH¢N

THIÕU R¡NG BÈM SINH

Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt

Mã số: 60.72.07.01

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS VÕ TRƯƠNG NHƯ NGỌC

TS NGUYỄN THÙY DƯƠNG

HÀ NỘI – 2014 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nụ cười là một biểu hiện độc đáo trên khuôn mặt chỉ riêng có ở conngười Thành phần chính của nụ cười là bộ răng, một bộ răng đẹp sẽ khiến nụcười trở nên hấp dẫn hơn Nhưng những bất thường về răng sẽ ảnh hưởng tới

sự toàn vẹn của bộ răng, ảnh hưởng tới nụ cười của chúng ta Một trongnhững bất thường về răng thường gặp nhất là hiện tượng TRBS Đây là hiệntượng bất thường của quá trình hình thành và phát triển răng Có thể một hoặcnhiều răng không mọc trên cung hàm, đồng thời không thấy răng hay mầmrăng nằm trong xương hàm trên phim x- quang, và cũng không có dấu hiệunào cho thấy răng đó bị nhổ hay mất vì các lý do khác

Trên thế giới đã có nhiều công trình ngiên cứu về tỉ lệ TRBS với các kếtquả khác nhau, giữa các vùng địa lý và chủng tộc như: Nhật Bản 8,5% [1],Malysia 2,8% [2], NaUy 4,5% [3], Úc 6,3% [4], Hàn Quốc 11,3 % [5] Cácnghiên cứu đều cho thấy hiện tượng TRBS biểu hiện rất đa dạng từ số lượng,

vị trí, hình thái…TRBS còn được phân loại thành thiếu răng đơn độc và thiếurăng nằm trong hội chứng Bệnh loạn sản ngoại bì giảm tiết mồ hôi là loạibệnh TRBS trong hội chứng thường gặp nhất

Nguyên nhân gây ra hiện tượng TRBS có thể là do yếu tố môi trường,

do di truyền, nhưng cũng có thể là do các đột biến gen xảy ra trong quá trìnhphát triển của phôi thai Để tìm hiều nguyên nhân của hiện tượng TRBS,các nhà khoa học cũng như các bác sỹ răng hàm mặt trên thế giới đã tiếnhành rất nhiều công trình nghiên cứu khác nhau [6,7,8] Qua các công trìnhnghiên cứu này, các tác giả đã thống nhất rằng đột biến gen là nguyên nhânchủ yếu gây ra hiện tượng TRBS Các đột biến biểu hiện ra kiểu hình ở cácmức độ nặng nhẹ khác nhau

TRBS gây sai khớp cắn, ảnh hưởng tới sự phát triển của xương hàm, từ

đó dẫn đến mất thẩm mỹ, chức năng nhai bị giảm sút, ảnh hưởng tới tâm lý vàkhả năng giao tiếp của bệnh nhân Vì vậy việc tìm hiểu nguyên nhân gây hiệntượng TRBS để có thể phòng ngừa, đồng thời tư vấn cho bố mẹ của bệnhnhân là việc rất quan trọng Vấn đề này đang ngày càng nhận được sự quantâm nghiên cứu nhiều hơn của các nhà khoa học trên thế giới

Tuy nhiên, cho đến nay ở Việt Nam chưa có một công trình nghiên cứunào về nguyên nhân, cũng như đặc điểm di truyền phân tử gây nên hiện tượngTRBS Để tìm hiểu sâu hơn nữa về đặc điểm và nguyên nhân của hiện tượng

này, chúng tôi chọn đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, xquang và di truyền phân tử ở một nhóm bệnh nhân thiếu răng bẩm sinh”, với hai

CHƯƠNG 1.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Các giai đoạn hình thành và phát triển mầm răng

1.1.1 Nguồn gốc của mầm răng

Về mặt tổ chức học, răng có hai nguồn gốc:

Nguồn gốc biểu mô: ở đây là biểu mô niêm mạc miệng (thuộc ngoại bìhoặc nội bì) ví dụ như: lá răng, cơ quan tạo men

- Nguồn gốc trung mô: như hành răng, túi răng

Ở phôi người mầm răng bắt đầu hình thành từ ngày thứ 28 đến 40 saukhi thụ tinh

Nguồn gốc của ngoại trung mô: Ở phôi, trong quá trình hình thành ốngthần kinh từ máng thần kinh, một nhóm nhỏ tế bào ngoại bì ở vùng cạnh củamáng thần kinh sẽ tách ra khỏi máng để đi đến nằm song song hai bên cạnhống thần kinh và hình thành nên mào thần kinh Tế bào của mào thần kinh tuy

có nguồn gốc ngoại bì nhưng nó vẫn phát triển lỏng lẻo kết hợp với trung môtạo thành một tổ chức gọi là ngoại trung mô Tế bào của ngoại trung mô cókhả năng di cư và tham gia một cách rộng rãi vào sự phát triển của phôi, vìvậy một số tác giả coi nó như lá thai thứ tư

Vai trò của ngoại trung mô:

- Cảm ứng biểu mô niêm mạc miệng để tổ chức này phát triển thành lárăng và sau đó là cơ quan tạo men

- Hình thành hành răng

- Khi cơ quan tạo men đã hình thành thì nó có tác dụng cảm ứng ngượctrở lại đối với tế bào của ngoại trung mô (khi đó là hành răng) để biệt hóathành tạo ngà bào, tham gia vào sự tạo ngà răng

1.1.2 Sự hình thành lá răng và các biểu hiện đầu tiên của quá trình phát

Bên cạnh sự tụ đặc của ngoại trung mô người ta còn thấy sự tụ tậptương tự của mạch máu ở vùng sẽ hình thành răng

Sự hình thành lá răng: khi biểu mô niêm mạc miệng phát triển dày

lên, nó tiến sâu vào trung mô ở dưới để hình thành bức tường lặn biểu bì.Trước đây người ta cho răng bức tường lặn hình thành đầu tiên, bức tườngnày có hình móng ngựa, tương ứng với cung răng sau này Sau đó ở mặt lưỡicủa bức tường lặn biểu bì này sẽ hình thành một lá biểu bì tế bào thoái hóadần từ trên xuống để hình thành một khe, khe này về sau trở thành ngách lợi.Gần đây nhiều tác giả cho rằng: khi biểu mô niêm mạc miệng phát triển đi sâuxuống trung mô ở dưới sẽ hình thành 2 lá biểu bì song song, lá biểu bì ở phíatrước sẽ hình thành ngách lợi, còn lá biểu bì ở phía sau là lá răng tiên phát

Mỗi nửa cung hàm có một lá răng, và đầu trước của hai lá răng ở haibên sau này mới nối với nhau ở đường giữa

1.1.3 Các giai đoạn hình thành và cấu tạo của mầm răng

Hình thành mầm răng là một quá trình liên tục, căn cứ vào những diễn biếnhình thái người ta phân chia sự phát triển của mầm răng thành 3 giai đoạn:

- Giai đoạn nụ

- Giai đoạn mũ

- Giai đoạn chuông

1.1.3.1 Giai đoạn nụ (còn gọi là giai đoạn tăng sinh):

Đặc trưng của giai đoạn này là có một đám tế bào biểu mô hình cầu pháttriển từ các tế bào biểu mô của lá răng hình thành nên “cơ quan men hình nụ”

 Sự hình thành các nụ biểu bì răng sữa

Lá răng phát triển xuống phía dưới, vào trong Vào giai đoạn phôi 25mm (phôi tuần thứ 6-8) ở gần bờ tự do của lá răng xuất hiện 10 nụ biểu bìcách đều nhau phát triển về phía ngách lợi Đó là những nụ biểu bì của mầmrăng sữa Các nụ biểu bì phát triển rất nhanh và có xu hướng tách khỏi lá răngsinh sản nó Thời gian xuất hiện và chi tiết về sự tiến triển có khác nhau theotừng loại răng và hàm trên hay hàm dưới Nhìn chung, nụ mầm răng hàm dướixuất hiện sớm hơn nụ mầm răng hàm trên một chút, đặc biệt là đối với nhómrăng cửa Nụ mầm răng cửa dưới xuất hiện lúc phôi 17mm hay tuần thứ 7,sớm hơn nụ mầm răng cửa trên (phôi 24mm hay tuần thứ 8) Sự tiến triển của

16-nụ mầm răng nanh hàm dưới gần như song song ở cả hai lá răng Nụ của rănghàm sữa thứ nhất xuất hiện lúc phôi 25-30mm (tuần thứ 8-9), nụ của rănghàm sữa thứ hai thì vào lúc phôi 45-50mm (tuần thứ 10-11)

Mỗi một mầm răng trong khi phát triển hình thể của nó có thay đổi đôichút, chúng đều có xu hướng tách rời khỏi lá răng, dây biểu bì nối giữa lárăng và nụ biểu bì của mầm răng bị kéo dài ra rồi bị đứt do nụ biểu bì càngngày càng tách xa lá răng và về phía ngách lợi Bản thân lá răng cũng bị kéo

căng lên và mỏng đi Ở một vài chỗ trong lá răng, tế bào ngừng phát triển,tiêu đi làm cho lá răng có những chỗ khuyết trông như bị rách.

 Sự hình thành các nụ biểu bì răng vĩnh viễn

Ngay khi lá răng bắt đầu có hiện tượng thoái hóa thì đồng thời ở một sốchỗ khác của lá răng cũng thấy có hiện tượng có những bè biểu bì phát triển vềphía lưỡi và hình thành nên lá răng thay thế Lá răng này xuất hiện khi phôi 8-9cm(tháng thứ 3-4) dưới hình thái một diềm biểu bì lồi lõm không đều (giống nhưdiềm ăng-ten lượn sóng) Lá răng thứ phát hay lá răng thay thế này không phải làmột lá biểu bì liên tục như ta thấy ở lá răng tiên phát, mà là một loạt các dải biểu

bì như hình lưới nối với nhau bởi những vùng kém phát triển

Vào tháng thứ 4 của phôi, ở đầu của những dải biểu bì đó sinh ra những

nụ biểu bì của mầm răng nanh và răng cửa vĩnh viễn Nụ biểu bì của mầm răngthay thế răng hàm sữa thứ nhất thì hình thành sau khi đẻ, còn nụ biểu bì của mầmrăng thay thế răng hàm sữa thứ hai được hình thành khi trẻ được khoảng 8 tháng

Vị trí của mầm răng vĩnh viễn đầu tiên ở phía lưỡi hay phía vòm miệng

so với mầm răng sữa, sau đó trong quá trình phát triển, nó di chuyển và nằmngay dưới các răng sữa Đối với mầm răng hàm nhỏ vĩnh viễn thì cuối cùng

sẽ nằm ở giữa các chân răng sữa về phía ngách lợi

 Sự hình thành các nụ biểu bì răng hàm lớn vĩnh viễn

Khác với các nụ biểu bì của các răng vĩnh viễn khác, các nụ biểu bì củarăng hàm lớn vĩnh viễn không phát sinh trực tiếp từ lá răng mà hình thành từđoạn phát triển kéo dài về phía xa của nó

Từ bờ tự do của các đầu xa của lá răng xuất hiện một dây biểu bì pháttriển về phía xa, và đây sẽ là đoạn hình thành các nụ biểu bì của răng hàm lớnvĩnh viễn

Vào lúc phôi được 9cm (phôi tháng thứ 3 hoặc 4) nụ biểu bì mầm rănghàm lớn vĩnh viễn thứ nhất xuất hiện ngay cạnh mặt xa của mầm răng hàmsữa thứ hai Sau đó dây biểu bì tiếp tục phát triển lan về phía xa và hình thành nụbiểu bì của mầm răng hàm lớn thứ hai vào lúc trẻ được khoảng 9 tháng, cuối cùng

nó cho nụ biểu bì của mầm răng khôn vào khoảng lúc đứa trẻ lên 4 tuổi

Mỗi nụ biểu bì của răng hàm lớn vĩnh viễn đều lần lượt xuất hiện ở vịtrí giữa mặt xa của mầm răng phía gần kế cận và cành lên xương hàm dưới(đối với xương hàm dưới) Cành lên của xương hàm dưới sẽ lùi dần về phía

xa cùng với sự phát triển của hàm và hốc miệng Khoảng giữa của cành lênxương hàm dưới và mầm răng phía gần kế cận thường chỉ đủ cho sự mọc răngbình thường của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất và thứ hai, nhưng với răngkhôn thì không phải lúc nào cũng đủ chỗ do vậy rất hay bị mọc lệch

1.1.3.2.Giai đoạn mũ

Các tế bào trung mô hình thành một nhú đồng thời cơ quan men lõmxuống tạo nên một mũ trên nhú răng (gai liên kết) Các tế nào xung quanh cơquan men và nhú răng phân chia và tạo thành một lớp tế bào ngoại trung mô

tụ đặc gọi là bao răng hay túi răng Đến giai đoạn này mầm răng bao gồm: cơquan men, nhú răng và bao răng

Mầm răng khi hình thành gồm hai thành phần: phần biểu bì và phầntrung mô Phần biểu bì lúc đầu chỉ là một nụ biểu bì Người ta thấy liên bào ởphần giữa nụ, chỗ tiếp giáp với trung mô hay gai liên kết của mầm răng là pháttriển hơn cả để hình thành nên nhân men Tế bào của nhú răng chỗ tiếp giáp vớinhân men cũng phát triển mạnh, tiếp theo đó các liên bào ở ngoại vi nụ biểu bìcũng đến lượt sinh sản một cách tích cực Kết quả của sự phát triển đó dẫn đến sựthay đổi dần dần về hình thể của hai thành phần nói trên của mầm răng

Cùng với sự thay đổi dần dần về hình thể, các tế bào trong các thành phầncủa mầm răng cũng dần dần có sự biệt hóa để chuyển sang giai đoạn chuông

1.1.3.3.Giai đoạn chuông

Đây là giai đoạn biệt hóa của mầm răng (khác với hai giai đoạn trước làmầm răng chỉ tiếp tục lớn lên về kích thước) Trong giai đoạn này mầm răng

có hai đặc điểm chính là:

Sự tiếp xúc giữa biểu mô men lớp trong với tế bào của nhú răng (kếtquả của quá trình phát triển từ giai đoạn mũ sang giai đoạn chuông) xác địnhhình thể tương lai của thân răng

Sự biệt hóa để tạo thành nguyên bào men, nguyên bào ngà cũng nhưmột chuỗi biệt hóa của các tế bào khác của mầm răng

Hình 1.1 Các giai đoạn hình thành và phát triển răng [9]

1 Sự dày lên của ngoại bì; 2 Giai đoạn nụ

3 Giai đoạn mũ 4 Giai đoạn chuông; 5.Răng mọc

1.2 Tổng quan về thiếu răng bẩm sinh

1.2.1 Định nghĩa

Một răng được chẩn đoán là thiếu bẩm sinh khi răng đó không mọctrong khoang miệng và không biểu hiện trên xquang, đồng thời không cóbằng chứng gì cho thấy nó bị mất do các nguyên nhân khác như: nhổ răng,mất răng do tai nạn, sâu răng…

Khoảng 3 tuổi các răng sữa sẽ mọc đầy đủ và các răng vĩnh viễn mọcđầy đủ (ngoại trừ răng hàm lớn thứ ba) vào khoảng 12 tới 14 tuổi Vì vậy, nếuchỉ bằng việc khám lâm sàng thì trẻ em 3- 4 tuổi phù hợp để chẩn đoán thiếurăng sữa bẩm sinh, và trẻ từ 12 – 14 tuổi phù hợp để chẩn đoán thiếu răngvĩnh viễn bẩm sinh (ngoại trừ răng hàm lớn thứ ba) Tùy thuộc vào từng nhómrăng, phim xquang có thể chẩn đoán TRBS sớm hơn Nên sử dụng phimpanorama kết hợp với thăm khám lâm sàng để chẩn đoán các bất thường trongquá trình phát triển răng [10] Tất cả các răng sữa và mầm răng hàm lớn thứnhất vĩnh viễn sẽ được nhìn thấy trên xquang lúc mới sinh Thân RHN nhỏthứ nhất, RHN thứ hai và hàm lớn vĩnh viễn thứ hai bắt đầu khoáng hóa lúcgần 2 tuổi, và tất cả các thân răng vĩnh viễn ngoại trừ răng hàm lớn thứ ba bắtđầu khoáng hóa lúc 6 tuổi Sự hình thành răng hàm lớn thứ ba rất thay đổi.Thường khoảng 8 – 10 tuổi bắt đầu xuất hiện hình ảnh răng hàm lớn thứ batrên xquang, đôi khi xuất hiện rất muộn (14 tới 18 tuổi) [10] Sự hình thành

bộ răng kéo dài trong nhiều năm, giai đoạn khoáng hóa khác nhau phụ thuộcvào chủng tộc, giới, gia đình và từng cá nhân Đặc biệt, RHN thứ hai có thểbắt đầu khoáng hóa rất chậm, và có thể chẩn đoán sai thiếu răng trên xquang

Vì vậy, chẩn đoán thiếu răng ở bộ răng vĩnh viễn nên được thực hiện sau 6tuổi [10] ngoại trừ răng hàm lớn thứ ba, và sau 10 tuổi nếu cần nghiên cứurăng hàm lớn thứ ba

1.2.2 Phân loại thiếu răng

Một số nhà nghiên cứu đã phân loại thiếu răng thành thiếu răng đơn độc

và thiếu răng trong hội chứng

Phân loại khác là phân loại theo số lượng răng thiếu và mức độ thiếurăng Rất ít khi gặp thiếu răng ở bộ răng sữa, trong khi hiện tượng thiếu răng

ở bộ răng vĩnh viễn khác nhau ở các chủng tộc và các giới

Theo phân loại mã bệnh của tổ chức Y tế thế giới WHO, TRBS có mãICD-10 K00.0 (WHO 2010) và được chia thành ba loại như sau:

 Không răng (Anodontia): Hoàn toàn không có sự phát triển của răng ở mộthoặc hai hàm Thường rất hiếm khi xảy ra ở cả hai hệ răng, có thể chỉ xảy

Hình 1.2: Hình minh họa hiện tượng thiếu ít răng [11].

Hình 1.3: Hình minh họa hiện tượng thiếu nhiều răng [11]

Hình 1.4: Hình minh họa hiện tượng không răng [11]

1.2.3 Nguyên nhân gây thiếu răng bẩm sinh

1.1.1.1.Các yếu tố môi trường

Các yếu tố môi trường gây TRBS theo nhiều cách khác nhau [13], cóthể chia thành hai nhóm: xâm nhập và không xâm nhập Các yếu tố này có thểtác động độc lập hoặc tăng thêm ảnh hưởng tới vị trí và sự phát triển tự nhiêncủa răng

Các yếu tố xâm nhập bao gồm: gãy xương hàm, các phẫu thuật ở xươnghàm, nhổ răng sữa sớm, thay đổi áp lực cơ ở má hay lưỡi Những yếu tố nàygây ảnh hưởng tới sự phát triển và vị trí của mầm răng dẫn tới thiếu răng,răng ngầm [14,15]

Sự phát triển răng bị tác động không thể hồi phục bởi các tác nhân hóahọc và tia xạ, phụ thuộc vào tuổi tác và liều lượng, càng về sau càng cho thấy

sẽ gây ra những hậu quả nặng nề [16,17] Ngoài ra, sự phát triển răng cũng bịảnh hưởng bởi tình trạng thiếu dinh dưỡng, ốm nặng của bà mẹ mang thai vàtrẻ nhỏ [15]

Có sự phát triển tương đồng giữa thần kinh và mô cứng [18], hiệntượng thiếu răng kết hợp với sự phát triển của các đường phân bố thần kinhchính [20, 21], những vùng thường hay bị thiếu răng nhất là những vùng nằm

ở tận cùng của thần kinh chi phối Bất thường ở thân não không ảnh hưởng tới

sự phát triển của răng [21], điều này chứng tỏ rằng hiện tượng thiếu răng bịảnh hưởng bởi sự phát triển của thần kinh tại chỗ nhiều hơn là sự phát triểnthần kinh trung ương.

1.1.1.2 Các yếu tố di truyền

Thiếu răng đơn độc hoặc theo gia đình và thường được báo cáo nhiềunhất là do di truyền theo gen trội [22, 23], nó biểu hiện thành các kiểu hìnhkhác nhau như số lượng và vị trí răng mất hay các thay đổi khác ở răng Tuynhiên, di truyền theo gen lặn [24], liên kết trên nhiễm sắc thể giới tính X [25]

và di truyền đa gen cũng được báo cáo

Thiếu răng theo dòng họ chủ yếu di truyền trội nhiễm sắc thể thường,với các mức độ biểu hiện khác nhau [26, 27] Tuy nhiên, thiếu răng di truyềnlặn nhiễm sắc thể thường (trên nhiễm sắc thể 16q12.1) cũng được báo cáotrong một dòng họ ở Pakistani [24] và một báo cáo khác về các bệnh nhânngười Phần Lan có kiểu thiếu răng đặc biệt (di truyền lặn thiếu răng cửa).Đáng chú ý là bệnh nhân thiếu cả răng cửa sữa và răng cửa vĩnh viễn [28].Thiếu răng có thể di truyền liên kết với nhiễm sắc thể giới tính [29,30] hoặckiểu di truyền đa gen [31]

Gần đây, bằng việc sử dụng phương pháp phân tích liên kết trên bản đồgen bệnh ở người; sau đó là phân tích hiện tượng đột biến của các gen dựtuyển (gen ứng viên), vị trí biểu hiện trong khoảng dự tuyển Các phươngpháp này đã xác định được những bằng chứng trực tiếp làm cơ sở di truyềncủa hiện tượng thiếu răng Nhờ bản đồ gen người đã xác định được ít nhất balocus trên nhiễm sắc thường có thể gây thiếu răng là : MSX1 [32], PAX9 [33]

và một locus chưa xác định được trên nhiễm sắc thể số 10 [34] Ngoài ra, trênnhiễm sắc thể giới tính X là gen EDA, EDAR hoặc EDARADD

1.2.4 Đặc điểm của hiện tượng thiếu răng

Ngoại trừ răng hàm lớn thứ ba, các răng vĩnh viễn thường bị thiếu bẩmsinh là: RHN thứ hai hàm dưới (41%), RCB hàm trên (23%), RHN thứ haihàm trên (21%) và RC hàm dưới (6%) [4] Chủ yếu thường gặp thiếu răngđơn độc Tuy nhiên, thiếu răng cũng thường kết hợp với các bất thường khác

và việc điều trị nắn chỉnh răng sẽ trở nên phức tạp

1.1.1.3 Thiếu răng kết hợp với các bất thường răng khác

 Chậm hình thành và mọc răng

Thiếu răng thường kết hợp với hiện tượng chậm hình thành và mọcRHN và hàm lớn Rune và Sarnas [35] đã báo cáo rằng: ở những bệnh nhânthiếu từ 6-7 răng (bao gồm cả răng hàm lớn thứ ba), răng hình thành chậmhơn trung bình 1,8 năm với nam và 2,0 năm với nữ so tuổi thực Thường cóhiện tượng chậm hình thành răng ở bên cung hàm đối diện với bên cung hàm

bị thiếu răng

 Giảm kích thước và hình dạng răng

Những bệnh nhân bị TRBS có hiện tượng giảm kích thước gần-xathân răng của những răng còn lại [36] Mối liên quan giữa thiếu răng vàhình thái học thân răng hàm lớn cũng được chứng minh Điển hình nhấtcủa hiện tượng giảm kích thước thân răng kết hợp với TRBS là RCB hàmtrên nhỏ hoặc hình chêm

 Răng mọc lệch lạc

Khoảng 2% người da trắng có răng nanh hàm trên lệch lạc Báo cáo củaBecker [37] đã chứng tỏ rằng răng nanh lạc chỗ và RCB hàm trên thiếu hoặchình chêm xuất hiện đồng thời

Ngoài ra, còn gặp các răng khác mọc lệch lạc Biểu hiện thường gặpnhất của thiếu răng là thiếu RHN thứ hai và giảm kích thước răng cửa bênhàm trên kết hớp với lệch lạc răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất [38].

 Răng hàm sữa mọc không đủ chiều cao

Có sự tác động qua lại giữa hiện tượng mọc không đủ chiều cao củarăng hàm sữa và ngừng phát triển của RHN vĩnh viễn [38] Từ 18 – 22% đốitượng nghiên cứu có sự ngừng phát triển của RHN thứ hai kết hợp với hiệntượng mọc không đủ chiều cao của răng hàm sữa [38], trong khi tỉ lệ mọckhông đủ chiều cao trong dân số là 10% [39]

 Chân răng ngắn

Thiếu răng gặp ở 46% bệnh nhân có chân răng ngắn ở một số răng vĩnhviễn, bất thường chân răng ngắn thường hay gặp nhất là RC giữa và RHNhàm trên [40]

 Xoay răng hàm nhỏ hay răng cửa bên hàm trên

Baccetti [38] đã thực hiện một nghiên cứu với 1620 đối tượng nghiêncứu và nhóm chứng là 1000 để tìm tỉ lệ răng xoay kêt hớp với thiếu các răng

đó ở nửa cung hàm đối diện Nghiên cứu này kết luận rằng xoay RHN thườngkết hớp với thiếu RCB hàm trên bẩm sinh Sự kết hợp giữa thiếu răng cửa bênhàm trên một bên và xoay răng cửa bên ở cung hàm đối diện, giữa thiếu rănghàm nhỏ một bên và xoay răng hàm nhỏ ở nửa cung hàm bên kia

1.1.1.4 Thiếu răng trong hội chứng

Có một số hội chứng gây bất thường ở răng và các cơ quan khác Trongcác tài liệu về dị tật ở Anh có 150 hội chứng gây thiếu răng [41] Sau đây làmột số hội chứng thường gặp nhất được miêu tả

 Khe hở môi – vòm miệng

TRBS là bất thường về răng thường gặp nhất ở những bệnh nhân bịKHMVM Tỉ lệ TRBS tăng lên khi bệnh nhân bị KHMVM nặng hơn Tỉ lệTRBS tăng lên khi bệnh nhân bị KHMVM nặng hơn và thay đổi giữa cácnhóm dân số Tỉ lệ của TRBS chiếm 10% đến 68% trong số các bệnh nhân bịcác loại KHMVM ở Phần Lan, 10% ở khe hở môi, 33% khe hở vòm miệng,49% khe hở một bên và 68% ở bệnh nhân bị KHMVM hai bên [42] RCBhàm trên thường hay bị thiếu nhất ở những bệnh nhân bị khe hở, gặp ở cả bộrăng sữa và răng vĩnh viễn

 Hội chứng Pierre Robin

Hội chứng Piere Robin gồm khe hở vòm miệng, cằm nhỏ, sa lưỡi (lưỡiđặt ở vị trí phía sau và xuống dưới), 50% bị TRBS (ngoại trừ răng hàm lớnthứ ba) Những bệnh nhân bị mắc hội chứng Pierre Robin thường gặp TRBS ởhàm dưới hơn những bệnh nhân bị KHMVM [43]

 Hội chứng Van der Woude

Bệnh nhân mắc hội chứng Van der Woude di tryền trội nhiễm sắc thểthường kết hợp kết hợp với KHMVM và vết lõm ở môi dưới có tỉ lệ thiếurăng rất cao (69%) [44]

 Hội chứng Rieger

Nguyên nhân gây ra hội chứng Rieger là do đột biến gen RIEG nằmtrên nhiễm sắc thể 4 ở đoạn q25-q26 Đây là một bệnh hiếm gặp với tỉ lệ thấphơn 1/200000 tổng dân số [45]

Hội chứng này ảnh hưởng chính là đến mắt của bệnh nhân Bên cạnh đócòn có các thiểu sản về cung hàm, bộ xương, sụn Merckel, dị tật cơ quan sinhdục ngoài

Ngoài ra, bệnh nhân mắc hội chứng này có có các biểu hiện về bấtthường răng như thiếu ít răng, thường thiếu các răng như răng cửa sữa và răngcửa vĩnh viễn, răng hàm nhỏ, bất thường về hình dáng răng như các răng cửahình hạt gạo.

 Hội chứng Down [46]

Là một bệnh thường gặp do đột biến gen tác động lên nhiễm sắc thể số

21 làm tăng thêm một chiếc của nhiễm sắc thể này Hội chứng này còn có têngọi khác là tam bội nhiễm sắc thế 21

Bệnh nhân mắc hội chứng này thường có gương mặt giống nhau, gáyphẳng, mũi bé, gương mặt tròn Bên cạnh đó, các bệnh nhân mắc hội chứngtam bội nhiễm sắc thể 21 còn có các dị tật bẩm sinh như dị tật về tim, tiêuhóa, các cơn động kinh, bệnh bạch cầu, chứng ngừng thở khi ngủ, trí tuệ kémphát triển

Ngoài ra, xét trên phương diện về bất thường răng thì các bệnh nhânnày thường bị thiếu các răng với tỉ lệ 23-47% như răng cửa bên hàm trên, cácrăng cửa hàm dưới, các răng hàm nhỏ và răng hàm lớn thứ ba

Theo các nghiên cứu thì 50% bệnh nhân mắc hội chứng này đều có bathể bất thường hình dạng răng kèm theo như răng cửa hình cáng cuốc, răng bò

và răng sinh đôi

 Hội chứng Wolf-Hirshhorn [47]

Cũng là một hội chứng thuộc đột biến gen với tỉ lệ 1/50000 trong dân

số, Wolf được đặc trưng bởi kiểu hình bất thường sọ mặt Các bệnh nhân mắchội chứng này thường có hộp sọ bé, nhân trung ngắn, cằm bé, góc hàm thấp,tai dị dạng

Ngoài ra, bệnh nhân mắc hội chứng Wolf còn có các triệu chứng toànthân khác như thiểu năng trí tuệ, cơn động kinh, dị tật tim bẩm sinh, các vấn

đề về thận và cơ quan sinh dục

Bên cạnh đó, một nửa số bệnh nhân mắc hội chứng này còn có các biểuhiện về hàm mặt như khe hở hàm ếch, các bất thường về hình dạng răng nhưrăng cực bé, thiếu các răng vĩnh viễn.

 Di truyền lặn thiếu răng cửa (Hội chứng RIH - Recessive incisor hypodontia)[28]

Dạng thiếu răng đặc biệt này di truyền lặn nhiễm sắc thể thường Cácbệnh nhân mắc hội chứng này thường có các biểu hiện toàn thân như hensuyễn, dị ứng và các vấn đề về da (chàm)

Bên cạnh đó, bệnh nhân còn biểu hiện thiếu răng, thường thiếu các RChàm dưới và RC bên hàm trên

 Loạn sản ngoại bì

Thuật ngữ loạn sản ngoại bì (Ectodermal dysplasias - EDs) để chỉ một

nhóm không đồng nhất các bệnh ảnh hưởng tới tổ chức ngoại bì như: tóc,răng, móng và các tuyến Tình trạng bệnh chỉ có các đặc điểm của các tổ chứcngoại bì đơn thuần thì được gọi là loạn sản ngoại bì (ED) Tình trạng bệnh cócác triệu chứng của ngoại bì kết hợp với cá dị dạng khác được gọi là hộichứng loạn sản ngoại bì Có hơn 150 bệnh loạn sản ngoại bì được miêu tả vàđược phân loại trong 11 phân nhóm lâm sàng [48], với các bằng chứng về sựthay đổi trong kiểu di truyền cũng như tính di truyền không đồng nhất

Bệnh loạn sản ngoại bì bao gồm các dạng sau: liên kết với nhiễm sắc thểgiới tính, di truyền trội nhiễm sắc thể thường, di truyền lặn nhiễm sắc thể thường

Bệnh loạn sản ngoại bì gồm nhiều hội chứng khác nhau gây ảnh hưởngtới các tổ chức ngoại bì và gây thiếu răng [49], bao gồm:

- Loạn sản ngoại bì giảm tiết mồ hôi (HED hay EDA)

- Hội chứng loạn sản ngoại bì có KHM/VM và thiếu ngón (EEC)

- Hội chứng loạn sản ngoại bì kết hợp với KHM/VM (CLPED1)

- Hội chứng Bloch-Sulberger (Nhiễm sắc tố khắp nơi – Incontinentiapigmenti: IP)

- Loạn sản ngoại bì giảm tiết mồ hôi và thiếu hụt miễn dịch (HED-ID)

- Hội chứng miệng – mặt – ngón chân loại 1(OFD1)

- Hội chứng răng – móng Witkop

- Hội chứng Book (PHC)

- Loạn sản tóc – móng – da – răng

1.3 Loạn sản ngoại bì giảm tiết mồ hôi (Hypohidrotic ectodermal

dysplasia - EDA hoặc HED)

Loạn sản ngoại bì giảm tiết mồ hôi (hay EDA) là thể bệnh loạn sảnngoại bì thường gặp nhất và được biết rõ nhất Bệnh di truyền lặn liên kết vớinhiễm sắc thể giới tính X, hiếm khi tồn tại kiểu di truyền trội và lặn nhiễm sắcthể thường

- TRBS, thường thiếu nhiều răng hoặc không răng Những răng còn lạithường có kích thước nhỏ hơn bình thường và hình dạng thay đổi, các răngtrước thường có thân răng hình nón Buồng tủy răng hàm lớn thường bị kéodài ra

Nữ giới mang gen EDA biểu hiện kiểu hình nhẹ hơn, mức độ phụ thuộcvào kết quả của hiện tượng khử hoạt tính của nhiễm sắc thể X Di truyền lặnliên kết với nhiễm sắc thể giới tính X, nữ giới là người mang gen bệnh.Khoảng 70% các trường hợp người mang gen bệnh loạn sản ngoại bì ditruyền giảm tiết mồ hôi biểu hiện một số đặc điểm của bệnh Những triệuchứng này thường nhẹ và thường biểu hiện là thiếu một vài răng hay răng bấtthường, tóc thưa, giảm nhẹ chức năng của tuyến mồ hôi Tuy nhiên, cũng cónhững người mang gen bệnh có triệu chứng nặng hơn [50]

Bệnh nhân bị loạn sản ngoại bì giảm tiết mồ hôi có kiểu mặt đặc trưnggồm: trán nhô, môi dày và mũi tẹt Các đặc điểm khác bao gồm: da quanh mắt

có màu tối, nhăn và mỏng; các bệnh về da mạn tính như eczema; mũi giảmkhả năng ngửi

Hình 1.5 Hình ảnh bệnh nhân bị loản sản ngoại bì giảm tiết mồ hôi [51]

1.3.2 Đặc điểm đi truyền phân tử

Loạn sản ngoại bì giảm tiết mồ hôi là bệnh di truyền lặn liên kết vớinhiễm sắc thể giới tính X, do đột biến gen EDA, EDAR và EDARADD.Những gen này điều hòa hoạt động tổng hợp các protein, những protein cùnghoạt động trong sự phát triển ba tháng đầu của phôi thai Những protein nàykích thích hoạt động phối hợp giữa hai lớp tế bào: ngoại bì và trung bì Khiphôi thai ở giai đoạn sớm, nhiều cơ quan và mô của cơ thể hình thành chủ yếu

từ các tế bào này Sự phối hợp hoạt động giữa ngoại bì- trung bì là rất cầnthiết đề hình thành nên các cấu trúc xuất phát từ ngoại bì, bao gồm: da, tóc,móng, răng, và tuyến mồ hôi

Đột biến gen EDA, EDAR hoặc EDARADD ngăn ngừa sự phối hợphoạt động bình thường giữa ngoại bì và trung bì, làm suy giảm sự phát triểnbình thường của tóc, tuyến mồ hôi và răng Các tổ chức ngoại bì này hìnhthành không đầy đủ dẫn tới các đặc điểm đặc trưng của bệnh loạn sản ngoại bìgiảm tiết mồ hôi

Đã xác định được vị trí đột biến trên gen EDA là Xq12-q13.1[52] Sảnphầm protein của gen EDA là ectodysplasin, đó là một thành phần nằm trongnhóm yếu tố hoại tử u (TNF) và có chức năng như một phân tử dẫn truyền tínhiệu trong quá trình tạo hình thái biểu mô [53]

Bệnh loạn sản ngoại bì có thể do đột biến gen trên nhiễm sắc thểthường, được xác định ở nhiễm sắc thể số 2 (2q11-q13), nó mã hóa receptorTNF (TNFR) gọi là Edar [52] Loạn sản ngoại bì di truyền lặn trên nhiễm sắcthể thường, những người mang gen dị hợp tử không có các đặc trựng củabệnh, không giống như di truyền liên kết với nhiễm sắc thể giới tính X, bệnhnhân nữ mang gen bệnh có các biểu hiện nhẹ của bệnh [50]

Hình 1.6: Phả hệ của một dòng họ ở Trung Quốc bị loạn sản ngoại bì [54]

+ Hình vuông: Nam giới

+ Hình tròn: Nữ giới

+ Những bệnh nhân bị bệnh biểu thị bằng hình đen

+ Những bệnh nhân không bệnh biểu thị bằng hình trắng

+ Hinh tròn có chấm đen ở giữa biểu thị cho người mang gen bệnh

1.4 Điều trị cho bệnh nhân bị thiếu răng bẩm sinh

Điều trị cho những bệnh nhân bị TRBS, đặc biệt là những bệnh nhân bịmắc bệnh loạn sản ngoại bì là một kệ hoạch điều trị phức tạp, phối hợpnhiều chuyên khoa Cần có sự hợp tác tốt của các bác sỹ chỉnh hình răngmặt, bác sỹ phục hình răng, bác sỹ da liễu và bác sỹ tâm lý Trong khuônkhổ của đề tài chúng tôi chỉ bàn luận về kế hoạch điều trị trong răng hàmmặt cho bệnh nhân

Với những bệnh nhân bị thiếu răng ít có thể nắn chỉnh răng để đóngkhoảng hoặc làm phục hình răng

Với những bệnh nhân bị thiếu răng nhiều hay không răng có thể làmhàm giả tháo lắp, cấy ghép implant cho bệnh nhân

Bảng 1.1 Tổng hợp tỉ lệ thiếu răng vĩnh viễn bẩm sinh ở một số nước

Quốc gia Tỉ lệ (%) Răng thường bị thiếu nhiều nhất TLTKNhật Bản 8,5 Răng hàm nhỏ thứ hai hàm dưới [1]

Châu Âu 5,5 Răng hàm nhỏ thứ hai hàm dưới [4]

Thụy Điển 7,4 Răng hàm nhỏ thứ hai hàm dưới [57]

Hàn Quốc 11,3 Răng hàm nhỏ thứ hai hàm dưới [5]

Từ các nghiên cứu trên có thể rằng các chủng tộc khác nhau thì có tỉ

lệ thiếu răng khác nhau Kết quả khác nhau có thể do sự thay đổi trongphương pháp chọn mẫu, phương pháp thu thập số liệu và tuổi của đối tượngnghiên cứu

1.5.2 Lịch sử nghiên cứu hiện tượng thiếu răng vĩnh viễn bẩm sinh

Từ lâu các nhà khoa học cũng như các bác sỹ răng hàm mặt đã cố gắng

để giải thích hiện tượng thiếu răng Các tác giả đã giải thích nguyên nhân của