Nhận xét đặc điểm lâm sàng, xquang và kết quả phẫu thuật răng khôn hàm dưới mọc lệch, ngầm khó dưới gây mê nội khí quản

Đặt vấn đềRăng khôn hàm dưới (RKHD) mọc lệch, ngầm rất hay gặp trong chuyên ngành Răng Hàm Mặt (RHM). Răng mọc ở lứa tuổi trưởng thành khi các răng khác đã mọc ổn định trên cung hàm vì vậy RKHD mọc lệch, ngầm do thiếu chỗ có thể gây ra tai biến, biến chứng ảnh hưởng đến sức khoẻ cho bệnh nhân như: Viêm tổ chức liên kết, viêm túi răng khôn, áp xe quanh răng ,viêm hạch vùng dưới hàm, viêm lợi, viêm xương, sâu mặt xa răng 7, nặng hơn nữa gây nhiễm trùng huyết có thể tử vong 2,3,5,7 12,14. ..Khi khám phát hiện ra RKHD mọc lệch, ngầm có nguy cơ hay đã gây ra tai biến, biến chứng thì việcphẫu thuật nhổ RHKD mọc lệch, ngầm không phải là dễ, vì RKHD lệch, ngầm thường đa dạng, rất phức tạp về vị trí, hình thể thường kẹt ở răng 7 và cành lên xương hàm dưới hoạc ngầm sâu trong xương, chân răng thường có hình thái phức tạp và bất định. Chính vì những nguyên nhân trên nên việc phẫu thuật nhổ RKHD mọc lệch , ngầm gặp rất nhiều khó khăn Những bệnh nhân có RKHD mọc lệch , ngầm thường ở cả 2 bênviệc phẫu thuật nhổ răng trên ghế thường chỉ thực hiện được 1 răng trong 1 đợt phẫu thuật .Những trường hợp răng có độ khó nhổ cao ngầm sâu trong xương hoạc có biến chứng khít hàm thì việc nhổ răng trên ghế sẽ rất khó thực hiện Hầu hết các bệnh nhân được chuyển đến điều trị tại khoa phẫu thuật hàm mặt do tiên lượng khó như :+ BiÕn chứng do mọc răng 8 ( ápxe cơ cắn , nang thân răng ,viêm mô tế bào, viêm xương...)+ Răng mọc lệch, ngầm bÊt thường về vị trí ,chân răng và hình thể+ Có chỉ định nhổ cả 4 răng hoạc 6 8 răng trong một thì nhằm rút ngắn thời gian điều trị chỉnh nha Hầu hết, sự nhận biết về mối nguy cơ gây biến chứng RKHD mọc lệch ,ngầm của bệnh nhân còn rất hạn chế, việc khám sức khỏe răng miệng định kỳchưa được tiến hành rộng rãi và thường xuyên nhất là tâm lý sợ phẫu thuật nhổ răng khôn vì đau, gây tai biến, biến chứng có hại cho sức khoẻ ,vì vậy bệnh nhân tự điều trị nếu không khỏi mới đến khám tại các cơ sở RHM do đó dẫn đến các biến chứng nặng hơn ảnh hưởng nhiều đến sức khoẻ cũng như tốn kém về kinh tếTới nay ở Việt Nam đã có nhiều đề tài tập trung nghiên cứu về hình thái lậm sàng ,X quang và kết quả phẫu thuật RKHD mọc lệch, ngầm. Các đề tài phần lớn tập trung nghiên cứu phẫu thuật nhổ RKHD trên ghế răng, chưa có nghiên cứu nào về phẫu thuật nhổ RKHD khó dưới gây mê NKQ. Để góp phần đánh giá toàn diện, nâng cao hơn nữa hiệu quả và tính an toàn cho phẫu thuật nhổ RKHD mọc lệch, ngầm.Chóng tôitiếnhành nghiên cứu đề tài < Nhận xét đặc điểm lâm sàng ,X quang và đánh giá kết quả phẫu thuật RKHD mọc lệch , ngầm khó dưới gây mê nội khí quản > với hai mục tiêu1 – Mô tả đặc điểm lâm sàng, X quang của RKHD mọc lệch, ngầm khó.2 Đánh giá kết quả phẩu thuật RKHD mọc lệch, ngầm khó dưới gây mê nội khí quản.

Đặt vấn đề

Răng khôn hàm dưới (RKHD) mọc lệch, ngầm rất hay gặp trong chuyênngành Răng - Hàm - Mặt (RHM) Răng mọc ở lứa tuổi trưởng thành khi cácrăng khác đã mọc ổn định trên cung hàm vì vậy RKHD mọc lệch, ngầm dothiếu chỗ có thể gây ra tai biến, biến chứng ảnh hưởng đến sức khoẻ cho bệnhnhân như: Viêm tổ chức liên kết, viêm túi răng khôn, áp xe quanh răng ,viêmhạch vùng dưới hàm, viêm lợi, viêm xương, sâu mặt xa răng 7, nặng hơn nữagây nhiễm trùng huyết có thể tử vong [2,3,5,7] [12,14]

Khi khám phát hiện ra RKHD mọc lệch, ngầm có nguy cơ hay đã gây ratai biến, biến chứng thì việc phẫu thuật nhổ RHKD mọc lệch, ngầm khôngphải là dễ, vì RKHD lệch, ngầm thường đa dạng, rất phức tạp về vị trí, hìnhthể thường kẹt ở răng 7 và cành lên xương hàm dưới hoạc ngầm sâu trongxương, chân răng thường có hình thái phức tạp và bất định Chính vì nhữngnguyên nhân trên nên việc phẫu thuật nhổ RKHD mọc lệch , ngầm gặp rấtnhiều khó khăn

Những bệnh nhân có RKHD mọc lệch , ngầm thường ở cả 2 bên việcphẫu thuật nhổ răng trên ghế thường chỉ thực hiện được 1 răng trong 1 đợtphẫu thuật Những trường hợp răng có độ khó nhổ cao ngầm sâu trong xươnghoạc có biến chứng khít hàm thì việc nhổ răng trên ghế sẽ rất khó thực hiện Hầu hết các bệnh nhân được chuyển đến điều trị tại khoa phẫu thuậthàm mặt do tiên lượng khó như :

+ BiÕn chứng do mọc răng 8 ( ápxe cơ cắn , nang thân răng ,viêm mô tếbào, viêm xương )

+ Răng mọc lệch, ngầm bÊt thường về vị trí ,chân răng và hình thể

+ Có chỉ định nhổ cả 4 răng hoạc 6 - 8 răng trong một thì nhằm rút ngắnthời gian điều trị chỉnh nha

Hầu hết, sự nhận biết về mối nguy cơ gây biến chứng RKHD mọclệch ,ngầm của bệnh nhân còn rất hạn chế, việc khám sức khỏe răng miệngđịnh kỳ chưa được tiến hành rộng rãi và thường xuyên nhất là tâm lý sợ phẫuthuật nhổ răng khôn vì đau, gây tai biến, biến chứng có hại cho sức khoẻ ,vìvậy bệnh nhân tự điều trị nếu không khỏi mới đến khám tại các cơ sở RHM

do đó dẫn đến các biến chứng nặng hơn ảnh hưởng nhiều đến sức khoẻ cũngnhư tốn kém về kinh tế

Tới nay ở Việt Nam đã có nhiều đề tài tập trung nghiên cứu về hình tháilậm sàng ,X quang và kết quả phẫu thuật RKHD mọc lệch, ngầm Các đề tàiphần lớn tập trung nghiên cứu phẫu thuật nhổ RKHD trên ghế răng, chưa cónghiên cứu nào về phẫu thuật nhổ RKHD khó dưới gây mê NKQ Để gópphần đánh giá toàn diện, nâng cao hơn nữa hiệu quả và tính an toàn cho phẫuthuật nhổ RKHD mọc lệch, ngầm Chóng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

< Nhận xét đặc điểm lâm sàng ,X quang và đánh giá kết quả phẫu thuật RKHD mọc lệch , ngầm khó dưới gây mê nội khí quản > với hai mục tiêu

1 – Mô tả đặc điểm lâm sàng, X quang của RKHD mọc lệch, ngầm khó.

2 - Đánh giá kết quả phẩu thuật RKHD mọc lệch, ngầm khó dưới gây

mê nội khí quản.

Chương 1 Tổng quan tài liệu

1.1 sự hình thành, phát triển và mọc RKHD

Mầm răng khôn hàm dưới có chung thừng liên bào với răng hàm lớn thứnhất và thứ hai Từ tuần thứ 16 bào thai, từ bó tự do phía xa của lá răngnguyên thuỷ hàm sữa thứ 2, xuất hiện một dây biều bì Đó là nụ biểu bì củamầm răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất (hình 1.1) Sau biểu bì vẫn tiếp tụcphát triển lan về phía xa, cho nụ biểu bì của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ 2 vàotháng thứ 9 thai nhi Cuối cùng nụ biểu bì của mầm răng khôn được hìnhthành khoảng 4-5 tuổi, mầm răng này chỉ xuất hiện trên phim Xquang lóc 8-9tuổi [1,5,15,17]

Hình 1.1 Sơ đồ lá răng ở vùng răng hàm

5 Cơ quan men.

Như vậy mầm răng 8 nằm sau mầm răng 7 Mầm răng 8 dưới có dâynang răng không chỉ nối với lợi mà còn nối với cả dây nang răng của mầmrăng 6 và 7 Nhưng vì nó mọc sau cùng trên cung hàm lóc 18-25 tuổi, vì vậyRKHD khi mọc lên thì chuyển động thêo chiều từ dưới lên trên, hướng từ sau

ra trước và sự mọc răng nằm theo một đường cong lâm ra phía sau Mặt khác

do sự phát triển của xương hàm dưới ở góc hàm về phía sau khiến nó luân có

su thế lệch gần- góc nhiều nhất Chính hướng mọc răng này quyết định hìnhdạng chân răng 8 mọc sau này

Sù can xi hóa răng khôn bắt đầu lúc 8-9 tuổi và hoàn tất quá trình nàyvào 2 giai đoạn :

- Hoàn tất sự can xi hóa thân răng lúc 12-15 tuổi

- Hoàn tất sự can xi hóa chân răng lúc 18-25 tuổi

Trong quá trình mọc răng 8 bao gồm 2 chuyển động

5 3 2 4 1

- Chuyển động ở sâu: Mầm răng di chuyển theo trục của nó và sự pháttriển của xương hàm dưới Chuyển động này xảy ra trong giai đoạn hìnhthành thân răng khoảng từ 4-13 tuần [42]

- Chuyển động mọc lên: Bắt đầu từ khi hình thành chân răng, răng xoayđứng dần, hướng về khoảng hậu hàm trượt theo mặt xa răng 7 để mọc vào ổmiệng ổ độ tuổi 16-20 [42]

Tuy nhiên do dây nang răng bị kéo và xương hàm có xu hướng phát triển

về phía sau, nên mặt nhai răng hàm thường có xu hướng húc vào cổ răng 7 ,chân răng 8 thường có xu hướng kéo về phía sau

Liên quan của RKHD mọc lệch, ngầm với tổ chức giải phẫu lân cận+ Liên quan trực tiếp:

- Phía sau: Liên quan với ngành lên xương hàm dưới, RKHD có thể nằmngầm một phần trong ngành lên

- Phía trước: Liên quan với răng sè 7 đây là trở ngại tự nhiên cho mọcrăng 8

- Hai bên: Liên quan với xương ổ răng

Mặt trong: Qua lớp xương mỏng liên quan đến thần kinh lưỡi

Mặt ngoài: Liên quan với một lớp xương dày

- Phía trên: Tùy từng trường hợp mà có sự liên quan với khoang miệnghay còn một lớp xương, niêm mạc

- Phía dưới: Liên quan với ống răng dưới, ở trong ống răng dưới có chứamạch máu và thần kinh, chân răng có thể nằm sát ống răng dưới đôi khi ốngrăng dưới đi qua giữa các chân răng nhưng thường nằm lệch về phía tiền đìnhcủa chân răng

- Liên quan dán tiếp:

+ Ngoài và trước : Liên quan với mô tế bào tiền đình và má

+ Trong và trước : Liên quan với mô tế bào của sàn miệng

+ Sau và trên : Liên quan với mô tế bào trụ trước vòm miệng và hốbướm hàm

+ Sau và ngoài: Liên quan với khối cơ nhai ở thấp, hố thái dương ở cao

1.2 những nguyên nhân rkhd mọc lệch , ngầm

1.2.1 Nguyên nhân tại chỗ

Có nhiều yếu tố liên quan tíi quá trình mọc răng như: Mầm răng, xương

ổ răng, niêm mạc lợi, sự phát triển sọ mặt

1.2.1.1 Mầm răng không có đủ các yếu tố để mọc [36,39]:

- Răng có hình thái bất thường: Bất thường cả về thân và chân răng mànguyên nhân thường do các chấn thương trước đó

- Răng nằm ở các vị trí bất thường do các nguyên nhân:

+ Nhổ răng sữa sớm

+ Các răng kế bên nghiêng

+ Mất tương quan về vị trí giữa mầm răng vĩnh viễn và mầm răng sữatrong quá trình mọc răng sữa

- Quá trình mọc răng bị rối loạn do có thêm các yếu tố phát triển như Urăng, răng thừa, nang quanh thân răng

Những vật cản này sẽ tạo ra một lực cản, cản trở quá trình nở rộng củabuồng tủy, dẫn đến tình trạng vi xung huyết và thoát huyết thanh Hậu quả là

tạo ra những vùng hoại tử nhỏ, vai trò của sự nở rộng buồng tủy trong quátrình mọc răng bị mất đi, khả năng mọc răng bị giảm hay mất hoàn toàn.

1.2.2 Nguyên nhân toàn thân:

- Do còi xương suy dinh dưỡng, do hormon nội tiết rối loạn, thiếu máu,giang mai

- Do những dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt

1.3 Phân loại RKHD mọc lệch , ngầm

RKHD mọc lệch , ngầm có rất nhiều cách phân loại, sắp xếp

Mục đích của việc phân loại là để tiên lượng và vạch ra kế hoạch phẫuthuật cho từng loại cụ thể

Theo quan điểm của Parant dựa vào kỹ thuật phẫu thuật phải sử dụng đểphân loại

Theo Pell, Gregory và Winter dựa vào lâm sàng và X quang để phân loại

1.3.1 Phân loại theo quan điểm phẫu thuật của Parant

- Parant phân phẫu thuật RKHD lệch ,ngầm ra 4 loại [43]

Loại I: Nhổ răng chỉ cẩn mở một phần xương ổ răng, tạo điểm tựa cho

bẩy bằng cách khoan một rãnh ở mặt ngoài gần răng 8 Áp dông cho cáctrường hợp kích thước và hình dạng chân răng cho phép dùng lực xoay và kéorăng lên Chỉ định cho:

+ Răng 8 dưới lệch gần, kẹt răng 7, hai chân tách rời nhưng thuôn vàthuận chiều bẩy răng (hình vẽ)

+ Răng 8 dưới lệch gần góc, kẹt răng 7 chân chụm, cong xuôi chiều bẩy

Loại II: Nhổ răng cần mở một phần xương ổ răng và cắt cổ răng: Dùng

mũi khoan Tungsten để cắt ngang qua cổ răng 8, sau đó dùng bẩy để lấy mộtphần thân răng và chân răng 8 lên Chỉ định cho các trường hợp:

+ Răng 8 dưới lệch gần ngang, thấp, kẹt răng số 7, chân chụm, thẳng haycong (hình vẽ)

+ Răng 8 ngầm đứng nằm ngầm sâu chân chụm to hay hai chân conghình móc câu.

+ Răng 8 ngầm sâu lệch xa góc, hay răng nằm ngang

+ Răng 8 lệch phía lưỡi

Loại III: Nhổ răng cần phải mở xương ổ răng, cắt cổ răng và chia chân

răng Chỉ định cho các trường hợp sau:

+ Răng 8 kẹt, hai chân răng choãi ngược

chiều nhau

+ Răng 8 ngầm, ngang, hai chân doạng

+ Răng 8 kẹt hai chân doạng nhỏ

+ Răng 8 kẹt hai chân cong ngược chiều bẩy

Loại IV: Răng nhổ khó phải kết hợp nhiều thủ thuật chỉ định cho các

trường hợp

+ Răng 8 nằm thấp sát với răng 7 đứng một mình do mất răng 6

+ Răng 8 nhiều chân, mảnh, xoè ra theo các hướng khác nhau, khó xácđịnh trên phim Xquang.

+ Răng 8 to, kích thước chân răng lớn hơn kích thước thân răng

+ Răng 8 lệch gần Ýt, nhưng rất thấp

+ Răng 8 nằm ngay trên ống răng dưới, hay ống răng dưới xuyên quarăng 8, hoặc có một chân răng 8 uốn cong vào ôm vào ống răng dưới.+ Chân răng 8 dính vào xương ổ răng

1.3.2 Về thuật ngữ, ủy ban phẫu thuật miệng của Mỹ năm 1971 chia ra làm 3 loại [35]

1.3.2.1 Răng mọc ngầm

Là răng không mọc một phần hoặc hoàn toàn, do răng khác, xương hay

mô mềm ngăn cản sự mọc lên của răng đó Tuỳ theo tư thế giải phẫu của răng

1.3.2.3 Răng không mọc:

- Là răng không xuyên qua được niêm mạc miệng sau khi đã qua thời kỳ mọc

1.3.3 Theo Peter Tets và Wifried Wagner có 2 loại [37]

1.3.3.1 Răng kẹt

- Là răng vẫn không đi tới được mặt phẳng cắn, sau khi đã hoàn tất sựphát triển chân răng

1.3.3.2 Răng lạc chỗ :

Là răng không nằm ở vị trí bình thường của nó trên cung hàm

1.3.4 Theo A Fare có 3 loại

1.3.4.1 Răng ngầm trong xương (Là răng nằm hoàn toàn trong xương.) 1.3.4.2 Răng ngầm dưới niêm mạc

Phần lớn thân răng đã mọc ra khỏi xương, nhưng vẫn bị niêm mạc baobọc một phần hay toàn bộ

1.3.4.3 Răng kẹt

Một phần thân răng đã mọc ra khỏi xương, nhưng bị kẹt, không thể mọcthêm được nữa

1.3.5 Phân loại Pell, Gregory và Winter: Dựa vào 3 tiêu chuẩn

1.3.5.1.Theo chiều ngang - Tương quan của thân răng khôn và khoảng rộng xương, giữa mặt xa răng số 7 và phần cành cao xương hàm dưới phủ phía xa răng khôn (4,31)

Hình 1.4 Tương quan khoảng rộng xương loại II

* Loại III:

- Răng khôn hoàn toàn ngầm trong xương hàm

Hình 1.5 Tương quan khoảng rộng xương loại III 1.3.5.2.Theo chiều đứng - Độ sâu của răng khôn so với mặt nhai răng 7

- Vị trí A:

Khi điểm cao nhất (H) nằm ngang hay cao hơn mặt nhai răng số 7.

- Vị trí B: Điểm H nằm ở giữa mặt nhai và cổ răng

- Vị trí C: Điểm H nằm thấp hơn cổ răng

1.3.5.3 Theo tương quan của trục răng số 8 so với trục răng số 7.

Có 7 tư thế lệch của trục răng số 8 so với trục răng số 7 Trong 7 tư thếnày có thể phối hợp với sự xoay [32]

- Trục răng thẳng (Ngầm đứng)

- Trục răng nằm ngang (Ngầm ngang)

- Răng lộn ngược (Ngầm ngược)

- Xoay phía lưỡi

- Xoay vặn trên trục chính của răng số 8

1.4 Tỷ lệ RKHD mọc lệch , ngầm:

1.4.1 Theo Mai Đình Hưng tổng kết 83 trường hợp phẫu thuật RKHD

Tại khoa Răng - Hàm - Mặt (RHM, Bạch Mai từ 6/1971 - 10/1972 [11]

Tư thế răng khôn như sau:

1.4.3 Theo Lê Ngọc Thanh: trong 83 bệnh nhân phẫu thuật nhổ RKHD tại

khoa tiểu phẫu thuật trong miệng Bệnh viện RHM- TW Hà Nội kết quả như sau:

- Biến chứng do mọc răng RKHD lệch, ngầm, thường xảy ra trước 25tuổi Khi cuống răng khôn chưa đóng xong, biến chứng là do quá trình mọckhông bình thường

- Biến chứng do lộn túi răng, thường xảy ra sau 25 tuổi, khi cuống răng

đã vôi hoá xong Tai biến thường biểu hiện nhiễm trùng khi tói quanh răngthông với hốc miệng [2,4,6,7,8,9,22]

Trên lâm sàng thường biểu hiện bệnh cảnh sau:

1.5.1 Túi viêm răng khôn:

- Túi viêm có mủ là khởi đầu của các biến chứng viêm nhiễm khác

- Túi viêm có thể đau vài ngày rồi dịu đau và trở lại bình thường, saumột khoảng thời gian lại đau lại

- Túi viêm chỉ có thể hết hẳn khi cắt lợi chùm hay nhổ răng số 8

- Túi viêm có thể trở thành mãn tính và là nguồn gốc của mọi biến chứngkhác, viêm lợi miệng, viêm họng, , viêm mô tế bào, áp xe cơ cắn, nhiễm trùnghuyết

1.5.2 Tai biến niêm mạc:

- Tổn thương có thể khu trú viêm lợi miệng loét Nhưng có thể lan rộngnửa hàm dưới bên răng khôn mọc

1.5.3 Tai biến hạch:

- Viêm túi răng khôn, viêm lợi miệng thường kèm theo viêm hạch dướihàm, góc hàm, hạch cạnh cổ có thể ápxe

1.5.4 Tai biến mô liên kết:

- Có thể chỉ viêm mô liên kết khu trú, có thể mạn tính

1.5.5 Tai biến phản xạ:

- Đau vùng dây thần kinh răng dưới

- Đau tê vùng cằm thậm chí gây liệt mặt

1.5.6 Một số tai biến khác:

- Tai biến sâu răng: Đặc biệt sâu phía xa răng 7 kế cận rất hay gặp, có thểtiêu chân răng, tiêu xương, viêm quanh răng 7 cấp và mãn

- Quá trình viêm nhiễm, có thể gây u hạt hay u nang

- Gây sai lệch khớp cắn do răng khôn xô đẩy các răng khác

- Có thể gây loét lưỡi hay niêm mạc má

- Viêm màn hầu, amydal

- Biến chứng nhiễm trùng xa: Thấp khớp, nhiễm khuẩn huyết

- Tai biến xương: sau khi viêm mô liên kết để lại viêm dày màng xương,gây dò xương hàm

- Tiêu chuẩn phim :

+ Có giá trị chẩn đoán để đánh giá lâm sàng đúng

+ Hình ảnh phải chính xác, không biến dạng so với vật chụp và cócùng kích thước với vật chụp

+ Độ sáng tối vừa đủ ( đèn soi phim với ánh sáng yếu phải xuyên qua

và đọc phim rõ ràng )

+ Các khoảng liên kẽ răng phải trông thấy rõ

+ Đủ thân, chân, chóp răng với tổ chức xung quanh

+ Bê xa của lồi củ xương hàm trên, đường cong trước dưới của cành lênxương hàm dưới phải thấy rõ khi chụp 4 răng khôn

Việc chụp phim Xquang RKHD để nghiên cứu trước phẫu thuật là rất quantrọng Tuỳ theo điều kiện, từng trường hợp có thể phải chụp các loại phim sau:

1.7.1 Một số loại phim chụp

1.7.1.1 Phim nhỏ cận cuống

Sẽ phát hiện được các tình trạng sau :

- Có tói quanh thân răng không, đôi khi có thể là một nang ở phía sauthân răng

- Hướng, hình thể , số lượng chân răng và cuống răng

- Có tấm xương kẹt ở giữa chân răng

- Tương quan giữa chân răng và ống răng dưới

1.7.1.2 Phim Panorama:

- Phim Panorama là một phim Xquang tương đối chứa nhiều thông tinđặc biệt là xương hàm dưới Là một thủ tục đối với một bệnh nhân lần đầuđến khám chuyên khoa RHM

* Một số tính chất đặc biệt của phim Panorama.

- Nhìn thấy cản quang và thấu quang tương đối

* Đánh giá phim Panorama chuẩn: Phim chia làm 6 vùng

1.8 Đánh giá, tiên lượng sự khó nhổ RKHD lệch, ngầm theo chỉ số peterson [15]

Để đánh giá và tiên lượng sự khó nhổ RKHD lệch ngầm dùa vào bốntiêu chí [9,11,15,16]

1.8.1 Tương quan khoảng rộng xương từ mặt xa răng 7 dưới đến phần cành cao xương hàm dưới phía xa răng khôn và bề rộng của răng khôn

Điểm

- Loại I: Khoảng rộng xương > Rộng thân răng khôn 1

-Loại II: Khoảng rộng xương < Rộng thân răng khôn 2

- Loại III: R khôn ngầm hoàn toàn trong xương hàm 3

1.8.2 Vị trí độ sâu:

Điểm

- A1 Điểm cao nhất của RKHD nằm ngang hay cao hơn mặt

nhai răng 7 (nhưng không kẹt R7)

1

- A2 Điểm cao nhất của RKHD nằm như A1 (nhưng có kẹt R7) 2

- B Điểm cao nhất của RKHD nằm ở giữa mặt nhai và cổ R7 3

- C Điểm cao nhất của RKHD nằm ở dưới cổ R7 4

- Một chân răng hay nhiều chân chụm thon xuôi chiều bẩy 1

- Hai chân dạng xuôi chiều hay một chân có phần chóp mảnh 2

- Ba chân dạng xuôi chiều, một hay nhiều chân chụm ngược

chiều, một chân phần chóp to hay mảnh móc câu 3

- Hai hay nhiều chân dạng ngược chiều nhau 4

Đánh giá tiên lượng sự khó nhổ của RKHD lệch ,ngầm:

* Yêu cầu của gây mê hồi sức trong phẫu thuật nhổ răng :

- An toàn cho bệnh nhân, bệnh nhân cảm thấy hài lòng

- Thuận lợi cho tiến trình phẫu thuật

- Thời gian hồi tỉnh nhanh

- Ýt tác dụng phụ không mong muốn

* Gây mê đặt nội khí quản

- Ưu điểm : + Bệnh nhân nằm yên, phẫu thuật thuận lợi không có sựchống đối của bệnh nhân

- Nhược điểm:

+ Tỷ lệ tai biến hô hấp và tuần hoàn đặt ra

+ Bệnh nhân lâu tỉnh

+ Phải theo dõi sau mổ

1.10 tai biến , biến chứng phẫu thuật RKHD lệch, ngầm:

1.10.1 Tai biến trong khi phẫu thuật RKHD dưới gây mê NKQ

- Gãy tấm xương ổ phía trong: Tấm xương trong mỏng, bẩy làm thô bạo

- Chảy máu: Do rạch làm tổn thương dập nát phần mềm

- Tổn thương mô mềm : do miệng hẹp, sử dụng dụng cụ không đúngtrong khi nhổ răng ,vùng hay gặp là môi , má

- Vỡ thân răng và lung lay răng bên cạnh : do thân răng bên cạnh có lỗsâu hoạc mảnh hàn lớn hoạc lực bẩy mạnh tựa vào răng bên cạnh

- Gãy góc hàm: Do chân răng nằm quá sâu, xương hàm bệnh lý, bẩydùng lực quá mạnh

- Tổn thương bó mạch thần kinh răng dưới :do lực bẩy mạnh không kiểmsoát được

- GÉy dụng cụ trong tổ chức : có thể đầu bẩy, kim tiêm tê, đầu mũi khoan,

1.10.2 Diễn biến sau phẫu thuật:

Tư vấn giải thích rõ diễn biến sau phẫu thuật, dặn dò bệnh nhân kỹ:

- Đau có thể sau vài ngày ở vùng răng nhổ

- Có thể tê môi dưới cùng bên nhổ răng vài ngày

- Ăn đau: khi ăn thức ăn vào vết nhổ đau

- Sốt nhẹ: có thể sốt nhẹ

- Có thể tụ máu vùng góc hàm, sàn miệng, má: Xuất hiện sau ngày thứ 2

và mất dần sau khoảng ngoài 1 tuần

- Có thể có khít hàm nhẹ

1.10.3 Biến chứng sau phẫu thuật:

- Chảy máu: Có thể xuất hiện sau vài giờ hay ngày sau Do phẫu thuật

tổn thương rộng, khâu không đúng, do lợi, cuống răng viêm, do bệnh toàn thân,

bệnh máu, cao huyết áp, đái đường, cần xác định nguyên nhân để điều trị

- Nhiễm trùng:

+ Viêm huyệt ổ răng, viêm mô tế bào, viêm xương tuỷ hàm

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân :

Tất cả bệnh nhân đến khám và có chỉ định điÒu trị tại khoa phẫu thuậthàm mặt Bệnh viện RHM- TW Hà Nội

-Phẫu thuật phải mở xương ( loại III, VI theo phân loại của Parant )

- RKHD mọc lệch, ngầm gây biến chứng khó thực hiện nhổ răng trênghế:( áp xe cơ cắn bệnh nhân khít hàm, nang thân răng )

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Phẫu thuật không phải mở xương ,( loại I, II theo Parant )

2.1.3 Cỡ mẫu

- Là mẫu thuận tiện không xác suất

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu:

- Để thực hiện khám xét, nhổ răng, theo dõi, chúng tôi chọn những bệnhnhân đến khám nhổ răng phẫu thuật tại khoa hàm mặt bệnh viện RHM -TW

2.2.2.1 Thu thập từ hồ sơ bệnh án lưu trữ đầy đủ:

+ Họ tên, tuổi, giới tính và địa chỉ

+ Lý do đến khám và nhổ răng: Đau, sưng, nhổ răng dự phòng haynguyên nhân khác

+ Tiền sử bản thân và gia đình

+ Bệnh sử

- DÊu hiệu lâm sàng bất thường mà bệnh nhân phát hiện

- Các biểu hiện lâm sàng

+ Các phim Xquang đạt tiêu chuẩn

+ Các xét nghiệm trước phẫu thuật

+ Chẩn đoán xác định và vị trí của RKHD mọc lệch, ngầm, các biếnchứng

+ Hình thể chân răng : cong, chụm, chẽ

+ Mức độ can thiệp: Rạch tạo vạt, mở xương

+ Thời gian phẫu thuật: dưới 30 phút, từ 30 phút đến 60 phót, trên 60phót

+ Đánh giá kết quả và các tai biến trong, sau phẫu thuật

2.2.2.2.Tiến trình thực hiện

*Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng ;

+ Phỏng vấn,khám răng miệng và toàn thân ( bệnh án mẫu ) Sử dụng bộkhám gồm gương, gắp, thám trâm

+ Chuẩn bị bệnh nhân:

- Khám lâm sàng tại chỗ : khám xét vị trí hình thể và tình trạng tổchức xung quanh nhất là tình trạng nhiễm trùng tại chỗ Tìm cáctriệu chứng cơ năng, thực thể như đau nhức, sưng nề, dắt thức ăn,răng mọc lệch cắn niêm mạc má

- Khám toàn thân: kiểm tra tình trạng tim phổi, huyết áp, tiểu đường,

*Nghiên cứu đặc điểm X-quang

Phim panorama, phim CiTi 3D

Hình 2.1 Chụp phim răng trước phẫu thuật

Đánh giá:

 Vị trí của răng khôn: ngầm hoàn toàn trong xương, một phầntrong xương, hay dưới niêm mạc.

 Tư thế lệch gần, lệch xa, nằm ngang, ngầm ngược

 Khoảng rộng hậu hàm

 Sự tương quan chân răng với ống răng dưới

 Kích thước đường vòng lớn nhất của răng khôn

 Hình thể, chiều, số lượng chân răng

 Có u hạt, u nang không

 Xương ổ, mặt xa răng 7 có tiêu không

 Mức độ kẹt của răng khôn

- Chẩn đoán trước phẫu thuật

* Dự kiến phương án phẫu thuật

+ Hình dạng vạt cần tạo, độ rộng

+ Chọn phương pháp phẫu thuật: Mở xương, cắt răng

+ Chọn hướng lấy răng ra

* Tiên lượng những yếu tố khó trong phẫu thuật

+ Răng ở vị trí bất thường

+ Chân răng hình dùi trống,choãi, mảnh, sát ống răng dưới

+ Xương phủ dầy qua cổ răng 8, rắn ở người trên 25 tuổi

- Tay khoan thẳng, mòi khoan chia cắt răng.mũi mài làm nhẵn thành xương

- Các loại bẩy, kìm răng 8 dưới

- Thìa nạo, cây bóc tách

2.2.3.2 Vô cảm:

- Gây mê nội khí quản qua mòi

2.2.3.3 Kỹ thuật phẫu thuật nhổ RKHD lệch ngầm:

* Thì 1 - tạo vạt lợi:

Hình 2.2

Hình 2.3 Tạo vạt lợi

H1

H2

Đường rạch lưỡi lê có 2 nhánh nhánh dọc nằm giữa sống hàm hoặc lệch

về phía má rồi theo viền cổ răng 8 (nếu R 8 đã mọc một phần)

Nhánh dọc có thể chạy tới gianh giới giữa răng 8 dưới và răng 7, hoặckéo dài tới giữa răng 7 (H.2) hay hết răng 7 dưới Nhánh chéo ngoài nối tiếp chạychếch xuống dưới và ra ngoài, ra trước (làm với nhánh dọc một góc 1200)

Đường rạch có thể khác nhau nhưng tạo vạt phải đáp ứng các yêu cầu sau: + Mở rộng đủ diện phẫu thuật

+ Có chân rộng để máu tới cung cấp tốt Tránh hoại tử vạt

+ Đủ to để hạn chế tổn thương phần mềm khác

+ Nếu cần có thể mở rộng thêm

răng phía ngoài sẽ giúp hạn chế việc tiêu xương sau nhổ Chó ý khi khoanxương tưới nước liên tục để tránh bỏng hoại tử xương.

Thì 3: Cắt thân, chia chân và lấy răng ra

Hình 2.5 Cắt thân răng

Tuỳ theo từng trường hợp cụ thể : Dùng mũi khoan cắt để cắt qua cổrăng hoạc phần thân răng kẹt hoạc chia cắt thân răng lấy từng phần cho đếnkhi hết thân răng rồi lấy chân răng,khi cắt cần lưu ý tránh cắt quá sâu xuốngphần xương bên dưới làm chảy máu nhiều và có thể gây tổn thương bó mạchthần kinh răng dưới.

Chia chân: Chỉ áp dụng trong các trường hợp nhiều chân, chân răngcong, choãi ngược chiều nhau không thể bẩy tất cả các chân răng lên cùngmột lúc được

Hình 2.6 Lấy phần thân răng

Hình 2.7 Lấy phần chân răng

* Thì 4: Mài nhẵn xương, rửa, khâu đóng vạt

- Dùng mũi khoan mài bờ xương sắc

- Nạo ổ răng bằng thìa nạo

- Bơm rửa vụn bẩn bằmg nước muối sinh lý 9%o, dung dịch Betađin.

- Khâu đóng vạt: Vạt được đóng kín có tác dụng cầm máu vết thương,tránh lọt thức ăn vào ổ răng mới nhổ khi ăn nhai, đồng thời đảm bảo quá trình