NHẬN xét đặc điểm lâm SÀNG, XQUANG và kết QUẢ điều TRỊ nội NHA NHÓM RĂNG hàm lớn VĨNH VIỄN THỨ NHẤT hàm dưới có sử DỤNG x SMART PLUS

TRỊNH MINH BÁU

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XQUANG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI NHA NHÓM RĂNG HÀMLỚN VĨNH VIỄN THỨ NHẤT HÀM DƯỚI CÓ SỬ DỤNG

X SMART PLUS

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

HÀ NỘI – 2015

TRỊNH MINH BÁU

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XQUANG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI NHA NHÓM RĂNG HÀMLỚN VĨNH VIỄN THỨ NHẤT HÀM DƯỚI CÓ SỬ DỤNG

X SMART PLUS

Chuyên ngành: Răng Hàm MặtMã số : 60722801

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚNgười hướng dẫn khoa học:

TS Trịnh Thị Thái Hà

HÀ NỘI – 2015

HT : Hàm trênHD : Hàm dưới

HTHTOT : Hình thái hệ thống ống tủyOT : Ống tủy

TN : Trong ngoàiGF : Giải phẫuKT : Kích thướcCLVT : Cắt lớp vi tínhCDLV : Chiều dài làm việc

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Một số đặc điểm chung về giải phẫu răng 3

1.1.1 Đặc điểm chung về hình thể ngoài 3

1.1.2 Đặc điểm chung về giải phẫu trong của răng 3

1.2 Đặc điểm giải phẫu răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới 5

1.3 Bệnh lý tủy và vùng cuống răng 7

1.3.1 Nguyên nhân của bệnh tủy răng 7

1.3.2 Phân loại bệnh lý tủy 8

1.3.3 Phân loại bệnh lý cuống 9

1.4 Kỹ thuật điều trị nội nha 10

1.4.1 Nguyên tắc điều trị nội nha 10

1.4.2 Các phương pháp xác định chiều dài làm việc 11

1.4.3 Dụng cụ và vật liệu dùng cho kỹ thuật điều trị tuỷ 14

1.4.4 Các phương pháp tạo hình ống tủy 16

1.5 Hệ thống máy vận hành X smart Plus 20

1.5.1 Giới thiệu thành phần cấu tạo hệ thống X Smart Plus 20

1.5.2 Chỉ định và chống chỉ định sử dụng hệ thống X Smart Plus 21

1.5.3 Ưu điểm 21

1.6 Một số nghiên cứu về kết quả điều trị tủy răng 22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.5 Dự kiến kinh phí và nguồn lực 35

2.6 Kế hoạch nghiên cứu 35

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 42

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 43TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán 29

Bảng 2.2 Tiêu chí đánh giá XQ sau khi hàn ống tủy 32

Bảng 2.3 Tiêu chí đánh giá lâm sàng sau hàn OT 1 tuần 32

Bảng 2.4 Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị nội nha 33

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 36

Bảng 3.2 Phân bố lý do đến khám theo giới 36

Bảng 3.3: Phân bố nguyên nhân gây bệnh lý tủy và cuống răng 37

Bảng 3.4: Tỷ lệ bệnh lý tủy và cuống 37

Bảng 3.5: Số lượng ống tủy RHL vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới 37

Bảng 3.6: Phân bố tình trạng cuống răng theo bệnh lý trên phim X-quang 38

Bảng 3.7: Tình trạng bệnh lý và số lần sửa soạn ống tuỷ 38

Bảng 3.8: Tai biến khi chuẩn bị ống tủy 39

Bảng 3.9: Hình ảnh X-quang sau hàn 39

Bảng 3.10: Đánh giá kết quả lâm sàng sau trám bít OT 1 tuần 39

Bảng 3.11: Đánh giá kết quả sau trám bít OT 1 tuần theo nhóm bệnh lý 40

Bảng 3.12: Kết quả điều trị sau 3 - 6 tháng 40

Bảng 3.13: Kết quả điều trị sau 3 - 6 tháng theo nhóm bệnh lý 41

Hình 1.1: Hình thể ngoài răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới 5

Hình 1.2: Hình thể trong răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới 6

Hình 1.3: Giải phẫu chóp răng 12

Hình 1.4: Xác định chiều dài làm việc trên XQuang 12

Hình 1.5: Côn giấy 13

Hình 1.6: Xác định CDLV bằng máy 13

Hình 1.7: Phương pháp Step-back 17

Hình 1.8: Phương pháp bước xuống 17

Hình 1.9: Các bước tạo hình ống tuỷ bằng Profile 18

Hình 1.10: Các bước tạo hình ống tuỷ bằng ProTaper 19

Hình 1.11: Cấu tạo máy XSmart Plus 20

Hình 1.12: Bảng điều khiển 21

Hình 2.1 Mũi khoan Endo-Z và Endo-Access 26

Hình 2.2 Bộ cây lèn ABCD 27

Hình 2.3 Thước nội nha 27

Hình 2.4 Máy XSmart Plus 27

Hình 2.5 Propex II 27

ĐẶT VẤN ĐỀ

Điều trị nội nha là công việc quen thuộc, đòi hỏi sự kiên nhẫn, tỉ mỉ củacác nha sỹ Quá trình sửa soạn ống tủy là rất quan trọng, tạo điều kiện choviệc làm sạch, tạo hình và hàn kín ống tủy Công việc này đòi hỏi thời gian vàcó sự trợ giúp của nhiều dụng cụ Việc tạo hình phải giữ nguyên được độcong nguyên thủy của ống tủy, và không tạo ra bất cứ biến chứng nào như gãydụng cụ, tạo khấc, thủng vách

Hiệu quả của việc làm sạch và tạo hình hệ thống ống tủy là đạt đượcmục tiêu sinh cơ học trong điều trị nội nha Nhiệm vụ là loại bỏ toàn bộ môtủy, vi khuẩn và sản phẩm của vi khuẩn tạo thuận lợi cho việc hàn kín ốngtủy Nếu tạo hình tốt sẽ đạt được hiệu quả vô trùng ống tủy Trước đây, cácnhà nội nha thường dùng các dụng cụ cầm tay, tuy nhiên nó có nhược điểm làphải sử dụng nhiều file, mũi khoan và tiêu tốn nhiều thời gian Việc làm sạchvà tạo hình hệ thống ống tủy sẽ gặp rất nhiều khó khăn, đặc biệt là những ốngtủy cong và hẹp ở các răng hàm lớn đòi hỏi phải có dụng cụ chuyên biệt.

Chính vì vậy, các nhà khoa học đã không ngừng nghiên cứu, xây dựnghệ thống nguyên tắc cơ- sinh học nhằm hoàn thiện và nâng cao chất lượngđiều trị tuỷ Những năm gần đây, một vài hệ thống trâm nội nha bằng hợp kimNickel – Titanium với hình dạng và thiết kế đa dạng được phát triển để làmgiảm thời gian tạo hình và dễ dàng khi thao tác, giảm nguy cơ gãy dụng cụ[1],[2],[3] Hợp kim Niken –Titanium được sử dụng đầu tiên trong nội nhabởi Walia và cộng sự vào năm 1988 Từ đó đến nay, có rất nhiều hệ thốngtrâm xoay tay và xoay máy NI TI ra đời, tạo ra bước tiến mới trong lĩnh vựcnội nha Đây là loại vật liệu có độ đàn hồi, mềm dẻo, khả năng ghi nhớ hìnhdạng tốt hơn so với thép không rỉ và thích hợp sử dụng cho những OT có kíchthước và độ thuôn nhỏ Các hệ thống trâm xoay máy như profile, protaper

máy, protaper next, way one lần lượt ra đời Những nhà sản xuất đã cải tiếnkhông ngừng máy móc để vận hành các trâm trên XSmart Plus xuất hiệncách đây 2 năm và có nhiều ưu điểm Hiện chưa có nghiên cứu nào về hệ

thống này Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng,

xquang, và kết quả điều trị nhóm răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàmdưới có sử dụng XSmart Plus” Với hai mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng và X-quang các răng hàm lớn vĩnh viễn thứnhất hàm dưới được điều trị nội nha có sử dụng hệ thống XSmart Plus.2 Đánh giá kết quả điều trị nội nha các răng trên.

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN

1.1 Một số đặc điểm chung về giải phẫu răng

1.1.1 Đặc điểm chung về hình thể ngoài

Răng được chia thành ba phần: thân răng, cổ răng, chân răng.

- Thân răng: được bao phủ bởi men răng là phần nhìn thấy trên cunghàm, đóng vai trò quan trọng trong nhai, nghiền thức ăn và tham gia vào cơquan cấu âm và phát âm.

- Cổ răng: là phần tiếp nối giữa thân và chân răng và cũng là nơichuyển tiếp từ men ở thân và phần xương răng bao phủ chân răng Trên lâmsàng thông thường không nhìn thấy cổ răng vì có bờ lợi tự do che lấp Nhưngở những người bị mắc bệnh viêm quanh răng hoặc hư quanh răng (tiêu xươngổ răng, lợi co lại) sẽ lộ cổ răng và có thể nhìn thấy.

- Chân răng: là phần nằm hoàn toàn trong xương ổ răng Chân răngđược bao phủ bởi một lớp xê-măng (cementum) Các răng cửa, răng nanh,răng hàm nhỏ có một chân răng, ngoại trừ răng số 4 hàm trên có hai chânrăng Các răng hàm lớn hàm trên có ba chân, các răng hàm lớn dười thườngcó hai chân, còn răng khôn (răng số 8) có số lượng chân bất định.

1.1.2 Đặc điểm chung về giải phẫu trong của răng

Cấu tạo của răng bao gồm men răng, ngà răng và tủy răng [5]:

- Men răng trưởng thành: phủ mặt ngoài ngà thân răng, có nguồn gốcngoại bì, là mô cứng nhất trong cơ thể Hàm lượng hydroxyapatit chiếm 86%thể tích và 96% trọng lượng.

- Ngà răng trưởng thành: có nguồn gốc từ trung bì, kém cứng hơn men,chứa tỉ lệ chất vô cơ thấp hơn men (75%) Ngà răng gồm các thành phần: đuôinguyên sinh chất của nguyên bào tạo ngà, ống ngà, ngà quanh ống, ngà gian

ống Bề dày ngà răng thay đổi trong đời sống do hoạt động của nguyên bàongà Ngà răng ngày càng dày theo hướng hốc tủy răng, làm hẹp dần tủy răng.

- Tủy răng: là mô liên kết mềm, nằm trong hốc tủy Theo Henry.O [6],thể tích hốc tủy của các răng vĩnh viễn thay đổi theo hình dạng, kích thướctừng răng, theo tuổi Tuổi càng tăng thì thể tích hốc tủy càng thu hẹp.

- Chức năng của tổ chức của tủy: Mô tủy có bốn chức năng đối với quátrình phát triển sinh lý và tiến triển bệnh lý của răng [7]:

 Chức năng tạo ngà thứ phát: Các tạo ngà bào do sự biệt hóa của lớp tếbào ngoại vi tạo thành, có nguồn gốc từ trung mô Sau khi tạo ngà chorăng (trong thời kì bào thai), nó vẫn tồn tại và nằm bao quanh toàn bộtủy răng Các tạo ngà bào tiếp tục sinh ngà (ngà thứ phát) trong suốtcuộc đời của răng, hay ngà phản ứng khi răng bị tổn thương mô cứngnhư: sâu răng, mòn răng…

 Chức năng dinh dưỡng: Đảm bảo sự trao đổi chuyển hóa trong các tổchức răng, nhờ lưới mạch máu rất phong phú trong tủy.

 Chức năng thần kinh: Dẫn truyền cảm giác và vận mạch.

 Chức năng bảo vệ: thực hiện hai quá trình là tạo ngà thứ phát và đápứng miễn dịch.

Nhìn chung hình thái giải phẫu buồng tủy và hệ thống ống tủy tươngxứng với hình thể ngoài của thân và chân răng Tuy nhiên từ nghiên cứu củacác tác giả trên thế giới bằng kính hiển vi lập thể và hiển vi điện tử quét đãmô tả cấu trúc phức tạp của hệ thống này trong lòng mô cứng: sự phân nhánhcủa các ống tủy phụ, các đoạn cong bất thường của ống tủy chính và hình thểđa dạng của hệ thống ống tủy trên diện cắt ngang thường gây khó khăn trongđiều trị tủy.

Bó mạch thần kinh chi phối cho các thành phần bên trong khoang tủyđi vào qua lỗ cuống răng (apical foramen) hoặc các lỗ nhỏ (foramina) Ở giai

đoạn đầu của quá trình phát triển răng, cuống răng rộng hơn buồng tủy, phầncứng thu hẹp trong quá trình hoàn thiện chân răng và lỗ cuống răng sẽ thu hẹptrên một chân răng đã phát triển hoàn thiện Mỗi một chân răng có thể cónhiều lỗ cuống răng Nếu các khoảng này mở đủ rộng, tạo đường hướng tới lỗchính thì được gọi là các ống tủy phụ (supplementallycanal hay laternal canal)hoặc các ống tủy bên Nếu tủy chân chia thành nhiều nhánh nhỏ, nó sẽ tạo nênmột hệ thống kênh rạch chằng chịt các ống tủy phụ Ranh giới giữa tủy buồngvà ống tủy dễ phân biệt hơn ở răng nhiều chân Trần buồng tủy có phần kéodài về phái mặt nhai, tương ứng với hình thể các núm, các múi của thân răng.Phần tổ chức tủy bị kéo dài gọi là sừng tủy

1.2 Đặc điểm giải phẫu răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới

a Hình thể ngoài

Mặt ngoài Mặt nhai Mặt xa HTOT chân gần

Hình 1.1: Hình thể ngoài răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới [8]

- Bắt đầu ngấm vôi: sau sinh- Hoàn tất men: 2,5 đến 3 tuổi- Mọc răng: 6 – 7 tuổi- Đóng xong chóp: 9 – 10 tuổi- Chiều dài trung bình 21mm

Các răng hàm lớn thứ nhất HD (răng 6 dưới) là răng to nhất ở hàmdưới Răng có 5 núm rất phát triển: 2 núm ngoài, 2 núm trong và 1 núm xa.

Hai chân răng cũng phát triển là chân gần và chân xa, các chân này choãi rộngở vùng chóp răng, to theo chiều trong-ngoài Kích thước gần-xa của thân rănglớn hơn kích thước trong-ngoài khoảng 1mm Tuy thân răng ngắn nhưngđường kính trong-ngoài và gần-xa lớn nên mặt nhai của răng rất rộng (mặtnhai răng 6 dưới rộng nhất trong tất cả các răng) [9].

Chân gần rộng và cong về phía xa, chân xa cong hơn, chĩa về phía xa.Cấu trúc các chân răng và vị trí của chúng trong xương hàm dưới làm chothân răng tựa vững chắc vào cung hàm theo đường thẳng của lực nhai truyềnlên răng.

Mặt cắt trong ngoài: hệ thống OT ở chân gần phức tạp hơn ở chân xado có mặt OT thứ 2 Chân xa có 1 OT rộng Sừng tủy nhô cao trong phần lớncác trường hợp Các OT có thể thay đổi từ cong, rất cong, hay thẳng Hai OTcó thể hợp nhất ở vùng cuống răng và thoát ra khỏi chân răng bởi một lỗcuống răng duy nhất hoặc hai OT với hai lỗ cuống răng Chân xa thường cóphần trần buồng tủy rộng, có thể có 2 chân xa bị chia cắt 1 phần hay toàn bộbởi đảo ngà.

Mặt cắt gần-xa: khoang tủy ở phía gần và xa đều nằm chính giữa thânrăng và chân răng Các sừng tủy có thể nhô cao, vừa phải, hoặc bằng phẳng.Buồng tủy thường có hình vuông Chân răng và các OT gần tương đối cong.Chân xa thường dài và thẳng hơn chân gần OT xa đôi chút rộng hơn OT gầnvà thuôn nhỏ về phía cuống Lỗ OT thường nằm lệch về phía xa của chân răng.

Mặt cắt ngang qua cổ răng: khoang tủy tương ứng hình ngoài của chânrăng [7].

* Một số nghiên cứu về răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới:

Lê Hưng nghiên cứu trên 50 RHL1 HD thì 66% có 4 ống tủy [10].Nguyễn Thị Ngọc Dung nghiên cứu 60 RHL1 HD tỷ lệ 4 ống tủy là53,33% [11].

Theo Trương Mạnh Dũng và cộng sự (2009) nghiên cứu 28 răng 6 hàmdưới, tỷ lệ 4 OT là 56,3% [12].

1.3 Bệnh lý tủy và vùng cuống răng

1.3.1 Nguyên nhân của bệnh tủy răng

- Kẽ nứt răng, thiểu sản men răng.

- Viêm quanh răng có thể gây viêm tủy ngược dòng.- Qua đường máu hiếm gặp.

b Yếu tố kích thích hóa học

- Chất làm sạch ngà: alcohol Chloroform, oxy già và các acid.

- Chất chống nhạy cảm, một vài chất có trong vật liệu hàn tạm và vĩnh viễn.- Chất chống vi khuẩn như nitrat bạc, phenol, các chất làm sạch và tạo

hình ống tủy có thể gây kích thích mô quanh chóp răng.c Yếu tố kích thích cơ học

- Yếu tố vật lý: sang chấn cấp do chấn thương răng có hoặc không có tổnthương gãy nứt thân hoặc chân răng, sang chấn mãn tính do núm phụ,thói quen cắn chỉ, nạo túi lợi qua sâu, do lực chỉnh nha vượt quá giớihạn chịu đựng sinh lý của dây chằng quanh răng và sự di chuyển có thểlàm tiêu chóp chân răng.

- Yếu tố nhiệt: do quá trình mài răng, đánh bóng chất hàn, nhiệt sinh rado quá trình đông cứng gây giãn mạch tủy.

1.3.2 Phân loại bệnh lý tủy

Có nhiều cách phân loại bệnh lý tủy theo lâm sàng, theo giải phẫu bệnhvà chỉ định điều trị như phân loại của Baum và Hess hay phân loại của Seltzervà Bender.

a Phân loại theo lâm sàng:- Viêm tủy có hồi phục- Viêm tủy không hồi phục- Tủy hoại tử

b Phân loại theo tiến triển (Seltzer và bender) [13]Thể bệnh trong giai đoạn viêm:

- Chứng tủy đau: tăng nhạy cảm, xung huyết tủy

- Viêm tủy đau: viêm tủy cấp, viêm tủy mạn kín, viêm tủy không đau,viêm tủy mạn hở, viêm tủy mạn tăng sản, tủy hoại tử.

- Giai đoạn thoái hóa: Thoái hóa thể teo, canxi hóa, loạn dưỡng khoáng hóa.c Phân loại theo giải phẫu bệnh lý:

- Xung huyết tủy- Viêm tủy

- Viêm tủy cấp: viêm tủy thanh tơ huyết, viêm tủy mủ, viêm tủy mạn,viêm tủy loét, viêm tủy phì đại.

- Thoái hóa tủy: xơ hóa tủy, can xi hóa tủy- Tủy hoại tử.

1.3.3 Phân loại bệnh lý cuống

a Phân loại theo triệu chứng lâm sàng:- Viêm quanh cuống bán cấp

- Viêm quanh cuống cấp- Viêm quanh cuống mạn

b Phân loại theo lâm sàng – giải phẫu bệnh theo Ingle 1985

- Thể bệnh đau: viêm quanh cuống cấp tính, các thể viêm tiến triển ( ápxe quanh cuống cấp tính, áp xe tái phát cảu thể mạn tính, áp xe quanhcuống bán cấp).

- Thể bệnh không đau: viêm xương đặc vùng cuống răng, viêm mạn tínhcuống răng, viêm mạn tính tiến triển ( U hạt quang cuống, nang cuốngrăng, túi mủ mạn tính cuống răng).

* Một số nghiên cứu về răng 6 hàm dưới có chỉ định điều trị nội nha:

Theo Nguyễn Thị Phương Ngà nghiên cứu 28 răng 6 hàm dưới:60,71% VTKHP; 28,57% VQC cấp; 10,72 % VQC mãn [14].

Theo Trần Thị Lan Anh, tỷ lệ bệnh nhân bị viêm tủy không hồi phục ởrăng hàm lớn thứ nhất hàm dưới của nữ là 60%, nam là 40% [31] NguyễnThị Ngọc Dung nữ: 65,9% và nam: 34,1% [11].

1.4 Kỹ thuật điều trị nội nha

1.4.1 Nguyên tắc điều trị nội nha

Nguyên tắc đó là “Tam thức nội nha” của Shilder [8] bao gồm 3 yếu tố: Vô trùng trong các bước điều trị nội nha

 Vô trùng trong điều trị

- Vô trùng tuyệt đối các dụng cụ điều trị tuỷ

- Sử dụng các dung dịch sát trùng ống tuỷ một cách có hiệu quả và phùhợp về mặt sinh học.

- Cô lập răng với môi trường miệng bằng đam cao su Tạo hình và làm sạch hệ thống ống tuỷ

Năm 1974, Shilder đã đưa ra 5 nguyên tắc cơ học và 5 nguyên tắc sinhhọc trong việc chuẩn bị ống tuỷ như sau:

 5 nguyên tắc cơ học [15]

- Sửa soạn ống tuỷ dạng thuôn liên tục và nhỏ dần về phía cuống răng- Đường kính nhỏ nhất của ống tuỷ sau khi tạo hình là tại lỗ cuống răng(đường ranh giới xương – ngà) có mốc tham chiếu là điểm cách cuống răngtrên phim X quang chụp cận chóp 0,5 đến 1 mm Nguyên tắc này không ápdụng trong các trường hợp nội tiêu cuống răng.

- Tạo được ống tuỷ có dạng thuôn, thành trơn nhẵn và phải giữ đượchình dạng ban đầu của OT theo ba chiều không gian.

- Giữ đúng vị trí nguyên thuỷ của lỗ cuống răng.- Giữ đúng kích thước ban đầu của lỗ cuống răng.

Làm sạch hệ thống ống tuỷ

Loại bỏ ra khỏi ống tuỷ những yếu tố cặn hữu cơ, vi khuẩn, sản phẩmchuyển hoá của vi khuẩn, sợi tạo keo, mùn ngà, sợi tuỷ, chất hàn cũ…tạo ramột khoang vô khuẩn để tiếp nhận chất hàn [17]

 Hàn kín hệ thống ống tuỷ

Nguyên tắc: Hệ thống ống tủy phải được hàn kín theo ba chiều không

gian với các mục đích sau:

- Tránh thấm và dò trực tiếp quanh cuống răng vào khoảng trống trong tủy.- Tránh tái nhiễm vi khuẩn vào mô cuống răng.

- Tạo môi trường sinh học thuận lợi để phục hồi các tổn thương cónguồn gốc tủy răng.

1.4.2 Các phương pháp xác định chiều dài làm việc

Xác định chính xác chiều dài làm việc là một bước quan trọng của điềutrị nội nha, giúp làm tốt việc: làm sạch, tạo hình và hàn hệ thống OT TheoGlossary trước khi thoát ra ngoài OT bao giờ cũng có chỗ thắt hẹp, đây chínhlà phần đỉnh của OT, tại điểm này OT có đường kính nhỏ nhất Vị trí này cóthể thay đổi, thường ngắn hơn lỗ chóp chân răng 0,5mm-1 mm, và mở rộngvề lỗ chóp răng nơi có đường kính lớn nhất, tạo ra một hình phễu

Hình 1.3: Giải phẫu chóp răng

A-Đỉnh giải phẫu, B-Chỗ thắt ở chóp (chỗ nối xêmăng-ngà), F- Lỗ chóp răng

- Phương pháp xác định bằng X quang [18],[19],[20],[21]:

Sử dụng X quang được biết như là phương pháp của Ingle Phươngpháp này có nhiều ưu điểm hơn các phương pháp khác, trở thành phươngpháp chuẩn và phổ biến để xác định chiều dài làm việc.

Bằng giác quan Weine đã nhận thấy một số thay đổi khi đo chiều dàilàm việc Nếu trên phim X quang không thấy tiêu chân răng và xương quanhchóp răng thì độ dài sẽ ngắn đi 1mm , nếu thấy tiêu xương quanh chóp thì trừđi 1,5 mm, nếu cả chân và xương quanh chóp tiêu thì trừ 2 mm

Hình 1.4: Xác định chiều dài làm việc trên XQuang

Độ chính xác của phương pháp này phụ thuộc vào kỹ thuật chụp phim.Ngày nay một số nơi đã sử dụng X quang kỹ thuật số thay cho phim X quangthông thường.

- Xúc giác: Trong khi tạo hình và làm sạch OT, việc kiểm soát chiều

dài làm việc rất quan trọng, để không làm hư rộng lỗ chóp chân răng(foramen) và di chuyển nó Vì không thể nhìn thấy trực tiếp nên nha sĩ sửdụng cảm giác tay với các dụng cụ nội nha và phim X quang răng để xácđịnh Trước lỗ ra 2-3 mm thường ống tuỷ cong và với những răng mà cuốngkhông bị tiêu huỷ, bao giờ cũng có chỗ thắt hẹp trước lỗ ra Dùng dụng cụnhỏ bẻ cong đầu khi đưa vào OT nha sĩ sẽ có cảm giác chặt, không đưa sâuđược khi chạm gần lỗ chóp chân răng.

- Côn giấy: Đưa côn giấy vào thấm khô Nếu có máu chảy là có khả

năng đã qua cuống răng Nếu đầu côn giấy ướt là đã sắp tới điểm chóp của OT.

Hình 1.5: Côn giấy

- Phương pháp dùng máy đo chiều dài ống tuỷ:

Năm 1942 Suzuki đưa ra nguyên lý cơ bản của máy đo chiều dài OT khiphát hiện ra điện trở điện giống nhau trong miệng Sunada tiếp nhận nguyên lýđó và là người đầu tiên mô tả chi tiết cách đo chiều dài OT trên bệnh nhân.

Hình 1.6: Xác định CDLV bằng máy

Như vậy, với sự kết hợp của cảm giác bằng tay, côn giấy, Xquang răng,máy đo chiều dài ống tuỷ đã giúp ta xác định chính xác chiều dài làm việc củarăng [22],[23],[24],[25],[26].

1.4.3 Dụng cụ và vật liệu dùng cho kỹ thuật điều trị tuỷ1.4.3.1 Các dung dịch làm sạch hệ thống ống tuỷ

- Oxy già (H2O2): hiện tượng giải phóng nguyên tử oxy từ dung dịch oxygià làm tan rã hết các mảnh mô hoại tử, đặc biệt là các tế bào mủ từ mô tuỷ,đưa các thành phần này ra khỏi hệ thống ống tuỷ [8]

- Hypochlorid natri (NaOCl): Từ năm 1971, Grey đã phát hiện ra đặctính tiêu huỷ mô và sát khuẩn của NaOCl Baumgartner và Mader cho rằngNaOCl 2,5% làm tiêu cặn hữu cơ, loại bỏ vi khuẩn làm tan rã tổ chức tuỷ cònsót lại, tạo dạng treo giữa các yếu tố trong lòng khoang tuỷ.

- Các chất tạo chelat EDTA (ethylenediamin Tetraacetat) dùng riêng rẽtrong nội nha hoặc có thể trộn với REDTA (Hydroxit cetyl-trimethylamonbromide) Loại này có tác dụng lấy bỏ ngà mủn, làm mềm các chỗ ngà mủntắc chủ yếu ở vùng chóp ống tuỷ, làm tăng hiệu lực cắt của dụng cụ tạo hình.Trường hợp ống tuỷ tắc có thể đặt lại ống tuỷ sau vài ngày

- Các chất làm trơn: Gồm RC-prep và Glyoxitde, có thành phần chủ yếulà Peroxyd, có tác dụng làm trơn dụng cụ trượt trong lòng ống tuỷ Ngoài ra,RC-Prep còn có tác dụng làm tiêu các sợi tạo keo của mô tuỷ sống Do đó rấthiệu quả khi dùng phối hợp với NaOCl

1.4.3.2 Dụng cụ tạo hình

 Dụng cụ cầm tay:

- Bộ dụng cụ cầm tay như trâm nong rũa K, trâm giũa H, cây nạoReamer, dũa Plex, dũa GT Vật liệu để làm các dụng cụ cũng khác nhau tuỳtheo từng nhà sản xuất Năm 1958 Ingle và Levine đã đưa ra tiêu chuẩn vềdụng cụ Đến năm 2002 hệ thống số được sửa lại có các số từ 06 -140 dựa vào

mầu sắc cán, đường kính của phần đầu dụng cụ, chiều dài của dụng cụ là25mm, với chiều dài làm việc là 16mm, độ thuôn 2% theo tiêu chuẩn ISO.

- Tiêu chuẩn ISO cho các dụng cụ của trâm nội nha bao gồm các đặc điểm:

Chiều dài của lưỡi cắt là 16mm, chiều dài của trâm là 21, 25, 28, 31mm thích hợpcho việc sửa soạn các răng ở các vị trí và có chiều dài làm việc khác nhau.

- Hợp kim Niken –Titanium được sử dụng đầu tiên trong nội nha bởi

Walia và cộng sự vào năm 1988 Từ đó đến nay, có rất nhiều hệ thống trâmxoay tay và xoay máy NI TI ra đời, tạo ra bước tiến mới trong lĩnh vực nộinha Đây là loại vật liệu có độ đàn hồi, mềm dẻo, khả năng ghi nhớ hình dạngtốt hơn so với thép không rỉ và thích hợp sử dụng cho những OT có kíchthước và độ thuôn nhỏ Trong hệ thống trâm NITI , hệ thống trâm Protapercủa hãng Dentsply có nhiều ưu điểm trong tạo hình hệ thống ống tủy.

 Dụng cụ máy:

Theo ISO-FDI có 3 loại dụng cụ máy sử dụng cho các loại khoanthường, hệ thống tay khoan Giromatic và dụng cụ nội nha siêu âm các dụngcụ máy bao gồm: Mũi Gates-Glidden, mũi Pesso, hệ thống Master, Profile vàhệ thống siêu âm Hiện nay có nhiều hãng sản xuất các loại trâm máy khácnhau nhưng đều có chung các đặc điểm sau: sử dụng vòng quay máy chậm300 vòng/phút, các trâm làm bằng hợp kim Niti, đầu tù không xuyên và tácdụng cắt nong rộng ống tủy bằng các góc bên với hình dáng khác nhau.

- Dụng cụ quay chạy máy thông thường: Lắp vào tay khoan tốc độ chậm.Gates-Glidden: Làm rộng miệng OT, làm thẳng đường vào OT, phầnmũi khoan hình ngọn lửa, có các số từ 1- 6, dài 15mm và 19mm, dùng đểchạy tới, quá lực dễ bị gãy dụng cụ hoặc xuyên thủng OT

Pesso: Tương tự như Gates-Glidden nhưng có bờ cắt song song hơn…- Dụng cụ dùng sóng âm: Là dụng cụ gắn vào đầu siêu âm chuyên dụng,có thể tạo sóng âm từ 150Hz lên tới 20.000 Hz (siêu âm) Có nhiều kiểu thiết

kế: loại giống trâm gai, loại giống giũa ống tủy có tác dụng truyền sóng âm hỗtrợ làm sạch và tạo hình OT Đó là hệ thống Cavi-Endo, Neo-Sonic

- Trâm xoay máy NI-TI

Ra đời từ đầu những năm 90, chế tạo bằng hợp kim Niken titanium, thiếtkế cho hoạt động xoay liên tục với tốc độ 150-300 vòng/phút.

Trâm xoay NI-TI được chia làm 3 loại:

Loại thụ động không tự đi sâu vào ống tuỷ có diện tích cắt hình chữ utầy, không có tác dụng khoan thủng đại diện gồm Rotary GT, Profile…

Loại bán hoạt động tự đi sâu ít vào ống tuỷ có diện cắt hình thang lệch,lõm hai bên cạnh đại diện là Quantec, …Loại này có tác dụng khoan thủng ít.

Loại hoạt động tự đi sâu mạnh vào trong lòng ống tuỷ, loại này có tác dụngkhoan thủng sâu và mạnh vì có diện cắt hình tam giác có K3, Hero, Protaper…

Trong vài năm trở lại đây có nhiều hãng giới thiệu sản phẩm trâm máysử dụng một lần cho tạo hình ống tủy chỉ với một trâm duy nhất nhưng chia rahai loại: máy với hoạt động xoay liên tục như OneShape (Micro Mega,Besançon, Pháp), F360 (Komet Brasseler, Lemgo, Đức) và máy hoạt độngvới chuyển động qua lại có WaveOne (DENTSPLY Maillefer) và Reciproc(VDW, Munich, Germany) Sự khác biệt giữa các trâm trên là về thiết kế vớicác vòng xoắn có diện cắt khác nhau và độ thuôn khác nhau trên chiều dàilàm việc của trâm

1.4.4 Các phương pháp tạo hình ống tủy

 Phương pháp tạo hình ống tuỷ bằng dụng cụ cầm tay: gồm 3

phương pháp

Phương pháp tạo hình ngược ống tuỷ từ vùng cuống tới thân răng (bướclùi) được Weine, Martin và Mullaney mô tả gồm hai pha: tạo hình đoạn cuốngrăng và tạo hình đoạn thân ống tuỷ Bộ dụng cụ được sử dụng từ số nhỏ đến sốlớn, tạo ra một khoang tuỷ thuôn đều, phù hợp với kỹ thuật hàn ba chiều.

Hình 1.7: Phương pháp Step-back

Phương pháp tạo hình từ thân răng xuống cuống (bước xuống): làphương pháp tạo hình với bộ dụng cụ từ số lớn đến số nhỏ, tạo hình đoạn thânống tuỷ trước khi tạo hình đoạn cuống răng Hiện nay, phương pháp nàythường được sử dụng với hệ thống trâm máy.

Hình 1.8: Phương pháp bước xuống

Phương pháp phối hợp (phương pháp lai): Gorcing và Buchanan đã đềxuất phương pháp phối hợp của hai phương pháp trên, sử dụng linh hoạt cácdụng cụ trong từng trường hợp cụ thể Bắt đầu từ thân răng với những dụngcụ có số lớn đi xuống đoạn thẳng của ống tuỷ Tiếp theo, bắt đầu từ chóp vớinhững dụng cụ nhỏ rồi lùi dần với những dụng cụ lớn hơn cho đến đoạn thẳngcủa ống tuỷ.

 Phương pháp tạo hình ống tuỷ bằng dụng cụ máy:

Kỹ thuật chung khi sử dụng các dụng cụ máy là kỹ thuật Down Các loại trâm máy có đặc điểm chung: sử dụng vòng quay máy chậm300 vòng/phút, làm bằng hợp kim Ni-Ti, đầu tù không xuyên và tác dụng cắtnong rộng ống tủy bằng các góc bên với nhiều hình dạng khác nhau

Crown Profile

Hình 1.9: Các bước tạo hình ống tuỷ bằng Profile

Độ thuôn từ 4-8%, bờ cắt là một mặt phẳng, đầu mũi không có tác dụngcắt, gồm ba loại:

Profile orifice shapers (OS): các số từ 1-6, sửa soạn 1/3 trên ống tuỷ.Profile 06: các số từ 15-40, sửa soạn 1/3 giữa của ống tuỷ.

Profile 04: các số từ 15-90, sửa soạn 1/3 chóp ống tuỷ.

Thường sử dụng 6 cây trâm Profile cho một lần sửa soạn ống tuỷ.- Protaper máy

Góc cắt tích cực có thiết diện ngang hình tam giác lồi làm giảm vùngtiếp xúc trâm và ngà răng dẫn đến làm giảm lực xoắn, lực quá tải trên trâm,giảm tác động xiết chặt và khả năng gãy dụng cụ ống tuỷ làm gia tăng hiệuquả cắt.

Mỗi dụng cụ có nhiều độ thuôn khác nhau tăng dần từ 2-19% dọc theophần cắt làm độ dẻo tăng đáng kể, hiệu quả cắt cao, giảm độ xoắn khi dung trongống tuỷ hẹp Dụng cụ có số lớn độ thuôn ngược làm gia tăng độ mềm dẻo.

Trâm tự tìm đường trong ống tuỷ, không gây hại thành ống tuỷ vì đầutrâm không cắt.

Thường sử dụng 2-4 trâm , không quá 6 trâm cho một lần sửa soạn ốngtuỷ mà vẫn tạo dạng được ống tuỷ thuôn đều.

Bộ trâm xoay Ni-Ti Protaper gồm 6 trâm: - 3 trâm tạo hình: SX, S1, S2.

Trâm Wave One chỉ sử dụng 1 lần và với 1 trâm duy nhất sẽ tạo hìnhống tuỷ một cách hoàn chỉnh Như vậy sẽ tiết kiệm được thời gian, không cónguy cơ lây nhiễm chéo và kiểm soát sự gãy trâm tốt hơn.

Tất cả các file của Wave One đều có thiết diện cắt ngang là hình tamgiác lồi ở phần đầu trâm và ở phần cuối của trâm Thiết kế này tạo sự linhhoạt cho dụng cụ

* Các loại trâm máy ra đời đòi hỏi máy vận hành phải được cải thiện khôngngừng Hệ thống XSmart Plus là hệ thống mới nhất của hãng Dentsply có thểchạy được hầu hết các file máy, nó có nhiều ưu điểm hơn so với thế hệ trước.

1.5 Hệ thống máy vận hành X smart Plus

Ngày nay với sự phát triển của khoa học công nghệ, các máy vận hànhcác dụng cụ điều trị tủy liên tục được cải tiến XSmart Plus ra đời cách đây 2năm, hỗ trợ đắc lực cho nha sỹ trong điều trị nội nha.

1.3.1.5.1.Giới thiệu thành phần cấu tạo hệ thống X Smart Plus

Hình 1.11: Cấu tạo máy XSmart Plus

1/ Bảng điều khiển 2/ Mô tơ với cáp và bộ phận kết nối 3/ X Smart Plus tay khuỷu 4/ Chân đế

5/ Ống xịt cỡ F để bôi trơn 6/ Bộ sạc điện

Hình 1.12: Bảng điều khiển

1/ Nút nguồn

2/ Chỉnh tốc độ quay3/ Chỉnh độ torque

4,5,6,7 Nút thay đổi các dữ liệu trong hệ thống8/ Thay đổi độ quay trực tiếp cho file

9/ 3 chế độ: tự động quay ngược, tự động dừng, không quay ngược

- Không cần bàn đạp, nút tắt/ bật trên tay cẩm.

- Thân thiện khi sử dụng với hệ thống bấm và nút điều khiển với mỗichức năng.